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Objectifs
Identifier les germes pathognes parmi les commensaux de la flore vaginale normale Diagnostiquer les infections du tractus gnital et la vaginose dveloppe partir de la flore commensale Diagnostiquer les IST Prvenir chez la femme enceinte les infections maternofoetales Bilan dinfertilit Aide au traitement antibiotique Suivi du traitement et contrle de la gurison Epidmiologie
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Infections uro-gnitales
Signes vocateurs
Chez la femme
Flore vaginale
Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3
Flore bactrienne de Flore digestive Flore oropharynge portage vaginal colonisant souvent le (isole de la flore vaginale chez < 2% habituel (dominante) vagin des femmes)
Lactobacilles (1 4 espces / femme) S. agalactiae, entrocoques, entrobactries, BGN non fermentants, staphylocoques, anarobies, G. vaginalis, A. vaginae, mycoplasmes, S. viridans, C. albicans H. influenzae et parainfluenzae, S. pyogenes, S. pneumoniae, Mningocoque et autres Neisseria, Branhamella
Normaux ou peu
Pathologies rencontres
Vaginose Vaginite Cervicite Salpingite, endomtrite Pritonite
Vaginose
Dsquilibre de la flore vaginale normale (quasi disparition des lactobacilles et prolifration de G. vaginalis, anarobies, M. hominis, Atopobium vaginae...)
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Vaginose
Vaginose et pathologies o Augmentation du risque d'infections gnitales hautes o Vaginose et augmentation transmission sexuelle HIV, HSV2, N. gonorrhoeae, C. trachomatis o Association significative: vaginose et infection HPV o Complications obsttricales
Traitement: efficacit 48 85% o Mtronidazole: per os ou intravaginal o ou clindamycine intravaginal o Lactobacilles en intravaginal: en cas de vaginose rcurrente (restaure une flore normale), ou en traitement prophylactique
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Vaginite
Vaginite non spcifique Germes Leucorrhes Germe banal Abondante +/- ftide Vaginite Trichomonas vaginalis Verdtre ftide Vaginite Candida spp Epaisse blanchtre grumeleuse Prurit dyspareunie
Signes associs
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Tableau clinique
Vaginose
Vaginite Cervicite
N. gonorrhoeae
Salpingite
Chlamydia trachomatis
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La femme enceinte
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Femme enceinte
Infections NN: 1-4/1000 naissances Recherches systmatiques
Treponema pallidum srologie au 1er trimestre Streptococcus agalactiae (34-38 SA)
Columbia ANC; Granada
Chez lhomme
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Tableaux cliniques
Urtrite:
o
coulement matique (svt matinal), brlures mictionnelles SFU, syndrome infectieux, douleurs pelviennes, prostate douloureuse et augmente de volume Syndrome infectieux, douleurs scrotales intenses, signes inflammatoires locaux
Prostatite:
o
Orchi-pididymite:
o
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Micro-organismes impliqus
Ulcrations Urtrites Prostatites Orchipididymites
N. gonorrhoeae C. trachomatis Mycoplasmes ? E. coli
Rarement: M.
