MIGRENA

Reprezentnd aproximativ 10% din totalul cefaleelor, migrena se ntlnete n populaia general cu o frecven cuprins ntre 4-6 % la brbai i ntre 13-17 % la femei. Termenul de migren deriv din termenul francez de migraine aprut n secolul al XVIII-lea din prelucrarea vechii denumiri date de Galien: hemicrania (hemigranea). Definiie: cefalee periodic avnd caracter familial, cu topografie frecvent unilateral, pulsatil, care debuteaz n copilrie, adolescen sau la adultul tnr, diminund ca frecven odat cu naintarea n vrst, asociat cu fenomene oculare i disautonomice[Adams V., 1997]. Clasificare Societatea Internaional pentru studiul Cefaleei clasific migrena n urmtoarele forme: 1. Migrena fr aur 2. Migrena cu aur Migrena cu aur tipic Migrena cu aur prelungit Migrena hemiplegic familial Migrena bazilar Migrena cu aur migrenoas fr cefalalgie Migrena cu aur brusc 3. Migrena oftalmoplegic 4. Migrena retinian 5. Complicaii ale migrenei 6. Boal migrenoas 7. Sindroame cefalalgice periodice ale copilriei Forme clinice Migrena fr aur Denumit i migren comun, aceast form reprezint aproximativ 80% din migrene. Clinic se caracterizeaz prin episoade de cefalee (fr cauz organic demonstrabil) cu instalare brusc i topografie frecvent unilateral, fronto-parietal, profund, avnd caracter continuu cu exacerbri paroxistice pulsatile. Poate fi precedat de semne prodromale (irascibilitate/euforie, astenie, anorexie, tulburri de tranzit, congestie conjunctival sau nazal) i este nsoit de fotofobie, greuri, vrsturi. Are o durat cuprins ntre 4 i 72 de ore, se termin in lisis, dup 12 - 36 de ore, frecvent dup un somn profund. Declanant de stres, emoii, menstruaie, alcool, ciocolat, cldur, zgomot, privare de somn, efort fizic, prezint evoluie recurent i relativ stereotip: debut la pubertate, agravare n timpul vieii active i atenuare progresiv n jurul menopauzei. Migrena cu aur Denumit i migren clasic (oftalmic, hemiplegic, acompaniat) se ntlnete cu o frecven mai mic dect forma precedent aproximativ (28% din migrenoi). Simptomatologia clinic este reprezentat de crize cefalalgice ce ndeplinesc condiiile enunate anterior i care asociaz o simptomatologie
1

neurologic focal premergtoare, instalat progresiv "n pat de ulei" ntr-un interval mai mare de 4 minute. Criza are o durat maxim de o or i este total reversibil . Simptomatologia neurologic asociat este polimorf, definind subtipurile acestei forme: I. Migrena cu aur tipic (oftalmic, hemiparetic, hemiparestezic, afazic, acompaniat) Aura respect criteriile enunate anterior i poate mbrca aspecte de : scotoame scintilante(scntei), tulburri de hemicmp vizual homolaterale, deficit motor al membrelor, unilateral, parestezii ntr-un hemicorp, tulburri de limbaj de tip afazic sau disfazic. II. Migrena cu aur prelungit (hemiplegic, complicat) Este definit de persistena simptomatologiei neurologice a aurei mai mult de 60 de minute, dar nu mai mult de 7 zile. Hemiplegia reprezint tipul de aur cel mai frecvent ntlnit n aceast form. III. Migrena hemiplegic familial Form clinic rar ntlnit, se caracterizeaz prin prezena unei aure de tip hemiparetic ce este relevat i la unele rude de gradul I ale pacientului. IV. Migrena bazilar Este o form de migren cu aur, determinat de suferina trunchiului cerebral i a lobului occipital, ntlnit frecvent la adultul tnr, fiind o cefaleea cu localizare frecvent posterioar, intens, greu de suportat, simptomatologia neurologic mbracnd aspecte variate: scotoame scintilante, scderea acuitii vizuale bilateral cu sau fr halucinaii vizuale