Sunteți pe pagina 1din 287

STANDARDELE DE CODIFICARE

Standardele de codificare

CUPRINS
CUVNT DE MULUMIRE ABREVIERI... INTRODUCERE STANDARDELE GENERALE PENTRU MALADII.
0010 0001 0002 0046 0005 0008 0011 0012 0013 0015 0025 0026 0027 0033 0034 ndrumri teoretice generale Diagnostice principale . Diagnostice secundare. Selecia diagnosticului pentru endoscopie efectuat n aceeai zi Sindroame..... Sechele...... Internarea pentru intervenie chirurgical neefectuat . Afeciuni suspecte Coduri 'neprecizate' i 'alte' ... Coduri combinate . Codificarea dubl . Internarea pentru trial sau monitorizare clinic/medicamentaie . Codificarea multipl . Convenii folosite n lista tabelar a maladiilor ... Convenii folosite la indexul alfabetic al maladiilor vii ix 1 5 5 6 9 10 11 12 14 14 15 17 17 18 18 20 24

STANDARDE GENERALE PENTRU PROCEDURI


0016 0040 0041 0019 0020 0022 0023 0024 0028 0029 0030 0031 0032 0037 0038 0039 0042 0043 0044 0045 Linii directoare generale privind procedura . Convenii folosite n lista tabelar a procedurilor Convenii folosite n indexul alfabetic al procedurilor Proceduri nefinalizate sau ntrerupte ... Proceduri multiple/bilaterale Examinarea sub anestezie Chirurgie laparoscopic/artroscopic/endoscopic . Panendoscopia . Biopsia ganglionilor limfatici para-aortici ............... Codificarea procedurilor contractate Procurarea de organe i transplantarea Anestezia .. Intervenii n domenii nrudite cu sntatea ............. Proceduri de pediatrie .. Proceduri care se disting pe baz de dimensiune, timp sau numr de leziuni . Redeschiderea locului operat ... Proceduri necodificate n mod normal . Lambouri i lambouri libere .... Chimioterapia .............. Dispozitive de administrare a medicamentelor 26 27 31 34 34 35 36 36 37 37 38 40 42 44 45 46 46 47 51 52

STANDARDE DE SPECIALITATE
1. 0102 0103 0104 0108 0109 0110 0111 0112 Anumite Boli Infecioase i Parazitare HIV/SIDA Infecia cu streptococi .. Hepatitele virale ... Sepsis secundar al infeciei tractului urinar/urosepsis Neutropenia .... Septicemia Bacteremia ... Infecie cu microorganisme rezistente la medicamente 59 59 63 63 66 67 67 70 70
i

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

2. 0236 0207 0214 0218 0219 0222 0224 0227 0229 0233 0234 0237 0239 0241 0242 0245 0246 0247

Neoplasme ......................................................................................................................................... Codificarea i secvenialitatea neoplasmelor .. Complicaii asociate cu neoplasme .. Intragam ... Limfangita carcinomatoas . Mastectomie pentru malignitate depistat prin biopsie ... Limfom ngrijiri paleative . Recurena n cicatricea mastectomiei .. Radioterapie . Morfologie ... Localizri alturate .. Recurena malignitii primare Metastaze . Tumora malign a buzei .. Carcinomatoz diseminat ... Remisiunea n bolile imunoproliferative maligne i leucemii . Polipoz adenomatoas familial . Cancer de colon ereditar non-polipozic

73 73 73 74 74 74 74 75 75 75 76 76 77 77 78 78 78 79 80

3. 0301 0302 0303

Bolile Sngelui i Organelor Hematopoietice i unele Tulburri ale Sistemului Imunitar .. Procurarea i transplantul celulei stem Transfuzii de snge .. Profil anormal al coagulrii..

83 83 84 85

4. 0401 0402 0403

Bolile Endocrine, de Nutriie i Metabolism ... Diabet mellitus i reglementarea intoleranei la glucoz ... Fibroz chistic .. Hiperglicemia .

87 87 101 101

5. Tulburri Mentale i de Comportament 0503 Tulburri ale consumului de medicamente, alcool i tutun 0505 Boala mental care complic sarcina . 0506 Adaptare/reacie depresiv . 0511 Atacuri de panic cu fobie . 0512 Tulburare de personalitate/trsturi ... 0516 Coduri sociale 0517 Noncompliana la tratament .. 0520 Istoric familial al bolii mentale . 0521 Pacient internat fr semn de boal mental . 0525 Reabilitarea i dezintoxicarea de substane ... 0526 Sindromul Mnchausen . 0528 Boala Alzheimer 0530 Supradoz de medicamente ... 0531 Deficiena intelectual/incapacitate intelectual 0532 Deficien cognitiv 0532 bis Tulburri de dezvoltare psihologic privind vorbirea i limbajul..

105 105 108 110 110 110 111 111 111 111 112 112 112 112 112 113 113

ii

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

6. 0604 0605 0606 0612 0624 0625 0627 0629 0630 0631 0632 0633 0634 0635 7. 0701 0709 0710 0719 0723 0724 0731 0732 0733 0740 0741 8. 0801 0802 0803 0804 0807 0809 9. 0904 0907 0909 0913 0915 0920 0925 0926 0927 0928 0933 0934 0936 0938 0939 0940 0941

Sistemul Nervos Atac vascular cerebral ... ntinderea atacului vascular cerebral . Afazia/disfazia ... Chirurgia bazei craniului ... Disreflexia autonom . Cvadriplegia i paraplegia netraumatice ... Tulburri mitochondriale .. Radiochirurgie stereotaxic, radioterapie i localizare . Chirurgia minii cvadriplegice . Atac de tremurturi benign Brahiterapia stereotaxic ... Neurochirurgia stereotaxic .. Drenarea fluidului cefalorahidian, shunt i ventriculostomia Apneea de somn i tulburri nrudite Ochiul i Anexele .. Cataracta .................... Pterigium ................... Strabism .................... Intolerana la lentilele de contact .. Inelul ruginiu cornean Chelarea calciului cornean Rejectarea sau insuficiena grefei corneene .. Hiphema post-procedural. Hemodiluia ............... Trabeculectomia ........ Ectropion/Entropion .. Ureche, Nas, Gur i Gt (ENMT) . Surditate .................... Ureche cu mucoziti . Internare pentru ndeprtarea tuburilor de timpanostomie Tonsilita .................... Chirurgia funcional endoscopic a sinusului (FESS) . Implanturi intraorale cu osteointegrare . Sistemul Circulator .. Stop cardiac ... nregistrarea electrocardiografic . Grefe prin bypass al arterelor coronare . Nefropatia hipertensiv (I12) Disfuncia ventricular stng (LVD) ... Edem acut pulmonar .. Hipertensiune . Boala hipertensiv de inim (I11) . Cardio-nefropatia hipertensiv (I13) . Hipertensiunea secundar (I15) . Cateterism cardiac . Procedurile de revizie cardiac/reoperare . Pacemaker .. Oxigenarea cu membran extracorporeal permeabil (ECMO) .. Chirurgia fistulei/shuntului arteriovenos ... Boala ischemic a inimii ... Boala arterial.

117 117 118 119 119 119 119 120 121 122 122 123 123 124 124 131 131 132 132 132 132 132 132 133 133 133 133 137 137 137 137 137 137 138 141 141 141 141 145 145 145 145 146 146 146 146 147 147 150 151 152 156
iii

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

10. 1002 1004 1006 1007 1008 1011 11. 1101 1103 1105 1106 1109 1110 1111 1117 1120 1121 1122 12. 1203 1204 1205 1210 1216 1217 1220 13. 1301 1302 1304 1307 1308 1309 1311 1316 1319 1329 1330 1331 1334 1335 1336 1342 1343 1344 1348 1352

Sistem Respirator . Astmul ... Pneumonia . Suport pentru respiraie . Obstrucia respiratorie iminent datorit abcesului facial cervical ... Boala pulmonar obstructiv cronic (COPD) .. Bronita cronic la copii Sistemul Digestiv .. Apendicita.. Hemoragia gastrointestinal (GI) . Aderene Ulcer gastric cu gastrit . Colon redundant Fluid liber intraperitoneal .. Adenita mezenteric cu apendicectomie ... Sngerare pre-rectal (PR) neclasificat altundeva .. Gastroenterita Esofagita Helicobacter/Campylobacter.. Piele i esut Subcutanat Debridarea . Chirurgia plastic .. Blefaroplastia . Celulita .. Chirurgie craniofacial .. Repararea plgilor tegumentare i ale esutului subcutanat .. Implanturi extraorale oseointegrate ... Sistemul Musculo-Scheletic i esutul Conjunctiv.. Dureri de spate ... Sindromul dorsalgiei joase cronice ... Sindromul compartimental Tulburri ale discului cu mielopatie . 'Leziunea discului' . Dislocarea prostezei de old .. Exostoza Distanier de ciment/perle . Ruperea meniscului/ligamentului genunchiului, nespecificat alminteri ... Artroplastia discului Silastic.. Disc alunecat . Leziuni ale esutului moale Spondiloz/spondilolistez/retrolistez . Leziuni biomecanice, neclasificate altundeva Hipertonia . Hipereflexia .. Eroziunea genunchiului . Sindromul de postlaminectomie Sudura vertebral ... Artrita juvenil ...

163 163 163 164 167 168 168 171 171 171 171 171 172 172 172 172 172 172 173 177 177 177 179 179 179 180 180 185 185 185 185 185 185 185 186 186 186 186 186 187 187 187 187 187 187 188 188 188

iv

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

14. 1404 1405 1408 1415 1417 1420 1426 1427 1428 1429 1430 1431 1433 1434 1435 1436 1437 15. A. 1503 1504 1510 1511 1514 1544 B. 1505 1506 1508 1509 1513 1515 1517 1518 1519 1520 1521 1524 1525 1526 1527 1528 1529 1530 1531 1532 1534 1536 1537 1541 1542 1543 1546

Sistemul Genitourinar .. Internare pentru dializa renal ... Sngerare vaginal, nespecificat altminteri . Virus papillomatos uman (HPV) Sindromul Young .. Rezecia percutanat a tumorii de rinichi via nefrostomie Incizia colului vezicii urinare pentru hipertrofia benign prostatic . Dializa n amiloidoz . Hidrocel . Sindromul de dietilstilbestrol (DES) . Durere n lombe/sindromul hematuriei . Deteriorare cronic renal . Examinare sub anestezie (EUA), ginecologie ... Reeducarea vezicii . Chist ovarian .. Mutilarea organelor genitale feminine .. Trial de golire. ... Infertilitate . Sarcina, Naterea i Luzia . Sarcina cu Rezultat Abortiv . Avortul 'complet' i 'incomplet' . Mola hidatiform ... Sarcina cu rezultat abortiv . Sfritul sarcinii . Ou clar Complicaii urmnd avortului i sarcinii ectopice i molare . Tulburri/Proceduri Privind Travaliul i Naterea Natere unic, vaginal, spontan . Prezentare anormal, disproporie i anormalitatea organului pelvin matern .. ntrzierea celei de-a doua faze cu blocaj neuroaxial Estrioli n scdere .. Inducie . Afeciune antepartum cu natere .. Rezultatul naterii . Durata sarcinii ... Natere anterioar internrii .. Nateri multiple . Afeciuni care complic sarcina Primipar vrstnic Multiparitate mare . Hipertensiune n sarcin Natere dup termen .. Hemoragie postpartum .. Travaliu precipitat . ... Natere prematur.. Ruptura prematur a membranelor Travaliu prelungit .. Naterea cu ajutorul forcepsului Reducerea numrului de fetui.. Micri fetale sczute Cezarian de urgen i electiv Natere pelvin i extracie ndeprtarea manual a placentei .. ncetinirea btilor de inim fetale

191 191 191 191 192 192 192 193 193 193 194 194 194 194 194 195 196 197 201 201 201 201 201 201 202 202 203 203 203 204 204 205 206 206 206 207 207 207 208 208 209 209 209 209 209 210 210 210 211 211 211 211 212 212

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

1547 C. 1501 1538 1539 1548 1549 16. 1602 1605 1607 1608 1609 1610 1611 1613 1614 1615 1616 1617 1618 17. 18. 1802 1804 1805 1806 1807 1808 1809 19. 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922

Meconium lichid. Tulburri/Proceduri Legate de Luzie . Definiia luziei . Dificulti de punere la sn n perioada postnatal Suprimarea lactaiei .. Afeciuni sau complicaii postpartum Infecie streptococic grup B/purttor n sarcin Unele Afeciuni a cror Origine se Situeaz n Perioada Perinatal Complicaii neonatale ale diabetului matern . Definiia afeciunilor a cror origine se situeaz n perioada perinatal ... Nou-nscut/neonatal .. Adopia .. Nou-nscui afectai de cauze materne i traume la natere .. Sindromul morii subite la sugar/eveniment acut care amenin viaa .. Observarea i evaluarea nou-nscuilor i sugarilor pentru afeciunea suspectat, negsit . Sindromul de aspiraie masiv ... Sindromul de detres respiratorie/boala membranei hialine/deficiena de surfactant ... Intervenii specifice pentru nou-nscutul bolnav .. Encefalopatia hipoxic ischemic (HIE) ... Sepsis neonatal/risc de sepsis Prematuritate i greutate sczut la natere ... Malformaii Congenitale, Deformaii i Anomalii Cromozomiale . (Acest capitol a fost lsat intenionat n alb) Simptome, Semne i Determinri Anormale Clinice i de Laborator, Neclasificate Altundeva Semne i simptome Ataxia Acopia Cderi Diagnostice privind durerea i proceduri de monitorizare a durerii . Incontinena .. Convulsii febrile Leziuni Traumatice, Otrviri i Alte Consecine ale Cauzelor Externe .. Otrvire .. Efecte adverse ale medicamentelor ... Dou sau mai multe medicamente luate n combinaie . Complicaii procedurale Leziunea nchis a capului/pierderea cunotinei/comoia Leziuni curente i vechi . Leziuni multiple . Laceraii cu vtmarea nervului i tendonului .. Abuzul asupra adultului i copilului . Leziunea pielii Arsuri . Sechele ale leziunilor, otrvirilor, efectelor toxice i altor cauze externe . Infecia plgii dobndit n spital .. Plaga dezgolit .. Leziunea mduvei spinrii(include paraplegia i cvadriplegia traumatice) .. Leziuni superficiale ... Plgi deschise Fractura i dislocarea.. Leziune deschis intracranian .. Leziune intratoracic/intra-abdominal ..... Scrntiri i ntinderi ... Leziuni prin zdrobire .

212 212 212 213 213 214 214 217 217 217 218 218 218 220 220 220 221 222 223 224 225 227 229 229 229 229 229 230 231 231 235 235 235 236 237 242 243 243 244 244 246 246 248 249 249 250 254 254 255 256 257 258 258

vi

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

1923 20. 2001 2004 2005 2008 21. 2103 2104 2105 2107 2108 2111 2112 2113

Contactul cu animale i plante veninoase... Cauzele Externe ale Morbiditii ... Folosirea codurilor cauzelor externe i ordonare... Reacii alergice nespecificate altminteri ... Otrviri i leziuni indicarea inteniei .. Autor al agresiunii, abuzului i neglijenei Factorii Influennd Starea de Sntate i Motivele Recurgerii la Serviciile de Sntate Internare pentru convalescen/post-ngrijiri . Reabilitare .. Pacieni spitalizai care primesc ngrijiri pe termen lung/tip cas de sntate .. ngrijiri transferate altei persoane.. Evaluare . Screening pentru tulburri specifice .. Istoric personal .. Examinri de control pentru tulburri specifice

259 265 265 267 267 268 273 273 273 276 276 276 276 277 277

Apendix A. Clasificarea Clinic i Grupele de Codificare ... B. Ghid al Codificrii de Baz . C. Codul Eticii pentru Codificatorii Clinici .. D. Profesiunea de Codificator Clinic Bibliografie..................................................................................................................................................... Index Indexul standardelor......................................................................................................................................

281 289 291 293 295

297

Standardele de codificare 2010

vii

Standardele de codificare

Cuvnt de mulumire
Centrul Naional de Clasificare a Sntii (Sydney), Facultatea de tiine Medicale, Universitatea din Sydney a pus bazele Programului Case Mix, Departamentul de Sntate i de ngrijire a Vrstnicilor. Centrul Naional de Clasificare al Sntii (Brisbane), coala de Sntate Public, Universitatea de Tehnologie din Queensland au baza n Programul Case Mix, Institutul Australian de Sntate i Asisten Social, Biroul Australian de Statistic i Universitatea de Tehnologie din Queensland.

Standardele de Codificare Australiene au fost elaborate de ctre Centrul Naional de Clasificare al Sntii (NCCH), Sydney, Universitatea Sydney. NCCH aduce la cunotin cu gratitudine importanta contribuie la acest volum prin aplicarea lor de ctre codificatorii clinici i personalul medical, grupurile medicale i Comitetul Consultativ de Standardizare a Codificrii (CSAC)1. NCCH i exprim recunotina pentru sprijinul acordat de ctre Comitetul Clinic Australian pentru Case Mix (ACCC) i Ramura de Coordonare a Asistenei Medicale de Urgen i a ngrijirii curente, Departamentul de Sntate pentru Persoanele Vrstnice care a dus la ntlnirea dintre Grupurile de Codificare i Clasificare Clinic. Standardele de Codificare au fost elaborate pornind de la Standardele de Codificare Australiene, prin modificarea i adaptarea lor la realitile practicii medicale din Romnia.

viii Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Pentru listele de membrii ai grupului de codificare i clasificare clinic (CCCG) i Comitetul Consultativ de Standardizare a Codificrii (CSAC), v rugm s consultai Apendix A, pag. 281.

Abrevieri
ACHI ACS ADA AHMAC AIDS AIHW ALTE AMI AP AR-DRG ARM ASA AV AVF AZT BAHA BCC BCG BiPAP BMI BSA BSS CABG(s) CAD CADD CAL CAT CCCA CCCG CDE CLO CMV CNS COAD COPD CPAP CPB CSAC CSA CSAS CSF CT CTG CVA CVC CVS D D&C DCIA DES DHAC DKA Australian Classification of Health Interventions Australian Coding Standard(s) Australian Dental Association Australian Health Ministers' Advisory Council Acquired immune deficiency syndrome Australian Institute of Health and Welfare Acute life threatening event Acute myocardial infarct Additional procedure Australian Refined Diagnosis Related Groups Artificial rupture of membranes American Society of Anaesthesiologists Atrioventricular Arteriovenous fistula Azidothymidine (Zidovudine) Bone anchored hearing aids Basal cell carcinoma Bacillus Calmette-Guerin Bi-level positive airway pressure Body mass index Body surface area Black silk suture Coronary artery bypass graft(s) Coronary artery disease Continuous ambulatory drug device Chronic airway limitation Computerised axial tomography Casemix Clinical Committee of Australia Clinical Classification and Coding Group Common bile duct exploration Campylobacter like organism Cytomegalovirus Central nervous system Chronic obstructive airway disease Chronic obstructive pulmonary disease Continuous positive airway pressure Cardiopulmonary bypass Coding Standards Advisory Committee Central sleep apnoea Central sleep apnoea syndrome Cerebrospinal fluid Computerised tomography Cardiotocography Cerebrovascular accident Central venous catheter Continuous ventilatory support Diagonal (branch) Dilation and curettage Deep circumflex iliac artery Diethylstilboestrol syndrome Department of Health and Aged Care Diabetic ketoacidosis

Standardele de codificare 2010

ix

Standardele de codificare

DNA DRG Dx EBV ECG ECMO ECT EGD EEG EMG ENMT ENT EOGBSD ESRD EUA FAP FDIU FESS FGM FRIMA GBS GI GFR HAV HBO HBV HCV HDV HDL HEV HHV-8 HIE HIV HNPCC HPV HT ICD ICD-O ICD-9-CM ICD-10 ICD-10-AM ICU IDDM IFT IgG/IgM IGR IGT IHD IMV INR IOL IPPB IUGR IV IVF

Deoxyribonucleic acid Diagnosis Related Group Diagnosis Epstein-Barr virus Electrocardiogram Extracorporeal membrane oxygenation Electroconvulsive therapy Oesophagogastroduodenoscopy Electroencephalogram Electromyography Ear, nose, mouth and throat Ear, nose and throat Early onset group B streptococcal disease End-stage renal disease Examination under anaesthesia Familial adenomatous polyposis Fetal death in utero Functional endoscopic sinus surgery Female genital mutilation Free right internal mammary artery Group B streptococci Gastrointestinal Glomerular filtration rate Hepatitis A virus Hyperbaric oxygen Hepatitis B virus Hepatitis C virus Hepatitis D virus High-density lipoprotein Hepatitis E virus Human herpes virus Hypoxic ischaemic encephalopathy Human immunodeficiency virus Hereditary non-polyposis colon cancer Human papilloma virus Hypertension International Statistical Classification of Diseases International Classification of Diseases for Oncology International Classification of Diseases Ninth Revision Clinical Modification International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision Australian Modification Intensive care unit Insulin dependent diabetes mellitus Impaired fasting glycaemia Immunoglobulins Impaired glucose regulation Impaired glucose tolerance Ischaemic heart disease Intermittent mandatory ventilation International normalised ratio Intraocular lens Intermittent positive pressure breathing Intrauterine growth retardation Intravenous In-vitro fertilisation

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

KSHV LAD LADA LCX L-dopa LIMA LINAC LITA LMCA/LCA LSCS LVD M Codes MAIC MALT MBS MBS-E MELAS MEN MERRF MODY MRI MRSA MVA NAHCC NCCH NEC NIDDM NKHHC NLD NOS OA OGD OL OM OP OSA OSAHS OSAS OT PAWG PCA PCOS PCR PDA PIN PND PPH PR PSV PTCA PV PVD RCA RFFF RIMA RITA

Kaposi sarcoma herpes virus Left anterior descending Latent autoimmune diabetes in adults Left circumflex Levodopa Left internal mammary artery Linear accelerator Left internal thoracic artery Left main coronary artery Lower segment caesarean section Left ventricular dysfunction Morphology of neoplasm codes Mycobacterium avium complex Mucosa associated lymphoid tissue Commonwealth Medicare Benefits Schedule Medicare Benefits Schedule Extended Mitochondrial encephalopathy lactic acidosis stroke-like episode syndrome Multiple endocrine neoplasia Myoclonic epilepsy ragged red fibres Maturity onset diabetes of the young Magnetic resonance imaging Methicillin resistant staphylococcus aureus Motor vehicle accident National Allied Health Casemix Committee National Centre for Classification in Health Not elsewhere classified Non-insulin dependent diabetes mellitus Nonketotic hyperglycaemic-hyperosmolar coma Necrobiosis lipoidica diabeticorum Not otherwise specified Occipito-anterior Oesophagogastroduodenoscopy Occipito-lateral Obtuse marginal Occipito-posterior Obstructive sleep apnoea Obstructive sleep apnoea-hypopnoea syndrome Obstructive sleep apnoea syndrome Occipito-transverse Post auricular Wolfe graft Patient controlled analgesia Polycystic ovarian syndrome Polymerasc chain reaction Posterior descending artery Prostatic intraepithelial neoplasia Postnatal depression Postpartum haemorrhage Per-rectal Pressure support ventilation Percutaneous transluminal coronary angioplasty Per-vaginal Peripheral vascular disease Right coronary artery Radical forearm free flap Right internal mammary artery Right internal thoracic artery

Standardele de codificare 2010

xi

Standardele de codificare

RSV SA SC SCC SFD SHVS SIDS SIRS SRS SRT ST SVG TIA TRAM TTN TURP URTI UTI VAD VDD VRE WHO WHR

Respiratory syncytial virus Sinoatrial Standardele de codificare Squamous cell carcinoma Small for dates Sleep hypoventilation syndrome Sudden infant death syndrome Systemic inflammatory response syndrome Stereotactic radiosurgery Stereotactic radiotherapy S(wave and) T(wave on ECG) Saphenous vein graft Transient ischaemic attack Transverse rectus abdominus myocutaneous Transient (Transitory) tachypnoea of newborn Transurethral resection of prostate Upper respiratory tract infection Urinary tract infection Vascular access device Ventricular dual (chamber) device Vancomycin resistant enterococcus World Health Organization Waist:hip ratio

xii Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Abrevieri (Traducere)
ACHI ACS ADA AHMAC AIDS AIHW ALTE AMI AP AR-DRG ARM ASA AV AVF AZT BAHA BCC BCG BiPAP BMI BSA BSS CABG(s) CAD CADD CAL CAT CCCA CCCG CDE CLO CMV CNS COAD COPD CPAP CPB CSAC CSA CSAC CSF CT CTG CVA CVC CVS D D&C DCIA DES DHAC DKA Clasificarea Australian a Interveniilor n Sntate Standarde(le) de Codificare Australiene Asociaia dentitilor australieni Consiliul Consultativ al Ministerului Sntii din Australia Sindromul deficienei imunitare dobndite Institutul Australian de Sntate i Asisten Social Eveniment acut care pune viaa n pericol Infarct acut de miocard Procedur adiional DRG-ul Australian Perfecionat Ruperea artificial a membranelor Societatea American a Medicilor Anesteziti Atrioventricular Fistula artero-venoas Azidotimidin (Zidovudin) Ajutor auditiv ataat de os * Carcinom cu celule bazale Bacilul Calmette-Guerin Presiune pozitiv ntre dou niveluri presionale Indice de mas corporal Suprafaa corporal Sutur cu mtase neagr Grefarea unui bypass al arterelor coronare Boala arterei coronare Dispozitiv de administrare ambulatorie continu a medicamentelor Limitare cronic a cilor respiratorii Tomografie computerizat axial Comitetul Clinic de Casemix din Australia Grupul de codificare i clasificare clinic Explorarea obinuit a tractului biliar Organisme asemntoare cu Campylobacter Citomegalovirus Sistemul nervos central Boala obstructiv cronic a cilor respiratorii Boala pulmonar obstructiv cronic Presiune pozitiv continu a aerului Bypass cardio-pulmonar Comitetul Consultativ pentru Codificarea Standardelor Apneea de somn central Sindromul apneei de somn centrale Fluidul cerebrospinal Tomografie computerizat Cardiotocografie Accident cerebrovascular Cateter central venos Suport ventilator continuu Diagonal (ramur) Dilatare i curetaj Artera iliac circumflex profund Sindromul dietilstibesterol Departamentul de sntate pentru persoanele vrstnice Cheto-acidoz diabetic

Standardele de codificare 2010

xiii

Standardele de codificare

DNA DRG Dx EBV ECG ECMO ECT EGD EEG EMG ENMT ENT EOGBSD ESRD EUA FAP FDIU FESS FGM FRIMA GBS GI GFR HAV HBO HBV HCV HDV HDL HEV HHV/8 HIE HIV HNPCC HPV HT CIM CIM- O CIM- 9 CM CIM 10 CIM 10- AM ICU IDDM IFT IgG/IgM IGR IGT IHD IMV INR IOL IPPB IUGR IV IVF

Acidul dezoxiribonucleic Grupe de Diagnostic nrudite Diagnostic Virusul Epstein-Barr Electrocardiograma Oxigenarea cu membran extracorporal permeabil Terapie electroconvulsiv Esofagogastroduodenoscopie Electroencefalogram Electromiografie Ureche, nas, gur i gt Ureche, nas i gt Debut timpuriu al bolii cu streptococi grup B Boala renal faz final Examinare sub anestezie Polipoz adenomatoas familial Deces fetal intrauterin Chirurgie funcional endoscopic a sinusului Mutilare organe genitale feminine Artera mamar intern dreapt liber Streptococi grup B Gastrointestinal Rat de filtrare glomerular Virusul hepatitei A Oxigen hiperbaric Virusul hepatitei B Virusul hepatitei C Virusul hepatitei D Lipoproteine densitate mare Virusul hepatitei E Virus herpetic uman Encefalopatie ischemic hipoxic Virusul imunodeficienei umane Cancer de colon ereditar fr polipoz Virusul papilomatos uman Hipertensiune Clasificarea internaional statistic a maladiilor Clasificarea internaional a maladiilor Oncologie Clasificarea internaional a maladiilor Revizia 9 Modificri clinice Clasificarea statistic internaional a maladiilor i problemelor de sntate asociate Revizia 10 Clasificarea statistic internaional a maladiilor i problemelor de sntate asociate Revizia 10 Modificri australiene Unitate de terapie intensiv Diabet zaharat insulino-dependent Tolerana sczut a glicemiei pe nemncate Imunoglobulin Reglarea intoleranei la glucoz Tolerana sczut la glucoz Boala ischemic a inimii Ventilare obligatorie intermitent Coeficient normalizat internaional Lentile intraoculare Respiraia prin presiune pozitiv intermitent ntrzierea creterii intrauterine Intravenos Fertilizarea in-vitro

xiv Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

KSHV LAD LADA LCX L-dopa LIMA LINAC LITA LMCA/LCA LSCS LVD M Codes MAIC MALT MBS MBS-E MELAS MEN MERRF MODY MRI MRSA MVA NAHCC NCCH NEC NIDDM NKHHC NLD NOS OA OGD OL OM OP OSA OSAHS OSAS OT PAWG PCA PCOS PCR PDA PIN PND PPH PR PSV PTCA PV PVD RCA RFFF RIMA RITA

Sarcom Kaposi cu virus herpetic Artera descendent anterior stng Diabet latent auto-imun la aduli Artera circumflex stng Levodopa Artera mamar intern stng Accelerator linear Artera toracic intern stng Artera coronar principal stng Operaia cezarian segment inferior Disfuncie ventricular stng Codificarea morfologic a neoplasmelor Complexul micobacterium avium Mucoasa asociat esutului limfoid Beneficiile Programului Commonwealth Medicare Beneficiile Extinse ale Programului Episod de encefalopatie mitocondrial datorit acidozei lactice cu alur de atac cerebral Neoplazie endocrin multipl Epilepsie mioclonic cu ruperea fibrelor roii zdrenuite Diabet matur cu debut la tineri Imagistic cu rezonan magnetic Stafilococul aureus rezistent la Methicillin Accident vehicul cu motor Comitetul Naional de Casemix n/pe probleme de Sntate nrudite Centrul Naional de Clasificare n Sntate Neclasificate n alt parte Diabet mellitus non-insulino-dependent Coma hiperglicemic, hiperosmolar non ketozic Necrobioza lipoidic a diabetului Nespecificate altminteri Occipito-anterior Esofagogastroduodenoscopia Occipito-lateral Marginal obtuz Occipito-posterior Apneea de somn obstructiv Sindrom apnee-hipoapnee de somn obstructiv Sindrom apnee de somn obstructiv Occipito-tranversal Gref post-auricular Wolfe Analgezia controlat a pacientului Sindrom ovarian polichistic Reacia n lan a polimerazei Artera descendent posterioar Neoplazie intra-epitelial prostatic Depresie post-natal Hemoragie postpartum Prin rect (per-rectal) Susinere ventilatorie sub presiune Angio-plastie coronarian transluminal percutanat Prin vagin (per-vaginal) Boala vascular periferic Artera coronarian dreapt Rdcina lamboului liber la antebra Artera mamar intern dreapt Artera toracic intern dreapt

Standardele de codificare 2010

xv

Standardele de codificare

RSV SA SC SCC SFD SHVS SIDS SIRS SRS SRT ST SVG TIA TRAM TTN TURP URTI UTI VAD VDD VRE WHO WHR

Virusul respirator sinciial Sinoatrial Standardele de codificare Carcinom cu celule scuamoase Talie mic pentru vrsta gestaional Sindrom de hipoventilaie n somn Sindromul morii subite a sugarului Sindromul rspunsului sistemic inflamator Radiochirurgie stereotaxic Radioterapie stereotaxic S(und i) T(und pentru electrocardiogram) Grefa venei safen Atac ischemic tranzitoriu Dreptul abdominal transvers miocutanat Tahipneea tranzitorie a nou nscutului Rezecia trans-uretral a prostatei Infecia cilor respiratorii superioare Infecia tractului urinar Dispozitiv de acces vascular Dispozitiv ventricular cu dou camere Enterococ rezistent la Vancomycin Organizaia Mondial a Sntii Raport talie - coaps

xvi Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Introducere
Standardele de codificare pentru Clasificarea internaional a maladiilor i probleme de sntate asociate Revizia 10 Modificri australiene (CIM-10-AM) se aplic la spitalele publice si private din Romnia Se anticipeaz c reviziile se vor face pe baz de regulament i c vor fi urmate de ediii viitoare Aceste standarde de codificare clinic au fost scrise avnd ca obiectiv de baz satisfacerea complet a conveniei de codificare conform cu CIM-10 AM. Aprecierea modalitilor variate de folosire a datelor despre pacieni colectate a fost trecut pe plan secundar. Probleme cum sunt alocarea DRG, cercetarea i planificarea sunt inte luate n consideraie dup ce solicitarea de codificare precis CIM-10-AM a fost satisfcut. Nivelul detalierii n standardizare reflect premisa de la care utilizatorii documentului vor face instructajul cu informaii abstracte relevante pentru fiele medicale i folosirea CIM-10-AM. Se presupune c cei care fac codificarea sunt contieni i iau n considerare regulile CIM-10-AM. Fiele medicale trebuie s constituie sursa primar de codificare a datelor privitoare la morbiditatea pacienilor. Codificarea corect este posibil doar dup accesul la informaii clinice complete. Fr o bun documentare, standardizarea codificrii este dificil dac nu imposibil de aplicat. Se presupune c deciziile de codificare nu sunt luate doar pe baza informaiilor oferite de prima pagin a fiei medicale (sau o copie a acesteia) ci sunt rezultatul analizei tuturor nregistrrilor medicale fcute naintea alocrii codului. Dac o fi medical este inadecvat pentru completare i codificare corect, codificatorul trebuie s caute mai multe informaii de la clinician. Atunci cnd diagnosticul este nregistrat i documentaia din cadrul fiei medicale nu este suficient, poate fi necesar consultarea clinicianului nainte de alocarea codului. Cteodat referirea la seciunea adecvat din CIM-10-AM va fi suficient pentru a explica clinicianului ce este necesar att pentru diagnostic ct i pentru descrierea procedurilor. Dac aceast aciune nu are rezultat, trebuie anunat mangementul spitalului despre documentarea ne-adecvat a fiei medicale i de efectul rezultant asupra datelor privitoare la pacienii spitalului. Responsabilitatea pentru corectitudinea diagnosticelor i a procedurilor, n particular a diagnosticului principal, este a clinicianului, nu a codificatorului. Un efort unit dintre clinician i codificator este esenial n vederea realizrii unei documentaii complete i precise, codificri i raportare a diagnosticelor i procedurilor.

