CAPITOLUL I PERSONALITATEA DEFINIIE. CARACTERISTICI.

STRUCTUR Etimologic, cuvntul personalitate deriv din latinescul persona, care desemna masca actorului. S-au ncercat numeroase definiii (peste 50) ale conceptului de personalitate, generate de diverse orientri psihologice. Dificultatea definirii personalitii se datoreaz complexitii conceptului. Una din posibilele definiii ar fi aceea care desemneaz personalitatea ca pe un ansamblu de trsturi morale i intelectuale, de nsuiri i aptitudini sau defecte, care caracterizeaz modul propriu de a fi al unei persoane, individualitatea ei comparativ cu alte persoane. Caracteristicile fundamentale ale personalitii Personalitatea are o structur, caracterizat la rndul ei prin: totalitate nici un fapt psihic nu se petrece n afara personalitii, nu este strin; - personalitatea este mai mult dect suma prilor sale (este un ansamblu); transformare continu capacitatea personalitii de a se transforma permite dezvoltarea acesteia; reglaj personalitatea este supus unor continue determinri exterioare, care face posibil autoameliorarea i autoperfecionarea personalitii, dar i eventualele decompensri i restructurri dizarmonioase. b) Personalitatea are un grad de permanen, care se reflect n stabilitatea conduitelor, n tendina de repetare a lor n situaii similare. c) Personalitatea are o dinamic proprie n interaciunea cu ambiana, fapt care permite existena unei continuiti a personalitii. d) Personalitatea este compus din elemente de natur diferit, aspectul afectiv avnd un rol mai important dect alte aspecte n delimitarea individualitii (aspecte mental intelectuale, volitive, etc.), el situnduse practic la baza oricrei ierarhii a personalitii. e) Nu se poate vorbi despre motenirea unui coninut psihic, s-a constatat c exist doar predispoziii ereditare (coninute n genotip) care pot evolua n diferite direcii, n funcie de influenele educaionale i culturale (fenotipuri). Ralph Linton vorbete despre ereditatea social a individului, reprezentat de cultura societii n care acesta crete i se integreaz. a) Structura personalitii Personalitatea este alctuit din urmtoarele substructuri : Temperamentul reprezint dinamica general a individului, dat de mobilitatea, tenacitatea, i echilibrul proceselor de excitaie i de inhibiie la nivelul sistemului nervos central. 2. Componenta intelectual , reprezentat de sistemul de informaii i de modul de prelucrare a lor, mpreun cu structurile cognitive i operaiile intelectuale ale individului, cu stilul su de cunoatere (predominant logic sau predominant intuitiv). 3. Caracterul (structura relaional), reprezentat prin relaiile persoanei, atitudinile sale constante fa de ceilali, fa de sine nsui, fa de normele sociale i de valorile morale ale societii, 4. Sistemul de orientare i proiecie a personalitii alctuit din interesele, preferinele, aspiraiile, idealurile, scopurile individului, concepia sa despre lume i via. 5. Componenta de realizare efectiv a personalitii, reprezentat de totalitatea capacitilor, aptitudinilor i aciunilor realizate. 1. TEORII LEGATE DE PERSONALITATE a) Teorii statice Teoriile statice considerau personalitatea ca pe un ansamblu de trsturi psihologice i de atitudini date constituional, neinfluenate de mediul exterior (Hipocrate, Galenus, Kretschmer, Sheldon). Hipocrate (460-375 .Ch.) considera c exist patru tipuri temperamentale, date de proporia anumitor umori n organismul uman : - tipul coleric este excitabil, combativ, iritabil i energic, dar se epuizeaz uor; - tipul sangvinic este activ, nfierbntat, jovial, viguros, cu tendina de a exagera i de a fi satisfcut de el nsui, foarte adaptabil; - tipul flegmatic este calm, perseverent, egal cu sine nsui. Poate avea tendine spre inactivitate sau poate fi activ la modul metodic; - tipul melancolic este un tip slab, sentimental, lent, cu tendine depresive. Kretschmer (1921), plecnd de la considerente de ordin somatic, definete trei tipuri constituionale:

tipul picnic, caracterizat prin: cap rotund (frecvent cu chelie), fa rotund, gt scurt, trunchi plin i rotund, statur mic. Psihic, sunt sociabili, preocupai de aspectele concrete ale realitii, de relaii. Sufletete, oscileaz ntre euforie i depresie (ciclotimie); - tipul longilin (leptosom, astenic) cu fa ovoid, gt lung, corp subire, torace lung i plat, musculatur i adipozitate reduse, statur nalt. Psihologic este schizotim (afectivitate cu tendine i aprecieri diverse, chiar antagoniste, nesociabilitate, conduite frecvent bizare, gndire abstract); - tipul atletic are un corp nalt, constituie solid, corp bine proporionat. Este perseverent, linitit, puternic, cu imaginaie redus. Sheldon (1940) folosete o nomenclatur embriologic, pornind de la rolul celor trei foie embrionare n dezvoltarea viscerelor (endodermul), sistemului osteomuscular (mezodermul) i sistemului nervos (ectodermul). Astfel, descrie: - tipul endomorf (visceroton) corespunde tipului picnic descris de Kretschmer; - tipul mezomorf (somatoton) corespunde tipului atletic; - tipu ectomorf (cerebroton) corespunde tipului astenic. -

b) Teorii dinamice Aceste teorii interpreteaz i explic personalitatea prin structurile, prin forele ei interioare? (de ordinul sexualitii - Freud) sau prin interaciunile sale cu mediul social (Adler, Karen Horney, H. Murray, A. Maslow, H.J.Eysenck, Erikson). Teoria psihanalitic a lui Freud Freud consider c personalitatea este impulsionat de libidoul individului (libido = totalitatea instinctelor individului: instinct sexual, foame, sete etc.) i se manifest prin lupta dintre cele trei instane ale sale: incontient (sine sau id), contient (ego) i supraeu (supraego). a) Incontientul (sinele, id-ul) este rezervorul predispoziiilor ereditare i al energiei pulsionale (sexuale). Este guvernat de principiul plcerii. b) Eul contient (ego-ul) este instana central a personalitii, domeniul proceselor intelectuale, raionale, socializate, colective. Funcioneaz dup principiul realitii. Este un mediator ntre influenele contrarii ale sinelui i supraeului, eliminnd stimulii exteriori considerai periculoi pentru unitatea persoanei. c) Supraeul (superego-ul) este constituit prin interiorizarea unor interdicii i a unor ierarhii de valori dobndite prin educaie. Se manifest ca un cenzor (contiina moral). Totui, este n parte incontient. Echilibrul personalitii este asigurat, n concepia freudian, prin distribuia corect a energiei ntre cele trei instane psihice. Aceasta este facilitat prin existena unor mecanisme de aprare ale eului (proiecia, introiecia, refularea, sublimarea etc.). H.J. Eysenck a stabilit o tipologie a personalitii, utiliznd dou variabile de baz: - variabila introversiune extraversiune (termeni definii de C.G. Jung, dup care introvertitul este individul centrat spre sine, interiorizat, cu contacte sociale mai slabe, iar extravertitul individul orientat spre exterior, expansiv, cu interaciune social bogat); - variabila stabilitate instabilitate psihologic. Aceste variabile alctuiesc coordonatele unui sistem n interiorul cruia sunt desemnate cele patru temperamente hipocratice. n funcie de gradul de introversiune/extraversiune ,respectiv de stabilitate/instabilitate al persoanei, se stabilete tipologia

Instabil

Melancolic Introvertit

Coleric Extravertit

Flegmatic Sangvinic

Stabil
acesteia.

STADIILE DEZVOLTRII PSIHICE. CICLURILE VIEII Orice sistem viu este un sistem evolutiv. Orice individ se nate, crete, se dezvolt, se maturizeaz i moare. Stadiile dezvoltrii psihice Au fost studiate de Freud, C.G. Jung, Erikson. Dup Freud, ar exista 3 stadii ale dezvoltrii psihice, raportate la perioada copilriei. a) Stadiul oral (0-1 an), cnd percepiile i activitile sunt centrate pe gur (a mnca, a muca, a striga). ndeprtarea temporar a mamei ar induce apariia sentimentului rudimentar al identitii eului. b) Stadiul anal (2-3 ani), caracterizat prin dobndirea controlului sfincterian, care d o anumit autonomie individului. c) Stadiul genital (4-7 ani) sau stadiul genitalitii infantile, cnd copilul descoper organele genitale, ncepe s se preocupe de ele. Ar coincide, dup Freud, cu dobndirea iniiativei. Ciclurile vieii Exist trei mari cicluri ale vieii: ciclul de cretere i dezvoltare (primii 20 de ani de via); ciclul adult (20-65 ani); ciclul de regresie (>65 ani). Ciclul de cretere i dezvoltare Ciclul prenatal (primele 9 luni) Perioada embrionar Perioada fetal precoce Perioada fetal tardiv Copilria, pubertatea i adolescena Primul an de via . Prima copilrie (perioada anteprecolar: 1-3 ani). A doua copilrie (perioada precolar: 3-6 ani). A treia copilrie (perioada colar mic: 6-10 ani). Pubertatea (10-14 ani). Adolescena (14-20 ani). Adolescena prelungit (20-24 ani).

1. a) b) -

Caracteristicile fundamentale ale ciclului

2. a) b) c) d) nsuirea conduitelor de cretere. Anatomia, autoservirea, autocontrolul, nvarea. Socializarea conduitei. Integrarea familial, colar, social.

Ciclul adult Tinereea (25-34 ani). Vrsta adult precoce (35-44 ani). Vrsta adult mijlocie (45-55 ani). Vrsta adult tardiv (55-65 ani).

Caractersitici:
- Constituirea subidentitilor profesionale maritale parentale Ciclul de regresie Perioada de trecere la btrnee (66-70 ani). Perioada primei btrnei (70-80 ani). Perioada celei de-a doua btrnei (80-90 ani). Perioada marii btrnei (>90 ani).

3. a) b) c) d)

Caractersitici:
- Dezangajarea profesional.

- Adaptarea la denuclearizarea familiei (plecarea copiilor, decesul partenerului). Observaii: n afara vrstei calendaristice (sau cronologice) mai putem vorbi de o vrst clinico-biologic (dat de gradul de uzur a esuturilor), de o vrst psihologic (dat de gradul capacitii de adaptare psihologic la mediul exterior) i de o vrst social (dat de modul n care persoana i ndeplinete obligaiile sociale). Aceste vrste pot s nu fie n concordan ntotdeauna. Trecerile de la un stadiu la altul n evoluia personalitii public anumite restructurri, care se exprim prin oscilaii sau chiar prin crize (perioade de ample i intense schimbri calitative). n concluzie, dezvoltarea personalitii se face discontinuu. Perioadele de criz sunt: a) Copilria la vrsta de 3 ani: criz de personalitate legat de afirmarea de sine; la 5 ani: lichidarea complexelor psihologice; la 7 ani: criza ideomotorie (adaptarea la mediul colar). b) Prepubertatea i pubertatea - cnd apare opoziia fa de mediu (legat de obligaia de a asimila noiunea de lege, lege social, legea universului etc.) c) Adolescena se caracterizeaz prin conflictul dependen - autonomie, care poate genera tulburri comportamentale de diverse grade i chiar nevroze. d) Climacteriul (vrsta critic) - n jur de 45-50 ani, perioad caracterizat prin suprimarea ciclului menstrual la femeie (menopauza), respectiv scderea progresiv a potenei sexuale la brbai, datorit regresiei hormonale (andropauz). Vrsta a treia Se caracterizeaz prin: Apariia semnelor de declin, pe plan biologic i psihologic. Scderea reactivitii generale i n special a celei afective. Btrnul nu mai reacioneaz la excitani afectivi slabi, de unde o aparen de apatie. Pot aprea irascibilitate i hipersenzitivitate. Scderea tonusului psihologic i a tonusului fizic induc scderea interesului, a curiozitii, determin ngustarea cmpului preocuprilor Scderea funciilor de analiz i accentuarea celor de sintez. Trirea mai mult n prezent i n trecut dect n viitor. Conservatorismul. Scderea sociabilitii. Apariia frecvent a sentimentului de singurtate. Preocupri legate de moarte (religiozitate, anxietate etc.). PERSONALITATEA I PACIENTUL Diferitele caracteristici ale personalitii pacientului pot influena att evoluia bolii, ct i apariia unor boli (predispoziie psihoafectiv). Concepia psihosomatic ofer explicaii interesante din care rezult preexistena unor profiluri psihosomatice (tipuri personale de reacie la boal i la stres), astfel c individul face boala n raport cu modelul su personal de rspuns, biologic i psihologic. Exist predispoziii psihoafective fa de boal (tipul psihologic al coronarianului, al ulcerosului, al hipertensivului). Astfel, s-a constatat c bolnavii coronarieni sunt n general persoane agresive, iritabile, uor frustrabile (tipul comportamental A), iar aritmiile sunt frecvente la anxioi. La hipertensivi se evideniaz o stare de tensiune psihologic cronic i o agresivitate inhibat,neexteriorizat.n ulcerul gastric exist un conflict ntre nevoile de dependen intense, nesatisfcute, i nevoia de independen. Astmul bronic, n special la copil, este legat de dependen i de anxietatea de separare, wheezing-ul astmatic fiind un strigt dup iubire i protecie. Green, Morris i Peetingale (1979) au constatat c supravieuirea la 5 ani este mai frecvent (cca. 75%), i rata recderilor mai mic la pacientele care, dup o intervenie chirurgical pentru cancer de sn, au dat dovad de un spirit de lupttor, fa de cele cu o atitudine de acceptare stoic i de neajutorare n faa bolii (doar 35% au supravieuit la 5 ani). Aceasta sugereaz o posibil conexiune ntre mecanismele psihologice de aprare i sistemul imun. Aceste conexiuni au fost gsite i de un grup de cercettori (1985), care au demonstrat c scorurile nalte de depresie sunt asociate cu reparaii proaste ale lanului de ADN dup iradierea organismului cu raze X. Factorii de personalitate pot fi cauze de boal sau pot fi consecine ale bolii, stabilirea sensului cauzalitii fiind deseori dificil.Spre exemplu, trsturile anxioase de personalitate predispun la afeciuni coronariene (angin pectoral, infarct miocardic), dar i o afeciune coronarian odat instalat poate determina apariia unor trsturi anxioase (ngrijorare, teama de evoluia nefavorabil a bolii, teama de moarte prin afeciune cardiac). De asemenea, n cazul unei persoane dependente de alcool, consumul abuziv se poate grefa pe o personalitate dizarmonic (anxioas, instabil emoional sau narcisic), dar,

totodat,poate induce,n timp-prin afectarea structurilor nervoase superioare- modificri n personalitatea alcoolicului, care va deveni iritabil, suspicios, anxios, impulsiv. Rutter a studiat efectele variabilelor personalitii i ale strii emoionale asupra evoluiei sarcinii i a constatat c experienele de via determin modul de a se comporta i de a reaciona la stress al femeilor nsrcinate. Astfel, evenimentele de via negative i lipsa suportului socio-familial conduc la probleme emoionale, manifestate printr-un nivel sczut al stimei de sine, stress, anxietate i depresie, n timp ce educaia sanitar deficitar i lipsa accesului la informaie determin o serie de probleme cognitive, cum ar fi lipsa cunotinelor necesare i o serie de credine i atitudini care conduc femeia la a se simi pe sine vulnerabil la diverse complicaii i neajutorat n a le preveni. De aici este doar un mic pas pn la adoptarea unor comportamente nepotrivite i la obinerea unor rezultate negative. De asemenea, ntr-un studiu efectuat n 1993, Rutter a constatat c depresia, ca i anxietatea, se asociaz constant cu morbiditate i mortalitate crescute n cazul tuturor bolilor luate n studiu. Kobasa (1979) a definit conceptul de rezisten. El a observat c oamenii care vd viaa ca pe o competiie, ca pe o provocare, care se implic activ n viaa lor i a celorlali, i simt c au un control asupra propriei lor viei, sunt mai sntoi dect oamenii crora le lipsesc aceste atitudini. Aceti oameni sunt caracterizai prin rezisten. PERSONALITATEA I ASISTENTUL MEDICAL Unele studii efectuate n Marea Britanie (1985) au sugerat c personalitatea asistentului medical influeneaz foarte mult modul n care acesta rspunde la solicitrile meseriei sale. Astfel, s-a studiat relaia dintre sindromul burnout la asistenii medicali i conceptul de rezisten a lui Kobasa. Burnout-ul desemneaz o reacie sever de stress asociat cu munca i se evideniaz prin moral sczut, lipsa energiei i incapacitatea de a rspunde cerinelor meseriei. S-a constatat, n urma acestui studiu, c indicii de burnout sunt influenai semnificativi de rezistena asistenilor medicali ntr-un mare spital, dar nu sunt influenai de compartimentul de lucru (terapie intensiv sau medicin general). Similar, s-a constatat, pe un lot de asisteni medicali din serviciul de terapie intensiv, c implicarea responsabil la locul de munc s-a corelat cu nivelele joase ale burnout-ului. Lewis a studiat diferenele dintre asistenii medicali care continu s i completeze instruirea i cei care nu o fac. Cei care au continuat s se perfecioneze, s-a observat c reueau: 1. s comunice mai bine cu pacienii; 2. s fie mai buni confideni pentru pacieni; 3. s fie mai bine integrai la locul de munc. S-a mai constatat c sunt mai importante calitile manifestate n relaiile interpersonale, dect calitile intelectuale ale asistenilor medicali, n relaia lor cu pacienii. Cele mai importante caliti au fost, n ordine: - O bun abilitate a comunicrii. - Abilitatea de a fi un bun asculttor. - Abilitatea de a se adapta cerinelor pacienilor Existena acestor caliti implic un bun echilibru emoional i suficient extraversie din partea asistentului medical. Concluzii: Personalitatea este un ansamblu de trsturi morale i intelectuale, de nsuiri i aptitudini sau defecte, care individualizeaz o persoan. Personalitatea se caracterizeaz printr-o structur supus transformrii continue i reglajului exterior, avnd un anumit grad de permanen, i prin continuitate. Substructurile personalitii sunt: temperamentul, caracterul, componenta intelectual, idealurile i scopurile individului i aptitudinile. Personalitatea evolueaz de-a lungul stadiilor psihice i al ciclurilor vieii, evoluie care se face discontinuu prin oscilaii sau chiar prin perioade de criz (n copilrie, la pubertate, adolescen i climacteriu). Personalitatea pacientului poate influena att evoluia bolii, ct i apariia unor boli, datorit unor predispoziii psiho-afective. Personalitatea asistenilor medicali influeneaz adaptarea lor la locul de munc, cei care se implic activ i responsabil n meseria lor fiind mult mai eficieni i mai puin stresai, indiferent de compartimentul de lucru. n activitatea de nursing, calitile morale i o bun abilitate a comunicrii sunt mai importante pentru asistenii medicali dect calitile lor intelectuale. Unii asisteni medicali posed nativ aceste caliti. Cu toate acestea, fiecarea asistent medical trebuie s i perfecioneze pe parcursul carierei sale att abilitile tehnice, ct i pe cele umane, s i dezvolte personalitatea. Discuii 1. n ce mod credei c v ajut cunoaterea diferitelor tipuri de personalitate n activitatea de nursing? 2. Dar cunoaterea propriei personaliti?

