Extraccin de sangre: y recomendaciones

Adela Martnez Sesma, Mara ngeles Gil Arbiol y Fernando Prez Pejenaute
Hospital Reina Sofa. Tudela. Navarra. Espaa.

RESUMEN

En la extraccin sangunea venosa hay mltiples opciones en el orden de llenado de los tubos. Generalmente no se sigue un mtodo universal que unifique criterios, por lo que nos pareci interesante realizar una revisin bibliogrfica sobre el tema. El objetivo de nuestro estudio es la bsqueda de un criterio comn en el orden de llenado de los tubos de una extraccin de sangre. La metodologa utilizada ha sido una revisin bibliogrfica, analizando la informacin encontrada en libros y revistas cientficas de bibliotecas de centros hospitalarios, escuelas de enfermera y bases de datos de enfermera en internet. El resultado principal es la existencia de disparidad de criterios en las consultas realizadas. Finalmente hemos llegado a la conclusin de la conveniencia de seguir el procedimiento ms repetido.
Palabras clave: Tcnica de extraccin venosa. Orden de llenado de tubos analticos. Efecto de la compresin con torniquete.

INTRODUCCIN
La extraccin de sangre venosa es una tcnica que realizan los profesionales de enfermera, ya que forma parte de sus funciones. Para ello se debe preparar el material para la realizacin de la venopuncin, informar al paciente del procedimiento y colocarlo en una postura correcta, proceder al lavado de manos y a la puesta de guantes, aplicar el compresor o smarch y palpar las venas para seleccionar la ms idnea, limpiar la zona con antisptico adecuado, puncionar la vena elegida introduciendo la aguja con el bisel hacia arriba, extraer la muestra de sangre1, retirar el compresor y posteriormente la aguja, y finalmente presionar durante 2-5 min la zona de puncin2, para evitar la aparicin de hematomas. 62 Nursing. 2008, Volumen 26, Nmero 6

Hay que distinguir entre los tubos3 que contienen anticoagulante y que, por tanto, son para la realizacin de pruebas que requieren plasma y los que no contienen anticoagulante para la realizacin de pruebas que precisan suero. Los tubos para el suero suelen tener en el fondo una gelatina o gel separador que se interpone posteriormente a la extraccin entre clulas y lquidos. En la figura 1 se muestran los diferentes tubos y sus colores. Tubo de tapn rojo (capacidad, 9 ml). Es un tubo seco sin anticoagulante. Su objetivo es obtener suero tras la retraccin del cogulo. Se utiliza para pruebas cruzadas en el banco de sangre, inmunologa y bioqumica.

Tubos de tapn rojo, marrn o amarillo (capacidad, 4-5 ml). El tubo con gelosa (gel separador) se centrifuga para que se separe el suero de las clulas. Se utiliza para anlisis bioqumico de la sangre. En la figura 2 aparecen los distintos tubos de tapn rojo. Tubo de tapn violeta, morado o lila (capacidad, 4 ml). Tubo con el anticoagulante cido etilendiamidotetraactico (EDTA), que se utiliza para el hemograma. Tubo de tapn verde o blanco (capacidad, 4,5 ml). Tubo con anticoagulante de heparina sdica que se utiliza para el cariotipo. Tubo de tapn negro (capacidad, 0,81,2 ml). Tubo con anticoagulante de citrato. Es un tubo de 2 elementos utilizado para obtener el valor de la velocidad de sedimentacin globular (VSG). Tubo de tapn azul (capacidad, 4,5 ml). Tubo con anticoagulante de citrato de sodio al 3,8%. Se utiliza para los estudios de la coagulacin.

OBJETIVOS
Unificar criterios para el llenado de los tubos tras la extraccin de sangre venosa mediante una revisin bibliogrfica de los trabajos existentes hasta el momento.

MATERIAL Y MTODOS
El primer paso consisti en una breve revisin de la bibliografa de los ltimos aos, consultando las siguientes fuentes: Bibliografa disponible en la Biblioteca del rea de Salud de Tudela (Hospital Reina Sofa). Bibliografa disponible en la Escuela de Enfermera de la Universidad Pblica de Navarra.

