Sunteți pe pagina 1din 51

INFEC IA URINAR SARCINA

Diagnosticul de bacteriurie asimptomatic semnificativ se pune cnd cel pu in dou prelev ri de urin proasp t eliminat , arat la cultura bacteriologic mai mult dect 100.000 colonii microbiene de aceea i specie pe ml. de urin . Un num r mai mic de colonii bacteriene reprezint obi nuit (dar nu ntotdeauna) contaminarea probei n cursul colect rii.

Testele pozitive trebuiesc confirmate prin uroculturi, dar num rul acestora se reduce astfel foarte mult, n cadrul select rii grupei de risc. Totu i la Parkland Memorial Hospital, selectarea grupei de risc se face prin screening bacteriologic al urinei la toate gravidele din primul trimestru (Prichard(Prichard-MacDonald). Tratamentul antimicrobian adecvat (pe baz de antibiogram ) al bacteriuriei asimptomatice, realizeaz preven ia acestor pielonefrite din cursul sarcinii.

Bacteriuria asimptomatic se localizeaz mai frecvent la nivelul c ilor excretoare urinare inferioare (vezic ), dar ea se poate asocia i cu o boal renal serioas . Bacteriuria asimptomatic din cursul sarcinii are tendin a de a recidiva i de a persista chiar i dup na tere.

La toate gravidele, n primul trimestru de sarcin , se face testul Griess i la cele cu testul pozitiv se face examenul bacteriologic al urinii, pentru depistarea precoce a lacteriuriei asimptomatice. La gravidele cu lacteriurie asimptomatic confirmat se face tratament antimicrobian (pe baz de antibiogram ) cu medicamente permise n cursul sarcinii. Se realizeaz astfel preven ia pielonefritelor pielo gravidice.

PIELO-URETROPIELO-URETRO-CISTITA I PIELONEFRITELE Defini ie: Pielo-uretro-cistita este Pielo-uretroinflama ia localizat la c ile excretorii renale; cnd inflama ia intereseaz i parenchinul renal, atunci este o pielonefrit . Etiologie: Etiologie: Agentul patogen cel mai frecvent este colibacilul, apoi enterococul, mai rar stafilococul, proteus-ul etc. proteusC ile de propagare a infec iei

1. Calea descedent corespunde sindromului enterorenal. 2. Calea ascedent n care focarul infec ios ini ial este vezica. Prin refluxul vezico-ureteral vezico(pus n eviden a prin cistografie mic ional retrograd ) infec ia urc n arborele uretrouretropielic. Infec ia urinar se localizeaz cel mai adesea n partea dreapt .

 

Clinica (form de gravitate medie) a). Faza presupurativ (de debut) n care predomin tabloul clinic al infec iei generale (corespunz tor bacteriemiei): frison, febr , cefalee, tahicardice, semne digestive, anemie. Semnele urinare sunt discrete i este necesar c utarea punctelor dureroase lombare i uretrale. Exist bacteriurie dar nu piurie. b). Faza supurativ n care predomin semnele urinare.

1. Semne func ionale: durere lombar dreapt , disurie, polakiurie etc. 2. Semnele fizice sunt mai ales pe dreapta. Palparea eviden iaz punctele dureroase: punctul pielic i punctele uretrale superior (paraombilical), mijlociu (supra i intraspinos) i inferior. 3. Urinile sunt tulburi la emisie; exist poliurie.

 

Evolu ia a. Boala, tratat cu antibiotice pe baz de antibiogram se vindec rapid, cel mai adesea. Dar vindecarea infec iei trebuie controlat ntotdeauna prin examene bacteriologice repetate ale urinii (2-3 (2uroculturi la 2-3 zile interval) i num ratoarea pe 2minut a leucocitelor din urin (testul Addis). b. n absen a tratamentului sau n situa ii particulare (rezisten a germenilor, dispozi ii anatomice speciale), boala poate evolua n pusee, adic o alternan de faze de reten ie purulent (febr , oligurie cu urini clare) i faze de eliminare purulent (sc derea febrei i reapari ia poliuriei tulburi).

c. Recidivele frecvente (caracteristice pielonefritelor gravidice) i formele prelungite, explic extinderea la parenchimul renal i nefrita intersti ial , care este o form cronic sever . De aceea, dup na tere, sunt necesare exmene complementare ca: - urografia i.v. (dup 3 luni), care poate eviden ia o malforma ie, o litiaz i chiar o tuberculoz renal ; - cistografia retrograd care poate eviden ia refluxul vezicovezico-ureteral d. Prognosticul fetal este n general bun, dar n formele prelungite se pot produce avorturi i mai ales na teri premature.

