CURS 2 Patologia arterelor

 traumatism vascular = entitate patologica f grava, datorata ischemiei si hemoragiei. y Clasificare 1. leziuni ce pun in pericol imediat viata pacientului si necesita tratament chirurgical; 2. leziuni grave, dar la care se pot face explorari in prealabil; 3. leziuni potentiale ( suspectare).

y -

Anatomopatologie:

Contuzii; Plagi.

y -

Contuziile arteriale

Contuziile arterelor se pot produce direct, strivind artera intre 2 planuri dure sau indirect, in luxatii sau fracturi, cand artera e cudata, intinsa etc;

Consecinte: aparitie de infiltrat hemoragic in peretele arterial; uneori apare ruptura la nivelul endoteliului vascular;

Contuzia poate interesa doar adventicea, se produce un spasm arterial persistent p colabarea arterei + ischemie;

Daca procesul se prelungeste, apar spasme si la vasele colaterale; Daca se prelungeste spasmul si avem si solutie de continuitate la nivel endotelial apare tromboza care accentueaza ischemia;

In contuzii, se ajunge la gangrena teritoriului ischemiat; altfel pot aparea tulburari circulatorii cronice p in acest caz, vindecarea apare doar daca circulatia colaterala e f buna;

Clinic: paloare de tegumente, q caldurii locale, absenta pulsului la arterele mari, dureri si impotenta functionala;

Tratament: combaterea VC prin infiltrat periarteriolar de subst simpatolitice: novocaina; se mai poate trata prin simpatectomie.

y -

Plagile arteriale

Sectionare partiala sau totala; Prin accidente rutiere, arme albe si de foc, intraoperatorii (accidental); Daca plaga nu e insemnata de solutie de continuitate la nivelul tegumentului, hemoragia e insemnata de un hematom pulsionar;

Marimea hematomului e d.p. cu ischemia prin compresie asupra colateralelor vasului; Hematoame mici se pot endoteliza in timp p anevrism; Daca plaga arteriala e insemnata de plaga la nivel tegumentar p hemoragie; O sectiune complete de artera e mai putin rea decat una partiala, pt ca se produce un spasm muscular la capat;

Daca plaga arteriala intereseaza si vena p risc de fistula arteriovenoasa; Daca plaga arteriala e prin zdrobire sau impuscare p risc de infectie; Se instaleaza ischemia, la nivelul mb, ischemia produce edem , care se acumuleaza in spatii delimitate de loji aponevrotice inextensibile: efect de garou ; dupa 6h se ajunge la ischemie mm cu acumulare de subst toxice care se reabsorb, ajung in circulatie p hiperK si acidoza; tesutul nervos e foarte sensibil la ischemie p parestezii, paralizii;

Clinic: hemoragie activa sau hematoame pulsatile in general bine delimitate, daca hemoragia e mare apar semne de soc; absenta pulsului si ischemie distal.

Tratament: o Oprirea hemoragiei prin compresie digitala sau prin garou (mai putin indicat); garoul trebuie relaxat dupa 20-30min pt a restabili circulatia si nu se tine mai mult de 2h; o Interventie chirurgicala: hemostaza chirurgicala p ligatura definitiva a capetelor vaselor daca exista circulatie colaterala, daca nu p sutura capetelor a.i. sa nu se produca stenoza vasculara; la nevoie se face plastie cu grefa din safena sau proteza vasculara; o Daca e edem mm se face fasciotomie; o Daca leziunile sunt ireversibile p amputatie; o Daca exista soc, se trateaza socul intai; o Antibioterapie obligatoriu pt plagile deschise; o Daca pacient instabil hemodinamic p examen Doppler; o Daca diferenta de presiune intre cele 2 glezne > 10mmHg p arteriografie.

Fistulele arteriovenoase

Se scurtcircuiteaza patul capilar, se schimba metabolismul tisular; Fistulele: o Congenitale - la nastere, trebuie urmarite, pot disparea in timp; o Dobandite posttraumatice, se rezolva chirurgical.

y -

Fistulele congenitale

Pot fi circumscrise (localizate) sau difuze; Unele pot o cu varsta, altele pot involua spontan; Cele difuze pot evolua spre hemagioame sau hematoame;

Se descopera la 10 ani de obicei; Clinic: mase pulsatile inconjurate de vene varicoase; Arteriografia si flebografia nu sunt concludente, se diagnosticheaza CT/RMN; Rareori dau tulburari cardiace; Pot fi associate cu alte boli o Trombocitopenie si purpura; o Hemagioame cutanate, vene varicoase, hipertrofie regional;

Tratament: rezectie chirurgicala, uneori asociata cu leziuni osoase.