DESCRIEREA CLASIFICRII INTERNAIONALE A MALADIILOR I A PROBLEMELEOR LEGATE DE SNTATE REVIZIA A 10a MODIFICRILE AUSTRALIENE
O clasificare a maladiilor poate fi definit ca un sistem de categorii n care entitile morbide sunt atribuite n conformitate cu criterii stabilite. Scopul CIM-10-AM este de a permite nregistrarea, analiza, interpretarea i comparaia sistematic a datelor referitoare la morbiditate colectate n diferite spitale, state i ri. Sistemul CIM-10-AM d posibilitatea translaiei diagnosticelor i procedurilor precum i a altor probleme de sntate din cuvinte ntr-un cod alfanumeric, care permite pstrarea, gsirea i analiza datelor. CIM a fost folosit pentru prima dat la clasificarea cauzelor de mortalitate n acelai fel n care sunt nregistrate decesele. Mai trziu scopul a fost extins cu includerea diagnosticelor de morbiditate. Este important faptul c, dei inial CIM a fost destinat clasificrii maladiilor i leziunilor cu un diagnostic formal, nu orice problem sau motiv pentru care sunt contactate serviciile de sntate poate fi categorisit n acest fel. n consecin, CIM ofer o mare varietate de semne, simptome, constatri de anormalitate, plngeri i circumstane sociale care pot nlocui un diagnostic.

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Structura de baz i principiile clasificrii CIM-10-AM


Inima clasificrii maladiilor CIM-10-AM este codul cu trei caractere, care este nivelul obligatoriu al codificrii internaionale de raportare la OMS pentru efectuarea de comparaii internaionale generale. Acest set de coduri de baz a fost dezvoltat la patru i cinci caractere astfel nct s fie posibil identificarea de maladii specifice importante, meninndu-se de asemenea posibilitatea de a prezenta datele n grupuri mari pentru ca informaiile obinute s fie utilizabile i uor de neles. CIM-10-AM este o clasificare cu ase variabile. Structura sa este proiectat n principal pentru facilitarea analizelor epidemiologice. Maladiile sunt organizate n urmtoarele grupuri: boli epidemice boli organice sau generale boli localizate ordonate n funcie de localizare boli de cretere leziuni

Primele dou i ultimele dou din aceste grupuri includ grupe speciale, care adun afeciuni ce vor fi ordonate necorespunztor pentru studiile epidemiologice atunci cnd sunt mprtiate, de exemplu, n clasificarea ordonat prima dat n funcie de localizarea anatomic. Grupurile care rmn boli localizate ordonate n funcie de localizare, include capitolele CIM-10-AM pentru fiecare din marile aparate ale corpului.

VOLUMUL 1 BOLI TABELARE


Cea mai mare parte a Volumului 1 adopt clasificaia maladiilor compus din 21 de capitole. Primul caracter din codul CIM-10-AM este o liter i fiecare liter este asociat cu un capitol anume, cu excepia literei D, care apare att n Capitolul II, Tumori ct i n Capitolul III, Boli ale sngelui, ale organelor hematopoietice i unele tulburri ale mecanismului imunitar, i litera H, care este folosit att n Capitolul VII, Bolile ochiului i ale anexelor sale i Capitolul VIII, Boli ale urechii i apofizei mastoide. Patru capitole (Capitolul I, II, XIX i XX) folosesc mai mult dect o liter pe prima poziie a codurilor lor. De notat faptul c litera U nu este folosit. OMS intenioneaz ca U00-U99 s fie folosite la pregtirea alocrii pentru boli cu etiologie incert i pentru cercetare. Capitolele i literele corespunztoare precum i tipurile de grup sunt prezentate mai jos: Capitolul Capitolul I Capitolul II Capitolul III Capitolul IV Capitolul V Capitolul VI Capitolul VII Capitolul VIII Capitolul IX Capitolul X Capitolul XI Capitolul XII Capitolul XIII Capitolul XIV Titlul capitolului Boli infecioase i parazitare Tumori Bolile sngelui, ale organelor hematopoietice i unele... Bolile endocrine de nutriie i metabolism Tulburri mentale i de comportament Bolile sistemului nervos Bolile ochiului i a anexelor sale Bolile urechii i apofizei mastoide Bolile aparatului circulator Bolile aparatului respirator Bolile aparatului digestiv Bolile pielii esutului celular i subcutanat Bolile sistemului osteo-articular, ale muchilor... Bolile aparatului genito-urinar Prefixul codului A,B C,D D E F G H H I J K L M N Tip Special Special Cu localizare Cu localizare Cu localizare Cu localizare Cu localizare Cu localizare Cu localizare Cu localizare Cu localizare Cu localizare Cu localizare Cu localizare

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Capitolul Capitolul XV Capitolul XVI Capitolul XVII Capitolul XVIII Capitolul XIX Capitolul XX Capitolul XXI

Titlul capitolului Sarcina, naterea, luzia Unele afeciuni a cror origine se situeaz n perioada.. Malformaii congenitale, deformaii i anomalii... Simptome, semne i rezultate anormale ale... Leziuni traumatice, otrviri i alte... Cauze externe de morbiditate i mortalitate Factorii care influeneaz starea de sntate...

Prefixul codului O P Q R S,T V,W,X,Y Z

Tip Special Special Special N/A Special N/A N/A

Capitolele sunt subdivizate n blocuri omogene ale categoriilor de trei caractere. n Capitolul I Boli infecioase i parazitare, titlurile blocurilor reflect o clasificare cu dou variabile - modul de transmitere i grupul principal de organisme infecioase. n Capitolul II Tumori , prima variabil este modul de comportare al tumorii; n cadrul aceluiai comportament variabila este n principal localizarea, dei cteva categorii de trei caractere sunt oferite pentru tipuri morfologice importante (ex. leucemiile, limfoamele, melanoame, mezotelioame, sarcoame Kaposi). Rangul categoriei este dat n parantez, precum i afeciunile nespecifice ce vor fi incluse.

Structura de baz i principiile clasificaiei CIM-10-AM


Procedura clasificrii la CIM-10-AM (extins MBS) a fost dezvoltat de ctre NCCH i are la baz Beneficiile Programului Commonwealth Medicare (MBS). Principalele trsturi ale clasificaiei sunt: 1. un cod de apte caractere n format xxxxx-xx. Primele cinci caractere reprezint numrul poziiei MBS iar ultimele dou caractere au fost alocate pentru fiecare concept procedural ce deriv din descrierea poziiei MBS. 2. o structur ierarhic cu urmtoarele variabile: primul nivel localizarea anatomic al doilea nivel tipul de procedur al treilea nivel descrierea procedurii includerea mai multor proceduri care pot fi utilizate n stabilimentele ne-instituionalizate, cum sunt comunitile bazate pe asistena medical ambulatorie.

3.

Pentru mai multe informaii despre clasificarea procedurilor vezi CIM-10-AM, volumele 3 i 4. CIM-10-AM & STANDARDELE DE CODIFICARE Manualul de codificare CIM-10-AM mpreun cu Standardele de codificare va suferi un proces ulerior de actualizare. Standardele de Codificare mpreun cu CIM-10-AM, vor fi aplicate n toate spitalele din Romnia ncepnd cu 1 iulie 2010 Lista tabelar de boli i proceduri a CIM-10-AM (volumele 1 i 3) includ o adnotare lng anumite coduri care indic c exist un standard de codificare ce trebuie aplicat.

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

CUM S FOLOSIM ACEST DOCUMENT Standardele din acest document sunt grupate pe localizare i/sau aparat n concordan cu caracteristica diagnosticelor sau procedurilor. De exemplu, gastroenteritele standard se afl n Capitolul XI, Aparatul digestiv , dei prin cuvntul standard se includ discuia codului A09 Diaree i gastro-enterit probabil infecioas care apare la Capitolul I Boli infecioase i parazitare din Lista tabelar a CIM-10-AM (Volumul 1). Operaiile i procedurile sunt grupate n funcie de localizare. De exemplu, tonsilita este pus n discuie la Capitolul VIII, Ureche, nas, gur i gt (ENMT). Orice proceduri care pot fi efectuate la mai multe localizri sunt incluse n capitolul Proceduri la pag. 26-54. O procedur care implic localizri adiacente este grupat n unul sau mai multe capitole aplicabile i trebuie n primul rnd s se fac trimitere la index. De exemplu chirurgia bazei craniului implic ENT, chirurgia plastic i neurochirurgia sau este discutat n Capitolul VI, Sistemul nervos. Termenul de clinician este folosit n cadrul documentului i se refer la medicul curant

Sistemul de numrare standard din cadrul capitolelor


Fiecare standard are alocat un numr SC din patru caractere. Numrul este unic pentru fiecare standard. Cnd un standard este ters, standardul i numrul su unic este reinut n baza de date pentru a permite analiza n timp a seriilor conveniilor de codificare. Cnd poate fi obinut un mic beneficiu prin citirea standardelor cu coninuturi similare mpreun, lista coninuturilor (paginile v-xii) va oferi o referin rapid la numrul paginii al standardului asociat.

Index alfabetic
Indexul alfabetic asociaz codurile clinice cu numere standard specifice i pagina la care apar n acest volum.

Codul index
Indexul este oferit pentru a permite codificatorilor clinici s gseasc cod(uri) specifice n cadrul standardelor. Include lista tuturor codurilor CIM-10-AM din Standardele de Codificare, exclusiv codurile care sunt folosite ca exemple i nu sunt adecvate coninutului standardului specific.

Ortografia
Dicionarul Macquaire a doua ediie (1991) a fost folosit ca surs de convenii de ortografie n cadrul Standardele de Codificare.

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

STANDARDE GENERALE PENTRU MALADII


0010 ndrumri teoretice generale
Listarea diagnosticelor n partea superioar a paginii fiei medicale este responsabilitatea clinicianului. nainte de codificarea oricrui diagnostic/procedur nregistrat, codificatorul medical trebuie s verifice informaia nregistrat din partea superioar a paginii prin revizuirea pertinent a documentelor din cadrul fiei medicale. n eventualitatea c rezultatul investigaiilor difer de documentaia medical, cum ar fi diagnosticul clinic de ulcer gastric fr evidenierea ulcerului raportat de ctre histopatolog, cazul trebuie naintat clinicianului pentru exactitate. Dei rezultatele investigaiilor sunt cruciale pentru procesul de codificare, anumite boli nu sunt ntotdeauna confirmate de analize. De exemplu, boala Crohn nu este ntotdeauna confirmat de biopsie. Este foarte important s se solicite ndrumare necesar pentru: Verificarea diagnosticului nregistrat n partea superioar a fiei medicale care nu este susinut de ctre fia medical, i Clarificarea discrepanelor dintre rezultatele investigaiilor i documentaia medical.

EXEMPLUL 1: Clinicianul a nregistrat n partea superioar a fiei medicale diagnosticul principal de fractur a capului femural. Diagnosticele secundare nregistrate n partea superioar a fiei medicale sunt pneumonie i ulcer duodenal. Examinarea notelor de evoluie clinic scoate la iveal faptul c pacientul a fost spitalizat cu 6 luni nainte pentru pneumonie i prezint un ulcer duodenal vindecat. Doar fractura de cap femural este codificat corect repartizndu-i-se un cod de cauz extern, deoarece nici pneumonia nici ulcerul duodenal nu caracterizeaz afeciunea curent i/sau se explic prin SC 0002 Diagnostice suplimentare* Rezultate anormale Analizele de laborator, radiografiile i alte rezultate ale diagnosticrii nu trebuie codificate dect dac semnificaia lor clinic este indicat n tratamentul medical i este n concordan definirea unui diagnostic secundar aa cum este definit n SC 0002 Diagnostice secundare. EXEMPLUL 2: Codificai urmtoarele: S72.03 Fractura seciunii subcapitale a femurului unde documentaia arat fractura colului femural iar rezultatul radiografiei arat fractur subcapital. J21.0 Broniolita acut datorit virusului respirator sinciial unde documentaia arat broniolita, iar citologia confirm RSV ca agent cauzativ. L57.0 Cheratoza actinic unde documentaia arat internare pentru ndeprtarea SCC iar raportul patologic arat cheratoz solar. Nu codificai laboratorul, radiografia, rezultatele patologice i ale altor diagnostice care necesit interpretarea medicului curant pentru a decide semnificaia lor clinic i/sau legtura cu o afeciune specific. EXEMPLUL 3: Nu codificai urmtoarele: N39.0 Infecia cilor urinare, cu localizare nespecificat numai dac medicul curant nu a documentat c pacientul are infecia tractului urinar (UTI). J98.1 Colapsul pulmonar unde rezultatele radiografiei arat atelectazie bazal, numai dac medicul curant nu a documentat afeciunea K66.0 Aderene peritoneale unde se arat n raportul CT drept cauz a durerii abdominale, care este n curs de investigare, numai dac a fost verificat de ctre medicul curant.

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Afeciune cu pericol iminent Dac o afeciune prezint un pericol iminent i este dovedit dar nu apare n timpul episodului de ngrijiri medicale, atunci codificatorul clinic va trebui s consulte indexul pentru a determina dac afeciunea respectiv cu pericol iminent este codificat ca denumire principal sau este codificat ca sub-termen. Dac o asemenea intrare n index exist, se atribuie codul adecvat. Dac o asemenea intrare nu exist, atunci afeciunea descris ca pericol iminent nu trebuie codificat. EXEMPLUL 4: Gangrena periculoas a piciorului care nu se manifest n intervalul episodului de ngrijirii medicale datorit tratamentului prompt. n index nu este o asemenea intrare gangren periculoas i n consecin acest caz trebuie codificat la boala care prevestete afeciunea curent, cum ar fi arteroscleroz cu ulceraii. Stri indexate ca periculoase: O20.0 O47.Avort periculos Travaliu fals

0001 DIAGNOSTICE PRINCIPALE


Diagnosticele principale sunt definite ca: Diagnosticul stabilit dup un studiu a fi principalul responsabil care a necesitat ngrijiri n spital n cadrul episodului de boal al pacientului (ori adresabilitatea la o unitate de ngrijiri de sntate). (Comitetul Naional pentru Date de Sntate (2001). Dicionarul Naional de Date Medicale, Versiunea 10, AIHW). Expresia dup studiu din definiie se refer la evaluarea rezultatelor pentru a se stabili problema ce a fost responsabil n cel mai mare grad de episodul de ngrijire. Evaluarea rezultatelor poate include informaii obinute din istoricul bolii, orice evaluare a statusului mental, consultaii de specialitate, examinare fizic, teste de diagnostic sau proceduri, orice intervenii chirurgicale, si orice examen patologic sau radiologic. Afeciunea stabilit n urma studiului poate confirma sau nu diagnosticul de la internare. EXEMPLUL 1: Diagnostice aa cum sunt nregistrate n partea superioar a fiei: Diabet zaharat Boala arterelor coronariene Infarct miocardic Istoricul bolii prezente: Pacientul acuz dureri acute n piept la internarea de diminea i a fost transportat de ctre ambulan la spital, fiind admis n unitatea de ngrijire bolnavi coronarieni. n acest exemplu, informaiile din nregistrrile clinice indic faptul c infarctul miocardic este principalul diagnostic. Circumstanele de internare n spital vor fi ntotdeauna guvernate de selectarea principalului diagnostic. Pentru determinarea diagnosticului principal, directivele de codificare cuprinse n manualele ICD-10AM au ntietate asupra altor ndrumri (vezi SC 0033 Convenii folosite n tabelul maladiilor la pag. 20 i SC 0034 Convenii folosite n Indexul alfabetic al maladiilor la pag. 24). Importana unei documentaii consistente i complete n fiele medicale nu poate fi trecut cu vederea. Fr o asemenea documentaie aplicarea tuturor ndrumrilor de codificare este o sarcin dificil dac nu chiar imposibil. n continuare sunt prezentate cteva reguli referitoare la selectarea diagnosticelor principale, cteva dintre ele putnd fi gsite n alte capitole din acest document.

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Dagger si asterisc Convenia de codificare ICD-10-AM impune codului etiologic (daggera ) s fie ordonat naintea manifestrii codului (asterisc *) aa cum este specificat n Indexul Alfabetic (vezi de asemenea SC 0027 Codificarea multipl la pag. 18). Stabilirea afeciunii de baz ca diagnostic principal Atunci cnd pacientul se prezint cu o problem (simptom), i n timpul episodului de ngrijire este identificat afeciunea de baz, aceast afeciune este codificat ca diagnostic principal iar simtomele nu trebuie codificate. EXEMPLUL 2: Pacientul se prezint cu convulsii. Pacientul nu a fost nainte tratat pentru convulsii. Computerul tomograf scoate la iveal o tumor cerebral. Diagnostic principal: Diagnostic suplimentar: Tumor cerebral nici unul

Dac un pacient se prezint cu un simptom, iar afeciunea de baz la internare este cunoscut i numai simptomele au fost tratate, atunci aceasta va fi nregistrat i codificat ca diagnostic principal. Afeciunea de baz trebuie nregistrat i codificat ca diagnostic secundar. EXEMPLUL 3: Un pacient a fost internat cu convulsii repetate cauzate de o tumor cerebral diagnosticat cu trei luni nainte. Diagnostic principal: Diagnostic suplimentar: Convulsii Tumor cerebral

Coduri pentru simptome, semne i stri de boal ru definite Codurile pentru simptome, semne i stri de boal ru definite din Capitolul XVIII Simptome, semne i rezultate de laborator anormale, nu se folosesc ca diagnostic principal atunci cnd diagnosticele legate de diagnosticul final au fost stabilite (vezi, de asemenea, SC 1802 Semne i simptome, pag. 229) Afeciuni cronice i acute Dac o afeciune este descris att cronic ct i acut (subacut) i separat exist sub-termeni n Indexul alfabetic la acelai nivel de aliniere, se codific amndou, faza acut (subacut) codificndu-se prima. EXEMPLUL 4: Diagnostic: Internare pentru puseu acut ntr-o pancreatit cronic Diagnostic principal: Diagnostic suplimentar: K85 K86.1 Pancreatit acut Alte pancreatite cronice

Acest criteriu nu ar trebui folosit dac: a) ICD-10-AM are o instruciune n sens contrar. De exemplu: Cnd se codific un episod acut pe fondul unei leucemii mieloide cronice, lista tabelar arat clar codificatorului s utilizeze numai codul cronic, C92.1 Leucemia mieloid cronic. b) ICD-10-AM arat c este necesar doar un singur cod. De exemplu: Cnd se codific o form acut pe o broniolit cronic, indexul arat c forma acut nu trebuie codificat separat aa cum este specificat ntre paranteze dup termenul principal (ex. un modificator neesenial).

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Broniolit (acut) (infecioas) (subacut) J21.9 cronic (fibroas) (obliterant) J44.8 c) Cnd se codific tonsilita acut nsoit de o intervenie chirurgical, se codific tonsilita (vezi SC 0804, Tonsilita, pag. 137).

Dou sau mai multe afeciuni legate ntre ele, fiecare aspect putnd fi considerat diagnostic principal Cnd sunt dou sau mai multe afeciuni legate ntre ele (cum sunt bolile cuprinse n acelai capitol al ICD-10-AM sau manifestrile asociate cu caracteristicile unui anumit tip de boal) ndeplinesc potenial condiiile de a fi diagnostice principale, clinicianul va fi ntrebat pentru a preciza care dintre diagnostice se ncadreaz mai bine n definiia diagnosticului principal. Dac nu mai exist nici o alt informaie, se codific ca diagnostic principal cel menionat primul. (OMS, ICD-10, Volumul 2, Regula MB2, pag.27, Mai multe afeciuni nregistrate ca fiind afeciunea principal). Dou sau mai multe diagnostice care pot fi definite n egal msur ca diagnostic principal Cnd dou sau mai multe diagnostice pot ndeplini n egal msur criteriul de a fi diagnostice principale aa cum au fost determinate de condiiile admiterii, de modul stabilirii diagnosticului i/sau tratamentului aplicat i dac Indexul Alfabetic, Lista Tabelar sau standardele nu ofer o soluie privind modul n care sunt secventate diagnosticele, trebuie ntrebat clinicianul pentru stabilirea bolii care se potrivete cel mai bine definiiei de diagnostic principal. Dac nu exist alt informaie disponibil, se codific prima afeciune menionat ca diagnostic principal (OMS, ICD-10, Volumul 2, Regula MB2, pag.27, Mai multe afeciuni nregistrate ca fiind afeciunea principal). EXEMPLUL 5: Pacient vrstnic internat cu probleme multiple externat patru sptmni mai trziu Diagnostice: Insuficiena cardiac congestiv Ulceraii cronice ale piciorului Insuficien respiratorie cronic Diabet zaharat Proceduri: Debridarea ulceraiilor Pansarea zilnic a ulceraiilor

Deoarece un numr de afeciuni ar fi putut fi ordonate ca diagnostice principale, clinicianul ar trebui s indice care dintre ele se ncadreaz cel mai bine n definiia de diagnostic principal. Dac o alt informaie nu este disponibil, codul de insuficien cardiac congestiv este diagnostic principal deoarece este primul menionat. Codurile de la Z03.0-Z03.9, observarea medical i evaluarea pentru boli i simptome suspecte Codurile de la categoria Z03.0 sunt desemnate ca diagnostice principale pentru internri n vederea evalurii strii pacientului cnd exist unele semne pentru a sugera existena unei stri anormale de sntate sau ca urmare a unui accident sau altui incident care n mod obinuit are drept consecin o problem de sntate, dar nu exist un suport pentru susinerea ei i cnd nici nu cere n mod obinuit aplicarea unui tratament. Un cod de observare nu trebuie s fie nsoit n foaia de observaie de coduri secundare. Dac se nregistreaz simptome pentru o stare suspect de sntate, atunci trebuie alocate coduri pentru simptome, nu codul Z03.- (vezi de asemenea SC 0012 Stri suspecte, pag. 14). Pentru nou nscui, vezi SC 1611 Observarea i evaluarea nou-nscuilor i copiilor pentru stri suspecte care nu se gsesc, pag. 220. Nendeplinirea planului iniial de tratament Se stabilete ca diagnostic principal acea afeciune care a dat prilejul, ca dup studiu, s se accepte admiterea n spital, chiar dac tratamentul nu a putut fi urmat datorit unor circumstane neprevzute (vezi de asemenea SC 0011 Internare pentru intervenie chirurgical neefectuat, pag. 14).

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Afeciuni reziduale sau natura sechelelor Afeciunea rezidual sau natura sechelei este prima secvenionat, urmat de codul sechelei, aceasta fiind cauza afeciunii reziduale cu excepia unor poziii n care Indexul Alfabetic indic altceva (vezi de asemenea SC 0008 Sechele, pag. 12 i SC 1912 Sechele ale accidentelor, otrvirilor, efectelor toxice i alte cauze externe, pag. 248). Not: Pentru mai multe informaii privitoare la alegerea diagnosticului principal n cazuri precizate se fac referiri la urmrirea regulilor generale i la capitolul de reguli specifice, n particular internrile la obstetric, chimioterapie, radioterapie i dializ care au reguli speciale pentru selectarea diagnosticului principal.

0002 DIAGNOSTICE SECUNDARE


Un diagnostic suplimentar este definit ca: O afeciune sau o alt suferin ce coexistent cu diagnosticul principal sau care apare n timpul episodului de ngrijiri sau cnd se adreseaz la o unitate de servicii medicale. (Comitetul Naional pentru Date de Sntate (2001). Dicionarul Naional de Date Medicale, Versiunea 10, AIHW) n scopul codificrii, diagnosticele adiionale trebuie interpretate ca acele condiii ce afecteaz managementul pacienilor n termenii care cer una din urmtoarele: Tratament terapeutic Proceduri de diagnostic ngrijiri suplimentare de nursing i/sau monitorizare

Unul sau mai muli din factorii de mai sus vor avea n general ca rezultat mrirea duratei de spitalizare. Cnd exist nesiguran privind condiia ca o afeciune s ntruneasc criteriile diagnosticului adiional, ar trebui s fie folosite pentru luarea deciziilor Profesiunea Codificatorilor Clinici (vezi pag. 291) i Codul Etic pentru Codificatorii Clinici (vezi pag. 289). Medicaii O afeciune nu ar trebui s fie codificat n mod obinuit numai pentru c un pacient primete o medicaie continu pentru tratamentul acestei afeciuni. Totui, dac medicaia este schimbat sau ajustat n timpul episodului de ngrijiri, afeciunea ar trebui s fie codificat. Codificarea multipl Aa cum s-a explicat n SC 0027 Codificare multipl, pag. 18, exist situaii care necesit alocarea unor coduri adiionale, dar care nu ntrunesc criteriile de mai sus privind diagnosticul adiional. Conveniile codificrii ICD-10-AM la care ne-am referit n acest standard trebuie s fie urmate. De eexemplu, cnd se folosete un cod de la categoria I60-I69 Bolile cerebrovasculare, hipertensiunea va fi de asemenea codificat dac este prezent, deoarece exist o instruciune la aceast categorie de Folosire a codului adiional pentru identificarea prezenei hipertensiunii. Evaluri Afeciunile documentate de ctre un anestezist n timpul evalurii preoperatorii, ar trebui s fie codificate numai cnd ele ntrunesc criteriile de mai sus sau cnd afeciunea i schimb protocolul standard de tratament pentru o procedur anume. La fel, afeciunile documentate ntr-o evaluare privind internarea, ar trebui s fie codificate numai cnd ele ntrunesc unul din criteriile de mai sus.

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Standarde de specialitate Notai c o afeciune care este subiectul unui standard din acest volum, trebuie s ntruneasc criteriile pentru un diagnostic adiional, nainte de a putea fi codificat, dac nu se indic altminteri. Urmtoarele standarde sunt exemple de cum este instruit codificatorul s codifice afeciunile care nu ntrunesc criteriilor diagnosticelor adiionale. Asemenea instruciuni trebuie s fie urmate. 0046 0102 0104 0401 0503 0936 1517 1518 1521 1548 1549 2111 2112 2113 Selecia diagnosticului pentru endoscopie efectuat n aceeai zi HIV/SIDA Hepatita viral Diabet mellitus i reglementarea intoleranei la glucoz Tulburri ale consumului de medicamente, alcool i tutun Pacemaker Rezultatul naterii Durata sarcinii Afeciuni care complic sarcina Afeciuni sau complicaii postpartum Infecie streptococic grup B/purttor n sarcin Screening pentru tulburri specifice Istoric personal Examene dispensarizate pentru tulburri specifice

Centrele de tratament pentru o singur zi Trebuie notat faptul c unii pacieni care au comorbiditi semnificative, cum ar fi emfizemul sau insuficiena cardiac, nu vor fi tratai n centrele de tratament de o zi, dac nu ntrunesc criteriile de admitere. Totui alte afeciuni pot afecta monitorizarea pacientului, i, de aceea, vor fi codificate n conformitate cu criteriile pentru diagnosticele adiionale. Vezi, de asemenea, SC 0046 Selecia diagnosticului pentru endoscopie efectuat n aceeai zi, pag.10. Ordonarea diagnosticelor secundare Nu exist un Standard de Codificare pentru ordonarea diagnosticelor secundare. Totui, cele mai semnificative, mai ales complicaiile i comorbiditile, ar trebui s fie ordonate n partea superioar a irului de coduri, n special dac numrul de cmpuri disponibile de codificare este limitat.

