MDUVA SPINRII GENERALITI Mduva spinrii reprezint cea mai veche component a SNC din punct de vedere filogenetic.

Provine din poriunea inferioar a tubului neural. Reprezint poriunea nevraxului care difer cel mai puin de tubul neural primitiv. Este situat n canalul vertebral fiind nvelit de cele 3 foie ale meningelui spinal. MORFOGENEZ Mduva spinrii se dezvolt din poriunea inferioar a tubului neural. Ea prezint cea mai simpl organizare a nevraxului. Mduva spinrii are aspectul unui tub cu pereii formai din 3 pturi concentrice: zona ependimar, zona mantalei i zona marginal.

Dezvoltarea mduvei spinrii se face de sus n jos. La sfritul sptmnii a 5- a prin gruparea materialelor celulare n zona mantalei se va forma substana cenuie a coarnelor anterioare i posterioare. Zona marginal va fi format din pachete de fibre mielinice. Rdcinile nervilor spinali mpart substana alb a mduvei spinrii n cordoane anterioare, laterale i posterioare. La un embrion n vrst de 8 sptmni, mduva spinrii ocup canalul rahidian pe toat lungimea sa. Cum creterea n lungime a mduvei spinrii este mai lent dect cea a coloanei vertebrale, la adult captul caudal al mduvei spinrii se oprete la nivelul celei de a 2-a vertebre lombare. Din acest motiv punciile lombare (introducerea unui ac de puncie n spaiul dintre dou vertebre lombare pn n spaiul subarahnoidian n scopul de a scoate LCR sau pentru a introduce diferite substane medicamentoase, anestezice, antibiotice) se efectueaz sub L2. n dezvoltarea sa mduva respect aspectul nevraxului primitiv. Canalul ependimar este situat n centrul tubului neural. Dezvoltarea cordoanelor posterioare i a substanei cenuii determin obliterarea progresiv a poriunii posterioare avnd ca

rezultat formarea septului median posterior. ncruciarea coarnelor anterioare i a cordoanelor anterioare duce la formarea anului median anterior. Lama alar i lama fundamental sunt separate de sulcus limitans, n raport cu care se dezvolt celulele vegetative ale cornului lateral, anterior cele motorii, posterior cele senzitive. RAPORTURI Mduva spinrii (medulla spinalis) este localizat n canalul rahidian n care vine n raport mpreun cu meningele care o nvelete cu elementele constitutive ale acestui canal.

Anterior se gsesc discurile intervertebrale i feele posterioare ale corpilor vertebrali, posterior lamele vertebrale, baza proceselor spinoase i ligamentele galbene, iar lateral baza proceselor articulare, pediculii vertebrali i gurile de conjugare. Mduva situat doar n partea central a canalului rahidian se ntinde de la nivelul gurii occipitale pn la nivelul celei de a 2-a vertebre lombare (L2), deci nu ocup n ntregime canalul vertebral nici n lungime i nici n lime. ntre mduv nvelit de meninge i pereii osoi ai canalului se delimiteaz spaiul peridural n care se ntlnesc plexuri venoase precum i o cantitate moderat de grsime. Mduva rmne independent de micrile coloanei i nu ajunge niciodat n contact cu pereii osoi nconjurtori. La nivel L2 se continu cu filum terminale. Limita superioar a mduvei rspunde planului care trece prin tuberculul anterior al atlasului, mijlocul apofizei odontoide i marginea superioar a arcului anterior al atlasului (tabelul 1).

Tabelul 1: Raporturile mduvei spinrii ANTERIOR POSTERIOR RAPORTURI -discuri intervertebrale -faa posterioar a corpilor vertebrali -lamele vertebrale -ligamentele galbene LATERAL -baza proceselor spinoase -baza proceselor articulare -pediculii vertebrali -gurile de conjugare CONFIGURAIE EXTERN Mduva spinrii are aspectul unui cilindru aplatizat antero-posterior avnd o lungime de aproximativ 45 cm la brbai i 41 cm la femeie, cu un diametru transversal de 10-12 cm i unul antero-posterior de aproximativ 8 cm. Urmnd curburile coloanei vertebrale ea nu are un traiect rectiliniu, ci va prezenta o curbur cervical convex anterior i o curbur toracal convex posterior.

