FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT UNIVERSITATEA DE VEST

ASPECTE ECG IN ARITMIILE ATRIALE SI VENTRICULARE

Profesor,Gligor

\ Timisoara 2010

Generalitati EKG sau ECG? Cel care a pus la punct tehnica electrocardiografica si a descris traseul normal a fost matematicianul, fizicianul si fiziologul olandez Willem Einthoven, rasplatit pentru aceasta cu Premiul Nobel pentru medicina in 1924. In anii 1901-1903, cand a avut loc aceasta realizare, limba dominanta in lumea stiintifica era germana si prin urmare inventia a fost denumita ElektroKardioGramm, cu prescurtarea implicita EKG, fara nici o legatura asadar cu limba rusa asa cum s-ar putea crede. O data cu hegemonia limbii engleze in toate domeniile, inclusiv cel stiintific, la care asistam in ultimul secol, investigatia a devenit treptat ElectroCardioGram, deci ECG. Electrocardiograma presupune un algoritm clinic pe care medicul de familie are datoria sa-l cunoasca si care este compus din mai multe verigi logice esentiale (tabelul 1 ). Tratarea cu superficialitate sau lacune in stapaniriea oricareia dintre aceste etape duce la erori medicale, din pacate, nu rar intalnite in practica si uneori grave. In mare, medicul trebuie sa stabileasca indicatia pentru efectuarea electrocardiogramei, sa hotarasca daca acest lucru trebuie facut de urgenta sau nu, sa se asigure de corecta inregistrare din punct de vedere tehnic a traseului electrocardiografic, apoi sa il interpreteze cu responsabilitate si neaparat in contextul clinic al pacientului. Algoritmul clinic nu trebuie insa nicidecum oprit aici: pe baza informatiilor obtinute prin electrocardiografie, strans coroborate cu anamneza atenta, examenul obiectiv tintit si alte analize paraclinice la indemana, urmeaza veriga esentiala - decizia de management al pacientului in cauza. Cand este necesara inregistrarea unei electrocardiograme? O situatie de maxima importanta este durerea toracica, mai ales cand apare la persoane cu multipli factori de risc cardio-vascular si are caractere tipice coronariene: situata in mijlocul pieptului, pe o suprafata cat a unei palme, descrisa de pacient ca o strangere, apasare sau constrictie, cu durata de 5-10 minute, aparuta la efort sau repaus. Dar sunt situatii cand electrocardiograma poate sugera o alta cauza, tot serioasa, a durerii toracice: tromboembolismul pulmonar, miocardita sau pericardita. De asemenea, electrocardiograma este o prioritate in contextul altor simptome sugestive pentru o urgenta cardio-vasculara: dispneea, sincopa, palpitatiile insotite de deteriorare hemodinamica sau confuzie, hipotensiunea inexplicabila, greata si varsaturile la un pacient digitalizat cronic. Interpretarea ECG necesita respectarea unui algoritm care presupune identificarea ritmului cardiac, calcularea frecventei, determinarea axului, apoi analiza fiecarei deflexiuni in parte: unda P, segmentul PR, intervalul PR, complexul QRS, segmentul ST, unda T, unda U, intervalul QT. Toate aceste determinari vor tine seama de varsta pacientului, acuzele si istoricul sau, de examenul fizic si rezultatul celorlalte investigatii paraclinice disponibile. Identificarea ritmului cardiac este in marea majoritate a cazurilor foarte usoara si dureaza de obicei 2-3 secunde, in conditiile in care peste 90% dintre pacienti au ritm sinusal. Ritmul sinusal presupune identificarea undei P care precede sistematic complexul QRS si care are anumite caracteristici: este pozitiva in derivatiile DI si DII, bifazica in derivatia V1 (prima deflexiune pozitiva, apoi o deflexiune negativa), axul undei P este cuprins intre 0 si 90 si frecventa cardiaca este cuprinsa intre 60 si 100 de batai pe minut (bpm). Un ritm cardiac care indeplineste toate aceste criterii, mai putin pe cel de frecventa, va fi identificat ca bradicardie, respectiv tahicardie sinusala.

