Sunteți pe pagina 1din 37

ABCESUL PULMONAR

Forma comuna de supura ie parenchimatoas pulmonar, caracterizat morfologic prin focare circumscrise de inflama ie supurativ cu evolu ie spre necroz i excavare, iar clinic prin bronhoree purulent i fetid. Prezint dou forme: 1. Abcesul pulmonar primitiv apare i evolueaz ntr-un teritoriu pulmonar sntos - este rezultatul unei infec ii cu anaerobi 2. Abcesul pulmonar secundar reprezint o complica ie evolutiv a unei leziuni preexistente, de obicei un cancer bronhopulmonar, chisturi ajunse n faza de supura ie, corpi strini

ETIOLOGIE - se stabile te prin identificarea florei bacteriene izolate din sputa purulent - n abcesele primitive, bacteriile anaerobe ce apar in florei din cavitatea orofaringian reprezint 80 90% - ocazional se pot izola i anaerobi nesporula i, ca de exemplu Clostridium - etiologia este extrem de variat, germenii implica i cel mai frecvent fiind: 1. Bacterii: a. anaerobe: Fusobacterium nucleatum, Bacteroides melaningogenicus, Peptostreptococcus, Peptococcus, Bacteroides fragillis, Fusobacterium necrophorum b. aerobe i facultativ aerobe: Staphilococcus aureus, Escherichia coli, Streptococcus fecalis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Diplococcus pneumoniae 2. Fungi: Actinomices israelii, Aspergillus, Nocardia 3. Protozoare: Entamoeba histolytica

ANATOMIE PATOLOGIC 1. Abcesul pulmonar acut este, n faza ini ial, o colec ie purulent delimitat de esut pulmonar densificat inflamator - dup ce abcesul s-a drenat pe cale transbron ic se formeaz o cavitate cu un perete intern anfractuos, acoperit cu magm purulent, nconjurat de esut inflamator necrotic - vasele din vecintate prezint leziuni inflamator-trombozante - bronhiile sunt edema iate, infiltrate cu celule rotunde i prezint modificri de scleroz - leziunile bron ice au caracter stenozant i creeaz uneori un mecanism de supap, care balonizeaz abcesul i produce alternan e de drenaj i reten ie secretorie

2. Abcesul pulmonar cronic prezint un perete cu un grad mai avansat de organizare fibroas - abcesele n evolu ie au un nveli intern purulent, cu zone de deterjare i epitelizare malpighian sau cilindric - abcesele epitelizate prezint un inveli intern continuu i un perete granulativ-fibros - scelroza pericavitar este ntotdeauna prezent, moderat sau difuz - n teritoriile pulmonare nvecinate exist focare de atelectazie, scleroz i alveolit lipofagic, bronhii distorsionate, colabate sau ectaziate - vasculariza ia este intens, cu leziuni arteritice, tromboz i scleroz

PATOGENIE - sursele de infec ie cele mai frecvente sunt germenii anaerobi i aerobi responsabili de infec iile cavit ii bucale: parodontoze, abcese, gingivite, granuloame infec iile urechii: otite medii, mastoidite infec iile cilor respiratorii nalte: sinuzite, faringoamigdalite, tumori laringiene infectate - condi ii favorizante: patologie bucal i n sfera ORL: - carii dentare - parodontopatii - extrac ii dentare, amigdalectomii, laringectomii

stri de imunosupresie: alterarea strii de con tien :  tratament cu steroizi  transplant de organe  anestezie  dependen de droguri  abuz de alcool  chimioterapie pentru  com de diverse maligne etiologii  tulburri convulsive  malnutri ie  traumatisme multiple  abuz de droguri  infec ie HIV SIDA

afec iuni

boli neuromusculare ale tractului digestiv superior:  obstruc ii esofagiene  tulburri de motilitate esofagian, n special achalazie  reflux gastro-esofagian  imposibilitate de a tu i  tulburri ale reflexului de tuse, vom i eructa ie

suprimarea sau deprimarea mecanismelor de autoaprare local a tractului respirator:  reflexul de nchidere a glotei  reflexul de tuse  motilitatea bron ic  deprimarea barierei muco-ciliare obstruc ii bron ice:  stenoze inflamatorii  corpi strini  neoplasme  compresii extrinseci septicemie

