Huerta Torrijos et al.

Anlisis sistemtico del equilibrio cido-base en formato automatizado

Trabajo de investigacin
Revista de la Asociacin Mexicana de

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Vol. XV, Nm. 3 / May.-Jun. 2001

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pp 69-79

Anlisis sistemtico del equilibrio cido-base en formato automatizado. Principios bsicos y propuesta
Dr. Jorge Huerta-Torrijos,* Dr. Ral Daz-Barriga Pardo*, Dr. Jos de Jess Sardias Hernndez, Dra. Ivonne Godoy Vega*
RESUMEN Objetivo: Debido al riesgo de omitir datos importantes para el diagnstico correcto de los desequilibrios cidobase desarrollamos una hoja de trabajo, con pasos sistemticos, que permita identificar la alteracin dominante. Esta hoja de trabajo puede ser una herramienta til para la precisin del diagnstico de los problemas cido-base. Lugar: Una UCI de un hospital de tercer nivel de la Ciudad de Mxico. Mtodos: Utilizando un programa de cmputo (Microsoft Excel 2000) diseamos una hoja de trabajo automatizada para el anlisis del equilibrio cido-base, en los pacientes crticos. Se registraron los exmenes de laboratorio pH, PaCO2, HCO3-, las concentraciones sricas de Na, Cl, K, glucosa, BUN, albmina, amonio, cido lctico y osmolaridad, as como los valores urinarios de pH, Na, Cl y K. La precisin de los datos obtenidos (estado cido-base) se puede verificar utilizando las ecuaciones de Henderson-Hasselbalch y la de Henderson o siguiendo reglas convencionales. Palabras clave: Alteraciones cido-base, anlisis de los gases sanguneos, acidosis y alcalosis, anlisis sistemtico, computadoras personales en la unidad de cuidados intensivos. SUMMARY Objective: Because the risk of obviating critical data for the right acid-base diagnosis we developed a work sheet with systematic steps that will allow to identify the dominant disorder. This work sheet can be an useful tool to improve the diagnosis precision of the acid-base balance problems. Setting: An ICU of a tertiary care hospital, Mexico City. Methods: Using a computer program (Microsoft Excel 2000) we designed an automated work sheet for the analysis of acid-base balance in the critically ill patients. Laboratory test (pH, PaCO2, HCO3-, the serum concentrations of Na, Cl, K, glucose, BUN, albumin, ammonium, lactic acid and osmolarity, as well as the values of urinary pH, Na, Cl and K were registered. The precision of the obtained data (basic-acid status) can be verified using the Henderson-Hasselbalch and the Henderson equations or following conventional rules. Key words: Acid-base disorders, blood gas analysis, acidosis and alkalosis, systematic analysis, personal computers in the intensive care unit.

En las dcadas de 1980 y 1990 Windows de Microsoft domin fuertemente el mercado de los sistemas operativos y con ello la industria del software. Las razones de este dominio son tres; 1) tienen interfases que actualmente son familiares para cientos de millones de usuarios de PC; 2) el software clnico que se ha desarrollado es compatible con miles de las aplicaciones Windows ya existentes en el procesador de texto, la base de datos y las hojas de clcu-

* Clnica Londres, Unidad de Terapia Intensiva. Clnica Londres, Departamento de Urgencias.

lo; 3) Microsoft tiene un alto volumen de ventas.1 Gran parte del valor clnico de un sistema informtico depende del grado de integracin del sistema a la institucin. El proceso de integracin consume tiempo y el reto fundamentalmente es tcnico pues requiere de la construccin y mantenimiento de ligas para mltiples procesos del propio hospital y su relacin con otros hospitales. El aspecto cultural de la integracin puede llegar a ser an ms importante que el tcnico, ya que contempla cambios en el proceso clnico de la atencin de enfermos y el desarrollo de actividades que aseguren la calidad de dicho proceso. Con ello se estara explotando todo el potencial del sistema informtico.

