ENTORSE H. VERMESAN I.

Generalitati FrecventaEtiopatogenie Anatomie patologicaFiziopatologieClasificareSimptomatolog ieExaminari paracliniceEvolutie si complicatii Tratament Entorsele de glezna Etiopatogenie Anatomie patologica Clasificare anatomopatologica SimptomatologieExamenul radiologieTratamentul Entorsele genunchiului Etiopatogenie Anatomie patologicaSimptomatologieExaminari paracliniceTratament Entorsele pumnuluiEntorsele degetelor Bibliografie I. GENERALITATI Entorsele reprezinta traumatisme articulare nchi-se ce afecteaza partile moi arti culare si periarticula-re n urma unei suprasolicitari bruste ce determinamiscari de amplitudine mai mare dect limitelefiziologice ale articulatiei respective, far a, nsa aprovoca o deplasare permanenta a elementelorosoase ce constituie articula tia (3, 5).De multe ori aceste leziuni sunt neglijate att depacient ct si de perso nalul medical ceea ce faceca numarul complicatiilor dupa aceste leziuni sa fiede stul de mare. Frecventa Entorsele reprezinta una din cele mai des ntl-nite traumatisme ale sistemului oste oarticular. Vrful de incidenta se afla la tineri si adulti (maiales la sportivi) (3, 5, 12, 15).Sunt rare la copii deoarece ligamentele si cap-sula articulara au o elasticitate crescuta iar amplitu-dinea miscarilor articulare este fiziologic crescuta. Etiopatogenie Factorii care determina o entorsa pot fi clasi-ficati n factori determinanti si f actori predispozanti.Factorul determinant este traumatismul. Factoriipredispozan ti se pot clasifica n doua grupe: conge-nitali si dobnditi. La factori congenitali am puteaaminti: genum valgum congenital, piciorul var equincongenital etc. La factori dobnditi amintim: laxita -tiile articulare postraumatice.Principalul mecanism implicat este cel indirectp rin fortarea ntr-un anumit sens a articulatiei res-pective: exagerarea unei misca ri normale (varus, valgus, hiperextensie, hiperflexie, rotatie sau diver-se misc ari combinate) sau efectuarea unei miscari anormale. Mai rar, entorsa se datoreaza unui mecanism di-rect (14, 18). Anatomie patologica n functie de violenta traumatismului se producleziuni aYiatomopatologice ce pot fi grupate n (2, 3,12, 15, 18):a. Leziuni ale ligamentelor: ntindere sau elongatie ligamentara caracteri-zata prin flaciditate si extensibili tate excesiva aligamentelor respective. Ruptura ligamentara-partiala (ligamentul esteefilosat) sau totala (nu exista nici o fibra care sacontinue traiectul ligam entul ntre cele doua insertii2274 Patologia chirurgicala ortopedica ale acestuia). n general cedeaza initial ligamentelescurte si apoi cele lungi. Dez insertia ligamentara - este o leziune mairara ce consta din desprinderea ligamen tului de lalocul sau de prindere osoasa cu sau fara smul-gerea unui mic fragment osos. b. Leziuni articulare asociate Rupturi ale capsulei articulare - desirri sauruptura franca; Leziuni ale sinoviale i cu hemartroze; Leziuni ale meniscurilor intraarticulare; Leziuni ale cartilajelo r articulare. c. Alte leziuni asociate Rupturi tendinoase sau musculare; Rupturi ale vaselor sangvine si filetelor ner-

