CEFALEEALACOPIIIADOLESCENI TRATAMENTULFARMACOLOGICINONFARMACOLOGIC

OBIECTIVELECURSULUI
Acestcursseadreseaz:
medicilor pediatri din ambulatoriu i din spitalele care nu dispun de specialitideneurologiepediatric medicilordefamilie(medicidemedicingeneral,medicipediatri)carese ocupdecopii,acetiafiindprimiicareexamineazcopilulsauadolescentul cucefalee, medicilorrezideninspecialitiledeneurologiepediatricipediatrie.

Principaleleobiectivealeacestuicurs:
nsuirea principiilor de tratament ale sindroamelor cefalalgice ale copilului i adolescentului tratament farmacologic, reguli de via, tratament non farmacologic, prin tratarea cu atenie nu a cefaleei copilului, ci a copilului cu cefalee, lund aadar n considerare i aspectele afective/cognitive din viaa copilului,precumicadrulpsihosocial. Indicaiilentratamentulmigreneilacopil,alegereaoptimatratamentului acut simptomatic i a celui profilactic farmacologic i nonfarmacologic, n funcie de caracteristicile simptomatologiei, stabilirea unor obiective ale tratamentului Recomandrileoptimentratamentulcefaleeidetensiune Transmiterea celor mai importante noiuni privind caracteristicile substanelor folositentratamentulcefaleelorcopiluluiiadolescentului,indicaiileimodullor de administrare pentru fiecare situaie n parte, contraindicaiile i interaciunile medicamentoase.

Pagina|2

INTRODUCERE
Cefaleeareprezintoafeciunecuincidenridicatlacopiiiadolesceni. Pondereacefaleeirecurentenrndulpopulaieiprezintotendindecreterede la vrsta colar (10%) la vrsta adolescenei (1520%). Majoritatea o reprezint formele primare, cele secundare, care au o cauz organic, fiind mai puin numeroase(raport9:1). Pelngtratamentulspecificalcauzelororganicealecefaleeisecundare,demare interessuntiformeledetratamentalcefaleelorprimare,nspecialalhemicraniei i al cefaleei de tip tensional, care constau fie n tratamentul farmacologic simptomatic i/sau profilactic, fie n tratamentul nonfarmacologic (biofeedback BFB,relaxareetc.). Aceastadoualucrareprivindcefaleeleprimarelacopiiiadolesceniestededicat tratamentuluidiverselorformeclinice. nprimapartealucrriidefasevordiscutametodelefarmacologicedetratament alcefaleelorprimare: migrena cefaleeadetensiune cefaleeanciorchine(clusterheadache) Migrena se vor lua n considerare diversele forme de tratament farmacologic, pentrucareexiststudiimaidetaliatenprezentirecomandridepracticdatede ctreAcademiaAmericandeNeurologie(AmericanAcademyofNeurologyAAN)i de ctre Societatea de Neurologie a Copilului (Child Neurology SocietyCNS), publicaten2004. Vorfiastfeldiscutate: mainti,tratamentulsimptomaticalataculuimigrenos,carecuprinde: o anagelzice,antiinflamatoarenesteroidiene, o medicamenteledetiptriptan, o antiemetice, apoi diversele clase de medicamente folosite n cadrul tratamentului profilactic: o betablocante, o antagoniticalcici, o antidepresive, o anticonvulsivante Cefaleea de tip tensional va fi de asemenea discutat, sub rezerva faptului c n cazuleistudiilecontrolatelipsescaproapecutotul.

Pagina|3

Se va face o meniune cu privire la tratamentul cefaleei cluster (n ciorchine), datoritfaptuluicaceastformclinicaparedoarnmodexcepionallacopiii adolesceni. n a doua parte a acestei lucrri sunt discutate aspectele tratamentelor non farmacologice. Acest aspect reprezint un capitol de studiu amplu i n continu expansiune chiar i n ceea ce privete cefaleea la copii i adolesceni, chiar dac studiiledisponibilesuntpredominantstudiideschise. Astfel, vor fi examinate diversele tehnici de relaxare, de biofeedback (electromiografic i termic), terapia cognitiv, hipnoza, tehnicile de condiionare operant, acupunctura, TENS (stimularea electric nervoas transcutanat) i manipulareachiropractic. n final, sunt prezentate rezultatele consemnate n literatura de specialitate cu privirelamonitorizareadiverselorformedecefaleelacopiiiadolesceni.

Pagina|4

TRATAMENTULCEFALEELORPRIMARE:INTRODUCERE
. Din momentul elaborrii acestui curs pn n prezent rezultatele unor studii efectuatelacopiiiadolesceniaunceputsapar,deasemeneairecomandri aleAANialeCNS,pecarelevommeniona.nprezentlipsescrezultatelestudiilor intiteefectuatepecopiiiadolesceni,caresdemonstrezeoevoluiemaibun asubiecilortratai Suferinaiimposibilitateadesfurriiactivitilorzilnice,determinatedeunatac cefalalgicintens,adeseansoitdesimptomealesistemuluinervosvegetativ,cum estecazulmigrenei,saupersistenauneicefaleicuevoluieintermitent,caceade tiptensional,justificinterveniileterapeuticetimpurii. Oabordareterapeutictimpurieacefaleeiprimareestejustificatideurmtorii factori: accentuarea migrenei pe msura naintrii n vrst: debutul simptomatologiei apare deja n perioada de cretere la mai mult de 20% dintreaduli; tendinamigreneideapersistalavrstaadultlacirca3050%dinpacienii tineri; otendinmaimaredecronicizarencazuriletratatetardiv. Totui, nainte de a recurge la orice tip de tratament, este necesar s se ncerce identificareaeventualilorfactorifavorizanii/saudeclanatoriaicrizei. Deasemenea,esteindicat: s se fac recomandri privind ordonarea att a ritmurilor fiziologice (alimentaie/somn), ct i a obiceiurilor de via (nvare, activiti recreative,sport) s se dea explicaii simple cu privire la natura tulburrii, astfel nct pacientulifamiliascunoascmaibinesimptomulisscadngrijorarea acestora. Simplaimplicareapacientuluiiafamilieinprocesuldediagnosticinabordarea cefaleei determin adesea ameliorri semnificative ale simptomelor la pacienii tineri.

Pagina|5

TRATAMENTULFARMACOLOGICALMIGRENEI
Terapiamigreneilacopiipoateconstaattntratamentmedicamentos,cti,dup cum se va vedea n cele ce urmeaz, n numeroase forme tratament nemedicamentoscarereprezintoalternativeficient. Tratamentulmedicamentossebazeazpedoualegeriposibile: 1. Tratamentulsimptomaticalcrizei 2. Profilaxiadedurat Tratamentulpursimptomaticestedepreferat: ncazulcrizelorrare(maipuinede3pelun),maialeslasubieciicuvrst precolari n cazurile rare n care tratamentul medicamentos profilactic este contraindicat. Profilaxiadeduratestensindicat: ncazurilecufrecvenridicat(>3atacuripelun), ncazurilencareataculmigrenosareointensitate/duratacrizelorcares reprezintepentrucopilunimpedimentndesfurareaactivitilorzilnice, o estedeobiceisituaiancareeficienaanalgeziceloresteredussau copilul nu tolereaz medicamentele administrate acut, mai ales atunci cnd nici odihna i/sau somnul nu atenueaz gravitatea simptomelor. ncazulmigrenelorcucomplicaii. noricecaz,profilaxiafarmacologictrebuiesfieadeseaasociatcuadministrarea unormedicamentesimptomaticenmomentulataculuimigrenos. nTabelul1seprezintschematiccriteriiledeluatnconsiderarelaalegereantre tratamentulsimptomaticiprofilaxie.
Tabelul1:Tratamentulfarmacologicalmigrenei:criteriipentruorientareaterapeutic.

Orientareterapeutic Criteriu Tratamentulcrizei <3crize/lun vrstprecolar contraindicaii/toleranslablatratamentulprofilactic >3crize/lun eficacitatesczutaanalgezicelor/odihnei migrenecucomplicaii

Tratamentprofilactic

Pagina|6

Tratamentulsimptomatictratamentulacutalataculuimigrenos
De obicei, la copii i adolesceni , tratamentul simptomatic este administrat mult timpdupdebutulataculuimigrenos,maialesdincauzadificultiicucarepacienii tinerirecunoscsemnelecareprecedboala. Destul de des, chiar i posologia analgezicelor este inadecvat pentru greutatea corporal a pacientului, avnd n vedere c acestea sunt adesea recomandate de prini,demulteorindozepreamici. Apare, aadar, dificultatea evalurii rezultatelor tratamentului simptomatic al migreneilacopiiiadolescenifadeaduli. Tratamentul atacului migrenos se bazeaz pe administrarea la timp a unor substanecarepotfiutilizatelacopiliadolescent,ndozeadecvate. Uneori este preferabil ca acestea s fie administrate pe cale rectal, nu oral, pentru asigurarea absorbiei mai rapide a medicamentului, acest tip de administrarefiindpracticobligatoriuncazulatacurilorasociatecuvrsturi. Substanelecarepotfiutilizatentratamentulacutalatacurilormigrenoasesunt: 1. 2. 3. 4. Analgeziceiantiinflamatoarenesteroidiene Derivaiaiergotului Medicamenteledincategoriatriptanilor Antiemeticele

