Anexa nr. 5 V. Categorii i tipuri de transport I. II.

Naional Internaional
MINISTERUL Transport rutier TRANSPORTURILOR Mrfuri generale I INFRASTRUCTURII Deeuri

CERERE de mrfuri: Licen comunitar/copii conforme ale Mrfuri i comunitare licenei deeuri periculoase Nr. intrare Mrfuri perisabile Animale vii Agabaritic Forma de organizare AUTORITATEA Transport rutier de persoane: Data: RUTIER regulate Servicii ROMN Servicii regulate speciale Servicii ocazionale - A.R.R. IV. Ctre, Autoritatea Rutier Romn ARR
1. Subsemnat (ul/a). domiciliat n ..................... str. .. nr. bloc .. scara etaj .. ap. .. jude/sector . cod potal ara telefon .. fax .. act identitate seria nr. .. eliberat de la data .. CNP/NIF .......... reprezentant legal, conform .... avnd funcia de ......... 2. pentru ntreprinderea : ......... avnd nr. de ordine n registrul comerului .... nr. de ordine n registrul asociaiilor i fundaiilor .. nr. autorizaie pentru desfurarea de activiti economice n mod independent . cod unic de nregistrare ............................. cu sediul n: localitatea.. str. .............................. nr. bloc scara . etaj . ap. jude/sector .................. cod potal . telefon .. fax e-mail....... web site .................. avnd n obiectul de activitate transportul rutier, conform ............................. din data de ........... avnd un numr de puncte de lucru/sucursale nregistrate la Oficiul Naional al Registrului Comerului, care au ca obiect de activitate transportul rutier, conform listei care se regsete n seciunea VI de mai jos, 3. n temeiul Ordonanei Guvernului nr. 27/2011 privind transporturile rutiere i al Ordinului ministrului transporturilor i infrastructurii nr. 980/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice privind aplicarea prevederilor referitoare la organizarea i efectuarea transporturilor rutiere i a activitilor conexe acestora stabilite prin Ordonana Guvernului nr. 27/2011 privind transporturile rutiere, solicit:
Licen comunitar pentru transportul rutier contra cost de mrfuri Licen comunitar pentru transportul rutier contra cost de persoane Copii conforme ale licenei comunitare pentru transportul rutier contra cost de mrfuri, n nr. de ,
conform documentelor anexate ntreprinderea ndeplinind condiia de capacitate financiar pentru un nr. de conform documentelor anexate ntreprinderea ndeplinind condiia de capacitate financiar pentru un nr. de copii conforme copii conforme

Contra cost

n cont propriu

III.

Copii conforme ale licenei comunitare pentru transportul rutier contra cost de persoane, n nr. de ,

VI. Lista punctelor de lucru/sucursalelor Nr. Denumire

crt.

Nr. de nregistrare la

Adresa (localitate, str., nr., bloc, scara, etaj, ap., jude/sector, cod potal) telefon, fax, e-mail

O.N.R.C. 1 2 3 1

VII. Managerul de transport desemnat potrivit prevederilor OG nr. 27/2011 Nume Prenume Locul naterii Adresa (localitate, str., nr., bloc, scara, etaj, ap., jude/sector, cod potal)

Data naterii

Numrul certificatului competen profesional

de Data emiterii certificatului de competen ara emiterii profesional certificatului de competen profesional

Autoritatea emitent a certificatului de competen profesional

VIII.2 Lista autovehiculelor pentru care se solicit eliberarea copiilor conforme ale licenei comunitare, precum i a remorcilor/semiremorcilor utilizate n ansambluri cu aceste autovehicule
1 Nr. nmatriculare 1
1

Marca vehicul 2

Categ. vehicul 3

Nr. identificare 4

Se va continua completarea listei prin introducerea unor rnduri suplimentare, dac este cazul, corespunztor numrului de puncte de lucru/sucursale
2