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A pesar de las evidencias los sistemas clnicos de informtica no han tenido la penetracin de mercado esperada en las unidades de terapia intensiva. Gardner ha identificado varios factores que han limitado el xito.2 El primero es que los comercializadores han subestimado la complejidad y la diversidad de la prctica mdica, forzando la estandarizacin de programas costosos que satisfacen slo necesidades locales. El segundo es que los sistemas comerciales se han enfocado excesivamente a adquirir y procesar datos tomados de los monitores de variables fisiolgicas a pesar de que las decisiones mdicas se toman a partir del anlisis de muchas otras variables que tienen orgenes diferentes y por ltimo la mala interfase con los usuarios han hecho que los registros en papel sean ms convenientes que las PC. La falta de adopcin de alta tecnologa en sistemas en las unidades de terapia intensiva se puede analizar a travs del modelo TALC por sus siglas en ingls (Technology Adoption Life Cycle). 1 Este modelo identifica que la adopcin de un producto nuevo se mueve respecto al usuario en una secuencia de cinco pasos; innovadores, adoptadores tempranos, mayora temprana, mayora tarda y resistentes. Un proceso rutinario en la atencin del paciente en estado crtico es el anlisis de la gasometra arterial y venosa. Este anlisis debe ser sistemtico para no obviar datos que nos permitan orientar la causa de las alteraciones del equilibrio cido-base. En este trabajo revisamos algunos aspectos importantes a considerar en un paciente con alteraciones del equilibrio cido-base y proponemos el uso rutinario de una hoja de clculo con pasos sistemticos que permita identificar la alteracin dominante y otras alteraciones importantes para el diagnstico cido-base como son la brecha aninica srica y urinaria, la delta de la brecha aninica as como la importancia de los electrolitos en la evaluacin del desequilibrio cido-base. CONCEPTOS BSICOS Y SIGNIFICADO DEL pH La homeostasis cido-base ejerce una gran influencia sobre las protenas, lo que afecta crticamente la funcin de rganos y tejidos. La desviacin del pH en uno u otro sentido cuando es severa puede poner en riesgo la vida a pesar de lo cual sabemos que el pronstico depende fundamentalmente de la causa de la acidosis o de la alcalosis. Mientras que un pH de 7.1 a menudo tiene poca

importancia en condiciones transitorias y fcilmente reversibles, por ejemplo una crisis convulsiva generalizada, puede ser un signo de gravedad extrema en un paciente con intoxicacin por metanol. De manera similar, un pH de 7.6 rara vez tiene graves consecuencias en un paciente con ansiedad e hiperventilacin, pero impone un riesgo mayor en un paciente con cardiomiopata tratado con digital y diurticos. Consecuentemente el diagnstico de las alteraciones del equilibrio cido-base requiere precisin y tratamiento oportuno de la causa desencadenante. Eventualmente se requerir modificar las desviaciones de la acidificacin de los lquidos corporales. El control de la concentracin de hidrogeniones ([H +]) y con ello del potencial de hidrgeno (pH), se logra por la accin de complicados sistemas amortiguadores. De manera simplificada un amortiguador es una sustancia que puede absorber o donar hidrogeniones a una solucin. As, los amortiguadores ayudan a aliviar un cambio en el pH con el agregado de un cido o lcali fuerte a la solucin. Los amortiguadores funcionalmente ms importantes en los lquidos extracelulares (LEC) a pH fisiolgicamente relevante son la hemoglobina, las protenas plasmticas y el bicarbonato. De ellos, el principal sistema amortiguador para el cido no carbnico es el bicarbonato del LEC. 3 PRODUCTO INICO DEL AGUA Todas las disoluciones acuosas contienen iones hidrgeno cargados positivamente (o protones, H+) y iones hidroxilo cargados negativamente (OH-). En agua pura estos iones derivan por completo de la ionizacin de las molculas de agua, H2 O H+ + OH-

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Proceso identificado tambin como disociacin del agua (en sus iones componentes), o como protolisis del agua (para subrayar la liberacin de iones H+). El sistema amortiguador bicarbonato adems de ser el ms importante del LEC se analiza fcilmente, y es una herramienta muy til en la clnica de las alteraciones cido-base. El sistema amortiguador bicarbonato puede ser formulado por la ecuacin: CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

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A partir de esta ecuacin podemos observar la importancia del amortiguador bicarbonato en la regulacin de la homeostasis cido-base, porque la concentracin de bicarbonato (HCO3- y la presin parcial de oxgeno en sangre arterial (PaCO2) pueden ser reguladas en forma independiente por los pulmones y los riones respectivamente. As, la evaluacin del estado cido-base se hace a travs de la medicin en sangre del HCO3y la PaCO 2. La interrelacin entre la [H +] y las concentraciones de los componentes de este sistema amortiguador pueden ser expresadas por la ecuacin de Henderson-Hasselbalch, descrita en 1916: pH = 6.1 + log ([HCO3-])/(0.003 x PaCO2) o por su forma simplificada, la ecuacin de Henderson, descrita en 1908: [H+] = 24 x PaCO2/[HCO3+] en donde la concentracin de hidrogeniones es medida en unidades pH (ecuacin de HendersonHasselbalch) o en nEq/L (10-9 Eq/L en la ecuacin de Henderson), la [HCO3-] en mEq/L y la PaCO2 en unidades torr o en kilopascales (kPa). SIGNIFICADO DEL TRMINO PH La relacin entre un valor de pH y la concentracin de hidrogeniones que representa, puede explicarse de varias maneras, por ejemplo: (I) El pH de una disolucin es el valor negativo del logaritmo en base 10 de su concentracin de iones hidrgeno. pH= -log [H+] (II) El pH de una disolucin es igual al inverso del logaritmo en base 10 de su concentracin de iones hidrgeno. pH = log 1/[H+] Si la concentracin de hidrogeniones se escribe como una potencia de 10, entonces el valor correspondiente de pH es el ndice de este trmino exponencial sin el signo negativo. Por ejemplo una [H+] de 10-3.72 mol.dm3 es equivalente a un pH de 3.72.