TABLOUL CLINIC - abcesul primitiv este la majoritatea pacien ilor un abces bronhogen de aspira ie - n anamneza acestor pacien i se eviden iaz frecvent existen a surselor endogene de germeni anaerobi i a condi iilor ce favorizeaz aspira ia materialului infectat - ntre momentul aspira iei i debutul simptomelor exist un interval de timp ce variaz ntre 2-3 zile pn la cteva sptmni - n aceast perioad simptomatologia este tears: pierdere ponderal, inapeten , tuse neproductiv, subfebrilitate i anemie;

- debutul acut este de obicei brutal, cu tablou de pneumonie grav, expectora ie purulent abundent i hemoptizii repetate - abcesul se evacueaz frac ionat, n cantit i de ordinul zecilor de mililitri sub forma vomicii frac ionate - n perioada de stare bronhoreea este caracteristic i ajunge la 100 300 ml pe zi - este asociat cu febr neregulat(38 39C), paloare, slbire, anorexie; - sputa poate fi uniform purulent, alteori pio-sanghinolent, alteori stratificat - faza de supura ie deschis este caracterizat de o ameliorare pasager a fenomenelor generale;

- bronhoreea purulent fetid evacueaz o sput care poate avea urmtoarele aspecte:  puroi galben-verzui, omogen, acoperit cu un strat sub ire de serozitate spumoas  sput pluristratificat  sput purulent intermitent sau constant hemoptoic hemoptizia frecvent ntlnit - de obicei sunt hemoptizii minime repetate, dar uneori pot aprea hemoptizii masive semne fizice necaracteristice

EXAMENUL PARACLINIC 1. Examenul radiologic n perioada de formare arat o opacitate omogen, rotund, ovalar, cu un diametru de 3 5 cm - abcesele primitive sunt unice n 60 80% din cazuri i au localizare electiv n segmentele posterioare(dorsal superior i inferior) - sunt mai frecvente pe dreapta dect pe stnga - n faza de supura ie deschis, semnul radiologic caracteristic este imaginea hidroaeric intrapulmonar - aspectul clasic este imaginea cavitar cu contur gros, cu axul mare vertical i cu nivel lichidian, a crui nl ime variaz n func ie de alternan ele de reten ie i drenaj ale con inutului purulent

- formele radioclinice particulare ale abceselor pulmonare sunt urmtoarele: a. abcesul lobului mediu, lingulei i piramidei bazale b. abcesele mari sau gigante c. abcesele pulmonare asociate cu empieme

2. Examinarea CT arat cavit i n interiorul unei zone de consolidare - permite evaluarea cu o mai mare acurate e a grosimii i caracterului peretelui cavit ii - permite localizarea abcesului n raport cu peretele toracic i cu scizurile pulmonare - poate eviden ia i prezen a unei eventuale obstruc ii bron ice proximal de abces

3. Bronhoscopia obligatorie la to i pacien ii peste 40 de ani - prin bronhoscopie se pot descoperi i extrage corpii strini i se poate aspira puroiul stagnant - se pot recolta probe bacteriologice i micologice, n condi ii corecte.

4. Examenul sputei examenul microscopic eviden iaz o flor microbian polimorf cu bacili gram-negativi, cu capete ascu ite, fusiformi(Fusobacterium) sau bacili gram-negativi colora i neregulat, bipolar(Bacteroides) 5. Date de laborator numrul de leucocite cre te pn la 29 30.000/mm3 - VSH crescut - prezen a unui grad de anemie

DIAGNOSTIC a. semne de prezum ie : - episod anamnestic compatibil cu aspira ia con inutului oral sau gastric: com, anestezie general, epilepsie, ebrietate, tulburri de degluti ie, interven ie ORL - prezen a unor surse endogene de bacterii anaerobe: dentare, urogenitale, intestinale, perfora ii apendiculare sau intestinale, avorturi septice, interven ii pe colon - leziuni necrotice cavitare cu bronhoree purulent

b. semne de certitudine: - fetiditatea sputei - examen bacteriologic sugestiv sau confirmativ, flor mixt pe frotiurile de sput din culturi sterile pentru germeni aerobi - izolarea de bacterii anaerobe din spiratul transtraheal, din puroiul pleural, din snge sau din aspiratul fibrobronhoscopic protejat - rspunsul prompt la penicilinoterapie