CAPITOLUL II EU I CEILALI Cei mai muli oameni consider relaiile lor interpersonale drept cel mai important lucru n via. Frecvent, oamenii se definesc n termenii relaiilor cu ceilali. n acest capitol, vom analiza conceptul de sine i procesul comunicrii, precum i modul n care acestea influeneaz relaiile dintre oameni i sntatea psihic a acestora. Conceptul de sine Conceptul de sine a fost definit de Rosenberg n 1982 ca fiind totalitatea gndurilor i sentimentelor individuale referitoare la sine ca obiect. Cu alte cuvinte, conceptul de sine reprezint ceea ce o persoan crede despre ea nsi la un moment dat. Conceptul de sine poate fi reflectat n rspunsuri la ntrebri de genul: Cine sunt eu ? sau Ce sunt eu?. include caracteristicile personalitii, valorile sociale, caracteristicile fizice. Este influenat de relaiile interpersonale i de percepia noastr asupra felului n care le aprem celorlali. Dei diversele teorii folosesc termeni diferii pentru a descrie conceptul de sine, modelul nursing al conceptului de sine, modelul nursing al conceptului de sine se focalizeaz n general asupra a 4 componente: sinele fizic (imaginea corporal), identitatea social (rolul social jucat), identitatea personal (sinele moral sau etic, sinele intelectual i sinele emoional) i stima de sine (Kim i Moritz, 1982). Rosenberg a identificat 3 arii principale ale conceptului de sine: Sinele existent se refer la modul n care persoana se vede pe sine. Sinele dorit sau ideal reflect modul n care ar vrea persoana s se vad pe ea nsi. Sinele prezentat modul n care persoana crede c este vzut (perceput) de ceilali. Sinele existent reprezint percepia persoanei asupra sinelui su actual (eul real) i include identitatea social i personal i imaginea fizic. Nu vom putea cunoate complet concepia persoanei asupra sinelui su existent dect dac procesul evalurii este bazat pe ncredere i sinceritate. Cel mai bine, sentimentele i emoiile pot fi revelate printr o confesiune complet sau prin observarea limbajului corpului. Sinele existent este frecvent ascuns prin diverse mecanisme defensive. Persoana judec frecvent sinele existent n relaie cu sinele dorit. 2. Sinele dorit sau sinele ideal (cum mi ar plcea s fiu) este o for motivaional pentru stabilirea unor scopuri n via sau pentru a deveni o persoan mai bun, n acord cu unele standarde individuale, frecvent influenate de idealurile socio culturale. Sinele dorit poate fi conceput realist sau nerealist. Stabilirea unor standarde prea nalte (sine dorit nerealist) comparativ cu posibilitile sinelui existent, poate constitui un risc pentru scderea stimei de sine. Cteodat, oamenii nva s i tolereze eecurile i i menin stima de sine. Cnd evalum conceptul de sine trebuie s fim contieni n mod special de prpastia care separ uneori sinele existent de cel ideal, cu condiia ca persoana pe care o evalum s nu le ascund n mod deliberat pe amndou. 3. Sinele prezentat cel mai variabil aspect al conceptului de sine este sinele prezentat, care se refer la modul n care oamenii ar vrea s fie vzui (percepui) de ceilali. Sinele prezentat variaz, fiind dependent de interaciunile personale, diferitele imagini de sine fiind nsuite de diferii membri ai unui grup. 1. Dezvoltarea conceptului de sine Interacionismul simbolic Conform acestei teorii, conceptul de sine se dezvolt ncepnd din copilrie pn la btrnee. Factorii care influeneaz dezvoltarea sa sunt n special unele interaciuni pe care oamenii le au cu ceilali (mai ales figurile autoritare: prini, profesori) i mediul socio cultural n care triesc. Cooley (1902) a formulat conceptul de oglind a sinelui. Conform acestei teorii, conceptul de sine este o reflexie a percepiei noastre asupra modului n care le prem altora. Conceptul de sine se formeaz n copilria timpurie, cnd o persoan important n viaa copilului exercit asupra sa o influen puternic, astfel nct copilul adopt judecata acelei persoane asupra sa. Spre exemplu, un copil care este frecvent ludat de persoane importante pentru el va dezvolta mai degrab o imagine de sine pozitiv dect unul care este frecvent criticat. Wead (1934) a dezvoltat teoria oglinzii sinelui afirmnd c formarea conceptului de sine nu deriv doar din interaciunea cu persoane semnificative pentru individ, ci cu toi ceilali oameni. Cu alte cuvinte, ntregul mediu socio cultural influeneaz percepia pe care individul i o formeaz despre sine. O evaluare corect a conceptului de sine trebuie s se bazeze pe perspectiva personal asupra sinelui, mai degrab dect pe conveniile i stereotipurile sociale.

Influena etapei de dezvoltare Diferitele etape ale creterii i dezvoltrii presupun achiziii specifice (abiliti, ndemnri) care s ajute la rezolvarea unor sarcini specifice etapei de dezvoltare. Schimbrile inerente fiecrei perioade cruciale de dezvoltare pot aduce cu sine perioade de criz n viaa unei persoane. Dac aceste crize de dezvoltare nu sunt rezolvate, se poate dezvolta un concept de sine negativ. Stabilitatea conceptului de sine n ciuda influenelor mediului socio cultural, a interaciunilor interpersonale i a stadiilor de dezvoltare a personalitii, conceptul de sine se caracterizeaz printr o relativ stabilitate care poate fi atribuit unei consecvene a sinelui. Driever (1976)definete consecvena de sine ca acea tendin a psihicului de a menine o organizare constant a personalitii i de a evita dezechilibrele. Schimbrile n conceptul de sine pot fi rezultatul unor evenimente de via, dar rezistena la aceste schimbri este mare. n nursing se consider c schimbrile n conceptul de sine sunt posibile pentru c altfel implementarea multor intervenii nursing ar fi imposibil. Totui, este important s reinem c schimbarea conceptului de sine al unei persoane este un proces lent. Variabilele care influeneaz conceptul de sine Urmtorii factori au cea mai mare importan n dezvoltarea conceptului de sine: Experienele din prima copilrie (mbriarea, contactul cu mama). Dezvoltarea i maturarea fizic i psihic. Caracteristicile personalitii. Cultura. Mediul nconjurtor. Statutul socio economic. Perspective istoric sau plasarea n timp. Atributele i capacitile fizice, inclusiv starea de sntate. Relaiile interpersonale stabilita. Rolurile personale i profesionale asumate. Personalitatea sntoas O personalitate sntoas se caracterizeaz printr o stim de sine pozitiv, nelegnd prin aceasta c persoana se percepe pe sine ca valoroas i meritorie sau c are o privire pozitiv asupra ei nsi. Conform lui Jonrard (1968), termenul de personalitate sntoas nu este echivalent celui de personalitate normal care se refer la persoanele care i joac potrivit rolul familial sau social. Personalitatea sntoas este caracterizat prin abilitatea de a i juca satisfctor rolurile asumate i, n acelai timp, de a obine o satisfacie personal din aceasta. Putem aprecia dac o persoan are o personalitate sntoas sau nu evalundu i percepia de sine i conceptul de sine. Dac exist diferene mari ntre sinele existent i cel dorit, atunci nu avem de a face cu o personalitate sntoas, cu o stim de sine pozitiv. Evaluarea conceptului de sine n nursing Cnd conceptul de sine este ameninat sau dezbinat (scindat), rspunsul const n anxietate sau n comportament defensiv, incluznd retragere social, team i agresivitate. Cnd mecanismele defensive slbesc, stresul crete i pot aprea pierderea controlului i un sentiment de neputin i neajutorare. Evaluarea conceptului personal de sine presupune s se analizeze starea de sntate mental a persoanei respective, n relaie cu stima de sine i cu rspunsul su comportamental. Aceast evaluare poate fi o condiie esenial pentru rezolvarea altor probleme pe care persoana le are. Cu alte cuvinte, conceptul de sine poate influena toate aspectele comportamentului, inclusiv comportamentul care poate fi modificat prin interveniile nursing. Conceptul de sine poate fi evaluat prin observarea aspectului general i a limbajului corpului, prin ascultarea declaraiilor asupra identitii sociale i personale, prin ntrebri pertinente asupra conceptului de sine i prin interpretarea rezultatelor unor chestionare care msoar percepia asupra propriei persoane. n tabelul de mai jos sunt sintetizate principalele metode de colectare a datelor referitoare la persoana evaluat, n funcie de scopul evalurii.

Metode de colectare a datelor 1. Cercetarea caracteristicilor socio demografice: vrst, sex, numrul membrilor familiei. 2. Declaraii privind identitatea social cum rspunde persoana la ntrebarea Cine sunt eu? II. Identificarea factorilor care contribuie la 1. Care dintre relaiile sociale ajut la meninerea i conturarea conceptului de sine al persoanei. validarea conceptului de sine? 2. Evenimente de via semnificative. Care aspecte din trecutul persoanei au influenat dezvoltarea conceptului personal de sine? 3. Se observ dac persoana are obiecte personale care simbolizeaz afilieri la persoane sau la grupuri. III. Identificarea unor obiecte materiale care 1. Ce referine face persoana respectiv legat de aceste pot avea legtur cu conceptul de sine. obiecte (echipamente, proteze, etc.)? 2. Cum rspunde persoana de aceste obiecte? IV. Identificarea percepiei persoanei asupra 1. Ce simte persoana legat de identitatea sa social? propriei valori. (identitatea personal, fizicul propriu) 2. Ceea ce ne declar persoana sugereaz auto aprobare sau dezaprobare? 3. Congruena comportamentului cu declaraiile persoanei. Contrazice comportamentul persoanei declaraiile sale despre sine? 4. Ce reveleaz rolul jucat de persoana respectiv i relaiile sale interpersonale despre stima lui de sine? V. Identificarea actualelor sau potenialelor 1. Care sunt percepiile individului asupra ameninrilor la pericole care amenin conceptul de sine. adresa stimei sale de sine? 2. Observarea comportamentului afectiv: comportamentul persoanei indic anxietate sau team definit? 3. Se observ dac exist circumstane amenintoare n mediul imediat apropiat al persoanei. Pot fi acestea ndeprtate sau modificate? Observarea unor indicatori somatici n cadrul evalurii conceptului de sine Indicatorii somatici sunt utili n evaluarea unor stri emoionale, cum ar fi anxietatea sau teama definit, care sunt corelate fiziologic cu activarea sistemului nervos vegetativ simpatic, n cadrul rspunsului organismului la stres. Indicatorii somatici observabili sunt: indicatori cardiovasculari (puls accelerat, tensiune arterial crescut), respiratori (frecven respiratorie accelerat), gastro intestinali (accelerarea tranzitului intestinal, senzaie de vom, dureri n epigastru, uscciunea gurii), musculo scheletali (slbiciunea muscular, senzaia de nmuiere a genunchilor, de a nu putea sta n picioare etc.). Observarea aspectului general Aspectul general reprezint numai o dimensiune a evalurii conceptului de sine i nu trebuie s fie singurul element utilizat pentru a l judeca. Aspectul exterior variaz, fiind influenat de cultur, statutul socio economic sau starea general de sntate. a) ngrijirea personal ngrijirea i igiena personal pot reflecta viziunea persoanei asupra ei nsi. Oamenii cu un nivel sczut al stimei de sine i neglijeaz n general igiena personal. b) mbrcmintea Modul n care o persoan se mbrac este important n evaluarea conceptului de sine al acelei persoane. Spre exemplu, o persoan care se mbrac ntr un stil care I se potrivete, i vine bine, are o imagine pozitiv despre sine. Dimpotriv, o persoan care se mbrac neglijent nu este preocupat de imaginea sa i poate avea chiar o stim de sine sczut. De asemenea, o femeie de 45 de ani care se mbrac la fel ca fiica sa de 20 de ani poate exprima o incapacitate de a i accepta vrsta sau de a i asuma rolul de mam. a) Expresia facial Observarea atent a expresiei faciale este important n special atunci cnd contrazice declaraiile verbale ale persoanei (spre exemplu, dac o persoan spune c totul este bine, dar plnge i evit contactul vizual). Expresiile faciale variate pot avea mai multe nelesuri i trebuie s fie atent evaluate nainte de a trage concluzii premature. Astfel, ncruntarea, grimasele i privirea speriat indic nenelegere, efort de a asculta sau reacii imprevizibile la ceea ce se discut. Privirea fix poate indica atenie, preocupare sau nencredere, plcere sau neplcere. Evitarea contactului vizual poate sugera o stim de sine sczut sau poate fi un rspuns specific culturii din care persoana face parte. Roeaa obrajilor, transpiraia excesiv sau paloarea pot indica

Scopul evalurii I. Identificarea aspectelor identitii sociale a persoanei.

rspunsuri afective ca teama sau anxietatea, suprarea sau furia. Zmbetul superior sau nesincer poate indica scepticism, dispre sau ironie. Lacrimile pot reprezenta suprare, durere sau bucurie (n general, emoii intense). b) Postura corporal Un nivel sczut al stimei de sine este indicat de posturile delstoare, cu umerii ncovoiai. O poziie corporal rigid poate semnifica disconfort fizic, o receptivitate sczut sau o atitudine defensiv. c) Micrile corporale i atingerea Nelinitea sau micarea continu pot fi asociate cu anxietatea sau teama. Respingerea atingerilor altor persoane poate indica rejectarea contactului fizic sau o incapacitate de a exprima sentimentul apropierii de ceilali. Necunoaterea i / sau incapacitatea de a atinge anumite arii corporale pot indica o perturbare a imaginii corporale, prezent n afeciuni neurologice. d) Rspunsurile afective Rspunsurile afective ca anxietatea, iritabilitatea, teama sau retragerea afectiv pot indica perturbri n conceptul de sine al persoanei respective. Diagnosticul nursing Diagnosticul nursing care relev perturbrile conceptului de sine include: Perturbrile imaginii corporale. Perturbrile identitii personale. Perturbrile stimei de sine: nivelul sczut al stimei de sine: cronic sau situaional; supraevaluarea propriei persoane. Consecinele alterrii conceptului de sine, care pot fi evaluate prin interviul i observaia nursing, sunt: Anxietatea sau teama definit. Sentimentul neputinei. Pierderea speranei. Mecanisme de aprare mpotriva stresului deficitare. Alterarea relaiilor intrafamiliale i a activitii n cadrul familiei. Alterarea strii de sntate. ngrijire personal deficitar. Disfuncii sexuale. Tulburri ale somnului. Afectarea negativ a interaciunilor sociale. Afectarea negativ a strii spirituale.

1. Interviul nursing i istoricul bolii n timpul interviului (anamnezei), asistentul medical trebuie s pun ntrebrile n aa fel nct s obin date ct mai exacte de la pacient. Spre exemplu, poate s pun ntrebri de genul: Spune mi: cum te simi n general? n ce fel ai putea s te descrii? Cum a schimbat (afectat) boala felul n care te simi? Informaiile trebuie obinute printr o ascultare atent a pacientului, pentru a putea detecta orice ne ar putea indica un nivel sczut al stimei sale de sine. 2. Indicatorii stimei de sine Miller (1983) sugereaz ca asistentul medical s observe rolul jucat de persoan n via, relaiile ei interpersonale i declaraiile ei personale. Indicatorii unui nivel sczut al stimei de sine sunt: Relaiile interpersonale Simte neimportant grija i atenia asistentului medical pentru el. Ezit s cear ajutorul. Pesimist. Simte c nu merit s fie ludat. Nu i agreeaz pe cei care sunt ntr o stare (psihic, fizic) bun. Face puine confidene (sau deloc) altei persoane sau ntr un grup. Exprim un sentiment de devalorizare a propriei persoane. Vorbete despre propria persoan n sens negativ i blameaz propria persoan. Face comentarii nefavorabile asupra propriei persoane. Are o atitudine negativ fa de propria persoan (fizic sau spiritual).

10

Se simte nefolositor. Are un respect de sine sczut sau absent. Rolul jucat n via Exprim a avea puine nzestrri i realizri. Exprim ndoieli legate de abilitatea de a i ndeplini rolul n via. Se simte inferior, se compar frecvent cu alii. Se simte ineficient. Se simte neimportant, insignifiant. Simte c a euat n via. Se simte incompetent. Este incapabil s i stabileasc obiective. Este incapabil s fie mndru de realizarea obiectivelor sale. III. Relaiile interpersonale

Ralph Linton (1936) a definit rolurile ca modele colective ale comportamentului, dictate de structura social. Murray i Zenter (1985) consider, de asemenea, c rolurile sunt modele ale comportamentului, nvate i jucate n societate ca rezultat al ateptrilor culturale i personale. Goffmann (1959) consider conceptul de sine ca fiind o reflexie a rolurilor sociale jucate de fiecare individ. Oamenii joac un mare numr de roluri sociale (de printe, so, fiu sau fiic, rolul profesional etc.), astfel c fiecare individ dezvolt un numr de faete ale personalitii care reflect numrul diferitelor roluri sociale pe care le joac. Relaiile (interaciunile) sociale Interaciunile sociale se produc atunci cnd doi sau mai muli oameni comunic. Relaiile sunt influenate de rolul deinut de cei implicai n relaie i de ierarhia rolurilor, i pot fi clasificate n: Relaii orizontale (egale): spre exemplu, relaia so soie sau relaiile dintre prieteni; Relaii verticale (inegale): relaia printe copil, medic pacient etc. Relaiile sunt influenate de cultura societii n care se formeaz. Astfel, exist societi care ncurajeaz relaiile verticale ntre so i soie (societi islamice) sau care consider c relaia printe copil trebuie s evolueze de la vertical la orizontal pe msur ce copilul se maturizeaz. Teoria economic a relaionrii Teoria schimbului social susine c oamenii vd relaiile n termenii contractului social, ai costului i beneficiului. Noi ateptm ca rsplata pe care o vom obine de la cellalt s fie pe msura investiiei pe care am fcut o n acea relaie. Dac acest lucru nu se ntmpl, ne considerm nelai. Acest mod de a vedea lucrurile poate duce la ruperea unor relaii pe termen lung. Teoria echitii (Walster, 1978) susine c relaiile trebuie s fie echilibrate pentru a putea supravieui pe termen lung. Aceast teorie conine 4 principii: 1) Oamenii trebuie s ncerce s maximizeze rsplata i s minimalizeze experienele neplcute ntr o relaie. 2) Rsplata (recompensa) poate fi mprit n diferite moduri, n funcie de propriul sistem al grupului sau al cuplului. 3) O relaie inechitabil produce stres celui aflat n pierdere. 4) Dac o persoan aflat ntr o relaie inechitabil ncearc s repun relaia ntr o stare de echilibru, efortul ei va fi cu att mai mare cu ct gradul inechitii este mai mare. Suportul relaiilor sociale Argyle i Henderson au constatat c persoanele care sunt implicate social n relaii pe termen lung (de durat), sunt mai sntoase dect cele care nu au acest suport. Brown i Harris (1978), n studiilor lor asupra originilor depresiei, au gsit c suportul socio familial reduce sau amelioreaz multe din efectele stresului cotidian. Diagnosticul nursing Evaluarea rolurilor i relaiilor este util pentru identificarea unor caracteristici ale urmtoarelor diagnostice nursing: Afectarea comunicrii verbale; Compromiterea rolului parental; Alterarea rolului jucat; Afectarea interaciunilor sociale; Izolare social; Agresivitate ndreptat asupra propriei persoane (auto agresivitate) sau mpotriva altor persoane (heteroagresivitate). Legat de diagnosticul nursing mai pot fi identificate n cursul evalurii rolurilor i relaiilor, urmtoarele:

11

Anxietate; Team; Afectarea adaptrii la rol i / sau relaie; Mecanisme deficitare de aprare mpotriva stresului; Alterarea strii de sntate; Afectarea negativ a creterii i dezvoltrii; Confuzie legat de identitatea proprie; Potenial pentru diverse afeciuni (somatice sau psihice); Afectarea negativ a stimei de sine; Tulburri de somn. Concluzii

Conceptul de sine reprezint totalitatea gndurilor i sentimentelor individuale referitoare la persoana proprie la un moment dat, fiind caracterizat printr o relativ stabilitate i fiind influenat de numeroi factori de natur social, familial i cultural. Evaluarea conceptului de sine n nursing are o importan deosebit n stabilirea nivelului stimei de sine a pacientului, a modului su de a se relaiona cu ceilali, de a i asuma diverse roluri sociale, de a i recunoate problemele de sntate, de a fi sau nu motivat n a urma indicaiile terapeutice i de a se nsntoi. n funcie de perturbrile constatate prin diagnosticul nursing la nivelul conceptului de sine, al rolurilor asumate i al relaiilor sociale stabilite, asistentul medical trebuie s se implice prompt prin intervenii nursing (susinere psihoterapeutic i indicaii terapeutice profilactice i curative competente), canalizate n sensul consolidrii unei imagini de sine pozitive i a unei personaliti sntoase a pacientului. Discuii