Fistulele dobandite

De regula sunt posttraumatice; Traumatism lezional al peretelui arterial si venos p comunicare; Pot aparea postop cand nu se face disectia corecta a vaselor si se face ligaturarea in bloc (mai ales la splenectomii);

Se produce un furt de sange, sangele arterial nu mai ajunge la capilare; In fistula sangele merge repede nu apar trombi; Datorita vitezei pot aparea zgomote anormale, sufluri sau triluri (se simt la palpare); q temperaturii locale, apare paloare tegumentara; Daca fistula are diametru/ debit mare p disfunctie cardiaca cu dilatarea cordului; Examenul clinic: o Trilul: vibratie la palpare, tors de pisica la auscultatie; o Suflul: e mai pronuntat in sistola; o Daca se comprima aorta in amonte de fistula, trilul si suflul dispar;

o Exista edem, ischemie locala, ulceratii ale tegumentului, tahicardie, dispnee de effort, dureri precordiale; cordul creste si in timp p insuficienta cardiaca dreapta. Tratament chirurgical. y ANEVRISMELE

Anevrismele cirsoide

= comunicari largi intre sistemul arterial si venos, care se prezinta ca tumori pulsatile, alimentate de multe vase dilatate;

Cele mai multe sunt dobandite prin transformarea unui angiom; Localizare: la fata, dupa 20ani; Sunt tumorete violacee , cu aspect stelat; Au pulsatii, triluri, sufluri; Se complica cu hemoragie; Ele evolueaza spre planul osos unde apare decalcificare p fracturi; Tratament chirurgical.

Anevrismele arteriale

= o dilatare tumorala situata de-a lungul arterei, ce contine sange amestecat cu cheaguri, aflat intr-o cavitate ce comunica cu lumenul arterial;

Daca anevrismul cuprinde toate cele 3 straturi ale arterei este anevrism adevarat , daca nu anevrism fals;

Anevrismele sunt mai frecvente la femei, congenital sau dobandite; In toate cazurile in afara celui posttraumatic, e incriminate q rezistentei fibrelor elastic;

In anevrismele postraumatice, peretele arterial e intepat de agentul aggressor, hemoragia se produce dar nu se exteriorizeaza, ci diseca structura peretelui arterial p hematom in lungimea peretelui vascular; ulterior , celulele endoteliale prolifereaza p anevrism;

Acets anevrism se petrece mai ales la arterele mari p anevrism disecant; Uneori, anevrismul apare la dilatari fusiforme panevrisme fusiforme, care au mai multe orificii de comunicare cu lumenul arterial;

Principalul factor in dimensiunea anevrismului e lumenul arterial; Tratamentul anevrismului e indicat la dimensiuni > 5 cm; Evolutia anevrismelor: o Ruptura: hemoragie interna, externa, interstitial; o Sangerare : hemoragii mici , interstitial p hematoame ce se transforma in saci anevrismali secundari ce comunica cu anevrismul; o Comprimarea arterei p ischemie; o Infectia.

Vindecarea spontana a anevrismului e exceptional; Dg clinic: o Inspectie + palpare: evidentiaza o tumoreta pulsatila; o Auscultatie: suflu sistolic rugos, aspru; o Puls sistolic abolit uneori; o Dureri; o Dg se da imagistic; o Cel mai frecv se dg prin ecografie.

Tratament: chirurgical rezectia anevrismului si refacerea terenului arterial cu grefa.

Ischemie acuta periferica

E datorata obstructiei acute a unei artere ce vascularizeaza o extremitate; Are character acut; E foarte grav daca artera respective e singura sursa de irigare a zonei, dupa 6h leziunile sunt ireversibile;

Apare in : o Traumatism arterial: spasm + obstructie; o Embolizari:  FiA (mai ales cand se face conversia fibrilatiei, fie medicamentos, fie electric - pt a preveni, tb anticg);   Embolii anevrismale sau septice in endocardita bacteriana; Prin desprinderea de fragmente din placile de aterom.