 

Prognosticul matern Este n general bun pentru formele clinice u oare i de gravitate medie, care sunt tratate corect. Numai n pielonefritele gravido-toxice gravidoi n cele cu oc bacteriemic, prognosticul este grav i mortalitatea matern ridicat . Formele recidivante, formele prelungite, formele nevindecate complet i la care vindecarea nu s-a controlat prin examene de slaborator, pot evolua spre nefrita intersti ial , forma sever i ireversibil de insuficien renal secundar .

       

      

Medica ia antimicrobian n infec ia urinar n cursul sarcinii (dup Darmont citat de Zosin) I. Medica ie utilizat f r restric ii penicilinele, n cazul prezen ei strepctococului (Benson) ampicilina, antibioticul de elec ie.Inj.i.m. 50 mg la 6 ore interval amoxicilina carbenicilina (pyopen) cefalosporinele cefalotina (Keflin) n caz de infec ie mixt variat (Benson) cefaloridina (ceporin)- contraindicat n sarcin ca nefrotoxic (Cost chescu, (ceporin)1995) cefalexina (ceforex; Keflex) 250 mg oral de 4 ori pe zi (la 6 ore) cefuroxima (Zinacef, Zinnat) cefoperazona (Cefolid) ceftrriaxona (Rocephin) ceftazidima (Fortum) Colmicina Nitrofurantoin (50-100 mg oral de 4 ori pe zi, la 6 ore pentru infec ia cu (50bacili Benson)

II. Medica ia utilizat cu unele restric ii


 

Gentamicina (risc ototoxic i nefrotoxic pentru f t) Biseptol (Septrin, Tagremin, Cotrimoxazol) risc teratogen n trim. I i de icter nuclear la sfr itul sarcinii Acidul nalidixic (Negram)

    

III. Medica ia contraindicat (interzis ) Streptomicina Kanamicina Tetraciclinele Cloramfenicol

    

    

Conduita n pielonefrita acut gravidic 1 Spitalizare; 2 Urocultura i hemocultura; 3 Hemoleucograma complet , creatinina seric i electroli ii; 4 Monitorizarea semnelor vitale n mod frecvent, incluznd debitul urinar (plasarea unui cateter ureteral ce ramne dac este necesar), TA i febra; 5 Hidratare cu solu ii cristaloide intravenos pentru a stabili debitul urinar la cel pu in 30ml/ora; 6 Terapia antimicrobian intravenoas ; 7 Radiografie toracic dac exist dispneea sau tahipneea; 8 Investiga ii repetate hematologice i chimice la 48 de ore; 9 Trecerea la antibioterapia oral , cnd pacienta e afebril ; 10 Executarea dup 24 ore de afebrilitate, terapie antimicrobian pentru 7-10 zile; 711 Urocultura 1 la 2 s pt mni dup terapia antimicrobian complet

CARDIOPATIILE I SARCINA
 

 

Generalit i Fiziologia: n cursul gesta iei munca inimii cre te cu aproximativ 30% din cauza: apari iei unui nou teritoriu vascular placenta, care prin arter -lac-ven , creeaz un scurt-circuit arteriolacscurtarteriovenos i se comport ca un anevrism; cre terea masei sanguine; cre terea diferitelor metabolisme i a debitului cardiac etc.

 

n cursul sarcinii, la femeia s n toas pot apare o serie de modific ri la nivelul cordului i anume: suflu sistolic cu accentuarea celui de al doilea zgomot; extra sistolele sunt destul de frecvente, uneori tahicardice; radiologic se poate observa orizontalizarea inimii i m rimea diametrelor sale transversale; modific ri electrocardiografice n anumite devia ii. Toate aceste modific ri pot simula o insuficien cardiac discret i trebuie s se in seama de ele n afirmarea diagnosticului de cardiopatie.

 

Forme anatomo-clinice: anatomoDintre bolile cardiace asociate cu sarcina, cele mai frecvente (85%-90%) sunt (85%cardiopatiile c tigate, valvulare, de etiologie reumatismal (sechele) i n principal cele mitrale; 5-10% sunt angio-cardiopatiile congenitale; angiosub 3% sunt afec iuni cardiace diverse (insuficien a cardiac , tulbur rile de ritm, cardiopatia ischemic ); 1% afec iuni cardiace datorit hipertensiunii arteriale.