elementare, ataxie, diplopie, hipoacuzie / acufene, vertije, pareze / parestezii bilaterale, tulburri de comportament (apatie, akinezie), tulburri ale ritmului somn - veghe, scurte pierderi de contien. Migrena oftalmoplegic Migren fr aur care dup o perioad de evoluie se complic prin apariia oftalmoplegiei. Debutul afeciunii se situeaz frecvent n copilrie. Frecvena crizelor este relativ rar, durata intervalelor intercritice fiind lung i inegal. Clinic mbrac aspectul unei cefaleei brusc instalat, cu localizare retroorbitar stereotip, violent, disprnd la 30 - 120 de minute de la debut, urmat de apariia paraliziilor de nervi oculomotori (frecvent pariale, extrinseci) exprimate prin ptoz palpebral, strabism, diplopie cu topografie ipsilateral cefaleei. Complicaii ale migrenei Starea de ru migrenos Crizele migrenoase pot avea frecven progresiv crescnd, ajungnd zilnice sau crize cu o durat depind 72 de ore, cu un interval liber de < de 4 ore. Mecanismul de baz al migrenei fiind incomplet cunoscut, singura presupunere valid rmne doar posibilitatea intensificrii mecanismului de baz al acesteia. Au fost luate n discuie posibilitile asocierii migrenei cu cefaleea de tensiune i depresia anxioas (cefalee cu pattern complex) sau existena unei intoxicaii medicamentoase cu preparate antimigrenoase [Adams V., 1997].

Infarctul migrenos (migrena complicat) Simptomatologia neurologic a aurei nu este ntotdeauna complet reversibil, persistena acesteia peste 7 zile sau identificarea neuro-imagistic a unui infarct cerebral rspunztor de simptomatologie definete aceast identitate ce suscit nc discuii i interes n lumea tiinific medical.. Existena migrenei pare a mri de dou ori riscul de infarct cerebral, prevalena migrenei cu aur fiind semnificativ crescut la pacienii ce au prezentat un AVC ischemic (13%) fa de martori (5%). Cauzele incriminate n determinismul infarctului cerebral asociat migrenei sunt numeroase dar n majoritatea cazurilor nu l pot explica n ntregime: agregarea plachetar, spasmul arterial prelungit, edemul pereilor vasculari, modificrile coagulabilitii, "arteriopatia cronic a migrenoilor", disecia arterial prin vasospasme repetate i prelungite. n stadiul actual al cunotinelor medicale, diagnosticul de infarct migrenos, rmne unul de excludere. Migrena la copil Noiune mai puin cunoscut sau ignorat, migrena copilului se constituie ntrunul din principalele motive ale consultaiilor medicale pediatrice. Factorii declanatori sunt similari cu ai adultului, adugndu-se stressul colar, deloc de neglijat n unele situaii. Copilul prezint antecedente familiale de migren, are prodroame vizuale, cefalee pulsatil (50%), unilateral (33%) cu o durat de 10 minute pn la 2 zile, durei abdominale, greuri, fenomene care uzual sunt sedate prin somn (caracteristic). Ca forme clinice putem ntlni migrena cu sau fr aur i migrena acompaniat (hemiplegic 5-10%, bazilar 2-3%, oftalmoplegic- excepional la copil). Migrena catamenial Definiie: cefalee migrenos ce survine recurent n raport cu ciclul menstrual. Cefaleea reprezint un simptom comun al perioadei premenstruale i doar n 8-9 % aceasta mbrac aspectul clinic al migrenei. Studii clinice extinse (International Health Foundation) au constatat c 60% din populaia feminin migrenoas prezint o recrudescena a crizelor n perioada premenstrual, iar 20% prezint crize doar n aceast perioad (de Lignires, 1990). Aceste migrene sunt asociate altor acuze caracteristice sindromului premenstrual (lombalgii, dureri pelvine, astenie, irascibilitate, mastodinii). Aceste constatri