Anexa 1 - Model cerere de autorizare Aceast cerere va fi transmis mpreun cu paginile de Informaii profesionale, Detalii privind lucrrile realizate,

precum i copii ale documentelor prevzute la Art. 18 din Regulament, ctre Autoritatea Naional de Reglementare n domeniul Energiei ANRE, Bucureti, Str. Constantin Nacu nr. 3, sector 2.

A. CERERE PENTRU INSCRIEREA LA EXAMENUL DE AUTORIZARE ELECTRICIENI

Cod Numeric Personal:

Nume

Prenume:

Adresa de domiciliu: Localitatea, Strada, nr., Bloc, Scara, Etaj, Ap., jude (sector), Cod potal

Telefon:

E-mail:

Gradul i tipul de autorizare solicitat:

Declar pe propria rspundere c sunt de acord ca ANRE s prelucreze datele mele cu caracter personal, n conformitate cu prevederile legale aplicabile. Declar pe propria rspundere c am luat cunotin de prevederile din Regulamentul de autorizare, conform crora nu mi vor fi returnate sumele achitate, n urmtoarele cazuri: a) dac nu ndeplinesc condiiile de autorizare, b) dac nu ndeplinesc condiiile de calificare i experien profesional necesare gradului/ tipului de autorizare solicitat, fiind acceptat pentru examinare pentru alt grad sau tip de autorizare, c) dac nu m prezint la Examen, cu excepiile prevzute n Regulament, d) dac nu promovez Examenul. Sumele achitate mi vor fi returnate doar dac mi retrag cererea de autorizare nainte de a fi analizat de ANRE.
Data: Semntura,

B. INFORMAII PROFESIONALE
Nume, Prenume: __________________________ Cod numeric personal:__________________________ FORMARE PROFESIONAL Forme de nvmnt absolvite de. exemplu: coli profesionale/ licee/ coli postliceale/ institute de nvmnt superior. Calificare profesional obinut (profil/ specializare) Cursuri de perfecionare Pagina

EXPERIEN PROFESIONAL Numele Angajatorului Funcia n care a fost angajat Perioada de angajare Pagina

Semntura,

C. DETALII PRIVIND LUCRARILE REALIZATE

Nume, Prenume: __________________________

Cod numeric personal:__________________________ Nr. crt. Denumirea lucrrii sau activitii desfurate/ Obiective ale lucrrii Tipul lucrrii/ activitii.
Precizai: P proiectare, Ex. executare, Expl

Tensiunea (kV)

Angajator (conform CM)

exploatare

1 . 2 . 3 . 4 . 5 . ...

Semntura,

D. PAGIN DE INFORMAII ANEXAT CERERII DE AUTORIZARE

Nume, Prenume: __________________________

Cod numeric personal:__________________________ Formare profesional: se vor anexa copii ale diplomei/ diplomelor de calificare profesional, cum ar fi: curs de calificare, coal profesional, liceu, coal post-liceal, universitate, dup caz, n domeniul electrotehnic/ energetic sau altele asemenea n domeniu electric. Experien profesional: se va anexa copia carnetului de munc i se va completa documentul C. DETALII PRIVIND LUCRRILE REALIZATE. Act de identitate: se va anexa copia actului de identitate. ntrebri: Dac avei ntrebri punctuale legate de Regulament pentru autorizarea electricienilor care proiecteaz, execut, verific i exploateaz instalaii electrice din sistemul electroenergetic, le putei adresa Autoritii Naionale de Reglementare n domeniul energiei. Regulamentul l putei accesa pe pagina de Internet a ANRE la adresa www.anre.ro Verificarea dosarului: ntrebrile urmtoare v ajut s v verificai completitudinea dosarului dvs., nainte de a-l transmite la ANRE. V rugm marcai fiecare csu din stnga, n cazul n care rspunsul la ntrebare este Da: Ai precizat n cerere toate informaiile personale? Ai indicat n cerere corect gradul/ gradele i tipul/ tipurile de autorizaii solicitate? Ai inclus n dosar o copie a actului de identitate (buletin sau carte de identitate)? Ai inclus n dosar documentul de absolvire al unui curs de pregtire teoretic organizat conform prevederilor Regulamentului? Ai inclus n dosar copii ale tuturor diplomelor precizate n documentul B. Informaii Profesionale? Ai inclus n dosar copia integral a carnetului de munc? Ai completat documentul C. Detaliile privind lucrrile realizate? Ai numerotat paginile dosarului dumneavoastr? Ai precizat n documentul B. Informaii Profesionale numrul paginii unde se afl fiecare document n dosarul dvs.? Ai inclus, dup caz, copia Legitimaiei de Electrician autorizat pe care o deinei? Ai semnat toate cele 3 documente (Cererea propriu-zis, Informaii Profesionale i Detaliile privind lucrrile realizate)?