0046 SELECIA DIAGNOSTICULUI PENTRU ENDOSCOPIE EFECTUAT N ACEEAI ZI


O trstur important a acestui standard este c el include recomandri de codificare pentru unele afeciuni care nu pot ntruni n mod obinuit criteriile pentru SC 0002 Diagnostice adiionale. Notai, totui, c afeciunile care sunt prezente n momentul endoscopiei (de ex.: COPD), n contrast cu cele gsite la endoscopie, rmn subordonate criteriilor de la SC 0002 Diagnostice adiionale. Notai cu atenie cnd se aplic sau nu acest standard: Acest standard se aplic la Acei pacieni care sunt internai pentru investigarea endoscopic a oricrui sistem al corpului (de ex.: colonoscopia, bronhoscopia, ERCP) sau artroscopie i care sunt, de asemenea: - Pacieni de o zi, adic internai i externai n aceeai zi, sau - Pacieni care sunt externai n ziua dup internare, dar intenia a fost pentru internare de o zi, sau - Pacieni care sunt internai cu o zi nainte de procedur, deoarece o internare de numai o zi nu este posibil sau practic pentru ei (de ex.: pacieni n vrst, cei care triesc n localiti ndeprtate).

10 Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Acest standard nu se aplic la: Cazurile n care pacientul se prezint pentru investigaiile de urmrire. Aceste cazuri sunt codificate n conformitate cu SC 2113 Examene dispensarizate pentru tulburri specifice (vezi pag. 277). Pacienii crora li se fac endoscopii pentru a investiga mai departe o afeciune cunoscut, cum ar fi carcinomul de stomac (aceste cazuri vor fi codificate n confomitate cu SC 0001 Diagnostic principal, pag. 6 i SC 0002 Diagnostice adiionale, pag. 9), sau acelora care se prezint cu o problem legat de o afeciune cunoscut (acestea vor fi codificate n conformitate cu SC 0001 Diagnostic principal, pag. 6 i SC 0207 Complicaii asociate neoplasmelor, pag. 73). Pacienii internai pentru screening, care urmeaz a fi codificai n conformitate cu SC 2111 Screening pentru tulburri specifice (vezi pag. 276). 1. Dac este stabilit o legtur cauzal ntre simptom i unul dintre rezultate (adic, fie clinicianul documenteaz legtura, fie un standard i trimite pe codificatorii s atribuie o legtur), acest rezultat ar trebui s fie alocat ca diagnostic principal. Simptomul nu ar trebui s fie codificat (dac nu ntrunete criteriile de la SC 1802 Semne i simptome, vezi pag. 229) iar celelalte rezultate, dac exist, ar trebui s fie alocate ca diagnostice adiionale. Raportul rezultatelor, generat pe calculator, nu constituie stabilirea unei legturi, dac acel raport nu demonstreaz n mod clar c unul dintre rezultate este cauza simptomului, iar celelalte rezultate sunt incidentale. EXEMPLUL 1: Pacient cu durere abdominal, internat pentru esofagogastroduodenoscopie (OGD). Ulcer gastric documentat ca motiv al durerii abdominale. Duodenit notat, de asemenea. Diagnostic principal: Ulcer gastric Diagnostic adiional: Duodenit (sau orice alte rezultate) Procedur: OGD 2. Dac o legtur cauzal este eliminat, codificai simptomul ca diagnostic principal i codificai toate rezultatele ca diagnostice adiionale. EXEMPLUL 2: Pacient cu anemie. Internat pentru colonoscopie. Detectarea unei boli diverticulare este documentat ca neexplicnd anemia. Diagnostic principal: Anemia Diagnostic adiional: Boala diverticular (i orice alte rezultate) Procedur: Colonoscopie 3. Dac o legtur cauzal nu este nici stabilit, nici eliminat, atunci aplicai Profesiunea de Codificator Clinic (vezi pag. 291) pentru a decide asupra diagnosticului principal i codificai toate rezultatele ca diagnostice adiionale.

0005 SINDROAME
Dac este disponibil un singur cod pentru descrierea tuturor elementelor unui sindrom, poate fi dificil codificarea tuturor elementelor separat. Codificatorii clinici trebuie s in cont de faptul c sindroamele listate n ICD-10-AM nu sunt ntotdeauna exact cele descrise n fia clinic.

ndrumri pentru ordonare n codificarea sindroamelor


1. Cutai clarificri de la clinician pentru orice sindrom care nu este explicat suficient n ICD-10AM.

Standardele de codificare 2010

11

Standardele de codificare

2. 3.

Odat ce detaliile sindromului au fost stabilite, aplicai regula de definire a diagnosticului principal. Dac regula de definire a diagnosticului principal este dificil de aplicat datorit multitudinii de manifestri ale sindromului i nici una din afeciunile diagnosticate nu beneficiaz de tratament, alocai celei mai grave afeciuni codul diagnosticului principal. Dac aceeai gravitate se poate atribui la mai mult dect o singur mainfestare, alocai afeciunii cromozomiale/genetice codul diagnosticului principal. Dac sindromul este congenital, alocai Q87.- Alte malformaii congenitale precizate, sindroame care afecteaz sisteme multiple ca un cod de diagnostic secundar la manifestrile specifice deja codificate. Adugarea acestui cod acioneaz ca o indicaie c acesta este un sindrom care nu are alocat un cod specific n ICD-10-AM. Aceste cazuri trebuie trimise la biroul de avizare a codificrii.

4. 5.

0008

SECHELE
Discuiile despre sechelele accidentelor i otrvirilor (vezi SC 1912 Sechele ale accidentelor, otrvirilor, efectelor toxice i alte cauze externe, pag. 248). Sechele este folosit de ICD-10-AM n felul n care a fost utilizat n ICD-9-CM noiunea de efecte trzii. O sechel sau efect trziu al unei boli este o afeciune curent cauzat de o afeciune aprut anterior. Nu exist o limit de timp pn la care poate fi folosit codul sechele. Afeciunea rezidual (sechela) poate apare devreme n proces, cum ar fi deficitele neurologice care apar n urma unui infarct cerebral sau pot apare luni sau ani mai trziu cum este insuficiena renal cronic ca urmare a unei tuberculoze renale precedente. Un efect al bolii este considerat a fi trziu dac este specificat n diagnostic ca: trziu (efect al) vechi sechele de datorit unei boli anterioare ca urmare a unei boli anterioare

Deoarece afeciunea de baz nu mai este prezent, codul pentru forma acut a acelei boli nu este alocat. Codificarea sechelelor bolilor necesit dou coduri: afeciunea rezidual sau natura sechelelor (afeciunea curent) cauza sechelei (afeciunea precedent)

Afeciunea rezidual sau natura sechelei este ordonat prima, urmat de cauza sechelei. EXEMPLUL 1: Orbire datorit infeciei cu Chlamidia trachomatis Cod: H54.0 B94.0 Pierdere a vederii nespecificat Sechelele trahomului

12 Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

EXEMPLUL 2: Monoplegia membrului superior datorit poliomielitei acute anterioare Cod: G83.2 B91 Monoplegia membrului superior Sechel a poliomielitei

EXEMPLUL 3: Hemiplegia datorit emboliei cerebrale anterioare Cod: G81.9 I69.Hemiplegie, nespecificat Sechel a bolii cerebrovasculare

Codurile specifice pentru cauzele efectelor trzii sunt: Sechelele tuberculozei Sechelele includ afeciuni specificate ca atare sau ca efecte trzii ale unei tuberculoze din trecut i tuberculoz rezidual specificat ca oprit, vindecat, inactiv, veche sau staionar, doar dac nu este evideniat tuberculoza activ. B91 Sechelele poliomielitei B92 Sechelele leprei B94.- Sechelele altor boli infecioase i parazitare nespecificate B94.0 Sechelele trahomului Sechelele includ resturi ale trahomului specificat ca vindecat sau inactiv i anumite sechele precizate cum ar fi orbirea, entropionul cicatriceal i cicatricele conjunctivei, doar dac nu este evideniat infecie activ. B94.1 Sechelele encefalitei virale Sechelele includ anumite afeciuni precizate ca atare sau ca efecte trzii, precum i cele prezente un an sau mai muli dup manifestarea afeciunii care le-a cauzat. B94.8 Sechelele altor boli infecioase i parazitare precizate Sechelele includ afeciuni precizate sau efecte trzii, afeciuni reziduale ale acestor boli precizate ca oprite, vindecate, inactive, vechi sau staionare, doar dac nu este evideniat o boal activ. Sechelele includ de asemenea afeciuni cronice raportate ca fiind cauzate de/sau afeciuni reziduale prezente un an sau mai muli dup manifestarea afeciunii, condiii clasificabile la categoriile A00 B89. E64.- Sechelele malnutriiei sau altor deficiene de nutriie E64.3 Sechele de rahitism Sechelele includ anumite afeciuni precizate ca rahitice sau ca efecte trzii ale rahitismului, precum i cele prezente la un an sau mai muli dup manifestarea sa, sau care au nceput s se manifeste ca sechele trzii ale rahitismului. E68 Sechelele supraalimentaiei G09 Sechelele bolilor inflamatorii ale sistemului nervos central Aceast categorie este oferit pentru codificarea sechelelor afeciunilor clasificabile la: G00.- Meningit bacterian, NEC G03.- Meningita provocat de alte cauze nespecificate G04.- Encefalite, mielite i encefalomielite G06.- Abces i granulom intracranian i intrarahidian i G08 Flebita i tromboflebita intracranian i intrarahidian Sechelele bolilor inflamatorii ale sistemului nervos central subiect al dublei clasificri G01* Meningita n bolile bacteriene clasificate n alt parte G02.- * Meningita n alte boli infecioase i parazitare clasificate n alt parte G05.- * Encefalite, mielite i encefalomielite n boli clasificate n alt parte i G07.-* Abcesul i granulomul intracranian i intrarahidian n boli clasificate n alt parte ar trebui codificate la categorii desemnate pentru sechele ale afeciunilor de baz (de ex. B90.0 Sechelele tuberculozei sistemului nervos central). Dac nu exist categoria de sechele la afeciunea de baz, se codific chiar afeciunea n sine. I69.Sechele ale bolii cerebrovasculare O94 Sechelele complicaiilor sarcinii, naterii i luziei O97 Deces din sechele din cauze obstetricale directe B90.-

Standardele de codificare 2010

13

Standardele de codificare

Este important s se asigure c boala curent este un rezultat direct al bolii anterioare i c boala anterioar nu primete tratament pentru form acut.

0010 VEZI PAG. 5 0011 INTERNAREA PENTRU INTERVENIE CHIRURGICAL NEEFECTUAT


Dac pacientul a fost internat pentru o intervenie chirurgical care din anumite motive nu a fost efectuat i pacientul a fost externat, se codific precum urmeaz: a) Dac intervenia chirurgical nu este efectuat datorit unor probleme administrative. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Pacientul se interneaz pentru inseria unui tub de dren pentru secreiile urechii. Intervenia este amnat datorit indisponibilitii chirurgului. Diagnostic principal: Diagnostic secundar: H65.3 Z53.8 Otit medie mucoid cronic Act medical neefectuat pentru alte motive

b) Dac intervenia chirurgical nu este efectuat datorit unor complicaii aprute dup internare. EXEMPLUL 2: Diagnostic: Pacientul se interneaz pentru amigdalectomie cu amigdalit cronic. Intervenia este amnat datorit unei infecii acute ale cilor respiratorii superioare (URTI). Diagnostic principal: Diagnostic secundar: J35.0 Z53.0 J06.9 Amigdalit cronic Act medical neefectuat din cauza contraindicaiilor Infecie acut a cilor respiratorii superioare, nespecificat

0012

AFECIUNI SUSPECTE
Afeciunile suspecte se codific diferit avndu-se n vedere dac pacientul este externat acas sau transferat la un alt spital Externat la domiciliu Dac diagnosticul stabilit pe baza documentaiei la data externrii este calificat ca fiind probabil, suspect, posibil sau orice alt expresie calificat ca indicnd lips de certitudine privind diagnosticul final, atunci vor fi trecute urmtoarele etape: a) Se trimite cazul clinicianului pentru a stabili dac diagnosticul final poate deveni subiectul unor cercetri. b) Dac clinicianul confirm faptul c diagnosticul final nu este precis stabilit, aloc un cod care se bazeaz pe urmtoarele criterii:

Dac au fost efectuate investigaii dar nu a fost nceput un tratament pentru afeciunea suspectat, se aloc codul pentru simptom(e). EXEMPLUL 1: Diagnostic: Pacient internat cu dureri de cap. Pacientul a fost externat cu diagnosticul de ?meningit. Investigaiile din timpul internrii nu confirm diagnosticul de meningit i nu se administreaz nici un tratament. Diagnostic principal: R51 Dureri de cap

14 Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Dac tratamentul a fost nceput, iar rezultatul investigaiilor este neconcludent, se aloc codul pentru afeciunea suspectat. EXEMPLUL 2: Diagnostic: Pacient internat cu dureri de cap. Pacientul a fost externat cu diagnosticul de ?meningit. Investigaiile din timpul internrii nu confirm diagnosticul de meningit dar se iniiaz tratamentul. Diagnostic principal: G03.9 Meningit, nespecificat

Dac investigaiile au fost efectuate i rezultatele indic un diagnostic probabil, dar nici un tratament specific nu a fost iniiat n timpul eppisodului de ngrijiri, alocai un cod pentru afeciunea suspectat. EXEMPLUL 3: Diagnostic: Pacient internat cu grea, oboseal i dureri de cap. Pacientul a fost externat cu un diagnostic de boal viral probabil. Investigaiile au exclus alte diagnostice posibile i nu a fost necesar nici un tratament (sau posibil) pentru boal viral. Diagnostic principal: Transferul ctre un alt spital Dac un pacient este transferat pentru alte investigaii n legtur cu o afeciune suspectat, spitalul care transfer ar trebui s aloce codul pentru afeciunea suspectat (de ex. meningita) . De asemenea, se aloc codul Z75.3 Centre medicale nedisponibile sau inaccesibile ca o atenionare pentru a identifica pacienii transferai din cauza unei afeciuni suspectate (Not: acest cod nu trebuie s fie folosit pentru TOATE transferurile, deoarece externarea furnizeaz aceste informaii). Codificatorii clinici de la spitalul care transfer, ar trebui s foloseasc numai informaiile disponibile n momentul transferului pentru a codifica respectivul caz. Informaiile care devin disponibile de la spitalul la care pacientul a fost transferat, nu ar trebui s fie folosite pentru luarea deciziei privind codificarea. De exemplu, un pacient este transferat cu meningit i de aceea cazul este codificat ca meningit. Dac rezumatul externrii este primit de la spitalul care trateaz, indicnd c pacientul, ca urmare a investigaiilor, nu a avut meningit, primul spital nu ar trebui s modifice codul de meningit. Sntatea mental n sntatea mental poate exista un numr de internri naintea punerii unui diagnostic definitiv. Cnd exist numai o singur afeciune suspectat documentat, aceasta ar trebui s fie codificat ca diagnostic definitiv. Cnd mai multe afeciuni suspectate, sunt documentate i nu este clar care afeciune suspectat este diagnosticul principal, aplicai SC 0001 Diagnostic principal, vezi pag.6 (dou sau mai multe diagnostice care ntrunesc definiia diagnosticului principal n mod egal). B34.9 Infecie viral, nespecificat

0013

CODURI NESPECIFICATE I ALTE


Coduri nespecificate i alte sau coduri reziduale sunt folosite de regul pentru afeciunile special indexate la aceste coduri La nivelul caracterului patru, ordinea este urmtoarea: 0-7 8 9 Afeciuni precizate (n Capitolul 7 este adesea folosit pentru leziuni multiple) Afeciuni precizate care nu sunt clasificate alt parte (sau alte categorii) Afeciuni nespecificate

Standardele de codificare 2010

15

Standardele de codificare

EXEMPLUL 1: STRUCTURA CELUI DE-AL PATRULEA CARACTER Tipul codului L50 Urticarie Categorie L50.0 Urticarie alergic Specific L50.1 Urticarie idiopatic Specific L50.2 Urticarie datorit cldurii sau frigului Specific L50.3 Urticarie dermatografic Specific L50.4 Urticarie provocat de vibraii Specific L50.5 Urticarie cholinergic Specific L50.6 Urticarie de contact Specific L50.8 Alte urticarii Alte urticarii neclasificate n alt parte Urticarie: cronic recurent periodic L50.9 Urticarie nespecificat Nespecificat Ocazional cele dou coduri reziduale 8 i 9 se combin ntr-un singur cod care include att afeciunile nespecificate ct i alte. La nivelul caracterului al cincilea, ordinea este precum urmeaz: 0 1-7 8 diagnostic nespecificat afeciuni precizate alte afeciuni

EXEMPLUL 2: STRUCTURA CELUI DE-AL CINCILEA CARACTER Tipul codului S83.1 Dislocarea genunchiului Categoria de patru caractere Precizat S83.10 Dislocarea genunchiului, nespecificat Dislocarea nespecificat a genunchiului S83.11 Dislocarea anterioar a tibiei, captul proximal Specific S83.12 Dislocarea posterioar a tibiei, captul proximal Specific S83.13 Dislocarea medial a tibiei, captul proximal Specific S83.14 Dislocarea lateral a tibiei, captul proximal Specific S83.18 Alte dislocri ale genunchiului Alte dislocri ale genunchiului neclasificate n alt parte Codurile reziduale nu ar trebui s fie folosite pentru a pune la grmad diagnostice care nu apar a fi clasificate n alt parte. Folosii Indexul pentru a gsi alocarea codurilor, nu cutai pe lista tabelar. Atunci cnd un clinician folosete terminologii care nu pot fi gsite n ICD-10-AM, se caut clarificarea unor termeni alternativi care sunt disponibili n ICD-10-AM. Dac nu exist alt descriere, trebuie adoptat una din urmtoarele strategii: EXEMPLUL 3: Diagnostic: Polip al esofagului Cod: K22.8 Alte boli precizate ale esofagului

n acest exemplu termenul principal polip n index nu implic un sub-termen al esofagului. Pentru a gsi termenul corect, urmeaz s cutai indexul privind Boli ale esofagului, precizate NEC, care arat codul K22.8 Alte boli precizate ale esofagului.

16 Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

EXEMPLUL 4: Diagnostic: brbat n vrst de 67 de ani cu cataract subluxat Cod: K26.9 Cataract nespecificat

n acest exemplu nu exist sub-termenul subluxat sub Cataract n index, nu exist nici un termen sinonim i nici o intrare precizat, NEC, i de aceea codul corect alocat este H26.9

0015

CODURI COMBINATE
Un singur cod folosit pentru a clasifica dou diagnostice sau un diagnostic cu un simptom sau o complicaie asociat se numete cod combinat. Codurile combinate sunt identificate prin referirea la intrrile sub-termenilor din index i prin citirea notelor de includere i excludere din lista tabelar. Acordai numai codul combinat cnd acest cod identific complet condiiile de diagnostic implicate i cnd indexul face trimitere n sensul respectiv. Codificarea multipl (SC 0027) nu trebuie folosit n cazul n care clasificarea ofer coduri combinate care identific n mod clar toate elementele documentate n diagnostic. EXEMPLUL 1: Arterioscleroz a extremitilor cu gangren Index: Gangren arteriosclerotic I70.24 i nu: I70.20 R02 Ateroscleroza arterelor extremitilor, nespecificat i Gangren, neclasificat n alt parte

0016-0024 VEZI PAG. 26-36

0025

CODIFICAREA DUBL
Dei exist o anume raiune pentru repetarea aceluiai cod n scopul reflectrii multiplelor aspecte ale aceleai afeciuni (de exemplu varicoza bilateral venoas a picioarelor, I83.9, I83.9 sau fractura bilateral a lui Colles, S52.51, S52.51) codificatorii clinici nu ar trebui s aplice aceast convenie. Acelai cod poate fi repetat doar pentru procedurile necesare tratrii acestor condiii. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Vene varicoase, bilaterale, picior Procedur: Desprinderea bilateral i ligatura jonciunii venelor varicoase sfeno-femurale Coduri: I83.9 Vene varicoase ale membrelor inferioare fr ulcer sau inflamaie 32508-00, 32508-00 [727] ntreruperea jonciunii venelor varicoase sfeno-femurale

EXEMPLUL 2: Diagnostic: Fractura bilateral Colles Procedur: Reducerea fracturii nchise bilaterale Colles Coduri: S52.51 Fractura capului inferior al radiusului cu unghi dorsal 47363-00, 47363-00 [1427] Reducere a fracturii nchise a radiusului distal

Pentru alte discuii ale codificrii bilaterale/multiple (vezi SC 0027 Codificarea multipl, pag. 18)

Standardele de codificare 2010

17

Standardele de codificare

0026 INTERNAREA PENTRU TRIAL SAU MONITORIZARE CLINIC/MEDICAMENTAIE


Atunci cnd raiunea pentru internare este cea de a realiza un trial clinic sau o monitorizare medicamentoas, boala pacientului trebuie trecut ca diagnostic principal. Codurile Z nu sunt necesare n aceste cazuri. Codul Z71.3 Consiliere i supraveghere a regimului alimentar va fi utilizat numai pentru codificarea diagnosticului principal, i anume doar n cazurile n care acesta este motivul principal al prezentrii pacientului la spital. Acest diagnostic principal se poate asocia cu diagnostice secundare de tipul:ulcer gastro-duodenal, insuficien cardiac, insuficien renal, colita, diabet mellitus, alergii sau intoleranta la alimente, gastrita, hipercolesterolemie, obezitate. Pentru cazurile n care pacientul sufer de alt afeciune-aceasta fiiind motivul spitalizrii- i primete totusi consiliere privind alimentaia, se va reda acest lucru utiliznd codul de procedur 96067-00 Consiliere sau educaie nutritional/dietetic.
EXEMPLUL 1: Pacient internat cu schizofrenie pentru testarea medicamentaiei cu Clozapine alocai F20.- Schizofrenie

0027 CODIFICAREA MULTIPL


Exist situaii cnd este necesar s se aloce coduri multiple pentru reflectarea diverselor componente ale unei boli. Fiecare component individual (adic, un cod) poate s nu ntruneasc n mod necesar definiia SC 0002 Diagnostice adiionale (vezi pag. 9), totui detaliul este cerut pentru a ne asigura c ntregul concept medical este cuprins de coduri. Scopul principal al codificrii este: Traducerea formulrii medicale ntr-un cod Dac aplicarea criteriilor din SC 0002 Diagnostice adiionale duce la o formulare medical nereprezentat complet de cod(uri), atunci putei avea nevoie de reexaminarea alocrii codurilor. O modalitate bun de a testa corectitudinea alocrilor codurilor dumneavoastr, este de a traduce codurile napoi la formularea medical original. Not: Evitai codificarea multipl nediscriminatorie a informaiilor irelevante, cum ar fi simptome sau semne caracteristice ale diagnosticului. Exemplele de domenii comune unde codificarea multipl este folosit n ICD-10-AM includ: etiologia i manifestrile infeciile locale pentru a identifica organismul activitatea funcional a neoplasmelor morfologia neoplasmelor boala de baz agenii toxici natura leziunii sau cauza otrvirii sau reacia advers diabet mellitus cu complicaii complicaii postprocedurale Urmtoarele convenii ale codificrii ICD-10-AM ajut la alocarea adecvat a codificrii multiple: 1. Convenia etiologic i de manifestare sistemul dagger i asterisc Codurile pentru etiologie (cauza de baz) sunt adnotate cu simbolul dagger () i codurile de manifestare prin simbolul asterisc (*). Alocai ambele coduri n aceeai secven n care apar n Indexul Alfabetic adic, etiologia urmat de codul de manifestare.
EXEMPLUL 1: Epididimita gonococic Intrarea n index: Epididimita, gonococic A54.2, N51.1* Tabelar: Pelviperitonita gonococic i alte infecii gonococice genito-urinare A54.2 Gonococic: epididimita (N51.1*) Afeciuni ale testiculului i epididimiului n boli clasificate n alte locuri N51.1* Gonococic: epididimita (A54.2)

18 Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

(Observaie n.n. Atunci cnd n codul notat cu dagger nu este cuprins i localizarea anatomic, codul etiologic este notat primul ca diagnostic principal, iar cel anatomic se noteaz ca diagnostic secundar). Rubricile n care apar termenii marcai cu dagger pot lua una din cele trei forme: a) dac simbolul () i codul alternativ cu asterisc apar amndou n capul rubricii, toi termenii clasificabili la acea rubric sunt subiectul unei duble clasificri dar se nregistreaz i se codific diagnosticul codificat cu dagger.

EXEMPLUL 2: Candidiaza vulvei i vaginului (N77.1*) Vulvovaginita prin Candida Vulvovaginita prin Monilia Muguetul vaginal Observaie n.n. Cnd diagnosticul de localizare (anatomic) este cuprins n cel etiologic ca n exemplul de mai sus, se codific numai codul notat cu dagger. Deci Candidiaza vulvei i vaginului cod B37.3 sau, un alt exemplu, Meningita tuberculoas A17.0. b) dac simbolul () apare n capul rubricii dar codul alternativ cu asterisc nu, toi termenii clasificabili la acea rubric sunt subiectul unei clasificri duble, dar au coduri alternative diferite (care sunt listate pentru fiecare termen). Tuberculoza sistemului genito-urinar Tuberculoza : vezicii urinare (N33.0*) colului uterin (N74.0*) rinichiului (N29.1*) organelor genitale masculine (N51.- *) ureterelor (N21.9*) Boala inflamatorie pelvin feminin tuberculoas (N74.1*) Observaie n.n. n acest caz, diagnosticul precis de localizare sau cel etiologic nu este cuprins n aceeai formulare descriptiv i astfel sunt cerute dou coduri: unul pentru etiologie i cel de-al doilea pentru localizare. Exemplu: diagnostic principal Tuberculoza sistemului genito-urinar cod: A18.1; diagnostic secundar: Tuberculoza rinichiului cod N29.1. c) dac nici simbolul () nici codul asterisc nu apar n titlu, rubrica n ntregimea ei nu este subiectul unei clasificri duble, dar pot exista termeni care s indice includerea; dac este aa, aceti termeni vor fi marcai cu simbol i li se va aloca codul alternativ: EXEMPLUL 3: A18.1 B37.3

EXEMPLUL 4: A54.8 Alte infecii gonococice Gonococic: ... peritonita (K67.1 *) pneumonia (J17.0*) septicemia leziuni ale pielii Codurile pentru manifestri (localizare) (*) nu pot fi alocate ca diagnostice principale

2. Instruciuni
Sunt situaii, altele dect sistemul dagger sau asterisc, care permit folosirea a dou coduri ICD-10-AM pentru descrierea complet a strii de sntate a unei persoane. Termenii folosii ca instruciuni, cum ar fi Codific de asemenea, Folosii cod suplimentar pentru orice., Not., identific multe din aceste situaii. Codific de asemenea afeciunea de baz Alocai codurile att pentru manifestare ct i pentru afeciunea de baz, aceasta din urm codificndu-se prima.

Standardele de codificare 2010

19

Standardele de codificare

Folosii cod suplimentar pentru identificarea manifestrilor, ca - Alocai de asemenea codul care identific manifestarea, ca atare, dar nelimitat la exemplele listate. Aplicai instruciunile privind codificarea multipl aa cum apar fie n Indexul alfabetic, fie n Lista tabelar.

0028-0032 VEZI PAG. 37-42

0033 CONVENII FOLOSITE N LISTA TABELAR A MALADIILOR


Lista Tabelar ICD-10-AM folosete un numr de convenii care trebuie nelese de ctre codificatorii din clinici i de cei care interpreteaz statistic pe baza codurilor ICD-10-AM. Termenii de includere n cadrul rubricilor cu trei i patru caractere, sunt listate de obicei un numr de ali termeni de diagnostic. Acetia sunt cunoscui ca temeni inclui i sunt dai, pe lng titlu, ca exemplu pentru specificarea diagnosticului care trebuie clasificat la acea rubric. Ei se pot referi la diferite afeciuni sau simptome. Ei nu sunt o subclasificare a rubricii. Termenii de includere sunt prezentai iniial ca un ghid al coninutului rubricilor. Multe din poziiile prezentate sunt n legtur cu termeni importani sau comuni n cadrul rubricii. Alii reprezint limita afeciunilor sau localizrilor prezentate n vederea distingerii graniei dintre o subcategorie i alta. Listele cu termenii inclui nu sunt exhaustive i denumirile alternative ale diagnosticelor sunt incluse n Indexul Alfabetic, la care trebuie s se raporteze n primul rnd atunci cnd se codific un diagnostic dat. Notele de excludere Anumite rubrici conin liste de afeciuni precedate de cuvntul Exclude. Aceste note de Exclude nu pot fi gsite imediat urmrind un capitol, bloc, categorie, sau cod. Exist dou tipuri de note de excludere n ICD-10-AM. Sensul notelor de excludere a fost dezvoltat de ctre Organizaia Mondial a Sntii (OMS). In dezvoltarea ICD-10-AM notele de excludere rmn neschimbate de cele din ICD-10. Acesta este un punct important n nelegerea celor dou tipuri de note de excludere care sunt descrise simplu de OMS ca: Nota de excludere Tip 1 Pentru o singur afeciune se codific, ea merge n alt parte. Nota de excludere Tip 2 Poi crede c ea merge aici dar nu este aa. Separat de nelegerea principiilor implicate n notele de excludere n ICD-10 este esenial s ne revizuim scopul principal al codificrii. Traducerea formulrii medicale ntr-un cod Dac aplicarea notelor de excludere care rezult din formularea medical nu este reprezentat n totalitate de ctre cod(uri), atunci este necesar reexaminarea alocrii codurilor. Un test bun pentru verificarea acurateei alocrii codurilor este retro - traducerea codurilor la formularea medical. Un exemplu de traducere invers a formulrii medicale: Formulare medical Traducerea codului Traducere medical Colecistit cu colelitiaz K80.10 Calcul al vezicii biliare cu o alt form de colecistit, fr menionare de obstrucie Aceasta este o alocare corect a codului deoarece att formularea medical ct i traducerea medical includ inflamarea vezicii biliare (colecistit) i calculi biliari (colelitiaz).