Consecinta obstructiei: ischemie + spasm arterial deasupra obstacolului, care se poate extinde pe colateralep durere rapida, ischemiere secundara; inferior de obstacol se produce si tromboza secundara; apare edem si plagi violacee la nivelul tegumentului, dupa 7-8h apar flictene;

Clinic: sdr celor 5 P : pain, paralisis, parestezias, palor, pulsness; Durerea e violent, brusca, ca un cutit, nu cedeaza la medicamente; Paresteziile si paralizia se instaleaza la cateva ore si traduc anoxia; Fibrele sensitive sunt mai sensibile la anoxie; Extremitatile sunt reci si tegumentele marmorate si zone violacee; Pulsul periferic e absent, apare edem muscular; Trebuie dg dif cu sdr de compr nerv, tromboflebita profunda, phlegmatia cel; Arteriografia da info despre sediul leziunii si circulatia colaterala; E greu de diferentiat intre tromboza si embolie; Tromboza duce la ischemie pe artere mici si mijlocii, e precedata de suferinta arterial; tabloul clinic e abolit datorita circulatiei colaterale, evolutia e mai rea datorita maririi trombului;

Embolia afecteaza arterele mari; din anamneza p boala cardiaca emboligena; tabloul clinic e mai rau, insa e mai favorabil deoarece raspunde la tratament fibrinolitic;

Daca ischemia e reversibila, pacientul nu are puls, prezinta dureri, desenul venos dispare, tegumentele sunt palide;

Daca ischemia e ireversibila, pacientul e anesteziat, nu mai misca; Tratament: adm de heparina, VD-oare, antialgice, sol macromoleculare,(Dextran) pt a intrerupe spasmul arterial, oprirea procesului de tromboza; la pacientii cu IC, tulburari de ritm IR se trateaza acetsea;

Tratamentul tromboembolic unic sau asociat cu chirurgia; asocierea de medicamente tromboembolice : streptokinaza ( deriv strept beta) + urokinaza ( deriv parench hep) + TPA (deriv cel endot); fie s etransforma plasminogenul in plasmina (streptoch);

Aceste subst trebuie adm cat mai aproape de obstacol; complicatii: hemoragii gastrointestinal, cerebrale, la locul de punctie; in acest caz se intrerupe adm si se adm EAC (antidot?), streptoch se adm asociat cu hidrocortizon pt ca e antigenic, fragm c epot emboliza continuam procesul in aval ;

Tratamentul chirurgical: o In obstructia prin embolus, metoda numita embolectomie cu sonda Fogarti; pt embolus < 2cm, postop se foloseste heparina; o In obstructia prin tromboza, se face o scoatere a trombusului; o Uneori nu se poate face trombectomie si se sunteaza zonele resp.

Arteriopatii cronice obstructive

Sunt boli de sistem care au in comun tendinta la evolutie progresiva catre obstructie arteriala cu aparitia sdr de ischemie cronica periferica.

Principala cauza ? ;

? endot vasc + aparitia trombului = teoria celor 3 o Alterare fct a cel endoteliale fara modificari morfologice, secundare unor anomalii de flux arterial, apar in sange macr. Incarcate cu lipide, lipospongiocite; o Eliberarea de produsi toxici din macr, aderarea trombului la locul leziunii, acumularea factorilor de crestere care duce la proliferarea cel musc netede in tunica interna; dupa 30 45 ani, aceste leziuni devin plagi; o Fisurarea plagii endoteliale cu patrunderea in medie, o aderenta plachetelor , act tromb;

Factorii de risc: o Sexul, mai frecv la barbati; o Varsta; o Alimentatia bogata in lipide si glucide; o Diabetul si hipercolesterolemia; o Disfunctii ale glandelor endocrine; o Nicotina, alcool, Cr; o Fact alergici; o Fact genetici; o Fact infectiosi; o HTA.

Clasificarea arteriopatiilor cronice obstructive: 1. De tip degenerativ a. Endarterita oblit b. Arteriopatia senile c. Arteriopatia diabetica 2. De tip inflamator a. Trombangioza oblit: boala Burger.

Clinic: o Durerea, dat lipsei de oxygen si acumulari de metabolism, isi modifica caracterul in timp si permite stadializarea:

1. Stadiul asymptomatic sau cu dureri pasagere de scurta durata in ortostatism sau merg prelungit; sensibilitate la frig. 2. Durere tipica la effort, claudicatie, det pacientul sa se opreasca din effort si durerea dispare; la pacientul netratat durerea apare din ce in ce mai repede: a. La peste 200m b. ? 3. Durere continua, intense, apare independent de effort, ? in repaus, e frecv nocturna, oblige pacientul la pozitie decliva 4. Durerea din stadiul 3 + tulburari trofice la nivelul tegumentului a. Fara gangrene; b. Cu gangrene Sediul durerii ne indica unde e obstructia: o Planta : gamba; o Gamba: coapsa; o Reg fesiera ; artera iliaca; o Reg fesiera + lombara + atrofie + impotent sa : bifurcatia aortei (Lea ?) Modificari tegumentare: paloare spontana sau dupa ridicarea mb; Atrofie muscular; Lipsa pulsului; Scaderea temperaturii; Sufluri la auscultatia deasupra zonei de obstructive; Unghii fragile, deformate, cu micoze, paloare tegumentara.