Instruciuni completare: Poz. 3 - Categ. vehiculPoz. 6 - Categ. poluarePoz. 7 - Grad confortPoz. 11- Mod deinerePoz. 13 - Tip transportAAutocamionAE4Euro 4 i 5S1O steaPProprietateMMrfuri generaleBCap tractorAE3Euro 3S2Dou steleLLeasingPPerisabile, animale viiCAutocisternAEuro 2S3Trei StelenchiriereDMrfuri, deeuri periculoaseDAutospecializatCEuro 2S4Patru stelePoz. 12-Categ. transp.AAgabariticeERemorcBEuro 1C1Categoria INTrafic naionalRCurse regulateFSemiremorcD1Euro 1C2Categoria IIITrafic internaionalSCurse regulate specialeGAutobuzEEuro 0C3Categoria III-----------------------OCurse ocazionaleHMicrobuzFNon EuroC4Categoria IV----------------------------------------------- Datele nscrise n cerere vor fi conforme cu cele din Cartea de identitate a vehiculului
(CIV) i Certificatul de nmatriculare (CI) - La poziiile 3, 6 i 7 se nscriu codurile corespunztoare - La poziiile 11, 12 i 13 se bifeaz cu X csuele corespunztoare

An fabricaie 5

Categ. poluare 6

Grad confort 7

Masa proprie 8

Masa max. autorizat 9

Nr. locuri 10 P

Mod deinere 11 L

Categ. transp. 12 N I M P

Tip transport 13 D A R S O

Nr. nmatriculare 1 2

Marca vehicul 2

Categ. vehicul 3

Nr. identificare 4

An fabricaie 5

Categ. poluare 6

Grad confort 7

Masa proprie 8

Masa max. autorizat 9

Nr. locuri 10

Mod deinere 11 P L

Categ. transp. 12 N I M P D

Tip transport 13 A R S O

Nr. nmatriculare 1 3

Marca vehicul 2

Categ. vehicul 3

Nr. identificare 4

An fabricaie 5

Categ. poluare 6

Grad confort 7

Masa proprie 8

Masa max. autorizat 9

Nr. locuri 10

Mod deinere 11 P L

Categ. transp. 12 N I M P D

Tip transport 13 A R S O

IX. Opis de documente depuse de solicitant Nr. Denumirea actului crt. 1 Cerere n original 2 Document doveditor privind deinerea sediului Document privind asigurarea ntreinerii tehnice a 3 vehiculelor rutiere utilizate Cazierul judiciar al managerului de transport sau actul prevzut la art. 19 din Regulamentul (CE) 1071/2009 n 4 cazul resortisanilor altor state membre ale Uniunii Europene dect Romnia Declaraie pe proprie rspundere a managerului de transport sau actul prevzut la art. 19 din Regulamentul 5 (CE) 1071/2009 n cazul resortisanilor altor state membre ale Uniunii Europene 6 Cazierul judiciar al ntreprinderii 7 Declaraie pe proprie rspundere a ntreprinderii Document privind ndeplinirea condiiei de capacitate 8 financiar Document prevzut la 7 alin. (1) din Regulamentul (CE) 8a 1071/2009
3

Nr. i data actului/Emitent

Nr. file

Se va continua completarea listei, dac este cazul, prin adugarea unui numr de tabele corespunztor numrului de autovehicule pentru care se solicit eliberarea copiilor conforme ale licenei comunitare, precum i a remorcilor/semiremorcilor utilizate n ansambluri cu aceste autovehicule.

8b 9

Document prevzut la 7 alin. (2) din Regulamentul (CE) 1071/2009 Certificatul de competen profesional al managerului de transport

IX. Documentele anexate fac parte integrant din prezenta cerere. ntocmit ntr-un exemplar, pe propria rspundere, cunoscnd dispoziiile Codului penal cu privire la falsul n declaraii. Sunt de acord ca datele cuprinse n prezenta cerere s fie prelucrate i s intre n baza de date a Autoritii Rutiere Romne ARR i n Registrul electronic naional al operatorilor de transport rutier. Autoritatea Rutier Romn ARR se oblig s respecte drepturile prevzute de Legea nr. 677/2001.

Data

Semntura .

L.S.