Sunteți pe pagina 1din 22

FORMULARUL CERERII DE FINANARE

ANCS
Autoritatea Naional pentru Cercetare tiinific

FORMULARUL CERERII DE FINANARE

PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL CRETEREA COMPETITIVITII ECONOMICE


AXA PRIORITAR 2 COMPETITIVITATE PRIN CDI Operaiunea 2.3.3: Promovarea inovrii n cadrul ntreprinderilor "

<< TITLUL / ACRONIMUL PROIECTULUI >>

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE (Se completeaz de ctre ANCS-OI cercetare) Instituia: Numr de nregistrare electronic: Data nregistrrii : zi......../lun........./an.............

Numr de nregistrare ANCS: Numr sesiune de cereri de proiecte (cod competiie):

Numele i prenumele persoanei care nregistreaz: Semntura:

ELEMENTE COMPONENTE ALE FORMULARULUI COMPLET AL CERERII DE FINANARE 1. Informaii privind solicitantul 2. Date despre proiect 3. Concordana cu politicile UE i legislaia naional 4. Pachetul de finanare a proiectului 5. Anexe i certificarea aplicaiei

TITLUL PROIECTULUI

Acronim

0.

INFORMAII PRIVIND TIPUL NERAMBURSABILE SOLICITATE

ASISTENEI

FINANCIARE

Fondul European pentru Dezvoltare Regional.

INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL 1.1 SOLICITANT

Numele organizaiei Cod unic de nregistrare Nr. de la Registrul Asociaiilor i Fundaiilor Telefon Adresa potal sediu principal nregistrare n Registrul Potenialilor Contractori 1.2 TIPUL SOLICITANTULUI: Forma de organizare a solicitantului (IMic/ IMed/ INTR) Anul nfiinrii Numr de ordine n Registrul Comerului Coduri CAEN Fax Adresa pot electronic DA

NU

Date despre solicitant Numr de angajai Cifra de afaceri (lei) Profit din exploatare (lei) Venituri realizate din cercetare-dezvoltare (lei) Cheltuieli pentru cercetare-dezvoltare (lei) Costuri totale de operare (lei)

2005

2006

2007

1.3 Nume

REPREZENTANTUL LEGAL Funcie Numr de fax Adresa pot electronic

Numr de telefon Adresa potal 1.4 DIRECTOR DE PROIECT Nume Numr de telefon Adresa potal 1.5 BANCA

Funcie Numr de fax Adresa pot electronica

Banca/ Sucursal Adresa Nr. de cont n format IBAN 1.6 FINANRI NERAMBURSABILE PRIMITE ANTERIOR SAU N PREZENT DIN FONDURI PUBLICE

Solicitantul a mai beneficiat de asisten nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din partea IFI n ultimii 5 ani?

DA

NU

n caz afirmativ, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru maxim 5 proiecte (prezentate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat contractul de finanare): Titlul proiectului i nr. de referin Valoarea proiectului i, n caz de parteneriat, suma alocat solicitantului Anul semnrii contractului de finanare Titlul proiectului i nr. de referin Valoarea proiectului i, n caz de parteneriat, suma

Sursa de finanare Anul finalizrii

Sursa de finanare

alocat solicitantului Anul semnrii contractului de finanare Titlul proiectului i nr. de referin Valoarea proiectului i, n caz de parteneriat, suma alocat solicitantului Anul semnrii contractului de finanare Titlul proiectului i nr. de referin Valoarea proiectului i, n caz de parteneriat, suma alocat solicitantului Anul semnrii contractului de finanare Titlul proiectului i nr. de referin Valoarea proiectului i, n caz de parteneriat, suma alocat solicitantului Anul semnrii contractului de finanare Anul finalizrii

Sursa de finanare Anul finalizrii

Sursa de finanare Anul finalizrii

Sursa de finanare Anul finalizrii

Pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare sau componente ale sale a mai fost solicitat sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE? DA NU

n caz afirmativ, pentru fiecare solicitare v rugm specificai urmtoarele informaii: Denumirea programului Valoarea proiectului Descriere pe scurt a componentelor pentru care s-a solicitat finanarea Stadiul propunerii n curs de evaluare Selectat Respins Nr. de nregistrare a proiectului Sursa de finanare

Daca a fost respins, precizai motivul:

Proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare sau componente ale sale a mai beneficiat de sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE, n ultimii 5 ani? Nu se completeaz. Activitile proiectului nu pot ncepe nainte ce ANCS - OI Cercetare s confirme n scris solicitantului c propunerea ndeplinete condiiile de eligibilitate prevzute, sub rezerva rezultatelor finale ale procesului de evaluare a propunerilor.