voase ce determina sufuziuni sangvine subcutane. n cazul n care aceste leziuni nu sunt tratatesau daca tratamentul lor este defectos apar se-chele:Ligamente rupte sau libere si retractate Hiperemie si edem mai mult sau mai putin im-portant al sinovialei; Osteoporoza importanta a epifizelor osoasece alcatuiesc articulatia r espectiva (osteodistrofiaposttraumatica). Fiziopatologie Desi uneori leziunile antomopatologice sunt mini-me (ex: doar o simpla ntindere l igamentara) mani-festarile clinice locale sunt importante. Aceastadiscrepanta a dus la studierea proceselor fiziopato-logice declansate de entorsa. Printre prim ii care austudiat aceste mecanisme a fost Lerriche careexpune conceptul tulburar ilor vasomotorii ce apar n cadrul entorselor. Astfel, cnd o articulatie este traum atizata suntstimulati numerosi receptori nervosi prezenti la ni- velul structuri lor anatomice lezate (ligamente, cap-sula, sinoviala). Se declanseaza un mecanis mreflex ce determina contractura musculara locala,modificari ale metabolismului celular local. Rezulta-tul este: cresterea volumului de lichide n spatiulextracel ular, aparitia hemoconcentratiei si cresterea vscozitatii sangvine, ncetinirea cir culatiei locale.Tot reflex, dar tardiv la unele cazuri poate aparea siosteoporoz a (14, 15, 17).De aceea, n perioda imediat urmatoare trauma-tismului apare tumefa ctie locala cu cresterea tem-peraturii locale. Aceasta perioada a vasodilatatiei active poate dura n medie 8-10 zile dupa careprocesele fiziologice revin la norma l. Clasificare n general entorsele se mpart n functie degradul leziunii anatomopatologice n 3 grad e: Gradul I: ntindere ligamentara si distensie aformatiunilor periarticulare. Gradu l II: ruptura paritala a ligamentelor. Gradul III: ruptura totala sau dezinsertia li-gamentara. Simptomatologie Pacientul se prezinta la medic pentru dureri lanivelul articulatiei afectate ce determina o limitare afunctionalitatii articulatiei respective (3, 6, 17, 18).Di n anamneza trebuie sa fie precizate: Modalitatea de producere (foarte importantap entru punerea unui diagnostic corect); Daca este prima entorsa sau este o recidiv a; Durata scursa de la traumatism pna nmomentul prezentarii la medic.Initial, durer ea este putin intensa (primele ore dela traumatism) pacientul putnd relua imediat dupaaccident activitatea sportiva (ex: sportivul si con-tinua jocul). Dupa cteva ore nsa durerea devineputernica si se asociaza cu o impotenta functionalade grade variabile.Examenul local. La inspectie se observa o tume-factie locala ce modif ica relieful zonei interesate,eritem si echimoze periarticulare. Pozitia articul atieieste n general o pozitie antalgica sau, n unelecazuri, vicioasa (datorita rup turilor ligamentare).Palparea pune n evidenta hipertermia locala,puncte dureroase ce sunt specifice fiecarei articu-latii, n general aceste puncte se afla pe trai ectulligamentelor afectate.Mobilitatea articulatiei afectate poate fi modifica-t a, n general cautarea acestui semn provoacadureri vii si de aceea este ideal de a fi efectuata cublndete sau sub anestezie. Ea poate precizacresterea patologica a amplitudinii unor miscari cetraduce o entorsa grava.Mai pot fi depistate si tul burari nervoase de ge-nul paresteziilor, contracturilor musculare perirticu-lare . Examinari paraclinice Examinarea radiologica este obligatorie avnd n vedere riscul ca o entorsa sa se as ocieze cu ofractura. Totodata efectuarea radiografiilor n anu-mite incidente si p ozitii speciale (mentinute) poateduce la clarificarea diagnosticului. 2275 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Alte investigatii utilizate actualmente pentru dia-gnosticarea acestor leziuni sunt: ecografia, RMN,artrografia, artroscopia etc (7, 16). Evolutie si complicatii Evolutia entorselor depinde de gradul leziunii,localizare, vrsta, patologie asoci ata.Entorsele usoare (fara rupturi ligamentare) se vindeca n aproximativ 3 saptamn i. Recuperareafunctionala este completa n aceste cazuri.Entorsele grave (cu inter esare capsuloligamen-tara) n cazul n care sunt precoce si corect tratatesi urmate