1. Cum credei c influeneaz relaiile interpersonale stabilite de asistentul medical conceptul su de sine? 2. Conturai portretul unui pacient cu un nivel sczut al stimei de sine. Care credei c ar trebui s fie interveniile nursing utile n cazul unui astfel de pacient? 3. Cum poate influena comunicarea non verbal relaia asistentului medical cu pacientul? Evaluai propriul nivel al stimei de sine cu ajutorul scalei lui Rosenberg (vezi anexa).
CAPITOLUL III COMPORTAMENTUL Termenul de comportament desemneaz ansamblul reaciilor unei fiine ca rspuns la o situaie trit. Aceste reacii au o anumite direcionare i un anumit scop. n sens global, comportamentul are trei aspecte importante: 1. Contiina asupra situaiei trite (angajarea persoanei n aciune cu tot ceea ce ea simte i nelege, modalitatea persoanei de a rezolva situaia). 2. Manifestrile general observabile (reacii fiziologice, aciuni, operaii materiale). 3. Manifestrile specifice, strict legate de relaiile persoanei cu mediul de via. Comportament normal i patologic Comportamentul unei persoane (felul de a fi, de a aciona, de a reaciona specific) este o surs real de informaii despre acea persoan numai dac sunt cunoscute i cauzele respectivului comportament. Exist variate modaliti de manifestare a unor motivaii contiente i / sau incontiente. ncadrarea acestor manifestri comportamentale n sfera normalului sau patologicului este adeseori dificil. Normalitatea, pentru medicin, poate fi n general exprimat de o stare sau desfurare fireasc a fenomenelor, a proceselor fiziologice. Pentru psihiatrie, normalitatea este ns un concept care reprezint un teren nisipos, confruntat n permanen cu variabilitatea extrem de mare a formelor individuale ale psihismului, existnd multe variante ale normalului i ale formelor de tranziie spre patologic. Procesul patologic implic tulburarea unitii forelor din organism (integritatea organismului) i a organismului cu mediul (integrarea organismului n mediu). S-a observat (K. Kolle) c la majoritatea oamenilor exist o dorin mai mult sau mai puin contient de a se conforma unui standard al normalului, aflat sub influenele socio culturale ale momentului. Normalitatea depinde, dup H. Ey, de coeficientul de inteligen (I.Q.). Krafft concepe normalitatea ca pe o

12

adaptare flexibil a individului la situaiile conflictuale crora trebuie s le fac fa, cu toate frustrile i anxietatea pe care acestea le genereaz. Klinederg consider c normal poate fi numai un individ care e dezvoltat optim din punct de vedere fizic, intelectual i emoional. Pamfil i Ogodescu afirm c normalitatea reflect echilibrul dintre organism i mediul nconjurtor. Exist o dependen a conceptului de normal normalitate de caracteristicile culturii fiecrui popor. Membri tuturor societilor sunt etnocentrici, adic folosesc credinele i valorile lor arbitrare pentru a judeca popoarele altor culturi. Ceea ce e considerat normal sau anormal, acceptabil sau inacceptabil, moral sau imoral, variaz de la o cultur la alta, i chiar n cadrul subculturilor unei societi. nelegerea normelor culturale ale unei societi este important n special n contextul bolilor mentale. Ceea ce este considerat boal mental ntr-o societate, poate fi considerat ntr o alt societate doar o deviaie n cadrul standardelor unui comportament previzibil. Astfel, exist o serie de sindroame psihiatrice circumscrise cultural, care n culturile respective nu sunt considerate boli psihice, ci li se atribuie alte cauze (posesiuni demonice, dezechilibre ntre elementele corporale etc.). spre exemplu, furia intens care poate ajunge pn la pierderea cunotinei (denumit biliosau colera) este considerat n multe grupuri latino ca o reacie emoional intens n anumite situaii, datorat unui dezechilibru ntre elementele calde i reci din corp. Maladia fantomelor este o preocupare pentru moarte i persoane decedate (asociat uneori cu magia neagr), incluznd simptome ca sentimentul de pericol, visele rele, pierderea apetitului, leinul, frica, anxietatea, halucinaiile, pierderea cunotinei. Este observat frecvent printre membrii triburilor de indieni americani. Zar este denumirea dat, n unele societi din Africa de Nord i Orientul Mijlociu, unor experiene de posedare de ctre spirite a unui individ, manifestate prin apatie, izolare, refuzul alimentaiei sau prin strigte, plns, rsete nemotivate. Tulburrile de comportament (de conduit) Se definesc ca abateri de la normalitatea ansamblului de manifestri obiective, direct observabile, ale indivizilor fa de mediul n care triesc. Depind de vrst, motivaie, structura personalitii, gradul de constrngere pe care-l exercit mediul, absena sau prezena unei maladii psihice. O persoan normal este capabil s i modifice comportamentul prin nvare sau prin experien, fiind contient de cauzele i de efectele comportamentului su. n cazul unor conduite maladaptative (dezadaptative), ns, se constat o slab adaptare a persoanei la realitate. Aceste conduite tind s exprime mai mult dinamica incontientului persoanei dect un rspuns spontan la realitate. O persoan dezadaptat este n continuare orientat corect asupra mediului, dar nu este contient de motivele comportamentului su i nu poate s i modifice comportamentul n mod voluntar. Muli oameni au tendine dezadaptative, cum ar fi iritabilitatea exagerat la nivele chiar joase ale stresului sau depresia ca rspuns la sentimentul de a fi neajutorat ntr o problem complicat, perceput ca nerezolvabil. Tulburrile de conduit pot aprea frecvent la pubertate i adolescen, care sunt perioade decisive n structurarea viitoarei personaliti, perioade de vulnerabilitate maxim, cnd nu se poate stabili o corelaie obligatorie ntre gravitatea unor tulburri comportamentale i o tulburare psihic (eventual boal) posibil existent. Astfel, pot aprea fugi, abandonuri colare, ncpnare, furt, prietenii rele, violen, impulsivitate, nepsare, inut neglijent, minciun, toxicomanii (consum de alcool, de droguri), tentative suicidare, care sunt cel mai adesea expresia unui dezechilibru psihologic, n special afectiv, sau o modalitate inadecvat de exprimare a unei opoziii, mai degrab dect rezultatul unei triri patologice. Tulburrile de comportament generalizate i stabile, care survin peste vrsta de 18 ani cnd personalitatea s-a structurat afectnd n final relaiile interpersonale ale individului, aparin cadrului tulburrilor de personalitate. Comportamentul psihotic apare n tulburri psihice grave, denumite psihoze (schizofrenia, paranoia, tulburarea afectiv bipolar etc.), este un comportament rupt de realitate, contiina comportamentului propriu putnd fi complet pierdut. Implicaiile comportamentului n nursing A. Predispoziii psihologice i comportamentale pentru unele boli somatice Exist multe condiii psihologice, comportamentale i sociale care joac un rol important n etiologia bolilor somatice, precum i n evoluia lor. Stilul de via, obiceiurile individuale ca fumatul, consumul de alcool, de droguri, abuzul de medicamente, nutriia deficitar, sedentarismul .a. sunt responsabile de circa 70% din totalul cauzelor de boal i deces n S.U.A. Astfel, obezitatea genereaz boli cardiovasculare, diabet zaharat, hipertensiune arterial, fumatul cancer pulmonar, coronaropatii, alcoolismul ciroz hepatic, ulcer gastric, demen, accidente de circulaie. Importana factorilor ce in de personalitate S-a constatat c exist tipuri de personalitate predispuse la stres psihic i la un anumit gen de reacie la stres. Astfel, exist tipurile psihocomportamentale A i B, indivizii cu tipul A fiind fiziologic mai reactivi dect cei cu tipul B, la ei constatndu-se o cretere dubl a hormonilor de stres ntr o situaie stresant fa de persoanele cu tip B. Principalele caracteristici ale tipului psihocomportamental A sunt (dup Thorp, citat de Iamandescu): Competitivitate excesiv;

13

Iritabilitate, impulsivitate; Agresivitate i ostilitate interiorizate; Sentimentul urgenei timpului (starea de alert); Insecuritate; nsetat dup rzbunarea nedreptii; Are o nelimitat dorin de aprobare i recunoatere; ncheierea unei lucrri i d prea puin tihn i satisfacie; Succesul (economic, social) este inta lui constant.

Consecinele comportamentului de tip A sunt: Anxietate; Depresie; Frustrare; Lipsa de linite sufleteasc; Reactivitate crescut la stres. Hormoni de stres crescui dublu (fa de tipul B); Apariia unor boli cum ar fi cardiopatiile sau cancerul (prin slbirea sistemului imunitar). Influena factorilor psihosociali asupra evoluiei bolilor Stresul crescut i suportul psihosocial slab duc la o evoluie nefavorabil a bolilor. Astfel, s-a constatat, n aceste situaii, de trei ori mai multe complicaii ale sarcinii, un risc crescut de deces la cei cu infarct miocardic acut i necesitatea creterii dozelor de steroizi n tratamentul astmaticilor. n schimb, interveniile psihosociale afecteaz pozitiv evoluia bolilor. Suportul social bun, educaia pentru sntate i psihoterapia la bolnavii care au suferit un infarct miocardic acut influeneaz favorabil vindecarea, prevenind complicaiile. Femeile care sunt pregtite psihoterapeutic i nsoite psihologic n timpul travaliului fac, de asemenea, mai puine complicaii la natere. Implicaii n practica medical Dat fiind importana factorilor psihosociali i comportamentali n medicin, asistenta medical trebuie: 1. S colecteze date ct mai relevante despre boal (stres, suport social, obiceiuri comportamentale: fumat, alcoolism, diet deficitar etc.); 2. S dezvolte i s menin o relaie terapeutic bun cu pacientul; 3. S educe i s motiveze pacientul s urmeze recomandrile terapeutice. B. Influenele etnice i culturale asupra comportamentului i asupra practicii medicale Cultura este sursa fundamental a diversitii n gndirea i comportamentul diferitelor grupuri umane. Variaiile culturale pot pune n dificultate cadrul medical pentru c, spre exemplu, concepiile despre originea bolilor i despre ce ar trebui s fac o persoan bolnav variaz n funcie de cultura individual i a grupului din care persoana face parte. De asemenea, influenele culturale sunt vizibile n stilul de via (diet, fumat, stres etc.), modul de interpretare a simptomelor, decizia de a apela la serviciile de sntate, felul n care este experimentat durerea. Non compliana la tratament a unor pacieni rezult adeseori dintr o nepotrivire ntre viziunea pacienilor asupra a ceea ce se ntmpl cu ei i cea a medicului sau a asistentului medical. Societile umane se disting prin cultur, care reprezint modele de gndire i comportament transmise din generaie n generaie. Aceste modele includ nu numai comportamentele direct observabile, cum ar fi alimentaia sau organizarea social, ci i componente ideologice, incluznd credine i sisteme de valori, care clasific lucrurile i fenomenele n bune i rele, drepte sau nedrepte, dorite sau nedorite. Pentru a cunoate modul de gndire i modelul comportamental al pacientului, asistentul medical poate utiliza urmtoarele ntrebri: 1) Ce crezi c a cauzat problema ta ? 2) Ce crezi c i face boala ? Cum acioneaz ea ? 3) Ct de grav bolnav crezi c eti ? Crezi c te vei nsntoi repede sau nu ? 4) Ce fel de tratament ai vrea s urmezi ? 5) Care este cel mai important rezultat pe care speri s- l obii n urma tratamentului ? 6) Care este cea mai mare problem pe care i - a provocat - o boala ? 7) Ce te sperie cel mai tare legat de boala ta ?

Cultura influeneaz dezvoltarea personalitii Antropologii au examinat relaia dintre practicile culturale, experienele din copilria timpurie i personalitatea adult.

14

Copiilor li se transmit, prin educaie, valorile i standardele comportamentale ale familiei lor. Comportamentul i personalitatea individual, formate sub influena familiei, sunt absorbite de mediul cultural, rezultnd modul n care persoana va interaciona n societate. S-a constatat c deprivarea (social, emoional, material) excesiv n copilrie, este corelat cu tulburri psihice la vrsta adult. Mai ales conflictele n familie au o influen nefast asupra dezvoltrii personalitii copilului (problematic de care s a ocupat mai ales psihanaliza freudian). Importana clasei sociale Sociologia medical i-a adus importante contribuii la nelegerea comportamentului uman. Sociologii studiaz comportamentul uman, ca i tulburrile mentale, n contextul grupurilor i al tendinelor generale din societate. O atenie special este acordat variabilelor demografice, cum ar fi: rasa, vrsta, sexul, statutul socio-economic (clasa social) i relaia lor cu boala. Dintre toate aceste variabile socioepidemiologice, clasa social are o importan deosebit pentru c este implicat ntr-o varietate larg de afeciuni. Statutul socio-economic sczut este corelat cu o vulnerabilitate crescut la mbolnvire fizic i psihic. Astfel, s-a constatat c n clasele sociale joase crete prevalena schizofreniei i a altor psihoze, precum i a tulburrilor anxioase. Concluzii Majoritatea bolilor, somatice sau psihice, sunt fenomene biologice, psihocomportamentale i sociale. Condiiile biologice, psihologice i sociale influeneaz predispoziia la o anumit mbolnvire i evoluia bolii. Asistentul medical care poate evalua relaia dintre condiiile biologice, psihologice i sociale poate avea intervenii terapeutice mai prompte i mai adecvate, i astfel s obin rezultate terapeutice mai bune. Evaluarea corect a aspectelor psihosociale ale pacienilor permite stabilirea i meninerea unei relaii terapeutice mai bune cu diferite categorii de pacieni. Discuii 1. Care credei c este rolul asistentului medical n abordarea i tratarea unor pacieni cu tulburri de comportament ? 2. n ce mod ai sftui un pacient s abandoneze unele obiceiuri comportamentale negative, cum ar fi fumatul sau consumul cronic i excesiv de alcool ? CAPITOLUL IV SPIRITUL DE OBSERVAIE ASISTENTA MEDICAL CA OBSERVATOR I.Procesul observrii Observaia este un proces activ de concentrare a ateniei asupra unor stimuli care acioneaz asupra organelor de sim, fiind principala metod de a colecta date privind starea clinic a pacientului. Spiritul de observaie este capacitatea de sesizare rapid care const n mai multe abiliti i care se dezvolt i se cultiv practic. Procesul observrii Informaiile sunt recoltate de organele de sim (ochi, urechi, nas, limb) asupra crora acioneaz stimuli specifici (noi sau familiari). Acestea sunt transmise prin cile nervoase specifice ale analizatorilor i integrate la nivel cortical, rezultnd senzaii specifice(vizual, auditiv, olfactiv, gustativ) Ansamblul tuturor senzaiilor pe care le furnizeaz un obiect, mpreun cu experiena trecut care contribuie la recunoaterea i asocierea lor cu diverse noiuni specifice conduc la formarea percepiei acelui obiect, percepie care este mai mult dect o sum de senzaii i care se perfecioneaz prin nvare. n acest mod, reuim s observm obiectele, fiinele, fenomenele din jurul nostru, fiind ateni la acestea. Atenia este un proces de selectare psihic activ, fiind o condiie necesar reflectrii optime a realitii. Atenia se clasific ,dup Wunn, n trei categorii: 1. Atenia involuntar determinat de stimuli pe care i percepem fr s vrem, pentru care nu suntem pregtii (pocnet, fulger, lovituri etc.). 2. Atenia voluntar presupune dirijarea intenionat a ateniei perceptive, uneori necesitnd un efort susinut pentru ntreinerea sa (pregtirea pentru un examen,audierea unei conferine,participarea la o conversaie etc.).

15

3. Atenia habitual (post voluntar) este starea de pregtire,de ateptare mai mult sau mai puin permanent pentru a recepiona anumii stimuli (mama pregtit s aud copilul sau asistenta medical pregtit s aud soneria de la patul bolnavului). Stimulii care sunt capabili s trezeasc atenia se numesc stimuli prosexigeni. Caracteristicile stimulilor prosexigeni sunt: mobilitatea, variaia i repetiia. Mobilitatea stimulilor contribuie la atragerea ateniei i la meninerea ei , mpiedicnd obinuirea. Dac stimulul este monoton, el poate produce obinuinre i somn, de aceea stimulii, chiar mobili, trebuie s fie variai. Repetiia joac i ea un rol important n atragerea ateniei, ea se bazeaz pe formarea unei orientri prealabile. Astfel, atenia unui cadru medical va fi atras mai rapid de anumite semne caracteristice unor boli (semne patognomonice) sau de anumite semne care deja i sunt familiare, pentru c le-a perceput deja n repetate rnduri. Atenia poate scdea nu numai n condiiile existenei unor stimuli monotoni, ci i n cazul lipsei de interes din partea subiectului, precum i n condiii de oboseal, cnd scade rezistena fa de factorii perturbatori, aprnd reacia de dezinteres. Caracteristicile ateniei sunt volumul (ntinderea sau cmpul ateniei) i mobilitatea(flexibilitatea). O bun atenie are un volum suficient de mare i o bun mobilitate, putndu-se deplasa cu uurin i eficient coordonat de la un obiect la altul. O mobilitate exagerat a ateniei mpiedic ns fixarea ei un timp suficient asupra unui stimul anume, i deci o proast observare. Atenia distributiv Experimental s-a constatat c atenia nu poate fi concentrat simultan asupra a dou activiti separate. Atenia numit distributiv implic efectuarea a dou activiti simultane,n sensul de a face dou lucruri n acelai timp, nu de a fi atent la dou lucruri n acelai timp. Exist trei posibiliti n acest sens: - cnd una din activiti solicit atenia concentrat, cealalt efectundu-se mai mult sau mai puin automatizat(predominan), - atenia se comut rapid de la o activitate la cealalt(alternan), - diverse activiti sunt integrate ntr-o singur activitate complex coordonat(unificare). Atitudinea sau orientare pregtitoare (anticipativ) reprezint pregtirea psihic de a percepe, de a nelege, de a reaciona ntr-un anumit mod la anumii stimuli probabili. Aceast orientare amplific spiritul de observaie, dar poate genera uneori i atitudini stereotipe cum ar fi aa-numitele deformaii profesionale(cum ar fi, de exemplu, tendina unor cadre medicale de a vedea semne i simptome la tot pasul). Pentru ca s nu se produc erori, este necesar o labilitate psihologic, adic o capacitate a subiectului de a-i schimba orientarea adoptat n cazul n care nu se obine rezultatul scontat. Dac stimulul corespunde ns atitudinii pregtitoare, intr n funcie atenia efectoare. Starea de vigilen reprezint un anumit nivel al strii de veghe caracterizat printr-o eficien maximal. n cursul unei perioade de timp, exist fluctuaii ale ateniei, cu variaii ale performanelor n activitatea depus. Aceste fluctuaii sunt expresii ale unor aa-numite blocaje sau ntreruperi ale activitii, fiind manifestrile unor inhibiii corticale cu rolul de a preveni oboseala prin schimbarea orientrii ateniei. Dup o perioad suficient de odihn, nivelul performanelor se stabilete aproape de acele de la nceputul activitii. II.Factorii de care depinde spiritul de observaie (n activitatea de nursing) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Calitatea ateniei: volum, mobilitate, distributivitate, stare de vigilen. Experiena anterioar a celui care observ. Buna funcionare a analizatorilor. Motivaia existent. Atitudinea pregtitoare (anticipativ). Percepia la nivel empatic a strii psihice a pacientului.