20 Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Nota de excludere Tip 1 (pentru codificarea unei singure afeciuni, ea merge n alt parte ) Aceste note se bazeaz pe principiul codificrii afeciunilor simple sau multiple n ICD-10. Principiul codificrii afeciunilor simple este folosit n cteva ri, unde doar afeciunea principal este tratat sau investigat n timpul episodului de ngrijire legat de afeciune, fiind raportat, de exemplu, doar un cod pentru descrierea episodului de ngrijire. n mod evident, codificarea unei singure afeciuni duce adesea la pierderea de informaii valabile. n Australia, se folosete codificarea afeciunilor multiple pentru a oferi specificitatea necesar descrierii n totalitate a episodului de ngrijire. nc odat, metoda empiric este de a traduce codurile napoi la formularea medical pentru a verifica dac alocarea de cod(uri) este complet. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Gangren n sindromul Raynaud Pentru codificarea unei singure afeciuni aceast formulare a diagnosticului va fi codificat la I73.0 Sindromul Raynaud deoarece: *R02 Gangren, neclasificat n alt parte exclude gangrena n alte boli periferice (I73.-)

De aceea, nota de excludere de la R02 nseamn pentru codificarea unei singure afeciuni, gangrena n sindromul Raynaud fiind clasificat la I73.0. R02 Exclude: Gangren, neclasificat n alt parte gangren n: ateroscleroz (I70.24) diabet mellitus (E1-.52, E1-.69, E1-.73) alte boli vasculare periferice (I73.) gangren cu localizare specificat (vezi Indexul Alfabetic) gangren gazoas (A48.0) piodermita gangrenoas (L88)

Pentru codificarea multipl, R02 va fi folosit ca un cod adiional pentru a descrie n ntregime formularea diagnosticului deoarece codul I73.0 nu ofer detalii despre gangren. Nota de excludere Tip 2 (Poi crede c ea merge aici dar nu este aa) Afeciunile listate n aceste note de excludere sunt cele care sunt concepte similare ale rubricii n care sunt listate i de aceea pot fi clasificate greit la rubrica n cauz. EXEMPLUL 2: Diagnostic: Obstrucia cronic a cilor respiratorii i broniectazia Obstrucia cronic a cilor respiratorii este indexat la J44.9 Boli pulmonare obstructive cronice, nespecificate. Broniectazia este indexat la J47 Broniectazie. Includerea/excluderea notelor pentru aceste dou coduri sunt: J44 Include: Alte boli pulmonare obstructive cronice cronice: bronite asmatice (obstructive) emfizematoase cu: obstrucia cilor respiratorii emfizem obstructive astm bronit traheo-bronit

Standardele de codificare 2010

21

Standardele de codificare

Exclude:

J47 Exclude:

astmul (J45.-): bronita asmatiform NOS (J45.9) broniectazie (J47) cronic: bronit: NOS (J42) simpl i mucopurulent (J41.-) traheit (J42) traheobronit (J42) emfizem (J43.-) boli pulmonare datorate agenilor externi (J60-J70) Broniectazie Bronhiolectazie broniectazie congenital (Q33.4) broniectazie tuberculoas (boal curent) (A15-A16)

Aceast not de excludere J44 nseamn c ai putea crede c broniectazia este cuprins n cod, dar nu este aa. De asemenea, J47 nu are o not de includere care s arate c, mpreun cu broniectazia, CAL poate fi clasificat la J47. De aceea, alocrile corecte de cod sunt J44.9 Boli pulmonare obstructive cronice, nespecificate i J47 Broniectazie. Nota de excludere nu nseamn c aceast CAL cu broniectazie este codificat la J47 doar pentru aceste motive: 1. 2. 3. 4. Dac acest cod, J47, este retradus n diagnostic medical, el nu include CAL. Broniectazia nu este nici similar i nici o component a CAL i nu ar fi clasificat la J44 aa cum indic nota de excludere. Nu exist o not de includere la codul J47 care s arate c aceast CAL este inclus acolo. Intrarea indexului pentru Broniectazie nu include sub-termeni legai de CAL sau invers.

Descrierile din glosar Capitolul V Tulburri mentale i comportamentale folosete un glosar descriptiv pentru a indica coninutul rubricilor. Acest glosar este folosit deoarece terminologia tulburrilor mentale este foarte divers, n special datorit particularitilor dintre diferite ri, iar aceeai denumire poate fi folosit pentru a descrie diferite afeciuni. Glosarul nu este conceput n intenia de a fi folosit de codificatorii clinici. Parantezele ( ) Parantezele sunt folosite n patru moduri: 1. Parantezele sunt folosite pentru a include cuvinte suplimentare, care pot s urmeze termenii diagnosticului fr a afecta codul numeric pe care cuvintele din afara parantezelor l-ar putea determina. Acestea sunt cunoscute ca modificatori neeseniali.

EXEMPLUL 3: n nota de includere I12 Nefropatia hipertensiv linia nefrit arteriosclerotic (cronic) (interstiial) nseamn c I12 este numrul de cod pentru termenul nefrit arteriosclerotic singur sau cnd se folosete unul din cuvintele cronic sau interstiial (sau ambele). 2. Parantezele sunt folosite de asemenea pentru a include codul la care se refer termenul de excludere

EXEMPLUL 4: I88 Limfadenit nespecific exclude ganglioni tumefiai NOS (R59.- Ganglioni tumefiai)

22 Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

3. 4.

Parantezele sunt folosite n titlurile blocurilor din Volumul I pentru a include categoria codurilor cu trei caractere cuprinse n acel bloc. Parantezele sunt folosite pentru a cuprinde codul cu dagger ntr-o categorie cu asterisc sau codul cu asterisc urmnd unui termen cu dagger.

EXEMPLUL 5: A32.1

Meningita listerian i meningoencefalita Listerian: meningita (G01*) meningoencefalita (G05.0*) Meningita n bolile bacteriene clasificate n alt parte Meningita (n): antrax (A22.8) gonococic (A54.8) leptospiroz (A27.-) listerian (A32.1)

G01*

Parantezele ptrate [] Parantezele ptrate sunt folosite pentru a include sinonime, cuvinte alternative sau expresii explicative EXEMPLUL 6: A30 Dou puncte : Dou puncte sunt folosite n listarea termenilor de includere i excludere atunci cnd cuvintele care le preced nu sunt termeni cuprinztori pentru fixarea lor la acea rubric. Ei necesit unul sau mai multe cuvinte modificatoare sau calificante alineate sub ei nainte de a putea fi distribuii rubricii. EXEMPLUL 7: n K36 Alte apendicite, diagnosticul apendicit ar trebui s fie clasificat acolo doar dac este calificat de cuvintele cronic sau recurent. Alte apendicite: K36 Apendicit: cronic recurent Acolada } O acolad este folosit n listarea termenilor de includere i excludere pentru a indica faptul c nici cuvintele care preced nici cele care urmeaz nu sunt termeni cuprinztori. Orice termen din faa acoladei trebuie caracterizat de unul sau mai muli termeni care o urmeaz. EXEMPLUL 8: O71.6 Leziune de origine obstetrical interesnd articulaiile si ligamentele pelviene Smulgerea cartilajului simfizei interioare Deteriorarea coccisului obstetric Ruperea traumatic a simfizei (pubiene)

Lepra [Boala Hansen]

Standardele de codificare 2010

23

Standardele de codificare

NOS Literele NOS sunt abrevierea pentru altfel nespecificat, nsemnnd nespecificat sau fr calificative. Cteodat un termen fr precizarea cauzei este totui clasificat ntr-o rubric ce specific un diagnostic mai precis al afeciunii. Aceasta deoarece n terminologia medical forma cea mai uzual de afeciune este cunoscut adesea prin numele afeciunii nsi i doar cele mai puin obinuite sunt specificate. EXEMPLUL 9: Stenoza mitral se folosete n mod obinuit cu nelesul de stenoz mitral reumatic.

Aceast presupunere sub-neleas trebuie luat n considerare pentru a evita o clasificare incorect. Analizarea cu atenie a termenilor inclui poate scoate la iveal faptul c s-a fcut o presupunere. Codificatorii clinici ar trebui s fie ateni s nu codifice termenul ca nespecificat dect dac este clar faptul c nici o informaie nu este disponibil care s permit mai multe alocri specifice n alt parte. Analitii de date ar trebui n mod asemntor s fie ateni la faptul c anumite afeciuni alocate aparent la o anumit categorie specific nu sunt chiar att de specifice n fi precum codificarea o arat. Atunci cnd sunt comparate tendinele n timp i sunt interpretate statistic, este necesar s fie contieni de faptul c presupunerile pot schimba forma ICD n alta. De exemplu, nainte de Revizia a 8-a, un anevrism aortic nespecificat se presupunea c este cauzat de sifilis. Neclasificat n alt parte Cuvintele neclasificat n alt parte, atunci cnd sunt folosite n categoria de titlu cu trei caractere, servesc la avertizarea faptului c anumite variante specifice ale bolilor listate pot apare n alt parte a clasificrii. EXEMPLUL 10: J16 Pneumonia cauzat de infecia cu alte organisme, neclasificat n alt parte Aceast categorie include J16.0 - Pneumonia cauzat de infecia cu Chlamida i J16.8 - Pneumonia cauzat de infecia cu alte organisme. Multe alte categorii sunt prezentate n Capitolul X Boli ale aparatului respirator i alte capitole pentru pneumonii cauzate de organisme specificate (de ex. J10.Gripa cauzat de virus gripal identificat la J15.- Pneumonia bacterian, neclasificat n alt parte i P23.- Pneumonia congenital). J18.- Pneumonia, organism nespecificat, cuprinde pneumonii pentru care agentul infecios nu este stabilit. I n titluri i nseamn i/sau. De exemplu n rubrica A18.0 Tuberculoza oaselor i a articulaiilor trebuie clasificate cazurile de tuberculoza oaselor, tuberculoza articulaiilor i tuberculoza oaselor i a articulaiilor.

0034 CONVENII FOLOSITE LA INDEXUL ALFABETIC AL MALADIILOR


Indexul alfabetic este organizat n trei seciuni: Seciunea I listeaz toi termenii clasificabili de la Capitolul I-XIX i Capitolul XXI, cu excepia medicamentelor i a altor substane chimice. Seciunea II este indexul cauzelor externe de morbiditate i mortalitate i cuprinde toi termenii clasificabili din Capitolul XX, cu excepia medicamentelor i a altor substane chimice. Seciunea III, Tabelul medicamentelor i a altor substane chimice, listeaz fiecare substan, codurile pentru otrvire i efectele adverse ale medicamentelor clasificabile la Capitolul XIX, i codurile din Capitolul XX care prezint efectele adverse ale unei substane administrate corect si dac otrvirea a fost sau nu accidental, deliberat sau nedeterminat.

24 Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Secvena Principalii termeni sunt prezentai n ordine alfabetic. Spaiile, cratimele, i simbolurile preced numerele i literele alfabetului. Acestea pot diferi fa de ediia precedent care ignora spaiile i cratimele n favoarea alfabetizrii liter cu liter. Structura Indexul conine termenii principali poziionai la stnga coloanei, cu alte cuvinte (modificatorii) la nivele diferite de alineate sub ele. Modificatorii care nu afecteaz codificarea apar n parantez dup afeciune (modificatori neeseniali) (vezi Paranteze n SC 0033 Convenii folosite in lista tabelar a maladiilor, pag. 20).
NEC

NEC (neclasificat n alt parte) indic faptul c variantele precizate ale afeciunii listate sunt clasificate n alt parte, i c, atunci cnd este necesar, trebuie cutat un termen mai precis n Index. Referine ncruciate Referinele ncruciate sunt folosite pentru evitarea dublrii fr rost a termenilor Indexului. Cuvntul vezi (see) necesit trimiterea codificatorului clinic ctre alt termen; vezi de asemenea (see also) direcioneaz codificatorul ctre alt poziie n Index dac enunul de codificat conine alt informaie care nu se gsete alineat sub termenul la care este ataat vezi de asemenea.

0037-0045 VEZI PAG. 45-53

0046 VEZI PAG. 11

Standardele de codificare 2010

25

Standardele de codificare

STANDARDE GENERALE PENTRU PROCEDURI


0016 LINII DIRECTOARE GENERALE PRIVIND PROCEDURA
Definiie O procedur este definit ca o intervenie clinic ce: Este de natur chirurgical; i/sau Poart un risc procedural; i/sau Poart un risc anestezic; i/sau Cere o pregtire de specialitate; i/sau Cere faciliti speciale sau aparatur care este disponibil numai ntr-o unitate de ngrijiri acute. Ordinea codurilor ar trebui s fie determinat prin folosirea urmtoarei ierarhii: Procedur efectuat pentru tratamentul diagnosticului principal Procedur efectuat pentru tratamentul unui diagnostic secundar Procedur pentru diagnostic/explorri legate de diagnosticul principal Procedur pentru diagnostic/explorri legate de un diagnostic secundar pentru episodul de ngrijiri (Dicionarul Naional pentru Datele de Sntate, versiunea 8.0, AIHW, 1999) EXEMPLUL 1: Diagnosticul principal Diagnostice secundare

Cervicita cronic Virus papilom uman (HPV) Menoragia Dilataie i curetaj, diatermie i biopsie cervix Diatermia cervixului (35608-00 [1275]) deoarece este procedura care trateaz cervicita cronic.

Proceduri: Prima procedur secvenial

Trebuie s fie codificate toate procedurile semnificative efectuate din momentul internrii pn la externare. Aceasta include procedurile de diagnostic i terapeutice. Definiia unei proceduri semnificative este una care fie: Este de natur chirurgical Poart un risc procedural Poart un risc anestezic Cere faciliti sau aparatur speciale sau pregtire de specialitate Diferena dintre procedurile chirurgicale i cele nechirurgicale este dificil de definit, mai ales cu introducerea interveniei endoscopice i radiologice. De exemplu, aspiraia cu ac fin, procedurile percutanate, angioplastiile cardiologice percutanate i procedurile terapeutice endoscopice mpreun cu alte tratamente nu necesit deseori incizii mari i exist posibilitatea de a nu fi efectuate n sala de operaie tradiional. Este foarte important ca toate procedurile incluznd procedurile tradiionale nechirurgicale s fie codificate. Procedurile care sunt de natur chirurgical trebuie s fie codificate ntotdeauna, iar secvenialitatea ar trebui s fie nalt pe scara codurilor. De exemplu, colecistectomia sau bypass-ul arterei coronariene. Aceste tipuri de proceduri vor fi deseori trecute primele. Secvenialitatea procedurilor nu va afecta gruparea n DRG. Explicaiile privind folosirea procedurilor specifice trebuie s se fac cu trimiteri la indexul acestui document.

26

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Componentele procedurii Nu codificai procedurile care sunt componente individuale ale altei proceduri EXEMPLUL 2: Laparotomia ca un abord chirurgical Gref de os n timpul reconstruciei craniofaciale Sutura inciziei abdominale dup chirurgie

0040 CONVENII FOLOSITE N LISTA TABELAR A PROCEDURILOR


Format Primul nivel axa localizrii anatomice Clasificarea procedurilor ICD10 AM a fost structurat pe o ax principal a localizrii anatomice. n cadrul fiecrui capitol, localizarea anatomic a fost structurat dinspre superior ctre inferior (cap-spreclci). Al doilea nivel axa tipului de procedur A doua ax este tipul procedurii, ncepnd cu procedura cea mai puin invaziv ctre cea mai invaziv. Axele procedurale standardizate sunt: Examinare Aplicaie, Inserie, Extirpare Incizie Distrugere Excizie Reducie (aplicabil doar la capitolul musculo-scheletic) Reparare Reconstrucie Revizie Reoperare Alte proceduri Al treilea nivel axa bloc MBS este o list de pli care este structurat n funcie de specialiti. Deoarece procedurile din ICD10 AM se bazeaz pe numerele articolelor din MBS i sunt structurate pe o baz anatomic, numerele codurilor nu apar ntotdeauna n ordine numeric n lista tabelar. S-a introdus axa celui de-al treilea nivel numit BLOC. Blocurile sunt numerotate secvenial n lista tabelar, pentru a ajuta codificatorii clinicieni n localizarea unui cod specific i au titluri care sunt asociate n mod specific codurilor cuprinse n cadrul blocului. Anumite capitole sunt o excepie de la formatul general: Serviciile dentare

Acest capitol se bazeaz pe Lista Australian a Serviciilor Dentare i Glosar, ediia a VI-a, 2000 publicat de ctre Australian Dental Association (ADA), Incorporated (Asociaia Dentar Australian). Cpii ale acestei publicaii pot fi obinute de la ADA, 75 Lithgow Street, St. Leonards NSW 2065, Australia. Capitolul serviciilor dentare este structurat pe un serviciu de baz, de exemplu, servicii de diagnostic, servicii preventive, parodontice, chirurgie oral, etc. Axele secundare, n majoritatea cazurilor, sunt legate de tipul de procedur. Proceduri obstetricale

Acest capitol are o ax principal legat de ciclul sarcinii, de exemplu, proceduri antepartum, proceduri asociate cu travaliul, naterea, etc. Axele secundare au legtur cu tipul procedurii.

Standardele de codificare 2010

27

Standardele de codificare

Proceduri chimioterapeutice i de iradiere oncologic

Acest capitol are axe principale n legtur cu procedurile chimioterapeutice i cele de iradiere oncologic. Axele secundare din cadrul seciunii de iradiere oncologic au legtur cu tipul de iradiere, de exemplu, terapia cu raz extern, brahiterapia, planificarea edinelor de terapie computerizat, etc. Intervenii neinvazive, cognitive i neclasificate altundeva

Acest capitol are o ax principal privind scopul interveniei, adic suport pentru diagnostic, terapie sau administrativ/clinic/pacient. Axa secundar privete tipul interveniei sau sistemul corpului. De exemplu, n axa primar a interveniilor diagnostice, axele secundare sunt evaluarea, consultaia, interviul, examinarea, evaluarea sau testele de diagnostic, msurtorile sau investigaiile ochi i anexe. n axa primar a interveniilor terapeutice, axele secundare sunt consultana, educaia, interveniile de suport nutriional, imunizarea, injeciile, perfuzia sau interveniile terapeutice sistem cardiovascular. Servicii imagistice

Axa principal n cadrul acestui capitol se refer la serviciul imagistic efectuat, de exemplu, ultrasunete, tomografie, radiografie, etc. Nu exist nici o ax secundar n cadrul acestui capitol. Abrevieri NEC Neclasificat n alt parte. Termenul neclasificat n alt parte este folosit n contextul prevenirii utilizatorilor asupra anumitor variante specifice listei de proceduri ce pot s apar n alte pri ale clasificrii. Codurile incluznd NEC n descrierea lor sunt numai pentru a fi determinate cnd utilizatorului i lipsete informaia necesar repartizrii unui termen procedural la un cod mai specific. NOS Nespecificat altminteri. Aceast abreviere este echivalent cu termenul nespecificat.

i/Sau n titlurile codurilor i n titlurile codurilor nseamn i. Sau n titlurile codurilor nseamn sau. De exemplu: 48224-00 [1435] 47519-00 [1479] 46339-00 [1446] 47384-00 [1429] 47384-01 [1430] 47393-00 [1431]

Grefa osoas la radius sau ulna Fixarea intern a fracturii de femur la nivel trohanterian sau subcapital Sinovectomia tendonului flexor sau extensor al minii Reducerea deschis a fracturii de diafiz de radius Reducerea deschis a fracturii de diafiz ulnar Reducerea deschis a fracturii de diafiz de radius i ulnar

Punctuaie Parantezele drepte sunt folosite pentru a include sinonime, exprimri alternative sau expresii [] explicative () : } Parantezele sunt folosite pentru a cuprinde cuvinte suplimentare care pot fi prezente sau absente n exprimarea unei proceduri fr a afecta numrul codului atribuit. Dou puncte sunt utilizate n lista tabelar dup un termen incomplet, necesitnd unul sau mai muli modificatori care urmeaz pentru a fi posibil repartizarea la o categorie dat. Acoladele sunt folosite pentru a cuprinde o serie de termeni, fiecare dintre acetia fiind modificat dup specificarea care apare n dreapta acoladei.

28

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Termeni inclui Termenii inclui sunt termeni procedurali listai direct sub titlul blocului sau descrierii codului. Scopul lor este de a da exemple ale termenilor care sunt repartizai codului sau blocului. De exemplu: 42671-00 [173] Keratoplastia refractiv Keratomileusis Keratoprosthesis Termokeratoplastia

Termenii inclui nu sunt exhaustivi, iar utilizatorii trebuie s nu codifice niciodat direct din lista tabelar. Ar trebui s se refere nti la indexul alfabetic, deoarece el conine mult mai muli termeni procedurali dect lista tabelar. Note instrucionale Notele instrucionale apar n anumite locaii pe tot cuprinsul Listei Tabelare: Capitol Nivelul 1 Axa localizrii anatomice Nivelul 2 Axa tipului de procedur note instrucionale legate de codurile clasificate n capitol note instrucionale legate de codurile clasificate la localizare note instrucionale legate de codurile clasificate la tipul de procedur note instrucionale legate de codurile grupate sub titlul blocului note instrucionale legate de coduri

Nivelul 3 Axa blocului Nivelul 4 Codul

Notaiile instrucionale urmeaz conform unei ierarhii: Include Not Codific i cnd se efecteaz (Codific de asemenea) (Codific primul) Exclude Include: Nota Include este folosit pentru a defini mai profund coninutul unui capitol, localizare, tip de procedur, bloc sau cod. n anumite situaii, nota Include se refer la componentele procedurale sau aparatura folosit, fiind indispensabil descrierii unui cod sau titlu de bloc. De exemplu: 36503-00[1058] Transplant renal Include: anastomoza vascular n alte cazuri, nota Include definete suplimentar localizarea. De exemplu: 30394-00[987] Drenajul abcesului, hematomului sau chistului intraabdominal Include: - apendicelui - fosei iliace - intraperitoneal Abcesul, hematomul sau chistul - pelvic - subhepatic - subfrenic peritonit

Standardele de codificare 2010

29

Standardele de codificare

Not: Nota poate fi folosit ca o explicaie ce clarific folosirea unui cod sau coduri. n multe situaii, Nota furnizeaz un exemplu de termen diagnostic pentru care aceast procedur poate fi efectuat (adic, Nota nu este exhaustiv). De exemplu: 39806-00 [11] Cliparea de arter intracranian proximal Not: efectuat pentru anevrism sau malformaie arteriovenoas Nota poate s fie folosit de asemenea pentru a defini suplimentar anumii termeni folosii n descrierea codului din cadrul unui bloc. De exemplu: [1651] Lambou tegumentar local, mic i simplu, ntr-o etap Not Lambou esut detaat de zona donatoare transferat n zona receptoare mpreun cu aportul vascular propriu (pedicul). Tipurile de lambou includ: avansat (de ex. V-Y, bipedicul) fasciocutanat rotit transpus (de ex. Z plastia, romboidal) Lambou prelevat de la o zon adiacent defectului De form regulat, bidimensional Se refer la mrimea zonei receptoare

Local Simplu Mic

Codific de asemenea/Codific i cnd se efectueaz: Aceast instruciune se folosete n ntreaga list tabelar pentru a informa utilizatorul c urmeaz a fi atribuit un cod adiional cnd sunt efectuate anumite proceduri asociate sau sunt folosite anumite echipamente.De exemplu: 41548-00 [323] Obliterarea cavitii mastoidiene Codific i cnd se efectueaz: meatoplastia (41512-00 [305] Codific primul: Notele instrucionale Codific primul ajut codificatorul clinician n determinarea corect a niruirii secveniale a codurilor. Instruciunea apare sub codurile care nu trebuie niciodat s fie atribuite singure. Exclude: Termenii care urmeraz cuvntului Exclude urmeaz s fie codificai altundeva aa cum se indic n fiecare caz. Codurile nu sunt listate n cadrul notei instrucionale Exclude n ordine numeric. Ele sunt ordonate mai degrab secvenial dup numrul de bloc. De exemplu: Exclude: Lamboul tegumentar al nasului (45206-01 [1651], 45203 [1652], 45221, 45224 [1653], 45230 [1653] [1654], 45227, 45233, 45236 [1654])

Codurile pot fi listate n notele Exclude cu sau fr extensia lor (vezi exemplul de mai sus, 45230 [1653] [1654]). Cnd nu sunt folosite extensiile, nota Exclude se aplic la toate extensiile cu dou uniti ale acelui cod. n exemplul de mai sus, exist dou extensii la codul 45230: 45230-00 [1653] 45230-01 [1654] ntrzierea lamboului tegumentar direct la distan ntrzierea lamboului tegumentar indirect la distan

30

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

0041 CONVENII FOLOSITE N INDEXUL ALFABETIC AL PROCEDURILOR


Indexul alfabetic este important deoarece conine mult mai muli termeni procedurali dect cei care apar n lista tabelar. S nu se codifice niciodat direct din Indexul Alfabetic. Dup localizarea unui cod n index, referii-v la acel cod n lista tabelar pentru instruciuni importante, cum ar fi notele include i exclude. Aceste instruciuni sunt un ghid de folosire a codurilor adiionale, a secvenei i notelor de excludere indicnd reguli ce arat cnd o procedur ar fi codificat n alt parte. Secvena Termenii principali sunt niruii secvenial n mod alfabetic. Spaii, liniue i simboluri preced numere i litere alfabetice. Aceasta poate varia de la ediiile anterioare care ignorau spaiile i liniuele n favoarea clasificrii n ordine alfabetic liter-de-liter. Liniuele au fost adgate la ICD-10-AM pentru a indica nivelurile de alineat. Numerele, arabe sau romane, sunt niruite secvenial, numeric naintea caracterelor alfabetice. De exemplu: Sutura - laceraia obstetric, curent (ruptur) 90485-00 [1344] - - gradul 1 90481-00 [1344] - - gradul 2 90481-00 [1344] - - gradul 3 16573-00 [1344] - - gradul 4 16573-00 [1344] - - vezic urinar (i uretr) 90480-00 [1344] - - col uterin 16571-00 [1344] Prepoziiile ca, prin, pentru, cu i fr urmeaz imediat termenul principal sau sub-termenul la care se refer. Cnd descrierea unei proceduri include termenii listai dedesubtul unui sub-termen prepoziional i a unui sub-termen alfabetic, sub-termenul prepoziional are ntietate.De exemplu: Formare (de) - fistul - - arteriovenoas - - - cu - - - - gref, ven 34512-00 [765]* - - - - prostez (Goretex) 34512-01 [765] - - - membru (extremitate) - - - - inferior 34509-00 [765]** - - - - superior 34509-01 [765] n acest exemplu, formarea unei fistule arteriovenoase a membrului inferior cu gref ar avea atribuit mai degrab codul 34512-00 [765]* dect codul 34509-00 [765]** deoarece intrrile de sub cu au ntietate fa de sub-termenul alfabetic membru. Cnd referine multiple prepoziionale sunt prezente, ele sunt listate n ordine alfabetic. De exemplu: Artroplastie (vezi i Reparare, articulaie) 50127-00 [1571] - prin oseointegrare (implantare de dispozitiv de fixare din titan) - - deget (mn) (picior) 45794-07 [1698] - pentru hallux valgus (hallux rigidus) (unilateral) 49821-00 [1547] - - cu prostez 49839-00 [1547] - - bilateral 49824-00 [1547] - - - cu prostez 49842-00 [1547] - glezn - - pentru nlocuirea articulaiei (totale) 49715-00 [1544] - - Austin Moore, old 47522-00 [1489]

Standardele de codificare 2010

31

Standardele de codificare

Numerele de bloc MBS este o list de pli i a fost structurat n funcie de specialiti. Deoarece procedurile din ICD-10-AM se bazeaz pe numerele articolelor n MBS i sunt structurate pe o baz anatomic, numerele codurilor nu apar ntotdeauna n ordine numeric n lista tabelar. A fost introdus axa celui de-al treilea nivel, numit BLOC. Blocurile sunt numerotate secvenial n lista tabelar, pentru a ajuta la localizarea unui cod specific. Numerele de bloc n index apar boldate i sunt localizate n dreapta codului, fiind separate de cod prin paranteze drepte. Termenii principali Indexul alfabetic este organizat pe termeni principali care sunt tiprii n mod boldat pentru a facilita referina. Termenii principali identific de obicei tipul de procedur efectuat mai degrab dect localizarea anatomic implicat. Modificatori Un termen principal sau un sub-termen poate fi urmat de o serie de termeni n paranteze. Prezena sau absena acestor termeni din paranteze n descrierea procedurii nu are nici un efect asupra selecionrii codului. Acetia se numesc modificatori neeseniali. De exemplu: Bronhoscopie (fibrooptic) (cu ghidare fluoroscopic) (cu lavaj) 41898-00 [543] - cu - - biopsie (bronhie) (plmn) 41898-01 [544] - - dilataie (strictura bronhial) (strictura traheal) 41904-00 [546] - - excizia leziunii 41892-01 [545] - - - tumor, prin laser 41901-00 [545] - - ndeprtarea unui/unei - - - corp strin 41895-00 [544] - - - leziuni 41892-01 [545] - - - - tumori, prin laser 41901-00 [545] - - splri (pentru colectarea specimenului) 41898-01 [544] Un termen poate fi urmat de asemenea de o list de sub-termeni care ntr-adevr au un efect asupra selecionrii codului potrivit pentru o procedur dat. Acetia se numesc modificatori eseniali. Aceti subtermeni formeaz intrri de linie individual i descriu diferene eseniale n localizare sau tehnica chirurgical. De exemplu: Clampare - arter 34106-14 [697] - - axilar 34103-11 [697] - - brahial 34106-10 [697] - - cardiac colateral (deschis) 38700-03 [691] - - carotid 34100-02 [697] - - cervical, NEC 34106-14 [697] - - etmoidal (transorbital) 41725-00 [697] Neclasificat n alt parte (NEC) NEC este folosit n dou scopuri care pot numai s fie determinate prin referire la lista tabelar: 1. Cu termeni ru definii ca o avertizare a faptului c formele procedurii sunt clasificate diferit. Codurile date unor asemenea termeni ar trebui s fie folosite numai dac nu sunt disponibile mai multe informaii precise. Termeni pentru care nu este furnizat o categorie mai specific n lista tabelar i nici o cantitate de informaii adiionale nu va altera selecionarea codului.

2.