 

a. Leziunile valvulare reumatice. Stenoza mitral Influen a sarcinii asupra cardiopatiilor. Majoritatea cardiopatiilor. acestor cardiopatii sunt bine tolerate (60%). n 30% din cazuri exist cteva manifest ri func ionale (forme discrete ale accidentelor gravido-cardiace): dispnee progresiv la efort, gravidocianoz discret , edeme la nivelul membrelor inferioare, care pot s anun e accidentele. E posibil ca solicit rile impuse de sarcin s eviden ieze o stenoz mitral u oar , existent , dar necunoscut pn atunci. n 10% din cazuri survin accidentele gravidogravido-cardiace grave. Patologia accidentelor. Accidentele de decompensare accidentelor. sunt datorate pe de o parte modific rilor cardio-respiratorii cardioimpuse de sarcin , iar pe de alt parte celor determinate de leziunile patologice.

1. Formele discrete ale accidentelor gravido-cardiace sunt mai frecvente i gravidose manifest sub form de dispnee de efort, palpita ii, uneori ntov r ite de o durere dorsal , hemoptizii, crize de angor. 2. Accidentele grave sunt mai rare i constau n: accidete de decompensare (sub form de edem pulmonar acut sau sub form de mare insuficien cardiac acut ), tulbur ri de ritm, embolii arteriale, o rede teptare a maladiei Bouillaud i grefa infec ioas . 3. Accidentele de decompensare cardiac sunt cele mai obi nuite i sunt de tip pulmonar, reprezentate de: edemul acut sau subacut al pulmonului care are tendin de recidiv . Rar, manifestarea sa este acut , paroxistic , este izolat sau este repetat , cu dispneea sa intens , expectora ie spumoas sanghinolent etc. Mai adesea se prezint n formele sale subacute cu dispnee de decubit, quinte de tuse tenace, expectora ie roz , spumoas , uneori sanghinolent , staz la nivelul bazelor toracice, tahicardie. Uneori se manifest sub form de hemoptizie. Insuficien a cardiac global (marea insuficien cardiac acut ) se vede, uneori, n lehuzia imediat . Tabloul clinic const n: dispnee intens cu cianoz , tuse, expectora ie sanghinolent , tahiaritmie, sc derea tensiunii arteriale maxime cu pensarea diferen ialei, hepatomegalie, umflarea jugularelor, progresnd uneori pn la colaps i moarte.

  

 

II. Tulbur ri de ritm confirmate de EKG: extrasistolele i crizele de tahicardie paroxistic sunt benigne; tahicardia permanent n repaos este uneori primul semn de decompensare; aritmia complet are ntotdeauna o semnifica ie grav ; ea anun adesea emboliile periferice sau cerebrale; blocul cardiac dobndit este rar, dar este grav. III. Emboliile arteriale cerebrale sau ale membrelor sunt grave. Dintre coagulante numai heparina este permis . IV. IV. Rede teptarea maladiei Bouillaud este foarte rar n cursul sarcinii, dar n cele 6 luni de dup na tere puseele evolutive pot apare i sunt grave.

 

b. Celelalte leziuni reumatismale valvulare sunt: insuficien a mitral pur - care este n general bine tolerat ; maladia mitral - la care distrugerile valvulare sunt uneori foarte importante i la care simpla comisurotomie mitral nu reu e te ntotdeauna s previn accidentele gravido-cardiace; gravidoinsuficien a aortic - este n general bine tolerat ; stenoza aortic orificial supune ventriculul stng la un mare efort.

 

c. Leziunile infec ioase Miocarditele se asociaz de obicei la leziunile orificiale ntunecnd prognosticul. Pentru a putea stabili gradul de toleran , ele necesit aprecierea just a valori func ionale a miocardului prin EKG.

 

AngioAngio-cardiopatiile congenitale a. Cardiopatiile cu unt stnga-dreapta necianogene stnga cum sunt: comunicarea interauricular , interventricular , persisten a canalului arterial. Toate acestea pot duce rareori la insuficien a cardiac , dar n general au un prognostic bun n cursul puerperalit ii. n cursul delivren ei, n comunic ri, se poate produce un accident i anume inversiunea untului, cu cianoz , com i exitus. Multe din aceste malforma ii sunt operate n prezent nainte de sarcin . b. Cardiopatiile cu unt dreapta-stnga cianogene dreaptacum sunt: tetralogia lui Fallot sunt foarte rare, dar foarte grave. c. Stenozele congenitale ale arterei pulmonare i ale istmului aortei (coarcta ia de aort ). Acestea din urm pot provoca n cursul travaliului rupturi de aort .