TRATAMENT - are urmtoarele obiective: 1. Drenajul focarelor supurative obligatoriu, indiferent de cauza i tipul de abces: drenajul postural mpiedic reten ionarea puroiului n focar i favorizeaz ac iunea antibioticelor - asocierea unui empiem pleural impune punc ia pleural evacuatorie urmat de lavaj pleurotomia minima obligatorie atunci cnd nu se poate ob ine evacuarea prin punc ie bronhoaspira ia reperat la intervale de 3 7 zile indicat cnd drenajul postural este ineficace - manevra este urmat de oxigenoterapie, administrare de bronhodilatatoare i hidratare oral sau parenteral

2. Tratamentul medical reprezentat n primul rnd de antibioterapie: penicilinopterapie perfuzie i.v. prelungit, timp de 2-3 ore diminea a i 2-3 ore seara, n doze de minimum 20 milioane U.I. /24 ore la cazurile de septicemie sever, cu evolu ie spre gangren pulmonar, dozele pot fi crescute pn la 180-200 milioane U.I./24 ore necesar controlul potasiului asociat cu metronidazol n cazul infec iei cu anaerobi productori de betalactamaze(rezisten i la peniciline) clindamicina Cloramfenicol Cefalosporine Imipenem(Tienam)

criteriile de apreciere a eficacit ii tratamentului:  dispari ia bronhoreei purulente  dispari ia fetidit ii sputei  clarificarea opacit ilor radiologice  reducerea i golirea cavit ilor, care se vor nchide complet dup 2 3 luni  cre terea n greutate, rec tigarea apetitului  refacerea proteinemiei, afebrilitatea, sterilizarea cavit ilor

3. Tratamentul chirurgical: - indica iile de interven ie chirurgical sunt: rspuns inadecvat la tratamentul medicamentos, cu nemodificarea sau cre terea n dimensiuni a abcesului i persisten a fenomenelor septice abcesele mari(peste 6 cm) la care probabilitatea de vindecare prin tratament medical este redus hemoptizia masiv reprezint o indica ie de rezec ie pulmonar, precedat de tamponament intrabron ic - chiar dac hemoragia a fost controlat conservator, probabilitatea de resngerare este extrem de mare - mortalitatea postoperatorie la pacien ii cu hemoptizie este semnificativ crescut(de 2 3 ori mai mare dect la cei fr sngerare) i cre te pe msur ce se amn rezec ia

ruptura spa iului pleural necesit de urgen drenaj pleural urmat de rezec ie pulmonar precoce imposibilitatea de a exclude un posibil neoplasm - opera ia de elec ie astzi este lobectomia - lobectomiile pentru abcesele pulmonare sunt adesea dificile datorit aderen elor vascularizate, dezvoltrii circula iei colaterale i adenopatiilor inflamatorii

Timpii operatori: 1. Aplatizarea abcesului prin rezec ia capacului i a esutului patologic pulmonar compromis pn la limita cu esutul sntos i a unei hemoragii minime rezonabile 2. Deterjarea fundului cavit ii restante avnd grij deosebit de a nu deschide vasele ce pulseaz n zon - nu se sutureaz fistulele bron ice existente, care n primele 24 72 de ore de la plicaturare constituie calea cea mai bun, natural de drenaj a eventualelor secre ii

3. Plicaturarea cavit ii restante a abcesului cu fire tardiv resorbabile(Dexon) cu ac atraumatic i ocolind cu grij vasele identificate, precum i orificiile i traiectul intrapulmonar al fistulelor - firele de plicatur se strng n a a fel nct marginile pleurale s se afronteze pentru a u ura nceputul vindecrii - nodul trebuie s dispar, ngropndu-se u or n parenchim - postoperator se asociaz drenajul postural corespunztor teritoriului operat i fluidifiante - n primele 4 zile postoperator se folose te o aspira ie foarte blnd pentru a permite amorsarea procesului de vindecare a suturilor - dup ziua a 5-a se mre te aspira ia pentru a aduce plmnul la perete - rezultatele tratamentului chirurgical: mortalitatea per ansamblu variaz ntre 5 i 10%, dar este semnificativ de mare la pacien ii tara i, cu abcese mari, hemoptizii sau vomic masiv i contaminare extensiv.