SITUACIN CLNICA Y OTRAS CONSIDERACIONES RELACIONADAS A LA TOMA DE LA MUESTRA DE SANGRE El primer paso diagnstico debe ser la verificacin de la precisin de los datos obtenidos de la gasometra pues de ello deriva su importancia clnica. Para ello se registran aspectos clnicos y otros relacionados con la toma y procesamiento de la muestra. Se requiere que los pacientes tengan una fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) estable por lo menos 10 minutos antes del muestreo. Se anota la posicin del paciente al momento de la toma de la muestra porque la PaO2 puede variar con los cambios de posicin (la saturacin de la hemoglobina habitualmente es peor en la posicin supina). Tambin es necesario anotar el patrn ventilatorio para hacer una adecuada interpretacin de las alteraciones de la PaCO2. Adems hay que recordar que el dolor infligido por los intentos mltiples al puncionar una arteria en pacientes conscientes, puede generar hiperventilacin e hipocapnia.4 La temperatura corporal al momento de la toma es una variable que debe identificarse. La hipertermia eleva los niveles de PaO2 debido a que se calienta la sangre. As, la elevacin de la PaO2 se puede observar como consecuencia de la disminucin de la solubilidad de los gases producida por el calentamiento o por la desviacin a la derecha de la curva de disociacin de la hemoglobina. En pacientes con hipotermia la curva de disociacin de la hemoglobina se desva hacia la izquierda. De esa manera al calentar la sangre fra a 37oC la solubilidad del O2 disminuye lo que da por resultado que se obtenga una medicin falsamente elevada de la PaO2. La PaCO2 tambin se eleva durante el proceso de calentamiento de la sangre produciendo un descenso modesto del pH. En la prctica, Pa correccin por temperatura en la medicin de gases en sangre usualmente es innecesaria, excepto en temperaturas extremas. Cuando la muestra de sangre arterial se toma de una de las arterias radiales, es indispensable evaluar la circulacin colateral de la mano. Esto se confirma con la prueba de Allen que certifica la presencia de circulacin suficiente por la arteria mediana o ulnar. Despus de efectuar la puncin se presiona enrgicamente por lo menos 5 minutos, para evitar la formacin de un hematoma. El procesamiento de la muestra debe hacerse de inmediato para garantizar precisin en los resultados. En general, la PaCO2 aumenta de 3 a 10 torr/ hora en muestras no transportadas en hielo, lo que

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genera descenso discreto del pH. En contraparte, la PaO2 usualmente es estable en muestras puestas en hielo por lapsos de tiempo de 1 a 2 horas. Las muestras no sanguneas para determinacin de gases, como pueden ser el lquido pleural y el lquido sinovial, sufren alteraciones ms rpidas en el pH si el procesamiento de la muestra se retrasa. Esto est relacionado a la falta de hemoglobina como amortiguador. La pseudohipoxemia se refiere al descenso de la PaO2 in vitro ms evidente en aquella muestras de pacientes que tienen leucocitosis (> 105) o trombocitosis (106) por mm3 y en aquellas muestras tomadas con jeringas de plstico y no puestas en hielo. La pseudoacidosis se refiere a la cada in vitro del pH de sangre incubada con leucocitos activos lo que genera grandes cantidades de CO 2. Este problema se presenta como ya se mencion por retraso en el procesamiento de la muestra sin hielo. Si se agrega demasiada heparina cida a la jeringa, el pH se registrar falsamente acidemia por dilucin o neutralizacin del bicarbonato de la muestra. A pesar de esto, la frecuencia de los problemas relacionados con el empleo de heparina es baja. En la Ciudad de Mxico la presin parcial de oxgeno del aire inspirado es de 112 torr (14.9 kPa). Cuando la muestra de sangre se expone a burbujas de aire la PO2 se eleva y la PCO2 disminuye. Sin embargo, si la PaO2 es mayor que la presin parcial de oxgeno del aire ambiental, la medicin de la PaO2 ser falsamente menor. Si la relacin entre la burbuja de aire y la muestra de sangre es elevada, la PaO2 se puede elevar hasta 30 torr (3.9 kPa). Por ltimo pero no menos importante, la precisin de la medicin de los gases en sangre puede ser inexacta si la sangre arterial se mezcla con sangre venosa. ANLISIS SISTEMTICO DE LAS ALTERACIONES CIDO-BASE El anlisis de las alteraciones cido-base requiere de un abordaje sistemtico lo cual significa que rutinariamente al tener la gasometra de un paciente deben seguirse en orden los pasos sealados en el cuadro I.5 Con una hoja de clculo diseada ex profeso y el programa Excel de Microsoft hemos automatizado los clculos permitiendo identificar la alteracin cido-base primaria, el o los trastornos de compensacin as como algunos otros trastornos relaciona-