epidemiologice sugereat clar faptul c migrena la femeie este mai frecvent ntlnit n perioada activitii ovariene. Scderea brusc a concentraiei de estradiol i nu nivelul propriu-zis al acesteia pare a reprezenta factorul declanator al acestei susceptibiliti vasculare. Mecanismul patogenic real al acestei forme de migren (contestat de unii autori) rmne nc neelucidat. Investigaiile paraclinice n migren au drept scop eliminarea unei cefalei simptomatice. Etiopatogenia O multitudine de factori au fost incriminai n apariia crizei migrenoase: 1. Factorii predispozani: sex (raportul B/F = 1/5), vrst (dup 40 de ani scade frecvena i intensitatea crizelor), ereditatea, pare a interveni n 50-90% din cazuri determinnd o predispoziie migrenoas transmis poligenic (scderea
3

pragului cefalalgic fa de vasodilatatoare, dezechilibrul funciilor vegetative, endocrine, vasculare); 2. Factorii declanani ai crizelor migrenoase sunt variaii ale mediului extern i intern ce depesc frecvent limitele uzuale de stimulare (lumin, zgomot, mirosuri, modificri ale presiunii atmosferice i temperaturii), unele tipuri de alimente, medicamente, febra, ciclul menstrual, anxietatea, depresia, efortul intelectual prelungit, fumatul etc. Caracterul pulsatil al cefaleei migrenoase a sugerat de timpuriu implicarea unui mecanism vascular, mecanism ce a constituit timp ndelungat singura explicaie, parial, a simptomatologiei migrenoase, implicnd o faz de vasoconstricie cerebral urmat de o faz de vasodilataie dureroas. Dei nu exist nc o teorie unic care s compatibilizeze toate ipotezele, astzi, n lumina noilor achiziii tiinifice se consider c migrena este determinat de un mecanism neurovascular complex n care un rol major l dein peptidele neuroactive. Mecanismul migrenei pare a fi amorsat de stimuli hipotalamici, sub influena unor factori exogeni / endogeni insuficient cunoscui ce suprasolicit sistemul nervos central al pacientului migrenos (cu o sensibilitate crescut indus genetic, probabil poligenic) producndu-se o suprancrcare a mecanismelor trunchiului cerebral care n mod fiziologic moduleaz nocicepia extremitii cefalice detrerminnd creterea eliberrii de noradrenalin i serotonin. Aceti neuromediatori determin modificri n microcirculaia cortical la nivelul lobului occipital ipsilateral, exprimate printr-o scdere a debitului sanguin local ce se propag ctre lobul frontal ("hipoperfuzie invadant" - "spreading oligemia, avnd drept consecin o depresie electric cu scderea activitii neuronale, suferin neuronal focal, cu expresii clinice diferite, constituind aura migrenoas. Extensia fenomenului neuronal cortical depolarizeaz terminaiile nervoase trigeminale ce nconjur vasele piale, determinnd eliberarea local de substan P i a peptiduluui calcitonin-gen dependent. Aceste peptide produc vasodilataie cu creterea permeabilitii vasculare i extravazarea proteinelor, favorizeaz sinteza tromboxanilor de ctre macrofage, activeaz limfocitele, degranuleaz mastocitele cu eliberare de histamin rezultnd o inflamaie aseptic neurogen. Scderea titrului monoaminelor la nivelul trunchiului cerebral scade controlul endogen al durerii crescnd percepia dureroas. n procesele complexe de vasodilataie i inflamaie neurogen un rol important pare a reveni serotoninei de origine central (nucleul dorsal al rafeului), dar i periferic, cci locus coeruleus, prin proieciile sale asupra mduvii dorso-lombare stimuleaz glanda suprarenal cu eliberare secundar de catecolamine ce mediaz agregarea plachetar elibernd serotonin, potennd astfel fenomenul