1. Calitatea ateniei - Un volum suficient de mare al ateniei poate permite observarea de ctre asistentul medical a mai muli pacieni deodat (spre exemplu, observarea tuturor pacienilor dintr-un serviciu de terapie intensiv) - Dac atenia este suficient de mobil, ea poate fi deplasat cu uurin de la un pacient la altul, atunci cnd este necesar. Totodat aceast mobilitate trebuie inut sub control, pentru c o mobilitate exagerat a ateniei mpiedic fixarea ei asupra unui pacient sau asupra unui semn clinic i deci o slab observare. - Distributivitatea ateniei este de asemenea important n activitatea unui asistent medical: a) atunci cnd una din activiti solicit atenia concentrat, celelalte desfurndu-se mai mult sau mai puin automatizat- spre exemplu, asistentul medical poate fi atent la starea de contien a unui bolnav, n timp ce pregtete montarea unei perfuzii endovenoase;

16

b) atunci cnd atenia se comut rapid de la o activitate la alta- spre exemplu,atunci cnd asistenta medical observ pe rnd mai muli pacieni din salonul de terapie intensiv; c) atunci cnd diferite activiti sunt integrate ntr-o singur activitate complex coordonat- spre exemplu, o asistent medical care lucreaz n sala de operaii trebuie s fie atent att la medic, ct i la plaga operatorie, integrnd totul ntr-o singur activitate (intervenia chirurgical) - Starea de vigilen este extrem de important n activitatea unei asistente medicale. Dac starea de vigilen scade, din cauza oboselii sau a neglijenei, neatenia asistentei medicale poate fi fatal pacientului.Spre exemplu, asistentul medical ar putea s administreze un medicament greit sau s adoarm i s nu mai supravegheze bolnavii n stare grav. 2. Experiena anterioar a celui care observ Spiritul de observaie se cultiv prin nvare, deci prin experiena anterioar. Astfel, asistenta medical va observa mai rapid anumite semne clinice atunci cnd le cunoate deja i tie cror afeciuni le aparin. Ex.: coloraia albstruie a buzelor (cianoza perioral) va fi observat rapid i ne va indica o posibil afeciune cardiac sau pulmonar. 3. Buna funcionare a analizatorilor este indispensabil unei bune observri n nursing. Dimpotriv, deficienele senzoriale (la nivelul organelor de sim sau al sistemului nervos) mpiedic dezvoltarea spiritului de observaie. 4.Motivaia existent Asistenta medical trebuie s fie motivat n tot ceea ce face pentru a ngriji bolnavul, adic trebuie s manifeste interes pentru activitatea sa, s nu intre n rutin, s nu fie pasiv, ci s contribuie activ la punerea diagnosticului i la supravegherea bolnavului. Pasivitatea, rutina diminueaz spiritul de observaie. Asistenta medical trebuie s fie motivat pentru a-i dezvolta spiritul de observaie prin studiu i prin observarea atent a pacienilor, zi de zi. 5.Atitudinea pregtitoare (anticipativ) amplific spiritul de observaie al asistentei medicale. Spre exemplu, dac observm c analizele de snge ale unui pacient reflect anemie, ne vom atepta ca acesta s fie palid i slbit. Dac un pacient se sacrpin frecvent, vom cuta la nivelul pielii anumite leziuni care s ne sugereze un anumit diagnostic (alergodermie, scabie etc). 7.Percepia la nivel empatic a strii psihice a pacientului Empatia este capacitatea de identificare emoional cu tririle altei persoane. Este un mod intuitiv de cunoatere. Prin empatie putem observa dac un pacient este deprimat sau iritat, dac exprim o suferin sincer sau dac este teatral i demonstrativ n comportament, dac ncearc s disimuleze n vederea obinerii unor beneficii (concediu medical, pensionare de boal etc.). Caracteristicile unei bune observri n nursing 1. O bun observaie este semnificativ (util). 2. O bun observaie este obiectiv. 3. Asistentul medical ca observator Ca observator, asistentul medical are 3 funcii: de spectator, de participant i de auto-observator. (funcii care pot fi sau nu simultane). 1. Ca spectator, asistentul medical privete, interacionnd la minim cu ceilali. Spre exemplu, asistentul medical care supravegheaz starea pacienilor (somn, stare de contien etc.), sau care observ condiiile existente n saloane (temperatura, curenia, luminozitatea). n aceste cazuri asistentul medical nu este implicat primar n interaciunea cu pacientul., ci st deoparte. 2. Ca participant observator, asistentul medical este activ implicat n interaciunea cu pacientul sau cu alte persoane- cum ar fi n timpul conversaiei cu bolnavul sau n timpul efecturii unor tehnici de nursing. Pe msur ce particip la actul medical, asistentul este un observator activ. 3. Autoobservarea sau capacitatea de introspecie se refer la aptitudinea asistentului de a se observa pe el nsui. Aceasta l ajut s-i recunoasc i s-i neleag propriile sale reacii fa de alii i fa de sine nsui. Autoanalizndu-i comportamentul i sesiznd unele greeli pe care le face, asistentul medical i poate corecta atitudinea , mbuntindu-i relaia cu pacientul. Concluzii Spiritul de observaie const n multe abiliti care se dezvolt i se cultiv practic, fiind indispensabil unei activiti optime n nursing. Spiritul de observaie depinde de o serie de factori, cum ar fi: calitatea ateniei, experiena anterioar a asistentului medical, buna funcionare a analizatorilor celui care observ, motivaia existent, atitudinea anticipativ i percepia empatic a strii psihice a pacientului.O bun observaie este semnificativ i

17

obiectiv. Ca observator, asistentul medical poate fi spectator, participant sau auto-observator (n acelai timp, sau alternativ). Asistentul medical trebuie s fie mereu bine motivat pentru a-i dezvolta spiritul de observaie, evitnd starea de pasivitate i rutina, care mpiedic desfurarea unei bune activiti de nursing, putnd fi chiar fatale uneori pacientului. Discuii 1. Este activitatea de nursing un proces semi-automat sau nu ? 2. Putem s ne bazm la un moment dat numai pe experiena noastr n activitatea de nursing? n ce msur ne ajut atitudinea anticipativ n activitatea de nursing? Exist posibilitatea ca aceast atitudine s mpiedice uneori o bun sesizare a realitii bolii, avnd n vedere faptul c nu exist boli, ci bolnavi? CAPITOLUL V COMUNICAREA TERAPEUTIC Interviul nursing Interviul nursing (de evaluare a strii de sntate a pacientului) este o interaciune verbal intenionat ntre asistentul medical i pacient, iniiat pentru a colecta date privind starea de sntate a pacientului. n timpul interviului, pacientul poate transmite mesaje verbale i non-verbale legate de starea de sntate sau de boal. Aceste mesaje pot varia n funcie de modul n care pacientul interpreteaz ntrebrile noastre. Similar. Modul n care noi interpretm rspunsurile pacientului, poate varia n funcie de contextul interviului, de credinele i valorile noastre personale i de maniera noastr de a interpreta mesajele verbale i non-verbale. Obiectivele interviului nursing a. Confirmarea strii de sntate sau de boal i promovarea unor comportamente (atitudini, obiceiuri de via) sntoase. b. Obinerea unor informaii pertinente utile pentru diagnosticul i tratamentul unor afeciuni. c. Verificarea percepiei clientului asupra strii sale de sntate. Fazele interviului nursing Interviul nursing poate fi structurat pentru a permite culegerea unui numr ct mai mare de informaii, sau nestructurat i focalizat asupra unei anumite arii de interes. Modul de structurare a interviului este influenat de specificul patologiei. Astfel, n clinicile pediatrice, interviul se adreseaz uzual, asupra practicilor de rutin, cum ar fi alimentaia i creterea i dezvoltarea normal, pe cnd n seciile de terapie intensiv, colectarea datelor se focalizeaz asupra stabilitii fiziologice i psihologice a pacientului i asupra meninerii funciilor vitale. Interviului nursing i se descriu trei faze: introductiv, de lucru i final. Faza introductiv n faza introductiv se stabilesc tonul i direcia interviului, precum i bazele unei nelegeri mutuale ntre asistentul medical i pacient. Obiectivele fazei introductive sunt: - Stabilirea raportului asistent medical pacient. - Asigurarea unui cadru confortabil pentru desfurarea interviului. - Definirea (stabilirea) a ceea ce fiecare din pri ateapt de la interviu. Stabilirea raportului asistent medical pacient Stabilirea raportului ncepe prin a arta respect pentru client ca persoan cu probleme, mai degrab dect a privi persoana ca pe o problem ce trebuie rezolvat. Asistentul medical i poate arta de la nceput respectul fa de pacient, printr-un salut cordial, adresndu-i-se pacientului pe nume i prezentndu-se pe el nsui. Nu trebuie s ne adresm unui pacient adult la persoana a II-a, utilizndu-i prenumele, dect dac acesta ne-o cere. O strngere de mn poate fi un mod de a ne arta cldura i acceptarea. Comportamentele non-verbale pot ajuta la construirea relaiei dintre asistentul medical i pacient. Respectul mutual poate fi exprimat atunci cnd asistentul medical st fa n fa cu pacientul. Trebuie s evitm pe ct posibil s ne aezm ntr-o poziie care ne situeaz la un nivel mai nalt dect pacientul (de exemplu n picioare), deoarece aceasta l-ar putea intimida. Dac interviul este condus de la nivelul patului, asistentul medical trebuie s ad lng pat, cu faa ctre pacient. Comportamentele non-verbale de genul unor expresii ca dezgust, plictiseal sau nelinite trebuie evitate din partea asistentului medical, deoarece interfereaz cu comunicarea verbal i afecteaz negativ 1.

18

stabilirea raportului cu pacientul. De asemenea, dac asistentul medical face comentarii referitoare predominant la persoana proprie, pacientul se poate simi jignit sau neimportant. 2. Asigurarea confortului Pe ct posibil, trebuie ca interviul s se desfoare ntre-un loc izolat, ferit de intemperii posibile. Dac acest lucru este mai dificil de meninut, asistentul medical poate s nchid ua salonului sau s atepte pn ce toate celelalte persoane au prsit salonul, pentru a iniia interviul. Este important, de asemenea, s ne artm grija fa de confortul fizic al pacientului, prin ntrebri asupra modului n care se simte sau asupra unor posibile necesiti de moment (spre exemplu, dac are nevoie s foloseasc toaleta). Dac pacientul este n suferin fizic sau e obosit, se amn interviul. 3. Definirea (stabilirea) ateptrilor Este important s se clasifice ce anume ateapt att asistentul medical, ct i pacientul, de la interviuri, precum i s se stabileasc un acord asupra regulilor i a normelor interviului. Trebuie s i explicm pacientului c acest interviu ne ajut la stabilirea planului de ngrijire i s l ncurajm s participe la interviu. n plus, trebuie s l informm despre faptul c i ali profesioniti (cadre medicale, psihologi) vor avea acces la aceste informaii (obinute prin interviuri), precum i despre modul n care vor fi ele utilizate. Faza de lucru De-a lungul fazei de lucru a interviului, care dureaz cel mai mult, se urmrete colectarea de date semnificative privind starea de sntate a pacientului. Trebuie s fim ateni i s nregistrm att rspunsurile verbale, ct i pe cele non-verbale ale pacientului. Obiectivele fazei de lucru sunt: a. Colectarea de date biografice b. Colectarea de date semnificative pentru starea de sntate a pacientului c. Identificarea nevoilor pacientului Interviul structurat Un interviu structurat poate fi utilizat pentru a facilita colectarea datelor n cursul fazei de lucru. Modul de structurarea a interviului variaz. Tradiional, asistentul medical urmeaz un model medical n conducerea interviului nursing. Cu toate acestea, modelele nursing sunt astzi utilizate n multe variante. Interviul structurat ncepe de obicei cu informaii biografice, care include numele, vrsta, data naterii, sexul, adresa, locul naterii, statutul marital i ocupaia. Urmeaz evaluarea strii funcionale a organismului (fizic i psihic). Spre exemplu, vom spune: Acum a vrea s discutm despre somnul dumneavoastr sau Acum a vrea s v pun cteva ntrebri referitoare la funcia inimii. Interviul structurat trebuie s progreseze de la general la specific. Informaiile biografice generale i date referitoare la starea de sntate trebuie s precead discuiile despre sexualitate, valori personale sau relaii. Dac pacientul este refractar la a discuta problemele sale n ordinea mai sus menionat, vom gsi atunci oportunitatea de a discuta despre ceea ce pacientul consider a fi mai important pentru el. E bine s utilizm formulri mai largi, de genul: de ce nu ncepei prin a-mi spune ce v-a adus aici? sau ce v-a suprat astzi?. Trebuie s privim interviul structurat mai degrab ca pe un ghid, dect ca pe o serie rigid de ntrebri care trebuie puse ntr-o anumit ordine. Chestionarea excesiv a pacientului poate inhiba rspunsurile acestuia i l poate ncuraja s adopte un rol pasiv n timpul interviului, care const doar n a rspunde strict la ntrebri. Aceast atitudine poate fi evitat prin aplicarea principiilor comunicrii terapeutice pe care le vom discuta ulterior. Aceste tehnici ncurajeaz exprimarea liber a clientului. Comunicarea este amplificat, de asemenea, dac asistentul medical i pacientul vorbesc acelai limbaj. Astfel, terminologia pe care o va folosi asistentul medical, trebuie s fie simpl i potrivit nivelului de cunotine al pacientului, nu bazat pe termeni medicali de specialitate (jargon medical). Nu ntotdeauna e posibil s definitivm interviul nursing ntr-o singur edin. Dac pacientul s semne de oboseal sau de dificulti de concentrare a ateniei, este bine s oprim interviul. A ncerca s continum chestionarea n ciuda acestor circumstane ar fi ineficient. Faza final n faza final se ncheie interviul. Este bine s ncepem prin a face aluzii care s indice c interviul se aproprie de sfrit. Spre exemplu, putem s spunem: Vd c ne-au mai rmas 10 minute disponibile. Mai exist i altceva despre care ai vrea s discutai, nainte ca acest timp s se sfreasc? sau Mai exist i altceva despreMai am doar trei ntrebri pe care a vrea s vi le pun. Dac unele puncte importante din interviu nu au fost discutate sau au fost discutate insuficient, este necesar s se planifice nc o edin de evaluare. n final, vom face un scurt rezumat al punctelor principale ale interviului, pentru a ne confirma corectitudinea informaiilor preluate i a percepiei noastre asupra problemei pacientului. Comunicarea terapeutic Tehnicile utilizate n comunicarea terapeutic variaz de la o persoan la alta i depind de abilitile noastre de intervievator. Totui, utilizarea lor exagerat sau forat poate duna comunicrii. Practica este cheia unei utilizri eficiente a comunicrii terapeutice.

19

Tehnicile de comunicare terapeutic verbal sunt mai eficiente dac ntrebrile puse sunt cu final deschis, dect dac ar avea un final nchis. O ntrebare cu final nchis presupune n general un rspuns monosilabic sau dintr-un simplu cuvnt, cum ar fi: Da, Nu sau Bine. Spre exemplu: asistentul medical: Cum v simii astzi? pacientul: Bine asistentul medical: Asta e bine. Mai dorii ceva? pacientul: Nu n mod evident, ntrebrile cu final nchis limiteaz interaciunea cu clientul. Cu toate acestea, n anumite situaii, acest tip de ntrebri trebuie folosite, fiind cele mai potrivite, cum ar fi n cazul obinerii unor informaii biografice. n situaii de urgen, de asemenea, aceste ntrebri sunt indicate. Spre exemplu, dac o persoan ajunge n serviciul de urgen cu tulburri respiratorii grave (dispee, wheezing), trebuie s o ntrebm: Avei astm? Suntei alergic la ceva? mai degrab dect s i spunem: Vorbii-mi despre problemele dumneavoastr respiratorii. ntrebrile cu final deschis sugereaz de obicei mai multe rspunsuri i furnizeaz mai multe informaii. Spre exemplu: Vorbete-mi despre familia ta, Care sunt grijile tale legate de ngrijirea copilului pe care abia l-ai nscut?, Ce faci pentru a te menine sntos?. ntrebrile cu final deschis care sunt precedate de de ce? trebuie evitate, deoarece pot induce reacii defensive pacientului. Spre exemplu, ntrebri ca: De ce ai ntrerupt medicaia? sau De ce urmezi aceast diet? poate transmite o judecat moral, o critic din partea noastr, fapt care inhib comunicarea. Asistentul medical trebuie s fie, de asemenea, atent la ceea ce transmite prin limbajul non-verbal. Comunicarea non-verbal are o influen foarte mare asupra celorlali, ea poate exprima cldur sau rceal, ostilitate, indiferen sau tensiune. Spre exemplu, un asistent medical care lucreaz ntr-o secie de alcoolici (n psihiatrie) i care dezaprob profund dependena de alcool, va putea exprima aceast atitudine i n exterior, n mod incontient, prin mimic, privire, gesturi, tonul vocii etc., iar pacienii s o sesizeze i s se simt judecai, s devin astfel mai puin deschii, mai puin cooperani n relaia cu asistentul medical respectiv. Tehnici de comunicare terapeutic 1. Realizarea unei atmosfere deschise, destinse O atmosfer destins este de ajutor, n special n etapa iniial a interviului, dar nu numai. Aceasta simuleaz pacientul s joace un rol activ n timpul interviului i ajut la stabilirea prioritilor discuiei. Spre exemplu: Despre ce ai vrea s vorbim astzi? sau Ce te-a adus astzi la spital?. 2. Utilizarea reflectrii Reflectarea este tehnica repetrii sau parafrazrii cuvintelor sau a ntrebrilor pronunate de pacient, n scopul de a obine informaii suplimentare. De exemplu: pacientul: Pielea mea m nnebunete asistentul medical: V nnebunete? pacientul: Da. De o sptmn este uscat i fierbinte. asistentul medical: Uscat i fierbinte de o sptmn? pacientul: Ei bine, nu tot timpul. i e mai mult uscat dect fierbinte. Cred c ncepe s m ard, abia dup ce m scarpin. 3. Verbalizarea, care implic anumite idei Aceast tehnic implic reafirmarea celor spuse de pacient i adugarea la acestea a unor interpretri. Ca i n cazul reflectrii, scopul este de a ncuraja discuia, a o amplifica n jurul problemei care se vrea explorat. Exemplu: pacientul: Nu tiu ce se ntmpl cu mine. Obinuiam s dorm 6-7 ore pe noapte fr s m trezesc. asistentul medical: Suntei ngrijorat pentru c ai constata o schimbare n felul dumneavoastr obinuit de a dormi? pacientul: Da, ntotdeauna am dormit bine. Acum m trezesc frecvent noaptea. asistentul medical: V simii odihnit, dar suntei totui nemulumit de faptul c v trezii noaptea? pacientul: Da. Nopile sunt att de lungi cnd nu poi s dormi, i te npdesc attea gnduri 4. Oferirea unor indicaii generale O alt metod pentru a ndrepta conversaia n direcia dorit este introducerea unor fraze sau rspunsuri cu rol indicator, cum ar fi: Spune mai departe, Da, i cnd s-a ntmplat? sau Ce simii legat de aceasta? etc. 5. Cererea unor explicaii Uneori, persoana pe care o intervievm poate face declaraii vagi sau confuze. n acest caz, este important s clasificm ce a vrut s ne comunice, nainte de a continua interviul. Spre exemplu: Nu sunt sigur c neleg ce ncercai s-mi spunei sau Ce nelegei dumneavoastr prin <insuportabil>?