32

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Omite codul Instruciunea omite codul poate fi aplicat termenilor care identific inciziile care sunt listate ca termeni principali n indexul alfabetic. Dac incizia a fost fcut numai n scopul de a efectua o viitoare operaie chirurgical, se d intruciunea omite codul. De exemplu: Artrotomie 50103-00 [1555] - ca abord chirurgical omite codul - glezn 49706-00 [1529] - cot (toalet) 49100-00 [1410] - old 49303-00 [1481] Instruciunile Omite codul se pot de asemenea aplica anumitor proceduri care, atunci cnd sunt efectuate cu alte proceduri, nu trebuie s fie codificate. De exemplu: Cardioversia 13400-00 [1890] - concomitent cu chirurgia cardiac omite codul Instruciuni de trimitere Instruciunile de trimitere ofer utilizatorului modificatori posibili pentru un termen sau sinonimul su. Sunt trei tipuri de asemena instruciuni: 1. vezi este o direcie explicit de a se uita altundeva. Este folosit cu termeni care nu definesc tipul de procedur efectuat. De exemplu: CAT (tomografie axial computerizat) vezi Tomografie, computerizat 2. vezi i ndreapt utilizatorul spre un alt termen principal cnd intrrile respective nu furnizeaz un cod. De exemplu: Abdominoplastie - reducerea dimensiunii vezi i Lipectomie, or abdominal - - Pitanguy 30177-00 [1666] - - radical 30177-00 [1666] 3. vezi bloc [xxxx] ndreapt utilizatorul ctre lista tabelar pentru alte informaii sau referine specifice de localizare. De exemplu: Asisten - respiratorie endotraheal (vezi blocul [569]) Eponime Procedurile numite dup persoane (eponime) sunt listate att ca termeni principali n secvena lor alfabetic adecvat ct i la termenul principal procedur. Eponimul este urmat de o descriere a procedurii sau localizrii anatomice afectate. De exemplu: Procedura Darrach (osteotomia ulnei) 48406-04 [1424] - cu fixare intern 48409-04 [1424] Procedur - Darrach (osteotomia ulnei) 48406-04 [1424] - - cu fixare intern 48409-04 [1424]

Standardele de codificare 2010

33

Standardele de codificare

0019 PROCEDURI NEFINALIZATE SAU NTRERUPTE


Dac o procedur chirurgical a fost ntrerupt sau a fost nefinalizat din anumite motive, codificai numai procedura care s-a efectuat. EXEMPLUL 1: Dac o laparotomie ar fi fost fcut pentru a efectua o apendicectomie, dar apendicectomia nu a fost fcut din cauza c bolnavul a avut un stop cardiac, codificai numai laparotomia. 30373-00 [985] Laparotomie exploratorie EXEMPLUL 2: ncercare de decompresie endoscopic a tunelului carpian, preschimbat n procedur deschis Procedura care este ordonat prima: Alt procedur 39331-01 [76] Decompresia tunelului carpian 39331-00 [76] Decompresia endoscopic a tunelului carpian

EXEMPLUL 3: O histerectomie vaginal asistat laparoscopic convertit n histerectomie abdominal Atribuii codul: 35756-00 [1269] Histerectomie vaginal asistat laparoscopic convertit n histerectomie abdominal Codificatorii clinicieni ar trebui s fie ateni cnd o procedur este nregistrat ca Euat (de exemplu, CDE euat poate s nsemne c ductul biliar comun a fost explorat dar c substana de contrast nu a putut fi inserat). n asemenea circumstane, ar trebui codificat procedura. Not: ICD-10-AM furnizeaz un cod pentru naterea cu forceps euat, 90468-05 [1337] Aplicaia euat de forceps, care nseamn c rezultatul ateptat nu a fost realizat (adic, naterea copilului nu a fost realizat prin folosirea forcepsului).

0020 PROCEDURI MULTIPLE/BILATERALE


Codificarea procedurii ar trebui s reflecte resursele utilizate acolo unde este posibil i de aceea, n general, procedurile multiple sau bilaterale ar trebui s fie codificate de cte ori sunt efectuate n timpul unui episod de ngrijiri. Aa cum este artat n SC 0042 Proceduri codificate anormal, (pag. 46), unele proceduri nu sunt codificate aa cum sunt reflectate n diagnostic sau ntr-o procedur asociat. De asemenea, n conformitate cu acest standard, ar trebui s se observe c, acolo unde exist o necesitate specific de a codifica orice procedur de mai multe ori pentru cercetare sau alte scopuri, aceste coduri pot fi alocate. n general, dac o procedur sau proceduri implic dou sau mai multe locuri, sau este efectuat sub anestezie, procedura ar trebui codificat ori de cte ori este efectuat. EXEMPLE: Urmtoarele proceduri ar fi codificate ori de cte ori sunt efectuate: Excizia leziunilor multiple ale pielii Reconstrucie bilateral a pleoapei superioare Reparri multiple de tendon la o mn Aspiraia chisturilor ovariene multiple

34

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Excepii (a) Acolo unde exist un standard de specialitate care direcioneaz n mod specific codificatorul clinic pentru a codifica altfel. Aceasta se ntmpl n urmtoarele standarde: 0032 Intervenii nrudite cu sntatea 0031 Anestezia 0044 Chimioterapia 0302 Transfuzia de snge 1911 Arsuri (b) Proceduri care sunt inerent bilaterale sau au un cod dat n ICD-10-AM care denot aspectul multiplu sau bilateral n titlul codului sau termeni inclui, ar trebui s aib numai un cod alocat per episod operator. EXEMPLE: 59915-00 [1990] 35694-01 [1254] 32087-00 [911] 41632-01 [309] 49319-00 [1489] 93340-00 [1907] 46360-00 [1446]

Angiografia cerebral (indiferent dac implic arterele bilaterale) Anastomoza laparoscopic de tromp fallopian Colonoscopia flexibil pn la flexura hepatic, cu polipectomie(vezi termenii inclui) Miringotomia cu inserie de tub, bilateral Artroplastia total de old, bilateral Terapie electroconvulsiv [ECT], 8 tratamente Sinovectomia tendoanelor flexoare, 5 degete

(c) Procedurile efectuate fr anestezie ar trebui s fie codificate numai o singur dat (dac nu este listat n SC 0042 Proceduri codificate anormal ca o procedur ce nu se codific sau dac nu este direcionat altminteri n alt standard de specialitate). EXEMPLE: Alocai un cod dac urmtoarele proceduri fr anestezie sunt efectuate de mai multe ori: Scanare CT (acelai tip i loc) Transfuzii de snge (ale aceluiai tip de produs) Proceduri de monitorizare a durerii Intervenii nrudite cu sntatea Hemodializ

0022 EXAMINAREA SUB ANESTEZIE


Examinarea sub anestezie (ESA) trebuie s fie codificat numai ca o procedur cnd ea este singura procedur care este efectuat. Nu ar fi codificat n urmtorul exemplu: Procedurile nregistrate n raportul de operaii: excizia chistului vaginal i EUA. Dac nu este dat o dispoziie clar n index pentru a codifica examinarea sub anestezie la localizarea specificat, atribuii un cod pentru alt procedur de diagnostic a localizrii. Dac nu exist n index nici o intrare pentru alt procedur de diagnostic, atunci atribuii un cod pentru alt procedur a localizrii. Poate fi necesar s se fac o verificare mpreun cu clinicianul privind localizarea. De asemenea, tipul anesteziei ar trebui s fie codificat (vezi SC 0031 Anestezia, pag. 40). EXEMPLUL 1: Examinarea sub anestezie (EUA) a cervixului folosind anestezia general intravenoas. Alocai: 35618-03 [1278] Alte poroceduri pe cervix 92514-99 [1910] Anestezie general Acest cod este accesat n Index cu consultarea: Procedur, cervix NEC.

Standardele de codificare 2010

35

Standardele de codificare

EXEMPLUL 2: Examinarea sub anestezie (EUA) a meningelor cerebrale folosind anestezia general intravenoas. Alocai: 90007-00 [28] Alte proceduri de diagnostic pe craniu, creier sau meninge cerebrale 92514-99 [1910] Anestezie general Acest cod este accesat n Index cu consultarea: Procedur, meninge cerebrale, diagnostic NEC.

Vezi, de asemenea, SC 1431 Examinarea sub anestezie (EUA), ginecologie, pag. 194.

0023 CHIRURGIE LAPAROSCOPIC/ARTROSCOPIC/ENDOSCOPIC


Dac o procedur este efectuat laparoscopic, artroscopic sau endoscopic i nu exist nici un cod care s cuprind att endoscopia ct i procedura, atunci ambele proceduri trebuie s fie codificate. EXEMPLUL 1: ndeprtarea laparoscopic a vezicii biliare Cod: 30445-00 [965] Colecistectomie laparoscopic EXEMPLUL 2: Bandarea gastric laparoscopic Procedura ordonat prima: 30511-00 [889] Procedura asociat: 30390-00 [984]

Reducia gastric Laparoscopie

0024 PANENDOSCOPIA
n ICD-10-AM, termenul panendoscopie cuprinde endoscopiile tractului digestiv, de exemplu, gastroscopie, duodenoscopie, ileoscopie i esofagogastroduodenoscopie (EGD). Referii-v la Lista Tabelar a Procedurilor, blocurile: [1005] Panendoscopia [1006] Panendoscopia cu ndeprtarea unui corp strin [1007] Panendoscopia cu distrugere i [1008] Panendocsopia cu excizie Totui, esofagoscopiile sunt clasificate separat, se refer la Lista Tabelar a Procedurilor, Blocurile: [850] [851] [852] [853] [856] [861] [862] Esofagoscopia Scleroterapia endoscopic prin injecie a leziunii esofagiene ndeprtarea unui corp strin din esofag Alte procedee de aplicare, inserie sau extragere la nivelul esofagului Proceduri cu distrucie la nivelul esofagului Alte proceduri de exerez la nivelul esofagului Dilataia esofagului

Termenul de panendoscopie poate fi de asemenea folosit i n nelesul de endoscopiile tractului respirator i a sistemului urinar i de aceea endoscopiile non-gastrointestinale trebuie s fie codificate adecvat, pn la cea mai ndeprtat localizare vizualizat.O endoscopie a ileonului (incluznd biopsia ileal) poate fi efectuat prin tractul gastrointestinal superior sau tractul gastrointestinal inferior. Intrrile indexului la ileoscopie vor ajuta la atribuirea codului corect. Not: Examinarea duodenului (Tractului digestiv) Terminologie: Examinarea endoscopic este o procedur invaziv care se poate defini ca medical cnd examinarea se rezum la observarea i descrierea regiunii, fr nici un fel de intervenie sau act: puncie, biopsie, ndeprtare de corp strin, excizie sau distrugere de esut sau leziune i cnd abordarea se face prin orificiile naturale.Pentru a separa mai clar codurile pentru examinarea endoscopic medical a tractului digestiv, se vor utiliza, pentru:

36

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Esofag: [850]41816-00 Esofagoscopia rigida, 30473-03 Esofagoscopia flexibila; Stomac, dudoden sau pentru toate trei: [1005] 30473-00 Panendoscopia pana la duoden; Jejun i ileon : [1005] 30473-05 Panendoscopia pana la ileum; Intestin gros : [904] Sigmoidoscopia rigida, [905] Colonoscopia flexibila - Rect [928] 32171-00 Examinarea anorectala
EXEMPLE: Panendoscopia implicnd esofagul, stomacul, duodenul i ileonul. Alocai codul: 30473-05 [1005] Panendocscopia ileonului

Panendoscopia tractului gastrointestinal inferior cu vizualizarea ileonului Alocai codul: 32090-00 [905] Colonoscopia flexibil pn la cec Panendoscopia implicnd faringele, laringele i bronhiile. Alocai codul: 41898-00 [543] Bronhoscopia Panendoscopia vezicii urinare Alocai codul: 36812-00 [1089] Cistoscopia

0025-0027 VEZI PAG. 17-18 0028 BIOPSIA GANGLIONILOR LIMFATICI PARA-AORTICI


Ar trebui s se acorde atenie cnd se codific aceast procedur. Dac biopsia ganglionilor para-aortici este documentat, verificai raportul chirurgical din moment ce acest termen poate descrie o procedur mai extensiv, cum ar fi: 1. Este efectuat o procedur de ctre urologi, ca urmare a unui tratament pentru tumori cu celule provenind din testicule. Peritoneul posterior parietal este deschis ntre bifurcaia aortei pn n treimea duodenului i tot esutul gras de deasupra i dintre vasele mari se ndeprteaz. n plus, vasele mari sunt retrase, astfel nct esutul ganglionar s fie ndeprtat de asemenea din jurul venelor lombare. Aceast procedur se poate efectua ntr-o or. Aceast procedur ar trebui s fie codificat la 37607-00 [811] Excizia radical a ganglionilor limfatici retroperitoneali O procedur mai puin extensiv a prelevrii de mostre la ganglionul para-aortic. Aceasta este de obicei efectuat de oncologii ginecologi pentru stadializarea cancerelor cervical, endometrial i ovarian. Din nou, peritoneul posterior parietal este separat de la bifurcaia aortic pn la duoden, dar de obicei stratul de grsime peste vena cav (care include ganglionii limfatici) i aorta anterioar este luat singur, fr a fi efectuat o disecie n spatele vasului. Aceast procedur nu implic ndeprtarea pielii i poate sau nu poate s implice excizia esutului subcutanat. Aceast procedur ar trebui s fie codificat avndu-se n vedere abordarea:
35723-02 [810] Prelevare laparoscopic de ganglion limfatic para-aortic pentru stadializarea neoplasmelor ginecologice 35723-03 [810] Prelevare de ganglion limfatic para-aortic pentru stadializarea neoplasmelor ginecologice

2.

0029 CODIFICAREA PROCEDURILOR CONTRACTATE


Acest standard privete reglementarea coleciei de date plnuit de Comitetul Naional al Datelor de Sntate care are reprezentare din toate statele i teritoriile. Codificatorii clinici trebuie s fie familiari cu metodele respective din statul/teritoriile de raportare a acestor informaii. Dac un tratament spitalicesc este efectuat sub o reglementare contractual care exist ntre dou spitale, toate procedurile realizate sub contract urmeaz s fie nregistrate i codificate n ambele spitale. Spitalul care nu efectueaz procedura ar trebui s nregistreze codul adecvat.*)
*Se subnelege codul acordat de spitalul care a efectuat procedura (n.t.)

Standardele de codificare 2010

37

Standardele de codificare

0030 PROCURAREA DE ORGANE I TRANSPLANTAREA


Acest standard privete pregtirea introducerii unui episod de ngrijiri pentru procurarea de organe. Unele state pot permite folosirea codurilor pentru procurarea de organe n asociere cu: episodul acut n timpul cruia pacientul moare; sau un tip de episod care cuprinde perioada ce urmeaz morii creierului n timpul creia pacientul este ventilat, iar procedurile de procurare a organului sunt realizate.

V rugm s verificai cu autoritatea sanitar de stat nainte de a aplica acest standard.**) 1. Donatori n via Pacienii admii pentru a dona organe i esuturi (excluznd donarea autolog) au n general ca diagnostic principal un cod din categoria Z52 Donatori de organe i esuturi. Ar trebui s fie atribuite, de asemenea, orice diagnostice secundare i cod(uri) de proceduri adecvat(e). (Vezi, de asemenea, SC 0301 Procurare i transplantere de celule stem, pag. 83). 2. Donare ca urmare a morii creierului n spital. Criteriile pentru donare sunt: moartea creierului, consimmntul i eligibilitatea clinic. 2a. ntr-un prim episod (de procurare) n timpul cruia pacientul moare, atribuii ca diagnostic principal afeciunea care a prilejuit admiterea (ca donator) i acordai codul adecvat de la Z00.5 Examinarea donatorului potenial de organ i esut ca un diagnostic adiional (secundar) pentru a indica intenia de procurare. Z00.5 trebuie s fie folosit chiar dac organele nu sunt procurate dup aceea. NU folosii codul de procedur pentru procurare n acest episod. 2b. n episodul de procurare dup episodul prim i ca urmare a morii creierului, atribuii ca diagnostic principal codul adecvat de la Z52.- Donatori de organe i esuturi i codul (codurile) relevant(e) al(e) procedurii. Nu este necesar de a atribui diagnostice din episodul prim sau cauza de deces deoarece acestea vor fi fost deja codificate n episodul iniial. Codificai numai pacienii care urmeaz s doneze organe. 2c. Pacienii resuscitai n urgen i ulterior ventilai pentru o posibil donare ca urmare a morii creierului vor avea ca diagnsotic principal un cod Z52.- cu sau fr codul de procedur pentru procurarea de organe depinznd de criteriile pentru donare ce trebuie ndeplinite. Dac asemenea pacieni primesc tratament pentru afeciunea sau pentru rnile lor, ei intr n categoria 2a. 3. Pacienii care primesc organul de transplantat vor avea ca diagnostic principal motivul internrii cu codul adecvat al procedurii de transplant. Nu exist necesitatea de a codifica ndeprtarea organului bolnav. Pacienii cu transplant n domino (cnd pacientul primete i doneaz organe n timpul unui episod de ngrijiri, de exemplu, inim/plmn) vor avea un diagnostic adiional de donator i ambele coduri de proceduri de transplant i procurare (cu transplantul ca procedur principal).

**) Este valabil pentru Australia unde statele componente ale federaiei au guverne autonome. Pentru Romnia, urmeaz consultaii cu comisia de transplant (n.t)

38

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

STANDARDE DE CODIFICARE TABELUL PROCURRII I TRANSPLANTULUI DE ORGANE/ESUTURI


Organ/ esut Donare nonautolog Cod diag. Cod procedur procurare Cod procedur transplant

Snge, integral Snge, celule stem via aferez

Z52.00

13709-00 [1891] 13750-05 [1892] 13750-04 [1892]

Z51.81

Snge, alte produse

Z52.08

Bloc [1891] Bloc [1892]

Piele

Z52.1

90669-00 [1634]

Os

Z52.2

Bloc [1563]

Colectarea de snge pentru transfuzie Afereza celulelor stem cu crioprezervare Afereza celulelor stem Colectarea sau procesarea terapuetic a sngelui/mduvii osoase Aferez Excizia pielii pentru gref Alte proceduri excizionale pe os din alte zone ale aparatului locomotor Procurarea de mduv osoas pentru transplant Nefrectomie complet pentru transplant Enucleerea globului ocular fr implant Excizia leziunii sau esutului conjunctival Hepatectomie total ndeprtarea inimii donatorului pentru transplant ndeprtarea plmnului donatorului pentru transplant ndeprtarea inimii i plmnului donatorului pentru transplant Pancreatectomie

13706-01 [1893] Bloc [802]

Transfuzia de snge integral Transplant de mduv osoas /celule stem

Bloc [1893]

Transfuzia de snge i gammaglobulin

Cod adecvat de la blocurile [1640] pn la [1650] Vezi Indexul Procedurilor Gref, os, dup localizare Transplantul de mduv osoas/celule stem Transplant renal Keratoplastie Transplant de celule stem sist.limbic Transplant de ficat Transplant de inim

Mduva osoas

Z52.3

13700-00 [801]

Bloc [802]

Rinichi

Z52.4

Bloc [1050] 42506-00 [161] 42683-00 [254] 90346-00 [953] 90204-00 [659]

Bloc [1058] Bloc [173] 90065-00 [174] 90317-00 [954] 90205-00 [660]

Cornee Celule stem sist.limbic Ficat

Z52.5

Z52.8 Z52.6

Inim

Z52.7

Plmn

Z52.8

38438-03 [553]

Bloc [555]

Transplant de plmn Transplant de inim i plmn Transplant de pancreas

Inim i plmn Pancreas

Z52.8

90204-01 [659] Bloc [978]

90205-01 [660] 90324-00 [981]

Z52.8

Standardele de codificare 2010

39

Standardele de codificare

0031 ANESTEZIA
Acest standard se refer numai la anestezie (pierderea parial sau complet a simurilor) i anestezice (medicamente folosite pentru a produce anestezia) i anumite tipuri de analgezie postprocedural. Pentru ghidul legat de monitorizarea durerii neasociate cu procedurile chirurgicale, vezi SC 1807 Diagnostice de durere i proceduri de monitorizare a durerii, pag. 230).

Definiie
Anestezia cerebral Termenul anestezie cerebral din ICD-10-AM cuprinde procedurile anestezice ale anesteziei generale i sedarea. 1. Anestezia general 92514-XX [1910] Anestezia general urmeaz s fie alocat pentru toate tipurile de anestezie general. Aceasta include anestezia intravenoas, anestezia prin inhalare sau o combinaie a ambelor. 2. Sedarea Distincia dintre sedare i anestezia general este deseori neclar din documentaia clinic. n scopul clasificrii n ICD-10-AM 92515-XX [1910] Sedarea poate fi alocat acolo unde se administreaz anestezicul ca anestezie general (adic intravenos sau prin inhalare, sau ambele) i nu exist documentare privind folosirea cilor de aer artificiale, cum ar fi un tub endotraheal, masc laringeal sau cile de aer Guedel. Nu se codific sedarea oral. Cile de conducere ale anesteziei Termenul de conducere a anesteziei n ICD-10-AM cuprinde procedurile anestezice ale blocului neuroaxial, blocului regional i infiltraia anesteziei locale. 1. Blocul neuroaxial 92508-XX [1909] Blocul neuroaxial urmeaz a fi alocat pentru anestezia epidural, spinal sau caudal (sau n orice combinaie) i include att injectarea, ct i infuzarea. Nu se cere alocarea unui cod pentru administrarea tipului de medicament (opioid, anestezic local sau alt substan terapeutic). 2. Blocare regional Codurile pentru blocarea anestezic regional sunt mprite pe zone anatomice n scopul administrrii blocrii i, n acest caz, nervul care este implicat nu cere alocarea unui cod exact. 3. Infiltrarea anestezicului local 92513-XX [1909] Infiltrarea anestezicului local este alocat pentru administrarea anestezicului local (fie injectabil, fie topic) i perfuziei retrograde, de ex.: blocul Bier. Efectul anestezicului este la nivelul localizat al esutului. Societatea American a Medicilor Anesteziti (ASA) Clasificarea Strii Fizice Codurile de la blocurile [1333] Analgezia i anestezia n travaliu i cezarian, [1909] Anestezia cilor de conducere i [1910] Anestezia cerebral necesit o extensie pe dou caractere care reprezint scorul ASA al pacientului. Un tabel al acestor scoruri este listat la nceputul fiecruia din aceste blocuri n Volumul 3, Lista tabelar a procedurilor. Primul caracter al extensiei pe dou caractere a codului de procedur este scorul ASA, aa cum este reprezentat n prima coloan a tabelului.

40

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Al doilea caracter al extensiei arat dac un modificator al lui E este nregistrat pe foaia anestezicului n plus fa de scorul ASA. E semnific o procedur care este n curs de efectuare ca urgen i poate fi asociat cu o ocazie suboptimal pentru modificarea riscului. Modificatorul E urmeaz s fie reprezentat prin cifra 0. Aceast informaie trebuie s fie documentat pe foaia de anestezie naintea alocrii acestor coduri. Acolo unde nu exist nici o documentaie privind scorul ASA sau modificatorul de urgen nu este indicat, ar trebui alocat cifra 9. EXEMPLE : 1. Pacient cu anestezie general pentru chirurgie cardiac iar ASA este documentat a fi 2. Codificai : 92514-29 [1910] Anestezie general, ASA 2, fr urgen 2. Pacient sedat pentru chirurgie de cataract n sala de operaie i ASA nu este documentat. Codificai : 92515-99 [1910] Sedare, ASA 9, fr urgen 3. Pacient cu anestezie general i bloc regional al membrului superior pentru multiple traume ale piciorului, ASA este documentat ca 3E. Coduri : 92514-30 [1910] Anestezie general, ASA 3,urgen 92512-30 [1909] Anestezia regional nerv al mebrului inferior, ASA 3, urgen Analgezia postprocedural Termenul de analgezie postprocedural din ICD-10-AM cuprinde numai acele proceduri care furnizeaz analgezie continu postprocedural prin infuzare continu I au fost iniiate ca urmare a interveniei chirurgicale (sala de operaie sau recuperare). Clasificare 1. Atribuii numai un cod de la blocul [1910] Anestezie cerebral i/sau un cod de la blocul [1909] Anestezia cilor de conducere pentru fiecare vizit la sal indiferent unde este efectuat n spital procedura, de exemplu, sala de operaii, pavilionul de endoscopie, secia de urgen, laboratorul pentru cateterizare. 1.1. Dac este administrat unul sau mai multe anestezice de la blocul [1910] Anestezie cerebral i/sau blocul [1909] Anestezia cilor de conducere la o vizit la sal (incluznd diferite anestezice pentru diferite proceduri), atribuii numai un cod pentru fiecare bloc, folosind urmtoarea ierarhie (listat de la cea mai nalt prioritate la cea mai mic): [1910] Anestezie cerebral i. Anestezia general (92514-XX) ii. Sedarea (92515-XX) [1909] Anestezia cilor de conducere i. Blocul neuroaxial (92508-XX) ii. Blocuri regionale (codurile 92509-XX, 92510-XX, 92511-XX, 92512-XX) iii. Infiltrarea anestezicului local (92513-XX) 2. Dac acelai anestezic este administrat mai mult dect o dat n timpul diferitelor vizite la sal, n cadrul ntregului episod de ngrijiri (de exemplu, dou anestezii generale), ar trebui s fie codificat de tot attea ori de cte ori este efectuat. Blocurile neuroaxiale n timpul travaliului primesc un singur cod de la blocul [1333] Analgezia i anestezia n travaliu i cezarian. 92506-XX [1333] Blocarea axului neural n timpul travaliului este desemnat cnd se administreaz un bloc caudal, epidural i/sau spinal, fie prin injectare sau infuzare pentru uurarea durerii n timpul travaliului. Cnd travaliul progreseaz ctre natere prin operaie

3.

Standardele de codificare 2010

41

Standardele de codificare

cezarian iar blocul neuroaxial este continuat pentru acea procedur, alocai 92507-XX [1333] Blocarea axului neural n timpul travaliului i a operaiei cezariene. n cazurile n care blocul neuroaxial este administrat numai pentru anestezie n vederea operaiei cezariene, alocai 92508-XX [1909] Blocul neuroaxial.

4.

Codul 92513-XX [1909] Infiltrarea anestezicului local ar trebui s fie alocat numai cnd anestezicul este documentat pe foaia de anestezie i nu exist alte proceduri de anestezie pe aceeai foaie la blocurile [1333] Analgezia i anestezia n travaliu i cezarian, [1909] Anestezia cilor de conducere sau [1910] Anestezia cerebral. Cnd infuzia unui anestezic este pstrat continuu de-a lungul unei zile (mai multor zile) ca urmare a unei proceduri, alocai codul adecvat de la blocul [1912] Analgezia postprocedural. Nu alocai coduri de la acest bloc atunci cnd infuzarea este iniiat dup prsirea slii de operaii (sal sau recuperare). n aceste cazuri, referii-v la SC 1807 Diagnostice privind durerea i proceduri de monitorizare a durerii, pag. 230. Codurile 92518-00 [1912] Infuzie intravenoas postprocedur, analgezie controlat de pacient (PCA) i 92518-01 [1912] Infuzie analgezic intravenoas postprocedural pot fi alocate dac datele privind asemenea intervenii sunt necesare la nivelul spitalului local (folosirea acestor coduri nu este obligatorie pentru raportarea naional a datelor de morbiditate). Cnd se administreaz mai mult de un tip de infuzie n perioada postoperatorie, alocai unul din codurile de la blocul [1912] Analgezia postprocedural folosind urmtoarea ierarhie (listat de la cea mai nalt prioritate la cea mai mic) :

5.

[1912] Analgezia postprocedural i. Monitorizarea blocului neuroaxial (92516-00) ii. Monitorizarea blocului regional (codurile 92517-00, 92517-01, 92517-02, 92517-03) iii. Infuzie intravenoas postprocedural, analgezie controlat de pacient (PCA) (92518-00) iv. Infuzie analgezic intravenoas postprocedural (92518-01) 6. Ordonai codul/codurile de anestezie imediat dup codul de procedur de care este legat. Dac este necesar mai mult de un cod pentru a cuprinde toate componentele procedurii, atunci ordonai codul de anestezie urmnd irul de coduri. Procedurile necodificate normal (vezi SC 0042 Proceduri codificate anormal, pag. 46) ar trebui s fie codificate cnd sunt date sub anestezie. De exemplu, o EEG efectuat sub sedare ar necesita coduri pentru EEG i sedare. Codurile pentru anestezicele care sunt relevante pentru acest standard se gsesc n urmtoarele blocuri: [1333] Analgezia i anestezia n travaliu i cezarian [1909] Anestezia cilor de conducere [1910] Anestezie cerebral [1912] Analgezia postprocedural

7.

8.

0032 INTERVENII N DOMENII NRUDITE CU SNTATEA


Interveniile n domeniile nrudite cu sntatea au fost dezvoltate mpreun cu reprezentanii profesiunilor nrudite cu sntatea din National Allied Health Casemix Committee (NAHCC). Interveniile a 12 profesiuni nrudite cu sntatea sunt reprezentate n ICD-10 AM:

Dietetica Asistena social Terapia ocupaional

Audiologia Ortoptica Protetica & Ortetica

42

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Fizioterapia Podiatria Patologia vorbirii Asisten religioas

Farmacia Psihologia Terapia prin muzic

Coduri specifice O cheie principal a dezvoltrii clasificrii procedurilor este aceea c interveniile ar trebui s fie neutre din punctul de vedere al furnizorului, adic acelai cod ar trebui s fie acordat pentru o intervenie specific indiferent de profesionistul n sntate care efectueaz intervenia. Dezvoltarea celei de-a doua ediii a ICD-10-AM a prilejuit ocazia de a lucra cu profesionitii din domeniile nrudite cu sntatea n restructurarea codurilor specifice unei anumite profesiuni din prima ediie a ICD10-AM n coduri neutre din punctul de vedere al furnizorului. Trsturile principale ale acestei restructurri sunt acelea c toate trimiterile de ctre profesiunile specifice nrudite cu sntatea la descrierea unor coduri specifice au fost nlocuite, iar duplicarea interveniilor ntre profesiuni a fost de asemenea raionalizat. n timp ce codurile specifice care reprezint o intervenie efectuat de ctre un profesionist din domeniile nrudite cu sntatea sunt n general clasificate la Capitolul XIX Intervenii non-invazive, cognitive i altele neclasificate altundeva, este important de notat c n alte capitole codurile pot de asemenea s reprezinte o intervenie efectuat de ctre un profesionist din domeniile nrudite cu sntatea. De exemplu, podiatrii pot imobiliza tarsul fracturat (47627-00 [1526]), chirurgii podiatri pot ndeprta o unghie de la picior ncarnat prin rezecie larg (47915-00 [1632]), fizioterapitii sau terapitii ocupaionali pot schimba un pansament al unei rni (30055-00 [1601]). Coduri generale Blocul [1916] Intervenii generale n domenii nrudite cu sntatea conine codurile interveniilor generale n domenii nrudite cu sntatea: 95550-00 [1916] 95550-01 [1916] 95550-02 [1916] 95550-03 [1916] 95550-04 [1916] 95550-05 [1916] 95550-06 [1916] 95550-07 [1916] 95550-08 [1916] 95550-09 [1916] 95550-10 [1916] 95550-12 [1916] 95550-13 [1916] 95550-11 [1916] Intervenii n domenii nrudite sntii, dietetica Intervenii n domenii nrudite sntii, asistena social Intervenii n domenii nrudite sntii, terapia ocupaional Intervenii n domenii nrudite sntii, fizioterapia Intervenii n domenii nrudite sntii, podiatria Intervenii n domenii nrudite sntii, patologia vorbirii Intervenii n domenii nrudite sntii, audiologia Intervenii n domenii nrudite sntii, ortoptica Intervenii n domenii nrudite sntii, protetica & ortetica Intervenii n domenii nrudite sntii, farmacia Intervenii n domenii nrudite sntii, psihologia Intervenii n domenii nrudite sntii, asisten religioas Intervenii n domenii nrudite sntii, terapie prin muzic Intervenii n domenii nrudite sntii, altele

Standardele de codificare 2010

43

Standardele de codificare

Clasificare 1. De regul, este necesar numai s se atribuie codul (codurile) general(e) (blocul [1916]) pentru o intervenie n domeniile nrudite cu sntatea. Totui, dac este nevoie s se colecioneze date mai speciale privind interveniile n domenii nrudite cu sntatea la nivel local, atunci este permis acordarea codului categoriei generale i/sau cod(uri) specific(e). Codul general reprezentnd un grup profesional trebuie s fie acordat numai o dat pentru un episod de ngrijiri, indiferent de numrul de intervenii specifice efectuate de un profesionist relevant.

