Universidad de Chile Facultad de Medicina Hospital Luis Calvo Mackenna

Constipacin en Pediatra
Estefana Caraccioli

Definicin
Retardo o Incapacidad en la defecacin, por un perodo de ms de dos semanas.

Epidemiologa
 Aprox. un tercio de los nios entre 6 12 aos presentan constipacin en algn momento.  Afecta de forma equivalente a nios y nias.  Representa el 3% de las consultas en pediatra general y ms del 25% de las consultas en gastroenterologa infantil.  En general, aparece por primera vez entre los 2 y 4 aos de edad.  Encopresis se presenta en aprox. 35% de las nias y el 55% de los nios con constipacin.

Frecuencia deposiciones
 Vara de acuerdo a:  EDAD RN: 4 deposiciones/da. Nio mayor: deposiciones cada 24 a 48hrs. Trnsito intestinal 8 hrs en RN hasta 26 hrs en nios de 3 13 aos.  DIETA Rica en Fibra : deposiciones frecuentes, blandas y trnsito ms corto Escasa en Fibra: deposiciones duras y secas

Fisiologa Defecacin
 En condiciones de reposo el recto se encuentra vaco.  Continencia fecal se logra mediante: - Contraccin mantenida del esfnter anal interno - Contraccin del esfnter anal externo - Contraccin del msculo puborectalis que mantiene anglo anorectal entre 80 110.  Cuando deposiciones distienden pared del recto sensacin de plenitud rectal. - Contraccin de musculatura longitudinal del recto - Relajacin esfnter anal interno - Masa fecal desciende y distiende canal anal lo que produce la urgencia defecatoria.

Fisiologa Defecacin
 Ante urgencia defecatoria hay dos opciones: - Ayudarse de forma voluntaria: Relajacin del esfnter anal externo y del piso pelviano - Impedirse voluntariamente: Contraccin esfnter anal externo y del piso pelviano, ocluyendo el canal anal. Se controla esfnter anal aprox. 2 3 aos.

Para producir evacuaciones normales:

 Debe existir un volumen adecuado de materia fecal, que estimule la actividad propulsiva del colon y recto. Este volumen puede incrementarse aumentando el volumen de fibra de la dieta.  Debe existir una normalidad anatmica y de la funcin motriz del colon y del recto, que permitan un transporte eficiente del bolo fecal.  Debe producirse un funcionamiento correcto del reflejo recto-esfinteriano.  Por ltimo, es fundamental la participacin voluntaria del individuo, que ayude en el momento de la expulsin fecal.

Anamnesis Constipacin
Frecuencia y consistencia de las deposiciones Tamao de la deposicin Dolor abdominal, distensin abdominal, flatulencia Defecacin dolorosa y/o rectorragia Aparicin o desaparicin de los sntomas Edad de comienzo de la enfermedad Edad de entrenamiento Conductas para evitar la defecacin y/o evidencias de la prdida de la urgencia por defecar Encopresis o prdida del control Encuesta dietaria de 24 horas ( fibra dietaria, cambios de alimentacin relacionados con la iniciacin de la encopresis, leche de vaca) Medicamentos en uso

Examen Fsico Constipacin

 Debe ser muy minucioso - Signos vitales: pulso, presin, temperatura, frecuencia respiratoria. - Abdomen: tono muscular, presencia de masa fecales palpables y su distribucin, distensin abdominal. - Columna vertebral: deformaciones, reas con aumentos de volumen, zonas pilosas, fosita pilonidal. - Examen neurolgico: tono, reflejos cremasteriano, fuerza muscular. osteomusculares, reflejo

Examen Fsico Constipacin

- Examen del ano: ubicacin del orificio anal, presencia de deposiciones, eritemas y lesiones perianales, fisuras, prolapso rectal. - Examen rectal (tacto rectal): tono y reflejos, presencia de deposiciones y su consistencia, masas fecales o de otro origen, emisin explosiva de deposiciones al retirar el dedo. - Evaluacin estado nutricional, mental y psicolgico.