Mduva spinrii are culoare alb mat i este relativ friabil, avnd o greutate de aproximativ 30 de grame. La nivelul ei exist dou intumescene, una cervical (intumescentia cervicalis) cealalt lombar (intumescentia lumbosacralis), acestea corespunznd emergenelor rdcinilor plexului brahial respectiv plexului lombar. Datorit acestor intumescene putem diviza mduva n 5 poriuni: o poriune superioar ntins de la bulb la intumescena cervical avnd o lungime de 2 cm din care emerg primele 3 perechi de nervi cervicali; intumescena cervical (umfltura cervical) ntins de la vertebra cervical 3 (C3) pn la a 2-a vertebr toracal (T2) cu aspectul unui fus lung de 10-12 cm din care emerg ultimii 5 nervi cervicali i primul toracal; o poriune toracal (pars thoracica) situat ntre cea de-a 2-a vertebr toracal (T2) i vertebra toracal 10 (T10) din care emerg ultimii 11 nervi toracali;

intumescena lombar (umfltura lombar) avnd o lungime de 7-9 cm ntins ntre vertebra toracal 10 (T10) i vertebra lombar 2 (L2) care emite nervii care vor forma plexul lombar, care se continu n jos cu filum terminale;

conul terminal sau conul medular. Datorit dezvoltrii inegale a coloanei vertebrale i a mduvei spinrii, aceasta

crescnd mai lent dup prima lun de via embrionar fa de structurile coloanei vertebrale, va apare fenomenul de ascensionare aparent a mduvei spinrii. ncepnd din luna a 3-a de via embrionar apare un decalaj ntre lungimea mduvei i cea a coloanei n favoarea celei din urm, decalaj care se accentueaz progresiv i care va duce la o lips de coresponden ntre neuromere i segmentele vertebrale. Ca atare rdcinile nervilor spinali iniial orizontale n drumul lor spre gurile de conjugare corespunztoare vor deveni din ce n ce mai oblice pe msur ce coborm n canalul rahidian, iar ultimele vor avea un traiect aproape vertical i vor constitui coada de cal (cauda equina) din jurul filumului terminale (figura 1).

Figura 1: Ascensiunea aparent (dup Lazorthes)

1. Nervi rahidieni; 2. Mduva spinrii; 3. Filum terminale.

Pentru a stabili relaia dintre un neuromer (locul de origine a unei perechi de nervi rahidieni) i o anumit vertebr, determinat prin palparea apofizei sale spinoase se utilizeaz legea lui Chipault. Conform acestei legi: n regiunea cervical unei apofize spinoase X i va corespunde neuromerul X+1; n regiunea toracal superioar (T1-T5) unei apofize spinoase X i va corespunde neuromerul X+2; n regiunea toracal inferioar (T6-T11) unei apofize spinoase X i va corespunde neuromerul X+3; la nivelul vertebrei toracale T 11 i sub ea se situeaz neuromerele lombare 3,4 i 5; ntre apofiza spinoas T12 i apofiza lombar 2 (L2) se plaseaz neuromerele S1S5 i neuromerul coccigian. Aa de exemplu apofizei spinoase T5 i va corespunde neuromerul toracal 7, iar apofizei spinoase T 10 i va corespunde neuromerul L1. O alt consecin a ascesionrii aparente a mduvei cu aplicaii clinice este absena mduvei sub vertebra L2. Filum terminale reprezint o formaiune rudimentar care se dezvolt sub mduva spinrii. Acesta este un cordon care nu conine mduv fiind ntins ntre vertebra a 2-a lombar (L2) i baza coccigelui, avnd o lungime de aproximativ 25 cm. Filum terminale este nconjurat de nervii cozii de cal i prezint dou poriuni: o poriune intradural, care se ntinde pn la nivelul celei de-a 2-a vertebre sacrate (S2), i o poriune extradural care se ntinde pn la coccige. Mduva spinrii este delimitat de o serie de anuri verticale n cordoane anterioare, posterioare i laterale (figura 2).

Figura 2: Cordoanele mduvei (dup Lazorthes) 1.Cordon lateral; 2. Cordon anterior; 3. an median anterior; 4. Canal ependimar; 5. an lateral posterior; 6. Cordon posterior; 7. an lateral anterior; 8. an median posterior.