2.

3.

Dac atribuii coduri specifice, iar aceeai intervenie este efectuat mai mult dect o dat n timpul unui episod de ngrijiri, atribuii codul adecvat numai o dat.

EXEMPLUL 1: Un pacient internat este consultat de un fizioterapeut (5 intervenii efectuate), un asistent social (2 intervenii efectuate) i un dietetician (1 intervenie efectuat) n timpul unui episod de ngrijire, atribuii: Intervenii n domenii nrudite sntii, fizioterapia 95550-03 [1916] Intervenii n domenii nrudite sntii, asistena social 95550-01 [1916] Intervenii n domenii nrudite sntii, dietetica 95550-00 [1916] Cnd se cere mai mult specificitate, atribuii codul (codurile) specific(e). EXEMPLUL 2: Un terapeut ocupaional a efectuat instruire perceptual, integrare senzorial i educaie privind funcia motor senzorial n timpul unui episod de ngrijiri. Fizioterapeutul a manevrat i mobilizat ncheietura genunchiului. Coduri specifice Antrenarea aptitudinilor legate de memorie, orientare, percepie i atenie 96113-00 [1875] Antrenarea aptitudinilor legate de funcionarea senzitiv, 96112-00 [1875] senzitivomotorie sau senzitivonervoas Consiliere sau educaie legate de meninerea sntii i de activitile de 96076-00 [1867] recuperare Manipularea/mobilizarea articulaiei, nespecificat n alt parte 50115-00 [1905] Not: Se pot acorda coduri combinate din exemplele (1) i (2), dar este recomandabil s se acorde n mod curent numai un cod general, pentru claritatea i precizia datelor de morbiditate.

0033-0034 VEZI PAG. 20-24

0037 PROCEDURI DE PEDIATRIE


Termenul de pediatric a fost folosit n anumite titluri de cod, predominant n Capitolul Digestiv, unde era semnificativ clinic pentru a distinge procedurile efectuate pe pacienii mai tineri. De exemplu: 43906-00 [857] 43906-01 [857] Rezecia parial a esofagului cu anastomoz (pediatrie) Rezecia total a esofagului cu anastomoz (pediatrie)

n general, definiia de pediatric poate fi aplicat pacienilor internai avnd vrsta mai mic de 16 ani, doar dac nu indic altceva Lista Tabelar pentru proceduri sau un standard specific.

44

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

0038 PROCEDURI CARE SE DISTING PE BAZ DE DIMENSIUNE, TIMP SAU NUMR DE LEZIUNI
Anumite proceduri din ICD-10-AM se disting pe baza localizrii, timpului sau numrului de leziuni ndeprtate. EXEMPLUL 1: 45506-00 [1657] 45512-00 [1657] 13020-00 [1888] 13025-00 [1888] 32078-00 [910] 32081-00 [910] Revizia cicatricii feei 3 cm n lungime Revizia cicatricii feei >3 cm n lungime Oxigenoterapia hiperbar 3 ore Oxigenoterapia hiperbar, >3 ore Sigmoidoscopia rigid cu polipectomie, implicnd ndeprtarea a 9 polipi Sigmoidoscopia rigid cu polipectomie, implicnd ndeprtarea a 10 polipi

n general, Indexul Procedurilor va fi un ghid cu un cod standard listat pentru a se putea acorda un cod n cazurile n care nu este nregistrat nici o documentaie privind mrimea sau durata procedurii. EXEMPLUL 2: Revizie - cicatrice (piele) (esut subcutanat) - - fa ( 3 cm n lungime) 45506-00 [1657] - - - > 3 cm n lungime 45512-00 [1657] Terapie - Oxigenoterapia hiperbar ( 3 ore( (HBO) 13020-00 [1888] - - > 3 ore 13025-00 [1888] Acolo unde nu exist NICI O DOCUMENTAIE n nregistrarea clinic, NICI O ALT INFORMAIE nu poate fi obinut de la clinician i nu exist NICI UN COD STANDARD n index, acordai un cod pentru cea mai mic dimensiune, cea mai scurt durat sau cel mai mic numr de leziuni, dup cum este cazul. EXEMPLUL 3: Procedur: Rezecia tumorii trunchiului carotidian Rezecie - tumor - - carotid - - - 4 cm 34148-00 [705] - - - - cu repararea arterei carotide 34148-01 [705] - - - - recurent 34154-00 [706] - - - - - cu repararea arterei carotide 34154-01 [705] - - - - > 4 cm 34151-00 [705] - - - - cu repararea arterei carotide 34151-01 [705] - - - - recurent 34154-00 [706] - - - - - cu repararea arterei carotide 34154-01 [706] Acordai codul: 34148-00 [705] Rezecia tumorii arterei carotide 4 cm n diametru

Standardele de codificare 2010

45

Standardele de codificare

0039 REDESCHIDEREA LOCULUI OPERAT


Codurile pentru redeschiderea locului operat trebuie s fie acordate pentru tratamentul complicaiilor postoperatorii, cum ar fi hemoragia: 39721-00 [10] 90009-00 [49] 90047-02 [111] 38656-01 [562] 33845-00 [746] 33848-00 [746] 30385-00 [985] 35759-00 [1299] Redeschiderea postoperatorie a locului de craniotomie sau craniectomie Redeschiderea postoperatorie a locului de laminotomie sau laminectomie Redeschiderea plgii tiroidiene Redeschiderea locului de toracotomie sau sternotomie Reintervenie pentru controlul hemostazei sau pentru tromboza dup intervenie la nivelul vaselor intraabdominale Reintervenie pentru controlul hemostazei sau pentru tromboza dup intervenie la nivelul vaselor unei extremiti Redeschiderea postoperatorie a locului de laparotomie Hemostaza postoperatorie, dup o intervenie chirurgical ginecologic, neclasificat n alt parte

Aceste coduri nu ar trebui s fie folosite pentru o deschidere ulterioar a locului operat pentru tratamentul unei afeciuni recurente sau fr legtur.

0040-0041 VEZI PAG. 27-31 0042 PROCEDURI NECODIFICATE N MOD NORMAL


Aceste proceduri nu sunt codificate n mod normal deoarece ele sunt de rutin prin natura lor, efectuate de obicei pentru cei mai muli pacieni i/sau se pot produce de mai multe ori n timpul unui episod. Foarte important, resursele folosite pentru efectuarea acestor proceduri sunt reflectate de obicei n diagnsoticul sau ntr-o procedur asociat. De exemplu: Razele X i aplicarea unui aparat ghipsat se ateapt a primi diagnosticul de fractur Colles Antibioticele intravenoase se ateapt a primi un diagnostic de septicemie Cardioplegia n chirurgia cardiac

Adic, pentru un anumit diagnostic sau procedur exist un tratament standard care nu este necesar de a fi codificat. Not: a) Acolo unde exist o necesitate special de a codifica oricare din lista de proceduri pentru cercetare sau alte scopuri, aceste coduri pot fi acordate.

b) De notat c unele coduri din aceast list pot fi cerute de alte standarde ale aceluiai document. n asemenea cazuri, standardul depete aceast list, iar codul stabilit ar trebui, deci, s fie acordat aa cum este descris n standardul respectiv. c) 1. 2. 3. 4. 5. Aceste proceduri trebuie s fie codificate dac sunt efectuate sub anestezie (vezi SC 0031 Anestezia, pag. 40). Aplicarea aparatului ghipsat Cardioplegia Codificai numai cnd nu este asociat cu chirurgia cardiac, de exemplu, neurochirurgia Cardiotocografia (CTG) Codificai dac sunt aplicai electrozi pe craniul ftului Bandajarea Tratamentul medicamentos

46

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Tratamentul medicamentos nu trebuie s fie codificat dac nu este dat substana ca tratament principal n aceleai episoade de ngrijiri de zi (de exemplu, chimioterapia pentru neoplasm sau HIV) sau este adresat n mod specific ntr-o codificare standard (vezi SC 1316 Distanier/perle de ciment, pag. 186 i SC 1615 Intervenii specifice pentru nou-nscutul bolnav, pag. 222). 6. 7. 8. 9. Ecocardiograma Codificai ecocardiograma transesofagian Electrocardiografia (ECG) Electromiografia (EMG) Hipotermia Codificai numai cnd nu este asociat cu chirurgia cardiac

10. Inseria firelor pacemaker-ului Codificai numai cnd nu este asociat cu chirurgia cardiac 11. Monitorizare: cardiac, electroencefalografie (EEG), tensiune 12. Intubaie nasogastric 13. Perfuzie Codificai cnd nu este asociat cu chirurgia cardiac 14. Cateterizare urinar post procedural Codificai dac pacientul este externat cu un cateter in situ Codificai cateterizarea suprapubic. (vezi SC 0016 Ghidul general al procedurilor, pag. 26). 15. Sutura primar a plgii chirurgicale i traumatice Codificai numai plgile traumatice care nu sunt asociate cu o rnire de baz (de exemplu, sutura unei lacerri a antebraului ar fi codificat dac nu este asociat nici o alt ran) 16. Componentele procedurii 17. Testul de stress 18. Traciune Codificai dac traciunea este singura procedur efectuat 19. Ultrasunete 20. Raze X fr contrast (simple) 21. Prelevarea de snge de rutin n scop diagnostic pacienilor internai sau examinai n laboratorul spitalului nu se codific

0043 LAMBOURI I LAMBOURI LIBERE


Definiie Acest standard este furnizat pentru a sprijini codificarea lambourilor i lambourilor libere. Grefele sunt menionate pentru a ajuta la o mai bun nelegere a acestor proceduri dar nu sunt detaliate. Transferul de esut poate fi realizat n 3 moduri principale: Grefe Lambouri Lambouri libere

Grefe

Standardele de codificare 2010

47

Standardele de codificare

O gref este o parte din esut care nu dispune de propria aprovizionare cu snge. O gref implic un strat de esut sau piele, fiind transferat la locul primitorului unde viabilitatea ei este dependent de aprovizionarea cu snge a locului la care a fost ataat. Lambouri Un lambou este o parte de esut care are asigurat propria aprovizionare cu snge. Acest fapt este ceea ce distinge un lambou de o gref. Termenul de gref este uneori folosit mai larg, pentru a include lamboul. Codificatorii ar trebui s verifice documentaia cu atenie pentru a determina dac esutul transferat are posibiliti de vascularizare. Un lambou poate include nervi ca i vase i un asemenea lambou se numete lambou inervat. Invers, un lambou cu vase dar fr nici un nerv, se numete un lambou neinervat. Lambouri libere Un lambou liber dispune de propria aprovizionare cu snge. Se numete liber pentru c implic rezecia unei pri a esutului din corp i transferarea ei n alt localizare unde vasele care sunt incluse n lambou sunt atunci anastomozate cu vasele locului recipient, astfel furniznd vascularizarea esutului transferat. Anastomoza microchirurgical implic folosirea unui microscop de operaie. Termenul de transfer de esut liber este sinonim cu lamboul liber. Partea lamboului care conine artera i vena (care vor fi anastomozate la locul de primire ntr-un lambou liber i rmne conectat la locul donator sub form de lambou) se numete pedicul. Pielea care acoper lamboul miocutan sau osos poate fi numit un aprtor de piele sau o insul de piele. mbinarea a 2 capete de oase cnd se efectueaz un lambou se numete osteosintez. n acest standard, termenul de lambou va fi folosit pentru a include lamboul i lamboul liber. Tipurile de esut implicate n lambouri: const n esutul de piele/subcutanat Lamboul de piele este format din os Lamboul osos un lambou care const n muchi Lambou musculos un lambou incorpornd multiple straturi de esut din fascia, esut Lambou fascio/mio/cutanat de piele/subcutanat sau muchi. Acesta este de asemenea cunoscut ca un lambou compus os, fascia i esut de piele/subcutanat Osteofasciocutanat Lambou de epiploon Lambou liber jejunal (sau alte pri ale intestinului) Tipurile majore ale lamboului sunt n majoritate numite dup tipul de esut transferat sau vasul de snge pe care se bazeaz lamboul. De exemplu: Lambou liber al antebraului radial (LLAR) Lambou liber jejunal Lambou al arterei circumflexe iliace profunde (LACIP) Lambou liber fibular Lambou miocutanat al dreptului abdominal transvers (MDAT) esut bazat pe artera arterial i deseori folosit pentru reconstruirea esofagului esut jejunal deseori folosit pentru a reconstrui esofagul esut bazat pe artera circumflex iliac profund. Acest lambou este deseori folosit pentru a reconstrui mandibula. esut bazat pe artera peroneal i este deseori folosit pentru reconstruirea mandibulei sau fracturilor tibiale nesudate. acest lambou este deseori folosit n reconstruirea snului. Poate fi un lambou liber sau un lambou insul cu pedicul vascular din vasele epigastrice superioare.

48

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Tehnicile implicate n lambouri: Lambou insul esutul care urmeaz s fie transferat este complet separat de esutul nconjurtor sau de baz cu excepia pediculului vascular care const numai din arter i ven. Acest esut este tunelat sub piele i adus la locul de primire (pediculul rmas sub piele i nc ataat de zona donatoare). poate fi avansat, rotat sau transpozat n poziie pentru c lamboul este prelevat de la o zon adiacent defectului. poate fi ataat direct la locul de primire (lambou direct) sau este necesar un loc intermediar (indirect). Aceste metode pot fi efectuate n etape, necesitnd transferul ntrziat al lamboului (avnd n vedere o alt etap chirurgical) pentru a permite formarea i dezvoltarea unui pedicul vascular. Pentru definirea acestora sau altor termeni legai de lambouri, (vezi Notele de la blocurile 1651, 1652, 1653 i 1654).

Lambou de piele local Lambou de piele la distan

Clasificare Cele dou coduri principale necesare cnd se codific lambourile sunt: Lamboul [1651] [1652] [1653] [1654] [1671] [1672] [1673] [1674]

Lamboul de piele local, simplu i mic, o singur etap Lambou de piele, mare sau complicat, o singur etap Lambou de piele la distan, direct Lambou de piele la distan, indirect Lambou miocutanat Lambou de muchi Lambou insul Lambou liber

Anastomoza microchirurgical a vaselor i/sau nervilor la locul primitorului (numai lambouri libere): [1695] Anastomoza microchirurgical a vaselor de snge 39300-00 [83] Repararea primar a nervului 39306-00 [83] Repararea primar a trunchiului nervos Cnd se codific un lambou LIBER, se acord un cod de la blocul [1695] Anastomoza microchirurgical a vasului TREBUIE NTOTDEAUNA s fie codificat

Reconstruirea procedurilor folosind lambourile Lambourile sunt uneori folosite pentru a reconstrui anumite localizri, iar lamboul poate sau nu poate fi inclus n codul pentru reconstruirea localizrii specifice. Reconstruirea folosind lambourile necesit urmtoarele atribuiri de cod. Reconstruirea localizrii Unele coduri de reconstruire includ lamboul. n asemenea cazuri, este atribuit numai codul de reconstruire i un cod de anastomoz microchirurgical (cnd se aplic).

Standardele de codificare 2010

49

Standardele de codificare

EXEMPLUL 1: Reconstruirea snului folosind un lambou MDAT necesit urmtoarele coduri: 45530-00 [1756] Reconstruirea snului folosind lamboul miocutanat Cum acest cod include lamboul, nu mai este necesar un cod adiional pentru acesta. Totui, alte proceduri cum ar fi anastomoza microchirurgical a vaselor de snge, nervilor i repararea defectelor secundare trebuie s fie codificate, cnd se aplic, aa cum se indic prin nota Codific i cnd se efectueaz: Codific i cnd se efectueaz: anastomoza microchirurgical a: vaselor de snge (vezi blocul [1695]) nervilor (39300, 39306 [83]) repararea defectului secundar: muchiul peretelui abdominal (30403-05 [1000]) prin gref (vezi Index: Gref, prin localizare sau tip) muchi, prin lambou (45012 [1672]) necutanat (de ex., muchiul), prin sutur (vezi Index: Sutur, dup localizare)

EXEMPLUL 2: Reconstruirea total a mandibulei folosind un lambou liber neinervat necesit urmtoarele coduri: 45608-03 [1713] Reconstruirea total a mandibulei 45562-00 [1674] Lambou liber neinervat Dac se aplic, ar fi de acordat i un cod adiional (secundar) pentru anastomoza vaselor de snge (45502 [1695]. Codurile pentru reconstruirea locului pot varia depinznd de localizare, totui, reconstruirile efectuate n mod curent i care pot implica lambouri pot fi gsite n blocurile: [868] [1713] [1714] [1756] Proceduri de reconstruire pe esofag Reconstruirea mandibulei Reconstruirea maxilarului Procedurile de reconstruire pe sn

Sutura defectului cutanat la locul donator este o component a lamboului i nu este codificat separat. Sutura altor esuturi (de exemplu, muchi) la locul donator trebuie s fie codificat. Grefarea defectului la locul donator nu este o procedur component a lamboului i de aceea trebuie s fie codificat n plus fa de codurile pentru lambou. Codurile de la blocul [1695] Anastomoza microchirurgical a vasului de snge nu include repararea microchirurgical a vaselor n alte cazuri dect transferul esuturilor sau reimplantarea piciorului sau a degetului. De exemplu, reparrii unei artere lacerate a degetului i este atribuit codul 90209-03 [708] Arteriorafie la nivelul altor artere. Revizuirea unui lambou se poate referi mai degrab la o netezire cosmetic a lamboului dect la o revizuire complet sau refacere a lamboului. Codurile pentru revizuire ar trebui s fie acordate numai cnd revizuirea este minor. Reoperaia ar trebui s fie codificat ca o alt procedur pentru lambou, ca urmare a instruciunilor date la acest standard.

50

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

0044 CHIMIOTERAPIA
Definiie n general, chimioterapia se refer la tratamentul prin medicamente, cum ar fi antineoplazicele i agenii imuno-modulani, antibioticele citotoxice, terapia hormonal i agenii imuno-supresivi. Chimioterapia este folosit cel mai adesea n tratamentul neoplasmelor, dar i n afeciuni cum ar fi HIV, lupus eritematos i artrita reumatoid (vezi, de asemenea, SC 0102 HIV/SIDA, pag. 59). Chimioterapia poate fi administrat n felul urmtor: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Intravenos Intra-arterial Intramuscular Intraleziune/subcutanat Intracavitar, de exemplu, intraperitoneal, intra-traheal, vezic Oral

Clasificare Urmtoarele instruciuni sunt prevzute pentru internri unde chimioterapia este documentat. Nu ar trebui s fie aplicat tuturor cazurilor care primesc un tratament. Dac administrarea medicamentului n timpul unei sesiuni de chimioterapie ESTE unul sau sunt mai multe din tipurile listate n definiia de mai sus: alocai un cod de la blocul [1780] Administrarea chimioterapiei. Dac medicamentul administrat n timpul unei sesiuni de chimioterapie NU ESTE unul din tipurile listate n definiia de mai sus: alocai un cod de la blocul [1885] Injecia sau infuzia cu substan terapeutic sau profilactic Diagnostice Pacienii de o zi (adic, internai i externai n aceeai zi) internai special pentru chimioterapie vor primi un diagnostic principal Z51.1 Sesiunea de chimioterapie pentru neoplasm sau Z51.2 Alt chimioterapie. Un cod (coduri) secundar(e) trebuie acordat(e) pentru a indica tipul de neoplasm sau afeciune care se trateaz. Internrile n timpul nopii (adic separate la o dat dup data de internare) pentru chimioterapie trebuie s aib drept cod al diagnosticului principal afeciunea care cere tratamentul principal. Un cod (coduri) secundar(e) trebuie acordat(e) pentru a arta c pacientul a fost internat n principal pentru chimioterapie. Proceduri Chimioterapie intravenoas Un cod de la blocul [1780] Administrarea chimioterapiei trebuie s fie acordat la orele cumulate ale chimioterapiei n timpul episodului de ngrijiri.

Standardele de codificare 2010

51

Standardele de codificare

EXEMPLUL 1: Diagnostic: Pacient internat pentru chimioterapie efectuat n aceeai zi pentru cancer de prostat. Chimioterapie efectuat intravenos timp de 4 ore, pacient externat n aceeai zi. Z51.1 C61 M8010/3 13918-00 [1780] Sesiune de chimioterapie pentru neoplasm Neoplasm malign de prostat Carcinom NOS Chimioterapie administrat intravenos > 1 or durat i 6 ore durat

Coduri:

EXEMPLUL 2: Diagnostic: Pacient internat pentru o cur de chimioterapie n cancerul de sn efectuat pe 12 zile. 10 ore de chimioterapie efectuate n zilele 2, 4, 6 i 10. C50.Z51.1 M8010/3 13921-00 [1780] Neoplasm malign de sn Sesiune de chimioterapie pentru neoplasm Carcinom NOS Chimioterapie administrat intravenos > 6 ore durat

Coduri:

Chimioterapie intra-arterial O chimioterapie intra-arterial este folosit n mod frecvent, numai un cod 13927-00 [1780] Chimioterapie administrat intra-arterial este acordat pentru orice durat a chimioterapiei intra-arteriale. Chimioterapia oral Codul 90760-00 [1780] Chimioterapie, administrare oral este furnizat pentru acele cazuri rare n care unui pacient i se d chimioterapie oral. Instilarea vezicii Instilarea direct a chimioterapiei sau BCG (Bacillus Calmette Guerin) n vezic pentru tratamentul tumorii maligne primete codul Z51.1 Sesiune de chimioterapie pentru neoplasm i se acord un cod pentru tumora malign plus un cod de procedur pentru chimioterapie 13948-00 [1784] Instilarea agentului citotoxic n vezic. Secvenialitatea codurilor de diagnostic va depinde de durata de spitalizare.

0045 DIPOZITIVE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR


Acest standard explic termenii: Cateterizare central venoas Pomp de infuzie (extern, implantabil) Dispozitiv pentru infuzie implantabil Cateter central inserat periferic (PICC) Rezervor (port) Dispozitiv acces vascular

52

Standardele de codificare 2010

Standardele de codificare

Definiie
Cateterizare central venoas Un cateter central venos (CVC) [linie central] este un tip de cateter folosit la pacienii care au nevoie de infuzii multiple de fluid, produse de snge, chimioterapie sau nutriie parenteral total. Spre deosebire de cateterul obinuit IV (intravenos) care este inserat ntr-o ven periferic n general la locul de internare, inseria CVC este de obicei realizat n sala de operaii. CVC poate fi plasat percutan (inserat prin piele cu ajutorul unui ac sau trocar) sau prin incizie (inserare direct ntr-o ven printr-o incizie prin piele sau ven). Cateterul este inserat ntr-o ven (de exemplu, jugular, subclavicular sau ntr-o ven periferic a braului sau a prii superioare a piciorului), iar capul cateterului este ghidat prin ven pn se oprete n atriumul drept al inimii, vena cav inferioar sau vena cav superioar. Cellalt capt al cateterului este fie: lsat n afara corpului (cu o conectare pentru ataarea unui tub, canul pentru injecii sau un dispozitiv de aplicare a medicamentelor ambulator [pomp extern pentru infuzii]) = Acces vascular extern [dispozitiv de acces vascular extern] Exemple: Hickman, Broviac, Groshong, Cook SAU formarea unui tunel sub piele i conectat la un rezervor [port] sau o pomp implantabil = Acces vascular implantabil [dispozitiv implantabil de acces vascular] [dispozitiv sau pomp implantabil() de infuzie vascular] Exemple: Infusa-Port, Port-A-Cath Dispozitivul implantabil de infuzie Un dispozitiv implantabil de infuzie cuprinde un cateter (central venos, intra-abdominal sau spinal) i un rezervor. Rezervorul este fabricat astfel nct s accepte puncii multiple fcute cu ajutorul unor ace de o form special (de exemplu, Huber) i totui s-i menin scurgerea lichidului constant. Poate fi ataat pentru administrarea ambulatorie a unui medicament un dispozitiv extern cum ar fi pompa de infuzie extern. Pompa extern de infuzie O pomp extern de infuzie este un dispozitiv cu un rezervor intern care conine medicaia n cadrul sistemului implantat. Aceast pomp are capabiliti intrinseci computerizate care permit administrarea unei doze prescrise i a unui ritm al medicaiei pe o perioad definit de timp. Clasificare Cateterizarea pentru infuzia medicamentelor pe cale central, intra-abdominal sau spinal: ESTE codificat cnd accesul vascular este extern: 39125-00 [39] 34521-01 [694] 34524-00 [694] 13300-01 [738] 13300-02 [738] 13319-00 [738] Inserarea sau nlocuirea cateterului spinal Cateterizarea/canularea arterei intra-abdominale Cateterizarea/canularea altei artere Cateterizarea/canularea unei vene a scalpului la nou-nscut Cateterizarea/canularea venei ombilicale la nou-nscut Cateterizarea venei centrale la nou-nscut

Standardele de codificare 2010

53

Standardele de codificare

13300-00 [738] 13815-01 [738] 13815-00 [738] 34521-02 [738] 90220-00 [738]

Cateterizarea/canularea altei vene la nou-nscut Cateterizarea central percutanat a venei Cateterizarea venei centrale Cateterizarea/canularea venei intra-abdominale Cateterizarea/canularea altei vene

NU ESTE codificat separat cnd accesul vascular este implantabil deoarece cateterizarea este inclus n codurile dispozitivelor implantabile vasculare:

Dispozitive implantabile de infuzie 39127-00 [39] 34528-00 [766] 30400-00 [766] 34527-00 [766] Pompe implantabile de infuzie 39128-00 [39] 34528-01 [766] 34527-01 [766] Inserarea unei pompe implantabile de infuzie spinal Inserarea percutanat a unei pompe implantabile de infuzie vascular Inserarea unei pompe implantabile de infuzie vascular Inserarea unui dispozitiv implantabil de infuzie spinal Inserarea percutanat a unui dispozitiv implantabil de infuzie vascular Inserarea unui dispozitiv implantabil de infuzie vascular, vasul intraabdominal Inserarea unui dispozitiv implantabil de infuzie vascular, alt vas

ncrcarea unui dispozitiv de administrare a unui medicament Cnd procedura implic numai ncrcarea medicamentului ntr-un dispozitiv de administrare a acestuia (extern sau pomp de infuzie implantabil) (adic, dispozitivul de administrare a medicamentului a fost conectat sau inserat ntr-un episod de ngrijiri anterior) acordai codul adecvat de la blocul [1780] Administrarea chimioterapiei: 13939-00 [1780] 13942-00 [1780] ncrcarea pompelor sau dispozitivelor de infuzie implantabile ncrcarea dispozitivelor de administrare ambulatorie a medicamentelor

ntreinerea dispozitivelor de administrare a medicamentelor Dispozitivele de administrare a medicamentelor pot necesita o ntreinere pentru a putea ca n mod regulat s se menin asigurarea fluiditii cu soluie salin sau heparin ca i pentru extragerea de eantioane ale soluiilor n vederea efecturii de culturi. Acolo unde acest tip de procedur este efectuat singur, acordai codul adecvat de la blocul [1890] Intervenii terapeutice pe sistemul cardiovascular: 13939-01 [1890] 13942-01 [1890] 92058-00 [1890] ntreinerea (exclusiv) a dispozitivului sau pompei de infuzie implantabil ntreinerea (exclusiv) a dispozitivului de administrare ambulatorie a medicamentelor Irigarea cateterului vascular

Aceste coduri nu trebuie s fie acordate cnd aceste proceduri sunt efectuate mpreun cu proceduri majore cum ar fi inseria, ncrcarea, ndeprtarea sau nlocuirea unor dispozitive de administrare a medicamentelor.

0046 VEZI PAG. 10

54

Standardele de codificare 2010

Anumite boli infecioase i parazitare

1
0102

ANUMITE BOLI INFECIOASE I PARAZITARE


HIV/SIDA
n acest standard referinele la B20-B24 exclud codul B23.0 Sindrom acut al infeciei HIV. Evoluia bolii Infecia HIV urmeaz un numr de stadii/faze, fiecare avnd nivelul propriu de gravitate i simptome. Persoanele afectate de infecia HIV vor urma deseori acelai tipar (adic ei sunt mai nti diagnosticai ca avnd anticorpi pozitivi HIV, iar cum boala progreseaz, evolueaz i ei la urmtorul nivel de gravitate al bolii). Totui, nu este neobinuit pentru infecia HIV de a fi mai nti diagnosticat atunci cnd deja s-a produs o complicaie sau evoluie. Codurile HIV sunt dup cum urmeaz: Documentaia strii HIV ar trebui s fie ntotdeauna codificat chiar dac nu se ntlnesc criteriile pentru diagnostic adiional. R75 B23.0 Z21 Rezultat de laborator al virusului imunodeficitar uman [HIV] (adic rezultat nedeterminat/neconcludent privind testarea serologic) Sindromul acut al infeciei HIV Virus asimptomatic al imunodeficienei umane [HIV] starea infeciei (adic starea infeciei, HIV pozitiv nespecificat altminteri)

B20B24 Virusul imunodeficitar uman [HIV] boala Codurile R75, Z21, B23.0 i blocul B20B24 se exclud mutual i nu ar trebui s fie listate mpreun n acelai episod de ngrijiri. Rezultat de laborator al HIV R75 Acest cod ar trebui s fie alocat pentru grupul mic de bolnavi ale cror teste de anticorpi pentru HIV sunt neconcludente. Aceasta apare de obicei cnd testul de screening pentru HIV este pozitiv, iar testul de confirmare este fie negativ, fie nedeterminat. Aceti pacieni pot avea infecia HIV sau pot avea un test fals pozitiv. Distincia se face, de obicei, prin repetarea testului ulterior. Cum R75 se refer la bolnavii care au un test HIV neconcludent, acest cod nu ar trebui s fie alocat ca diagnostic principal. Sindromul acut al infeciei HIV B23.0 O proporie semnificativ (4060%) de pacieni vor dezvolta o boal acut imediat dup ce au dobndit infecia HIV. Aceast boal se prezint de cele mai multe ori ca o febr glandular, cum ar fi boal cu febr, dureri de gt, limfadenopatie, rush i complicaii ocazionale, incluznd meningita. Diagnosticul sindromului acut al infeciei HIV (sau infecia primar HIV) nu se stabilete, de obicei, pn cnd bolnavul nu dezvolt anticorpi la HIV (seroconversii). Totui, detectarea HIV prin teste de detectare viral pot permite a formula un diagnostic nainte de dezvoltarea anticorpilor. Aceasta, de obicei, se produc n 3-6 sptmni dup debutul bolii. Cu toate c diagnosticul sindromului acut al infeciei HIV poate fi suspectat cu siguran n momentul externrii, el nu va fi confirmat n mod obinuit n aceast perioad. O dovad n sprijinul sindromului acut al infeciei HIV n timpul internrii ar include un test pozitiv HIV antigen p24. Posibilitatea sindromului acut al infeciei HIV ar fi trebuit s fie trecut n raportul clinic. Un test negativ HIV de anticorpi n perioada internrii nu exclude diagnosticul.