dos. En la figura 1 se ilustra a manera de ejemplo el resultado del anlisis sistemtico con los resultados de una gasometra, electrolitos sricos y urinarios as como de la qumica sangunea de una paciente con intoxicacin por salicilatos. Los pacientes internados en la unidad de terapia intensiva de la Clnica Londres son etiquetados con un nmero de identificacin que es til para el registro de mltiples variables y valores capturados en nuestra propia base de datos. Como primer paso este nmero de identificacin (ID) se anota en la hoja de clculo, as como el nombre, cama, fecha y hora. A continuacin se registran 16 valores de laboratorio: presin parcial de CO2 en arteria, bicarbonato y pH arterial, as como las concentraciones sricas de sodio, potasio, cloro, glucosa, nitrgeno de urea, albmina, osmolaridad y cido lctico. Cuando la alteracin cido-base dominante es alcalosis, se solicitar cloro urinario. Si por el contrario, la alteracin cido-base que predomina es acidosis, se deber contar con el pH urinario as como sodio, potasio y cloro urinario para el clculo de la brecha aninica urinaria. La importancia y significado clnico de cada uno de los seis pasos del anlisis sistemtico sern revisados a continuacin.

Cuadro I. Pasos para el anlisis sistemtico de las alteraciones cido-base.

1 Evaluar la consistencia interna de los valores cido-base con la ecuacin de Henderson e identificar la causa de la inconsistencia, por ejemplo, tiempo prolongado entre toma y procesamiento, transporte sin hielo, burbujas de aire en la jeringa. 2. Obtener informacin, incluida la historia clnica y el examen fsico, para obtener una mejor orientacin en la interpretacin de los resultados. 3. Calcular la brecha aninica en sangre: [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-]). 4. Identificar la alteracin cido-base primaria o dominante (figura 1) y evaluar para una alteracin simple o mixta. 5. Examinar los electrolitos sricos y otras pruebas de laboratorio. 6. En presencia de alcalosis medir la [Cl-] y el pH urinario. 7. En presencia de acidosis metablica con brecha aninica normal considere medir el pH y electrolitos urinarios para calcular la brecha aninica urinaria: ([Na+] + [K+]) - [Cl-].

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1. Verificacin de la precisin de los datos obtenidos Los gasmetros miden el pH y la PCO2 con electrodos especiales para ello y calculan la concentracin de bicarbonato. Con esos tres elementos (pH, PaCO2 y HCO3) se tiene lo necesario para aplicar la ecuacin de Henderson-Hasselbalch o simplemente la ecuacin de Henderson. A partir de estas frmulas se puede validar la consistencia de los datos obtenidos a partir de la gasometra. Para facilitar el desarrollo de las ecuaciones preferimos utilizar la de Henderson, y con ello identificar la equivalencia de la [H+] para un valor de pH dado (cuadro II). Otra forma de validar la consistencia de los datos es asumir que para un pH de 7.40 la concentracin de hidrogeniones es de 40 nEq/L y que por cada cambio de 0.1 unidades en el pH cuando este se encuentra entre 7.2 y 7.5 la [H+] cambia en 10 nEq/L en sentido opuesto al pH. Entonces de manera prctica podemos identificar la correspondencia entre el valor de pH y la concentracin de hidrogeniones de una muestra especfica.

Se puede verificar la concordancia entre el valor de pH y la [H+] multiplicando la [H+] precedente por 0.8 cuando el pH se incrementa en 0.1 unidades, o por 1.25 cuando disminuye en 0.1 unidades. Si para un pH de 7.40 la [H+] es de 40 nEq/L y el pH que nos reportan es de 7.30 (descenso de 0.1 unidades) entonces multiplicamos el valor precedente, es decir 40 nEq/L por 1.25. El valor obtenido es de 50 nEq/L (se puede utilizar el cuadro II para la comparacin de los valores y para realizar ejercicios con diferentes rangos de pH). Cualquiera de estas tres formas son vlidas para identificar la concordancia de los datos. Si no hay concordancia razonable entre los valores de pH y la [H+] entonces deber repetirse la muestra no sin antes tratar de identificar la causa de la discordancia. Las posibles causas fueron tratadas en el captulo titulado situacin clnica y otras consideraciones relacionadas a la toma de la muestra de sangre.

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2. Historia clnica y examen fsico Cualquier pronunciamiento diagnstico ante los resultados de una gasometra debern ser matizados por el anlisis de una historia clnica cuidadosamente elaborada y de un examen fsico completo. Ello obedece a que ninguna alteracin cido-base es diagnstica por s misma (cuadro III). 3. Clculo de la brecha aninica srica Un elemento crtico para el diagnstico es el clculo de la brecha aninica (BA) definida como: [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-]) en donde [Na+] es la concentracin srica de sodio, [Cl-] la concentracin srica de cloro y [HCO3-] es la concentracin srica de bicarbonato. La BA normal es de 12 4 (2 DE) mEq/L y refleja primariamente la carga negativa de las protenas circulantes. Es posible calcular el valor normal de la BA para un paciente en particular al considerar la concentracin de protenas sricas y el pH sanguneo. El ajuste (normalizacin) de la BA se efecta substrayendo o adicionando 2 mEq/L por cada cambio en un g/dL en las protenas plasmticas. Consideremos una concentracin de albmina srica de 4 g/dL o 6.5 g/dL de protenas totales. En pacientes con sndrome nefrtico o cirrosis, se puede identificar hipoalbuminemia. Digamos por ejemplo que la albmina srica es de 2 g/dL. Si por cada gramo de albmina que se encuentre por deba-