Clasificacin Constipacin
 AGUDA

 CRNICA (>6 meses)

No orgnica 90 95% FUNCIONAL Orgnica 5 10%

Constipacin AGUDA
 Cambios bruscos en hbito alimentario ingestin de lquidos o fibra en la dieta.  Enfermedades febriles  Lesiones anorectales por dolor. falta

por prdida hdrica por retencin voluntaria

Constipacin Funcional
 Criterios de ROMA III en NIO 4 AOS 2 criterios por 1 mes - 2 defecaciones/sem - 1 episodio/sem incontinencia luego de lograr control esfnter. - Historia de retencin excesiva de deposiciones. - Historia de movimientos intestinales dolorosos o difciles - Gran masa fecal en recto - Deposiciones de dimetro grande que pueden obstruir el bao

Constipacin Funcional
 Criterios de ROMA III en NIO > 4 AOS 1v/sem por mas de dos meses, con criterios insuficientes para SII, 2 de los siguientes criterios. - 2 defecaciones/sem - 1 episodio/sem incontinencia luego de lograr control esfnter. - Historia de retencin excesiva de deposiciones. - Historia de movimientos intestinales dolorosos o difciles - Gran masa fecal en recto - Deposiciones de dimetro grande que pueden obstruir el bao

Factores que contribuyen a la Constipacin Funcional

 Cambio en la dieta habitual  Estresores ambientales (inicio colegio, enfermedad, cambio rutina, medicacin)  Retiro paales  No disponibilidad de bao  Postergacin defecacin  Problemas conductuales

Constipacin Orgnica
 Orienta a Constipacin Orgnica: - distensin abdominal - retardo del crecimiento - Distensin abdominal - fosita pilonidal cubierta de pelos, hemangioma - Nalgas planas - masas fecales abdominales con ausencia de deposiciones en el recto - ausencia de reflejo anal, ausencia de reflejo cremasteriano - Alteracin neurolgica - agenesia del sacro

Constipacin Orgnica

Diagnstico Diferencial de Constipacin por edad

Estudio
 Constipacin funcional no requiere estudio  Slo en sospecha de constipacin orgnica o falla a tratamiento mdico.

Estudio
 Rx abdomen simple  Enema baritado de colon  RNM de columna vertebral  Estudio de velocidad de trnsito intestinal  Manometra anorectal  Biopsia Rectal

Tratamiento Constipacin
 Objetivos: - Obtener recto vaco - Obtener deposiciones diarias o cada 2 das. - Desaparicin de ensuciamiento.

Fases Tratamiento Constipacin

1. 2. 3. 4. 5. Educacin Desimpactacin Mantencin Lograr hbito intestinal normal Seguimiento

Educacin
 Explicar  Tranquilizar  Corregir errores en la dieta  Fijar horarios

Desimpactacin
 ORAL: - Vaselina 15 30 ml /ao de edad - PEG 25 ml/kg/hora en 6-8hrs. - Enemas (fosfato)  RECTAL - Enemas salinos 20 cc/kg en 1 hora - Fleet enema (sodio bifosfonato) - Proctoclisis (NaCl 9% 40cc/kg en 8-12 hrs)  MANUAL bajo sedacin o anestesia general

Mantencin
 Dieta  Prevencin  laxantes  Larga duracin  Modificacion de conductas  Fortalecer musculatura abdominal

Hbito Intestinal
 Lograr hbito intestinal dos veces al da.

Mantencin - Laxantes
 Osmticos: - PEG sin electrolitos 0.5 0.8 mg/kg/da - Lactulosa 2 -3ml/kg/da - Leche de magnesia 1-3ml/kg/da  Estimulantes: bisacodilo, sena, glicerina.  Lubricantes: - aceite mineral - Vaselina lquida - Glicerina Dosis: 1-3ml/kg/da.  Otros: - Probiticos - Cisaprida - Fibra comercial

Otros tratamientos

 Biorretroalimentacin Mediante manometra o EMG se registra actividad motora, y se ensea en forma auditiva o visual cambiar parmetro fisiolgico de la defecacin.  Tratamiento quirrgico

Complicaciones
 Dolor abdominal y rectal  Ensuciamineto  Fisura anal  Enuresis  ITU  Prolapso rectal  Sobrecrecimiento bacteriano

Pronstico
 El 30% sigue constipado a los 4 aos de tratamiento.  La mitad de los nios tiene al menos una recada en los primeros 5 aos de tratamiento.  Inicio precoz y ensuciamiento son predictores de mala respuesta al tratamiento.  Hay poca adherencia al tratamiento.,