Analgeziceleiantiinflamatoarelenesteroidiene
Rezultatelestudiilorprivindtratamentulsimptomaticalmigreneicusaufraurla copii i adolesceni confirm cele constatate la adult cu privire la eficiena semnificativaibuprofenului,ndozde10mg/kg,iaparacetamolului,ndozde 15 mg/kg, n comparaie cu placebo, n ceea ce privete reducerea intensitii atacului migrenos la 2 ore de la administrare (cel mai important studiu dublu orb placebocontrolatreferitorlaadministrareadeibuprofenacuprins88detinericu migren(415,8ani),lacarenurmatratamentuluisauobinutrezultatepozitivela 56%dintrecopiiitrataicuibuprofen,53%dintreceitrataicuparacetamoli36% dintreceicareauprimitplacebo). Acidul acetilsalicilic este de asemenea foarte eficace, recomandrile actuale fiind ns dea nu fi administrat la copilul sub 15 ani, datoritriscului de sindrom Reye (de menionat ns c aspirina este destul de frecvent utilizat n Frana, de exemplu,pentruameliorareaataculuimigrenos). Naproxenulsodicsadoveditfoarteeficaceibinetoleratntrunstudiucontrolat cuplaceboncazulunorpacienitineri(616ani)afectaidemigrenfraur. O alt comparaie a fost realizat ntre paracetamol (15 mg/kg) i nimesulid (2,5 mg/kg)la60detinericumigren(818ani).Ambelemedicamenteaudeterminat ameliorareasimptomatologieincazulacelpuin50%dincrizeincirca25%dintre

Pagina|7

cazuri,auduslanlturareacrizei,frdiferenesemnificativenceeaceprivete eficacitateacelordoumedicamenteitoleranalaacestea. OpiniaAcademieiAmericanedeNeurologieiaSocietiideNeurologieaCopilului dinSUA,publicatn2004,estec: ibuprofenul este eficient i trebuie luat n considerare pentru tratamentul acut al migrenei [clasa I (= studii prospective, randomizate, controlate, cu apreciere obiectiv a rezultatelor, ntro populaie reprezentativ, i care trebuie s respecte anumite criterii, foarte clar specificate), nivel A (= rezultat clar stabilit ca eficient, ineficient sau duntor sau clar stabilit ca util/predictiv sau inutil/predictiv pentru afeciunea cercetat, ntro populaie specificat; nivelul A necesit cel puin 2 studii consistente de clasaI)]dozastandardfiind10mg/kg acetaminofenul este probabil eficient i trebuie considerat pentru tratamentul acut al migrenei [clasa I, nivelB (= probabil eficient, ineficient sau duntor sau probabil util/predictiv sau inutil/predictiv pentru afeciuneacercetat,ntropopulaiespecificat;nivelulBnecesitcelpuin 1studiudeclasaIsau2studiiconsistentedeclasaII)]dozastandardfiind de15mg/kg nconcluzie: Aceast clas de medicamente trebuie considerat prima alegere n tratamentul simptomatic al migrenei la copii i adolesceni, fr a uita ns diversele efecte secundarecarefacutilizareaacestoradiferitdelacazlacaz. Eficienaacestorsubstanedepindededozeleadministrate,caretrebuiecalculate pe kg corp i trebuie s fie n concordan cu recomandrile actuale, i de momentuladministrrii,caretrebuiesfieprecoce.

Derivaiiergotului
UnstudiudeclasaI,randomizatdubluorb,aevaluateficacitateadihidroergotaminei per os n comparaie cu placebo, i nu a reuit s demonstreze superioritatea primului,posibilidincauzanumruluiredusdepacienidinstudiu(25). De aceea n prezent derivaii de ergot nu sunt n mod oficial recomandai pentru tratamentul acut al migrenei la copii i adolesceni, fiind rezervai doar pentru tratamentuldeurgen,lacameradegard,cuadministrarei.v,ndozde0,51 mg de dihidroergotamin (DHE 45), pentru adolescenii cu migren sever, n asociere cu reechilibrare hidric i metoclopramid i.v (doz de 10 mg), n cazurile carenuaurspunslaaltemedicamente,darnuauprimittriptaninultimele24ore inuprimescpropranololcatratamentdefond. nconcluzie: Derivaii de ergot nu sunt utilizai de rutin pentru oprirea atacului migrenos la copil, ci doar la adolescent, n situaiile de urgen, atunci cnd rspunsul la alte medicamenteantimigrenoaseafostinsuficient,incareadministrareai.vpoatefi

Pagina|8

util, innd ns cont de contraindicaii i de limitrile impuse de utilizarea anterioaraunormedicamente.

Medicamenteletriptan
Aceastnouclasdemedicamenteestelargutilizatntratamentulsimptomatic laaduli. Totui,studiilecareurmrescevaluareautilizriiacestoralacopiiiadolescenisunt nc reduse la numr i se refer n general la primul medicament introdus, sumatriptanul. Sumatriptanul Sumatriptanul,agonistspecificiselectivalreceptorilor5HT1aiserotoninei,situai mai ales la nivelul vaselor cerebrale, are o aciune vasoconstrictoare selectiv la nivelul sistemului carotidian, asociat cu inhibarea transmisiei nociceptive. Administratndozede100mgperos,6mgsubcutanat,20mgintranazallaadult, acesta este utilizat n prezent i n tratamentul migrenei la copii i adolesceni. Contraindicaiile triptanilor sunt: migrena hemiplegic, migrena de tip bazilar, migrena cu aur prelungit, riscul pentru boal coronarian, risc pentru boal cerebrovascular, hipertensiune arterial necontrolat. Reaciile adverse: durere (constricie)toracic,trismus,parestezii,sedare,grea,accentuareacefaleei,gust neplcut. Raportul Academiei Americane de Neurologie i al Societii de Neurologie a Copilului din 2004 recomand n prezent dintre triptani doar sumatriptanul, administrat intranazal, la adolesceni (> 12 ani), pentru tratamentul acut al migreneicusaufraur,considerndusecacestaesteeficace(nivelA). Aceastrecomandaresebazeazperezultatelea3studiicontrolate,declasaI,care auutilizatsumatriptanulintranazal: celmairecentdintreeleacuprins83pacienimigrenoicuvrstecuprinse ntre817ani,icareauprimitfie10mgsumatriptanintranazal(pentru ceicu greutate ntre 20 39 kg), fie 20 mg sumatriptan intranazal(pentru cei cu greuti mai mari de 40 kg), fie placebo, i care a demonstrat o ameliorare semnificativ a cefaleei la 2 ore la 64% dintre pacienii care au primitsumatriptanncomparaiecu39%dintreceicareauprimit, reacia advers cel mai frecvent ntlnit n studiile efectuate a fost tulburareagustului,cusenzaiadegustneplcut, avantajele sumatriptanului intranazal sunt date de calea de administrare, importantpentrupacieniicarevars,precumideabsorbiasarapid. Sumatriptanul subcutanat a fost analizat n 2 studii deschise [clasa IV (dovezi din studii necontrolate, serii de cazuri, raportri de cazuri sau opinia experilor], evideniind eficacitate ridicat. Calitatea studiilor ns nu a permis recomandri privindacestmoddeadministrare.

Pagina|9

Sumatriptanul administrat per os, n doze de 50 100 mg, a fost analizat ntrun studiudeclasaI,darnuareuitsdemonstrezediferenesemnificativestatisticn severitateadurerii la 2 ore, punnd problema rspunsului posibil diferit la copii i adolesceni n comparaie cu adulii, poate i din cauza incidenei ridicate a vrsturilor,carelimiteazadministrareaperos. Altesubstanedincategoriatriptanilor DatoritrecomandrilorAANdeaserealizastudiictsepoatedeobiectiveide riguroase, ultimii ani au adus informaii suplimentare referitor la eficiena triptanilor,darirezultatecareridicuneleprobleme: un studiu multicentric, randomizat, dublu orb placebo controlat, publicat recent(Headache,aprilie2007)referitorlautilizareaeletriptanului40mgn comparaiecuplacebo,laadolescenicuvrstecuprinsentre1217ani,a evideniatratafoartemarearspunsuluilagrupulplacebo,la2ore(57%), cudiferennesemnificativfaderspunsullaeletriptan40mg(57%).n contrast cu acest lucru semnificaie statistic a atins reducerea recurenei cefaleei la 24 ore dup administrarea dozei, la adolescenii care au primit eletriptan. un studiu dublu orb placebo controlat cu 3 doze administrate n 3 atacuri migrenoase la pacieni cu vrste ntre 6 17 ani , publicat de asemenea recent,nNeurology(2dozederizatriptan,acte5mgpentrugreutintre 20 39 kg i 10 mg pentru greuti peste 40 kg, i o doz placebo) a demonstrat ameliorare semnificativ a durerii la 2 ore de dou ori mai frecventlafiecaredindozelederizatriptanncomparaiecuplacebo,fiind unrspunssemnificativstatistic. unstudiudubluorbplacebocontrolatpublicatnNeurology,august2006,a investigat eficiena zolmitriptanului oral, 2,5 mg, n comparaie cu ibuprofenoral(200mgpentrucopiisub12ani,400mgpentruadolesceni) icuplaceboiaevideniatoameliorareadureriila2orede62%pentru zolmitriptan, 69% pentru ibuprofen i 28% pentru placebo, ambele medicamentefiindbinetolerateicureaciiadverseuoare. nconcluzie, Problemeleridicatedetriptanisunt: ratamarearspunsuluiplacebolaadolesceni, costurileridicate, de asemenea, faptul csunt situaii n care eficiena administrrii peros a lornudepetepeceaaibuprofenului,ndozesuficiente. Ei sunt ns demonstrai a fi eficieni n anumite moduri de administrare (intranazal), la adolesceni, i reprezint o opiune util n tratamentul atacului migrenos moderat/sever la adolescent, cnd se pot administra asociat cu ibuprofenul.

Pagina|10

Sunt specialiti reputai n domeniul neurologiei pediatrice a cror prere este c triptanii au un efect important asupra cefaleei i a ntregului episod migrenos, ameliorndiperformaneleacademicengeneralmodificateimediatdupunatac migrenos. n practica clinic de zi cu zi se recomand ca, la alegerea tratamentului medicamentos simptomatic, s se recurg mai nti la medicamentele cele mai utilizate la copii (paracetamol/ibuprofen), iar cele mai puin testate (aspirin/nimesulid) s fie utilizate numai n cazurile n care primele sunt ineficiente. Altecriteriideluatnconsiderare,delacazlacaz,nncercareadeaprevedeaide aevitapectposibilapariiaunorreaciiadverse,sereferlacaleadeadministrare (per os sau rectal), la posologie (pe kg de greutate), la tipul de substane i la tratamentelelacareafostsupusanteriorpacientul. Utilizarea medicamentelor triptan poate fi luat n considerare n cazul ineficieneianalgezicelor,ngeneralncepnddelavrstapubertii.

