Metabolismul mineral HOMEOSTAZIA CALCIULUI 98 % n schelet ( 1- 2 kg. ). 1% tampon LEC .

. Ca t : 2,2 i 2,6 mmol/L ( 4,4- 5,2 mEq/L = 8,8- 10,4 mg./dL ) ionic, (45% 4,7-5,2 mgdl) ;legat de proteine (50 %).;chelat (5- 6 % )

2% extrascheletal, indeosebi intracelular

Mentinerea calcemiei

Hiperparatiroidismul primar Defini ie : secre ie excesiv i autonom a PTH de c tre una sau mai multe glande paratiroide.

ncidenta = 42 / 100,000 prevalenta = pn la 400 / 100,000 de 2 - 3 ori mai frecvent la femei

Clinica HPP classic Simptome neuropsihice: sl biciune i durere n mu chii scheletali, >16mg% oboseal , letargie, confuzie, delir, psihoze, stupor, com . reducere reflexe osteotendinoase pn la areflexie i flascitate )

Simptome gastrointestinale: constipa ie, anorexie, grea i v rs turi (n cazuri severe), sc dere ponderal , dureri abdominale, constipa ie i ileus. ulcer gastroduodenal i pancreatit Simptome cardiovasculare:HTA,, bloc atrio- ventricular, stop cardiac, Manifest ri renale: nefrolitiaza nefrocalcinoz ; diabet insipid nefrogen (poliurie) Depunere ectopic de calciu n esuturile moi (mai ales dac Articulatii artralrgii / condrocalcinoz Cornee keratopatie n band Leziuni scheletice. osteoporoz (reducere predominant a osului cortical) osteit fibrochistic - arii de demineralizare osoas , cu formare de chisturi osoase sau "tumori brune" (alc tuite dn osteoclaste, osteoblaste, esut fibros). i fosforemia este mare)

Laborator Calciu seric total > 10.4 mg %, calciul ionic liber > 4.6 mg %. PTH intact crescut Fosfatemia este sc zut sau la limita inferioar a normalului Cloremia >107 mEq/L sau ntre 103 i 107 mEq/L. Fosfataza alcalin ca i al i markeri de osteoliz , crescu i Hipercalciurie - nu apare la to i pacien ii. EKG: scurtarea intervalului Q-T Radiologie : resorb ii subperiostale (falange proximale, por iunea distal a claviculelor), falang distal "n piolet", pierderea laminei dura n jurul din ilor, aspect de "sare i piper" la nivelul calotei craniene.

Localizarea leziunii Variabilitatea anatomica: de la polul superior al tiroidei pana la arcul aortei; 5% au 5 glande paratiroide Sensibilitatea si specificitatea metodelor imagistice: Echografia zonei cervicale Tomografie computerizata Rezonanta magnetica nucleara Scintigrama cu thaliu/tehnetiu angiografie digital selectiv cateterizarea selectiv a venelor paratiroide. Scintigrama cu 99m Tc Sestamibi Echografia intraoperatorie

Diagnostic pozitiv

PTH o
C alcem ie o C alcem ie norm ala C alcem ie q H iper PTH prim ar H iper PTH secundar H iper PTH secundar

PTH norm al
H iper PTH prim ar H om eostazie norm ala H ipo PTH

PTH q
aport calciu alte hiperCa aport calciu H ipo PTH

Diagnostic diferential Hipercalcemia dependent de PTH 1. Hiperparatiroidism tertiar 2. Hipercalcemie hipocalciuric familial 3. Secre ie ectopic tumoral de PTH (foarte rar ) 4. Tratamentul prelungit cu litiu Hipercalcemia independent de PTH Asociat bolilor maligne prin metastaze osteolitice prin secretia ectopica de PTHrP rareori - prin exprimarea ectopica a 1 alfa hidroxilazei n unele limfoame

Principalele cancere asociate cu hipercalcemie sunt : cancerul pulmonar (24%), cancerul mamar (18%), mielomul multiplu (10%), cancere cap i gat (8%), cancere renale (8%).

Prin exces de calcitriol intoxica ie cu vitamina D produc ie excesiv de calcitriol, n afec iuni granulomatoase (sarcoidoza) sau limfoame

In endocrinopatii (tTireotoxicoza, criza adrenala, feocromocitom, VIP om) Indus medicamentos (vitamina A, tiazide, teofilina, sindromul lapte alcaline ) Imobilizare prelungit Boala Paget insuficien a renal acut cu rabdomioliz , n faza poliurica Etiopatogenie 10% din cazurile de adenom iradiere a regiunii cervicale Adenomul paratiroidian este monoclonal determinat de o muta ie oncogenica ntr - o celula de origine: dele ii la nivelul cromozom 11 q12-13 pierdere de alele la nivelul cromozomului 1 p rearanjare cromozomiala la nivelul cromozomului 11 ce duce la activarea genei care codifica un factor reglator al ciclului celular

Factorul genetic este practic demonstrat n hiperplazii paratiroidiene familiale (MEN1, MEN2a i hiperparatiroidismul izolat familial, )

Anatomo patologie adenom paratiroidian 85% hiperplazie celule principale 14-15% (sd. familiale mai ales) carcinom <1%

Evolutie Lenta chiar in absenta tratamentului Poate fi letala prin: Crize hipercalcemice Complicatii renale Complicatii c-vasculare Complicatii osoase

Tratament Interventia chirurgicala

INDICATII PARATIROIDECTOMIE Valoarea calciului seric total cu peste 1 mg/dl peste limita superioara a normalului Prezenta uneia din complicatiile HPP ( osteitis fibrosa chistica, nefrolitiaza) Episod acut in antecedente cu hipercalcemie severa Calciuria peste 400 mg/zi Densitatea minerala osoasa (masurata in radiusul distal) cu cel putin 2 DS mai mica decat adultii de acelasi sex si varsta (scor Z < -2 DS DEXA) Pacient tanar (<50 ani)