y -

Trombangioza obliteranta

La tineri 20-40 ani, fumatori, barbate; Pacient tahicardic, anxios, nervos; Boala poate afecta orice membru;

Debut crize pasagere de tromboza venoasa spf sau prf; Apar ulceratii periunghial; Claudicatie intermitenta distal. Examen clinic: absenta pulsului la arterele mici si leziuni trofice la degete; Arteriografia : obliterare arterelor mici; Evolutia bolii e progresiva, produce necroza zonelor respective, ce duce la amputatie; amputatiile se fac seriat. y Endarterita obliteranta

La barbate , 40-60 ani; Afecteaza mai ales mb inferior; Debut: claudicatie intermitenta; Pot fi mai multe obstacole pe traseul arterei respective; Foarte rar e localizata pe subclavie; Daca obstacolul e inainte de unde incepe a vert (?) sdr de furt al arterei subclavie; dupa effort cu mb superior : cefalee, vertij, ataxie, sincopa.

y -

Arteriopatia senila

Cu ambele sexe la >65ani; Nu are legatura cu fumatul; Debut : sdr de ischemie periferica cu instalarea rapida a gangrenei; Persoanele in varsta nu mai pot dezvolta circulatie colaterala eficienta.

y ?

Arteriopatia diabetica

Dg paraclinic

Masurare TA; Oscilometria; Explorari cu ultrasunete; Pletismografia; Arteriografia; Angioscopia.

In mod normal TA e mai mare sau egala la mb inferior; Daca indicele se reduce, avem boala cronica: o 0.5 0.7; o 0.1 - semn de ischemie

Oscilometria masoara amplitudinea pulsatiei arteriale, dep de coloana de sange, de TA, de elasticitatea peretelui arterial si de diametrul lui;

Normal: o 5-6 coapsa; o 3-4 gamba; o 2-3 glezna

E utila daca se face la ambele mb si se compara volumul la acelasi nivel, daca dif > 1.5 obstacol.

Pletismografia masoara variatiile de volum ale unui segment corporal in raport cu ciclul cardiac sau ca raspuns la intreruperea temporala a intoarcerii venoase;

Daca nu exista variatii de volum , circulatia la segmentul respectiv e compr.

Explorarea cu ultrasunete e usor de suportat: echocardiografia transtoracica, echocardiografia transesofagiana, ecografia Doppler etc.

E compl de eval Doppler; Cand un segment e ingustat, valoarea semnalului Doppler se modifica si analizeaza cat din sectiunea arterei e blocata;

Metoda e subiectiva.

Arteriografia: se injecteaza subst de contrast, iar cu angiograful se evidentiaza obstacolele; observam daca stenozele sunt unice sau multiple.

Angioscopia : introducerea in artera a unui endoscop foarte subtire.

Tratamentul arteriopatiei obstructive 1. Medical Previne aparitia bolii, incetineste evolutia ei, imbunatateste circulatia in segmentele afectate; Renuntarea la fumat; Regim dietetic: qgrasimi saturate, q glucide, regim hipocaloric, evitare expunere la frig si umiditate, ingrijirea piciorului, igiena riguroasa; Tratarea in timp util a leziunilor; Dozarea eficienta a efortului;

Medicamentos: o VD: papaverina; o Simpatolitice: hidergin; o Enz: kalikreina;

o Anticg: aspirina, dipiridamol; o Antiinfl, antialgice; o La unele medicamente efectul nu se instaleaza imediat; o Cure balneare. 2. Chirurgical E adresat pacientilor ce au respectat trat medical , dar boala a avansat; Daca bolnavul vine cu ulceratie sau gangrene chirurgia e prima; Trombenectomia se extrage trombul; Embolectomia si endarterectomia; Bypass grefa; Process de repermeabilizare endovasculara: angioplastia cu patch, translumenala, percutana sau intraoperatorie; Amputatia : decizie de echipa, in sala de operatie; ca regula generala, o inervatie distal complet intrerupta, distrugerea tesuturilor moi si pierderea osoasa ce depaseste 6cm p prognostic prost.