de un program de recuperare functionalabine structurat duc la rezultate function ale foartebune. Recuperarea functionala completa fiind de lacaz la caz dupa 6 si 12 saptamni.Daca leziunile sunt neglijate sau incorect tratatearticulatia ramne d ureroasa apar hidartroze repe-tate, tulburari vasomotorii-cianoza, edem dur,hipo trofii musculare, osteoporoza extremitatiilor res-pective. De asemenea, poate pe rsista o instabilitatecronica a articulatiilor respective. Tratament Este individualizat n functie de articulatia lezatasi de gradul entorsei. Cu toat e acestea se potenunta cteva principii si metode generale de tratament'(1, 4, 13). Obiectivele generale ale tratamentulului sunt: Blocarea reactiilor vasomotorii infiltratii anes-tezice locale (xilina 1%), crioterapie (pungacu gheata sau comp rese reci), antiinflamatoriinesteroidiene (AINS), miorelaxante scheletice. Tratamentul leziunilor ligamentare: ortopedic, chirurgical. Combaterea amiotrofiei si osteoporozei -fizioterapie.a. Infiltratiile locale Se pot face cu 5-10 ml de xilina 1% injectateperiarticular si intraarticular. Ac tualmente aceastametoda se foloseste mai rar. Admistrarea de corticoizi injectab ili este pros-crisa n general. b.Crioterapie Folosita local, punga cu gheata sau compreselereci au eficienta mare daca se apl ica imediat dupatraumatism. Ea actioneaza prin 2 mecanisme:- actioneaza mpotriva iritatiei locale si are efect anestezic; - efect vasoconstrictor local reducnd sngera-rea din zonele lezate si scaznd tumefa ctia siinflamatia n articulatia lezata.c. Fizioterapia cu diatermice Ele se pot aplica imediat dupa ce pericolul desngerare n regiunea afectata a trecu t. Ca si crio-terapia n tratamentul initial, determina o reducerea durerii printr -un procedeu de feedback si normali-zeaza circulatia locala. d. Fizioterapia cu ultrasunete Folosit n tratamentul precoce al entorselorusoare. Are efect n dispersarea hematom ului localsi stimularea circulatiei n zona afectata. De ase-menea, micsoreaza dur erea. e. Gimnastica medicala Mobilizarea precoce reprezinta una din cele maidificile decizii n tratamentul lez iunilor ligamentare(ntinse sau rupte partial). Aceasta mobilizare se ncepe imediat dupa ce tumefactia si durerea localaa disparut. Ea reduce riscul aderentelor ntr e for-matiunile afectate si al redorii articulare. n leziunile mai severe cnd o im obilizare adec- vata este necesara pentru a reduce cicatrizarile vicioase n proce sul de vindecare, mobilizareatrebuie nceputa imediat dupa scoaterea aparatuluigip sat.Este esential de stiut nsa ca mobilizarea n pe-rioada acuta de inflamatie si t umefactie doaragraveaza conditiile locale si ntrzie recuperarea. n concluzie, enumeram n continuare principa-lele puncte n tratamentul general al l eziunilor liga-mentare:1. Ruptura completa ligamentara trebuie imobili-zata pent ru minim 4-6 saptamni dupa acci-dent si n anumite cazuri (ex: ligamentelecolateral e ale genunchiului, ligamentul cola-teral al articulatiei metacarpofalangiene a po-licelui) tratament chirurgical si imobilizare.Dupa aceea se ncepe programul de recupe-rare functionala si fizioterapie.2. n fazele acute este indicata combinat ia:pozitie procliva, repaus, comprese reci, fasaelastica ce determina o reducere a durerii sia edemului.3. Diatermicele si ultrasunetele n fazele preco-ce dupa a ccident au un efect senzorial si decrestere a circulatiei locale reducnd astfeltu mefactia. n aceste cazuri ultrasuneteledetermina dispersarea hematomului localcee a ce are ca efect reducerea aderentelor locale.