Cuadro II. Valores equivalentes de [H+] para un valor dado de pH. PH (Unidades) 7.80 7.75 7.70 7.65 7.60 7.55 7.50 7.45 7.40 7.35 7.30 7.25 7.20 7.15 7.10 7.05 7.00 6.95 6.90 6.85 6.80 [H+] (nEq/L) 16 18 20 22 25 28 32 35 40 45 50 56 63 71 79 89 100 112 126 141 159

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jo de 4 g/dL la BA disminuye 2 mEq/L, la BA normalizada sera de 12-4 = 8 mEq/L. El caso opuesto sera el de un paciente con albmina srica de 6 g/dL (deshidratacin severa). En ese caso con una BA calculada de 12 la BA normalizada sera de 12 + 2 = 14 mEq/L. Mientras que la acidemia reduce las cargas aninicas de las protenas y de los productos de la gluclisis, con la alcalemia se produce un efecto opuesto. El efecto neto de estas influencias del pH srico sobre la BA es un descenso de 1 a 3 mEq/L en los estados acidmicos y aumento de 3 a 5 mEq/L en estados alcalmicos. Como ejemplo de la aplicacin de estos principios, el valor normal esperado para la BA en un paciente con alcalosis metablica hipoclormica sera aproximadamente de 17 mEq/L si el pH es de 7.5, sodio de 137mEq/ L, cloro de 95 mEq/L, bicarbonato de 30 mEq/L y la albmina srica 5 g/dL. Si la diferencia entre la BA srica calculada y la BA normalizada es positiva se conoce como exceso de brecha aninica o delta brecha aninica ( BA) situacin que revela la presencia de acidosis metablica de BA aninica elevada. La confianza para establecer este diagnstico se incrementa cuando la BA es mayor de 5 mEq/L. En algunas situaciones clnicas, una BA elevada puede ser la nica y ms temprana alteracin que identifica a la acidosis metablica de BA elevada. Los valores que exceden los 20 mEq/L usualmente se observan slo en pacientes con acidosis lctica y cetoacidosis. 6 La BA refleja la retencin de aniones acidificantes y causa un descenso proporcional de la concentracin de bicarbonato srico en un balance esteiquiomtrico ( [HCO3-]) que identifica a una acidosis metablica pura. As una [HCO3-] de -10 mEq/L se asocia a una BA de +10 mEq/L. Este balance esteiquiomtrico es importante observarlo ya que nos permite diferenciar entre una acidosis metablica pura y trastornos cido- base mixtos. 4. Identificacin de la alteracin cido-base primaria o dominante Se trata de una sola alteracin o es una afectacin mixta? Para identificar la alteracin cido-base primaria o dominante (figura 2) en primer trmino debe examinarse el bicarbonato srico. Un incremento en el bicarbonato puede relacionarse con alcalosis metablica o con una respuesta adaptativa a la acidosis respiratoria. Si el pH se encuentra elevado entonces la alteracin dominante es una alcalosis meta-

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blica; si por el contrario el pH es bajo, la alteracin primaria es una acidosis respiratoria. Si el bicarbonato srico es mayor de 45 mEq/L, puede sospecharse un componente de alcalosis metablica ya que la capacidad de adaptacin del organismo ante una acidosis respiratoria jams alcanza concentraciones superiores de bicarbonato. La compensacin renal de la acidosis o alcalosis respiratoria se obtiene totalmente de 3 a 7 das de iniciada la alteracin dominante o primaria. Los riones pueden compensar adecuadamente la hipercapnia crnica de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, pero esta compensacin no es completa cuando la PaCO2 es superior a los 65 torr (8.6 kPa) a menos que est presente otro estmulo para retencin de bicarbonato, por ejemplo deplecin de volumen. Si la concentracin del bicarbonato de sodio es baja significa que hay acidosis metablica o se trata de un fenmeno de adaptacin ante una alcalosis respiratoria. Si la hipobicarbonatemia se acompaa por una reduccin en el pH entonces la alteracin dominante es una acidosis metablica; si el pH elevado acompaa al bicarbonato bajo, el trastorno primario es una alcalosis respiratoria. Si la hipobicarbonatemia es menor a 10 mEq/L se puede diagnosticar acidosis metablica de manera independiente de la alteracin observada en el pH puesto que un descenso en el bicarbonato de esa magnitud nunca ocurre como respuesta adaptativa a una alcalosis respiratoria. La adaptacin respiratoria ante una acidosis metablica no es completa sino hasta despus de 24 a 48 horas de iniciada la alteracin primaria. En los adultos con pulmones sanos la hipocapnia de 10 a 15 torr (1.3 a 1.9 kPa) parece ser el lmite de compensacin respiratoria de una acidosis metablica ya una vez alcanzado este lmite cualquier incremento en la concentracin de hidrogeniones tendr repercusiones desastrosas para el paciente. Para la identificacin de la alteracin dominante se puede seguir el diagrama de flujo de la figura 1. El proceso se inicia identificando la modificacin en la concentracin de bicarbonato srico y en el pH. Para facilitar la interpretacin siempre se consideran como valores de referencia pH de 7.4 y bicarbonato 24 mEq/L. La modificacin de cada uno de ellos genera 4 posibles combinaciones. Para identificar cul es la alteracin de un paciente en particular se sigue la lnea del mismo color que nace de cada una de las 2 variables de inicio