N. gonorrhoeae C. trachomatis 60% E. coli ou autres germes M. genitalium sphre digestive Ureaplasma spp (70%) T. vaginalis Autre: C. trachomatis, streptocoques, Haemophilus spp, G. Mycoplasmes? vaginalis
N. gonorrhoeae
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Gnralits
Recrudescence gnrale des IST
250 millions de cas par an dans le monde Homme+++
Modification des comportements sexuels risque Recrudescence de la LGV Recrudescence de la syphilis Progression des infections gonocoque
Augmentation de leur rsistance aux ATB
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Neisseria gonorrhoeae
2me cause durtrite aprs C. trachomatis 10/100 000 habitants/an en Europe chez les femmes ( +264 % ) < hommes Progression des rsistances aux ATB
Pnicillinase plasmidique (PPNG)
Afrique, Asie SE : 35-50 % France : 7 10 % (CNR), mais > 30 % sur population cible des dispensaires antivnriens (RENAGO)
Neisseria gonorrhoeae
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Neisseria gonorrhoeae
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Neisseria gonorrhoeae
Homme Femme
Urtrite aigue 90% o Asymptomatique 5% o Rectite o Complications: Epididymite, orchite, prostatite, rtrcissement urtral
o
Cervicite asymptomatique 70% o vulvo-vaginite, urtrite o Complications: Endomtrite, salpingite 1020%, GEU, infertilit, Pelvi-pritonite, FHC
o
Anorectales:10 % des femmes, 25 % des hommes homosexuels Pharynge 5 %, conjonctivales: adultes et NN Gonococcmie : s. cutans et/ou articulaires, gonococcie fbrile
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Neisseria gonorrhoeae
Prlvements
2 couvillons / site
Homme : mat et urtre Scrtions prostatiques aprs massage Femme : urtre, endocol et orifices glandulaires Pharynx et anus
ED :
Valeur uniquement chez l'homme Prsence de Neisseria spp l'tat commensal chez la femme
o o o
Culture sur milieu riche en prsence de CO2 Recherche bta lactamase PCR 40 60% des infections sont mixtes: Chlamydia, mycoplasmes, Trichomonas
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Chlamydia trachomatis
Agent des IST le plus frquent
100/100 000 hab/an en europe
60 % des UNG
Diagnostic : femme > homme, PCR (90%) de la proportion des formes asymptomatiques Dpistage opportuniste des LGV rectales en Ile de France
Homosexuels masculins (VIH+): gnovar L2b
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Chlamydia trachomatis
Srovars D K
Homme
nfection gnitale basse rtrite subaigu 50% aigu 3-10 % goutte matinale 20 % Infection gnitale haute symptomatique 20 % Epididymite, prostatite
Femme
Infection gnitale basse Asymptomatique++ ervicite leucorrhe sanguinolente Infection gnitale haute Endomtrite, salpingite
Complications Infertilit, GEU, douleurs pelviennes Arthrites ractionnelles, Fiessinger Leroy Reiter, Fitz Hugh Curtis
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Chlamydia trachomatis
Srovars L1 L3
Homme
Ulcration rectale, rectocolite hmorragique
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LGV
Ct non-LGV
Donnes CNR chlamydia pour confirmation du srovar Rseau clinique : CIDDIST consultations hospitalires - MG
Chlamydia trachomatis
Prlvement cellulaire la curette
H : urtre pr-matique F : urtre et endocol 2 sexes : anus, pharynx
Culture (cell. McCoy irradies) technique de rfrence IFD (subjectif), ELISA (faux positifs) Bio mol. : hybridation mol. ou PCR (urine du 1er jet): + Se et + Sp
Variant sudois de Chlamydia trachomatis Dltion de 377 pb sur plasmide, appartient au srovar E
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Traitement antibiotique probabiliste des urtrites et cervicites non compliques (afssaps 2008)
Cfixime PO 400 mg dose unique Refus ou dimpossibilit dadministrer ttt par voie parentrale Spectinomycine IM 2g (allergie btalact) Doxycycline PO 100 mg x 2/J 7 j
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
Ne pas oublier de dpister et traiter le partenaire! Rapports sexuels protgs jusqu gurison Dpistage des autres IST
Mycoplasmes gnitaux
5 espces isoles du tractus gnital
o o o o
M. hominis Ureaplasma spp ( U urealyticum et U parvum) M. genitalium M. fermentans, M. penetrans: trs rare et pouvoir pathogne inconnu
Prsents l'tat commensal dans les voies gnitales basses +++ Apprciation du pouvoir pathogne ?? Colonisation varie avec:
ge, niveau socio-conomique, activit sexuelle, race, contraceptifs oraux
Transmission sexuelle possible mais le plus souvent trouble de l'cosystme vaginal sans notion d'IST Absence de paroi (rsistance aux B lactamines, non colorables au Gram)
M. hominis
M. hominis: retrouv chez 20% femmes en faible quantit (commensal) Responsable d'infections gyncologiques, souvent en association avec d'autres bactries: o abcs de la glande de Bartholin o endomtrites o salpingites (10% environ: pathogne primaire ou agent de surinfection?) Souvent prsent en grande quantit ( 104 UCC/ml) dans les vaginoses bactriennes. Non impliqu dans les cervicites Pathognicit mal connue chez les hommes
Ureaplasma spp.