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edicin espaola

revisin bibliogrfica
Bases de datos en internet: buscador Google acadmico y base de datos de enfermera CUIDEN. Se utilizaron combinaciones de las siguientes palabras: orden de los tubos extraccin sangunea, extracciones de sangre, venoclisis, flebotoma. Sistema de extraccin de sangre Vacuette 1. Tubo de hemocultivo (tubos o envases estriles para estudio bacteriolgico). 2. Tubo de coagulante (tubo de tapn azul). 3. Suero con y sin gel (tubo de tapn rojo, marrn o amarillo). 4. Heparina con y sin gel (tubo de tapn verde o blanco). 5. EDTA (tubo de tapn morado)5. Gaceta Mdica de Mxico. Actualidades en el laboratorio de hemostasia y trombosis: El orden de llenado de los tubos es importante6-7. Si la muestra se obtiene con jeringa, el primer tubo que se llena es el que tiene citrato (tubo de tapn azul o negro); cuando se usan tubos tipo vacutainer, el tubo de citrato ser el ltimo8. Normas generales para tratamiento de muestras biolgicas 1. Hemocultivos. 2. Tubos sin aditivos para anlisis de suero (tubo de tapn rojo). 3. Con citrato para pruebas de coagulacin (tubo de tapn azul). 4. Con citrato para VSG (tubo de tapn negro). 5. Tubo con EDTA (tubo de tapn violeta, morado o lila)3. Seminario de Hematologa. Enfermera Mdica Quirrgica. Existen varias teoras: unas dicen que primero hay que llenar los tubos que ms se han de completar, y otras que primero se llenan los que no tienen aditivos y despus los que tienen. Se admite como mejor: 1. Tubos vacos (sin aditivo, de suero, tubo de tapn rojo). 2. Tubos con aditivos slidos: EDTA polvo liofilizado (tubo de tapn violeta, morado o lila). 3. Tubos con aditivos lquidos: citrato (tubo de tapn azul y negro). Esto se hace as porque los lquidos pueden contaminar por la posicin de la aguja, dejando algn resto y pudiendo modificar la bioqumica del resto de los tubos9. XXIV Congreso de Asociacin Nacional de Enfermeros Especialistas en Anlisis Clnicos (mayo de 2005). Se han publicado algunos trabajos de enfermera en los que se realizan recomendaciones en el orden de los tubos (Paris, 1996; Mosteiro, 2000), recomendaciones que son muy similares a las suministradas por la gua de prctica clnica del NCCLS (H18-A2 y H3-A4) y que son las siguientes: Nursing. 2008, Junio-Julio 63

RESULTADOS
En la revisin bibliogrfica realizada nos hemos centrado en el orden de llenado de los tubos y si hay aspectos de la venopuncin que pudieran influir en los resultados analticos. En las diferentes fuentes consultadas hay disparidad de criterios en relacin al orden. Los resultados obtenidos son los siguientes: Hospital San Milln San Pedro de la Rioja, Servicio Riojano de Salud 1. Suero (tubo de tapn rojo, marrn o amarillo). 2. Citrato (tubo de tapn azul y negro). 3. Heparina (tubo de tapn verde). 4. EDTA (tubo de tapn violeta, morado o lila)4.

Fig. 1.

Fig. 2.