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UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

Paciente Fecha Cama:

CLNICA LONDRES
Hora ID

Problemas A-B, anlisis sistemtico

PaCO2 16.2 HCO3 6.9 pH 7.24

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5.00
KU

Datos de laboratorio
Na Cl K

144 117 4.1

Gluc BUN Alb

78 11 3.1

OsmSm Ac. Lctico Amonio

276 1.9

pHUrinario Cl U Na U

1. Verificacin de exactitud de datos Ecuacin de Henderson Comparacin de valores equivalentes para pH e hidrogeniones De acuerdo al pH: Acidemia 7.25 H 56.35 PH calc

Gasometra consistente

2. Informacin clnica Historia de ingesta crnica de salicilatos, esteroides y benzodiazepinas, taquipnea, deterioro neurolgico hasta el coma.

3. Brecha aninica srica (BAS) Bas BASnl 20.1 12.2 DpaCO2 DeltaBAS 19.8 8 HCO3 preexistente 14.8 DeltaHCO3 17.1 Brecha aninica srica elevada significativa

4. Identificacin del desorden A-B primario o dominante Desorden primario o dominante: Acidosis metablica Respuesta adaptativa esperada de acuerdo a cada condicin
Acidosis metablica PaCO2 real = PaCO2 esperado 16.2 = 15 Acidosis metablica PaCO2 real = PaCO2 esperado 16.2 = 24 Desorden A-B secundario Acidosis respiratoria Aguda HCO3 real 69.9 HCO3 esperado 22 Acidosis respiratoria Aguda HCO3 real 6.9 HCO3 esperado 20 Crnica = 6.9 = 18 Crnica = 6.9 = 16

5. Anlisis de electrolitos sricos y otros datos de laboratorio Normocalemia OsmS 296 Bosm -20

6. Transtornos A-B que no requieren determinacin de electrolitos urinarios

DIAGNSTICO DEL ESTADO A-B Acidosis metablica de Brecha aninica srica elevada significativa CONCLUSIONES Presencia de aniones acidificantes no medidos. Deber investigarse niveles sricos de salicilatos. Diseado por: Daz-Barriga RPEmail:rdiazb@medscape.com y jhtorrijos@mail.internet. com.mx U.T.I. Clnica Londres.

Figura 1. Hoja de clculo en Excel de Microsoft para la automatizacin del anlisis sistemtico de los desequilibrios cido-base.

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del diagrama de flujo. Por ejemplo, si el bicarbonato es inferior a 24 mEq/L y el pH menor a 7.4, se sigue la lnea que identifica la alteracin dominante: acidosis metablica. Es importante hacer notar que si existe una alteracin de la concentracin de bicarbonato con pH normal o hay alteraciones importantes del bicarbonato y de la PaCO2 en sentidos opuestos, debe sospecharse fuertemente la presencia de una alteracin cido-base combinada o mixta. 5. Examinar los electrolitos sricos y otras pruebas de laboratorio Adems de medir la brecha aninica es muy importante examinar otras alteraciones electrolticas particularmente la concentracin srica de potasio, pues es til en el diagnstico diferencial de los trastornos cido-base. Las acidosis de brecha aninica normal se pueden dividir en dos; aqullas asociadas a potasio srico elevado o normal y aqullas relacionadas a potasio srico bajo. En contraste, en presencia de acidosis metablica con brecha aninica elevada el potasio srico puede estar bajo, normal o elevado y no es importante en el diagnstico diferencial. La hipocalemia invariablemente acompaa a la alcalosis metablica. Los trastornos respiratorios del equilibrio cido-base pueden ser causa de trastornos en la concentracin de potasio srico pero de menor magnitud si se compara con los trastornos metablicos. Por ello, cuando se observan severas alteraciones en las concentraciones de potasio srico se sospecha fuertemente la presencia de trastornos cido-base metablicos.5 En pacientes con acidosis metablica de brecha aninica elevada es muy conveniente determinar en suero la glucemia, lactato y creatinina, as como toxinas, cuerpos cetnicos y la osmolaridad srica y urinaria. Adicionalmente es conveniente calcular la osmolaridad srica pues con ello estaremos en posibilidad de calcular la brecha osmolar. Para el clculo de la osmolaridad srica requerimos conocer la concentracin del sodio srico y sus aniones contrarreguladores, el cloro y el bicarbonato y aplicar la siguiente ecuacin: Osm = 2[Na+] + [glucosa]/18 + [BUN]/2.8. La brecha osmoPar se define como la diferencia entre la osmolaridad medida y la osmolaridad calculada. Cuando su valor es >10 mOs/L se debe sospechar la presencia de partculas osmticamente activas como sucede en pacientes con