Cordoanele anterioare (funiculus anterior) sunt delimitate de anul median anterior (fisura median anterioar; fissura mediana anterior) i de anul lateral anterior (sulcus anterolateralis). anul median anterior este situat n partea anterioar a mduvei spinrii, este ngust, adnc, dar nu ajunge pn la nivelul comisurii cenuii.

anul lateral anterior nu este un an veritabil, el corespunde emergenei rdcinilor anterioare. Cordoanele posterioare (funiculus posterior) sunt delimiate tot de dou anuri, i anume anul median posterior (sulcus medianus posterior), care reprezint o simpl depresiune, un sept, ce unete suprafaa mduvei spinrii de comisura cenuie posterioar, i cel de-al 2-lea an, anul lateral posterior (sulcus posterolateralis) prin care ptrund n mduv rdcinile posterioare ale nervilor spinali. ntre anul lateral anterior i anul lateral posterior se delimiteaz de fiecare parte cordoanele laterale (funiculus lateralis). n regiunea cervical a mduvei spinrii se gsete anul intermediar posterior (sulcus intermedius posterior), acesta avnd rolul de-a separa fasciculele lui Goll (fasciculus gracilis) i Burdach (fasciculus cuneatus). Rdcinile anterioare (radix anterior-motoria) i posterioare (radix posterior sensoria) ale mduvei spinrii se unesc, formnd 31 de perechi de nervi spinali care traverseaz dura mater: 8 cervicali, 12 toracali, 5 lombari, 5 sacrai i unul coccigian. Nervii sunt bine fixai la nivelul gurilor de conjugare. CONFIGURAIE INTERN Mduva spinrii este format din substana alb la exterior i substana cenuie n interior. Pe o seciune n plan transversal (seciune orizontal tip) se poate observa c substana cenuie are forma literei H sau de fluture i este nconjurat de substana alb, ntre ele gsindu-se substana reticulat. SUBSTANA CENUIE (substanta grisea) reprezint suprapunerea unor segmente comparabile, numite mielomere. Ele cuprind un teritoriu numit metamer format din tegument (dermatom), muchi (miotom), vase, viscere, schelet. Metameria este bine conservat prin reflexe ale vieii de relaie, ce includ reflexele tendinoase, cutanate, segmentare etc. Prezint dou bare antero-posterioare care sunt unite printr-o poriune transversal ce poart numele de comisura cenusie. n mijlocul substanei cenuii se gsete canalul ependimar (figura 3).

Figura 3: Zonele motorii senzitive i vegetative (dup Albu) 1. Zona viscerosenzitiv; 2. Zona visceromotorie; 3. Zona somatomotorie; 4. Canal ependimar; 5. Coloan posterointern; 6. Coloan anterointern; 7. Coloan anteroextern; 8. Coloan posteroextern; 9. Nucleul Bechterew; 10. Substana gelatinoas Rolando; 11. Strat Waldeyer; 12. Zona marginal Lissauer; 13. Nucleul capului Waldeyer; 14. Nucleul Clarke. Canalul ependimar (canalis centralis) se ntinde pe toat lungimea mduvei spinrii. Reprezint un vestigiu al cavitii tubului neural care se deschide n sus n ventriculul IV, iar n jos se ntinde pn n partea mijlocie a filumului terminale. Rareori canalul ependimar este permeabil pe toat ntinderea sa, cel mai adesea fiind obliterat de neuroglia de tip ependimar care-l tapeteaz. Cele dou poriuni longitudinale prezint o component motorie, anterioar i o component senzitiv posterioar, componenta motorie fiind situat anterior de o linie orizontal care trece prin canalul ependimar, iar cea senzitiv gsindu-se posterior de aceast linie. Att componenta motorie ct i cea senzitiv prezint: o poriune somatic