2276 LUXATII G. PANAIT, C. BUDICA Generalitati EtiopatogenieMecanism Anatomie patologicaSimptomatologieTratament Luxatiile scapulo-humerale Anatomie-patologicaSimptomatologieDiagnosticComplicatii Evolutie Tratament Luxatiile cotului Etiopatogenie Anatomie patologicaSimptomatologieDiagnosticComplicatii Evolutie Tratament Luxa(iile minii SimptomatologieTratament Luxatiile degetelorLuxatiile traumatice ale soldului Etiologie Anatomie patologicaSimptomatologieComplicatii DiagnosticTratament Luxatiile genunchiului Anatomie patologicaSimptomatologieComplicatii DiagnosticTratament Luxatiile picioruluiBibliografie GENERALITATI Modificarea permanenta a raporturilor dintre extre-mitatile osoase articulare, n sensul pierderii con-tactului normal dintre ele, defineste luxatia. Aceastapoate fi completa sau pur si simplu luxatie, cndpierderea contactului dintre suprafete le articulareeste totala, si luxatia incompleta sau subluxatie,cnd mai persista u n contact redus ntre ele. n cazul unor diartro-amfiartroze (simfiza pu-biana, arti culatia acromio-claviculara), luxatiile poartanumele de disjunctii, iar n cazul sinartrozelor (su-turile oaselor craniene) si sindesmozelor (articula tiatibioperoniera inferioara) luxatiile se numesc diastaze. Obisnuit luxatia este traumatica si survine bruscpe o articulatie sanatoasa, mai rar luxatia estepatologica, aparn d lent, n urma unor afectiuniarticulare premergatoare (tuberculoza, tabes, poliomielita).Luxatiile sunt congenitale, cnd apar n urmaunor malformatii ale suprafetelor articulare (exemplu:luxatia conge nitala de sold).Luxatiile traumatice devin inveterate cnd repu-nerea a fost amnata sau neglijata, sunt ireduc-tibile, cnd nu mai pot fi reduse dect pe calesngernda si recidivante sau habituale, cnd serepeta dupa eforturi si miscari minime, reducn-du-se tot asa de usor Etiopatogenie Luxatiile recente traumatice sunt mai rare dectfracturile, raportul fiind de 1/8, iar cele ale mem-brului superior sunt de 4 ori mai frecvente dectluxatiile membr ului inferior. Sunt rare la copii dato-rita suplefii ligamentelor si la batrni ca re fac maides fracturi. Incidenta maxima a luxatiilor este cu-prinsa ntre 30 si 6 5 ani, barbatii fiind mai expusi,iar dintre acestia mai ales indivizii vigurosi (sportivi). Mecanism Cauza determinanta a luxatiei o constituie trau-matismul. Aceasta poate fi direc t (cadere pe articu2285 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

latie), mai frecvent indirect, cnd forta este trans-misa articulatiei de la dista nta, prin intermediuldiafizei. Mecanismul este totdeauna acelasi actio-nnd n afara punctelor obisnuite de presiune, trau-matismul duce la o destindere a capsulei, la de-zinsertia sau ruptura ei; prin bresa astfel creata, nmansonul capsulo-liga amentar, extremitatea osoasaiese si realizeaza primul timp al luxatiei. La aceas tadeplasare primara, se adauga aproape ntotdeaunauna secundara, care fixeaza luxa tia n generaldupa un tip caracteristic fiecareia, prin interventiagreutatii membr ului si contracturi'! musculare. Anatomie patologica Capsula se rupe de obicei longitudinal, paralelcu directia osului luxat. Sinovia la se rupe n ace-lasi loc cu capsula, iar sngerarea ei are dreptcauza hemartroza.L igamentele sunt smulse, dezinserate, rupte saudilacerate. Cnd ligamentele mai put ernice rezista,(ligamentul Bertin la sold), ele pot impune mem-brului luxat o at itudine vicioasa caracteistica.Epifizele pezinta de obicei si ele unele leziunid iscrete (smulgeri osoase, parcelare, fisuri osteo-cartilaginoase).Pe lnga aceste leziuni s-au mai descris smulgeri,dezinsertii si luxatii ale tendoanelor periart riculare;compresiuni vasculare si nervoase, luxatii