20

6. Tcerea Cteodat, n timpul interviului, cel mai potrivit rspuns este tcerea. Tcerea ne ofer un moment pentru a ne clarifica ideile; ea sugereaz c nu doar a vorbi este criteriul pentru o interaciune eficient cu pacientul. Perioadele de tcere ofer, de asemenea, oportunitatea de a observa mesajele non-verbale (cum ar fi postura, expresia facial sau micrile corporale). 7. Utilizarea limbajului corpului Asistentul medical trebuie s utilizeze i mijloacele non-verbale de comunicare. Pstrarea contactului vizual, precum i a unei posturi relaxate, neafective, sugereaz interes pentru ceea ce ne spune pacientul. Trebuie s avem o expresie facial care s sugereze interesul, dar totodat i mentalitatea, i s evitm expresii ca dezgustul, teama sau dispreul. 8. Ascultarea activ Ascultarea este o abilitate a comunicrii, ea const n concentrarea ateniei asupra a ceea ce pacientul ne spune, precum i asupra modului n care ne spune anumite lucruri. Astfel, reuim s percepem i mesajele subtile pe care pacientul ni le transmite prin intonaia vocii, ritmul acesteia sau accentuarea anumitor cuvinte etc. Un comportament plin de atenie fa de pacient, precum i rspunsurile verbale ocazionale pe care i le oferim, asigur pacientul c este ascultat. 9. mprtirea impresiilor proprii cu pacientul Deseori, ne ajut s ne mprtim observaiile cu pacientul, n vederea pregtirii unei discuii cu acesta. Declaraii de genul: Prei a nu v simi prea bine astzi. sau Mi se pare c dumneavoastr pot ncepe conversaia ntr-o manier mai apropiat, mai deschis. 10. Confruntarea contradiciilor Dac apar neconcordane ntre declaraiile pacientului i comportamentul su, trebuie s analizm direct aceste contradicii, spre exemplu: Mi-ai spus c nu suntei suprat, dar artai ca i cum tocmai ai fi plns. Sau Mi-ai spus c nu suntei obosit, dar prei c facei mult efort pentru a vorbi. 11. Revederea discuiilor purtate cu clientul Interviul nursing trebuie s se ncheie cu un rezultat. Principalele puncte ale dicuiei trebuie discutate i rezolvate n funcie de scopul interviului. Spre exemplu, putem trece n revist tonusul pacientului, percepiile acestuia asupra strii proprii de sntate, precum i problemele de sntate pe care leam identificat cu ocazia interviului. Bariere n comunicarea terapeutic 1. Sftuirea pacientului Oferirea de sfaturi pacientului sau exprimarea unor opinii personale nu sunt utile n general i pot descuraja pacientul n luarea unor decizii. Dac sfatul asistentului medical difer de ceea ce pacientul ar vrea s aud, acesta i va putea induce sentimente ambivalente. Cererea unui sfat, de pild, sub forma: Ce credei c ar trebui s fac? trebuie reformulat terapeutic, printr-un rspuns de genul: Ce ai dori/v-ar plcea s facei(n aceast situaie)? sau Avei nevoie de mai multe informaii pentru a lua o decizie? Haidei s mai vorbim despre asta. 2. Schimbarea abrupt a subiectului discuiei Nu este bine s schimbm subiectul prea repede. Acesta poate dezorienta pacientul i poate afecta negativ raportul stabilit cu acesta. Sunt indicate pauzele frecvente de-a lungul interviului i utilizarea unor fraze de tranziie atunci cnd trecem de la un subiect la altul. n acest mod vom obine reacii favorabile i rspunsuri complete de la pacient. 3. Minimalizarea sentimentelor pacientului Dezacordul fa de sentimentele pacientului referitoare la o anumit situaie semnific, n cele din urm, negarea dreptului pacientului de a avea un anumit sentiment. Este suficient s insistm ca pacientul s nu-i fac nici o grij asupra unei anumite probleme, care de fapt, i provoac ngrijorare. O asemenea atitudine din partea noastr demonstreaz un deficit de nelegere sau de empatie fa de pacient. 4. Oferirea unor false asigurri A oferi false sperane sau a promite soluii rapide la probleme complicate este nerealist i chiar incorect. A spune: Totul va fi bine neag realitatea situaiei i frecvent determin pacientul s i ascund teama legat de problemele sale. 5. A trage concluzii pripite

21

Nu ne vom grbi niciodat s tragem concluzii care s reprezinte propriile noastre valori sau judeci i care ar putea s le contrazic pe cele ale pacientului. Spre exemplu, nu vom presupune c o persoan supraponderal vrea neaprat s piard din greutate sau c o persoan cu cancer la sn va agrea automat idea tratamentului chirurgical. Procesul comunicrii Comunicarea (lat. communicarae = a mpri, a mprti) este un proces complex, care face posibil interaciunea social, implicnd mprtirea unor informaii sau mesaje (idei sau sentimente) ntre un emitor i un receptor prin diverse mijloace de transmitere, cum ar fi vorbitul, scrisul, arta sau micrile corporale. Procesul comunicrii este influenat de factori ca: mediul nconjurtor, tipul relaiilor existente ntre persoane, starea celor implicai n relaie (emoional, cognitiv sau fizic) i de calitatea mesajului. Deoarece comportamentul individual este interpretat de ceilali oameni, orice comportament n prezena altora este comunicare, i orice comunicare implic un anumit comportament. Procesul comunicrii nu este static, el se schimb n relaii cu sistemul social, familial i cu ateptrile celorlali. n plus, dac numrul persoanelor implicate n comunicare crete sau descrete, aceasta influeneaz de asemenea procesul comunicrii. Comunicarea poate fi:

a. b.

verbal (limbajul oral sau scris);

non-verbal este la fel de important ca i comunicarea verbal. Ea include contactul vizual, tcerea, atingerea i micrile corporale (mimica i pantomimica). Aceste modaliti de comunicare sunt influenate socio-cultural. Un mesaj non-verbal poate fi interpretat diferit de diferite persoane sau poate trece neobservat dac este transmis concomitent cu mesajul verbal. Concluzii Comunicarea terapeutic implic stabilirea unei interaciuni att verbale, ct i non-verbale, cu pacientul, n scopul colectrii de date privind starea de sntate a acestuia, precum i modul su specific de a-i tri situaia de bolnav, dar i n scopul de a-i furniza pacientului informaii despre natura bolii sale i despre modalitile terapeutice pe care ar trebui s le urmeze. Pentru ca aceast comunicare s fie eficient, este nevoie de mult tact din partea asistentului medical, care trebuie s creeze o atmosfer destins i s conduc interviul nursing n mod profesionist, pentru a obine informaiile necesare evalurii corecte a strii de sntate a pacientului. Totodat, asistentul medical trebuie s evite anumite atitudini care ar putea constitui o barier n comunicarea cu pacientul, cum ar fi: sftuirea pacientului, minimalizarea sentimentelor acestuia, schimbarea abrupt a subiectului discuiei, oferirea unor false sperane sau a unor concluzii care s reprezinte valorile sau judecile sale proprii, pe care ncearc s le impun pacientului. Discuii 1. Cum poate influena comunicarea non-verbal relaia asistentului medical cu pacientul? 2. Cum v dai seama c un pacient i evalueaz incorect starea? Cum intervenii ntr-o astfel de situaie? CAPITOLUL VI STRESUL PSIHIC. EVALUAREA MODULUI DE A FACE FAA LA STRES I A TOLERANEI FA DE ACESTA I. Privire introductiv

Nu ceea ce i se ntmpl este important, ci felul n care reacionezi. (Hans Selye )

Cuvntul stress (englez) nseamn ncordare, presiune, efort, solicitare, tensiune, constrngere. Termenul a fost introdus n anul 1936 de ctre cercettorul canadian Hans Selye, cu scopul de a desemna o aciune extern de suprasolicitare exercitat asupra organismului de ctre ageni cauzali fizici, chimici, biologici, psihici, capabili s produc un ansamblu de modificri morfo-funcionale, n special endocrine (hipofizo-suprarenaliene). Stresul, aa cum a fost definit de Selye, este privit ca o parte normal a vieii i poate avea efecte pozitive sau negative asupra capacitilor funcionale ale unei persoane. Stresul este att de implicat n via, nct numai moartea poate fi vzut ca o stare din care stresul lipsete n totalitate. Selye a mai concluzionat c stresul poate afecta sntatea n sens att pozitiv, ct i negativ. Stresul pozitiv, pe care l-a

22

numit eustres, este stresul asociat adaptrii i este necesar pentru cretere i dezvoltare (somatic i psihic). Stresul negativ, denumit distres, este potenial periculos i poate epuiza capacitile adaptative. n absena unor mecanisme eficiente de aprare, bolile legate de stres, ca hipertensiunea arterial, bolile coronariene sau ulcerul peptic se pot dezvolta. Psihologic, distresul poate contribui la rspunsuri neplcute cum ar fi sentimentele de neputin, neajutorare sau team. Pentru c stresul i mecanismele de aprare mpotriva acestuia au un mare impact asupra sntii i a calitii vieii, evaluarea acestor mecanisme i a toleranei la stres este una din responsabilitile activitii de nursing. Evaluarea acestora implic analiza stresorilor specifici sau a problemelor cu care se confrunt persoana, percepia persoanei asupra stresului i rspunsul ei la agentul stresor. II. Bazele teoretice ale evalurii nursing Pentru a evalua abilitile de a face fa la stres ale unei persoane, trebuie mai nti s nelegem interrelaiile dintre stresori, rspunsul la stres i mecanismele de coping. Agenii stresori Selye (1976) a definit stresorii ca stimuli de alarm care trezesc organismul dintr-o stare de repaus, punndu-l ntr-o stare n care e pregtit s combat aciunea acestuia. Rspunsul la stres variaz de la persoan la persoan, pentru c stresul este iniiat nu doar de agentul stresor, ci i de percepia persoanei asupra acestuia. (Nu ceea ce i se ntnpl este important, ci felul n care reacionezi- H. Selye) Spre exemplu, divorul i recstorirea pot fi percepute ca fiind mai stresante de ctre o persoan care a fost cstorit timp de 20 ani, dect de alta care a trecut deja prin trei divoruri. O persoan poate fi contient de puterea ei interioar de adaptare la stres, pe cnd o alta poate percepe stresul numai n termenii ameninrii pe care acesta o reprezint. Aceste diferene n perceperea stresorilor explic de ce potenialii stresori nu determin un rspuns predictibil i egal la toi oamenii. Lazarus (1966) a etichetat aceast percepie ca fiind aprecierea calitativ a stresorului, care este un proces de evaluare a stresorului i de determinare a potenialei ameninri pe care o reprezint. n mod obinuit, o persoan evalueaz un potenial stresor i conchide c evenimentul este : 1). irelevant, neimportant; 2).benign sau chiar pozitiv sau 3).stresant. Evenimentele stresante sunt n general vzute ca ameninri, pierderi sau schimbri. Aprecierea cognitiv are implicaii importante n acele intervenii nursing care trebuie s ajute o persoan s-i modifice percepia asupra stresului. Stresorii au fost clasificai n psihologici, fiziologici, de mediu i socio-culturali. a). Fiziologici: traumatisme, intervenii chirurgicale, radiaii, alterri n biochimia organismului (hormoni, diete, otrvuri, etc.), procese infecioase, deprivare de somn, oboseal. b). Psihologici: emoiile negative (team, anxietate), sentimente de neajutorare, de disperare, neputin, singurtate, slaba stim de sine, lipsa motivaiei. c). De mediu: poluarea, urbanizarea, schimbrile de mediu (spitalizarea, detenia, schimbarea locuinei), deprivarea senzorial, suprasolicitarea senzorial, pierderea intimitii, zgomote sau mirosuri neplcute, lipsa cureniei. Rspunsul prin stres Stresul este un rspuns psihofiziologic la diversele solicitri sau la agenii stresori. Selye caracterizeaz rspunsul prin stres ca un mecanism adaptiv care restabilete echilibrul persoanei. Dac rspunsul prin stres continu s fie susinut i mecanismele de aprare sunt neeficiente, poate aprea criza, stresul cronic, epuizarea sau moartea. Mecanismele adaptative cunoscute sub numele de sindrom general de adaptare sunt iniiate atunci cnd sistemul nervos vegetativ simpatic este stimulat de un stresor i are 3 stadii: 1. Reacia de alarm 2. Stadiul de rezisten cnd organismul ncearc s se adapteze la stres 3. Stadiul de epuizare dac stresorul nu dispare, apare epuizarea sau chiar moartea. Stresul cronic poate contribui la mbolnvire, prin suprasolicitarea organismului aflat ntr-o stare constant de tensiune. Se pare c cele mai multe boli sunt legate de stresul psihofiziologic. Activitatea neuro-endocrin i a sistemului vegetativ simpatic asociate cu stresul se pot exprima prin semne i simptome i prin comportamente care pot fi detectate prin evaluarea nursing. Fiziologia stresului nu reprezint n mod necesar un proces patologic, iar stresul nu induce inevitabil mbolnvirea.

Mecanisme de coping Coping este un termen de origine englez care desemneaz capacitatea persoanei de a face fa la stresori. Weisman (1979) definete coping-ul astfel: Ceea ce face o persoan pentru a-i aduce uurare, rsplat, linite i echilibru... ceea ce face sau nu face ntr-o problem, modul n care i face fa acesteia.. Coping-ul, ca proces de scdere a distresului, poate conduce: a)la rezolvarea problemei, b)la scderea tensiunii.

23

Ambele sunt adaptative n sensul c ambele implic un proces activ, permind persoanei s se adapteze la mediul nconjurtor. (Pollock 1984, 1986). Fiecare metod reprezint un alt nivel de adaptare, rezolvarea problemei fiind vzut ca mai adaptiv. Reducerea tensiunii implic mecanisme care asociaz cteva moduri de distragere a ateniei de la stresor. Cele mai comune exemple negative sunt supraalimentaia, consumul excesiv de alcool i utilizarea drogurilor. Aceste comportamente sunt neadaptive. Ca proces intermediar, reducerea tensiunii implic reducerea stresului la un nivel mai uor de controlat. Procesele de coping pot fi considerate ca fiind eficiente atunci cnd ele contribuie la realizarea unui nalt nivel de adaptare. Mecanisme eficiente de coping Mecanismele eficiente de coping se manifest prin nivele nalte ale adaptrii la stres sau prin dezvoltarea unei tolerane la stres. Au urmtoarele rezultate (dup Visotsky i colab. , 1961): - distresul este meninut n limite controlabile, - genereaz speran i ncurajare, - menin un sens al valorii persoanei, - relaiile cu alte lucruri importante sunt meninute sau reluate, - perspectivele de refacere fizic sunt crescute, - perspectivele de situaii favorabile (inter-personale, sociale, economice) sunt de asemenea crescute. o Eficiena mecanismelor de coping variaz mult de la o persoan la alta i poate fi influenat de urmtorii factori (Selye, 1976, Kobasa,1979, Cohen,1981): a) Numrul stresorilor cu care se confrunt o persoan n prezena unor stresori multipli, stresul poate fi perceput ca un obstacol de netrecut i astfel poate aprea criza. b) Accesul la suportul social i financiar Persoanele cu resurse sociale i financiare de obicei se simt mai capabile s nfrunte stresul; c) Durata de aciune a stresorului Expunerea cronic la stresori predispune la apariia stresului cronic. d) Intensitatea stresorului Un stresor intens poate fi perceput ca insurmontabil i poate precipita apariia crizei; e) Experienele trecute Dac o persoan a fcut fa cu succes n trecut unui stresor, acesta va fi perceput ca mai puin amenintor f) Personalitatea Unele persoane sunt mai rezistente la stres, n special cele care privesc schimbarea ca pe o provocare i care cred c pot s influeneze evenimentele care se succed n viaa lor. Clasificarea modalitilor de gestiune a stresului n funcie de tipul dominant de mecanism implicat Coping comportamental reprezint totalitatea comportamentelor contiente care au funcia de a preveni sau de a reduce reacia la stres. Exemple de comportamente cu funcii adaptatorii: fuga, lupta, cutarea unui sprijin social, aciunea planificat, ncercarea de anihilare a stresorilor, abandonarea n automatismele cotidiene, perseverena, antrenamentul sistematic. Coping cognitiv- reprezint totalitatea mecanismelor contiente de prelucrare a informaiei care au funcia de a diminua reacia de stres. Exemple n acest sens sunt: reevaluarea problemei sau a resurselor proprii, planificarea rezolvrii problemei, evaziunea n imaginar, raionalizarea eecului. Copingul neuro-biologic include rspunsurile fiziologice la stres la nivelul diferitelor aparate i sisteme (sindromul general de adaptare- H.Selye). Aceste rspunsuri pot fi modificate prin metode de autocontrol i relaxare.

Clasificarea mecanismelor de coping n funcie de orientare 1. Coping orientat spre confruntare Confruntarea include totalitatea strategiilor comportamentale, cognitive sau neuro-biologice orientate spre stresor, spre informaia stresant, n scopul rezolvrii acestora. Exemple de orientare spre confruntare: - Alerta, asumarea responsabilitii, cutarea activ a soluiei, evaluarea precis a situaiei, elaborarea planului de rezolvare a problemei. - Orientarea spre stimulii anxiogeni i spre consecinele acestora, anxietatea crescut, gnduri legate de traum (atenie selectiv).

24

2. Coping orientat spre evitare Evitarea reprezint totalitatea strategiilor comportamentale, cognitive sau neurobiologice care vizeaz ignorarea sau minimalizarea stresorului i evadarea din situaia stresant. Exemple de orientare spre evitare: - Amnarea, refuzul asumrii responsabilitii, dificulti n evaluarea situaiei i n planificarea rezolvrii problemei. - Evaziunea din situaia stresant prin consumul de alcool sau droguri sau prin activiti distractive. - Evitarea stimulilor anxiogeni i a consecinelor acestora, uitarea selectiv, anxietatea sczut (neatenie selectiv). Atitudinile de confruntare evitare pot fi considerate ca dou extreme aflate la capetele unui continuum. Strategiile individuale de coping pot fi localizate n orice moment ntr-unul din punctele axei confruntareevitare. I----I----I----I----I----I----I----I----I----I----I C E (confruntare) (evitare) Reacii psihologice la boal Stresul reprezentat de apariia unei boli, n special a uneia grave (cancer, scleroz multipl, etc.), cu prognostic rezervat sau sever, implic diferite modaliti de reacie psihologic, printre care se numr negarea, proiecia, raionalizarea, intelectualizarea, mecanismele cognitive i comportamentale de coping, regresia afectiv-comportamental sau depresia. I.Mecanisme de aprare(incontiente, automate) Acestea sunt: negarea, proiecia, raionalizarea, intelectualizarea. a). Negarea defensiv (refuzul) Include toate modalitile de contracarare a formrii unei reprezentri interne a traumei. Pacientul neag realitatea bolii, refuznd s cread c sufer de respectiva boal pentru a se proteja de suferina pe care i-ar putea-o provoca acceptarea realitii. De asemenea, o persoan poate evita s se prezinte la medic sau poate ignora contient simptomele unei boli. Alteori, se produce o comutare a ateniei asupra altor aspecte, chiar neimportante (persoana se gndete la cu totul altceva, face alte lucruri dect cele care ar fi necesare spre exemplu, continu s se preocupe de cariera profesional,neglijndu-i problemele de sntate). Pacientul evit incontient s se gndeasc la boala sa, s-i reaminteasc detalii legate de debutul i evoluia bolii. b). Proiecia Const n atribuirea n exterior a unor afecte neplcute pe care persoana nu i le recunoate ca proprii,pe care incontient le refuz, sau a cauzei (responsabilitii) traumei. n acest mod, persoanele i pstreaz nealterat imaginea de sine i stima de sine. Un pacient poate gndi c alii sunt vinovai de situaia n care se afl (responsabilitatea pentru propria boal e plasat altor persoane) sau poate afirma c suferina celorlali l face s sufere mai mult dect propria sa boal (atribuie altora starea negativ proprie, aceasta devenind astfel mai suportabil). d). Raionalizarea Raionalizarea este o justificare logic, dar artificial, care ascunde-fr tirea celui care o utilizeazadevratele motive (incontiente) ale unor judeci, sentimente sau comportamente ale sale, deoarece aceste motive, dac ar fi recunoscute, s-ar nsoi de anxietate. Reprezint un pas nainte n asimilarea realitii bolii, dei confruntarea direct este n continuare evitat. Este un ansamblu de construcii teoretice menite s justifice un comportament dezadaptiv i s reevalueze pozitiv situaia stresant, n spatele acestor construcii ascunzndu-se de fapt teama de boal i de consecinele acesteia.Un bolnav care raionalizeaz va gndi, spre exemplu: - mai mult nu puteam face; declanarea bolii nu a depins de mine; - nu m-am prezentat la timp la medic, pentru c mereu am fost prea ocupat; - m gndesc c se poate i mai ru (sau c alii sunt mai bolnavi dect mine);

m-am mbolnvit din cauz c am fumat foarte mult, aa c acum trebuie s suport consecinele.

e).Intelectualizarea Intelectualizarea este un mecanism care recurge la abstracie i generalizare n confruntarea cu o situaie conflictual care i-ar produce o anxietate prea mare subiectului dac acesta ar recunoate c este implicat personal n respectiva situaie. Prin intelectulizare se ncearc minimalizarea sau neutralizarea emoiilor perturbatoare, neplcute, legate de boal.