8,5-10,5 mg% Normal

10,5 - 11,5 mg% simptomatici- chirurgie asimptomatci - mobilizare - hidratare -dieta saraca calciu -estrogeni - Bisfosfona i SERM

11,5 - 12,5 mg% Chirurgie

> 12,5 mg% 1. Hidratare: 2,5 - 4L ser izoton 2. Cre terea excre iei renale Furosemid 80 mg iv 3.nhibi ia osteoclastelor Pamidronate iv Calcitonina iv Glucocorticoizi Plicamycin Galium nitrat 4. Etiologic 5. Dializa peritoneala sau hemodializa cu dializat sarac in calciu (utila la pacienti cu IRC si HP tertiar

Postoperator Normalizarea valorilor PTH (dozare IRMA); HIPOCALCEMIA POSTOP. SEMNALEAZA SUCCESUL INTERVENTIEI Hipocalcemie tranzitorie calciu (1-2 g) si vitamina D (800 UI) Sd. hungry bones calciu si vitamina D Hipoparatiroidism permanent (prin lezarea tesutului restant) trat. cronic. HPP este considerat vindecat odata cu inlaturarea sursei de PTH. Recidivele sunt posibile mai ales in cazul hiperplaziei

Prognostic Prognosticul pe termen lung este afectat de: Recidive Complicatii ireversibile: fracturi, nefrolitiaza

Hiperparatiroidism secundar, tertiar Hiperparatiroidismul secundar = defect dobandit ce reprezinta un raspuns fiziologic la o perturbare a metabolismului calcic Valori PTH (IRMA) >185 pg/ml cu hipo sau normocalcemie Hiperparatiroidismul tertiar = nesupresibil, insotit de hipercalcemie Valori PTH (IRMA) aprox. 1500 pg/ml, nu coboara sub 200 pg/ml dupa administrare de vitamina D Hipocalcemia Ca tot <8.8 mg/dl (2.2 mmol/l) Iritabilitate neuromusculara Spasm glotic, stridor, convulsii Prelungirea QT calcificarea ganglionilor bazali, *Parkinson. - calcifierea cristalinului, cu cataract . PTH absent Hipoparatiroidism ereditar Hipoparatiroidism dobndit Hipomagneziemie 1. nsuficien a renal cronic 2. lipsa vitaminei D active - aport sc zut, lipsa expunerii la soare - tratamente cu anticonvul ivante - rahitism vitamina D depedent tip I 3. vitamina D ineficient - malabsorb ie - rahitism vitamina D dependent tip II 4. pseudohipoparatiroidism Hiperfosfatemie acut sever - insuficien renal acut - rabdomioliz hungry bones syndrome = status postparatiroidectomie precoce

PTH ineficient

PTH "overhelmed"

Tratament suplimentarea aportului 1-2 g. calciu/zi, (calciu gluconic, clorur de calciu, dieta), ergocalciferol (D2) sau cholecalciferol (D3) sau forme farmaceutice active f r a mai necesit metabolizare periferica (alfacalcidiol sau calcitriol ).

Osteoporoza Elemente de biologie osoasa Osteoporoza; epidemiologie, clinica, diagnostic, tratament

Remodelarea osoasa

Patogenia fracturilor Caderile Raspuns protectiv redus afectare neuromusculara afectarea vederii boli neurologice postura instabila cresterea timpului de reactie

Absortie redusa a energiei BMI scazut

Rezistenta osoasa scazuta

Laborator Teste uzuale normale Radiologie Evaluare densitate osoasa

Categorii diagnostice OMS T> -1 DS DMO normala un scor T intre -1DS si -2.5DS = osteopenie scorul T < -2.5 DS osteoporoza prezenta unei fracturi de fragilitate osteoporoza severa.

Factori de risc pentru masa osoasa scazuta varsta avansata menopauza precoce hipogonadism la ambele sexe corticoterapia prelungita boli asociate cu osteoporoza (tirotoxicoza, hiperparatiroidismul primar, etc) antecedente materne de fractura de sold fracturi de fragilitate anterioare BMI scazut

Diagnostic diferential Osteomalacia Osteitis fibrosa chistica HPP Tirotoxicoza Hipercortizolism Mielom multiplu Metastaze osoase Boala Paget Alte osteopenii

Tratament Prevenirea fracturilor de fragilitate Terapia complicatiilor, antialgica

Masuri generale Aport adecvat de calciu si vitamina D Evitarea imobilizarii Nutritie adecvata

Antirezorbtive Bifosfonati Estrogeni SERM Calcitonina

Anabolizanti ososi PTH Steroizi anabolizanti Saruri de fluor

Derivati de vitamina D Alfacalcidol Calcitriol

Monitorizare DEXA monitorizeaza DMO Efectele secundare ale tratamentului Fracturile

Osteoporoza Clasificarea osteoporozei OP primara OP idiopatica OP masculina OP juvenila OP de sarcina

OP secundara in boli endocrine in boli hematologice boli ale tesutului conjunctiv iatrogena boli renale nutritionale

Diagnostic diferential Osteomalacia Mielom multiplu Metastaze osoase Hiperparatiroidism primar Boala Paget

Alte osteopenii

Patogenia pierderii de masa osoasa Rezorbtie crescuta (deficit estrogenic, HPP) Formare scazuta (hipercortizolism) Turnover crescut (tirotoxicoza)

Evolutie Scaderea DMO creste riscul de fractura Deformari scheletale Mortalitate asociata fracturii de sold