Bradicardia sinusala este definita in mod clasic de o frecventa sub 60 bpm, dar tendinta actuala este de a accepta ca fiind normale (deci sinusale) si ritmurile cardiace cu frecventa intre 50 si 60 bpm. Tahicardia sinusala este definita in mod clasic de o frecventa peste 100 bpm, iar modern peste 90 bpm. Alte ritmuri atriale: Atunci cand undele P sunt negative in DI, dar pozitive in DII, inseamna ca originea undei P este in atriul stang (nu in cel drept asa cum este fiziologic), iar ritmul se numeste ritm atrial stang In anumite conditii patologice, dar si in cazul indivizilor sanatosi sportivi, bine antrenati, unda P este negativa in derivatiile inferioare - in mod clasic in DII: daca intervalul PR este mai scurt decat 120 milisecunde (ms), se considera ca originea undei P se afla in portiunea superioara a nodulul atrio-ventricular, iar ritmul se numeste ritm jonctional (superior) (v. infra); in cazul in care intervalul PR dureaza peste 120 ms, se considera ca originea undei P se afla in portiunea inferioara a cristei terminale (prelungirea nodului sino-atrial catre inferior), iar ritmul se numeste ritm atrial stang inferior Paralizia sinusala sau oprirea sinusla este situatia rara cand pe ECG nu poate fi observata nici o unda P sau unda P provine din activarea retrograda a atriilor de la nivel ventricular. In aceste conditii, activitatea cardiaca este asigurata de un ritm de scapare, care poate fi: -ritm de scapare jonctional, daca provine de la nivelul nodului atrio-ventricular si are o frecventa uzuala de 40-50 bpm, -ritm de scapare idioventricular, daca provine de la nivelul retelei Hiss-Purkinje ventriculare si are o frecventa uzuala de 25-35 bpm. Tulburari de ritm cardiac: Tahicardia ventriculara Tahicardia ventriculara apare atunci cand ventriculelor bat prea repede. Aceasta boala poate fi foarte grava, deoarece ventriculii sunt responsabili de pomparea sangelui in corp. Daca tahicardia este suficient de severa pentru a impiedica pomparea unei cantitati suficiente de sange viata poate fi pusa in pericol. Tahicardia ventriculara pot fi tratata cu medicamente. Alte optiuni de tratament includ implantarea a unui defibrilator intern, ablatie prin cateterizare, interventii nonchirurgicale care constau in distrugerea celulelor anormale si ablatie chirurgicala a tesutului cardiac afectat Tahicardiile ventriculare sunt clasificate in functie de durata lor ( sustinute sau nesustinute), precum si daca acestea au o cauza (cum ar fi boala coronariana) sau nu. Episoadele scurte,nesustinute de tahicardie ventriculara, in general, nu produc simptome si nu necesita tratament. Cu toate acestea,episoadele lungi, sustinute de tahicardie ventriculara, in prezenta unei boli cardiace subiacente, reprezinta o urgenta medicala. In timp, tahicardia ventriculara poate duce la insuficienta cardiaca sau poate degenera in fibrilatie ventriculara, ceea ce poate duce la stop cardiac. Tipuri specifice de tahicardie ventriculara sunt: Tahicardie ventriculara nesustinuta: un episod de tahicardie ventriculara care dureaza mai putin de 30 de secunde, dar cel putin trei batai cardiace. Tahicardie ventriculara sustinuta: un episod de tahicardie ventriculara care dureaza mai mult

