Sunteți pe pagina 1din 6

PRIMRIA .........................................

Nr. ........../...................
ANCHET SOCIAL
Data evalurii ........................
Scopul efecturii anchetei sociale este stabilirea statutului i a contextului social n care
persoana triete.
I. PERSOANA EVALUAT
Numele ..................................., prenumele .............................................
Adresa: str. ................................................................, nr. .............., bl. ....... , sc. ...... ap. ......,
localitatea ........................, judeul........................... , sectorul ......, codul potal .....................,
telefon . ..............., fax ......................., e-mail ............................, profesia ...............................,
ocupaia ....
Studii: fr; primare; gimnaziale; medii; superioare
C.N./C.P./B.I./C.I.: ...... seria ..... nr. ..........., eliberat de ....................... la data ......./......./.......,
valabilitatea: ..................................... ,
CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
SAALLZZNNNNNC

Certificat de ncadrare n grad de handicap (anterior) nr. ........, din .............., gradul ..............,
codul handicapului ........., valabilitatea certificatului: data de revizuire .............................................
Starea civil: necstorit; cstorit; vduv de la data ...................;
divorat de la data .................; desprit n fapt;
altele: ........................,
Copii: da / nu (dac da, completai tabelul de mai jos):
Numele

Prenumele

CNP

Adresa

Telefonul

Medic familie/curant ............................./......................................,(numele i prenumele)


adresa ........................................................................, telefonul ......................................,
II. REPREZENTANT LEGAL
Numele .......................................................... prenumele ...........................................................
Calitatea: so/soie; fiu/fiic; rud, relaia de rudenie .............. ; alte
persoane.
.
Locul i data naterii ..................................../..............................................., vrsta ..................
Adresa .........................................................................................................................................
Pag. 1 din 5

Telefon acas ........................., serviciu ........................, fax ....................., e-mail ...................


1. AUTONOMIA I STATUTUL FUNCIONAL AL PERSOANEI
ACTIVITI ZILNICE

Igiena corporal:
ocazional

fr ajutor;

necesit ngrijire/ajutor : incontinen


- parial;
- integral.
autonom;

mbrcat/Dezbrcat:

Servire i hrnire:

singur;

dependent de alt persoan:


- parial;
- integral.

necesit autor:
- parial;
- integral.

necesit autor/ngrijire:
- parial;
- permanent.
Dispozitive utilizate la deplasare: fr dispozitive: cu dispozitive:
- baston;
- scaun rulant;
- cadru.
- cadru;
-
Mobilizarea:

singur;

altele..........................
Dispozitive n interiorul locuintei:

singur;
necesit ajutor;
imobilizat la pat.
Dispozitive n exteriorul locuintei:
singur;
necesit ajutor parial;
depinde de alii.
Utilizarea mijloacelor de comunicare:
singur;
necesit ajutor parial;
depinde de alii (telefon/alarm/sonerie).
ACTIVITI INSTRUMENTALE

Prepararea hranei/hrnirea:

Activitai gospodreti:

singur;
necesit ajutor parial;
depinde de alii:
- la preparare;
- la servire..
singur;
la activiti uoare se descurc;
este incapabil (curenie camer,splat haine,vase

etc:

- total;
- parial.
Pag. 2 din 5

tie;
necesit ajutor;
este incapabil.
Efectuarea de cumprturi:
singur;
necesit ajutor;
depinde de alii.
Conformarea la recomandrile medicale:
singur;
necesit dozare i pregtire;
depinde de alii.
Efectuarea de cumprturi:
singur;
numai nsoit.
Gestionarea veniturilor propri i:

Participarea la activiti pe timp liber: (ascult radio,vizioneaz TV, citete, etc.)


Activiti realizate:
1. ...................................................
spontan.
2. ...................................................
antrenat.
3. ...................................................
Nu poate/Este indiferent.
4. ...................................................
Mod de realizare a instruciunilor:
i poate aduce aminte i poate ndeplini o secven de instruciuni(o list de cumprturi
etc.);
i poate aduce aminte instruciunile i le poate ndeplini mai trziu(un mesaj) ;
poate urma o instruciune simpl care poate fi ndeplinit atunci i n acel loc.
2. EVALUAREA STATUTULUI SENZORIAL I PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI
Acuitate vizual:

acuitate vizual complet;


distinge fee i obiecte de dimensiuni mari;
cecitate relativ (se poate orienta, evit obstacole);
cecitate absolut (vede numai umbre i lumini).