  

Metodele paraclinice de investigare a angioangio-cardiopatiilor n cursul sarcinii Electrocardiograma (EKG) este util pentru determinarea anomaliilor de ritm i prezen a tulbur rilor de conducere, precum i pentru aprecierea valorii func ionale a miocardului. Fonocardiograma poate fi o metod util complementar echoechocardiografiei. Echocardiografia este o metod nesngernd (neinvaziv ), reproductibil , rapid , sigur , care poate aprecia performan ele cardiace. Radiografiile toracice sunt utile pentru a aprecia staza pulmonar i m rimea cordului. Hemoculturile seriale (pentru diagnosticul de infec ie cu streptococul betabeta-hemolitic) sunt indicate cnd se suspecteaz endocardita infec ioas . Cateterizarea cardiac prezint un risc semnificativ pentru mam i f t i trebuie s fie evitat n cursul sarcinii, n afar de cazurile n care este absolut necesar .

 

             

Toleran a (clasificarea func ional a Asocia iei Cardiologilor din New York). Aprecierea valorii func ionale a miocardului la cardiopata gravid Asocia ia american de cardiologie a propus un sistem de clasificare func ional , care cuprinde 4 clase: Clasa (stadiul) I - bolnava nu prezint tulbur ri func ionale; - are o activitate normal ; - prognostic excelent. Clasa II-a II- dispnee de efort; - activitate pu in modificat ; - cardiopatia bine compensat . Clasa III-a III- dispnee de decubitus; - activitate restrns ; - cardiopatie decompensat . Clasa IV-a IV- dispnee i cnd gravida st ridicat , n repaus; - activitate nul ; - risc de accidente; - sarcin inacceptabil . Marea majoritate a cardiopatiilor din clasa I i II tolereaz bine sarcina f r tulbur ri importante; pentru cele din clasa a III-a sarcina constituie un risc, iar IIIpentru cele din clasa a IV-a sarcina este un adev rat pericol. IV-

  

Conduita profilactic : obiectivul principal al onduita conduitei profilactice este prevenirea accidentelor gravido-cardiace i a mor ii gravidomaterne, obiective care se realizeaz prin: 1. Preven ia i tratamentul RAA n copil rie; 2. tratamentul chirurgical preconcep ional; 3. contracep ia; 4. avortul terapeutic, n trimestrul I (inclusiv cytotecul misoprostolul- i mica misoprostolulcezarian n trimestrul II).

     

Dintre indica iile avortului terapeutic, terapeutic, Dobrovici men ioneaz : cardiopatiile care se agraveaz ntotdeauna; infarctul miocardic n antecedente; cardiopatia decompensat ; afec iunea valvular evolutiv ; fibrila ia auricular ; afec iunile cardiace asociate cu o deforma ie a cavit ii toracice.

 

Conduita curativ (la cazurile la care se permite evolu ia sarcinii). Conduita curativ este condi ionat , pentru mul i autori de clasa de ncadrare func ional american . I. Conduita n cursul sarcinii 1. Tratamentul medical. Gravidele cardiopate, la care medical. cardiologul a permis men inerea sarcinii, trebuiesc dispensarizate corect. Num rul consulta iilor prenatale este sporit la aceste gravide. n perioada cuprins ntre 28 i 32 de s pt mni, gravidele cardiopate din clasa a I-a i a II-a IIItrebuiesc consultate s pt mnal, iar cele din clasa a III-a i a IIIIVIV-a trebuiesc spitalizate obligatoriu. De asemenea este necesar examinarea lunar de c tre cardiolog i la cererea obstetricianului n perioada 28-32 s pt mni. 28-