Antiemeticele,prokineticele
AANnuareniciorecomandareprivindrolulantiemeticelorntratamentulmigrenei lacopiliadolescent. UnstudiudeclasaI,recent,acomparateficienaproclorperazineiadministratei.v. ncomparaiecuaketorolaculuii.v.nameliorareadureriila1or,rezultatelefiind n favoarea proclorperazinei, cu reacii adverse nesemnificative statistic ntre grupuri. dozadeproclorperazinestede0,1mg/kg O alt posibilitate const n administrarea de domperidon, un antagonist dopaminergic, administrat n doze de 0,5 mg/kg pe cale rectal. Totui, nici acest medicament nu a fost testat pn acum n studii controlate pe pacieni tineri cu migren. Metoclopramidul, de asemenea un antagonist al dopaminei, are ns efecte secundare precum somnolen i reacii de tip extrapiramidal carei restrng indicaiile, mai ales la copii i adolesceni. Are ns avantajul de a ameliora motilitatea intestinal i deci absorbia medicamentelor administrate per os, i poatefiadministratndozede0,10,2mg/kg,perossaui.v.,fradepidozade 10mglaadolesceni. i nu n ultimul rnd, prometazina are un rol important n tratamentul migrenei copilului, datorit efectelor sale antiemetice i sedative, favoriznd astfel somnul, important n cuparea atacului migrenos. Doza de prometazin este de 0,25 1 mg/kg.

Pagina|11

Tratamentulfarmacologicprofilactic
Deciziadearecurgesaunulamedicamenteprofilacticesebazeazpe: 1. Indicaiilegeneraleprivindalegerea,
Tabelul1:Tratamentulfarmacologicalmigrenei:criteriipentruorientareaterapeutic.

Orientareterapeutic Criteriu Tratamentulcrizei <3crize/lun vrstprecolar contraindicaii/toleranslablatratamentulprofilactic >3crize/lun eficacitatesczutaanalgezicelor/odihnei migrenecucomplicaii

Tratamentprofilactic

2. Alifactoricareinflueneazaceastopiune.
Tabelul2:Tratamentulfarmacologicprofilacticalmigrenei,factoriproicontra

PRO

Reducere:

CONTRA

Frecvencrize Consumdeanalgezice Posibilprevenireacronicizrii Toleranredus Riscde: Efectesecundare Toxicitatecronic

n literatura de specialitate exist numeroase studii controlate referitoare la tratamentul medicamentos profilactic al migrenei, la copii i adolesceni, dei mai puinentrunesccriteriileimpusedectreAANpentruaficonsideratedeclasaIi deaseputeafolosipentrurecomandrifermeprivindrolullorntratament. Sevordiscutamaijoscategoriiledesubstaneutilizatentratamentulprofilactical migrenei: 1. Antagonitiicalcici(flunarizina,nimodipina) 2. Betablocantele(propranolol,metoprolol,nadolol) 3. Medicamentele cu aciune asupra sistemului serotoninergic (ciproheptadina,pizotifen) 4. Antidepresivele(triciclice,altele) 5. Medicamenteleanticonvulsivante(topiramat,valproat,levetiracetam) 6. Alteopiunifarmacologice 7. Combinaiiledemedicamente 8. Moddeadministrare Necesitateadeainecont,laalegereamedicamentuluiprofilactic,numaidestudiile controlate deriv din procentul ridicat de subieci care au rspuns la placebo, variabildelastudiulastudiu,dardeaproape40%ncazulacestuitipdeafeciune.

Pagina|12

Recomandrile AAN actuale (2004) privind tratamentul profilactic al migrenei copiluluiiadolescentuluisuntdupcumurmeaz: flunarizina este probabil eficient pentru tratamentul profilactic i poate fi consideratnacestscop,darnuestedisponibilnSUA(nivelB) nu sunt n prezent suficiente dovezi pentru a da recomandri privind utilizareaciproheptadinei,amitriptilinei,divalproexuluisodic,topiramatului, saulevetiracetamului[nivelU(dateinadecvatesaucontroversate;conform cunotineloractuale,tratamentul(testul,predicia)nuestedemonstrat)] nu se pot face recomandri referitor la propranolol i la trazadon pentru tratamentulprofilactic,ntructdovezilesuntcontroversate(nivelU) pizotifenul,nimodipina(studiideclasaI,nivelB)iclonidina(studiideclasa II,nivelB)nuaudemonstrateficacitateinusuntrecomandate Acesterecomandrisaufcutdeoareceanalizarezultatelorstudiilorcontrolatenu paresofereaceeaisigurancadatelemainumeroasedisponibilepentruaceleai clasedemedicamentencazuladulilor. Ctevadintreacestemedicamente,nspecialclonidina,unagonistalfa2adrenergic postsinaptic,betablocantultimolol,nimodipinaipizotifenulnusaudoveditmai eficientedectplacebontratamentulcopiiloriadolescenilor. Controversate sunt i avantajele fa de placebo ale unui alt betablocant, propranolulul,ialeantidepresivuluitrazodone. Existoseriedesubstaneacroreficacitatenuafostncdemonstratprinstudii de nalt calitate (clasa I) ci doar prin studii deschise, de multe ori retrospective (clasa IV), care nu au adus dovezi clare i deci nu permit recomandri privind utilitatea lor, aici fiind cuprinse practic majoritatea medicamentelor utilizate n profilaxia migrenei: amitriptilina, ciproheptadina, valproatul, topiramatul, levetiracetamul. Cu toate acestea, specialitii n domeniu susin eficiena utilizrii lor,inprezentsuntnderularesaufoarterecentchiaraufostncheiatestudiide naltcalitatecaresdovedeasceficienaunoradintreele.

Blocaniicanalelordecalciu
Blocanii canalelor de calciu i exercit probabil efectul prin inhibarea selectiv a substanelorvasoactiveasupramusculaturiinetedecerebrovasculare. Dintre antagonitii calcici neselectivi, o atenie deosebit trebuie acordat flunarizinei,careareoaciuneantihipoxiciantagonistasupraunorsistemede neurotransmisie (serotoninergic, dopaminergic, histaminergic). Rolul su n tratamentulprofilacticalmigreneicopiluluiafostanalizatnstudiideclasaI,IIiIV. Efectelesecundarealeflunarizineiconstaunsomnolenuoar,cretereapoftei de mncare i creterea n greutate. Studiile postmarketing au raportat i reacii adversedetipextrapiramidal(tremor).

Pagina|13

Este considerat probabil eficient de ctre AAN datorit existenei unui singur studiudeclasaI,careaanalizatrspunsullatratamentpeungrupde63copii(511 ani), cu o doz de 5 mg flunarizin zilnic, versus placebo, i care a demonstrat o reduceresemnificativafrecveneicefaleeiioscdereadurateiataculuimigrenos n comparaie cu placebo, rezultate semnificative statistic. Cele mai importante reaciiadverseaufostsomnolena(9,5%)icretereangreutate(22,2%). n cazul nimodipinei rezultatele unui studiu de clasa I care a cuprins 37 copii cu vrstentre718aniaartatdiferenenesemnificativentregrupultratatcu10 20mgnimodipindetreiorizilniciplacebonprimafazastudiului,idoarna douafazsaobservatoreduceresemnificativafrecveneiatacurilormigrenoase n grupul tratat cu nimodipin. Cu toate acestea, AAN o consider probabil ineficientinuorecomandpentrutratamentulprofilacticalmigreneilacopili adolescent.

Betablocantele
Propranololul reprezint un alt medicament pe care experii l recomand n tratamentul profilactic al migrenei la copii i adolesceni, dei rezultatele studiilor suntcontroversate. Peste 50 de studii controlate efectuate pe aduli au demonstrat c aciunea propranololuluinuestecorelatcuactivitateasasimpaticomimeticintrinsecic existoslabcorelaientreeficacitateaacestuiaiposologiautilizat. S-a ajuns astfel la concluzia c este oportun ca tratamentul s fie nceput cu doze reduse, mrite lent. Propranololul este un antagonist beta-adrenergic neselectiv, care a fost utilizat n tratamentul profilactic al migrenei la copii i adolesceni n doze de 1-2 mg/kg/zi crescute lent, la 2-3 sptmni, pn la o doz de 3 mg/kg/zi. Efectele secundare asociate sunt: bradicardia, hipotensiunea, insomnia, depresia.

Contraindicaiilepropranololului,importantdecunoscutlacopil,sunt: astmulbronic, diabetul, bloculAV(mairarlacopil). Nusuntdovezinprezentcmetoprololulinadololulsuntsigureimaieficienten tratamentulmigreneicopilului.

Medicamentelecuaciuneasuprasistemuluiserotoninergic
Dintremedicamentelecareauaciuneasuprasistemuluiserotoninergic,pizotifenul iciproheptadinaaufoststudiatelacopil.

Pagina|14

n prezent AAN nu recomand utilizarea pizotifenului la copil, fiind considerat probabilineficient. Ciproheptadinaesteinprezentutilizatpescarlargntratamentulprofilactical migreneiacopiiiadolesceni,deistudiiledeclasaIlipsesciarAANnupoateface recomandrifermeprivindeficacitateasa.Esteunantihistaminiccuactivitateatt antiserotoninergicctideblocareacanalelordecalciu. Experiiigsescunrolimportantnprofilaxiamigreneilacopiiimaimicii care sunt subponderali, cu meniunea c reaciile adverse (creterea n greutate,efectulsedativ)nutrebuieneglijate. Dozarecomandat:0,20,4mg/kg/zi,dozuniclaculcaresaudetreiori zilnic. Sepoatencepecu24mglaculcare,cucreterelaunmaximde1216mg zilnic,n3prize o copii26ani:2mgpo,repetatdedoutreiorizilnic,<12mg/zi, o copii714ani:4mgpo,repetatdedoutreiorizilnic,<16mg/zi.