de 30 de secunde. Tahicardie ventriculara monomorfa: ritm rapid, dar regulat Tahicardie ventriculara polimorfa: ritm rapid, neregulat. Tahicardie ventriculara stabila: inima pompeaza suficient sange oxigenat pentru a satisface nevoile organismului. Tahicardie ventriculara instabila: pacientul prezinta semne datorate scaderii cantitatii de sange oxigenat care ajunge la nivelul organelor. Torsada varfurilor: este o forma de tahicardie ventriculara deosebit de rapida si de periculoasa care de multe ori apare ca urmare a unor medicamente sau la pacientii cu sindrom QT prelungit congenital. Ritm idioventricular accelerat ( tahicardie ventriculara lenta): este o forma de tahicardie ventriculara mai lenta si mai putin periculoasa. Consta n succesiunea a 3 sau mai multe ESV(extrasistole ventriculare), cu frecventa > 100/min TV poate fi sustinuta (atunci cnd durata aritmiei este sub 30 sec si se termina spontan) sau nesustinuta (atunci cnd durata aritmiei este mai mare de 30 sec sau necesita conversie electrica la RSN nainte de 30 sec, datorita colapsului hemodinamic). TV sustinuta poate fi monomorfa (cnd complexele QRS au aceeasi morfologie) sau polimorfa (cnd complexele QRS au morfologie diferita). Criterii de diagnostic EKG: - QRS largi (> 0,14 sec), frecventa 150-250/min, ritm relativ regulat, exista disociatie AV (etajul supraventricular se afla sub comanda NSA, iar cel ventricular sub comanda focarului ectopic), exista imagini de captura ventriculara (un stimul atrial poate gasi ventriculii n afara perioadei refractare si i depolarizeaza) si de fuziune ventriculara. n aproximativ 1/3 din cazuri poate aparea o conducere retrograda ventriculo-atriala: unde P' de tip nodal, negative n derivatiile inferioare, care succed complexului QRS - captura atriala. Clinic: TV stabila hemodinamic poate fi asimptomatica sau poate da palpitatii si ameteli. TV cu decompensare hemodinamica poate cauza lipotimie (presincopa), sincopa, ameteli, slabiciune musculara, confuzie, oprire cardiaca. Pacientii cu tahicardie ventriculara pot sa nu prezinte simptome (asimptomatici) si tahicardia ventricula sa fie descoperita intamplator la un examen clinic sau electrocardiograma de rutina. Simptomele tahicardiei ventriculare sunt: Palpitatii- pacientii cu tahicardie ventriculara acuza palpitatii- persoana simte modificari ale ritmului cardiac sau simte ca inima a sarit o bataie. Palpitatiile pot fi crea senzatia de disconfort si anxietate (teama) la unele persoane. Dispnee (reprezinta respiratia cu dificultate) sau tahipnee (respiratie rapida, superficiala) Slabiciune, oboseala Confuzie Dureri toracice avand caracterele durerii anginoase (disconfortul sau durerea de piept care apare cand sangele nu ajunge in cantitate suficienta la inima) Ameteala sau sincopa (lesin). Simptomele tahicardiei ventriculare se datoreaza diminuarii capacitatii inimii de a pompa sangele spre alte organe (in special spre creier si cord). Tahicardia ventriculara determina scaderea debitului cardiac si scaderea tensiunii arteriale.

Tahicardia sinusala - termenul de tahicardie semnifica frecventa cardiac crescuta -vrst i sex. Apare n : efort fizic, distonii neuro -vegetative cu predominan simpatic , hipertiroidie, st ri febrile, consum exagerat de cafea, ceai, alcool.

Bradicardia sinusal (T 17) ritm cardiac ncetinit. Apare n : spotivi de performan , b trni, hipervagotonie, hipotiroidie, hipertensiune intracranian , crize dureroase abdominale i toracice, sindromul de hiperexcitabilitate al sinusului coronar. Bradicardia se produce atunci cand inima bate atat de lent incat nu poate pompa suficient sange pentru a satisface nevoile organismului. Netratata, bradicardia poate provoca oboseala excesiva, vertij, ameteli sau lipotimii (lesin) pentru ca nu ajunge suficient sange la nivelul creierului. Tratamentul acestei aritmii consta in plasarea unui pace-maker (stimulator electronic) care ajuta inima sa bata normal. Aritmia sinusal varia ii ale ciclului cardiac. - aritmie respiratorie (fazic ) const n cre terea frecven ei n inspir, sc derea nexpir. - aritmia nerespiratorie (nefazic ) distan a RR variabil Aritmia extrasistolic (T 18) Extrasistole atriale und P modificat + complex QRS normal. Extrasistole nodale (jonc ionale) Superioare und P negativ naintea complexului QRS Medii -und P absent + complex QRS normal Inferioare complex QRS + und P negativ Extrasistole ventriculare und P absent + complex QRS modificat

Tahicardia paroxistic atriala - cresterea btusca a frecventei cardiace de la aproximativ 95 bpm la 150 bpm -analiza atenta a unei electocardiograme ce prezinta aceasta tahicardie arata ca inaintea fiecarui complex QRS-T apare o unda T inversata, partial suprapusa peste unda T normal bataii precedente. Acest fapt indica originea atriala a acestui tip particular de tahicardie paroxistica, dar deoarece unda P este anormala, inseamna ca originea ei nu se afla in apropierea nodului sino atrial - frecven cardiac mare, fix (interval RR fix) survenit n crize cu debut i sfr it brusc. -Supraventricular (T19) und P prezent + complex Qrs fin Ventricular (T20) und P absent + complex QRS modificat