25

Spre exemplu, un pacient suferind de o boal cu evoluie progresiv i prognostic rezervat, poate ncepe s se informeze asupra afeciunii sale citind literatur de specialitate, privindu-i suferina cu o curiozitate tiinific, fr s reacioneze emoional (prin ngrijorare, team, ateptri negative) la aceasta. c) Regresia afectiv- comportamental Este o reacie incontient de aprare din partea bolnavului, care semnific adoptarea unor atitudini i comportamente ce in de stadii anterioare i inferioare a personalitii (stadii infantile). n cadrul regresiei afectiv-comportamentale se nregistreaz:

agresivitate; Gndire magic (form de gndire caracteristic unei anumite faze din dezvoltarea copilului i caracterizat prin credina c gndurile, cuvintele sau aciunile dobndesc o anumit putere) pacientul ajunge s cread n puterea magic a medicului sau a medicamentelor. II. Mecanisme comportamentale de coping a). Orientate ctre confruntarea cu boala asumarea responsabilitilor fa de propria persoan care decurge din situaia de bolnav i din recunoaterea acestei situaii, urmarea sfatului medical, a regimului igieno-dietetic i a tratamentului medicamentos prescris. b). Orientate ctre evitarea realitii bolii se pot manifesta prin amnarea prezentrii la medic n cazul apariiei unor simptome, prin slaba complian terapeutic sau chiar neglijarea complet a indicaiilor terapeutice sau prin comportamente de genul consumului excesiv de alcool sau al consumului de droguri n scopul evadrii din situaia stresant. III. Depresia Depresia se poate instala la contactul cu realitatea bolii datorit incapacitii persoanei de a controla evenimentele. Persoanele care reacioneaz depresiv se manifest corespunztor triadei cognitive a lui Beck: 1. imagine de sine negativ; 2. interpretare negativ a tririlor; 3. privire negativ asupra viitorului. Sindromul depresiv se caracterizeaz prin: dispoziie depresiv, anxietate, iritabilitate, uneori incapacitatea de a resimii emoii, lips de ncredere n sine, stim de sine sczut, auto-reprouri, indecizie, retragere social, dorin de moarte, inhibiie psihomotorie, scderea apetitului i a libidoului, insomnie sau hipersomnie. Depresia survenit ca reacie la declanarea unei boli somatice poate agrava evoluia acesteia datorit scderii imunitii prin mecanisme neurobiologice complexe. Situaia de criz psihologic Criza apare atunci cnd persoana se simte copleit de stresor i incapabil s rezolve problema cu care se confrunt. Este o situaie limit, acut, care este n mod obinuit rezolvat n 4-6 sptmni. Este declanat de traume psihice majore; decesul unei persoane apropiate, pierderea locuinei, a slujbei, a sntii (confirmarea unei boli incurabile). Fink (1967) identific 4 stadii observabile ale crizei care pot fi recunoscute n cursul evalurii nursing: I. ocul Stresorul este perceput ca fiind copleitor, de netrecut. Persoana poate simii neputin, anxietate i perturbarea proceselor cognitive. II. Retragerea defensiv Eforturile sunt ndreptate n direcia meninerii structurilor existente , deseori prin utilizarea unor strategii de coping menite s reduc tensiunea i s reorganizeze ideile. III. Recunoaterea (acceptarea) traumei Persoana nu poate fi distras prea mult timp de la stresul pe care l resimte ca fiind covritor, sentimentele de disperare i neputin pot fi puternice i pot aprea chiar idei sau acte suicidare. IV. Adaptarea i schimbarea Persoana ctig un sentiment al controlului i o cretere a ncrederii n sine, ca urmare a stabilizrii unor noi structuri sau a celor de dinaintea crizei. Procesele cognitive revin la normal. III. Istoricul bolii

centrarea preocuprilor asupra propriei persoane i asupra bolii; -dependena att de anturaj, ct i de personalul medical; labilitate emoional; anxietate (team fr obiect sau nemotivat);

26

Evaluarea abilitilor de coping i a toleranei la stres se bazeaz pe observarea i interpretarea declaraiilor persoanei. Totui, nu orice persoan este pregtit s discute despre stres i despre modul n care i face fa. Pentru evaluarea ct mai obiectiv a strii n care se afl persoana, interviul trebuie s se bazeze pe urmtoarele obiective: - Natura stresorului. - Modul n care e perceput stresorul sau stresul. - Strategiile de coping. - Rezolvarea stresului. Model de interviu pentru evaluarea stilului de coping i a toleranei la stres 1. Natura stresorilor - schimbri majore / pierderi n ultimul an - situaii generatoare de stres n trecut sau n prezent 2. Percepia stresorului sau a stresului - Ce neajunsuri i provoac aceast problem? - Situaiile acestea sunt bune sau rele pentru tine? 3.Strategii de coping a )Cum ncerci s reduci tensiunea cauzat de stres: - Vorbind cu alii. - ncercnd s uii. - ncercnd s rezolvi problema. - nvinuindu-i pe alii pentru problemele tale. - Consumnd alcool sau droguri sau mncnd excesiv. - Cutnd ajutor. - Fcnd ceva care s i distrag atenia de la problem. - Rugndu-te. - Nefcnd ni.mic. - Acceptnd situaia. - Altele. b). Exist cineva care te-ar putea ajuta cu adevrat s-i rezolvi problemele? 4. Rezolvarea stresului - De obicei i rezolvi problemele? - Te ajut metodele pe care le-ai descris s reduci stresul? IV. Natura stresorilor Unii oameni recunosc cu uurin stresorul, pe cnd alii, nu. Recunoaterea problemelor care apar i nelegerea naturii stresorului pot permite asistentului medical i pacientului s planifice interveniile potrivite. Spre exemplu, un pacient care este programat pentru o intervenie chirurgical pe cord manifest team fa de aceasta. Informarea preoperatorie este o intervenie potrivit n acest caz. Cercettorii au urmrit modul n care diferite grupe de pacieni experimenteaz diferite tipuri de stresori. Grupele studiate au inclus pacieni care au suferit infarct miocardic acut, altele, pacieni hemodializai pentru insuficien renal cronic i altele pacieni care erau la nceputul unor ngrijiri medicale pe termen lung sau scurt. Cunoaterea naturii potenialului stresor n aceste situaii este una din modalitile de anticipare a posibilelor reacii psihologice din partea pacienilor. Scala de stres a lui Holmes i Rahe (scala readaptrii sociale-1967) Prezint o list a evenimentelor stresante majore ale vieii, pe care le cuantific n funcie de severitate cu numere de la 11 la 100. Reevaluarea acestei scale n 1994 enumer urmtorii 10 primi factori stresori prin schimbare de via: 1. Decesul soului / soiei. 2. Divor. 3. Decesul unui membru apropiat al familiei. 4. Separare marital. 5. Rnire sau boal personal sever. 6. Pierderea serviciului. 7. Condamnare la detenie. 8. Decesul unui prieten apropiat. 9. Sarcina. 10. Reajustare n afaceri. Dei scala s-a bucurat de o larg recunoatere cnd a fost introdus, unele cercetri au demonstrat c aceasta nu are o valoare absolut, deoarece modul n care este perceput stresul i felul n

27

care oamenii se confrunt cu el depinde de variai factori: vrst, factori socio-culturali, de personalitate, existena unor tulburri psihice cronice. Tipuri de stresori 1. Stresori fiziologici sunt stimuli fizici care iniiaz rspunsul la stres, cum ar fi procesele mbolnvirii si simptomele asociate, oboseala, insomnia. Pot fi identificai n timpul examenului clinic obiectiv, precum i n timpul interviului. Exemple de ntrebri utilizate pentru a identifica prezena stresorilor fiziologici: - Cum te simi? - Care sunt principalele probleme pe care i le cauzeaz aceast boal? - Care sunt problemele cu care v confruntai odat cu naintarea n vrst? - Mai devreme mi-ai spus c avei dificulti de adormire. Ce credei c v influeneaz somnul?

2. Stresori psihologici n general stresorii psihologici sunt stimuli care i au originea n procesele de gndire (modul de a gndi) ale persoanei, legate de sigurana personal, controlul asupra evenimentelor i integrarea social. Stresorii fiziologici, de mediu i socioculturali pot influena stresorii psihologici. Deoarece persoanele pot s nu rspund la ntrebri directe, obinerea datelor din interviu asupra stresorilor psihologici poate fi dificil. Pot fi utile ntrebri de genul: - Ce gnduri i persist n minte? - Cum te simi cnd nu poi controla aceste sentimente neplcute? - Ce te sperie sau te face s te simi nelinitit legat de aceast situaie n care te afli? Sentimentele de neputin, ca surs de stres sau ca rspuns la stres pot fi indicate de reacii i stri de genul: - Nimeni nu mi spune nimic despre ce se ntmpl cu mine. - O s mor indiferent ce mi-ai face. - Nu pot conta pe ajutorul nimnui atunci cnd am nevoie. Date suplimentare legate de stresorii psihologici pot fi obinute atunci cnd evalum conceptul de sine. 3.Stresori de mediu Includ: schimbri n rutina cotidian, spitalizarea, lipsa intimitii, sunete sau micri neplcute, cldur sau frig excesive, precum i sub- sau suprastimularea senzorial. Percepia persoanei asupra stresorilor din mediul nconjurtor poate fi cunoscut punnd urmtoarele ntrebri: - Ce v nemulumete n acest loc(mediu)? - n ce fel v afecteaz acest loc(mediu) stilul de via i obiectivele zilnice? - n ce fel de mediu v simii mai confortabil? 4.Stresori socio-culturali Reprezint evenimente stresante legate de relaiile familiale sau profesionale sau de preocuprile religioase. ntrebri utile: - Cum i-ai putea descrie relaia cu soul /soia sau copiii, prinii, iubitul /iubita? - Cum i-a afectat aceast situaie (boala)familia? - Cum interfereaz circumstanele actuale ale vieii tale cu munca sau cu coala? - Cum afecteaz aceste circumstane starea ta financiar?

V. Observaii nursing legate de evaluarea mecanismelor de coping i a toleranei la stres Rspunsurile afective i cele fiziologice apar ca reacii la stresor i trebuie observate in cadrul procesului de evaluare nursing. Rspunsuri fiziologice la stres Agenii stresori activeaz sistemul nervos vegetativ simpatic i axul hipotalamo-hipofizo-suprarenalian, cu eliberare consecutiv de adrenalin i noradrenalin, care acioneaz n mod specific la nivelul diverselor aparate i sisteme. a)La nivelul aparatului cardiovascular - Creterea frecvenei cardiace, aritmii.

28

- Creterea tensiunii arteriale sistolice. - Vasoconstricie la nivelul pielii i a viscerelor. - Creterea consumului de oxigen la nivelul miocardului. - Dureri precordiale, palpitaii. - Cefalee (chiar migren). O persoan care sufer de o afeciune cardiovascular este mai predispus s dezvolte aceste semne i simptome atunci cnd este supus unui stresor. b) La nivelul aparatului respirator - Creterea frecvenei respiraiilor, care poate fi nsoit de senzaia subiectiv de sete de aer. - Infecii respiratorii prin deprimarea imunitii datorit stresului cronic. c) La nivelul aparatului digestiv Sistemul nervos vegetativ simpatic inhib n mod obinuit motilitatea tractului gastrointestinal. Cu toate acestea, stresul este frecvent asociat cu grea, vom i creterea peristaltismului intestinal. Mecanismul fiziologic este neclar, dar poate fi legat de activitatea cerebral a nervului vag. n timp, stresul poate duce la apariia ulcerului gastro duodenal. d) La nivelul sistemului musculoscheletal Tonusul muscular poate crete ca rspuns la stres. Persoana apare ca fiind tensionat, meninnd o poziie rigid. Mai pot aprea tremorul extremitilor, nelinite i neastmpr asociate cu diverse micri. e)La nivelul tegumentului Ca rspuns la stres, pot aprea transpiraii abundente, datorit modificrilor care survin la nivelul vaselor sanguine subcutanate. Transpiraiile pot fi limitate la fa i palme, sau pot fi generalizate. Anumite afeciuni dermatologice cum ar fi herpesul, eczemele sau dermatitele, pot recidiva n perioadele stresante ale vieii. B. Rspunsuri comportamentale i afective la stres Stresul psihic care nu poate fi rezolvat n sensul unei scderi a tensiunii psihice sau a rezolvrii problemei generatoare de stres se poate manifesta prin modificri comportamentale sau afective. Rspunsurile afective comune la stres includ anxietatea, tristeea, depresia, teama i sentimentele de frustrare. Asistenta medical trebuie s liniteasc pacientul, asigurndu-l c aceste reacii sunt normale. Uneori, aceste sentimente pot evolua ctre dispnee, neajutorare, neputin, conflict interior sau agresivitate (ndreptat asupra altor persoane sau asupra propriei persoane). n aceste cazuri, persoana supus stresului are nevoie de o susinere psihologic din partea asistentei medicale. Evaluarea potenialului suicidar Sinuciderea sau tentativa de sinucidere pot fi modaliti de rspuns la stres al unor persoane aflate n criz psihologic, stare caracterizat printr-un stres copleitor i mecanisme de coping ineficiente. Cel mai mare risc suicidar l au urmtoarele grupe (grupe de risc): alcoolicii, adolescenii, persoanele vrstnice, persoanele cu tentative suicidare n antecedente. Pierderile recente, cum ar fi pierderea unei persoane iubite, a statutului social, a sntii, a libertii, a slujbei, pot precipita o criz suicidar. ntr-un studiu efectuat n Frana n 1998 (G.Petit) s-a constatat c fragilitatea mental era frecvent la suicidari, trei persoane din patru suferind de o tulburare mental. De asemenea, dou persoane din trei care au avut o tentativ de suicid, recunosc c tentativa lor a fost precedat de o emoie insuportabil i / sau de imposibilitatea de a comunica. Tehnici de evaluare a potenialului suicidar Includ: interviul, ascultarea i observarea comportamentului. a) Interviul Cea mai rapid i mai direct modalitate de evaluare este intervievarea persoanei. ntrebrile trebuie s fie ntr-o manier direct, dar delicat. Dac o persoan recunoate c are idei suicidare, trebuie s o ntrebm dac i-a fcut un plan n acest sens. n continuare, evalum modul n care planul poate fi pus n aplicare i n ce interval de timp prin ntrebri de genul: Ai deja o arm ? Cum ai putea s i procuri? Ai la ndemn pastile pentru somn? Pacienii cu depresii severe pot s i ascund inteniile suicidare, s le disimuleze, pentru a nu fi oprii s le pun n aplicare. Nu este necesar, cnd evalum riscul suicidar, s ntrebm persoana de ce vrea s se sinucid. Dei aceast informaie este de interes, ea poate deturna interviul de la scopul su iniial, care este evaluarea potenialului suicidar.

29

b) Ascultarea - Este important s tim s ascultm, adic s fim ateni la tot ceea ce ne comunic pacientul, att verbal, ct i non-verbal. Spre exemplu, pacientul ar putea s afirme Nu merit s mai triesc. Sunt o povar pentru ceilali. - Am gsit n sfrit soluia la problemele mele. Acestea pot fi idei suicidare exprimate n mod indirect . c) Observarea Este posibil s analizm comportamentul din perspectiva inteniilor suicidare, dar uneori aceast analiz poate fi singura cheie a identificrii acestor intenii. Sunt importante mai ales comportamentele care nu stau de obicei n caracterul persoanei. Spre exemplu, o persoan depresiv poate aprea brusc foarte activ i optimist, sau o persoan care ine la proprietile sale poate decide brusc s i scrie testamentul, sau i contacteaz prietenii pentru a-i lua rmas bun. Comportamentele asociate cu depresia, cum ar fi abuzul de alcool sau de droguri, precum i sentimentele de disperare, sunt semnificativ asociate cu tentativele suicidare. VI. Diagnosticul nursing legat de coping i de tolerana la stres Diagnosticul nursing poate identifica, n cazul unei persoane supuse unui stresor: Sentimente de nelinite i de ngrijorare. Depresie. Anxietate. Afectarea funcionrii sociale a persoanei (alcoolism, nclcarea legii, absene de la locul de munc sau de la coal, etc.). Performane sczute la coal sau la locul de munc sau amnri excesive ale ndeplinirii sarcinilor. Comportamente autodistructive datorit depirii mecanismelor de defens (alcool, droguri, tentative suicidare ). Reacii psihologice post-traumatice: trauma este un eveniment de via excepional, extrem de stresant, cum ar fi: rzboiul, violul, agresiuni corporale, dezastre naturale, accidente; evenimentul traumatic reprezint o ameninare la adresa vieii persoanei. persoana supus traumei poate reaciona ulterior prin: anxietate, gnduri obsesive, comaruri legate de trauma suferit, depresie, idei suicidare. VIII. Obiectivele evalurii nursing Obiectivele evalurii nursing n cazul unei persoane supuse stresului sunt: Identificarea cauzelor stresului. Determinarea percepiei persoanei asupra stresului. Identificarea potenialilor ageni stresori. Identificarea mecanismelor specifice de coping. Recunoaterea, dac este cazul, a semnelor crizei induse de stres.

30

Scopul evalurii Identificarea stresorului cu care se confrunt persoana. Identificarea percepiei persoanei asupra stresorilor actuali sau poteniali

Identificarea potenialilor stresori cu care se confrunt persoana

Identificarea mecanismelor specifice de coping utilizate de persoan

Identificarea eficienei controlului asupra stresului

Metodele de colectare a datelor Interviu Natura stresorului Interviu Cum poate influena percepia persoanei asupra stresului, rspunsul su la stres? Evaluarea conceptului de sine. Pot influena trsturile personalitii percepia persoanei asupra stresorului? Observaie asupra: Potenialilor stresori din mediul nconjurtor; Potenialilor stresori asociai cu diverse stri de sntate sau boal. Interviul Observaii i interpretri Comportamente Declaraii fcute de pacient Interviu Observaii Manifestri fiziologice Afectarea proceselor gndirii Afectarea abilitilor de auto-ngrijire Recunoaterea unei posibile crize psihologice

VIII. Cercetri

1. Un studiu efectuat pe pacieni cu infarct miocardic acut, n SUA, a constatat c acetia experimenteaz
a) b) c) diferii stresori n cursul diferitelor stadii ale spitalizrii: Stresori fiziologici leziunea miocardic acut i gradul ei de extindere complicaiile cardiace ale IMA severitatea simptomelor antecedentele de boal cardiac boli coexistente alte complicaii deprivare de somn alii. Stresori psihologici teama de moarte teama de procedurile medicale afectarea imaginii corporale singurtatea sentimente de neputin, neajutorare, disperare pierderea virilitii transferul din secia de cardiologie n terapie intensiv alii. Stresori de mediu internarea (mediu spitalicesc) observarea procedurilor medicale care se efectueaz n spital diminuarea sau pierderea intimitii plictiseala substimularea senzorial igiena deficitar mirosul neplcut zgomotele suprtoare lipsa ferestrelor i / sau a unui ceas

31

d) -

incapacitatea de a adormi (insomniile) restricia vizitelor ntreruperea activitilor zilnice alii. Stresori socioculturali clasa social statutul financiar originea etnic credinele religioase educaia teama fa de reacia familiei conflictele intrafamiliale ngrijorarea pentru sine ngrijorarea pentru familie incapacitatea de munc alte credine sau atitudini. S-a constatat c natura stresorilor variaz. Astfel, pe parcursul spitalizrii, stresorii sunt predominant fiziologici i de mediu. Dup externare, stresorii sunt mai ales psihologici i socioculturali, cum ar fi alterarea imaginii corporale, sentimentele de pierdere a speranei, incapacitatea de munc i grijile financiare.