Antidepresivele
Antidepresivele sunt mult utilizate n tratamentul migrenei la adult, ns informaiiledenaltcalitateasuprautilizriilacopiliadolescentlipsesc. AAN consider c datele insuficiente nu permit recomandri ferme privind utilizareaamitriptilineinprofilaxiamigreneilacopiliadolescent. Antidepresivele triciclice (amitriptilina, nortriptilina, desipramina) sunt ns larg utilizatedectrepracticieniiexperi,maialeslaadolesceniicareauisimptome depresivesauanxietate. Amitriptilinaseiniiazcuodozunicsearade510mgisecretelent pnla2550mg/zi(1mg/kg/zi);copiiisub12ani10mgsearalaculcare dozfinal. o Avantajele amitriptilinei: costul mic i meninerea unei bune complianedatoritadministrriiunice,searalaculcare. o Dezavantajele:efectulsedativpersistentuneori,creterengreutate. o Precauii:atenielapacieniicuriscsuicidar;nusentrerupebrusc. Nortriptilina este preferat de unii autori, datorit unui efect mai puin sedativ; se iniiaz cu 10 25 mg doz unic seara, se crete lent pe parcursula12sptmni,pnla5075mg/zi,dozunicseara. Unaltmedicamentantidepresiv,trazodone,arerezultatecontroversatenstudiile efectuateideaceeaAANnulpoaterecomanda. Nu sa studiat sistematic utilizarea la tinerii cu cefalalgie a antidepresivelor inhibitoare selective ale recaptrii serotoninei (SSRI). Fluoxetina poate fi n principiu administrat copiilor i adolescenilor cu afeciuni comorbide asociate (depresie,anxietate),ndozde1020mg,dimineaa.

Pagina|15

Medicamenteleanticonvulsivante
Topiramatul, valproatul, gabapentina i levetiracetamul au rol din ce n ce mai importantnprofilaxiaantimigrenoaslacopiiiadolesceni. Utilizarealoracrescutidatoritmbuntiriicunotineloractualedespreapariia atacurilormigrenoase,icareimplicunmecanismneuronalprimar. n2004AANaconsideratcnuexistdovezisuficientepentruafaceoricefelde recomandri privind utilizarea divalproexului sodic, a topiramatului i a levetiracetamului(nivelU),deoarececelpuinnacelmomentstudiilecareevaluau siguranaieficacitatealoreraudeclasaIV. Recent(2006)unstudiudubluorbplacebocontrolatprivindeficacitateaisigurana topiramatuluinprofilaxiamigreneilaadolescentaanalizatrspunsula51pacieni cuvrstentre1217aniladozede50,100,200mgtopiramatiplacebo,timpde 26 sptmni, iar frecvena atacurilor migrenoase fa de cea iniial a sczut cu 46%, 63%, 65%, i respectiv 16% pentru placebo. Tratamentul a fost bine tolerat, reaciileadversefiindraportatemaialesngrupulcareaprimit200mgtopiramat. Concluziastudiuluiafostctopiramatul100mgi200mgiposibilindozde50 mgzilnic,administrateprofilactic26sptmni,potreducemigrenalaadolesceni. Dozele la care topiramatul poate fi eficient par a fi mai mici dect cele anticonvulsivante1,5mg/kg/zi2mg/kg/zi3mg/kg/zi;dealesmaialesla laadolescente,lacarevalproatulnuesteoopiune pacienii(copii,adolesceni)supraponderali Atenielareaciileadverse: parestezii, scdereaexagerataapetitului, bradipsihie. Valproatuldesodiusepoatedeasemeneaadministracopiiloriadolescenilorcu migren,deistudiiledeclasaIlipsescchiarinprezent. Dozele recomandate de experi sunt de asemenea mai mici dect cele anticonvulsivante,ngeneralfiindde250500mgzilnic,posibilinadministrare unicsearancazulfolosiriipreparatelorcueliberareprelungit,deinstudiilede clasaIVefectuatedozeleaufostmaimari,de1545mg/kg/zi,respectiv5001000 mgzilnic. Precauiincazuladolescentelor: existrisculdeapariieasindromuluiovarelorpolichistice; cutendinelaafisupraponderale; curiscdearmnensrcinate. Reaciileadverse: tremor, ameealisomnolen,

Pagina|16

 creterengreutate. Levetiracetamul a fost de asemenea ncercat, cu unele rezultate, n doze de 250 500mgzilnic,n2prize,nsusinereasafiindunstudiuretrospectivdeclasaIV,pe 19 pacieni cu vrste ntre 3 17 ani, tratai n medie 4.1 luni, care a evideniat reducerea frecvenei atacurilor de la 6.3/lun la 1.7/lun. Un procent de 10.5% dintrecopiiauntrerupttratamentuldatoritreaciiloradverse. Reaciileadversealelevetiracetamnregistratenstudiu: somnolen ameeal iritabilitate i n cazul lui lipsesc studiile de nalt calitate (de clasa I) privind sigurana i eficacitateasa.

Alteopiunifarmacologice
Antiinflamatoarelenesteroidienenaproxenulsodic o afosttestatpeungrupmicdeadolesceni,ntrunstudiudubluorb placebo controlat, cu doze de 250 mg naproxen de dou ori zilnic versusplacebo, o rezultate:oratderspunsde60%ngrupultratatcunaproxenide respectiv40%ngrupulplacebo, o reaciiadverse:disconfortgastrointestinal, o nuserecomandmaimultde23luni. Suplimentelenutritive o VitaminaB2dindateextrapolatedelaaduli,curecomandareade autilizadozede100400mg/zi,cureaciiadverseminime, o Magneziul pe baza datelor care au evideniat un nivel seric i intracelularredusalmagneziuluilacopiiiiadolesceniicumigren; araveajustificareoprobaterapeuticcu9mg/kg/zidemagneziula uniipacieni.

Combinaiiledemedicamente
Utilizareasimultanamaimultormedicamenteasociatentratamentulprofilactic al migrenei la copii i adolesceni trebuie luat n considerare n unele cazuri, rareori. nacestscop,sadoveditcasocierincarepacieniiauunrspunsmaibunsunt: propranolol+ciproheptadin, propranolol+amitriptilina. Trebuieevitateasocierile: betablocanteiergotamine.

Pagina|17

Moddeadministrare
Tratamentul medicamentos profilactic al hemicraniei la copii i adolesceni ar trebui s se bazeze n principal pe utilizarea unui singur medicament, n doza minimeficace. Introducerea i alegerea tratamentului trebuie s se fac n urma unei analize atenteaunorparametri: frecvenaatacurilor, durataatacului,modulderspunslamedicaiasimptomatic, calitateavieiiimpactulpecarelaremigrenaasupracopilului, stiluldevia,factoriiprecipitanicarearputeafieventualameliorai, comorbiditile o epilepsie o tulburaredepresivsauanxioas o tulburridesomn, alteafeciunialecopiluluicareimpuntratamenteparticulare(astmbronic, diabet,obezitate,hipotrofieponderal,etc). Sevancepecuodozminim,isevacutadozadentreinere,inndcontde toleran i fr a uita de posibilele interaciuni cu alte medicamente, cu scopul evitriiapariieireaciiloradverseimenineriicomplianeilatratament. nceeacepriveteduratatratamentuluiprofilacticialegereamomentuluipentru ntreruperea sa, trebuie n primul rnd cunoscut natura ciclic a migrenei i de aceeanuesterecomandatprelungireacicluluidetratamentexagerat. Existcontroverseprivindduratatratamentului: unii autori recomand tratament pe parcursul anului colar, cu reducere progresiviapointreruperenvacanadevar aliirecomandcaduratatratamentuluisnufiemaimarede36luni,att pentruareduceposibileleefectesecundarepetermenlung,ctidatorit uneiposibilitimaimarideremisiuneasimptomelorlacopiiiadolesceni, chiaripeperioademailungi lacopiiimiciunintervalmaiscurt,de68sptmniurmatdeoreducere lentesteoopiune nTabelul3esteprezentatposologiactorvadintremedicamentelecelmaides utilizatentratamentulprofilacticalmigreneilacopiiiadolesceni.
Tabelul3:Tratamentulfarmacologicprofilacticalmigrenei:posologiamedicamentelor Medicament Flunarizin Propranolol Amitriptilin Ciproheptadin Valproatdesodiu Topiramat Levetiracetam Posologie/zi 5mg 13mg/kg 0,51mg/kg 0,20.4mg/kg 1020mg/kg 13mg/kg/zi 250500mg Nr.administrri/zi 1(seara) 23 12 23 12 12 2

Pagina|18

nconcluzie,tratamentulprofilacticalmigreneilacopiiiadolescenisebazeazpe utilizarea unor medicamente din categorii diferite. n general, datele privind eficacitatea i tolerana la acestea din urm sunt mai puin fiabile dect cele privitoare la populaia adult, mai ales datorit disponibilitii reduse a studiilor clinicecontrolate.