Flutter-ul atrial In caz de flutter atrial, un impuls electric suplimentar sau precoce se propaga la nivelul atriilor pe un traiect circular, in loc sa fie transmis spre nodulul atrio-ventricular. In flutter-ul atrial contractiile cardiace au o frecventa mult mai mare decat este normal. Flutter-ul atrial nu pune viata in pericol, dar poate provoca dureri toracice,ameteli,lesin,etc. - o tahicardie atriala regulata in care undele sinusoidale F nu lasa un interval izoelectric in nici riscului de atac cardiac de 7 ori fata de populatia generala. Riscul de atac cardiac creste deoarece singele se acumuleaza in atriile o derivatie electrocardiografica si se succed asemenea dintilor de fierastrau; flutterul atrial, desi presupune o activitate atriala regulata, poate duce, datorita conducerii variabile atrio-ventriculare, la ritmuri cardiace complet neregulate. Flutter-ul atrial este frecvent asimptomatic si nu este prin el insusi amenintator de viata, dar poate determina palpitatii, lesinuri, durere precordiala sau insuficienta cardiaca congestiva. Persoanele cu flutter atrial prezinta cresterea care nu se contracta corespunzator si formeaza trombi. Flutter-ul atrial apare in trei circumstante clinice distincte: -ca aritmie primara in absenta unei boli cardiace structurale identificabile -ca aritmie secundara in absenta unei boli cardiace structurale dar in prezenta unei tulburari sistemice care predispune la aritmie -ca aritmie secundara asociata cu boala cardiaca care afecteaza atriile. Exista doua tipuri de flutter atrial, forma comuna sau cea tipic atriala cu o frecventa atriala de 240-350 batai/minut. Acesta este divizat in doua subtipuri cel contraacelor de ceasornic si cel similar acelor de ceasornic. Prima forma este cea mai initilnita iar undele de flutter sunt inverstae in derivatiile II, III si aVF. Al doilea tip urmeaza o cale de reintrare diferita de tipul I, are o frecventa mai rapida, 350 batai/minut.
Caile principale prin care flutter-ul atrial afecteaza functia hemodinamica includ:

-pierderea activitatii atriale mecanice sincronizate -neregularitatea raspunsului ventricular -frecventa cardiaca rapida neadecvata. Contrac ii atriale cu ritm regulat, frecven mare (250 -300min) ineficiente, ce nlocuiesc sistola i diastola atrial . R spuns ventricular sistematizat sau nu. - Traducere electric unde P absente nlocuite cu unde F de flutter.

Fibrilo-flutter (T21) ( ambele modific ri) - o tahicardie atriala in care undele nu sunt regulate ca morfologie si amplitudine si frecventa, este desemnata fibilatie atiala, oricat ar semana cu flutterul. Fibrila ie atrial . Fibrilatia atriala apare atunci cand activitatea electrica cardiaca devine neregulata si provoaca contractii rapide si necoordonate ale atriilor. Aceste contractii anormale ale atriilor poate determina pomparea ineficienta a sangelui spre tot corpul. Fibrilatia atriala reprezinta cea mai severa tulburare de ritm atrial, in care activitatea electrica este total dezorganizata. Frecventa activarii electrice atriale este de 350-600 / min, iar intensitatea activarilor este diferita, cuprinzind doar anumite portiuni ale atriului (nu este o activare electrica atriala totala). In plus, frecventa ridicata si modul dezorganizat al activitatii electrice nu permite obtinerea unei contractii miocardice atriale eficiente. Fibrilatia atriala este potential periculoasa deoarece sangele se pot acumula in atrii, crescand riscul de formare a unui cheag de sange. In cazul in care cheagul migreaza spre creier se produce un accident vascular cerebral. Fibrilatia atriala este cea mai frecventa forma de tulburare de ritm a inimii, care afecteaza 1% din persoanele peste 65 de ani, iar riscul creste la 10% la persoanele peste 85 de ani. Fibrilatia atriala poate fi prezenta in diferite forme: Fibrilatia atriala paroxistica este caracterizata de episoade recurenta de fibrilatie atriala care dureaza sub 7 zile, aritmia se declanseaza in mod repetat,survine brusc, fara un avertisment. Apoi, dupa o perioada de timp variabila, ritmul cardiac revine la normal fara asistenta medicala. In caz de fibrilatie atriala persistenta, inima bate neregulat , aritmia dureaza mai mult de 7 zile si este necesar tratament medical pentru a restabili ritmul cardiac normal. In caz de fibrilatie atriala permanenta, ritmul cardiac este neregulat , aritmia dureaza mai mult de 7 zile si nu poate reveni la normal cu medicamente sau alte tratamente. - in cursul fibrilatiei atriale, numeroase unde mici de depolarizare se impastie in toate directiile prin atria. Deoarece undele sunt slabe si multe dintre ele au polaritate opusa in orice moment, ele