i o poriune vegetativ situat nspre canalul ependimar. Zona vegetativ a mduvei se ntinde de la un corn lateral la cellalt cuprinznd i comisurile cenuii. Conine neuroni visceromotori, situai n partea anterioar a poriunii intermediare, i neuroni viscerosenzitivi situai n partea posterioar a poriunii intermediare. Extremitile barelor longitudinale poart numele pe seciune transversal de coarne. Cornul anterior (cornu anterius) are form aproximativ patrulater avnd contur festonat. Prezint un cap i o baz spre zona intermediolateral. Nucleii cornului anterior au aspectul unor coloane de celule somatomotorii inegal dezvoltate de-a lungul mduvei. Distingem (figura 4): nucleul anteromedial (nucleus anteromedialis), care se ntinde de la C1 la S4; nucleul anterolateral (nucleus anterolateralis); nucleul posterolateral (nucleus posterolateralis). Aceti nuclei laterali mai puin dezvoltai dect cel anteromedial emit ntre C1 i C4 fibre care vor constitui rdcina medular a nervului accesor. nucleul posteromedial (nucleus posteromedialis) mai puin dezvoltat; nucleul central al capului cornului anterior (nucleus centralis). Este prezent doar la nivelul intumescenelor cervicale i lombare.

Figura 4: Nucleii substanei cenuii medulare (dup Albu) 1. Nucleul Bechterew; 2.Nucleul capului Waldeyer; 3. Substana gelatinoas Rolando; 4.Strat zonal Waldeyer; 5. Coloana lui Clarke; 6. Nucleul parapendimar; 7. Substana gelatinoas central Stilling; 8. Nucleul lui Masazza; 9. Nucleul posteromedial; 10. Nucleul anteromedial; 11. Nucleul central al capului; 12. Nucleul anterolateral; 13. Nucleul posterolateral; 14. Nuclei intermediolaterali. Aceti nuclei conin n structura lor celule radiculare anterioare somatomotorii avnd sub control inervaia muchilor striai ai vieii de relaie. Nucleii mediali sunt destinai inervaiei muchilor proximali ai membrelor i muchilor axiali, n timp ce nucleii laterali inerveaz muchii distali ai membrelor i muchii parietali ai trunchiului. n fiecare nucleu celulele destinate extensorilor sunt situate pe un plan anterior n raport cu celulele destinate flexorilor. Cornul posterior (cornu posterius) este mai alungit i mai subire dect cel anterior, prezentnd un cap, un col i o baz. Capul cornului posterior este separat de suprafaa mduvei spinrii prin zona marginal Lissauer, n interiorul su gsindu-se stratul lui Waldeyer i o zon de substan gelatinoas, substana gelatinoas a lui Rolando (substantia gelatinosa). Aceste dou elemente conin deutoneuronul

sensibilitii exteroceptive tactile sau protopatice (la nivelul substanei gelatinoase) i deutoneuronul cii sensibilitii termoalgezice la nivelul nucleului capului lui Waldeyer. La nivelul bazei cornului posterior sunt situai nucleii lui Stilling-Clarke deutoneuronii cilor sensibilitii proprioceptive incontiente. Zona intermediolateral este o zona cu rol vegetativ care conine centrii vegetativi motori i senzitivi grupai n coloane. De la nivel toracal 1 (T1) pn la nivel lombar 3 (L3) avem o coloan intermediolateral intern i o coloan intermediolateral extern (columna intermediolateralis-autonomica). Centrii vegetativi simpatici ai mduvei spinrii sunt situai la nivelul coloanei laterale, care la nivel toracal formeaz cornul lateral (cornu laterale). Neuronii centrali ai simpaticului grupai la nivelul cornului lateral i trimit axonii (fibrele preganglionare) prin rdcina anterioar a nervului spinal i prin ramura comunicant alb pentru a face sinapse cu neuronii lanului ganglionar simpatic paravertebral. Centrii vegetativi simpatici sunt reprezentai de centrul: iridodilatator (ciliospinal Budge) ntre C8 i T3; centrul cardioaccelerator ntre T1 i T4; centrii bronhopulmonari situai ntre T3 i T5; centrii pilomotori, sudorali i vasomotori ntre T2-Tl2; centrii splanhnici abdominali ntre T6 i L2 i nu n ultimul rnd centrii splanhnici pelvini localizai ntre L1 i L4. Coloana vegetativ medial este situat imediat n afara canalului ependimar. Celulele care compun aceast coloan medial aparin tot simpaticului, dar pentru unii autori ele ar reprezenta i elemente celulare parasimpatice. Spre deosebire de centrii vegetativi simpatici, cei vegetativi parasimpatici (nuclei parasimpatici sacrales) sunt prezeni doar la nivel sacrat, acetia fiind reprezentai de: centrul miciunii; centrul defecaiei; centrii ereciei i ejaculrii (tabelul 2). n poriunea medial, i nucleii lui Bechterew nspre lateral, la nivelul acestora gsindu-se