Tratamentulfarmacologicalcefaleeidetiptensional
Domeniulformelordetratamentmedicamentosalcefaleeidetiptensionallacopii iadolescenirmnencneexplorat,nciudadatelornumeroaseisemnificative obinutencazuladulilor,ngeneralreferitoarelautilizareaamitriptilinei. Cutoatec,dintrecefaleeleprimarelacopiiiadolesceni,cefaleeadetiptensional esteceamaifrecvent,maialeslavrstapubertii,studiilecliniceintitecares vizezeaceastgrupdevrstlipsesccudesvrire. Aceastlipssedatoreazprobabildificultilormajorendiagnosticareaexacta cefaleeidetiptensionallacopiiiadolesceni,maialesnaintedeaplicareanoilor criteriideclasificare(IHS,2004). Prin analogie cu numeroase studii cu pacieni aduli, amitriptilina ar putea fi indicatncazulacesteiafeciuniilacopiincepnddelavrstapubertii,ndoze de0,51mg/kg/zi,dedouoripezi,uneoriputndfinecesaredozemaimaridect ntratamentulmigrenei,chiarde100mgsaumaimult.Odatcucretereadozelor estenecesarsurmrimposibilemodificriECGindusedemedicaie. Alteposibileterapiipentrucefaleeadetensiunearputeafi: topiramatul, valproatuldesodiu, magneziul, inhibitoriiselectiviairecaptriiserotoninei.

ToateacestetratamentensnuaufostanalizatenstudiideclasI,nctpractic eficacitatealorrealrmneafidemonstrat.

Tratamentul farmacologic al cefaleei cluster i al hemicraniei paroxisticecronice

Aceste tipuri clinice de cefalee primar sunt foarte rare la copii i adolesceni, iar studiilecuprivirelatratamentulmedicamentosalacestoralipsesccudesvrire. ncefaleeaclusterlacopiliadolescent,prinextrapolareadatelordelaadulisar puteancerca: natac: o O2100%cufluxdecelpuin7litri/15minute, o sumatriptan s.c, doza de 6 mg la adult (la copil ar putea fi 0,06 mg/kg/doz sau 3 mg/doz la copiii cu greuti sub 30 kg i 6 mg/dozlaceicugreutipeste30kg.

Pagina|19

 pentruprofilaxie: o verapamil, o steroizi prednison, 1 mg/kg/zi, la nceputul unui cluster, cu reducereulterioar, o topiramatulpoatefioaltopiune. n ceea ce privete hemicrania paroxistic cronic, la adult se cunoate faptul c rspunderapidlatratamentulcuindometacin.

Concluziireferitoarelatratamentulfarmacologic
Domeniul tratamentului farmacologic al cefaleelor primare la copii i adolesceni, nclimitatdatoritpaucitiistudiilorcontrolate,estedinpcateislabdelimitat datoritrezultatelorcontradictoriiobinutepnnprezent. Ultimii ani au nregistrat ns contribuii tot mai numeroase referitoare i la rolul tratamentuluinonfarmacologicnceeaceprivetecefaleealacopiiiadolesceni. Defapt,dupcumbineasubliniatOliverSacks,scriitor,profesordeneurologiela AlbertEinsteinCollegeofMedicinedinNewYork,autoralunorcriimportantei care ar trebui s fac parte din biblioteca medical , printre care Migraine, din carefacepartecitatuldemaijos,iAwakenings(careastatlabazafilmuluicu acelainume,aicruiprotagonitisuntRobertdeNiroiRobinWilliams): dac a refuza un medicament unui pacient care sufer de hemicranie este un act de cruzime, a pretinde c tratamentul medicamentos este singurul tratament posibil pentru hemicranie este,deasemenea,ogreeal. Aceast fraz subliniaz mai bine dect oricare alta locul ce revine de drept i posibilitiideatratacefaleeleprimarepecalenemedicamentoas.

Pagina|20

TRATAMENTULNONFARMACOLOGICALCEFALEELOR PRIMARE
Cefaleele primare fiind tulburri foarte des ntlnite n rndul copiilor i adolescenilor, n patogenia i n procesul de automeninere a tulburrii sunt implicainunumaifactoriorganici,ciipsihofiziologiciidemediu. Chiardactiinanuareuitsdemonstrezepnnprezentexistenauneirelaii cauzale strnse i evidente, se pare c vulnerabilitatea deosebit, fiziologic i a sistemului nervos vegetativ, la stresul fizic i/sau emoional reprezint terenul propicepentrumanifestareaatacurilordecefaleerecurent,ipotezconfirmat,de altfel,derelatrilepacieniloraduliicopii,careindicstresuliemoiilecafiind uniidinceimaiimportanifactorideclanatoriaicrizelor. Numeroasesimptomecorelatecustresulcopiiloriadolescenilorauoimportant component psihofiziologic; n cazul cefaleelor recurente, aceasta pare s fie legat de o contracie prelungit a musculaturii pericraniene i de o instabilitate vasomotoriedeosebit.Nicichiarpnnprezentnusastabilitclardacoastfelde dereglarereprezintunfenomenprimarsausecundar. ncondiiibazale,saconstatatcncazulcopiilorcucefalalgietensiunealanivelul musculaturiizoneicervicaleestemaimaredectncazulsubiecilordecontrol.De asemenea, persoanele afectate de migren au o temperatur periferic semnificativmaisczutiprezintanomaliideamplitudineapulsuluiperiferic,n comparaiecupersoanedeaceeaivrst,carenusuferdecefalalgie. Pe baza acestui fapt, sa presupus c la aceti subieci este vorba de un model modificat de activare i rspuns psihofiziologic, foarte probabil implicat n reducerea pragului de reacie la stimulii provenii din mediul nconjurtor. Totui, nu lipsesc datele experimentale care vin s susin teoria conform creia aceste caracteristici sunt mai degrab o consecin a cronicitii cefaleei, nu o cauz a acesteia. Caracterulrecurentalcefaleelorprimaretrebuiesnefacslumnconsiderare, ntro abordare longitudinal terapeutic i preventiv, impactul factorilor de condiionare care acioneaz asupra durerii. Acetia sunt reprezentai n principal de o vast gam de ncurajri, prima dintre acestea fiind atenia i grija matern acordat n urma manifestrii simptomului i care contribuie la creterea probabilitii de reapariie datorit puterii ncurajatoare a avantajului secundar. Mecanismul care ia natere astfel favorizeaz, pe termen lung, repetarea unor comportamente neadaptative, a unor strategii de evitare i a unor atitudini de dependen, care accentueaz, de multe ori, limitele funcionale deja impuse de cefalee.

Pagina|21

Ipotezaplauzibilesteaceeaccefaleeareprezintexpresiasimptomatologica unui ansamblu de factori heterogeni, n care o anumit structur biopsihic trebuiesfacfaunorfactoridestresexternisauinterni,nfunciedediverse modalitideadaptare. Aceast abordare a dus la dezvoltarea strategiilor de tratament de tip comportamentalcareoferosoluiedetratamentlaproblemadureriirecurentei recurg la proceduri care regleaz i controleaz activarea sistemului nervos vegetativ(carepredispunelasauesteoconsecinacrizelor). Aceste tratamente, relativ simple, pot fi realizate cu succes ntro varietate de medii,inclusivcelcolarifamilial,cuavantajeeconomicedelocdeneglijat,avnd nvedereimportanaepidemiologicacefalalgieichiarilacopiiiadolesceni. Rezultatele semnificative i ncurajatoare obinute n cazul pacienilor aduli cu cefalalgie, consemnate n diverse rapoarte, au motivat recent aprofundarea potenialului terapeutic al urmtoarelor tratamente comportamentale chiar i la copii. De fapt, aplicarea n cazul acestor pacieni a unor tehnici precum biofeedbackul (BFB), a tehnicilor de relaxare i a programelor de training viznd managementulstresuluisadoveditoopiuneeficient,lipsitdeefectesecundare, capabil s duc la reducerea i uneori chiar la dispariia simptomatologiei dureroase n mod durabil i n procent mult mai mare dect n cazul grupului de control. Flexibilitatea mai mare n nvare i rapiditatea interveniei fac din copii candidaiiidealipentruobinereaunuisuccesterapeutic,idatoritfaptuluiclaei ncnuanceputprocesuldeconsolidareicronicizareasimptomului,careadesea, datorit caracterului su recurent, devine parte integrant a manifestrilor comportamentale. Practic,nabordareanonfarmacologicacopiluluiiadolescentuluicumigrense facurmtoarelerecomandri: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Respectareaunuistildeviasntos, Relaxarea, Biofeedbackul, Terapiacognitivsauadaptarealastres, Hipnoza, Tehniciledecondiionareoperant, Acupunctura, TENS, Manipulareachiropractic.

Respectareaunuistildeviasntos
Esteimportantcapacieniitinericumigrensaibunprogramordonat,sntos devia,careareroluldeadiminuaprecipitareaatacurilor.

Pagina|22

Astfel,aceststilsntosdeviasereferlaprogramuldesomn,lacelalmeselori alconsumuluidelichideilaactivitateafizic: programul de somn: copiii i adolescenii trebuie s aib un o durat a somnului de 8 10 ore, cu ore constante de culcare i de trezire, desigur, frexagerrinejustificate,pentruapreveniapariiaatacurilormigrenoase prin ore prea trzii de adormire i de trezire (aa numita cefalee de weekend); oreledemastrebuiedeasemenearespectate:suntrecomandate3mese principale(rolulmiculuidejunfiindincontestabil)icelpuincteogustare ntre mese; dei a fost discutat rolul unor alimente n precipitarea unor atacurimigrenoase, copiilor nu este recomandabil s li semodifice nsens restrictivalimentaia; consumul de lichide trebuie s fie suficient: cel puin 2 litri de lichide (incluznd aici apa, sucurile, laptele), vara i mai multe; preparatele cu cofein nu sunt potrivite copiilor i adolescenilor, mai cu seam a celor migrenoi; activitateafizicesteimportant:serecomandcaimigrenoiisparticipe la activiti sportive, de cel puin 3 ori pe sptmn cte 30 minute, s efectuezeunefortfizicdestuldesusinut,peparcursulntreguluian,ntrun modctmaidistractivivariatpentruei.

