Modelo 54-50 Ministerio de Salud Pblica Historia Clnica

HISTORIA DE SALUD FAMILIAR

FECHA DE NACIMIENTO NIVEL EDUCACIONAL PROFESIN U OFICIO LABOR QUE REALIZA

Entorno No.

Familia Nm.
No. Hist. De Salud CIRC. CDR CONS.

DIRECCIN DE LA VIVIENDA (Calle, entre calles, No. y apartamento) No. de Historia Clnica Individ. NOMBRE Y APELLIDOS

PROBLEMAS DE SALUD
GRUPO DISP. FACTORES DE RIESGO Y/O ENFERMEDADES

CARACTERISTICAS HIGIENICAS DE LA VIVIENDA

FECHA INDICE DE NACIMIENTO Y AISLAMIENT O DE LOS HABITANTES RIESGO ACCIDEN TES CONDICION ES DEL MEDIO AMBIENTE ANIMALES EN LA VIVIENDA CONDICINES ESTRUCTURA LES DE LA VIVIENDA OBSERVACIONES

SEXO

FACTORES SOCIO-ECONMICOS
FECHA CULTURA SANITARIA CARACTER STICAS PSICOSOCIALES SATISFACCIN DE LAS NECESIDADES BSICAS OBSERVACIONES

DESCRIPCIN Y FUNCIONAMIENTO DE LA FAMILIA

FECHA TIPO DE FAMILIA ETAPA DEL CICLO VITAL DE LA FAMILIA
ETAPA DE FORMACIN ETAPA DE EXTENSIN ETAPA DE CONTRACCIN Y DISOLUCIN

CRISIS NO RELACIONADA CON EL CICLO VITAL DE LA FAMILIA

DESORGANIZAC IN INCREMENTO DESMORALIZAC IN

FAMILIOGRAMA