2.

DATE DESPRE PROIECT

2.1 DATE GENERALE Programul Operaional Axa Prioritar Domeniul de intervenie Operaiunea POS CCE AP2: COMPETITIVITATE PRIN CERCETARE, DEZVOLTARE TEHNOLOGICA I INOVARE D.2.3 Accesul ntreprinderilor la activiti de cercetare-dezvoltare i inovare O.2.3.3 Promovarea inovrii n cadrul ntreprinderilor Schema de ajutor de stat de CDI exceptat de la notificare Finanarea proiectelor de cercetare-dezvoltare i inovare (CDI) prin Programul Operaional Sectorial pentru Creterea Competitivitii Economice (POS-CCE), aprobat prin OM nr.3388/2008 Schema de ajutor de stat regional Finanarea proiectelor de investiii iniiale n cercetare-dezvoltare i inovare, aprobat prin OM nr. 1293/2008

Scheme de ajutor de stat

Tipul proiectului Sectorul relevant pentru tematica proiectului Nr. de nregistrare IMPACT (daca e cazul) 2.2 LOCAIA PROIECTULUI Se vor specifica urmtoarele informaii pentru fiecare dintre locaiile propuse pentru implementarea proiectului: ara Judeul Adresa Regiunea Localitatea

2.3 DESCRIEREA PROIECTULUI Obiectivul proiectului (se vor enuna obiectivele proiectului i se va explica cum contribuie proiectul la realizarea obiectivelor competiiei)

Justificarea necesitatii implementarii proiectului (se va preciza de ce este necesar acest proiect pentru atingerea obiectivelor i care este valoarea sa adugat din punct de vedere tiintific i economic. ntreprinderile mari vor justifica efectul stimulativ conform punctului 2.3.3 din Ghidul Solicitantului)

Contextul proiectului (se va preciza dac proiectul pentru care se solicit finanarea reprezint o continuare a unui alt proiect i contextul n care este realizat.; se va descrie situaia pe plan naional n domeniu; se va prezenta contextul internaional al proiectului astfel nct s se poat determina nivelul de performan al inovrii propuse.)

Descrierea activitilor proiectului (se vor descrie activitile i subactivitile proiectului; acestea vor trebui sa fie coerente cu tabelul 2.6)

Personal cu nalt calificare (solicitanii de tip IMM care mprumut personal cu nalt calificare din organizaii de cercetare sau ntreprinderi mari pentru activiti de cercetare-dezvoltare-inovare vor prezenta numele persoanelor mprumutate, perioada de angajare, expertiza acestor persoane, experiena n CDI, implicarea n proiect i orice alte informaii relevante.)

Resursele materiale implicate n realizarea proiectului (se va prezenta sediul aferent activitilor prevzute n proiect, dotrile i echipamentele IT deinute i utilizate pentru proiectul care face obiectul cererii de finanare etc)

Descrierea rezultatelor anticipate n urma implementrii

(se vor specifica principalele rezultate ale proiectului)

Beneficiari direci / indireci (se vor indica grupurile/ entitile care vor beneficia/vizate de rezultatele proiectului, direct sau indirect)

2.4 MANAGEMENTUL PROIECTULUI Metodologia de implementare a proiectului (se va prezenta modul n care va fi gestionat implementarea proiectului i aspectele cheie ale implementrii)

Personalul echipei de implementare a proiectului Se va prezenta personalul care va avea rolul cel mai important n managementul i implementarea proiectului, inclusiv, dac e cazul, personalul cu nalt calificare angajat temporar (max. 10 persoane): Nr. crt. Nume / prenume ... Functia Responsabiliti n cadrul proiectului ... Implicare efectiv (nr. om-luni) ... ...

...

...

...

...

3 4 ...

.... .... ....

.... .... ....

.... .... ....

.... .... ....

Riscuri

(se vor prezenta principalele riscuri legate de implementarea proiectului precum i msurile de reducere a acestora)

2.5 DURATA PROIECTULUI Precizai durata implementrii proiectului, exprimat n luni (n estimarea duratei de implementare a proiectului nu se vor lua n calcul activitile preliminare, anterioare confirmrii scrise din partea Organismului Intermediar pentru Cercetare c proiectul ndeplinete condiiile de eligibilitate ale competiiei): 2.6 CALENDARUL ACTIVITILOR Studiul de pia / Planul de afaceri a fost finanat din fonduri publice? DA NU