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edicin espaola
1. Tubos para hemocultivo. 2. Tubos sin aditivos (tubo de tapn rojo). 3. Tubos de coagulacin (tubo de tapn azul). 4. Tubos con aditivo. A. Tubo con gel separador (tubo de tapn rojo, marrn o amarillo). B. Tubo con heparina (tubo de tapn verde o blanco). C. Tubo con EDTA (tubo de tapn violeta, morado o lila). En esta publicacin la gelosa se considera como aditivo y se la denomina gel separador10. Manual de Flebotoma, de Eric Caballero. El orden recomendado es el siguiente: 1. El primer tubo que ha de llenarse es el de hemocultivo, si tambin se ha pedido esta prueba. 2. Los siguientes tubos corresponden a los tubos sin aditivos; tal es el caso de los tubos con tapn rojo para bioqumica y serologa. 3. Los tubos para pruebas de coagulacin, indicados por el tapn azul, son los terceros. Estos tubos nunca pueden ser los primeros. 4. Los siguientes tubos son los que contienen aditivos especialmente para evitar la coagulacin; as: 4.1. Tubo con heparina (tubo de tapn verde o blanco). 4.2. Tubo con EDTA (tubo de tapn violeta, morado o lila). Los tubos con aditivos deben ser rpida y completamente mezclados11. En la revisin bibliogrfica hemos obtenido otros datos importantes referentes a la extraccin, y algunos de ellos podran alterar los resultados analticos. Segn un estudio realizado en el Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Mlaga, sobre la diferencia de extraccin de sangre con sistema de vaco (Holdex de Vacuette o Vacutainer) y jeringa tradicional, se muestra que no hay diferencia en la frecuencia de hemlisis de las muestras al utilizar uno u otro sistema12. En relacin a la aplicacin de torniquete o smarch, la presin debe ser de 50 a 60 mmHg13, comprobando siempre que haya pulso radial por debajo del torniquete14. El tiempo de estasis venosa interfiere con algunas pruebas, por lo que el torniquete debe aplicarse el menor tiempo posible. Se ha descrito que la concentracin de protenas y de elementos unidos a ellas se incrementa cuando se prolonga el tiempo de torniquete8-15. De hecho, las condiciones para la extraccin pueden conducir a una falsa hipercalcemia relacionada con un tiempo prolongado de compresin con torniquete, dado que el calcio va ligado a la albmina; varan por igual motivo en el decbito y en la bipedestacin16.
2. Esteban de la Torre A, Portero Fraile MP. Va venosa y arterial. Tcnicas de enfermera. 2. ed. Barcelona: ROL; 1988. p. 114-5. 3. Ojeda Maroto A, Sanz Martnez M. Normas generales para el tratamiento de muestra biolgicas. Almera: 2006 [acceso el 3 de marzo de 2007]. Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccin2 4. Hospital San Milln. La Rioja: Gobierno de La Rioja. Anlisis clnicos y microbiologia: Normas generales de recogida de muestras. 2003 [acceso el 3 de marzo de 2007]. Disponible en: http://www.hsanmillan.es/laboratorio/normas2.htm 5. Sistema de extraccin de sangre para el diagnostico in vitro. Kremsmnster: greiner bio-one [actualizado el 9 enero de 2007; acceso el 13 de abril de 2007]. Disponible en: http://vacuette.gbo.com/engressource/documents/Mini Collect_IFU_ES_rev01_internet.pdf 6. Marks V. Laboratory test. En: Wilians DL, Marks V, editors. Principles of clinical biochemistry, scientific foundations. 2nd ed. UK: Heinemann Medical Books; 1998. p. 1-13. 7. Young DS, Bermes EW. Specimen collection and processing, sources of biological variation. En: Tietz NW, editor. Textbook of clinical chemistry. USA: WB Saunders Company; 1986. p. 478-518. 8. Gaceta Mdica de Mxico. Control de calidad en el laboratorio de hemostasia. Mxico: Edigraphic.com; 2002 [acceso el 4 de marzo de 2007]. Disponible en: http://www.mediographic.com/pdfs/gaceta/gm2002/gms0211.pdf 9. Ortiz de Helguera FJ. Enfermera Mdico-Quirrgica II. Patrn actividad ejercicio. 2004. Seminario de hematologa [acceso 20 de mayo de 2007]. Disponible en: http://www.sc.ehu.es/smweb/webcentro/adjuntos/SEMINA RIO%20HEMATOLOGIA.doc 10. Romero Ruiz A. Buenas prcticas en preanaltica. Mlaga: Enferaclinic; 2005 [acceso el 20 de mayo de 2006]. Disponible en: http://www.enferaclinic.com/C. %20Ceuta/Premios%20XXIV%20CCeuta/BUENAS%20 PRACTICAS%20EN%20PREANALITICA.doc 11. Cooper J, Caballero E. Manual de Flebotoma. Panam: Ilustrados; 2005 [acceso el 20 de mayo de 2007] Disponible en: http://www.ilustrados.com/ documentos/manualflebotomia.doc 12. CUIDEN [base de datos en internet]. Granada: Fundacin Index [actualizada en abril de 2004; acceso el 20 de mayo de 2007]. Disponible en: http://www.doc6.es/index/ 13. MacoPharma. Madrid; Macopharma; 1999 [acceso el 20 de mayo de 2007]. GLOSARIO. Donacin De sangre. Disponible en: http://www.macospania.es/D.html 14. Brunner LS, Suddarth DS. Enfermera MdicoQuirrgica. 7. ed. Philadelphia: Interamericana McGraw-Hill; 1992. p. 360-361. 15. National Committee for Clinical Laboratory Standard. Publication H4-A2. Procedures for the collection of diagnostic blood specimen by venipuncture. 2nd ed. Villanova, PA, USA: NCCLS; 1984. 16. Snchez C, Patio Restrepo JF. Hipercalcemia. Almera: Aibarra; 2007 [acceso el 20 de mayo de 2007]. Disponible en: http://www.aibarra.org/Guias/4-8.htm

CONCLUSIN Y DISCUSIN
Tras la revisin bibliogrfica de las diferentes fuentes consultadas, la secuencia que ms veces se repite es: 1. Tubos de hemocultivo. Sern los primeros, ya que la extraccin siempre debe ser estril. 2. Tubos sin aditivo. Tubo de bioqumica (tubo de tapn rojo), ya que consideramos que la gelosa no es un aditivo que afecte a los valores de la muestra. Sacndolo en un orden posterior se alteraran los valores bioqumicos con los aditivos lquidos: el EDTA potsico alterara el potasio, y el citrato sdico alterara lgicamente el sodio. 3. Tubos con aditivos. Primero los de aditivos lquidos, coagulacin y VSG (tubo de tapn azul y negro) y a continuacin los de aditivos slidos, EDTA (tubo de tapn violeta, morado o lila). La figura 3 presenta el orden ms adecuado, segn nuestras conclusiones. ae
Bibliografa
1. Perry AG, Potter PA. Puncin venosa, Procedimiento 13-1. Gua clnica de enfermera de Tcnicas y Procedimientos bsicos. 3. ed. Madrid: Mosby-Doyma Libros; 1995. p. 522-7.

Correspondencia: Adela Martnez Sesma C/ Valle de Ulzama 12 2 B 31592 Cintrunigo. Navarra. Espaa. Correo electrnico: adelamartinezsesma@hotmail.com

Fig. 3.

64 Nursing. 2008, Volumen 26, Nmero 6