deschise,devitalizari tegume ntare etc. Simptomatologie Diagnosticul clinic este de obicei usor. Casemne functionale se descriu durerea si imporantafunctionala. Durerea este violenta, la nceput, devine difuza n cteva zile si tinde sa se atenueze n 2-3 s apta-mni. Impotenta functionala este totala la debut si sereduce progresiv pe masura atenuarii durerii; dacaluxa tia nu a fost redusa sunt posibile unele miscarianormale.Ca semne clinice ntlnim: Atitudinea vicioasa a membrului care este ca-ractersitica fiecarei varietati de luxatie, care nupoate fi corectata pna ce nu se repune luxatia sicare se poate re produce cnd repunerea nu a fostcompleta. Atitudinea vicioasa a membrului se n-sote ste n general de o scurtare, mai rar de oalungire a membrului. Deformarea regiunii este particulara de aseme-nea fiecarei varietati de luxatie, si caracteristicaar ticulatiei interesate; n unele cazuri proeminentaarticulara este nlocuita cu o dep resiune (luxatiaumarului); n alte cazuri, din contra, extremitatileosoase deplasa te proemina sub tegumente (luxatiaposterioara a cotului).Examenul clinic al unei luxatii trebuie sa se n-cheie cu cercetarea sistematica a eventualelorcomplicati i vasculo-nervoase, si ele trebuie adusela cunostinta pacientului naintea manevre lor de reducere. Examenul radiografie este obiligatoriu pentru casa nu fie omisa o fractura asoci ata articulara saudiafizara. Tratament Tratamentul de electie n luxatia recenta esteortopedic si el consta n reducerea de urgenta aluxatiei. n principiu, tratamentul unei luxatii trau-matice prezinta tr ei timpi succesivi; reducerea (re-punerea), mentinerea reducerii (imobilizarea) sirestabilirea functiei (recuperarea functionala) (6). A. Reducerea se face de obicei sub anestezie(generala rahidiana sau locala, cu o relaxare mus -culara buna) prin manevre blnde, bine reglate,(pentru fiecare articulatie exista una, doua sau maimulte manevre de reducere), fortnd epifiza luxatasa parcurga in vers drumul efectuat n momentulluxatiei. Dupa obtinerea reducerii, care se recu-n oaste dupa dicul" audiosenzitiv, se practica oradiografie de control. Daca reduce rea nu se poateefectua ortopedic, se va recurge la operatie (re-punere sngernda).B . Mentinerea reducerii se realizeaza prin mij-loace diferite fie cu un bandaj Dessault pentru umar,fie cu extensie continua (sold), sau prin aparatgipsat (cot) pe o durata care variaz a de la arti-culatie la articulatie.C. Restabilirea functionala

ncepe prin exercitiide contractii musculare si mobilizare activa. Secontraindica mobilizarea pasiva fortata, care poateduce la /edori secundare, precum si masaje le carepot sa favorizeze aparitia osteoamelor.Tratramentul unei luxatii constitu ie o urgenta sitrebuie aplicat nainte de a rasari sau a apunesoarele". Ratiunea ac estei urgente este tripla: re-ducerea se face mai usor n absenta edemului; seevit a pericolul unor complicatii ischemice graveimediate: se previn complicatii secu ndare redutabile(alungirea de nerv sciatic, necroza ischemicaosoasa).2286 Patologia chirurgicala ortopedica FRACTURI: GENERALITATI D.M. ANTONESCUEtiopatogenie Anatomie patologicaSimptomatologia fracturilorExamen ul radiologieClasificarea fracturilor n functie de lezarea nvelisului cutanat:Clasificarea prognostica n functie de stru ctura osului fracturat:Clasificarea AO Evolutia fracturilorComplicatiile fracturilorTratamentul fracturilorTratamentul complicatiilorBibliografie Fractura reprezinta o ntrerupere sau o disconti-nuitate la nivelul unui os, ca ur mare a unui trau-matism. Etimologic, cuvntul provine din latinescul fractura". ETIOPATOGENIE Pentru producerea unei fracturi este necesaraexistenta unor factori extrinseci s