Chez l'homme o Agent d'urtrites non gonococciques (15 20% des UNG) o Prostatites subaigus. Chez la femme o Prsence d'Ureaplasma spp. dans un prlvement cervicovaginal: difficile interprter car portage asymptomatique chez 40 80 % des femmes jeunes! o Rle discut dans les urtrites et les endomtrites o Pas de rle dans les cervicites, salpingites ni dans la vaginose Rle dans pathologie de la grossesse et strilit
M. genitalium
Plus petit gnome bactrien connu (580 kb), isol en 1981 Rle pathogne encore mal connu o urtrites non gonococciques chez l'homme (2me agent des UNG): subaigu ou chronique o endomtrites o cervicites o salpingites Doit tre recherch en 2nde intention chez l'homme devant une urtrite rsistante au traitement! Culture trs lente et difficile, diagnostic par PCR
Mycoplasmes gnitaux
Mycoplasmes: interprtation
Mise en vidence de Ureaplasma spp. ou de M. hominis partir de prlvements normalement striles Isolement partir de prlvements o ils peuvent tre prsents ltat commensal Interprtation difficile
Significatif
Evaluation quantitative: aide l'interprtation, exprime en unit de changement de couleur (UCC) Critres proposs pour UNG:
104 UCC/ml pour un prlvement urtral 103 UCC/ml pour le 1er jet durines
Haemophilus ducreyi
Frquence en augmentation : voyage tropicaux, VIH Incubation de 1 5 jours 2 3 mois Clinique: chancre de Ducrey
Papule , pustule, ulcration superficielle bords dchiquets, unique ou multiples, base souple,bords inflammatoires, non indure Douloureuse (+++) Scrtions purulentes et hmorragiques Adnopathie inguinale inflammatoire (bubon) fluctuante, se fistulisant spontanment
Traitement
Ceftriaxone : 250 mg, en 1 seule IM Azithromycine 1g une dose ou rythro 500*3 7j ou cipro 500*2 3j Ponctions itratives du bubon (tous les jours jusqu son affaissement)
Haemophilus ducreyi
Modalits de prlvement:
o o
Eliminer les srosits du fond de lulcre avec un tampon imbib deau physiologique Ecouvillonnage ralis sur la base ou les bords du chancre
Autre prlvement: biopsies ou ponctions du bubon satellite Coloration MGG ou au bleu de mthylne ED: petits bacilles de coloration bipolaire
o Regroupement en banc de poisson ou chane de bicyclette Se=50%
Faible sensibilit de l'ED et de la culture 75% PCR disponible mais non pratique
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Donovanose
K. granulomatis Milieu tropical
Clinique ncubation : 1 semaine 6 mois lcration unique ou multiple, indolore, hmorragique dadnopathie satellite Grattage s/cutans, Prlvements ranulomes ou biopsie confluents en pseudo-bubons volution vers la mutilation des OGE et stase lymphatique Diagnostic ED + culture difficile Traitement Cotrimoxazol Forte : 2 cp / jours x 21 jours Doxycycline 100mg 2*/j 3 sem Erythromycine, azithromycine, ciprofloxacine Rechute possible 6-18 mois aprs ttt effectif
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Diagnostic bactriologique
Comparaison des sites
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Prlvements
Idalement: effectus au laboratoire Noter laspect des lsions
o Aspect et odeur de la leucorrhe peuvent tre vocateur dune vaginose ou dun candidose
Ecouvillon sans inhibiteurs de croissance et damplification gnique et placs dans un milieu de transport : Chlamydia spp., Neisseria gonorrhoeae Dg dune infection haute, viter contamination par le bas appareil Recherche des bactries anarobies dans PV: pas d'intrt en gnral
Chlamydia spp. et de Mycoplasma spp. peuvent seffectuer sur les urines du 1er jet, sur le sperme et sur tous les chantillons obtenus par couvillonnage des muqueuses.