Comunicarea:

vorbete bine i inteligibil, folosete un limbaj care poate fi neles; capabil s ofere
informaii exacte;
unele dificulti n vorbire; lipsa claritii i a fluenei (are tendina de a se blbi), dar
folosete un limbaj care poate fi neles;
dificulti n vorbire, este neles doar de cei care l cunosc bine; se folosete de gesturi
atunci cnd vrea s comunice;
nu rspunde cnd i se vorbete, cu excepia propriului su nume.
Orientarea:

fr probleme
dezorientare:
Pag. 3 din 5

- n spaiu;
- n timp;
- fa de alte persoane;
Memoria:
pstrat;
afectat parial; afectat n totalitate.
Probleme comportamentale:
persoana evaluat se rnete singur;
agresiune fizic fat de alii;
aciuni exagerate;
distruge obiecte;
are nevoie de mult atenie.
III. EVALUARE SOCIAL
A. Locuin: cas; apartament la bloc; alte situaii.
Situaia juridic a locuinei (proprietate personal etc.) .............
Situat la: parter; etaj; acces lift.
Se compune din:
nr. camere ..........; buctrie; baie; du; wc: situat n interior/ n
exterior.
nclzire: fr; central; cu lemne/crbuni; gaze; cu combustibil
lichid.
Ap curent: da; rece/ cald; alte situaii ..................
Condiii de locuit:

- luminozitate: adecvat; neadecvat;


- umiditate: adecvat; igrasie.

Igien: adecvat; neadecvat.


Dotri: aragaz; main de gtit; frigider; main de splat; radio;
televizor; aspirator.
Concluzii privind riscul ambiental:
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
B. Reea de familie: triete singur; cu so/soie; cu copii; cu alte rude;
cu alte persoane.
una dintre persoanele cu care locuiete este:
bolnav; cu dizabiliti/handicap; dependent de alcool;
este ajutat de familie:
da; cu bani; cu mncare; activiti de menaj; nu;
relaiile cu familia sunt: bune; cu probleme; fr relaii;
exist risc de neglijare: da; nu
(dac da, specificai) .................................................;
exist risc de abuzare: da; nu
(dac da, specificai) ................................................ .
Informaii relevante despre persoanele care locuiesc cu persoana evaluat (numele i
prenumele, gradul de rudenie, adresa, telefonul);
Pag. 4 din 5

Atenie! Va/Vor fi menionat/menionate persoana/persoanele care asigur sprijinul


i/sau ngrijirea persoanei evaluate.
PERSOANA DE CONTACT N CAZ DE URGEN:

Numele ........ prenumele .................................


Calitatea: so/soie; fiu/fiic; rud, relaia de rudenie ...
..; alte persoane ...........................
Locul i data naterii ................................./..............................., vrsta ...........,
Adresa ...............................................................................................................
Telefon acas ....................... serviciu ................ fax .................., e-mail ..................................
C. Reea de prieteni, vecini:
are relaii cu prietenii, vecinii: da; nu; relaii de ntrajutorare;
relaiile sunt: permanente; ocazionale;
este ajutat de prieteni/vecini pentru: cumprturi; activiti de menaj;
deplasare n exterior;
particip la: activiti ale comunitii; activiti recreative;
comunitatea i ofer un anumit suport: da; nu
Dac da, specificai: ................................................
D. Evaluarea situaiei economice:
venit lunar propriu, reprezentat de (nscriei sumele acolo unde este cazul, iar unde nu este
cazul se traseaz linie):
- pensie de asigurri sociale de stat ........................
- pensie pentru agricultori ...................................
- pensie I.O.V.R. .............................................
- indemnizaie pentru persoan cu handicap. .................
- pensie de urma ............................................
- alocaie de stat pentru copii ..............................
- alte venituri ............... sursa .........................
Bunuri mobile i imobile aflate n posesie:.................................................................................
...........................................................
.............................................................
E. Rezultatele evalurii:
Tratamentul i ngrijirea socio-medical se pot realiza la domiciliul persoanei:
da; nu
Dac nu, se vor preciza cauzele: .................................................................................................
.................................................................
Nevoile identificate: 1. ............;
2. ............ etc.
Oferta local de servicii poate acoperi urmtoarele nevoi identificate:

1. ..............;
2. ............ etc.

CONCLUZII I RECOMANDRI:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
Pag. 5 din 5

.................................................................
Asistent social: ..........
Semntura .........................

Pag. 6 din 5