i a unor factoriintrinseci (1, 3, 9). Factori extrinseci Fracturile sunt produse datorita actiunii unorforte exterioare. Ca orice forta, si cea care poateproduce o fractura are o marime, o directie sidetermina schimba rea starii de miscare sau derepaus a osului asupra caruia actioneaza sau ldeforme aza. Pentru producerea unei fracturi esteimportanta marimea, durata si directia fortelor ceactioneaza asupra osului ca si modul n care osuleste solicitat. Exista o serie de factori favorizanti: - vrsta la care apar cel mai frecvent fracturile(fig. 1) este ntre 20 si 40 de ani , dat fiind ca prinactivitatea lor, oamenii sunt mai expusi trauma-tismelor n ace asta perioada. A doua perioada cuincidenta crescuta este cea a vrstei a lll-a dat oritaosteoporozei care diminua rezistenta osoasa. Copiii,desi sunt frecvent supu si traumatismelor (n cursul jocurilor) fac mai rar fracturi datorita elasticitati i maimari a oaselor lor.- o serie de regiuni anatomice sunt expuse maifrecvent t raumatismelor. Astfel, diafiza tibiala este 4000 -l 3600 3200 2800 2400 2000 1600 1200 800 400 0 n / \ // \ \ ' \ K i \ V I 1 1 1 // //// i i i P d 1

1 f //// i H 1 1 10 Fig. 1 Incidenta fracturilor n functie de vrsta si sex. frecvent sediul fracturilor, adesea deschise, pro-duse pietonilor de catre bara parasoc a autoturis-melor, n cadrul accidentelor de circulatie (fig. 2). 2301 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Fig. 2 Fractura de gamba prin mecanism direct. Epifiza distala a radiusului (fig. 3) este un sediufrecvent al fracturilor. Fig. 3 - Fractura de epifiza distala radius. n momentul caderii minile sunt duse instinctiv n fata pentru a proteja regiunea ce falica. La vrst-nici, n caderea la acelasi nivel, este frecventafractura extremita tii proximale femurale (fractura decol sau fractura pertrohanteriana) (fig. 4).M ecanismul de actiune al fortei exterioare poatefi direct sau indirect. Fig. 4 Fractura de col femural. Fracturile prin mecanism direct se produc n ur-ma socului direct al agentului contondent (al forteiexterioare) as upra locului de impact (fig. 2). De celemai multe ori, agentul vulnerat determin a leziuni aletegumentului, tesutului celular subcutanat, fasciei,muschilor, si n final a osului segmentului de mem-bru asupra caruia actioneaza, producnd o fractu radeschisa. Att importanta leziunilor partilor moi ctsi tipul de fractura depinde de marimea energieicorpului contondent. n aceasta categorie intra frac-turile des chise prin accident rutier ct si fracturileprin arma de foc (fig. 5). A B Fig. 5 - Fractura cominutiva prin arma de foc (A - alice; B glont). Fracturile prin mecanism indirect sunt cele maifrecvente. Forta aplicata asupra unui segment demembru determina o deformare a osului care sefractureaza la distanta de locul de aplicare a fortei. Dupa modul de actiune a acestor forte, se pot des-2302 Patologia chirurgicala ortopedica crie mai multe mecanisme de producere a fractu-rilor:- mecanismul de ncovoiere (f lexie, ndoire).Forta este aplicata asupra unei extremitati a diafizei n timp ce ex tremitatea opusa ramne fixa. naceasta situatie, exista o tendinta de a accentuasau , dimpotriva, redresa curburile unui os lung sifractura apare la maximum de curb ura prin apli-carea unui cuplu de forte de compresiune (n con-cavitate) si tracti une (n convexitate). Fractura arede obicei un traiect oblic sau cu un al treilea frag-ment sau chiar cominutiv daca extremitatile frag-mentelor principale se fra ctureaza la rndul lor (fig.6). O astfel de fractura apare de exemplu la niveluldi afizei tibiale a unui schior al carui picior ramnefixat pe schi iar corpul cade na inte:piciorul fixat cu crampoane pe sol, poate determinao astfel de fractura spi roida a tibiei (fig. 7). Fig. 6 - Fractura oblica scurta a tibiei prin mecanism de n-covoiere. - mecanismul de torsiune. Forta aplicata la extre-mitatea unui os lung, determin a o miscare de ro-tatie n timp ce extremitatea opusa ramne fixasau, dimpotriva, se