Standardele de codificare 2010

59

Anumite boli infecioase i parazitare

Acolo unde diagnosticul 'sindromului acut al infeciei HIV' (fie confirmat ori suspectat) este documentat, alocai codul B23.0 Sindromul de infecie acut prin HIV ca un diagnostic adiional la codurile pentru simptomele prezentate (de ex.: limfadenopatie, febr) sau complicaie (de ex.: meningita). Mai rar un pacient poate necesita reinternare pentru sindromul acut al infeciei HIV datorit complicaiilor. Diagnosticul principal (de ex.: Meningita A87.8) ar trebui s fie codificat primul, iar ca diagnostic adiional se va nota sindromul acut al infeciei HIV (B23.0 Sindromul de infecie acut prin HIV). Dup rezolvarea complet a bolii primare, (B23.0) aproape toi pacienii vor deveni asimptomatici i vor rmne aa pentru mai muli ani. Codificarea internrilor viitoare ar fi determinat de Ghidul existent. Codul sindromului acut al infeciei HIV (B23.0) nu ar trebui s fie folosit din nou odat ce pacientul s-a vindecat dup boala primar. Clinicianul ar trebui s fie consultat cnd codificatorii clinici nu sunt siguri de alocarea corect a codurilor disponibile pentru HIV (adic R75 Evidenierea virusului de imunodeficien uman [HIV] prin investigaii de laborator, Z21 Starea de seropozitivitate, asimptomatic cu virusul de imunodeficien uman [HIV], sau B20 B22, B23.8 sau B24),. Starea asimptomatic a HIV Z21 Codul Z21 Starea de seropozitivitate, asimptomatic cu virusul de imunodeficien uman [HIV]ar trebui s fie alocat pentru pacienii care au fost diagnosticai ca fiind pozitiv cu anticorpi HIV, dar sunt internai pentru o afeciune care nu poate fi atribuit infeciei HIV. Acest cod nu urmeaz a fi folosit pentru internrile urmtoare cnd pacientul a dezvoltat vreo manifestare HIV. Cum Z21 se refer la pacienii care sunt asimptomatici i internai pentru tratamentul unei afeciuni nenrudite, acest cod nu trebuie s fie alocat ca diagnostic principal. Boala HIV B20, B21, B22, B23.8, B24 Codurile care se aplic pentru boala HIV sunt: B20 B21 B22 B23.8 B24 Bolile prin virusul imunodeficienei umane [HIV] asociate cu alte boli infecioase i parazitare Bolile prin virusul imunodeficienei umane [HIV] asociate cu tumori maligne Bolile prin virusul imunodeficienei umane [HIV] asociate cu alte boli specificate Boala prin [HIV] asociat cu alte afeciuni specificate Bolile prin virusul imunodeficienei umane [HIV] nespecificate

Cnd un pacient dezvolt o manifestare, aceasta indic faptul c ei au dezvoltat o boal legat de HIV (care poate fi sau nu boala ce definete SIDA). Internrile pentru asemenea pacieni ar trebui s fie codificate n cadrul categoriei B20B24. Astfel, codificatorii nu pot reveni la folosirea codurilor R75 sau Z21. Dac un pacient se prezint la spital cu o afeciune nelegat de infecia HIV iar documentaia este neclar n ceea ce privete starea curent HIV a pacientului, verificai mpreun cu clinicianul pentru a determina stadiul adecvat al bolii i folosii codul HIV adecvat (Z21 sau B20B24) pentru a indica prezena infeciei. n aceste cazuri codul HIV nu va fi diagnosticul principal. Ordonarea i selectarea codurilor Deciziile privind secvenialitatea codurilor ar trebui s fie luate n lumina definiiei diagnosticului principal. Dac HIV a fost afeciunea responsabil n principal pentru provocarea episodului de ngrijiri al bolnavului, folosii codul adecvat de la B20B24. Dac o manifestare HIV a fost afeciunea responsabil n principal pentru provocarea episodului de ngrijiri al bolnavului, codificai manifestarea ca diagnostic principal. Not: manifestrile care sunt notate cu un asterisc nu trebuie niciodat s fie alocate ca diagnostic principal n HIV/SIDA (vezi SC 0027 Codificare multipl, pag. 18).
x) (n.n. n cazul DRG, softul actual cere ca diagnosticul cu * s fie trecut ca prim diagnostic adiional, dup ce diagnosticul cu va ocupa obligatoriu locul diagnosticului principal).

60

Standardele de codificare 2010

Anumite boli infecioase i parazitare

Cnd manifestarea cere att codul de etiologie () ct i codul de manifestare (*), cum ar fi demena n HIV (B22 i H22*), alocai dou coduri n ordinea dat (adic etiologia urmat de manifestare)x). Dac pacientul are manifestri multiple clasificabile la dou sau mai multe categorii n cadrul B20B24, numai codul HIV legat de diagnosticul principal necesit a fi alocat pentru episod. Acest cod HIV ar trebui s urmeze direct dup codul diagnosticului principal. Alocarea a mai mult de un cod de la blocul B20-B24 este acceptabil pentru acele spitale care pot cere acest nivel de detaliu i ar trebui s urmeze dup codul de manifestare de care sunt legate. EXEMPLUL 1: Un pacient este internat cu candidoz oral datorit infeciei HIV. Alocai i ordonai dup cum urmeaz: Candidoz oral B37.0 Stomatita prin Candida Boala HIV B20 Imunodeficiena uman viral [HIV] cu unele boli infecioase i parazitare EXEMPLUL 2: Un pacient cu SIDA este internat cu un diagnostic principal de Sarcom Kaposi al pielii i diagnostice adiionale privind sindromul emacierii i rinit cu cytomagalovirus (CMV). Alocai i ordonai dup cum urmeaz: Sarcom Kaposi C46.0 Sarcom Kaposi al pielii Boala HIV B21 Imunodeficiena uman viral [HIV] cu tumori maligne Rinit CMV B25.9 Boli cu cytomegalovirus, nespecificate H30.9 Chorioretinite, nespecificate Sindromul de emaciere R64 Caexie Manifestri i alte afeciuni nrudite Toate manifestrile infeciei HIV trebuie s fie codificate. Dac o manifestare este documentat dar starea HIV este neclar, verificai cu clinicianul nainte de a aloca un cod de la B20B24. Sarcomul Kaposi Sarcomul Kaposi este ntotdeauna un neoplasm primar. De aceea tuturor localizrile specificate ar trebui s li se aloce un cod de la categoria C46.- Sarcom Kaposi. Codul morfologic este M9140/3. Sarcomul Kaposi ar trebui s fie codificat pentru fiecare episod de ngrijire consecutiv, urmnd diagnosticului iniial. Agentul etiologic Virusul Herpetic Uman (HHV8) (cunoscut de asemenea drept Virusul Herpetic al Sarcomului Kaposi (KSHV)) poate fi listat ca un agent cauzativ. Complicaii sau efecte adverse ale terapiei antiretrovirale Terapia antiretroviral poate rezulta n complicarea afeciunilor cum ar fi anemia, neuropatia i calculii tractului urinar. Zidovudine (AZT) este unul dintre medicamentele antiretrovirale autorizate. EXEMPLUL 3: Diagnostic: Anemie hemolitic indus de medicamentul antiretroviral cu stare pozitiv HIV. Coduri: Anemia hemolitic D59.2 Anemie hemolitic non-autoimun indus medicamentos Efect advers al Y41.5 Efecte adverse cauzate de medicamente antivirale medicamentului n folosire terapeutic antiretroviral HIV pozitiv (asimptomatic) Z21 Starea de seropozitivitate, asimptomatic, a virusului de imunodeficien uman [HIV]

Codul adecvat al locului de producere (Y92.-) EXEMPLUL 4: Diagnostic: Calculi renali indui de medicament antiretroviral cu stare SIDA. Coduri: Calcul renal indus de medicament N20.0 Litiaz renal Efect advers al medicamentului Y41.5 Efecte adverse cauzete de medicamente antivirale antiretroviral n folosire terapeutic SIDA B20B22, B23.8, B24 Codul adecvat al locului de producere (Y92.-)
Not : Y92, neintrodus n ICD-10, vol.I (versiune romneasc) se va gsi n CLASIFICAREA AUSTRALIAN (ICD-10-AM) cu amendamentele respective.

Standardele de codificare 2010

61

Anumite boli infecioase i parazitare

Chimioterapie de o zi
Chimioterapia

Chimioterapia se refer la tratamente prin medicamente, cum ar fi antibiotice, antivirale, citostatice sau citotoxice. Internrile pentru chimioterapia privind manifestrile HIV (cum ar fi infuzare Ganciclovir pentru Retinita CMV) ar trebui s li se aloce un cod de diagnostic principal de la Z51.2 Alt chimioterapie dac pacientul este internat i externat n aceeai zi (vezi, de asemenea, SC 0044 Chimioterapia, pag. 51). Un cod(uri) adiional(e) ar trebui s fie alocat pentru a indica starea HIV/SIDA i orice manifestare care este tratat. Chimioterapie de o zi pentru Sarcomul Kaposi Dac un pacient cu HIV/SIDA este internat pentru chimioterapie de o zi pentru tratamentul Sarcomului Kaposi, codul diagnosticului principal ar trebui s fie Z51.1 edin de chimioterapie pentru tumori, deoarece mai degrab neoplasmul este centrul tratamentului dect HIV/SIDA. EXEMPLUL 5: Diagnostic: O persoan care are diagnostic SIDA se prezint n vederea unei infuzri multimedicamentoase pentru complexul pulmonar mycobacterium avium pentru o zi. Coduri: Infuzare chimioterapie Complexul pulmonar MA SIDA Z51.2 A31.0 B20 Alte forme de chimioterapie Infecia pulmonar mycobacterian Imunodeficiena uman viral [HIV] cu unele boli infecioase i parazitare

Chimioterapie profilactic

Interveniile profilactice sunt folosite pentru:


a preveni dobndirea unei infecii particulare (primar), ori a pstra infecia oportunist tratat anterior care a fost supresat (secundar)

Chimioterapiei profilactice primare pentru infecia HIV ar trebui s i se aloce un cod pentru diagnostic principal Z29.2 Alte msuri de chimioterapie profilactic dac pacientul este internat sau externat n aceeai zi. Manifestarea pentru infecia HIV poate fi codificat numai dac este prezent. Codul pentru starea HIV ar trebui s fie ordonat ca un diagnostic adiional. EXEMPLUL 6: Diagnostic: Un pacient infectat cu HIV fr simptome ateapt pentru tratament antiretroviral n aceeai zi. Coduri: Infuzare chimioterapie Z29.2 HIV pozitiv Z21 (asimptomatic) 13915-00 [1780] Alte msuri de chimioterapie profilactic Stare de seropozitivitate, asismptomatic, a virusului de imunodeficien uman (HIV) Chimioterapie, administrare intravenoas durat 1 or

Chimioterapie profilactic secundar (n scopul clasificrii clinice) ar trebui s fie codificat avndu-se n vedere ndrumarul din SC 0102 HIV/SIDA 'Chimioterapie de 1 zi - Chimioterapie'. EXEMPLUL 7: Diagnostic: O persoan cu SIDA se prezint pentru terapie de infuzare n vederea meninerii cu Gancyclovir pentru Retinita CMV pe o zi. Coduri: Infuzare pentru chimioterapie Retinit CMV SIDA Z51.2 B25.9 H30.9 B20 Alte forme de chimioterapie Boli cu cytomegalovirus, nespecificate Chorioretinite, nespecificate Imunodeficiena uman viral [HIV] cu unele boli infecioase i parazitare

62

Standardele de codificare 2010

Anumite boli infecioase i parazitare

0103

INFECIA CU STREPTOCOCI
Pentru infeciile bacteriene provocate de Streptococcus (S.) care sunt descrise ca Grupele A, B, C, D, G sau altele, urmtoarele grupri pot fi de ajutor n alocarea codului:
Grupa Bolile n care apar

Grupa A S. pyogeni (sensibil la penicilin) Erizipel Febra puerperal Infecia leziunii Durere de gt Endocardit Febra reumatic (poststreptococic) Glomerulonefrit (poststreptococic) Infecii neonatale (flor normal a vaginului) Sinuzit Endocardit Infecia tractului urinar Endocardit

Grupa B S. agalactiae Grupa C S. equisimilis Grupa D S. faecalis (enterococcus) } S. faecium (enterococcus) } S. bovis S. equinus enterococcus Grupa G Sinusit Endocardit Pneumonie Sinusit Meningit, etc

S. pneumoniae (pneumococcus)

Altele S. viridans S. salivarius S. mitis S. mutans S. sanguis S. lactis Peptostreptococci

Anaerobic, infecii profunde

Not: Grupa A nu este sinonim cu hemolitic Grupa B nu este sinonim cu hemolitic

0104

HEPATITELE VIRALE Definiie


Hepatitele virale Hepatita viral este o boal inflamatorie i necrotic a celulelor ficatului. Viruii A, B, C, D i E pot rezulta n hepatita viral acut. Infeciile acute de hepatit viral cu viruii B, C i D pot evolua ctre hepatita cronic viral. Hepatita viral care dureaz mai mult de ase luni este n general definit drept cronic, cu toate c, aceast definiie este arbitrar. Hepatita viral cronic este o boal variabil evolutiv, care duce n cele din urm la ciroz

Standardele de codificare 2010

63

Anumite boli infecioase i parazitare

i insuficien hepatic. Diagnosticul de hepatit viral cronic poate fi determinat numai ca urmare a unei biopsii a ficatului. Pacienii cu hepatit viral cronic deseori au teste anormale ale funciei ficatului. Un indiciu al hepatitei cronice virale este un nivel ridicat al transaminazei alanine, cu toate c aceasta se poate datora de asemenea altor cauze, cum ar fi alcoolul. n general, pacienii cu hepatit viral cronic trebuie s efectueze de dou ori pe an teste de snge i examene ecografice. Nou-nscuii ale cror mame au hepatit cronic B sau sunt purttoare de hepatit B au un risc de transmitere i ar trebui s fie imunizai imediat dup natere (n 24 de ore), pe ct vreme nu exist vaccin echivalent disponibil pentru nou-nscuii din mame care au hepatit cronic C sau sunt purttoare de hepatit C. Aceti nou-nscui au aproximativ 5% risc de infecie. n general, dup vindecarea n urma unei infecii cu un germen (cirus), o persoan va dezvolta anticorpi la organismul patogen. Anticorpii la anumite boli infecioase pot fi produi, de asemenea, prin vaccinare. La aceste persoane vaccinate testele de snge viitoare, demonstrnd anticorpi, vor indica o infecie trecut sau imunizarea. Asemenea persoane nu sunt considerate drept 'purttoare'. Un purttor este o persoan care are virusul hepatic B, C sau D i/sau anticorpi n sngele lui/ei i nu manifest simptome, dar adpostete organismul i poate infecta pe ceilali. Deoarece virusul este prezent n snge, el poate fi transmis altora. Este important s nelegem diferena dintre o persoan care este purttoare a unei boli infecioase (risc de infecie) i o persoan a crei anticorpi indic infecie trecut sau imunizare la o boal infecioas (nu un risc de infecie). Rolul testelor anticorpi n diferenierea dintre starea de purttor i infecia trecut variaz dup infecie.
Hepatita A

Hepatita A este o boal care este destul de contagioas i se transmite enteric (ruta fecalo-oral). Transmiterea n cadrul familiilor este obinuit. n rile n curs de dezvoltare sursa obinuit de infecie este contaminarea fecal din apa potabil. Virusul hepatitei A (HAV) este depistat prin dou teste anticorpi: 1. anticorpi IgM: rezultatul pozitiv indic infecie recent. 2. anticorpi IgG (anti-HA): rezultatul pozitiv indic infecie trecut (expunere anterioar la HAV) sau imunitate prin vaccinare. HAV nu este niciodat o infecie cronic. Nu exist nici o stare de purttor cunoscut i HAV nu joac nici un rol n hepatita cronic activ sau ciroz.
Hepatita B

Hepatita B se poate manifesta ca o boal acut i poate evolua ctre o infecie cronic. Virusul hepatitei B (HBV) este transmis prin secreii infectate ale corpului, cum ar fi sngele i produsele de snge, esut transplantat, saliv, urin, sperm i secreii cervicale. Cei mai muli aduli au o vindecare complet i rmn cu imunitate pe via. Totui, n aproape 10% din cazuri, ca urmare a infeciei acute, pacienii vor deveni purttori asimptomatici de HBV sau vor dezvolta hepatit viral cronic activ (5%). Sunt estimai la aproximativ 300 milioane purttori de HBV n toat lumea.
Hepatita C

Hepatita C se poate manifesta ca o boal acut i poate evolua ctre o infecie cronic. Virusul hepatitei C (HCV) se transmite parenteral (de ex.: transfuzii, abuz de medicamente injectabile, expunere ocupaional la snge sau produse de snge). Ratele de vindecare dup infecia cu virusul hepatitei C (HCV) sunt mult mai sczute dect dup infecia cu virusul hepatitei B. n general se tie c pn la aproximativ 90% vor evolua ctre o infecie cronic. Hepatita C difer de hepatita B prin aceea c un pacient cu hepatita C va avea virusul pentru tot restul vieii, fie ca o infecie cronic sau acut, fie ca un purttor asimptomatic. Un test pozitiv cu anticorpi pentru hepatita C indic infecia cu hepatita C. Un test al reaciei n lan a polimerazei (PCR) poate, de asemenea, s fie efectuat; un rezultat pozitiv sprijin diagnosticul de infecie cronic prin hepatita C. Totui, rezultatul negativ al unul PCR nu nseamn n mod necesar c nu exist nici o infecie cronic din moment ce virusul poate s fie nc prezent n cantiti mici i s nu fie depistat n eantionul de snge.
64

Standardele de codificare 2010

Anumite boli infecioase i parazitare

Hepatita D

Virusul hepatitei D (HDV) poate s apar numai n prezena HBV, niciodat singur. El apare fie ca o coinfecie cu hepatita B acut sau ca o suprainfecie n hepatita B cronic stabilit. HDV se rspndete mai ales parenteral (prin ace i snge). Ne putem referi la el, de asemenea, ca la un agent Delta.
Hepatita E

Virusul hepatitei E (HEV) se transmite enteric (ruta fecalo-oral). El este endemic n Asia de Sud-Est, rile regiunii sovietice, India, Africa Estic i America Central. Se tie c s-au produs mari epidemii rspndite de la persoan la persoan. Cursul normal al infeciei pare a fi acut i poate fi o boal relativ benign, exceptnd perioada de sarcin. HEV nu este niciodat o infecie cronic. Nu exist nici o stare de purttor cunoscut i HEV nu joac nici un rol n hepatita cronic activ sau ciroz. Clasificare Hepatita viral sau starea de purttor de hepatit ar trebui s fie ntotdeauna codificat chiar dac nu se ntlnesc criteriile pentru un diagnostic adiional. Urmtorul tabel poate fi considerat ca un ghid n aplicarea codurilor hepatitelor A, B, C, D i E: Clasificare Hepatit viral/tip

Cod/descriere B15.0 B15.9 Hepatita A cu com hepatic Hepatita A fr com hepatic Hepatita viral complicnd sarcina, naterea i luzia

Probleme generale Nu se codific nici un istoric trecut al hepatitei A nici starea de purttor. O98.4 se aloc acolo unde hepatita A complic sarcina, naterea sau luzia (mpreun cu un cod adiional fie B15.0 fie B15.9 pentru a specifica tipul hepatitei). Cnd un 'istoric al hepatitei B' este documentat, n-ar trebui s se presupun c pacientul este purttor de hepatita B i deci nu se codific Z22.51. Documentaia 'hepatita B pozitiv' sau 'purttor hepatita B' fr nici o indicaie a unui proces infecios ar trebui s fie codificat la Z22.51. O98.4 se aloc acolo unde hepatita B complic sarcina, naterea sau luzia (mpreun cu un cod adiional de la B16 sau B18 pentru a specifica tipul hepatitei). Dac pacienta obstetrical este o purttoare alocai Z22.51. Cnd 'istoricul hepatitei C' este documentat, codificatorii ar trebui s verifice mpreun cu clinicianul pentru a determina dac pacientul nc are semne ale bolii. Cnd consultaia nu este posibil, alocai codul pentru purttor de hepatit viral C (Z22.52). Cnd termenii ambigui 'hepatita C' sau 'hepatita C pozitiv' sunt nregistrai iar pacientul are simptome ale hepatitei C,

Hepatita A

O98.4

B16.B18.0

Hepatita acut B Hepatita viral cronic B cu agent Delta Hepatita viral cronic B fr agent Delta Hepatita viral complicnd sarcina, naterea i luzia Purttor de hepatit viral B

B18.1 Hepatita B

O98.4

Z22.51

B17.1 B18.2 O98.4 Hepatita C Z22.52

Hepatita acut C Hepatita viral cronic C Hepatita viral complicnd sarcina, naterea i luzia Purttor de hepatit viral C

Standardele de codificare 2010

65

Anumite boli infecioase i parazitare

codificatorii ar trebui s verifice mpreun cu clinicianul pentru a determina dac boala este ntr-un stadiu acut sau cronic. Cnd consultaia nu este posibil, alocai codul pentru hepatita viral cronic C (B18.2). Cnd pacientul este asimptomatic iar termenii ambigui cum ar fi 'hepatita C' sau 'hepatita C pozitiv' sunt nregistrai, alocai codul pentru purttor al hepatitei virale C (Z22.52). O98.4 se aloc acolo unde hepatita C complic sarcina, naterea sau luzia (mpreun fie cu B17.1 sau B18.2 pentru a specifica tipul hepatitei). Dac pacienta obstetrical este o purttoare alocai Z22.52. O98.4 se aloc acolo unde hepatita D complic sarcina, naterea sau luzia (mpreun cu un cod adiional de la B16 sau B18 pentru a specifica tipul hepatitei). Dac pacienta obstetrical este o purttoare alocai Z22.59. Z22.59 ar trebui s fie alocat numai atunci cnd nu exist nici un semn de boala hepatitei D active (starea de purttor hepatit D).

Hepatita D (cu HBV acut)

B16.0

Hepatit acut B cu agent Delta (coinfecie) cu com hepatic Hepatit acut B cu agent Delta (coinfecie) fr com hepatic Hepatita viral cronic B cu agent Delta Suprainfecia acut prin agent Delta la un purttor de hepatit Hepatita viral complicnd sarcina, naterea i luzia Persoan purttoare de alt hepatit viral specificat Hepatita acut E Hepatita viral complicnd sarcina, naterea i luzia

B16.1

Hepatita D (cu HBV acut)

B18.0

B17.0 Hepatita D (cu HBV cronic)

O98.4

Z22.59 B17.2 O98.4 Hepatita E

Nu se codific un istoric trecut sau purttor de hepatita E. O98.4 se aloc acolo unde hepatita D complic sarcina, naterea sau luzia (mpreun cu un cod adiional de la B17.2 pentru a specifica tipul hepatitei).

0108

SEPSIS SECUNDAR AL INFECIEI TRACTULUI URINAR/UROSEPSIS


Sepsis secundar la infecia tractului urinar indic faptul c o infecie urinar localizat a intrat n circuitul sanguin i a devenit o infecie generalizat. Dac sepsis este semnificativ clinic, ar trebui s fie ordonat ca diagnostic principal; dac nu, infecia tractului urinar ar trebui s fie ordonat ca principal. Semnificaia clinic a infeciei este cel mai bine evideniat prin folosirea unei cure de antibiotice, n timp ce o cultur urinar pozitiv nu este ntotdeauna diagnostic al infeciei tractului urinar. n scopuri de codificare folosirea termenului urosepsis poate necesita alte clarificri mpreun cu clinicianul pentru a determina dac ea se refer la: 1. sepsis generalizat (septicemia) cauzat de scurgerea urinei sau produse toxice de urin n circulaia vascular general

66

Standardele de codificare 2010

Anumite boli infecioase i parazitare

SAU 2. urin contaminat de bacterii, produse de bacterii sau alte materiale toxice, dar fr alte descoperiri. Sepsis asociat cu avortul, sarcina ectopic, sarcina molar sau sepsis descris ca postoperator datorit infuzrii, injectrii, transfuziei sau vaccinrii, ar trebui s continue a fi codificat la respectiva lor categorie de coduri .

0109

NEUTROPENIA
Neutropenia este o reducere a leucocitelor granulare neutrofile n sngele care circul. Ea poate fi acompaniat de febr. Cauzele comune sunt: a) Reacia indus de medicamente sau ali ageni fizici (de ex.: Bactrim). Aceasta este o form nefebril a neutropeniei. b) Neutropenia este asociat cu diverse alte boli incluznd leucemiile acute, alte cancere hematologice (de ex.: boala Hodgkin), boli de tip colagen, alte infecii nebacteriene (de ex.: malaria, febra tifoid) i ocazional artrita reumatoid. n unele circumstane (de ex.: artrita reumatoid) neutropenia nu este febril, n timp ce n leucemiile acute, malarie i febr tifoid ea este asociat cu febra. c) Neutropenia congenital. d) Neutropenia benign cronic care nu este asociat cu nici o boal de baz sau expunere toxic. Sepsis/septicemia la un pacient cu neutropenie ar trebui s fie codificat cnd este documentat de ctre clinician n foaia clinic. Ea poate fi numit 'septicemie clinic' sau 'septicemia cu cultur negativ'. Cnd este nregistrat, codul de septicemie ar trebui s fie ordonat naintea codului neutropeniei. Dac septicemia nu este nregistrat, alocai codul D70 Agranulocitoz (neutropenia) i, dac se aplic, R50.Febr de origine necunoscut (pirexia) ca un diagnostic adiional. Un cod pentru cauz extern trebuie s fie alocat n cazurile neutropeniei induse de medicamente.

0110

SEPTICEMIA Definiii
Sindromul rspunsului inflamator sistemic (SIRS) SIRS este definit ca un rspuns inflamator sistemic care se poate produce ca rspuns la o varietate de atacuri clinice severe, cum ar fi pancreatita, ischemia, traumele multiple, oc hemoragic, leziuni organice i infecii mediate imunitare. SIRS se manifest prin dou sau mai multe din urmtoarele:

temperatura > 38C sau < 36C rata respiratorie > 20 respiraii/min sau PaCO2 din < 32 torr puls > 90 bti/min numrul de leucocite > 12,000/L or < 4,000/L sau > 10% forme imature (band).

Sepsis Sepsis este definit ca un rspuns inflamator sistemic (SIRS) la infecie. Invazia microbian n circuitul sanguin nu este esenial pentru dezvoltarea sepsilului. Rspndirea local sau sistemic a moleculelor cu semnal microbian sau toxinelor poate s scoat n relief rspunsul. Sepsis poate fi folosit pentru a preciza infecia localizat i deci ar trebui acordat atenie alocrii codului.

Standardele de codificare 2010

67

Anumite boli infecioase i parazitare

Septicemia Termenul de septicemie este folosit n general pentru a descrie boala sistemic provocat de bacteriile din circuitul de snge cu toate c folosirea lui este descurajat n favoarea termenilor mai specifici sindromul rspunsului inflamator sistemic (SIRS) i sepsis. Urmtoarele definiii din Interrelaiile dintre sindromul rspunsului inflamator sistemic (SIRS), sepsis i infecie American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definiiile pentru sepsis i insuficiena organic i Ghidul pentru folosirea terapiilor inovatoare n sepsis. Critical Care Medicine, Vol. 20, Nr. 6 pot ajuta la nelegerea interrelaiilor dintre conceptele sepsis, infecie, septicemie, bacteremie i sindromul rspunsului inflamator sistemic. Infecie: Fenomen microbian caracterizat printr-un rspuns inflamator la prezena microorganismelor sau invazia esutului gazd steril normal de ctre aceste organisme. Prezena bacteriilor viabile n snge. Rspunsul inflamator sistemic la o varietate de atacuri clinice severe. Rspunsul se manifest prin dou sau mai multe din urmtoarele condiii:

Bacteremia: Sindromul rspunsului inflamator sistemic:

Temperatur > 38C sau < 36C Puls > 90 bti/min Rata respiratorie > 20 respiraii/min sau PaCO2 < 32 torr (< 4.3 kPa) WBC > 12.000 celule/mm3, < 4000 celule/mm3, sau > 10% forme imature (band).

Sepsis:

Rspunsul sistemic la infecie. Acest rspuns sistemic se manifest prin dou sau mai multe din urmtoarele condiii ca un rezultat al infeciei:

Temperatur > 38C sau < 36C Puls > 90 bti/min Rata respiratorie > 20 respiraii/min sau PaCO2 < 32 torr (< 4.3 kPa) WBC > 12.000 celule/mm3, < 4000 celule/mm3, sau > 10% forme imature (band).