Repausul st la baza tratamentului medical al cardiopatiilor, fiind de altfel esen ial. n aceste cardiopatii compensate din clasele I-a i a II-a singurele medicamente recomandate sunt IIIsedativele cum ar fi: fenobarbitalul 10 ctg/zi la nevoie. Gravidele cardiopate din clasa a III-a beneficiaz de IIIavortul terapeutic legal. Alessandrescu i colab. men ioneaz c numai n mod excep ional sarcina poate fi admis la aceste cardiopate numai cnd nu sunt decompens ri n antecedente i pacienta este sub 30 ani. Dar i n aceast eventualitate, dispensarizarea trebuie f cut foarte strict, iar n intervalul 282832 s pt mni spitalizarea este obligatorie. La aceste gravide cardiopate se recomand repaus, sedative (fenobarbital 10-20 ctg/zi, la nevoie), reducerea 10lichidelor la 1000 ml/zi, regim desodat, diuretice (laxis = furosemid), iar dac toate acestea nu au avut eficacitate i se asociaz insuficien a func iei contractile, aritmii, este justificat tratamentul cu digital , administrat n a a fel ca s se aduc i s se men in pulsul la 70 b/min.

La gravidele cardiopate din clasa a IV-a de ncadrare func ional , avortul terapeutic IVeste obligatoriu, fie prin chiuretaj uterin, fie prin mica cezarian n trimestrul al IIIIlea. Dac n mod excep ional, sarcina a dep it perioada n care se putea ntrerupe evolu ia ei, atunci spitalizarea este obligatorie. Se recomand repaus absolut, regim desodat, reducerea lichidelor la 500 ml/zi (3-4 zile) apoi la 1000 ml/zi, diuretice (3(laxis = furosemid) 2-3 cpr. zilnic (aten ie la potasemie). Uneori se impune na terea 2prematur prin declan are la multipare sau, prin cezarian cu anestezie local la primipare. Cu toate m surile luate, cardiopatele din aceast clas dau cel mai mare procentaj de mortalitate matern (peste 50%). n cardiopatiile decompensate: edemul pulmonar acut, insuficien a cardiac acut i decompensate: tulbur rile importante de ritm se recomand tratamentul medical adecvat: n edemul pulmonar acut se prefer un diuretic (furosemid) pe cale intravenoas . Se administreaz strofantina n doze mici i n injec ii intravenoase lente sau digoxin 0,250 0,500 mgr. intravenos Tratamentul este exclusiv medical. Orice terapeutic obstetrical este contraindicat n acest moment. insuficien a cardiac acut din delivren poate fi evitat prin compresiune abdominal sau un s cule de nisip, imediat dup expulzie. 2. Tratamentul chirurgical. Men ion m doar comisurotomia care poate fi executat chirurgical. n cursul sarcinii pn n luna a V-a a VI-a n stenozele mitrale strnse, r u VVIsuportate i rebele la tratamentele medicale.

II. Conduita n timpul travaliului, expulziei i lehuziei Orice mod de rezolvare a na terii (cezarian sau na tere pe cale natural cu sau f r interven ii), RPM, cervicocervico-vaginita, se realizeaz sub protec ia antibioterapic cu o betalactamin (penicilin , ampicilin ) uneori asociat cu un un aminoglicozid (gentamicin care se prelunge te i n lehuzie). nainte de travaliu, ca i nainte de alte perioade de risc cardiac, unii speciali ti recomand s nu se utilizeze n general preparate de digital care s-ar sputea acumula n miocard, pentru a ne r mne posibilitatea utiliz rii tonicardiacelor majore cu ac iune rapid , f r risc de supradozare, n cazul apari iei unei decompens ri n cursul na terii.

n caz de iminen de decompensare sau chiar decompensare Merger men ioneaz utilizarea unui diuretic intravenos i a tratamentului cu strofantin , urmat de cura digitalic . Unii cardiologi recomand administrarea unui derivat de morfin i digitalizare rapid intravenoas cu cedilanid (deslanazid sau digoxin etc.); aten ie la contraindica ii i la reac ii adverse. La cardiopatele din clasa a III-a i a IV-a IIIIVDobrovici recomand cezariana abdominal cu anestezie local , la termen sau la nceputul travaliului. Merger i colab., care nu adopt clasificarea func ional american , recunosc indica ia de cezarian fie la termen pentru cardiopatiile decompensate, fie la parturiente cardiopate cu travaliu laborios, pentru a evita surmenajul cardiac.