rasuceste n sens contrar. Lanivelul diafizei apare o fractura spiroida mai scurt asau mai lunga care si ea se poate transforma ntr-ofractura cu al treilea fragmen t sau cominutiva, dacaextremitatile fragmentelor fracturate se rup larndul lor. O rasucire brutala a unui fotbalist pe Fig. 7 - Fractura spiroida de gamba. - mecanismul de compresiune determina o frac-tura tasare sau o fractura cominuti va a unui osscurt. Un astfel de mecanism poate determina ofractura cominutiva a corpului vertebral. De exem-plu, o lovitura verticala la nivelul capului ca n caz ulplonjarii ntr-o apa insuficient de adnca, poate pro-duce o fractura cominutiva a corpului unei vertebrecervicale (fig. 8). Caderea n sezut la o persoanacu un gra d de osteoporoza poate produce o frac-tura a unui corp vertebral toracal inferio r saulombar superior (fig. 9).- mecanismul de smulgere. O contractie muscu-lara violenta poate determina smulgerea unui frag-ment osos cu insertia muschiului re spectiv. Ocontractie violenta a cvadricepsului poate smulge Fig. 8 - Fractura prin compresiune de corp vertebral cervical. 2303 FRACTURI: GENERALITATI D.M. ANTONESCUEtiopatogenie Anatomie patologicaSimptomatologia fracturilorExamen ul radiologieClasificarea fracturilor n functie de lezarea nvelisului cutanat:Clasificarea prognostica n functie de stru ctura osului fracturat:Clasificarea AO Evolutia fracturilorComplicatiile fracturilorTratamentul fracturilorTratamentul complicatiilorBibliografie Fractura reprezinta o ntrerupere sau o disconti-nuitate la nivelul unui os, ca ur mare a unui trau-matism. Etimologic, cuvntul provine din latinescul fractura". ETIOPATOGENIE Pentru producerea unei fracturi este necesaraexistenta unor factori extrinseci s i a unor factoriintrinseci (1, 3, 9). Factori extrinseci Fracturile sunt produse datorita actiunii unorforte exterioare. Ca orice forta, si cea care poateproduce o fractura are o marime, o directie sidetermina schimba rea starii de miscare sau derepaus a osului asupra caruia actioneaza sau ldeforme aza. Pentru producerea unei fracturi esteimportanta marimea, durata si directia fortelor ceactioneaza asupra osului ca si modul n care osuleste solicitat. Exista o serie de factori favorizanti: - vrsta la care apar cel mai frecvent fracturile(fig. 1) este ntre 20 si 40 de ani , dat fiind ca prinactivitatea lor, oamenii sunt mai expusi trauma-tismelor n ace asta perioada. A doua perioada cuincidenta crescuta este cea a vrstei a lll-a dat oritaosteoporozei care diminua rezistenta osoasa. Copiii,desi sunt frecvent supu si traumatismelor (n cursul jocurilor) fac mai rar fracturi datorita elasticitati i maimari a oaselor lor.- o serie de regiuni anatomice sunt expuse maifrecvent t raumatismelor. Astfel, diafiza tibiala este 4000 -l 3600 3200 2800 2400 2000 1600 1200 800 400 0 n / \ // \ \ ' \ K i \ V I 1 1 1

// //// i i i P d 1 1 f //// i H 1 1 10 Fig. 1 Incidenta fracturilor n functie de vrsta si sex. frecvent sediul fracturilor, adesea deschise, pro-duse pietonilor de catre bara parasoc a autoturis-melor, n cadrul accidentelor de circulatie (fig. 2). 