Relaxarea
Relaxareareprezintprobabilunadincelemaidesutilizatemetodedetratamental cefaleei,fiesingur,fiencombinaiecualtetehnici,precumBFB. n prezent exist diverse versiuni: cea mai popular este relaxarea muscular progresiv, prin care pacientul contientizeaz treptat modificrile nivelului tensiuniimusculareapropriuluicorp. Obiectivul este acela de a induce o stare de relaxare profund printro serie de exerciii,careconstauncontractareairelaxareaalternativaunordiversegrupe demuchiunadupcealalt,acordndoateniedeosebitpercepieimomentului treceriidelastareadetensiunelaceaderelaxare. Marea majoritate a pacienilor nva cu uurin aceast tehnic, ce nu implic utilizarea imaginilor sau a vreunui instrument. Este disponibil i o versiune abreviataacesteia,carepoatefiexecutatnaproximativ15minute. Alte forme de relaxare, precum trainingul autogen (relaxarea dirijat mintal), utilizeaz n mare parte imaginaia ghidat: acestea presupun nvarea de ctre pacieni a unei serii de exerciii n care trebuie si imagineze c se afl ntrun mediu caldi linitit (de ex. o plaj) sau s repete afirmaii menite si liniteasc sau s le dea o senzaie de greutate i cldur (de ex. "minile mele devin mai calde"),ngeneralcorelatecustareaderelaxare. Pacienii mai tineri par s aib o nclinaie natural spre acest tip de exerciii: de fapt, imaginaia bogat a copiilor i faptul c acetia recurg des la fantezie sunt

Pagina|23

elemente care alimenteaz capacitatea acestora de implicare i de ai concentra spontanateniaspreoactivitatesubiectiv. Chiar i nvarea unei tehnici de respiraie diafragmatic sau abdominal, care constnrespiraiiadnciilente,inspirndpenas,umflndabdomenuliexpirnd pegur,permiteatenuareahiperventilaieiifaciliteazrelaxarea. Obiectiveletehnicilorderelaxaresunt: deareducenivelulexcesivderidicataltensiuniimusculare sau de a reechilibra o reacie anormal la stres sau la factori care pot favorizaapariiacefaleeisaupotcontribuilaagravareaacesteia. De asemenea, acestea permit pacientului s nvee cum s perceap modificrile, chiar uoare, ale activitii musculare, reducnd indirect o activare excesiv a sistemuluinervossimpatic.

Sintez
Obiectivultehniciiderelaxareesteaceladeareduceniveleletensiuniimusculare, permind pacientului si controleze activ reaciile anormale la stres. Relaxarea muscular progresiv i trainingul autogen sau dovedit eficiente n circa 2/3 din cazurinceeaceprivetereducereasimptomatologieidureroase,attlacopiiicti laadolesceniiafectaidediverseformedecefaleeprimar,ngeneralnmaimare msur fa de grupurile de control, rezultatele persistnd i la controalele periodiceefectuatedupterminareatratamentului. Adesea, aceste tehnici sau dovedit eficiente nu numai n mediul clinic, ci i la domiciliulpacientului,cuosemnificativeconomiedetimpibani.

Biofeedback
Copiiiiadolesceniisuntngeneralfoarteatraidejocurilevideo,decomputerei de jocuri de nalt tehnologie i de aceea rspund pozitiv la utilizarea BFB, care trezetecuriozitateaistimuleazmotivaia,satisfcndnevoiaattdevielacopiii devrstcolardeaitestacapacitile. Prin BFB, individului i se furnizeaz informaii cu privire la propria activitate fiziologic n relaie cu rspunsuri cognitive, emoionale i comportamentale, permind astfel corectarea, dac este necesar, a proceselor fiziologice, care de obiceinusuntsupusecontroluluivoluntar. ScopulBFBtermicesteaceladeacretetemperaturaperiferic;seinduceastfelo scdere a fluxului sanguin la nivel cerebral, care duce nu numai la reducerea vasodilataiei,apulsaiiloriadurerilorcaracteristiceatacurilormigrenoase,ciila reechilibrarea ntregii activiti vegetative a sistemului vascular. Un studiu controlat efectuat pe copii cu migren demonstreaz modul n care BFB termic poate nu numai s reduc cu 75% n mod permanent frecvena crizelor de cefalalgie, ci i s "normalizeze" anomaliile legate de funcionarea sistemului

Pagina|24

vasomotor nregistrate n faza iniial carei deosebesc pe pacienii cu hemicranie degrupuldecontrol. BFB electromiografic (BFB EMG) aplicabil unor diveri muchi pericranieni i propunesreduc,nacestezone,tensiuneamuscular,cronicridicatiimplicat n producerea i ntreinerea cefaleei de tip tensional. Un studiu care ilustreaz tratamentuladoufetieafectatedeaceastformdecefaleeevideniazfaptulc obinerea unor rezultate mai bune depinde de vrsta fraged a pacientului i de rapiditatea interveniei asupra unei tulburri recent aprute; de asemenea, se subliniazfaptulcefectulterapeuticsefaceresimitmaitrziu(la46sptmni de la nceputul trainingului) dect n cazul tratamentului medicamentos. Eficacitatea acestui instrument, utilizat fr proceduri suplimentare de relaxare, esteconfirmatdeunstudiuitalianefectuatpeuneantionde10copiicucefalee detiptensional,cuvrstecuprinsentre12i15ani.Lafinalulcicluluideedine,n cazul tuturor subiecilor sa nregistrat o tendin semnificativ tendin de reducere att a duratei ct i a intensitii cefaleei, reducere constatat i la controlulefectuatdupoperioaddeunan.nspecial,laacestgrupdepacieni, tratamentul nu a modificat scala de anxietate StateTraitAnxiety Inventory (STAI) nicinceeacepriveteperioada,nicinceeaceprivetestarea. ntrun studiu mai recent efectuat de aceiai autori, a fost comparat eficacitatea relaxriimusculareprinBFBcurelaxareaplaceboncazula35detinericucefalee de tip tensional; la finalul tratamentului, sa constatat c ambele tipuri de tratamentauduslaoreduceredeaproximativ50%asimptomatologieidureroase, nslacontrolulefectuatdupoperioadde1an,lapacieniidingrupultratatprin BFBameliorareacontinuasfiemaiaccentuatdectncazulgrupuluidecontrol (86%fade50%). BFBEMG a fost utilizat recent i n tratamentul migrenei, n baza ipotezei c relaxarea muscular obinut prin intermediul su ar favoriza o reducere generalizataactivitiisistemuluinervossimpatic,contribuindastfellareducerea simptomatologieihemicraniei. Elementul fundamental al terapiilor care utilizeaz BFB, precum i relaxarea, este practicaladomiciliu,adicexersareafrecventncontextcotidian,chiarntimpul desfurriiactivitilorzilnice,aabilitilordeautoreglarenvatelaclinic:acest lucru favorizeaz meninerea homeostazei fiziologice i a efectelor terapeutice pe termen lung, dar poate duce la apariia unor probleme de motivaie i de conformare, cu att mai mult la copii i adolesceni, acetia fiind att de puin obinuiisiasumeresponsabilitateadeasengrijiimultmaideprinislasen seamaprinilor,mediculuisauamedicamentelorsarcinadeaaveagrijdepropria sntate. BFB termic este cel mai adesea utilizat n combinaie cu trainingul autogen care faciliteaz senzaia de cldur i greutate n extremitile corpului. Dup primele studii ncurajatoare efectuate pe grupuri mici de copii afectai de migren, a fost publicatunexperimentcontrolatefectuatpe28depacienicuvrstecuprinsentre 7i16anicareutilizaaceastcombinaiedeproceduri:lafineletratamentului,93%

Pagina|25

dintresubieciaucomunicatdispariiasaureducereaclinicsemnificativacefaleei, ntimpcenumai7%dintreceidingrupuldecontrolputeauspunecauresimito ameliorare;acesterezultateaufostnmareparteconfirmatedecontrolulefectuat dupoperioaddeaseluni. Chiar i BFB, ca i relaxarea, poate fi aplicat n mediul colar: acest lucru face ca interveniasfiemaiaccesibilifaciliteazprocesuldeutilizarenviaadezicuzi aabilitilordeautocontroldeprinse,nsituaiilepecarecopilulleresimtecelmai adesea ca fiind stresante. n acest sens, poate fi util asocierea BFB cu o terapie cognitiv orientat spre restructurarea gndurilor iraionale. n aceeai direcie se orienteaziaceleprocedurincare,alturideBFBEMG,seprevedeiuntraining referitor la gestionarea comportamentului n faa durerii: copilul nva nu numai strategiile carei permit si relaxeze voluntar musculatura contractat care determin cefaleea, ci i o serie de comportamente corecte, orientate spre o adaptare activ, care minimizeaz impactul durerii asupra vieii subiectului i a familieiacestuia. O variant de terapie destul de des utilizat n tratarea copiilor i adolescenilor constnutilizareaBFBtermicmpreuncuBFBelectromiografic,dupcumrezult din trei studii: datorit faptului c la copii i adolesceni complexul de simptome esteadeseaneclar,fiindreprezentatdeocombinaiedesimptomespecificeunor diverse forme de cefalee, care necesit aadar intervenie att asupra tulburrii fiziologice, ct i asupra celei musculare i vasomotorii. Aceste studii, toate necontrolate,auconduslasucceseterapeuticencurajatoare,clinicsemnificativei confirmatelacontrolulefectuatdupoperioaddedoitreiani. Tratamentele comportamentale ale cefaleei la copii i adolesceni, cunoscute n literaturadespecialitatecaBFBirelaxare,utilizateseparatsauncadrulaceluiai programdeintervenie,potducelaatenuareasauladispariiasimptomului,efect carenuseconstatlagrupuldecontrolicareestesuperiorameliorriispontane constatate uneori chiar n absena tratamentului; sunt disponibile, totui, foarte puinedatereferitoarelaeficacitateadiferitaBFBiarelaxrii:datoritfaptului cacesteasuntcelmaiadeseautilizatempreun,esteimposibilssestabileasc ctdinefectulterapeuticsedatoreazuneiasauceleilalte. Foarte probabil, copiii rspund mai bine la BFB dect la procedurile de relaxare utilizate singure deoarece biofeedbackul le ofer acestora informaii cu privire la calitatea propriilor performane, satisfcnd n acest caz necesitatea de verificare perceptivarezultatelorobinute. nconcluzie,sepoateafirmac,lacopii,procentulcareindicgraduldeameliorare a simptomatologiei dureroase n urma aplicrii tehnicilor de BFB se situeaz n intervalul35100%,cumeninerearezultatelortratamentuluitimpdecelpuinun an. a se reine totui c sunt necesare investigaii longitudinale, studii controlate, precum i comparaii cu alte metode de tratament (placebo, relaxare, terapii cognitive, medicamente), menite s fac lumin asupra

Pagina|26

eventualelor efecte diferite: acest din urm aspect sar putea dovedi deosebit de util n faza de evaluare, n scopul planificrii unei linii de tratament care sar putea dovedi eficace tocmai deoarece corespunde caracteristicilorpacientuluiialetablouluiclinicalsindromuluirespectiv. n acest sens, sau indicat o serie de factori de natur psihofiziologic, psihologic, legai de istoricul bolii sau de istoricul personal al subiectului, careparscontribuiecuoanumitregularitatelasuccesultehnicilorBFB: o intensitatearidicatiapariiarecentasimptomului, o vrstafragedapacientului, o utilizareacorectaanalgezicelori o oatmosferfamilialpozitiv,desprijin.