Expulziile dificile la primipare sunt evitate prin perineotomie i aplicare de forceps sau de vidextractor (cu anestezie local sau loco-regional ). locoLa parturientele cardiopate din clasa I-a i la care Iexpulzia este u oar (multipare) se admite na terea spontan . n cursul delivren ei, uneori instabilitatea tensional favorizeaz ocul, care trebuie prevenit prin perfuzii lente i n cantitate moderat , pentru a restabili echilibrul tensional, f r a supranc rca inima. De asemenea se recomand compresiunea manual a marilor vase abdominale (cava i aorta), dup expulzia f tului.

      

  

Cu toate aceste m suri, mortalitatea matern prin cardiopatie r mne ridicat . Ea reprezint 10% din totalul deceselor i este cea mai frecvent din afec iunile medicale (statistica Merger), situa ia fiind similar n majoritatea rilor lumii. Contracep ia la cardiace Planificarea na terii Sterilizarea la multipar dup 35 de ani; cardiopatie r u tolerat , neameliorabil ; n contraindica iile estro-progestativelor estroi ale steriletului. Contracep ia local - diafragm, prezervative, asociate cu spermicide indicate n contraindica iile oestrooestroprogestativelor i ale steriletului; Sterilet cnd nu sunt contraindica ii ca: riscuri hemoragice la cardiace anticoagulate; riscuri infec ioase n: valvulopatii aortice, valvulopatii, persisten a canalului arterial, comunica ii intraventriculare, insuficien mitral ; Asocia iile oestro-progestative sunt interzise, fiind contraindicate de riscul oestrohipertensiv, tromboembolic. Anticoncep ionalele orale permise ar fi progestativele microdozate. microdozate.

AFEC IUNI DIGESTIVE I SARCINA


 

ICTERUL I SARCINA - Hepatita epidemic (viral ) i sarcina Simptomatologia sa este cea obi nuit : icter, v rs turi i prurit. Icterul prin hepatit virotic simpl este cel mai frecvent din toate icterele din cursul sarcinii. Diagnosticul se pune pe baza tabloului clinic, al cre terii transaminazelor serice, a modific rii testelor de flocula ie, i a cre terii gamaglobulinelor. Uneori se pot realiza precoce doz rile radio-imunologice ale antigenului Australia (dozarea radioH.Bs.Ag.) n snge; acest fapt are mare valoare diagnostic . Hepatita anicteric este foarte frecvent i diagnosticul se bazeaz pe dozarea transaminazelor.

 

 

 

Formele clinice, din punct de vedere al gravit ii sunt: clinice, hepatita viral simpl (curabil ), cea mai frecvent , caracterizat prin evolu ia sa spre vindecare; hepatita viral grav (cel mai adesea mortal ), care este dat de un virus mai virulent i apare pe un anumit teren (multipare subalimentate, anemice, caren ate, obosite). Tulbur rile de hemostaz sanghin sunt la originea hemoragiilor nest pnite, mai ales din delivren i lehuzia imediat . Ac iunea hepatitei asupra produsului de concep ie Hepatita ap rut n cursul primului trimestru de sarcin poate provoca malforma ii; cnd apare mai trziu poate duce la contaminarea f tului sau la moartea intrauterin a acestuia. Influen a hepatitei asupra sarcinii i na terii Hepatita poate fi cauz de avort i na tere prematur . Na terea este n general normal . Hemoragia din perioada de delivren i din lehuzia imediat este frecvent i poate fi periculoas (mai ales n formele grave de hepatit ).

Conduita preventiv . Se va evita contagiunea. Se respect igiena alimentar (aten ie la ap i legume). n caz de epidemie se administreaz gamaglobuline intramuscular 2ml, care confer imunitate pentru 2-3 s pt mni. 2Conduita curativ este cea obi nuit n hepatita epidemic . Corticoterapia este util . n formele grave prelungite i recidivante mul i autori recomand ntreruperea sarcinii.

 

OCLUZIILE INTESTINALE I SARCINA n cursul sarcinii ocluzia intestinal este foarte rar , dar mai important . Exist dou categorii de ocluzii: a. ocluziile prin obstacol mecanic (ocluziile mecanice) sau ocluziile adev rate; b. sindroamele pseudo-oclusive prin ileus pseudoparalitic sau ileus adinamic, mai frecvente ca cele mecanice, explicate de unele procese patologice abdominale sau chiar de vecin tate i de hipotonia gesta ional a musculaturii netede intestinale.