2301 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Fig. 2 Fractura de gamba prin mecanism direct. Epifiza distala a radiusului (fig. 3) este un sediufrecvent al fracturilor. Fig. 3 - Fractura de epifiza distala radius. n momentul caderii minile sunt duse instinctiv n fata pentru a proteja regiunea ce falica. La vrst-nici, n caderea la acelasi nivel, este frecventafractura extremita tii proximale femurale (fractura decol sau fractura pertrohanteriana) (fig. 4).M ecanismul de actiune al fortei exterioare poatefi direct sau indirect. Fig. 4 Fractura de col femural. Fracturile prin mecanism direct se produc n ur-ma socului direct al agentului contondent (al forteiexterioare) as upra locului de impact (fig. 2). De celemai multe ori, agentul vulnerat determin a leziuni aletegumentului, tesutului celular subcutanat, fasciei,muschilor, si n final a osului segmentului de mem-bru asupra caruia actioneaza, producnd o fractu radeschisa. Att importanta leziunilor partilor moi ctsi tipul de fractura depinde de marimea energieicorpului contondent. n aceasta categorie intra frac-turile des chise prin accident rutier ct si fracturileprin arma de foc (fig. 5). A B Fig. 5 - Fractura cominutiva prin arma de foc (A - alice; B glont). Fracturile prin mecanism indirect sunt cele maifrecvente. Forta aplicata asupra unui segment demembru determina o deformare a osului care sefractureaza la distanta de locul de aplicare a fortei. Dupa modul de actiune a acestor forte, se pot des-2302 Patologia chirurgicala ortopedica crie mai multe mecanisme de producere a fractu-rilor:- mecanismul de ncovoiere (f lexie, ndoire).Forta este aplicata asupra unei extremitati a diafizei n timp ce ex tremitatea opusa ramne fixa. naceasta situatie, exista o tendinta de a accentuasau , dimpotriva, redresa curburile unui os lung sifractura apare la maximum de curb ura prin apli-carea unui cuplu de forte de compresiune (n con-cavitate) si tracti une (n convexitate). Fractura arede obicei un traiect oblic sau cu un al treilea frag-ment sau chiar cominutiv daca extremitatile frag-mentelor principale se fra ctureaza la rndul lor (fig.6). O astfel de fractura apare de exemplu la niveluldi afizei tibiale a unui schior al carui picior ramnefixat pe schi iar corpul cade na

inte:piciorul fixat cu crampoane pe sol, poate determinao astfel de fractura spi roida a tibiei (fig. 7). Fig. 6 - Fractura oblica scurta a tibiei prin mecanism de n-covoiere. - mecanismul de torsiune. Forta aplicata la extre-mitatea unui os lung, determin a o miscare de ro-tatie n timp ce extremitatea opusa ramne fixasau, dimpotriva, se rasuceste n sens contrar. Lanivelul diafizei apare o fractura spiroida mai scurt asau mai lunga care si ea se poate transforma ntr-ofractura cu al treilea fragmen t sau cominutiva, dacaextremitatile fragmentelor fracturate se rup larndul lor. O rasucire brutala a unui fotbalist pe Fig. 7 - Fractura spiroida de gamba. - mecanismul de compresiune determina o frac-tura tasare sau o fractura cominuti va a unui osscurt. Un astfel de mecanism poate determina ofractura cominutiva a corpului vertebral. De exem-plu, o lovitura verticala la nivelul capului ca n caz ulplonjarii ntr-o apa insuficient de adnca, poate pro-duce o fractura cominutiva a corpului unei vertebrecervicale (fig. 8). Caderea n sezut la o persoanacu un gra d de osteoporoza poate produce o frac-tura a unui corp vertebral toracal inferio r saulombar superior (fig. 9).- mecanismul de smulgere. O contractie muscu-lara violenta poate determina smulgerea unui frag-ment osos cu insertia muschiului re spectiv. Ocontractie violenta a cvadricepsului poate smulge Fig. 8 - Fractura prin compresiune de corp vertebral cervical. 2303 Reducerea mai tardiva devine mai laborioasa,mai traumatizanta, iar recuperarea f unctionala de-ficitara. Dupa 4 saptamni, o luxatie nu se mai poatereduce (luxatie veche) datorita retractiei partilor moisi unor modificari ale extremitatilor ar ticulare princontactul anormal prelungit.