vasodilatator central. Greurile i vrsturile din migren sunt datorate probabil reducerii influenei modulatoare a serotoninei asupra ariei postrema bulbare. Diagnosticul pozitiv Se bazeaz pe anamneza corect i minuioas a cefaleei, cu respectarea criteriilor enunate anterior, investigaiile paraclinice n migren avnd drept scop eliminarea unei cefalei simptomatice. Diagnosticul diferenial Diagnosticul migrenei fiind eminamente clinic sunt necesare trecerea n revist n cadrul raionamentului clinic medical i a altor cauze de cefalee ce pot simula migrena. Vom diferenia: Migrena fr aur de: cefaleea tusigen, alimentar, de efort, sexual, dup expunere la frig,
4

 cefaleea din paroxismele tensionale arteriale (feocromocitom), cefaleea din hemoragia subarahnoidian, cefaleea din algiile vasculare ale feei. Migrena cu aur de : cefaleea din atacul ischemic tranzitor, cefaleea simptomatic tumoral, cefaleea din epilepsia focal, cefaleea simptomatic din malformaiile vasculare cerebrale. Tratamentul migrenei Pornind de la descoperirea aciunilor neuromediatorilor n patogeneza crizei migrenoase, studiile farmacologice ale ultimului deceniu au explicat efectul unor droguri antimigrenoase deja folosite i au introdus n arsenalul terapeutic noi substane. Medicaia antiinflamatoare nesteroidian inhibnd aciunea cyclo-oxigenazei sau accelernd transformarea endoperoxidului PGG2 n endoperoxid PGH2 cu capturarea radicalului liber astfel format, inhib mecanismul de formare a prostaglandinelor implicate n dezvoltarea "inflamaiei aseptice neurogene", exercit efecte inhibitorii n procesarea central a aferenelor nociceptive trigeminale. Paracetamolul rmne unul din medicamentele cele mai folosite n atacurile migrenoase uoare i medii, la doze de 500-1000mg, per os, (la copil 15 mg/kgc). Acidul acetilsalicilic n doze similare prezint aceleai indicaii i rezultate. Se pot folosi singure sau n asocieri medicamentoase cu cafeina, barbituricele. Naproxenul (275-550 mg la interval de 6 ore per os) sub diferite forme de condiionare pare a avea cele mai favorabile rezultate din aceast categorie de medicamente. Mai pot fi folosite: Ibuprofenul (400-800 mg x 2-4/zi, la copil 10mg/kgc), Diclofenacul, Indocidul. Medicaia antiinflamatoare steroidian poate fi folosit n atacurile migrenoase de intensitate crescut rezistente la tratamentul uzual. (Dexametazon 12-20 mg i.v). Derivaii de ergot -Tartratul de ergotamin, agonist alfa-adrenergic cu o mare afinitate pentru receptorii serotoninici i aciune vasoconstrictoare, rmne unul din mijloacele medicamentoase eficiente, verificate de proba timpului, n tratamentul crizei migrenoase. Se administreaz n doz de 1-2 mg pe cale oral sau rectal, doz repetabil dup 30 de minute, fr a depi 4mg/zi sau 10 mg/sptmn cu respectarea strict a contra-indicaiilor derivate din aciunea sa vasoconstrictoare (nu se va asocia cu beta-blocante, macrolidele, nu se va administra n caz de sindrom Raynaud, arterite, HTA, insuficien coronarian). Dihydroergotamina administrat n doz de 0,5-1mg parenteral (s.c., i.m., i.v., spray nazal), repetat la 4 ore cu o doz maxim zilnic de 2 mg, pare a avea o eficacitate sporit n cuparea crizelor migrenoase de intensitate crescut (la 70-75% din pacieni. Sumatriptanii, agoniti selectivi ai receptorilor 5HT1d exercit o aciune vasoconstrictoare marcat asupra arterelor cerebrale, la nivel presinaptic trigeminal, opunndu-se vasodilataiei din faza dureroas, deschiderii anastomozelor arteriovenoase i fenomenelor inflamatorii aseptice detrminate de eliberarea peptiduluui calcitonin-gen dependent. Dup administrarea oral a 100 mg de Sumatriptan se constat o ameliorare semnificativ a cefaleei la 70-77% din pacieni. Autoadministrarea subcutan (6 mg) sau intranazal (40 mg) cu efect mai rapid