cetoacidosis alcohlica e intoxicados por metanol y etilenglicol. 6. Medicin de los electrolitos y el pH urinario La medicin de los electrolitos y del pH urinario pueden dar importantes elementos para el diagnstico diferencial de las alteraciones del equilibrio cido-base. En presencia de alcalosis metablica la medicin del cloro urinario nos permite dividirla en las formas resistente y sensible. Tal medicin se realiza en una sola alcuota de orina. Una concentracin de cloro urinario por debajo de 10 a 15 mEq/L caracteriza a la alcalosis sensible al cloro lo que sugiere hipovolemia, alcalosis poshipercapnia o la administracin de medicamentos catinicos como los betalactmicos. Si el cloro urinario excede los 20 mEq/L se cataloga a la alcalosis metablica como cloro resistente pudiendo estar relacionada al uso de esteroides, sndrome de Cushing o al hiperaldosteronismo.7 La determinacin de los electrolitos urinarios puede ser til para diferenciar entre diversas causas de acidosis metablica de brecha aninica normal. En los casos de diarrea el sodio y potasio urinarios suelen estar bajos, se elevan en acidosis tubular tanto proximal como distal, pero la elevacin del sodio que se acompaa de potasio bajo es indicativo de deficiencia o resistencia a la aldosterona. La brecha aninica urinaria definida como ([Na+] + [K+]) - [Cl-] puede usarse para el diagnstico diferencial de las acidosis metablicas de brecha aninica normal. La brecha aninica urinaria se puede usar como una estimacin gruesa de la excrecin de amonio y con ello intentar determinar si se trata de un defecto renal en la acidificacin que contribuye a la acidosis metablica. Para dar validez a esta prueba es necesario estar seguros que la orina no contiene aniones inusuales -cetonas, carbenicilina- y que la excrecin de bicarbonato es baja (pH urinario < 6.5). Un valor negativo de la brecha aninica urinaria significa que la concentracin de cloro es mayor que la concentracin de sodio y potasio, indicativo que la orina contiene cantidades importantes de amonio lo que est en contra de una alteracin en su excrecin. Por otro lado, un valor positivo en el rango de 20 a 30 mEq/ L indica que la excrecin de amonio es baja e implica una reduccin en la excrecin de amonio como factor importante en la produccin de la acidosis metablica.

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Normalmente el amonio acumulado en el tbulo colector renal aumenta al disminuir el pH urinario. El amonio urinario se genera a partir de las mitocondrias del tbulo proximal por desaminacin de la glutamina. La produccin de amonio est sujeta a regulacin fisiolgica, sumando un mecanismo de control del cido neto excretado independiente a la secrecin de hidrogeniones por el tbulo distal; as el amonio que cada nefrona produce, aumenta cuando existe acidosis metablica, hipocalemia, prdida de masa renal y con el uso de glucocorticoides. La hipercalemia suprime la produccin de amonio.8 Finalmente la medicin del pH urinario concomitantemente con la estimacin de la excrecin de amonio puede contribuir a identificar defectos en la acidificacin renal. Cuando el paciente cursa con acidosis, se toma una muestra de orina

para medir el pH y el amonio. Si el pH urinario es < 5.5 se administra bicarbonato de sodio hasta que la orina sea alcalina o hasta que el bicarbonato sanguneo se normalice. Si el pH urinario se alcaliniza (> 6.5) antes de que el bicarbonato sanguneo se normalice es indicativo de que hay una acidosis tubular proximal renal; si la orina permanece cida indicara que hay otras alteraciones que pueden estar causando la acidosis metablica como por ejemplo diarrea. Si el pH urinario permanece constantemente alcalino (> 6.5) durante la infusin de bicarbonato, probablemente el defecto es una acidosis tubular distal. Debe recordarse que la orina con pH > 6.5 puede encontrarse en pacientes con alcalosis metablica debida a diarrea y deplecin de volumen circulante debido a que se ha limitado el aporte de sodio al tbulo colector. Bajo esta circunstancia

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Evale bicarbonato srico No hay desequilibrio

Evale pH srico HCO3 + y PaCO2 muy alterados

Alto

HCO3 Normal

pH

Alto

Trastorno mixto Bajo Bajo

Alcalosis metablica

Alcalosis respiratoria

Acidosis respiratoria

Acidosis metablica

Figura 2. Algoritmo aplicado en la automatizacin del anlisis sistemtico para identificar la alteracin cido-base primaria o dominante.