2. Alt studiu s-a fcut n SUA, asupra a 35 de pacieni hemodializai pentru insuficien renal cronic. S-a
constatat prezena urmtorilor stresori, n ordinea descresctoare a frecvenei: restricia de lichide crampele musculare oboseala grijile privitoare le viitor (viitor incert) restriciile alimentare afectarea profesional restricia n activitatea fizic schimbrile n imaginea corporal purtarea unor canule intravenoase i intra arteriale durata mare a tratamentului timpul limitat, restrns acordat vacanelor i restrngerea posibilitilor de alegere a locului de desfurare a acestora dependena de membrii familiei implicarea mai mic n viaa social schimbrile survenite n responsabilitile familiale costul tratamentului disfunciile sexuale dependena de medici afectarea articulaiilor transportul la i de la spital internrile frecvente tulburri de somn afectarea rolului marital teama de a rmne singuri (de a fi prsii) afectarea rolului parental.

3. Un al treilea studiu indic faptul c stresorii asociai instituionalizrii unor persoane vrstnice, sunt legai
n principal de situaia social i de vrsta naintat a acestora. Studiul a reliefat urmtoarele categorii de stresori n acest caz: - Ameninri la adresa sntii i a vieii. n special traumatismele acute sau interveniile chirurgicale sunt percepute ca ameninri, persoanele vrstnice simind o team intens de handicap sau de moarte. - Disconfortul legat de durere, frig, oboseal, ngrijire deficitar, alimentaie srac, etc. - Lipsa mijloacelor de subzisten. - Lipsa intimitii prin pierderea relaiilor apropiate, a prietenilor, a afilierilor intime. - Inactivitatea impus de vrst sau boal. - Restricii ale micrilor (ale mobilitii).

32

Izolarea separarea persoanelor vrstnice de mediul lor obinuit, de cunotine i prieteni. Teama de a nu i pierde statutul familial sau rolul jucat pn atunci n familie. Faptul de a fi ngrijii nesatisfctor; ngrijirile apreciate ca imprevizibile. Lipsa de informare asupra strii de sntate, sentimentul c informaiile le sunt refuzate Contiina propriei degradri fizice i mentale Sentimentul de a fi respins adic sentimentul de a fi fost uitat sau de a fi ridicularizat i de a nu fi plcut celorlali. Durata necunoscut a instituionalizrii sentimentul de captivitate care nu va lua niciodat sfrit i sentimentul c timpul trece foarte greu, se trte. CONCLUZII Evaluarea mecanismelor de coping i a toleranei la stres trebuie s se focalizeze asupra: stresorilor specifici sau problemelor cu care se confrunt persoana evaluat; percepiei persoanei asupra stresorului; rspunsului persoanei la aciunea stresorului. Asistenta medical trebuie s rein cteva elemente importante atunci cnd evalueaz mecanismele de coping i tolerana la stres: Evaluarea mecanismelor de coping i a toleranei la stres este optim atunci cnd asistentul medical i pacientul au o relaie deschis, bazat pe ncredere. Agenii stresori variaz de la o persoan la alta, fiind interpretai de fiecare persoan din perspectiv proprie. Rspunsul individual la stres este variat i este influenat de valorile personale, cultur, percepie individual, resurse socioeconomice i de experiene trecute legate de acelai stresor. Semnele fiziologice ale stresului sunt variate i de obicei nu sunt relevante atunci cnd sunt observate n timpul interviului. Eficiena mecanismelor de coping poate fi judecat n funcie de reducerea distresului i de adaptarea la situaia stresant. Asistentul medical trebuie s aib grij s nu judece mecanismele de coping ale pacienilor n funcie de valorile personale. Criza sau ideaia suicidar depistate n cursul evalurii reprezint situaii de urgen care necesit intervenii imediate. DISCUII 1. Care credei c sunt modalitile prin care stresul psihic poate fi transmis de la o persoan la alta? 2. Cum ar putea asistentul medical s reduc stresul psihic la locul su de munc? 3. Care credei c sunt cele mai adaptive reacii psihologice la boal? 4. Cum putei ajuta un pacient al crui mod de a reaciona la stresul mbolnvirii este maladaptiv? CAPITOLUL VII RELAIA ASISTENT MEDICAL PACIENT

Profesia de asistent medical nu exist n afara relaiei asistentului medical cu pacientul su. Dintre toi membrii echipei terapeutice, asistentul medical, n virtutea ndatoririlor sale, se afl cel mai frecvent i, adeseori, i pe durata cea mai mare de timp, fa n fa cu pacientul. Relaia interpersonal care se stabilete ntre asistentul medical i pacient implic anumite drepturi i obligaii pentru fiecare dintre partenerii relaiei, care se dezvolt pe coordonata profesional (tehnic i informaional), dar i pe coordonatele afective i de ordin moral. Este o relaie pe care o putem numi terapeutic, n cadrul creia se stabilete o alian terapeutic, de care depinde n mare msur evoluia strii de sntate a pacientului. Aliana terapeutic n relaia asistent medical-pacient presupune ca fiecare dintre partenerii relaiei s i asume un anumit rol, anumite sarcini, n scopul ameliorrii strii de sntate sau chiar al vindecrii pacientului. Trebuie spus ns de la bun nceput c aceast relaie este inegal, confruntarea cu boala afectnd n diverse moduri personalitatea bolnavului. n general, boala se asociaz cu anxietate, este o situaie n care bolnavul se simte ameninat i, n consecin, acesta se apar prin diverse modaliti contiente sau incontiente de aceast ameninare, mergnd de la confruntarea cu boala pn la negarea realitii acesteia sau la refugiul n consumul excesiv de alcool. Totui, ca i caracteristici n general prezente la o persoan bolnav, n special suferind de o maladie cronic sau de o maladie cu prognostic rezervat, se pot distinge: 1. O anumit stare de conflictualitate intrapsihic (prin oscialaia ntre acceptarea i refuzul realitii bolii). 2. O sugestibilitate crescut, care face bolnavul receptiv la indicaiile medicului, dar i la sugestiile altor bolnavi sau ale anturajului, referitoare la diverse modaliti mai mult sau mai puin terapeutice. 3. O centrare asupra propriei persoane.

33

4.

Restrngerea orizontului preocuprilor. Aceste modificri n psihicul unei persoane bolnave in de regresia afectiv-comportamental care se instaleaz, de regul, atunci cnd persoana, recunoscnd realitatea bolii, i activeaz mecanisme incontiente de adaptare la noua situaie.

Compliana terapeutic Compliana terapeutic (engl. compliance = supunere) se definete ca fiind adeziunea bolnavului la indicaiile medicale, care includ terapiile medicamentoase, regimurile alimentare, modificarea stilului de via, precum i acceptarea supravegherii medicale i a controlului periodic. Compliana a sczut odat cu rspndirea informaiei medicale libere i cu diversificarea arsenalului terapeutic, muli bolnavi prefernd automedicaia sau sfaturile unor nespecialiti. Un control efectuat n Suedia de ctre farmaciti n anii 90 a demonstrat c n 30-40% din cazuri medicamentele prescrise i cumprate nu au fost folosite, gsindu-se ambalajele originale intacte la domiciliul pacienilor. n 25% din cazuri medicamentele nu au fost, pur i simplu, cumprate, pacienii recurgnd la automedicaie. Factorii implicai n non-complian sunt: a) Factori legai de modul de trire a realitii bolii. b) Factori legai de relaia medic-pacient. c) Factori legai de tipul tratamentului prescris. d) Factori legai de anturajul bolnavului. a) Factorii legai de modul de trire a realitii bolii Pacienii care adopt ca strategie de coping confruntarea cu boala i vor asuma responsabilitile legate de urmarea sfatului medical. Dimpotriv, cei care vor recurge la evitarea realitii bolii, sau chiar la negarea acesteia, vor avea o complian sczut, sau chiar nul. De asemenea, persoanele care reacioneaz prin depresie la situaia de bolnav, pot avea o complian sczut prin dezinteresul fa de propria persoan i prin lipsa de speran i descurajarea pe care le triesc. b) Factorii legai de relaia medic pacient O relaie terapeutic bun presupune o bun comunicare i ncrederea pacientului n medicul su. Atunci cnd sfatul medical este dat ca un ordin, fr a informa pacientul i fr a-l convinge de necesitatea tratamentului, compliana acestuia va scdea. c) Factorii legai de tipul tratamentului prescris Acesia sunt: - Durata tratamentului o durat mare a tratamentului, n general scade compliana. - Numrul medicamentelor administrate cu ct acesta este mai mare, cu att compliana va scdea, pacientului fiindu-i mai dificil s urmeze un plan terapeutic foarte ncrcat. - Frecvena administrrii dozelor cu ct aceasta este mai mare, compliana scade. - Prezena unor efecte adverse ale medicamentului scade de asemenea compliana. G.Besanon identific dou imagini ale medicamentului: a) Imaginea extern a medicamentului -este imaginea promovat de industria farmaceutic prin intermediul firmelor de medicamente, care se adreseaz att medicilor (prescriptorilor), ct i pacienilor (consumatorilor). b) Imaginea intern a medicamentului - este o reprezentare incontient ; elaborat n cursul dezvoltrii personalitii i reprezint ncrederea sau nencrederea n medicament, pe care persoana l consider bun sau ru.n constituirea acestei imagini, un rol important l are medicul, ca personaj important n primii ani de via, care va contribui la viziunea Ulterioar a persoanei asupra sntii i a bolii. Efectul placebo este un aspect particular al acestei imagini, care se manifest n relaia terapeutic. Substana placebo nu acioneaz prin structura ei chimic - fiind un fals medicament - ci prin reprezentarea ei simbolic (prin sugestie). Un studiu efectuat ntr-un serviciu chirurgical (L.Lasagna) a demonstrat c durerile postoperatorii sau ameliorat la 72% din pacienii crora li s-a administrat morfin i la 40% din cei crora li s-a administrat placebo. d) Factorii legai de anturajul bolnavului Compliana scade atunci cnd bolnavul este receptiv la sugestiile unor persoane care l sftuiesc s abandoneze un anumit tratament (pe motiv c acesta ar fi nefolositor sau chiar nociv), precum i n cazul

34

unor bolnavi care necesit supraveghere din partea anturajului pentru respectarea indicaiilor medicale (de exemplu, bolnavii psihic), dar acesta nu satisface aceste cerine.

Trsturile definitorii ale unui asistent medical Dac am ncerca s conturm profilul psihologic ideal al asistentului medical, acesta ar include ca trsturi definitorii competena i autoritatea profesional, capacitatea de a stabili o bun comunicare cu pacientul, empatia, rbdarea, disponibilitatea luntric, dar i un anumit grad de neutralitate afectiv. De asemenea, asistentul medical trebuie s dispun de spirit de observaie, de promptitudine i curaj n interveniile sale, precum i de capacitatea de a se integra armonios i eficient ntr-o echip de lucru (echipa medical). Trsturile enumerate sugereaz deosebita complexitate a personalitii pe care ar trebui s o posede un asistent medical. De aceea aceast profesie nu este o simpl meserie, ci o profesiune de credin, lucru care ar trebui cunoscut i neles de ctre toi aceia care opteaz pentru alegerea ei n via. Reuita n profesiunea medical este, n mare parte, determinat de vocaie, dar i de cultivarea contient i constant a unor valori morale i a unor aptitudini profesionale. Vom detalia acum trsturile enumerate, n scopul unei nelegeri ct mai adecvate a acestora. 1. Competena profesional Competena profesional n cazul unui asistent medical presupune corectitudine n ndeplinirea sarcinilor specifice (a prescripiilor medicale), cunotine medicale corespunztoare i aptitudini tehnice (stpnirea deplin a tehnicilor specifice activitii de nursing). Un asistent medical care i neglijeaz sarcinile de serviciu sau care are slabe aptitudini tehnice i insuficiente cunotine teoretice, nu va face fa solicitrilor profesiei sale, compromind adesea, prin modul su de abordare, ntreg actul medical i evoluia bolii pacientului su, uneori punnd n pericol chiar viaa acestuia. 2. Autoritatea profesional A avea autoritate profesional, n cazul unui asistent medical, nseamn a ti s impun, cu respect i bunvoin fa de pacient, dar i mai ferm, atunci cnd este cazul, regulamentul de ordine interioar al spitalului, respectiv al seciei unde i desfoar activitatea, a determina pacienii s urmeze prescripiile medicale i s se supun investigaiilor necesare conform programrilor sau orarului seciei, a coordona eficient activitatea personalului subordonat (infirmieri, brancardieri, ngrijitori de curenie), precum i a supraveghea respectarea orarului de vizit a pacienilor internai i a nu permite accesul vizitatorilor la ore sau n spaii nepermise (saloane de reanimare, sli de operaie etc.). Lipsa de fermitate, de autoritate, din partea asistentului medical, atrage dup sine dezordinea i are, evident, implicaii negative n activitatea de nursing. 3. Capacitatea de a stabili o bun comunicare cu pacientul Am vorbit deja despre comunicarea terapeutic ntr-un capitol anterior. Am vzut c ea presupune o anume tiin de a colecta informaiile necesare pentru stabilirea diagnosticului i tratamentului, dar i de a furniza pacientului informaiile necesare. ns capacitatea de a comunica eficient cu pacientul presupune mai mult dect o strategie, ea implic empatie, rbdare, bunvoin, nelegere i interes din partea asistentului medical pentru pacientul su i fa de suferina acestuia. Empatia se definete ca fiind capacitatea de identificare emoional cu tririle altei persoane, continund s rmi tu nsui. n profesia medical, empatia este o metod de cunoatere intuitiv. Un studiu experimental efectuat ntr-un spital din Londra n anul 1950 la sugestia lui Menzies Lyth, care a presupus c luarea unor msuri organizatorice defensive ar reduce nivelul anxietii generate de confruntarea zilnic a asistenilor medicali cu suferina i cu moartea a urmrit minimalizarea contactului direct, psihologic, cu durerea pacientului. S-au grupat pacienii pe categorii de boli, iar asistenii medicali n funcie de gradul, vechimea i ndemnarea lor. S-a discutat despre detaare i neimplicare emoional ca prime atribute ale unui asistent medical. S-a constatat, ns, c aceste msuri organizatorice erau de fapt nite demarcaii rigide ntre responsabiliti, din care a rezultat o atitudine iresponsabil la asistenii mediali de grad inferior, acetia nemaifiind motivai s i dezvolte cunotinele i abilitile i s progreseze. Totodat asistenii medicali adoptau atitudinea de roboi nesimitori. Astfel, anxietatea i rata abandonrii sarcinilor de lucru au crescut, asistenii medicali astfel instruii nefacnd fa realitii suferinei i morii. 4. Neutralitatea afectiv Cu toate c trebuie s dispunem de capacitatea de a empatiza cu bolnavul i cu suferina sa, pentru a i-o nelege i a-l putea ajuta mai prompt i mai eficient, ca asisteni medicali este necesar s avem un anumit grad de detaare emoional, aa numita neutralitate afectiv. Aceeasta presupune stabilirea anumitor limite n cadrul relaiei cu pacientul, att limite de ordin interior ( a nu fi bulversai de suferina acestuia), ct i limite de ordin exterior, socio-profesional (a nu deveni prea intim cu bolnavul). Neutralitatea

35

afectiv implic i s nu judecm bolnavul dup propriile noastre regului i valori i de a-i trata egal pe toi pacienii notri, indiferent de simpatiile sau antipatiile pe care le-am putea resimi fa de acetia. Neutralitatea afectiv ne protejeaz n impactul zilnic cu suferina celorlali i protejeaz, de asemenea, bunul mers al relaiei terapeutice. 5. Disponibilitatea luntric i druirea fa de pacient Asistentul medical trebuie s dispun de o mare capacitate de a se drui pacientului su, de a-i oferi suport psihologic n condiiile unei relaii afective echilibrate cu acesta- relaie care presupune, cum deja am vzut, suficient empatie i nelegere, dar i o anumit neutralitate afectiv. 6. Spiritul de observaie Am dezvoltat deja ntr-un capitol de sine stttor semnificaiile, implicaiile i necesitatea existenei unui bun spirit de observaie n activitatea de nursing. Spiritul de observaie al asistentului medical se opune rutinei i pasivitii, putnd fi cultivat i dezvoltat prin experien. 7. Promptitudinea i curajul Asistentul medfical trebuie s intervin cu promptitudine i curaj, mai ales n cazurile de urgene medico-chirurgicale, de intervenia sa depinznd chiar viaa bolnavului. A fi prompt nseamn, a fi n primul rnd un bun observator (a avea un bun spirit de observaie) i apoi a intervenii corect i rapid n situaia dat. Spre exemplu, asistentul medical care va observa nrutiirea brusc a strii pacientului su (care devine dispneic, anxios i prezint cianoz periferic), va interveni masurndu-i funciile vitale (T.A., puls, respiraie) i va anuna imediat medicul curant sau medicul de gard. A aciona cu curaj n anumite situaii limit, cu risc vital crescut, nseamn a avea acel snge rece, a nu ne pierde cu firea i a fi capabili s intervenim cu promptitudine i competen. 8. Capacitatea de a lucra n echip Asistentul medical nu lucreaz independent, ci ca membru al unei echipe sau al unui grup. Echipa medical este format din medici, asisteni medicali, psihologi clinicieni, asisteni sociali, infirmieri, brancardieri. n cadrul acestei echipe exist o anumit ierarhie, care trebuie respectat pentru bunul mers al activitii sale. Asistentul medical, ca parte integrant a acestei echipe, este o verig esenial att ntre medic i pacient, ct i ntre medic i personalul subordonat.Asistentul medical transmite prescripiile medicale att pacienilor,ct i personalului subordonat,avnd grij ca acestea s fie ndeplinite. Totodat, este un colaborator activ n activitatea medical, nu un simplu executant. Neintegrarea armonioas a asistentului medical n echipa medical atrage dup sine diverse disfuncionaliti ale actului medical, pentru c ntr-o echip buna desfurare a activitii depinde de fiecare membru n parte, precum i de interaciunile sale cu ceilali membrii ai echipei. Elemente de psihoterapie suportiv Psihoterapia se definete ca terapia care folosete mijloace psihologice de vindecare, fr a interveni n mod direct asupra somaticului. n sens restrns psihoterapia este o intervenie terapeutic specific i controlat asupra omului suferind de o tulburare psihic sau aflat ntr-o dificultate existenial, i care folosete un ansamblu de tehnici specifice, conform unei teorii despre personalitate i despre boal. Ea este aplicat de psihoterapeui calificai. n sens mai larg, psihoterapia este implicat n orice relaie a unui specialist cu pacientul su, relaie pe care o numim terapeutic. Relaia pacient terapeut (medic, psiholog, asistent medical) este important n vederea securizrii pacientului, a ctigrii ncrederii i a cooperrii acestuia, a stimulrii dorinei lui de vindecare. Psihoterapia i propune ameliorarea aspectelor psihice implicate ntr-o boal, indiferent de natura bolii. Terapeutul este nvestit pozitiv la nivel contient de ctre pacient; de asemenea, tot lui i adreseaz pacientul o serie de trebuine incontiente. Psihoterapia suportiv are o larg aplicabilitate, fiind utilizat nu doar de ctre psihoterapeui calificai, ci i de ctre medici, asisteni emdicali, asisteni sociali. n principal, psihoterapia suportiv const n: a) ncurajarea bolnavului. b) ndrumarea bolnavului i corectarea atitudinilor sale negative. c) Favorizarea unei descrcri emoionale a bolnavului (catharsis) prin dialog, empatie, ctigarea ncrederii. d) Utilizarea unor sugestii pozitive. Pacientul nvestete cu o anumit putere asistentul medical n cadrul relaiei terapeutice pe care o stabilete cu acesta, de aceea, orice afirmaie fcut de asistentul medical va cpta o anumit valoare n ochii pacientului, n funcie de ncrederea pe care acesta o are n cel care l ajut n suferina sa. Este important s sugestionm pozitiv pacientul, aceasta fiind o form mai voalat de ncurajare i de motivare suplimentar pentru ca acesta s urmeze prescripiile medicale. Spre exemplu, i putem spune: Ce bine artai n dimineaa aceasta! V-a revenit culoarea n obraji, aceasta nseamn c tratamentul antianemic ncepe s i fac efectul., sau Linitea i regimul alimentar v fac foarte bine. Este evident, de vreme ce valorile tensiunii arteriale s-au normalizat., etc.