  

 

a. ocluziile mecanice sunt cauzate (n ordinea frecven ei) de: 1. trangularea prin bride sau aderen e, provenite de la: e, o laparotomie anterioar pentru apendicit (cele mai frecvente aderen e sunt cele n regiunea ileonului terminal), cezarian , o alt afec iune pelvin sau abdominal operat ; procese inflamatorii pelvi-abdominale anterioare nechirurgicale (care au pelviputut s formeze bride peritoneale sau epiploice). Aceste bride postpostoperatorii sau inflama ii sunt edema iate de sarcin , iar uterul gravid ce cre te, le ntinde i le modific pozi ia. 2. hernii externe - inghinal , crural , ambilical etc. 3. volvulus al intestinului (mai ales cel sigmoidian) favorizat de mesosigmoidita retractil . 4. compresiunea intestinului de c tre uterul gravid retroversat ncarcerat sau de uterul gravid cu mioame pe peretele posterior. 5. orice alt cauz de ocluzie mecanic , ce coincide cu sarcina, hernii interne, procese granulomatoase, tumori benigne i maligne.

 

b. sindroamele pseudo-oclusive prin ileus paralitic pseudosunt determinate de: hemoperitoneu, mai ales cel al sarcinii ectopice, inunda ia peritoneal , fie hematocel constituit (hematocelul vechi poate s formeze chiar bride i s determine o ocluzie mecanic ); apendicita acut la sfr itul sarcinii; peritonitele puerperale i pelviperitonitele (de ex. cea postabortum); torsiunea unui chist ovarian; pielonefrita gravidogravidotoxic ; tromboflebitele utero - pelviene.

 

 

 

a. Ocluzia mecanic se manifest clinic prin: dureri abdominale colicative i mi c ri peristaltice (ce evoc lupta contra obstacolului), spontane sau provocate i localizate ntr-un anumit loc (mai ales ntraria periombilical ); v rs turi; meteorism, adesea localizat (la o ans ileal etc.), cu timpanism la percu ie; ns obi nuit este generalizat. Cu ct obstacolul este mai sus, cu att distensia este mai mic . oprirea total a tranzitului intestinal; alterarea st rii generale (o stare asem n toare ocului).

 

    

b. Pseudo-ileusul paralitic se manifest clinic prin: Pseudodureri abdominale difuze, f r colici, f r peristaltism; absen a v rs turilor; meteorism abdominal difuz, mai ales colic; oprirea incomplet a tranzitului intestinal; starea general mai pu in alterat ; concomitent cu acestea se constat tabloul clinic caracteristic procesului patologic care a determinat pseudopseudo-ileusul paralitic (acesta fiind asimptomatic).

 

Conduita: n ocluzia mecanic tratamentul este ntotdeauna chirurgical, i pe ct posibil, f r a ac iona asupra uterului. Este obligatorie colaborarea cu chirurgul de specialitate. Dac meteorismul e accentuat i starea general e influen at , este necesar o preg tire preoperatorie prin aspira ie duodenal continu i reechilibrare hidro-electrolitic . Cnd sarcina e aproape de hidrotermen este uneori necesar s ncepem cu cezariana, pentru ca prin reducerea de volum a uterului s ob inem un acces la leziunea obstructiv . Foarte rar, n volvusul sigmoidian este necesar cezarian -histerectomie, pentru creare cmpului operator. Dac exist deja peritonit , cezariana e contraindicat ; dar dac e totu i obligator necesar , atunci ea va fi urmat de histerectomie i drenaj. Tratamentul propriu-zis al ocluziei se face dup regulile obi nuite propriuchirurgicale. Dac o tumor a colonului stng este descoperit , atunci este necesar o colostomie de transvers. Uneori, dac condi iile o permit, unii speciali ti recomand n sarcina avansat s se fac cezarian sau cezarian -histerectomie i colectomie.

n pseudo-ileusul paralitic este mai nti necesar s pseudostabilim procesul patologic care l-a determinat l(sarcina ectopic , apendicit , peritonit sau pelviperitonit , torsiunea unui chist de ovar, pielonefrita, ruptura uterin etc.), pentru a putea face un tratament cauzal direct, care e primordial. Ileusul adinamic propriu-zis nu necesit dect propriuun tratament conservator cu aspira ie duodenal continu , reechilibrare hidro-electrolitic , hidroadministrare de miostin (prostigmin ). Cnd ns diagnosticul de ileus adinamic nu e precis sau tratamentul efectuat nu e rapid eficient devine necesar laparotomia exploratorie.