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Prlvements
Dans les deux sexes
Ulcration anognitale
Nettoyer l'ulcration au srum physiologique strile Prlever le fond du chancre ou sous ses bords dcolls laide dune curette ou dun couvillon
Pustules
Recueil du contenu : seringue ou couvillon
Granulome
Grattage des tissus sous la couche pithliale
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Ulcrations gnitales
La recherche de trponme / examen microscopique au fond noir Aucun dlai, examen extemporan
Srosit ensemence immdiatement sur un milieu spcial Sinon, dcharger dans du srum de lapin,humain ou veau foetal Dcharg dans un milieu de transport pour Chlamydia
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Prlvements
Tractus gnital chez la femme (enceinte ou non) sous spculum sans lubrifiant
o
Leucorrhe ou vulvovaginite Ecouvillonnage de la moiti infrieure du vagin jusquau vestibule et la vulve couvillon alginate + milieu de transport (non indispensable si transport immdiat). couvillon pour examen microscopique Cervicite: recherche dune IST Ecouvillonnage du col Auto-prlvement pour Chlamydia Endomtrite Endocol, voir aspiration transcervicale par cathter Strilet
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Prlvement endocervical
Asepsie pour viter contamination par les germes du bas appareil
o
Alginate: bactries "banales" + gonocoque Sur prescription spcifique : 2me couvillon dacron : chlamydia 3me couvillon dacron : mycoplasmes
Prlvements
Chez la femme enceinte
1/3 infrieur du vagin jusquau vestibule
o o
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Prlvements
Chez lhomme
o
Urtrite, pididymite, prostatite Pus urtral Ecouvillonnage sur 3-4 cm de luretre 1er jet durine Sperme Orchite Prlvement dabcs la seringue Sperme
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Prlvements
Chez lhomme
Sperme
Idalement : abstinence de 3 jours Recueil aprs miction et dsinfection du gland ( antiseptique + rinage )
Prlvement urtral
Recueillir l'coulement urtral Le matin avant toute mission d'urines Prescription explicite pour recherche de mycoplasmes et chlamydia Grattage endourtral l'aide d'un couvillon ( cellules)
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Prlvements
Transport
Milieu de transport appropri dans les 2h environ 20C
o o o
Conservation 20C ou 4C selon milieu de transport Horodatage du prlvement ou du recueil, de lacheminent et de la rception laboratoire Identification de toutes les personnes qui accomplissent ces tches sont essentiels
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Examen microscopique
Intrt T. vaginalis Mobilit mobiluncus REMIC CBE CBN CHLS
Lame/ lamelle
T. pallidum
exceptionnel
Gram
Score NugentKrohn-Hillier PNN, clue-cells C. Albicans Flore PNN, clue-cells H. ducreyi K. granulomatis