Completai tabelul de mai jos cu activitile previzionate a se realiza n vederea implementrii proiectului, precum i perioadele cnd acestea se vor realiza, corelate cu metodologia de implementare a proiectului: Crt. Activitate De la. (nr lun de la nceperea proiectului) Pn la. (nr lun de la nceperea proiectului)

1 2 3

2.7

INDICATORI Completai valoarea prognozat a indicatorilor de realizare i de rezultat din tabel. INDICATORI Valoare la nceputul perioadei de implementare Valoare la sfritul perioadei de implementare

Indicatori de realizare Cheltuieli eligibile efectuate din fonduri nerambursabile pentru proiect (lei) Cheltuieli anuale pentru CD (lei) Cifra de afaceri (lei) ... Indicatori de rezultat Locuri de munc nou create n ntreprindere datorit proiectului (numr) Locuri de munc nou create n activitatea CD datorit proiectului (numr) Locuri de munc meninute n ntreprindere datorit proiectului (numr) Numr cereri de brevete rezultate din proiect Contribuia financiar privat total (cheltuieli eligibile i neeligibile) a solicitantului la proiect (lei) Cheltuielile eligibile efectuate de ctre ntreprindere pentru proiect (lei) 0 0 0 0 0

...

2.8 PARTENERII IMPLICAI N DERULAREA PROIECTULUI Nu se completeaz pentru aceast competiie.

2.9 RELAIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE / ALTE DOCUMENTE RELEVANTE

Nr. crt.

TIP (program/strategie/ DENUMIRE proiect/altele)

MOD DE RELAIONARE

2.10

TAXA PE VALOAREA ADUGAT Organizaia este pltitoare de TVA? DA NU

Exist activiti n cadrul proiectului pentru care solicitai finanare conform prezentei cereri, pentru care organizaia este pltitoare de TVA ? DA NU

2.11 PROIECT GENERATOR DE VENIT Nu se completeaz. 2.12 SUSTENABILITATEA PROIECTULUI Sustenabilitatea financiar (se va prezenta modul n care implementarea rezultatelor proiectului va fi susinut financiar, dup ncetarea finanrii solicitate prin prezenta cerere de finanare. Informaiile vor fi corelate cu planul de afaceri. Se va descrie nivelul de cooperare cu clieni, furnizori i cu alte ntreprinderi din sectorul respectiv)

Sustenabilitatea instituional

(Se va preciza nivelul de utilizare a TIC n cadrul ntreprinderii (planuri de introducere a TIC, instrumente de management integrat, integrarea n reele de afaceri, aplicarea sistemelor de securitate IT, comer electronic etc); se va descrie sistemul de management de afaceri utilizat n ntreprindere.)

2.13 IMPACTUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBRSABILE ASUPRA IMPLEMENTRII PROIECTULUI Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea rolul s: a) accelereze implementarea proiectului DA NU

(dac da, se va justifica)

b) este esenial pentru implementarea proiectului DA NU

(dac da, se va justifica)

2.14 INFORMARE I PUBLICITATE Prezentai detalii privind msurile propuse de informare i publicitate n legtur cu proiectul: (Vor fi incluse urmatoarele tipuri de activitati de informare i publicitate: anun de pres ntr-un ziar regional i/sau local privind nceperea proiectului, anun de pres la nchiderea proiectului cu menionarea rezultatelor obinute, precum i editarea sau afiarea de: brouri, pliante, etichete etc) Activitatea de informare i publicitate (v rugm descriei pe scurt) 1. Durata Perioada estimat/ Costuri estimate

2.

...

...

3.

CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL

3.1 PRINCIPIUL POLUATORUL PLTETE (v rugm s explicai modul n care proiectul va respecta principiul poluatorul pltete dac este cazul)

3.2 DEZVOLTAREA DURABIL (v rugm s explicai modul n care proiectul contribuie la respectarea principiului privind dezvoltarea durabil)

3.3 EGALITATEA DE ANSE (v rugm subliniai modul n care principiul privind egalitatea de anse a fost integrat n elaborarea i implementarea proiectului, fie n activitile, fie n managementul proiectului, menionnd orice component specific care arat acest lucru)

3.4 ACHIZIII V rugm s completai formularul privind programul achiziiilor:

Nr. crt.