Sintez
BFB furnizeaz individului informaii despre diverse activiti fiziologice, perminduisapliceaciunicorectivecarepotfinvate. Subiectul nva si mreasc temperatura cutanat periferic (BFB termic), s reduc tensiunea muscular n anumite zone (BFBEMG) sau s reduc amplitudineapulsuluisanguin(BFBvasomotor)i,fademetodeleprecedente,are avantajulceficacitateaacesteiapoatefiobservatimediat. Aceasttehnic,utilizatchiarncombinaielacopiiiadolescenicudiverseforme clinice i chiar n comparaie cu grupuri de control, a demonstrat c duce la diminuarea simptomelor cefaleei la finalul ciclului de edine, efectuate chiar la domiciliu, cu meninerea rezultatelor la controalele periodice. Procentele de amelioraresuntsimilarecucelepentrutratamentulanteriorlamaimultde2/3din cazuri.

Terapiacognitivsauadaptarealastres
Terapia cognitiv, cunoscut i ca adaptare la stres sau managementul stresului, constnafacepacientulsneleagrelaiacareexistntregndireistres,astfel nctsintervinasupraacelorgnduriiimaginimentalecare,aprutecaurmare aunorsituaiistresante,creeazostaredehiperactivarecareadeseaseamplific, alimentndcrizeledecefaleerecurente. CelmaiadeseautilizatcaocompletareatehnicilordeBFBsauadiverselortehnici de relaxare, aceasta i propune s faciliteze, prin intermediul modificrilor cognitive, utilizarea abilitilor de autoreglare n activitile cotidiene, modificnd rspunsulsubiectuluilastres,inclusivlacelprodusdecefalee. Acesteproceduriimplic,naintedetoate,identificareasenzaiiloriagndurilor iraionalegeneratedefactoriidestres:printreacetiasepotnumra,deexemplu, o atitudine autocritic exagerat sau procese prin care anumite consecine negative, dar improbabile, sunt exagerate i li se atribuie dimensiuni catastrofice. Aceste coninuturi nerealiste i neadaptative, cauza rspunsurilor emoionale i comportamentale dezechilibrate care intensific activarea sistemului nervos

Pagina|27

simpatic, sunt supuse unei evaluri i nlocuite treptat cu coninuturi mai adaptative;copilulnvasanticipezeevenimentulstresantisse"pregteasc pentru acesta, recurgnd la strategii de rezolvare a problemelor, autoafirmaii pozitive, atitudini de adaptare activ. n cazul adolescenilor afectai de cefalee, terapia cognitiv sa dovedit la fel de eficient ca i relaxarea n ceea ce privete reducerea simptomelor; ntrun studiu efectuat pe un eantion de 22 de copii afectai de cefalee grav, succesul tratamentului prin terapie cognitiv a fost mai substanialimairapiddectalceluiprinBFBEMG.

Sintez
Terapiacognitivsebazeazpecapacitateapacientuluideanvacareesterelaia dintregnduriistres,acestaputndastfelsaplicestrategiiledeautoreglarechiar inviaadezicuzi.Acestestrategiideadaptareiajutpepacieniitineriafectai de cefalee s utilizeze cele mai adaptive rspunsuri emoionale i comportamentale,reducndastfelrecurenaiintensitateacefaleei.

Hipnoza
Hipnoza poate constitui o alt terapie eficient pentru tratarea cefaleei la copii, dupcumsademonstratdejanatteaformeclinicelaadult,attdecefaleedetip tensional ct i de hemicranie: hipnoza clinic mbin relaxarea cu utilizarea imaginaieiiasugestieipentruaatingeostarealteratacontiinei,caracterizat printro scdere profund a activrii sistemului nervos vegetativ i a capacitilor critice: aadar, ameliorarea durerii se obine att prin relaxare ct i printro deschidere mai mare a subiectului spre sugestiile posthipnotice induse de terapeut,avndcascopameliorareaulterioarasimptomeloridezvoltareaunor comportamenteadecvatepentruafacefadurerii. Cel mai uor de hipnotizat sunt preadolescenii, totui i copiii pot fi nvai tehnicideautohipnozcareledauacestoraomaiputernicsenzaiedecontrolile punladispoziieuninstrumentcuajutorulcruiaipotatenuasinguridurerea.

Sintez
Este o tehnic ce poate fi utilizat i n cazul tinerilor cu cefalalgie i care, combinnd relaxarea, imaginaia i sugestia, reduce activarea sistemului nervos vegetativ,ameliorndsimptomelededurere.

Tehniciledecondiionareoperant
Se bazeaz pe constatarea faptului c percepia i exprimarea durerii se supun nvrii i condiionrii: cnd cefaleea, ndeosebi dac este recurent, are efecte "dencurajare"asupracopilului,probabilitateadereapariieacomportamentuluila durerenviitorestecusiguranmaimare. Acestetehniciconstauninstruireaprinilorpentrucaacetiasnumaincurajeze comportamentele prin care copilul i exprim durerea (de exemplu, s nu dea

Pagina|28

atenieplnsetelor,dacsuntexagerate,frsparderanjai,sausdescurajeze recurgerea la cefalee ca strategie de evitare) i s ncurajeze, n schimb, comportamentele de adaptare activ (continuarea activitilor zilnice, pstrarea calmuluintimpulatacului). Influena familiei, n mod special corelat cu simptomul, n ceea ce privete ncurajarea i modelarea, sa dovedit de o deosebit importan pentru succesul tratamentului.

Sintez
Prin intermediul tehnicilor de condiionare operant se favorizeaz ncurajarea pozitivaadaptriiactiveacopiluluiiafamilieiisereducencurajareanegativ, cumarfirecurgerealacefaleecastrategiedeevitare.

Acupunctura
nceeacepriveteaceasttehnic,setiecaceastapoateaveaunefectanalgezic, chiardacmecanismulexactnuafostncpedeplinclarificat.Secunoatetotuic reglareasistemeloranalgezicecentraledepindedesistemulopioidendogenico disfuncielanivelulacestuisistempoatedeterminadiversesindroamealgice. Studiile efectuate pe copii i adolesceni, care utilizeaz aceast tehnic de tratamentalcefaleelorprimare,suntextremdedeficiente. n urma unui prim studiu deschis efectuat pe tineri afectai de migren i cefalee de tip tensional sa constatat un procent de ameliorare destul de ridicat (90%) i n special o remisiune total la 75%. La controlul efectuat dupoperioaddedoiani,n60%dincazuriaufostnecesareunasaudou edinesuplimentaredetratament,cufrecvensemestrial mairecent,afostefectuatunstudiuprivindeficienaacupuncturiilatinerii cu hemicranie: 12 subieci au fost supui unor edine de acupunctur tradiionalchinezeasc,iarceilali12,lafalseedinedeacupunctur,n10 sesiuni sptmnale. Frecvena i intensitatea crizelor sa redus numai n cazulgrupuluiexperimental,constatnduse,deasemenea,ointensificarea acivitii opioide (betaendorfina) plasmatice numai la subiecii tratai prin acupunctur.

Sintez
Aceasttehnicsebazeazpeodeficienasistemuluiopioidcentralncazulcelor suferinzi de cefalalgie. n rarele cazuri la copii, sa dovedit c acest tratament influeneaz favorabil evoluia clinic n ambele forme de cefalee primar, hemicranieicefaleedetiptensional,cuointensificaresemnificativiaactivitii opioidelanivelplasmatic,chiarintrunstudiucontrolat.

Pagina|29

TENS
Stimularea electric nervoas transcutanat (TENS) a fost introdus pentru a controla durerea de diferite tipuri att la adult de la cea cronic la nivelul muchilorialscheletului,pnlaceadatoratunorproceduriinvazivectila copii. UtilizareaTENSndomeniulcefaleelorprimaresaconfirmatnumainrarecazuri,n speciallaaduli. nceeacepriveteutilizareaTENSlacopiiiadolesceni,unprimstudiudecazse refer la pacieni cu diverse subtipuri de cefalee primar (migren, cefalee de tip tensional, cefalee posttraumatic), supui unui tratament la domiciliu prin stimulareaelectricnervoastranscutanatamuchiuluitrapez,eventualextinsi nzonasuboccipitalncazulncarepacientulnurspundelatratament. oamelioraremaimarede50%sa constatatla73%dincazuri,maialesn cazulformeiposttraumatice ncazulmigrenei,beneficiileaufostmairedusedectncazulcefaleeidetip tensional. Mairecent,ncadrulunuistudiuefectuatladomiciliu,pepacienitineriafectaide cefaleedetiptensional,custimulareamuchiuluitrapezprincurenicuintensitate cuprins ntre 10 i 20 mA i frecven de 30100 Hz timp de 30 de minute, sa constatatoamelioraremaimarede75%maialeslasubieciiafectaideformede tiptensional.