MGG
+/-
Abcs
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Cultures
Intrt
PV, gnitaux sur couvillon
CBE
Gnitaux divers mat et urtraux
CBN
Plvt urtraux
CHLS
Col utrin et urtraux
Sperme
PV et endocol
PV
Sperme
Choc + PVX Choc+ PVX+V CN /VCAT Sang Col +ANC Lactos Sabouraud S. agalacti ae
+ +
+ + + uri4 +
Granada Columbia+ANC
Granada
Sg+ANC
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M. genitalium
PCR
H. ducreyi
Milieux riches
H. ducreyi obtenu dans bouillon SVF 33C, sature en humidit sous CO2. Absence de culture 35C en aerobiose.
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CBN: PCR en temps rel sur m 2000 (Abbott): multiplexe (3 couples damorces: CT, NG, CI)
Si CT + dans prlvement anal: envoie Bordeaux pour typage (PCR+RFLP): recherche srotypes responsables de LGV
o
CHLS: PCRrt maison CT sur Light cycler (sondes FRET, CI), pas de PCR gono Uniquement au CBN: PCRrt maison (cible: gne adhsine, sonde Taqman) CBN: PCR classique, rvlation sur gel dagarose. Utilise pour prlvements spciaux: liquides pritonaux, liquides amniotiques
PCR M. genitalium
o
PCR MH et UU:
o
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Interprtation
Fonction de la nature des bactries et du contexte clinique Difficile chez la femme du fait de labondance et de la varit de la flore commensale du bas appareil gnital
o
Espces considres comme pathogne si En quantit importante En flore unique, notamment en labsence de lactobacilles dans le cas de vaginites PN augments
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Antibiogramme
Remic Infections endocervicales du haut appareil gnital Bactries pathognes Gonocoque Mycoplasme
M hominis si > 104 48h Systmatique selon les recommandations du CA-SFM
CBE
CBN
CHLS
+ Cfinase (ou ATBg sur demande) + CNR MH: si > 104 UCC/ml en 24 ou 48H UU: si > 104 UCC/ml en 24H
Cefinase +(CNR)
Seulement si demand quelque soit la quantit (fonction du biologiste) Flore dominante Obsttrique: Listeria, Haemophilus, E.coli, Strepto bta hmolytique Si demand
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Si bactrie dominante
Sperme
Germes pathognes: Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Candida albicans Si culture pure : Entrobactries, Staph aureus, Haemophilus, Streptococcus pneumoniae, G. vaginalis Flore banale: germes numrs
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CBE
Semi quantitatif Identification de tous les germes
Simplifie pour les SCN Si une seule espce pour les anarobies Groupage du K1 en obsttrique
CBN ( urtraux )
ermes pathognes
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis
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CHLS
<103 UFC/mL ne rien faire 103 UFC/mL
Monomicrobien
rendre S. non aureus, coryn, strepto viridans et identification des autres germes
Plurimicrobien
Signaler S. aureus et S. agalactiae
104 UFC/mL ou > 104 UFC/mL pour chaque germe Prsence dUreaplasma spp. ou Mycoplasma hominis CBN Prlvement de lexterieur seulement pour recherche de C. trachomatis 68
Seuil 105
Plurimicrobien > 105 ufc/ml de flore cutano muqueuse
> 105 ufc/ml de flore fcale
NABM
Scrtion , exsudats ano gnitaux femme Scrtion , exsudats ano gnitaux homme Sperme Chlamydia, recherche par culture Chlamydia, recherche directe isole et exclusive par mthode immunologique Chlamydia, recherche par PCR B140 B120 B90 B90 B30 8,10 37,80 32,40 24,30
B60
16,20 10,80
Mycoplasmes : cultures sur milieux B40 spciaux, numration, caractrisation Antibiogramme bactrie arobie B40, CMI:B50 Antibiogramme des mycoplasmes hors nomenclature
69
GBEA PV
70
71
PCR seulement si
Demande de chlamydia PCR multiplex Dlai de transport non respect
73
PCR seulement si
Demande de chlamydia PCR multiplex Dlai de transport non respect
C. trachomatis
PCR
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Mthode
Culture cellulaire
Limites
Se: 80-85% Technique complexe
45 min 4H 30 min
Se: 75-80% Lecture subjective Se: 75-80% Faible sp (test de confirmation ncessaire) Se et Sp = EIA Contamination Cot
Homme
Femme Femme
invasif Peu Se
Femme
vaginal
PCR seulement si
Demande de chlamydia PCR multiplex Dlai de transport non respect
M hominis et Ureaplasma spp Kit Rendu > 104 UCC/mL ATBg sur demande du clinicien M. genitalium en 2me intention
PCR
C. trachomatis
PCR
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