5

permite automanagementul crizelor ambulator, reducnd costurile medicale. Efectele sale secundare legate de aciunea sa vasoconstrictoare par a fi eliminate progresiv de compuii din noile generaii (Zolmitriptan 2,5- 5mg p.o., Naratriptan 2.5mg p.o., Rizatriptan 5-10 mg p.o.). Beta-blocantele utilizate mai ales n profilaxia crizelor migrenoase, Propranololul (60-240 mg), Metoprololul (100-200 mg/zi), Timololul (20/40 mg/zi), Atenololul (40-160 mg/zi), n doze progresive cu respectarea contraindicaiilor pot da rezultate benefice ntr-un interval de 2-3 luni. Rolul lor benefic n migren pare a fi datorat reducerii aciunii descrcrilor noradrenergice centrale. Antiserotoninergicele prin aciunea antagonist asupra receptorilor 5HT2 centrali exercit o aciune antimigrenoas de fond. Pizotifenul (1,5-4,5 mg/zi), Oxeterona (120 mg/zi), Methysergidul (1-6 mg/zi) utilizate n terapia profilactic a migrenei sunt grevate de efecte secundare digestive i cardio-vasculare ce le reduce din valoarea terapeutic. Antidepresivele triciclice, Amitriptilina (25-100 mg/zi), Doxepin (10 - 150 mg /zi) i datoreaz efectul antimigrenos aciunii antagoniste asupra receptorilor 5HT centrali, inhibrii recaptrii serotoninei, dar mai probabil aciunii lor asupra componentei anxio-depresive ce nsoete criza de migren. Inhibitorii canalelor de calciu, Verapamilul (320-420 mg/zi), Nifedipine (90 - 360 mg/zi), administrate ca terapie de fond pot reduce frecvena i intensitatea crizelor migrenoase. Acidul valproic (500-1500 mg/zi) reprezint actualmente o alternativ nc n studiu pentru tratamentul profilactic al migrenei. Aciunea sa pare a se datora creterii titrului intracerebral de GABA cu efect inhibitor consecutiv asupra fenomenului de "depresie cortical extensiv", i interferarea eliberrii de serotonin. Antiemeticele (Metoclopramid 10mg, i.v., i.m. sau Domperidon 40 mg) sunt administrate pentru combaterea fenomenelor digestive. Avnd n vedere frecvena i intensitatea variabil a crizelor migrenoase la diferii pacieni, tratamentul medicamentos al acestora trebuie individualizat i integrat n contextul psihocomportamental al fiecrui pacient, apelndu-se i la metode nonfarmacologice. Tratamentul profilactic este necesar dac pacientul prezint mai mult de 3 atacuri migrenoase ntr-o lun ce rspund greu la terapia simptomatic sau dac severitatea crizelor mpieteaz calitatea vieii pacientului. Tratamentul nonfarmacologic al migrenei, ce ctig teren n prezent, este reprezentat de metoda de trening autogen prin biofeed-back a crei mod de aciune rmne nc necunoscut, dar a crei eficacitate este probat. La pacienii migrenoi a cror crize sunt declanate de substane alimentare de tipul brnzeturi fermentate, ciocolat, produse cafeinate, conservani este contraindicat utilizarea acestora. Tratamentul migrenei copilului nu prezint particulariti. Paracetamolul n criz i beta-blocantele n tratamentul de fond sunt cele mai folosite medicamente, n doze adapate. Methysergid-ul trebuie evitat i nlocuit cu antihistaminicele de tipul ciproheptadinei. Somnul i trening-ul autogen prin biofeed-back au rezultate mai bune la copil. Tratamentul migrenei catameniale comport refacerea dezechilibrului estrogenic survenit n faza precatamenial prin administrarea percutan de estradiol 1,5 mg/zi, timp de 7 zile debutnd cu 48 de ore nainte de ciclu.
6