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2001;15(3):69-79

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Cuadro III. Causas de trastornos del equilibrio cido-base apoyados en los resultados de la historia clnica y el examen fsico.
Clnica Deplecin de volumen, falla circulatoria, choque Diarrea Acetazolamida Abuso de laxantes Insuficiencia renal crnica Diabetes mellitus tipo 1 (cetoacidosis diabtica) Alcoholismo Hipoacusia, tinitus (intoxicacin por salicilatos); bajo cido rico en suero Papilitis ptica (intoxicacin por metanol) Cristales de oxalato de calcio en orina (intoxicacin por etilenglicol) Metformin Sndrome de intestino corto Abuso de carbonato de calcio, sndrome leche-lcali Embarazo, ascenso a grandes alturas, crisis de ansiedad Coma heptico, sepsis Alteracin en los hbitos alimentarios Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Diurticos de asa o tiazidas Vmito o succin nasogstrica Trastorno cido-base potencial Acidosis lctica Acidosis metablica Acidosis metablica Acidosis metablica; alcalosis metablica Acidosis metablica Acidosis metablica Cetoacidosis alcohlica; alcalosis metablica; alcalosis respiratoria; intoxicacin por metanol/etilenglicol Acidosis metablica Acidosis metablica Acidosis metablica Acidosis lctica Acidosis lctica Alcalosis metablica Alcalosis respiratoria Alcalosis respiratoria Alcalosis metablica Acidosis respiratoria; alcalosis poshipercpnica Alcalosis metablica Alcalosis metablica

puede ser de mucha utilidad medir o estimar el amonio urinario, esto ltimo con la brecha aninica urinaria. En los problemas no renales la excrecin de amonio se encuentra aumentada y en las acidosis renales se encuentra disminuido, tal y como sucede en la deficiencia o resistencia a la aldosterona en la cual el pH urinario puede ser variable pero la excrecin de amonio est muy disminuida. CONCLUSIONES La interpretacin de una gasometra requiere de un anlisis sistemtico. sta debe incluir la validacin de las mediciones y de la calidad de la muestra. Los pasos siguientes son obtener informacin clnica relevante, calcular la brecha aninica, identificar la alteracin cido base primaria o dominante, examinar los electrolitos sricos y otros exmenes de laboratorio relevantes, y en el caso de alcalosis metablica medir el pH y el cloro urinario. Por ltimo, con acidosis metablica de brecha aninica normal, es conveniente considerar la medicin del pH urinario y el amonio y calcular la brecha aninica urinaria. El balance del equilibrio cido-base debe mantenerse en rangos de variacin muy estrechos. Ello

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se logra por medio de respuestas compensadoras, la respiratoria ms rpida que la renal. El clculo de la brecha aninica en sangre y la normalizacin para la albmina srica brinda informacin valiosa para determinar la causa de la acidosis metablica. La acidosis metablica de brecha aninica normal generalmente se relaciona a hipercloremia. El uso de computadoras personales con sistemas informticos de Microsoft ha tenido amplia difusin debido a que: 1) tienen interfases que actualmente son familiares para cientos de millones de usuarios de computadoras personales; 2) el software clnico que se ha desarrollado es compatible con miles de las aplicaciones Windows ya existentes en el procesador de texto, la base de datos y las hojas de clculo; 3) Microsoft tiene un alto volumen de penetracin en el mercado. La sistematizacin y la automatizacin del proceso con una hoja de clculo de Excel de Microsoft en el anlisis de los resultados y clculos de una gasometra tiene varias ventajas: 1) incrementa la precisin del diagnstico diferencial en situaciones clnicas de extrema gravedad; 2) permite adaptar la automatizacin a las necesidades del usuario; 3) en general quienes atienden pacientes en las unidades de terapia intensiva de los hospitales en

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Mxico no tienen problema para usar las herramientas de Excel; 4) El beneficio que se obtiene al adaptar esta hoja, a las necesidades de un usuario especfico es mayor que el costo. Por esto nos proponemos entregar el desarrollo de esta hoja de clculo con un instructivo anexo a quien lo solicite a los E-mail anotados al calce de la figura 1.
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Correspondencia: Dr. Jorge Huerta Torrijos Durango 50, 3er. piso, Col. Roma, Mxico 06700 D.F. Tel. (52) 52298472, E-mail: jhuertat@mail.internet.com.mx; rdiazb@medscape.com Nota de los autores: Para usar la hoja que permite el anlisis sistemtico del equilibrio cido-base de manera automtica con la aplicacin Excel de Microsoft, simplemente comunquese con cualquiera de los dos autores y se le enviar por va electrnica tanto la hoja como el instructivo de llenado. E-mail:jhtorrijos@mail.internet.com.mx rdiazb@medscape.com

4.

5.