36

e) Reformularea const n a spune mai concis, mai explicit, cu ali termeni, ceea ce pacientul tocmai a exprimat. Aceasta l ajut pe pacient s i clarifice anumite probleme legate de suferina sa. - Rspunsul ecou evideniaz ideile mai importante expuse de pacient i ajut la ctigarea ncrederii acestuia, dovedindu-i c l nelegem i c suntem ateni la ceea ce ne expune. Exemplu: Pacientul: Sufr de ceva vreme de insomnie. M trezesc frecvent noaptea.. Asistentul medical: neleg ... V trezii frecvent noaptea.... - Reformularea rezumat - evideniaz, pentru pacient, aspectele eseniale ale mesajului su. Exemplu: Pacientul: De cnd am crescut n greutate, obosesc uor, mi-a crescut tensiunea arterial i am ameeli. Cnd eram mai suplu, nu aveam aceste probleme. Asistentul medical: n concluzie, obezitatea este problema dumneavoastr.. - Reformualre clarificare urmrete evidenierea sensului mesajului pe care pacientul l-a emis ntr-un mod mai confuz, mai puin organizat. Exemplu: Pacientul: Sufr de ulcer gastric, dar fumez foarte mult, mai ales atunci cnd sunt nervos. De curnd am schimbat loculul de munc, i m simt suprasolicitat, fumez chiar mai mult dect nainte,. Durerile apar mai ales pe nemncate i eu am obiceiul ca dimineaa s beau numai o cafea. Asistentul medical: De fapt, problema dumneavoastr este modul n care reacionai la stres. Dac ai nva s v relaxai altfel dect fumnd, ulcerul dumneavoastr s-ar putea vindeca.. f) Resemnificarea (recadrarea) presupune plasarea situaiei sau a perspectivei din care este ea trit ntr-un alt cadru, schimbndu-i-se astfel sensul. Spre exemplu, unui pacient care se autocaraterizeaz ca fiind slab, temtor, i putem sugera c, de fapt, aparenta lui slbiciune nseamn sensibilitate. Sau, unui pacient foarte preocupat i ngrijorat de faptul c transpir abundent, i putem spune: Dar este foarte bine s transpirai, n acest fel se elimin din organism o mare cantitate de toxine.. Astfel, dm o conotaie pozitiv acestui simptom. Evident, recadrarea trebuie fcut cu tact i bun sim i doar atunci cnd situaia respectiv se preteaz la aceasta, cnd putem scdea anxietatea i nencrederea pacientului prin aceast modalitate. Nu i vom spune, de pild, unui cardiac: Da e foarte bine s avei dureri de inim, n felul acesta reacioneaz cordul dumneavoastr la nemulumiri!. n acest caz, i vom explica pacientului nostru influena negativ a stresului n declanarea durerilor sale anginoase i l vom sftui s se relaxeze (ascultnd muzic, fcnd o plimbare, vizionnd un film relaxant sau utiliznd autosugestii n acest sens). Relaia asistent medical pacient n psihiatrie Pacientul psihiatric impune un mod particular de relaionare terapeutic, tocmai prin natura afeciunii sale. Bolnavul psihic cere un efort din partea personalului medical pentru a putea fi neles i acceptat. Asistentul medical care i desfoar activitatea ntr-un serviciu psihiatric trebuie s-i dezvolte anumite atitudini psihoterapeutice fa de pacient. Acestea sunt: a) Acceptarea bolnavului aa cum este el (agresiv, nesociabil, obscen, etc). Este o acceptare liber de orice apreciere moral, care are drept prin scop atenuarea fricii bolnavului de a nu fi agresat, distrus i a tendinelor agresive ale acestuia, de aceea asistentul medical trebuie s aib o atitudine neutr, care s permit bolnavului s se exteriorizeze mai uor i, n acelai timp, s permit asistentului medical s pstreze o anumit distan fa de bolnav. Aceasta este o atitudine de fond la care trebuie s se adauge atitudinile ce vor urma: Trebuie ntotdeauna s evitm: - Tendina de a nu lua n serios bolnavul psihic, de a considera comportamentul acestuia o comedie. Trebuie s ne ferim de atitudini care ignor prezena bolii, cum ar fi. Ironia, comportamentele represive, discursurile moralizatoare. - Tendina de a raionaliza simptomele, de exemplu, a-i spune unui psihotic c este imposibil s aud voci n absena unei alte persoane, sau a-i spune unui anxios c nu are nici o raiune teama lui, etc. Aceste simptome nu au nimic de-a face cu raionamentul. - Tendina de a considera uneori bolnavul psihic ca pe o persoan cu inteligen diminuat. - Tendina de a nu ine cont de suferina moral a pacientului. Astfel, nu trebuie s considerm schizofrenii ca inafectivi. b) A fi un om prezent, atent, ferm i nelegtor Aceasta presupune o for linitit, fr false atitudini (dulcegrii, gentilee inautentic, etc). Bolnavul percepe i sancioneaz ceea ce este ianutentic. Este adevrat c frecvent comportamentul bolnavului psihic i d acestuia un aspect ridicol, umilitor. Acest aspect risc s creeze ntre el i noi o situaie de tipul stpn-sclav: din partea noastr, o atitudine autoritar, agresiv, brutal, arbitrar, iar din partea bolnavului o atitudine de supunere sau de revolt. Nu trebuie s uitm c bolnavul psihic este un om i egalul nostru, care trebuie respectat chiar dac traverseaz o perioad dificil a existenei. Exist dou modaliti subtile de a nu respecta bolnavul psihic care trebuie evitate: - A avea fa de el o atitudine de distan autoritar. Este un raport strict administrativ, fr implicaii umane afective.

37

- A avea cu el raporturi afective false, cel mai frecvent o atitudine de condescenden construit. Bolnavul psihic nu este un copil; pedepsele (pentru c este ru) i recompensele (pentru c este cuminte) nu sunt pentru un adult. c) A rspunde realist la cererile pacienilor Asistentul medical trebuie s neleag nevoile reale ale bolnavilor. Ceea ce cere un bolnav n cadrul delirului su, al obsesiilor sau impulsurilor sale, nu corespunde ntotdeauna necesitilor sale reale, nu este totdeauna spre folosul su. e) A pstra distana convenabil Nu exist o distan standard, ci distane variabile, n funcie de bolnav, de moment i de circumstane. Aceasta este o distan afectiv, care s regleze problema ataament-repulsie sau dependen-independen n relaia terapeutic. Este de asemenea o distan fizic. Trebuie tiut c un schizofrenic nu i dorete o apropiere afectiv prea mare, c nu e bine s fim familiari cu schizofrenul, deoarece acesta se teme c i va fi invadat intimitatea, se teme s nu fie distrus, pe cnd un nevrotic anxios va prefera un raport afectiv mai strns, care s l securizeze. f) Monitorizarea propriilor aciuni i reacii Asistentul medical trebuie s fie atent la sensul cuvintelor pronunate, la tonul vocii, la viteza i fora fluxului verbal, la expresia feei i la gesturile pe care le face. Aceasta se poate face dac asistentul medical accept s se observe, s se analizeze, i dac este capabil s se vad cu ochii bolnavului (sau ai grupului de bolnavi). g) Asistentul medical trebuie s-i cunoasc propriile probleme psihologice Este vorba att de problemele din prezent, ct i de cele din timpul copilriei sale. Aceste probleme capt o importan deosebit atunci cnd asistentul medical se regsete n unii pacieni, n acest fel putnd s le recunoasc i s le accepte sau s se delimiteze de ele. n general, n aceste situaii apare fie o identificare cu bolnavul, fie tendina de a-l respinge sau a-l critica. Psihanalitic apar probleme de transfer i contratransfer. Asistentul medical care petrece mult timp mpreun cu bolnavul se situeaz fa n fa cu emotivitatea acestuia, dar i cu sentimentele proprii fa de bolnav. El trebuie s ncerce s simt ce se ntmpl n cadrul acestei relaii, trebuie s-i examineze comportamentele repetitive, care pot exprima o trstur de caracter. Astfel, preocuparea exagerat pentru reguli, petru orar, poate trda o structur obsesional; neputina de a tri numai n relaii de tip amic cu ceilali o structur isteric; retragerea, permanenta lips de rezonan afectiv cu anturajul o structur schizoid. O expresie a imaturitii afective, deghizat sub aparena devotamentului, este nevoia de a participa la viaa profund a bolnavului. n forma sa cea mai regresiv, se exprim prin participarea, fr discernmnt i fr distincie, la revendicrile afective ale pacientului. Acesta este fenomenul identificrii cu bolnavul: asistentul medical nu vrea s se disting de bolnavul su (ca un nou-nscut care nu vrea s se disting de mama sa). Asistentul medical trebuie, de asemenea, s in cont de problemele vieii sale de fiecare zi, care au o influen asupra meseriei sale. Spre exemplu, dac el sosete la spital dup un conflict n familie, nu va mai fi disponibil pentru pacient, va avea un ton mai distant, mai tios, care risc s fie interpretat n diverse moduri de ctre bolnavi. Asistena psihologic a bolnavilor aflai n situaii-limit I. Asistena psihologic a bolnavilor neoplazici Cancerul este o boal cu prognostic grav, de aceea impactul su psihologic este dramatic. Comunicarea, de ctre medic, a diagnosticului de cancer este o problem controversat. S-a constatat c, dei majoritatea pacienilor i doresc aflarea adevrului referitor la boala de care sufer, totui ntiinarea lor asupra diagnosticului de cancer duce la agravarea bolii, prin deprimarea imunitii antitumorale datorat stresului psihic major la care sunt supui. n unele ri (SUA, Suedia) comunicarea diagnosticului de cancer este obligatorie, fiind reglementat prin lege. n ara noastr nu exist o legislaie n acest sens, de aceea dezvluirea adevrului asupra diagnosticului este lsat la latitudinea medicului, n funcie de specificul biografiei i al tipului de personalitate al fiecrui bolnav. n nici un caz, diagnosticul nu va fi comunicat de ctre asistentul medical. Este important, de asemenea, s nu se comunice suspiciunea de cancer n fazele iniiale, n timpul efecturii diverselor investigaii paraclinice, fapt care ar stresa suplimentar i, uneori, inutil bolnavul. Odat ce diagnosticul a fost precizat i a fost iniiat planul terapeutic, bolnavului trebuie s i se acorde suport psihologic constant, el trebuie sftuit i ncurajat s urmeze prescripiile terpeutice, trebuie sugestionat pozitiv, oferindu-i-se exemple ale altor bolnavi care au reuit s supravieuiasc mult peste termenul care le-a fost iniial acordat, subliniindu-se faptul c nu exist boli, ci bolnavi. Agravrile din cadrul recidivelor pot fi atribuite efectelor secundare ale chimio- sau radioterapiei, n scopul linitirii bolnavului. n stadiile terminale, asistena bolnavilor neoplazici este aceeai cu cea a muribunzilor. II. Asistena psihologic a muribunzilor Kastenbaum i Morris (1989), citai de Iamandescu, constat existena a trei factori importani, capabili s uureze suferina muribundului: a) Sentimentele religioase ale acestuia. b) Prezena rudelor apropiate i a prietenilor. c) Centrarea asupra realizrilor din timpul vieii.

38

Bolnavul muribund nu trebuie niciodat abandonat. Susinerea psihologic n acest caz este un demers extrem de delicat. O relaie empatic,, cu bolnavul n stare terminal, este esenial. Am vzut deja c n funcie de mecanismele de aprare sau de coping utilizate, pacientul reacioneaz diferit la confruntarea cu boala. La fel, n situaiile terminale, reaciile vor fi diferite: ignorare, negare, revolt mpotriva morii sau chiar a anturajului (care va fi nvinuit, prin mecanisme, proiective), resemnare, depresie. Abordarea psihoterapeutic trebuie s in cont de fiecare modalitate de reacie n parte. Astfel, depresivul trebuie ncurajat, revoltatul trebuie temperat. n cazul pacienilor care prefer s-i ignore boala trebuie procedat cu pruden, fiind preferabil necomunicarea diagnosticului i a prognosticului real, care n-ar face dect s aduc un plus de anxietate bolnavului. Noiuni de deontologie medical Conform Codului de Etic pentru asistenii medicali, elaborat de Asociaia de Nursing din Romnia n anul 1999, asistentul medical are urmtoarele ndatoriri n relaia cu persoana ngrijit: 1. Respectarea fiinei umane ca entitate bio-psiho-social n interelaie cu mediul nconjurtor, cu valorile i principiile sale de via. Aceasta presupune acordarea de ngrijiri fr nici o discriminare de ordin social, economic, politic sau religios, n scopul promovrii sntii, al prevenirii mbolnvirilor, satisfacerii nevoilor pacientului, alinrii suferinelor sale, precum i nsoirea sa pn n ultimele clipe ale vieii. 2. Acordarea de ngrijiri ntr-un mediu terapeutic securizant, n limitele competenei sale. 3. Realizarea unei bune colaborri cu familia i aparintorii pacientului. Asistentul medical informeaz corect pacienii i aparintorii acestora, n limitele sale de competen, protejnd secretul profesional (pe care l poate dezvlui doar cu acordul pacientului, n instana de judecat sau cnd informaiile sunt de interes public spre exemplu, n cazul unei boli infectocontagioase). Secretul profesional presupune nedezvluirea de date despre corpul i psihicul bolnavului, n defavoarea sa. 4. Respectarea fiinei umane, a drepturilor i libertilor sale. Presupune: acordarea de ngrijiri individualizate; respectarea alegerii persoanelor ngrijite, deplin informate, care pot refuza unele ngrijiri sau tratamente pe propria rspundere; a nu abuza de slbiciunile persoanei ngrijite. Concluzii Relaia dintre asistent medical i pacient este o relaie terapeutic. Pentru ca aceast relaie s funcioneze optim, trebuie ca asistentul medical s posede anumite caliti pe care s le manifeste n cadrul relaiei: competen i autoritate profesional, empatie, rbdare, druire fa de pacient, dar i un anumit grad de neutralitate afectiv, promptitudine, curaj i spirit de observaie. De asemenea, asistentul medical trebuie s aib capacitatea de a se integra armonios n echipa medical, ndeplinindu-i eficient ndatoririle. Trsturile enumerate contureaz un profil psihologic ideal deosebit de complex al asistentului medical aceste trsturi pot fi nnscute, n mare parte, dar pot fi cultivate i n mod contient. Relaia terapeutic asistent medical pacient implic un suport psihologic continuu din partea asistentului medical pentru pacientul su, suport constnd n principal din ncurajarea bolnavului, ndrumarea sa i corectarea atitudinilor sale negative, favorizarea descrcrii emoionale a bolnavului, utilizarea unor sugestii pozitive, reformulri i resemnificri ale situaiei n care se afl bolnavul (sau expus de ctre bolnav). Pacienii psihiatrici sau cei aflai n situaii limit (canceroii, muribunzii) impun un mod particular de relaionare, susinerea psihologic a unor astfel de pacieni fiind extrem de important i delicat. n concluzie, putem spune c interaciunea asistentului medical cu pacientul su profesional, afectiv i moral este definitorie pentru reuita actului medical. Pentru ca aceast relaie s fie optim, trebuie ca asistentul medical s respecte normele impuse de codul de etic profesional, respectnd fiina uman i acordndu-i ngrijiri calificate, fr a face discriminri de ordin social, economic, politic sau religios. Discuii 1. Pot fi silii pacienii s urmeze sfatul sau instruciunile medicului? Dac da, n ce circumstane i prin ce mijloace? Dac nu, de ce nu i n ce circumstane? 2. Cum poate fi mbuntit nelegerea i reinerea de ctre pacient a informaiilor medicale necesare? 3. Examinai-v propriile percepii legate de controlul asupra propriei stri de sntate sau boal. 4. Un pacient a suferit un recent atac de cord. El este anxios la ideea de a-i schimba stilul de via (care i-ar mbunti sntatea), pentru c, atunci cnd a ncercat, n trecut, s triasc mai sntos, i-a fost imposibil. El i blameaz profesia stresant. Cum putei s-l ajutai s adopte un stil de via mai sntos? Ce percepie asupra strii sale are pacientul?

39

5. Un pacient n vrst de 38 ani, cu diabet zaharat insulino-dependent, a avut perioade lungi de timp n care diabetul su a fost slab controlat de tratament. El ascult cu puin interes ceea ce i spunei despre tratament, iar n final riposteaz: Nu e bine. Nimic din ce am fcut pn acum nu a avut vreun efect, e o pierdere de vreme. Ce fel de percepie asupra strii sale de boal are pacientul? Cum ai putea s-l ajutai s-i reechilibreze diabetul? BIBLIOGRAFIE SELECTIV Athanasiu, A:-Elemente de psihologie medical, Ed.Medical, Bucureti, 1983. Asociaia de Nursing din Romnia- Codul de etic pentru asisteni medicali, 1999. Besanon, G.-Les images du mdicament- n Psychologie medicale, vol.22, Paris, 1990. Brown & Fowler-Psychodinamic nursing, 1990. Burner ,M-Le mdicin et le mdicament. La compliance., n Psychologie medicale, vol.22, Paris, 1990. Dafinoiu, I.-Elemente de psihoterapie integrativ, Ed.Polirom, Iai, 2001. Floru, R.-Psihofiziologia ateniei, Ed.tiinific, Bucureti, 1967. Freud,S.- Introducere n psihanaliz- Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti,1992. Fuller,J., Schaller-Ayers,J.- Health Assessement. A Nursing Approach, J.B.Lippincott Company, Philadelphia, 1990. Goupil,G.- H.Selye.nelepciunea stresului, Ed.Coresi, Bucureti, 1991. Gorgos,C.- Dicionar enciclopedic de psihiatrie, vol.I, Ed. Medical, Bucureti,1987. Gorgos,C.- Dicionar enciclopedic de psihiatrie, vol.II, Ed.Medical, Bucureti, 1988. Gorgos,C.- Dicionar enciclopedic de psihiatrie, vol.III, Ed.Medical, Bucureti, 1989. Iamandescu,I.B.- Manual de psihologie medical, Ed.Infomedica, Bucureti, 1995. Ionescu,., Jacquet,M.M., Lhote,C.-Mecanismele de aprare, Ed.Polirom, Iai, 2002. Jung,C.G.-Tipuri psihologice, Ed.Humanitas, Bucureti, 1997. Messer,D., Meldrum,C.-Psychology for nurses and health care professionals, 1995. Miclea,M.-Stress i aprare psihic, Ed. Presa Universitar Clujean, 1997. Pasquali, Arnold, De Basio- Mental Health Nursing, The C.V.Mosby Com- pany, 1989. Petit,G.-Contribution ltude des suicides et des conduites suicidaires, n Psychologie medicale, vol.20,Paris, 1988. Popescu-Neveanu,P.-Dicionar de psihologie, Ed. Albatros, Bucureti, 1978. Predescu,V.- Psihiatrie, vol.I, Editura Medical, Bucureti, 1989. Sadock,B., Sadock,V.-Manual de buzunar de psihiatrie clinic, capitolul Medicina psihisomatic, Ed. Medical, Bucureti, 2001. Selye,H.-De la vis la descoperire, Ed.Medical, Bucureti, 1968. Stoudemire,A.- Human Behavior- an introduction for medical students, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1990. Tucicov-Bogdan,A.-Psihologie general i psihologie social, vol.I, II., Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1973. Vinatier,J.- Manuel de psychiatrie lusage des infirmiers, Ed. Lamarre-Poinat, Paris, 1966.

40