se anuleaza aproape complet unele pe altele. Din acest motiv pe electrocardiograma nu se pot observa unde P ci unde fine, cu frecventa scazuta, slab voltate. Pe de alta parte, complexul QRS T este normal, in afara situatiilor in care exista o afectiune ventriculara, insa aparitia lor este neregulata. - sistola i diastola atrial lipsesc, fiind transformate n contrac ii parcelare foarte frecvente (400 -600/min), haotice i ineficiente. -Traducerea electrica - cand in locul undelor P sunt identificate deflexiunile f tipice, complet neregulate in ceea ce priveste frecventa, forma si amplitudinea. De asemenea, activitatea ventriculara este total neregulata si, de cele mai multe ori, in absenta tratamentului medicamentos, (unde P absente nlocuite cu unde f de fibrila ie + complexe QRS normale, neregulate.) Fibrila ia ventricular Fibrilatia ventriculara este o tulburare grava a ritmului cardiac, caracterizata prin disparitia oricarei contractii organizate a ventriculelor, inlocuita printr-o tremulatie ventriculara (contractii localizate anarhice si ineficace). O fibrilatie ventriculara poate sa fie observata ca urmare a unui infarct miocardic sau a unei alte cardiopatii sau chiar ca o complicatie a unei electrocutari. Fibrilatia ventriculara provoaca o oprire cardiocirculatorie responsabila de o pierdere a constientei side o stare de moarte aparenta. Diagnosticul, evocat pe baza starii subiectului, trebuie sa fie confirmat prin electrocardiograma, practicata imediat dupa internarea de urgenta. Tratamentul de urgenta consta in defibrilare (soc electric extern), destinat sa regularizeze contractiile cardiace. - este o aritmie ventriculara maligna care apare frecvent n contextul unui IMA sau unei sechele de IM (anevrism ventricular). - consta n depolarizari ventriculare haotice, care determina o contractie vermiculara, ineficienta a ventriculilor; consecutiv pierderii functiei mecanice a ventriculilor apare colaps hemodinamic si stop cardiac. - clinic: sincopa, tegumente reci/marmorate/cianotice, absenta zgomotelor cardiace la auscultatie, puls absent, TA nedecelabila, stop respirator, stop cardiac. - criterii de diagnostic EKG: unde fibrilatorii neregulate, cu morfologie diferita, frecventa 200600/min, nu se pot distinge P, QRS, ST sau T. Exista 2 tipuri EKG de fibrilatie ventriculara: - FiV cu unde mari (prognostic mai bun, se poate opri spontan, raspunde favorabil la conversie electrica) - FiV cu unde mici (amplitudine pna n 4 mm, pronostic prost, nu raspunde favorabil la soc electric extern). - este provocata de impulsuri anormale care se nasc haotic in diverse zone miocardice excitandule asincron, revenind uneori in teritorii care au mai fost odata excitate, acest process repatandu-se fara oprire. In cazul acestui tip de aritmie intalnim la un moment dat teritorii mici ale peretelui ventricular in stare de contractie concomitant cu alte teritorii aflate in stare de relaxare. Astfel nu exista niciodata o contractie coordonata, simultana a muschiului cardiac, necesara functiei de pompa a acestuia. Din acest motiv in ciuda stimularii miocardice excessive, camerele ventriculare nici nu se relaxeaza nici nu se contracta, ramanand partial contactate pompand canditati neglijabile de sange fie deloc. Astfel la 4-5 sec de la inceperea fibrilatiei apare pierderea constiintei, datorita lipsei de irigatie a creierului si inevitabil moartea tesuturilo in cateva minute

- electocardiograma este extreme de bizara, si de obicei nu arata nicio tendinta spre un ritm regulat. In fazele timpurii ale fibrilatiei ventriculare, mase muscular ventriculare relativ mari se activeaza aproape simultan determinand unde puternice, desi neregulate, pe electrocardiogarama. Totusi, dupa doar cateva secubde, activitatea contractila ampla a ventriculilor este suprimata, electrocardiograma modifocandu-si aspectul intr-un traseu cu unde mici, subvoltate si foarte neregulate. Astfel, pe cardiograma nu apar grupuri de unde repetitive cid oar o activitate electrica dezorganizata, haotica deoarece curentii electrici se deplaseaza in toate directiile in cord. - voltajul undelor din fibrilatia ventricular ape electrocardiograma este de obicei de aproximativ 0,5 milivolti la inceputul fibrilatiei, acesta scazand rapid, iar la 20- 30 sec sunt de obicei 0,2 0,3 milivolti. de fibrilatia ventriculara, aritmie letala in lipsa administrarii urgente a tratamentului electiv socul cardiac. este cea mai sever tulburare de ritm. Ventriculii se contract parcelar, anarhic, cu frecven mare, nefiind capabili s realizeze o sistol ventricular . - Traducerea electric ondula ii cu morfologie, am plitudine i durat diferite.