Tabelul 2: Centrii vegetativi CENTRII VEGETATIVI Iridodilatator (ciliospinal Budge) Cardioaccelerator Bronhopulmonari Pilomotori Sudorali Vasomotori Splanhnici abdominali Splanhnici pelvini Miciunii Defecaiei Ereciei i ejaculrii T6-L2 L1-L4 S2-S4 S2-S4 S2-S4 Simpatic Simpatic Parasimpatic Parasimpatic Parasimpatic NIVEL C8-T3 T1-T4 T3-T5 T2-T12 SIMPATIC-PARASIMPATIC Simpatic Simpatic Simpatic Simpatic

Fibrele preganglionare prsesc mduva prin nervii sacrai din care se desprind sub forma nervilor splanhnici pelvini sau erectori i merg s fac sinaps cu neuronii din ganglionul hipogastric. Substana cenuie este format din corpi neuronali, fibre nervoase amielinice, esut glial, vase de snge extrem de fine. La nivelul substanei cenuii deosebim urmtoarele tipuri de neuroni (tabelul 3): neuroni alfa, neuroni multipolari de talie mare situai n capul cornului anterior. La aceti neuroni sosesc fibrele fasciculelor piramidale, extrapiramidale, ca i fibre venite prin rdcina posterioar. Ei trimit un axon de calibru mare spre plcile motorii ale muchilor striai prin intermediul rdcinii anterioare a nervului spinal. neuroni gama, neuroni de talie mai mic situai n capul cornului anterior. La aceti neuroni sosesc fibrele fasciculelor piramidale, extrapiramidale, reticulospinale sau periferice. Ei trimit un axon de calibru redus la nivelul plcilor motorii ale fibrelor musculare intrafusale prin intermediul rdcinii anterioare a nervului spinal. Neuronii gama intervin n facilitarea reflexelor miotatice i de aprare (de flexie).

neuroni visceromotori simpatici, de talie mic prezeni n toat zona vegetativ a mduvei. Trimit un axon prin rdcina anterioar a nervului spinal n trunchiul nervului spinal de unde prin ramura comunicant alb merg s fac sinaps cu neuronii din lanul simpatic paravertebral.

neuroni visceromotori parasimpatici, prezeni doar la nivelul mduvei sacrate. Axonii acestor neuroni prsesc mduva prin rdcinile anterioare S2-S4 apoi trec spre ganglionul hipogastric prin intermediul nervilor erectori sau pelvini.

neuroni cordonali situai mai ales n cornul posterior, neuroni ce prsesc substana cenuie a mduvei pentru a trece n cordoanele medulare, ndeosebi n cele anterioare i laterale. Dac axonii acestor neuroni trec n substana alb de aceeai parte se vor numi homolaterali, dac axonii lor trec n substana alb de partea opus se vor numi heterolaterali, n sfrit se vor numi bilaterali dac axonii lor trec n cordoanele de aceeai parte, dar trimit o colateral puternic spre cordoanele de partea opus. Tabelul 3: Tipuri de neuroni medulari

NEURONI Alfa

CARACTE LOCALI RISTICI -multipolari -talie mare ZARE capul cornului anterior

AFERENE -fibrele fasc. extrapiramidale -fibre venite prin rdcina posterioar Fibrele fasciculelor piramidale, extrapiramidale i reti-

EFERENE axon de ca-

DESTINAIE plcile motorii ale muchilor striai

piramidale i libru mare

Gama

talie mic

Capul cornului anterior

axon de calibru redus

plcile motorii ale musculaturii intrafusale

Visceromotori simpatici Visceromotori parasimpatici Cordonali

talie mic

zona vegetativ a mduvei Mduva sacrat Cornul posterior

culospinale fascicule vegetative descendente fascicule vegetative descendente Axoni care vin prin rdcina post

prin rdcina anteri-

Trunchiul nervului

oar spinal Prin rdcina ganglionul anterioar Axoni -homolat -heterolat -bilaterali hipogastric Cordoanele medulare anterioare i laterale