Manipulareachiropractic
Aceast procedur se bazeaz pe posibilitatea de a reduce sensibilitatea proprioceptivinociceptivdinregiuneagtuluiidinzonacervical,astfelnct s se reduc att spasmul muscular reflex ct i reflexele sistemului vegetativ simpatic,caredeterminspasmelearteriale. n literatura de specialitate sau consemnat ameliorri ale simptomatologiei dureroase la 2/3 din subiecii aduli afectai de cefalee de tip tensional i la mai multde50%dintreceicuhemicranie. nurmaunuistudiupilotefectuatpe12tineriafectaidecefaleeprimarcronic (migrenicefaleedetiptensional),saconstatatoameliorarede84%nceeace privetefrecvena,de68%nceeaceprivetedurataide50%nceeaceprivete intensitatea cefaleei, fiind totui necesare i alte studii aleatoare, placebo controlateistructuratenmodadecvatpentruaverificaeficienatratamentuluin cazulcefaleelorprimarelacopiiiadolesceni.

Sintez
TENS este utilizat de scurt timp n cazul tinerilor cu cefalalgie i sa dovedit un tratamentpromitornanumiteformeclinice,chiariatuncicndesteefectuatla domiciliu.

Pagina|30

Referitorlamanipulareachiropracticexistnumaidateneoficiale,necontrolatela copii, care demonstreaz totui c exist posibilitatea utilizrii acesteia i n domeniul cefaleelor primare la tineri, fr ns s se poat recomanda aceast tehnic.

Concluziireferitoarelatratamentulnonfarmacologic
Analiznd vastul capitol al studiilor referitoare la tratamentul comportamental al cefaleelor primare la copii i adolesceni, merit amintit o metaanaliz recent care a comparat 17 studii bazate pe tratamente comportamentale i 24 de studii farmacologiceprofilacticeefectuatepetineriafectaidemigren. n urma acestei analize sa constatat c BFB termic i BFB asociat relaxrii musculareprogresivesuntmaieficientedectalteabordricomportamentale. Esteinteresantdesubliniatfaptulc,naintedeaefectuaaceastanaliz,autoriiau trebuit s exclud 35% dintre studiile de tip comportamental i 17% dintre cele farmacologice deoarece acestea erau necorespunztoare din punct de vedere metodologicsaunuconineausuficientedatedetipstatistic. Aceast asemnare ntre procentele care caracterizeaz eficiena nu este surprinztoare deoarece confirm cele deja prezentate ntro analiz privind tratamentele nemedicamentoase ale cefaleelor primare la adult, n care nu sau constatat diferene semnificative ntre eficacitatea diverselor metode utilizate (relaxare,BFB,hipnoz). De asemenea, sau tras nite concluzii cu privire la legtura dintre ameliorarea cefaleei i capacitatea pacienilor de a rspunde la hipnoz sau de ai mri temperatura periferic, sugernd faptul c mecanismele ameliorrii pot fi de tip fiziologicnespecific. inceeaceprivetecosturile,diferitestudiiauczutdeacordasupraoportunitii utilizrii tehnicilor "homebased" (la domiciliu), care implic un contact minim cu terapeutul,deoarecerezultatelesuntaceleaicaincazultratamentelorintensive maicostisitoare"clinicalbased"(nmediulclinic). Dateledemaisusnepermitsafirmm,aadar,ctratamentelecomportamentale deschid un capitol de un deosebit interes n studiul tratamentului cefaleelor primarelacopii. Lipsite de efecte secundare, acestea apar ca o alternativ eficace la tratamentul medicamentos,nspecialncazulcefaleeorrecurentecucrizefoartefrecvente;n afardefaptulcgaranteazpersistenaefectuluiterapeuticpetermenlung,nnici unuldintrestudiinusuntlipsitedeeficieninuauefecteiatrogene;acesteapotfi propuseconformunorprogramecarepermitoreducereconsiderabilacosturilor, fiind,deasemenea,receptatepozitivdecopii,careparsobinrezultatemaibune cuacesteadectadulii.

Pagina|31

Terapiile comportamentale se configureaz, n fine, mai mult dect tratamentele tradiionale de tip medicamentos, ca o "abordare global propriuzis a copilului cu cefalee: pe lng efectul fiziologic specific (scderea nivelului de activare, normalizarea activitii musculare i vasomotorii), schema de tratament prevede, de fapt, modificri cognitive i motivaionale, intervenii asupra acelor dinamici interpersonale i contextuale care alimenteaz automeninerea tulburrii, deprindereacustrategiiledeadaptareactividerezolvareaproblemelormenite s reduc anxietatea i impactul stresului. Acestea promoveaz, deci, un proces educativ de cunoatere a propriului eu psihosomatic prin responsabilizarea copilului,caredevinensfritprotagonistulproprieisalevindecri.

Sintez
n concluzie, dei numrul studiilor privind tratamentul medicamentos i nemedicamentos al cefaleelor primare la copii i adolesceni a crescut simitor n ultimuldeceniu,cunotineleprivindtratamentulacestuitipdeafeciunesuntnc nesatisfctoare. Nutrebuiesuitmnicifaptulc,maialeslacopiiiadolesceni,oricetratament medicamentosinemedicamentostrebuieintegratntrunproiectmaiamplu,care s in cont de aspectele legate de personalitatea tnrului pacient, de nevoile i cerinele sale, de mediul n care sa manifestat simptomul, de rspunsurile i de posibilitileuneimaibuneadaptridinparteafiecruisubiect. Pe lng diversele metode de tratament medicamentos, o atenie mai mare va trebui acordat n viitorul apropiat i studiilor diverilor factori de stres care contribuielaapariiacefaleeilapacieniitineri. "Universulcefaleeiesteorealitatecucareseconfrunt20%dintreitalieni(cucinci milioanedepersoanecaresuferdemigren),costurilesocialedepind2000de miliardedelirepean,datorateipierderiia12milioanedeziledelucrupean.De asemenea,saestimatcsevndcirca34milioanedecutiideanalgezicenfiecare anicseefectueazcirca20milioanedevizitemedicalepean,astfelnctaceast afeciunepoatefiinclusngrupulbolilorsociale. Dupcumsaobservat,nicicopiiiiadolesceniinusuntferiideaceastafeciune, dimpotriv, pe lng revenirea simptomatologiei dureroase cu toat suita de manifestri neurologice ale sistemului nervos vegetativ i de manifestri psihofiziologice, morbiditatea este mai ridicat n rndul tinerilor cu cefalalgie: studiile,maialesceleefectuatepeadolesceni,aratdefaptomaimareasociere cualtesimptomesomatice,ceeaceprovoacmaimultstresitulburridesomn. De asemenea, factorii care declaneaz i/sau predispun la cefalee sunt foarte numeroichiarinperioadadecretere: modificri ale ritmului obinuit somnveghe (cefalee la trezire, cefalee de weekend),

Pagina|32

 factori alimentari [sindromul restaurantului chinezesc (legat de utilizarea glutamatului de sodiu n cantiti mai importante n restaurantele chinezeti,carepoateduceladeclanareaatacurilormigrenoase)], factori de mediu (cefaleea de altitudine, datorit factorilor atmosferici, datoritinsolaiei), cauze hormonale (cefaleea din timpul ciclului menstrual, datorit pilulelor anticoncepionale). Toi acetia fac dificil recunoaterea anumiilor factori declanatori ai crizei, de aceeamsuriledeprevenirermnpuineficiente. Reglarearitmurilorfiziologice(alimentaie,somn,studiu),practicareaunuisport, nvarea unor metode de slbire a tensiunii reprezint totui msuri eficiente princarepacientulpoatescontrolezemaibinemanifestriledureroase.

Pagina|33

MONITORIZAREACEFALEELORPRIMARELACOPIIIADOLESCENI
Dac aceste studii transversale efectuate pe copii furnizeaz informaii exacte cu privire la dimensiunea acestei probleme la copii i adolesceni, studiile de perspectiv privind evoluia diverselor tablouri clinice sunt, n schimb, mult mai puincunoscute. UnarticolpublicatnrevistaNeurologyn2006,despreprognosticulmigreneila adolesceni,evideniazmaintifaptulcstudiileprospectivenaceastdirecie sunt relativ puine, dar c prognosticul cefaleelor de tip migrenos cu debut n adolescenesteconsideratafifavorabil.Studiileprospectiveevideniazfaptulc cefaleele de tip migrenos se remit la 1734% dintre subieci, persist la 2048% dintre subieci i se transform n alte tipuri de cefalee la 1137% dintre subieci. Autorii au analizat evoluia n timp de 10 ani a unui grup de 80 adolesceni cu migren(vrstanmomentulincluderiinstudiufiindntre1114ani).Numrulde subiecicareancheiatstudiulafostde55;remisiuneamigreneiafostobservatla 38%dintresubieci,iaristoriculfamilialdemigrenafostsingurulfactorasociatcu persistenadup10aniamigrenei. naltestudiiprecedentefactoripredictiviaiameliorriisaudoveditafi: sexulmasculin, tipuldecefalee(tensional), debutulmaitardiv, absenacomorbiditiipsihiatrice.

Pagina|34

Autori
Prof.PierAntonioBattistella
ProfesorAsociatNeuropsihiatrieinfantil Director al Centrului de diagnostic i tratament al cefaleei la copii i adolesceni SeciadePediatrieSpitaluldinPadova

Dr.CatrinelIliescu
Medicprimarneurologiepediatric ClinicaNeurologiePediatric,SpitalProfDrAl.Obregia,Bucureti AsistentuniversitarUMFCarolDavila,Bucureti

Organizatori

Finanatori

Pagina|35