APENDICITA ACUT


I SARCINA

Dintre afec iunile importante ale tubului digestiv, cele care se asociaz mai frecvent cu sarcina sunt: apendicita i icterul dat de hepatita epidemic . Asocierea apendicitei acute cu sarcina este cu att mai important , cu ct apendicita acut prezint risc vital i necesit o sanc iune terapeutic chirurgical ct mai urgent . Anatomia patologic . Contrar credin ei clasice, sunt autori francezi (Merger, Tourris) care sus in recent c pozi ia topografic a apendicelui este evident modificat , numai dac cecul este mobil. Ceea ce este particular n cazul asocierii sarcinii cu apendicita acut este faptul c leziunile evolutive ale apendicitei sunt deosebit de grave i extensive n ultimul trimestru de sarcin , n travaliu i n primele zile de lehuzie, evolund spre abces i mai ales spre peritonit generalizat .

Ceea ce este particular n cazul asocierii sarcinii cu apendicita acut este faptul c leziunile evolutive ale apendicitei sunt deosebit de grave i extensive n ultimul trimestru de sarcin , n travaliu i n primele zile de lehuzie, evolund spre abces i mai ales spre peritonit generalizat .

 

Figura Schimb rile pozi iei apendicelui n func ie de vrsta de sarcin (MO luna, PP postpartum) (dup Baer i colab., modificat)

 

Simptomatologia clinic . n primele luni de sarcin , semnele apendicitei acute sunt acelea ale unei crize banale. De aceea vom descrie simptomele din ultimul trimestu de sarcin , simptome care sunt deseori fruste, atipice. fruste, atipice. De i diagnosticul de apendicit se confirm doar n aproximativ 50% (Sharp 1994), totu i este mai bine s se opereze un apendice normal, dect s se a tepte pn se dezvolt peritonita generalizat . Durerea spontan este localizat n general n fosa iliac dreapt , ns uneori poate fi epigastric . V rs turile sunt inconstante, disuria este frecvent . Febra este adesea moderat , dar uneori lipse te.

Pentru a c uta, prin palpare, sediul durerii este util ca gravida s stea n decubitus lateral stng. Aceast durere provocat este localizat fie n fosa iliac dreapt fie n flancul drept, fie n epigastru sau n hipocondrul drept. Se constat o hipertonie uterin , dar cu b t i normale ale cordului fetal. Nu exist fetal. contractur parietal dect excep ional. ional. Apendicita acut din primele zile de lehuzie (cea care apare mai trziu redevine obi nuit ) are tabloul clinic i mai ters i mai grav. Astfel se constat dureri difuze, diaree, balonare abdominal (lipsa difuze, diaree, contracturii), contracturii), v rs turi tardive.

      

Evolu ia este mai deosebit i mai grav (dect n afara sarcinii) numai n ultimul trimestru, n travaliu i n primele zile de lehuzie, cnd apendicita acut se extinde rapid la peritoneu, realiznd cel mai adesea o peritonit generalizat (purulent sau septic difuz ), fie un abces voluminos. Apendicita acut poate declan a na terea prematur . Diagnosticul clinic se bazeaz pe simptomatologia mai sus men ionat i pe febra moderat . Diagnosticul diferen ial n primele luni se face cu: pielita dreapt ; salpingita dreapt ; colica renal dreapt ; v rs turile gravidice; colecistita; parazitoza intestinal .

Tratamentul const n interven ie chirurgical urgent , drenaj i antibiotice. n primele luni de sarcin interven ia chirurgical nu ridic probleme speciale, ea fiind cea obi nuit din chirurgia apendicular , adic n raport cu leziunile, neadresnduneadresndu-se uterului i con inutului s u. Sarcina este l sat s evolueze mai departe i pentru a evita un eventual avort n perioada post-operatorie, interven ia chirurgical este postprecedat i urmat de administrarea de opiacee, progesteron, antispastice i betamimetice. n ultimele luni de sarcin conduita e diferit . Merger recomand acelea i reguli de mai sus. El practic , n raport cu leziunile, apendicectomie cu sau f r drenaj. n caz de abces apendicular sa de peritonit el face incizie Jalaguier i instituie un drenaj larg. To i speciali tii recomand ca n cursul interven iei pacienta s fie nclinat spre stnga, ceea ce antreneaz o deplasare concomitent a uterului gravid i elibereaz regiunea ceco-apendicular . ceco-