Obiectul contractului/ acordului-cadru

Valoarea estimat (Lei)

Data estimat Data estimat Procedura pentru ncepereapentru finalizarea aplicat procedurii* procedurii*

1 2 3 ....
* Se va completa cu nr. lunii (ex. a treia lun) de la semnarea contractului de finanare

4. PACHETUL DE FINANARE A PROIECTULUI 4.1 DETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE DE CHELTUIAL - lei -

Cod

Denumire cheltuial

Valoare cheltuial

Valoare eligibil*

Intensitatea Valoare interveniei neeligibil publice 5 6

Valoarea asistenei financiare nerambursabile 7

CHELTUIELI ELIGIBILE
Cheltuieli pentru activitile de cercetare industrial (numai pentru ntreprinderi nou-create inovatoare)

Cheltuieli de personal Cheltuieli pentru achiziia de active corporale Cheltuieli pentru achiziia de active fixe necorporale Cheltuieli pentru achiziia de servicii Cheltuieli de amortizare pentru cldiri i spaii Cheltuieli pentru nchirierea de teren Cheltuieli generale de administraie (de regie) Cheltuieli pentru achiziia de substane, materiale, plante, animale de laborator, consumabile i alte produse similare Cheltuieli pentru activitile de dezvoltare experimental Cheltuieli de personal

Cheltuieli pentru achiziia de active corporale Cheltuieli pentru achiziia de active fixe necorporale Cheltuieli pentru achiziia de servicii Cheltuieli de amortizare pentru cldiri i spaii Cheltuieli pentru nchirierea de teren Cheltuieli generale de administraie (de regie) Cheltuieli pentru achiziia de substane, materiale, plante, animale de laborator, consumabile i alte produse similare Cheltuieli pentru obinerea i validarea drepturilor de proprietate industrial (numai pentru beneficiarii tip IMM) Cheltuieli pentru realizarea de studii tehnice de fezabilitate Cheltuieli pentru servicii de consultan n domeniul inovrii i pentru serviciile de sprijinire a inovrii (numai pentru beneficiarii tip IMM) Cheltuieli pentru servicii de consultan n domeniul inovrii Cheltuieli pentru servicii de sprijinire a inovrii Cheltuieli pentru detaarea/ angajarea de personal cu nalt calificare (numai pentru beneficiarii tip IMM) Cheltuieli pentru introducerea n producie a rezultatelor cercetrii Cheltuieli pentru achiziia de active necorporale

Cheltuieli pentru achiziia de utilaje, instalaii i echipamente Alte cheltuieli (numai pentru beneficiarii tip ntreprinderi nou-create inovatoare) Achiziia de servicii pentru realizarea de analize economice, studii de pia, planuri de afaceri Cheltuieli de personal pentru activiti de introducere n producie a rezultatelor cercetrii TOTAL PARIAL CHELTUIELI INTEGRAL NEELIGIBILE Taxa pe valoarea adugat Cheltuieli pentru informare, i publicitate 2 (publicitate pentru proiect) Cheltuieli aferente 3 managementului de proiect 4 .. ...................... TOTAL CHELTUIELI NEELIGIBILE 1 TOTAL GENERAL (Total buget proiect) (Valoare eligibil total) (Valoare neeligibil total) (Valoare asisten nerambursabil)

4.2 PACHETUL DE FINANARE A PROIECTULUI Prezentai detalierea surselor de finanare ale proiectului, conform tabelului: - lei NR. CRT. I (I=II+III) II III III.1 COMPONENTE ALE BUGETULUI PROIECTULUI VALOAREA TOTAL A PROIECTULUI VALOAREA NEELIGIBIL A PROIECTULUI VALOAREA ELIGIBIL A PROIECTULUI ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABI L SOLICITAT CONTRIBUIA ELIGIBIL A SOLICITANTULU I Contribuia n numerar Contribuia n natur mprumut Nu este cazul VALOARE

III.2

III.2.1 III.2.2 III.2.3

ANEX LA CEREREA DE FINANARE: CV-URILE PERSOANELOR IMPLICATE N MANAGEMENTUL I REALIZAREA PROIECTULUI (max. 10) Se va completa pentru membrii echipei care implementeaz proiectul cte un CV de max. 1 pagin pe modelul urmtor: Acronimul Proiectului: Funcia n cadrul Proiectului: 1. Nume: 2. Prenume: 3. Data i locul naterii: 4. Cetenie: 5. Stare civil: 6. Studii: Instituia

Perioada

Grade sau diplome obinute

7. Experiena profesional: Instituia

Perioada

Funcia

Descriere

8. Limbi strine cunoscute: 9. Competene n domeniul investiiilor: 10. Alte specializri i calificri: 11. Experiena acumulat (n special managerial) n alte programe/proiecte naionale/internaionale: Programul/Proiectul Funcia Perioada

Bugetul administrat

12. Alte meniuni: Declar pe proprie rspundere c datele prezentate sunt n conformitate cu realitatea. Data completrii:

S-ar putea să vă placă și