Sepsis sever:

Sepsis asociat cu disfuncie organic, hipoperfuzie sau hipotensiune. Hipoperfuzia i anomaliile de perfuzie pot include dar nu sunt limitate la acidoz lactic, oligurie sau o alterare acut n starea mental. Sepsis cu hipotensiune n ciuda resurscitrii fluidului adecvat mpreun cu prezena anomaliilor de perfuzie care pot include dar nu sunt limitate la acidoza lactic, oligurie sau o alterare acut n starea mental. Pacienii care sunt ageni inotropici sau vasopresori, pot s nu fie hipotensivi n momentul n care sunt msurate anomaliile de perfuzie. O tensiune sistolic de < 90 mm Hg sau o reducere de > 40 mm Hg de la limita de baz n absena altor cauze pentru hipotensiune. Prezena unei funcii a unui organ alterat la un bolnav acut astfel nct homeostaza s nu poat fi meninut fr intervenie.

oc septic:

Hipotensiune:

Sindromul disfunciei multiviscerale:

68

Standardele de codificare 2010

Anumite boli infecioase i parazitare

Interrelaiile dintre sindromul rspunsului inflamator sistemic (SIRS), sepsis i infecie American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definiiile pentru sepsis i insuficiena organic i Ghidul pentru folosirea terapiilor inovatoare n sepsis. Critical Care Medicine, Vol. 20, Nr. 6

Clasificare
Ar trebui s fie acordat atenie atunci cnd se interpreteaz documentarea pentru sepsis. Sepsis poate fi folosit pentru a preciza SIRS rezultnd din infecie sau poate preciza o infecie localizat (ex.: sepsis al plgii). Dac, dup ce s-a efectuat clarificarea mpreun cu clinicianul, se confirm c sepsis a fost folosit pentru a preciza infecia localizat, referii-v mai degrab la capitolul din index Infecie dect la Sepsis. Cnd un pacient are sepsis codificat la: O03O07 O08.0 O75.3 T80.2 T81.42 Sarcin cu rezultat avortiv Infecia aparatului genital i a organelor pelviene, consecutive unui avort, unei sarcini extra-uterine i molare Alte infecii n cursul travaliului Infecii consecutive unei injecii terapeutice, infuzri, transfuzii Sepsis ca urmare a unei proceduri

Alocai un cod adiional de la A40.- Sepsis streptococic pn la A41.- Alte sepsisuri pentru a indica sepsis sau B95B97 Ageni de infecii bacteriene, virale i altele pentru a indica un organism cauzativ identificat ntr-o infecie localizat. Un cod pentru cauz extern (mai ales codurile de complicaii de la Y60.- la Y84.9) ar trebui s fie de asemenea alocat atunci cnd este relevant. O cultur sanguin pozitiv nu ar trebui s fie folosit ca un indicator pentru sepsis. De exemplu, un pacient cu o infecie pe linie central i o cultur sanguin pozitiv nu poate fi diagnosticat cu sepsis. n mod similar, o cultur negativ sanguin nu ar exclude un diagnostic clinic de sepsis. Sindromul rspunsului inflamator sistemic (SIRS) SIRS ar trebui codificat dup cum urmeaz: SIRS datorit infeciei este codificat dup capitolul adecvat din index la Sepsis. SIRS datorit traumei este codificat dup tipul de traum. SIRS datorit atacului clinic, altul dect infecia, este codificat la tipul de atac (de ex.: pancreatit, ischemie).

Standardele de codificare 2010

69

Anumite boli infecioase i parazitare

0111

BACTEREMIA
Bacteremia n sensul strict nseamn prezena bacteriilor n snge. Ea poate s nu produc nici un simptom la pacient. Termenul bacteremie, n clinicile australiene, este folosit cu sensul de pacieni cu bacteremie simptomatic i n asemenea cazuri ar trebui s li se aloce codul A49.9 Infecie bacterian nespecificat. Bacteremia dobndit n spital este definit ca o cultur pozitiv sanguin pentru pacienii care erau afebrili la internare, adic temperatura mai puin de 37,40C, care au devenit febrili n 48 de ore sau mai mult dup internare. Codificai cu A49.9 Infecie bacterian nespecificat cu un cod pentru cauz extern de la Y95 Afeciune nosocomial.

0112

INFECIE CU MICROORGANISME REZISTENTE LA MEDICAMENTE Definiie


Rezistena la un medicament poate fi identificat la cele mai multe organisme. Acest standard are legtur cu codificarea organismelor rezistente care au cauzat o infecie la pacient. Ea furnizeaz informaii suplimentare despre infeciile cauzate de organismele care necesit resurse adiionale pentru a fi folosite n tratamentul pacientului i care sunt uor de identificat. MRSA: Staphylococccus Aureus rezistent la methicillin Staphylococcus aureus este o bacterie comun care se gsete pe piele, dar poate fi cauza unui numr de boli i afeciuni care se niruie de la minor la ameninarea vieii. Gradul de infecie variaz de la abcese dureroase la flebit septic, osteomielit cronic, pneumonii, meningit, endocardit i sepsis. Methicillin este o penicilin semisintetic folosit n laborator pentru a identifica rezistena cu toate c nu se mai folosete n practica clinic. Medicamente similare folosite pentru tratament sunt flucloxacillin i dicloxacillin.

Multi-rezistena acestea sunt de obicei sue nosocomiale ale MRSA i sunt de obicei rezistente la antibiotice multiple, nu numai methicillin i penicilin. Non multi-rezistente acestea sunt de obicei sue dobndite n comunitate ale MRSA i sunt rezistente tipic numai la methicilin i penicilin (cu un procent mic de rezisten de asemenea la eritromicin sau ciprofloxacin).

VRE: Enterococcus rezistent la vancomicin Enterococcus este un organism gram pozitiv care colonizeaz n mod normal tractul inferior gastrointestinal i tractul genital al indivizilor sntoi. Enterococcus este de asemenea cunoscut ca un streptococ din grupa D. Acest organism poate fi patogen n anumite circumstane, provocnd infecii ale tractului urinar, infecii ale leziunilor, septicemie i endocardit. Vancomicina este un antibiotic puternic care este folosit n spitale ca tratament principal la infeciile stafilococice rezistente (MRSA). Enterococcus rezistent la Vancomicin este o su a enterococului care a dezvoltat o rezisten la Vancomicin i la multe alte antibiotice folosite n mod obinuit. Este important de a face diferena ntre o infecie cauzat de un organism i colonizarea cu un organism. Un pacient poate fi colonizat cu un organism dar s nu aib semne sau simptome ale infeciei provocate de acel organism. Astfel, rapoartele de microbiologie pot indica prezena MRSA, VRE sau orice alt organism, dar pacientul poate s nu aib o infecie cauzat de acel organism.

Clasificare
Prezena unei infecii (infecia leziunii, infecia tractului urinar, pneumonie etc.) trebuie s fie documentat i codificat n conformitate cu SC 0002 Diagnostice adiionale, nainte de a putea fi alocate coduri adiionale pentru organism patogen sau afeciunea codificat ca datorndu-se organismului patogen. Dac clinicianul s-a documentat n foaia clinic c organismul care a provocat infecia este rezistent, atunci trebuie de asemenea s fie alocat un cod adecvat de la Z06.- Infecii cu microorganisme rezistente la medicamente.
70

Standardele de codificare 2010

Anumite boli infecioase i parazitare

Z06.x nu trebuie niciodat s fie alocat ca un cod de diagnostic principal. MRSA Att infeciile MRSA multi-rezistente ca i cele MRSA non multi-rezistente ar avea coduri alocate dup cum urmeaz: Un cod pentru infecie B95.6 Staphylococcus aureus cauza unor boli clasate la alte capitole (dac organismul nu este inclus n codul de infecie) Z06.1 Infecii cu Staphylococcus aureus multi-rezistent la medicamente VRE O infecie cauzat de VRE ar trebui s fie codificat dup cum urmeaz: Un cod pentru infecie B95.2 Streptococcus, grupa D, cauza unor boli clasate la alte capitole (dac organismul nu este deja inclus n codul de infecie) Z06.2 Infecie cu enterococci rezisteni la Vancomicin

Alte organisme infecii rezistente i nespecificate cauzate de alte organisme rezistente ar fi codificate dup cum urmeaz: Un cod pentru infecie Un cod pentru organism dac nu este inclus n codul de infecie Z06.8 Infecie cu alt microorganism rezistent la medicamente sau, or Z06.9 Infecie cu micoorganism rezistent la medicamente, nespecificat. Vezi standardul 0013, codurile 'Altul'i 'nespecificat', pag. 15, pentru folosirea corect a codurilor care se termin n '.8' i '.9'.

Standardele de codificare 2010

71

Neoplasme

2
0236

NEOPLASME
CODIFICAREA I SECVENIALITATEA NEOPLASMELOR (EXCLUZND
CHIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA N ACEEAI ZI)

Secvenialitatea codului privind starea malign primar sau secundar depinde de tratamentul fiecrui episod. Selectarea diagnosticului principal ar trebui s fie efectuat n concordan cu SC 0001 Diagnostic principal, vezi pag. 6. Starea malign primar ar trebui s fie codificat ca o afeciune obinuit dac episodul de ngrijiri este pentru:

diagnostic sau tratament al malignitii primare n oricare dintre urmtoarele circumstane: diagnostic iniial al malignitii primare tratamentul complicaiilor datorite malignitii (vezi de asemenea SC 0207 Complicaii asociate cu neoplasme, vezi pag. 73) intervenii operatorii pentru a ndeprta malignitatea ngrijiri medicale legate de malignitate, incluznd asistena paleativ (vezi de asemenea SC 0224 Asisten paleativ, vezi pag. 75) recurena malignitii primare eradicat anterior din acelai organ sau esut diagnostic sau tratament al malignitii secundare, indiferent cnd/dac localizarea primar a fost ndeprtat chirurgical anterior. Un cod(uri) de diagnostic adiional ar trebui s fie alocat pentru localizarea(rile) primar dac este cunoscut, sau C80 Tumori maligne cu sediu nespecificat dac localizarea primar este necunoscut. pentru tratament care are ca scop oprirea evoluiei cancerului, cum ar fi: chimioterapia sau redioterapia (vezi, de asemenea SC 0044 Chimioterapia, pag. 51 i SC 0229 Radioterapia, pag. 75) internri consecutive pentru excizii mai largi (chiar dac nu exist malignitate rezidual n histopatologie) chirurgie etapizat pentru ndeprtarea profilactic a organului respectiv tratamentul altor afeciuni non-maligne, cnd malignitatea este o co-morbiditate care are o influen asupra episodului de ngrijiri dup cum se arat n SC 0002 Diagnostice adiionale. clearance dentar nainte de radioterapie. Malignitatea sau complicaia vor fi codificate ca diagnostic principal.

Dac episodul este pentru urmrire longitudinal, malignitatea poate fi codificat ca un istoric curent sau unul trecut, dependent de circumstanele episodului de ngrijiri. (vezi de asemenea SC 2112 Istoric personal, pag. 277 i SC 2113 Examinri n vederea urmririi longitudinale pentru tulburri specifice, pag. 277). Acolo unde sunt localizri metastatice multiple, alocai un cod pentru fiecare localizare pentru a reflecta gravitatea afeciunii.

0207

COMPLICAII ASOCIATE CU NEOPLASMELE


Cnd un pacient se prezint cu o problem i n timpul episodului de ngrijiri afeciunea de baz este identificat, atunci afeciunii de baz i este alocat un cod de diagnostic principal iar problema n-ar trebui s fie codificat. EXEMPLUL 1: Pacientul se prezint cu convulsii. Pacientul nu a fost tratat anterior pentru convulsii. Scanarea CT a artat o tumor mare de creier. Diagnostic principal: Tumor a creierului Diagnostic secundar: Nil

Standardele de codificare 2010

73

Neoplasme

Cnd un pacient se prezint cu o problem iar afeciunea de baz este cunoscut la momentul internrii i numai problema este tratat, atunci problemei i va fi alocat un cod de diagnostic principal iar afeciunea de baz va fi ordonat ca un cod de diagnostic adiional . EXEMPLUL 2: Un pacient care a fost diagnosticat cu tumor a creierului cu 3 luni n urm, este internat pentru convulsii recurente Diagnostic principal: Convulsii Diagnostic secundar: Tumor a creierului Notai c anemia n neoplasme este o combinaie dagger/asterisc (codul de neoplasm i D63.0*) i deci, neoplasmul trebuie s fie ordonat mai nti avnd n vedere convenia etiologie/manifestare. Vezi SC 1807 Diagnostice privind durerea i proceduri ale administrrii (controlul) durerii, pag. 230, pentru informaii asupra codificrii durerii netractabile datorite malignitii.

0214

INTRAGAM
Intragam este o injecie cu gamma globulin utilizat la pacienii cu anticorpi deficitari. Diagnosticul principal poate fi hipogammaglobulinemia (D80.- Imuno-deficien cu predominarea anomaliilor de anticorp) dar dac nu, diagnosticului principal stabilit ar trebui s i se aloce i codul de procedur 92181-00 [1885] Injecie cu gammaglobulin.

0218

LIMFANGITA CARCINOMATOAS
Cnd nu sunt disponibile alte informaii privind natura primar a acestei maligniti, alocai C78.0 Neoplasm malign secundar al plmnului (principal) plus C80 Neoplasm malign fr specificarea localizrii.

0219

MASTECTOMIE PENTRU MALIGNITATE DEPISTAT PRIN BIOPSIE


Cnd malignitatea se observ la biopsia snului, dar nu sunt gsite celule maligne n specimenul de mastectomie, codificai diagnosticul original artat de biopsie.

0222

LIMFOM
Localizri extraganglionare Limfoamele sunt boli sistemice care nu metastazeaz n acelai mod precum tumorile solide. Un limfom, indiferent de numrul de localizri implicate, nu este considerat metastatic i ar trebui s fie codificat la categoriile C81C85. Limfoamele nu trebuie s i aibe originea n glandele limfatice. Limfoamele pot s-i aibe originea n orice esut limfoid pe ntregul corp i pot s nu fie n mod necesar restrnse la ganglionii limfatici sau glande. Limfoamele considerate ca 'extraganglionare' sau cu o localizare alta dect glandele limfatice (de ex.: stomacul), ar trebui s li aloce un cod adecvat din categoriile C81C85. Nu codificai: C77 Tumora malign a ganglionilor limfatici, secundar i nespecificat C78.8 Tumora malign secundar a organelor digestive, altele i nespecificate C79.5 Tumora malign secundar a osului i mduvei osoase Pentru limfoame. Limfoamele i pot schimba morfologia de-a lungul timpului de la un grad sczut la unul nalt. De aceea rezultatele celei mai recente biopsii ar trebui s fie utilizate cnd se aloc un cod de morfologie pentru limfom.

74

Standardele de codificare 2010

Neoplasme

0224

NGRIJIRI PALEATIVE Definiie


ngrijirile paleative sunt ngrijirile n care intenia clinic sau scopul tratamentului este n primul rnd calitatea vieii pentru un pacient cu o boal activ, evolutiv, avnd o perspectiv sczut de vindecare sau deloc. Este evideniat n mod obinuit de o evaluare interdisciplinar i/sau controlul necesitilor fizice, psihologice, emoionale i spirituale ale pacientului; i un serviciu de consiliere privind durerea i pierderea ireparabil pentru pacient i familie/persoane care l ngrijesc:

ntr-o unitate de ngrijiri paleative; sau ntr-un program de ngrijiri paleative desemnat; sau avnd ca obiectiv principal conducerea de ctre medic a unor ngrijiri paleative sau cnd medicul curant intenioneaz ca ngrijirile principale clinice s fie paleative. (Comitetul Naional privind Datele de Sntate. (2001) Dicionar al Datelor Naionale de Sntate, Versiunea 10, AIHW)

Serviciile furnizate de ctre specialitii de ngrijiri paleative includ:


Consultan/ngrijiri clinice ngrijiri personale Consiliere spiritual/sprijin emoional ngrijiri/suport la domiciliu Educaie Administrarea cazului/coordonarea ngrijirilor

Clasificare
Diagnostic principal

Z51.5

ngrijirile paleative nu vor fi niciodat alocate ca diagnostic principal.

Un cod de diagnostic principal ar trebui s fie alocat reflectnd diagnosticul ce rezult ntr-o prognoz relativ redus. De exemplu, un pacient care are n principal HIV/SIDA i care sufer de Sarcomul Kaposi sau alt malignitate nrudit, ar trebui s aib alocat codul de HIV/SIDA ca diagnostic principal. Z51.5 ngrijirile paleative ar trebui s fie alocate (ca un cod de diagnostic adiional) numai cnd ngrijirile acordate pacientului sunt conforme cu definiia de mai sus. Interveniile ar trebui s fie codificate adecvat.

0227

RECURENA N CICATRICEA MASTECTOMIEI


Dac 'recurena n cicatricea mastectomiei' este nregistrat n foaia clinic fr alt clarificare, ar trebui s fie codificat la C79.2 Tumor malign secundar a pielii.

0229

RADIOTERAPIE
Pacienii spitalizai pe mai multe zile (adic pacieni care au o diferen ntre data actual i data internrii) primind radioterapie pentru afeciuni maligne ar trebui s aib afeciunea malign coordonat ca diagnostic principal, iar codul procedurii oncologice adecvate pentru radiaii de la blocurile [1786] la [1799] Proceduri oncologice de radiaii. Dac ar fi internri pentru radioterapie pentru aceeai zi (internare i externare n aceeai zi), Z51.0 edina de radioterapie va fi diagnostic principal urmat de codurile malignitii i procedurii.

Standardele de codificare 2010

75

Neoplasme

0233

MORFOLOGIE
Primele patru caractere reprezint tipul histologic al neoplasmului iar al cincilea caracter indic comportamentul su. Cnd se aloc coduri de morfologie asigurai-v c notele explicative de la nceputul apendixului 'Morfologia neoplasmelor' sunt nelese (Volumul 1, Apendix A). Alocarea codurilor de morfologie este o decizie pentru fiecare stat/teritoriu. De aceea codificatorii clinici ar trebui s se ghideze dup politica statului/teritoriului lor. Notai urmtoarele puncte importante: 1. Un cod de morfologie ar trebui s fie alocat ntotdeauna direct dup codul de neoplasm (C00-D48 Neoplasme) atunci cnd se aplic. 2. Un cod de morfologie nu trebuie niciodat s apar ca un cod de diagnostic principal. 3. Comportamentul neoplasmului este indicat de ultimul digit al codului de morfologie. Notai c acest cod de comportament se poate schimba depinznd de descrierea comportamentului neoplasmului din foaia clinic. De exemplu, un 'adenocarcinom non-invaziv rspndit superficial' ar trebui s fie codificat mai degrab la M8143/2 dect la M8143/3 pentru c orict ar fi de superficial rspndit, el este clasificat n mod normal ca 'malign, localizare primar' (/3), dar descrierea 'non-invaziv' schimb clasificarea tipului de comportament la /2 'carcinom in situ'. Toate codurile morfologice la care ne-am referit n acest document sunt din ICD-O a treia ediie. Dac un diagnostic morfologic conine doi termeni histologici care au coduri M diferite, selecionai cel mai mare numr deoarece acesta este mai specific n mod obinuit. EXEMPLUL 1: Carcinom epidermoid cu celule tranziionale Carcinom cu celule tranziionale NOS este codificat la M8120/3 Carcinom epidermoid NOS este codificat la M8070/3 n acest caz, numrul mai mare (M8120/3) ar trebui s fie folosit. Este recunoscut c unele spitale pot dori s colecteze toate codurile M documentate n scopuri de cercetare. De aceea, asigurai-v c numrul mai mare de cod M este ordonat direct dup codul de malignitate la care se refer.

0234

LOCALIZRI ALTURATE
Localizare primar cunoscut Dac rspndirea este de la o localizare primar cunoscut ctre un organ sau localizare adiacente, de exemplu intestin ctre colecist sau jejun ctre ileon, codificai numai localizarea primar. Rspndirea la localizarea adiacent nu este nici primar, nici secundar n acea localizare i nu este codificat. Localizare primar necunoscut O malignitate primar care depete limitele a dou sau mai multe subcategorii n cadrul unei categorii cu trei caractere i a crei localizare de origine nu poate fi stabilit se clasific la subcategoria cu 4 digit, 8 n cele mai multe cazuri. ICD-10-AM furnizeaz urmtoarele coduri pentru anumite neoplasme maligne al cror punct de origine nu poate fi stabilit i ale cror localizri confirmate depesc dou sau mai multe categorii cu 3 caractere. C02.8 C08.8 C14.8 Leziune depind limba Leziune depind glandele salivare principale Leziune depind buza, cavitatea bucal i faringele

76

Standardele de codificare 2010

Neoplasme

C21.8 C24.8 C26.8 C39.8 C41.8 C49.8 C57.8 C68.8 C72.8

Leziune depind rectul, anusul i canalul anal Leziune depind cile biliare Leziune depind aparatul digestiv Leziune depind organele respiratorii i intratoracice Leziune depind oasele i cartilagiile articulare Leziune depind esutul conjunctiv i alte esuturi moi Leziune depind organele genitale la femeie Leziune depind organele urinare Leziune cuprinznd mai multe emisfere cerebrale sau pri ale sistemului nervos central

Localizri vagi Un neoplasm malign cu localizri alturate (depind limitele), neclasificate altundeva, al crui punct de origine nu poate fi determinat, ar trebui s fie alocat la C76.- Tumor malign cu alte localizri i locuri ru definite. Not: Folosirea acestei categorii ar fi garantat numai cnd nu exist informaii specifice disponibile privind natura neoplasmului (de ex.: neoplasmul malign al pieptului).

0236 VEZI PAG. 73 0237 RECURENA MALIGNITII PRIMARE


Dac malignitatea primar eradicat anterior a recidivat, alocai un cod pentru localizarea primar originar folosind codul adecvat de la C00-C75. Codificai de asemenea orice localizri secundare menionate. EXEMPLUL 1: Pacientul a avut anterior o colectomie sigmoid n 1996 pentru carcinom, acum se prezint cu recuren la rect. Coduri: C18.7 M8010/3 Tumor malign a colonului sigmoid Carcinom NOS

0239

METASTAZE
Expresii cum ar fi 'carcinom metastatic al ovarului' sau 'carcinom metastatic al osului' ar trebui s fie discutate cu clinicianul pentru a determina dac localizarea declarat este localizare primar sau metastazic. Adjectivul 'metastatic' este folosit n mod ambiguu, uneori pentru a nsemna depozite secundare altundeva i alteori pentru a nsemna o localizare primar care metastazeaz. Nici o regul arbitrar nu poate rezolva n mod satisfctor aceast problem, de aceea codificatorul ar trebui s examineze foaia clinic i, dac este necesar, s consulte clinicianul pentru clarificri. Un neoplasm descris ca 'metastatic de la' o localizare ar trebui s fie interpretat ca unul primar al acelei localizri. Alocai de asemenea codul adecvat pentru neoplasmul secundar. EXEMPLUL 1: Carcinom al ganglionilor limfatici axilari i plmnilor, metastatic de la sn. Sn = localizare primar; ganglioni i plmni = localizri secundare.

Un neoplasm descris ca 'metastatic la' o localizare ar trebui s fie interpretat ca secundar al acelei localizri. Alocai de asemenea codul adecvat pentru neoplasm primar. EXEMPLUL 2: Carcinom al snului, metastatic la creier. Sn = localizare primar;
Standardele de codificare 2010

creier = localizare secundar.


77

Neoplasme

Dac dou sau mai multe localizri sunt declarate n diagnostic i toate sunt descrise ca metastatice, iar niciuna ca primar, codificai ca i 'localizare primar necunoscut' i codificai localizrile declarate ca neoplasme secundare ale localizrilor declarate.

0241

TUMORA MALIGN A BUZEI


Dou serii de coduri sunt disponibile pentru codificarea tumorii buzei, C00.- Tumor malign a buzei i C44.0 Tumor malign a pielii buzei. Codul C44.0 Tumor malign a pielii buzei ar trebui s fie folosit pentru leziunile maligne care se produc pe poriunea cu pr a pielii dintre limita superioar roie i nas (philtrum) sau pe poriunea cu pr a pielii dintre limita inferioar roie i brbie. Cele mai comune BCC i SCC se produc n afara limitei roii i ar trebui deci s fie codificate la C44.0 Tumor malign a pielii buzei. Toate celelalte leziuni maligne descrise ca 'buz', ar trebui s li se aloce un cod adecvat din cadrul C00.- Tumor malign a buzei.

0242

CARCINOMATOZ DISEMINAT
Codul C80 Tumor malign cu sediu nespecificat ar trebui s fie folosit numai cnd malignitatea este descris ca o 'carcinomatoz diseminat' sau 'malignitate generalizat' (sau ali termeni similari aa cum sunt descrii n lista inclus la C80) iar localizrile specifice nu sunt documentate. n cazurile unde localizrile secundare specifice sunt documentate, acestea ar trebui s fie codificate separat, n loc de C80.

0245

REMISIUNEA N BOLILE IMUNOPROLIFERATIVE MALIGNE I LEUCEMII


Acest standard este furnizat pentru a ajuta n determinarea alocrii celui de-al cincilea caracter pentru conceptele 'n remisiune' i 'fr menionarea remisiunii' la categoriile C88 Boli imunoproliferative maligne, C90 Mielom multiplu i tumori maligne cu plasmocite i C91C95 Leucemia. Este de asemenea un ghid n diferenierea dintre conceptele 'n remisiune' i 'istoric al' n ceea ce privete aceste afeciuni. O vindecare definitiv i deci alocarea unui cod de 'istoric', pot varia mult de la boal la boal i pot fi aplicate numai retrospectiv. De aceea diferena dup o consultare clinic este fcut mai degrab pe baza continuitii tratamentului malignitii dect pe baza ncadrrii ntr-un anumit timp.

Definiie
Remisiune complet nici o dovad a semnelor sau simptomelor de malignitate. Remisiune parial reducerea semnelor i simptomelor tumorii cu > 50% dar exist dovada bolii active. Acolo unde documentaia este incomplet i singura informaie este n remisiune este necesar s se clarifice mai departe mpreun cu clinicianul.

Clasificare
Aceste standarde se refer numai la urmtoarele categorii: C88.C90.C91.C92.C93.C94.C95.Boli imunoproliferative maligne Mielom multiplu i tumori maligne cu plasmocite Leucemia limfoid Leucemia mieloid Leucemia monocitar Alte leucemii cu celule de tip specificat Leucemia cu celulede tip nespecificate

78

Standardele de codificare 2010

Neoplasme

cu al 5lea caracter: 0 1 fr a meniona remisiunea n remisiune (include remisiunea parial) (remisiune complet)

Fr menionarea remisiunii ('0')

Al 5-lea caracter al lui 0 (fr menionarea remisiunii) ar trebui s fie alocat cnd:

Este prima prezentare i diagnostic al bolii, sau Este clar din documentaie c, indiferent dac a existat o reducere a bolii, cea activ nc exist.

n remisiune ('1')

Al 5lea caracter al lui 1 (n remisiune) este alocat cnd:

Clinicianul a considerat 'n remisiune' fr alte informaii privind stadiul sau istoricul bolii iar avizul clinic nu este disponibil, sau Pacientul nc mai primete tratament pentru o malignitate neactiv sau pentru efecte secundare ale terapiei (adic chirurgie, chimioterapie, alt tratament medicamentos etc.). I

Este clar din documentaie c aceasta este o remisiune complet (nu exist dovada semnelor sau simptomelor malignitii).

Z85 Antecedente personale de tumor malign

n cazurile n care remisiunea complet este documentat i nu exist nici o dovad c pacientul primete orice form de tratament pentru malignitate sau pentru efectele secundare ale terapiei, ar trebui s fie alocat un cod pentru 'istoric de malignitate', atunci cnd este relevant pentru episodul curent de ngrijiri (conform SC 0002 Diagnostice adiionale). Codurile posibile pentru 'istoricul malignitii' sunt: Z85.6 Antecedente personale de leucemie Z85.7 Antecedente personale de alte tumori ale esutului limfoid, hematopoietic i nrudite

0246

POLIPOZ ADENOMATOAS FAMILIAL Definiie


Polipoza adenomatoas familial (FAP) este cauzat de o mutaie ntr-o gen numit gena APC. Toat lumea poart aceast gen APC, dar persoanele care sufer de FAP au o copie schimbat sau mutant a genei. Odat ce aceast schimbare s-a produs n gen, ea poate fi transmis de la printe la copil (motenit). FAP poate ncepe nc de la vrsta de 10 ani cnd mii de polipi potenial canceroi se dezvolt n colon. Mai mult de 90% dintre persoanele cu FAP dezvolt cancer de colon la vrsta de aproximativ 50 de ani.

Clasificare
D12.6 Tumor benign de colon, nespecificata M8220/0 Polipoz adenomatoas a colonului Z83.7 Antecedente familiale de tulburri ale aparatului digestiv SAU Z80.0 Antecedente familiale de tumor malign a aparatului digestiv Dac un pacient cu polipoz adenomatoas familial dezvolt un adenocarcinom de colon, notai c un cod morfologic adecvat este M8220/3 Adenocarcinom n polipoza adenomatoas a colonului. Persoanele care prezint risc la FAP datorit unui istoric familial al bolii vor avea screening la intervale regulate (vezi SC 2111 Screening pentru tulburri specifice, pag. 276).

Standardele de codificare 2010

79

Neoplasme

0247

CANCER DE COLON EREDITAR NON-POLIPOZIC Definiie


Cancerul de colon ereditar non-polipozic (HNPCC) este cauzat de o mutaie genetic, similar cu polipoza adenomatoas familial (FAP). Termenul 'non-polipozic' este folosit pentru a face distincia dintre aceast afeciune i FAP. HNPCC reprezint aproximativ 15% din toate tipurile de cancer de intestin. O persoan care motenete aceast mutaie de gen are aproximativ o ans de 80% de a dezvolta un cancer de intestin.

Clasificare
Dac un cancer de colon ereditar non-polipozic (HNPCC) este documentat alocai urmtoarele coduri: C18.Z80.0 Tumor malign a colonului Antecedente familiale de tumor malign a aparatului digestiv

Persoanele care prezint risc pentru HNPCC datorit unui istoric familial al bolii vor avea screening la intervale regulate (vezi SC 2111 Screening pentru tulburri specifice, pag. 276).

80

Standardele de codificare 2010

Bolile sngelui i ale organelor hematopoietice

BOLI ALE SNGELUI I ORGANELOR HEMATOPOIETICE I UNELE TULBURRI ALE SISTEMULUI IMUNITAR
PROCURAREA I TRANSPLANTUL CELULEI STEM Definiie
Celula stem Mduva osoas este sursa tuturor celulelor de snge, incluznd eritrocitele, leucocitele i trombocitele. Mduva osoas produce o celul imatur, nedifereniat, numit celula stem. Aceast celul nu este nc gata s fie difereniat ntr-un tip de celul specific. n acest stadiu, celula stem este flexibil i are potenialul de a forma oricare dintre varietile celulelor de snge mature. Procurarea celulei stem Procurarea celulelor stem implic ndeprtarea celulelor stem fie din mduva osoas, fie din sngele periferic (incluznd sngele din mduva spinrii). Celulele stem din sngele periferic sunt corectate prin aferez n care celulele stem sunt separate din snge i reinute. Mduva osoas este procurat folosind multiple aspiraii ale mduvei osoase din creasta iliac. Celulele stem pot fi procurate de la:

0301

Un pacient cu o boal cunoscut, cum ar fi una malign pentru reinfuzare terapeutic la un stadiu mai trziu (donare autolog) sau Un donator sntos pentru infuzare la alt persoan (donare alogenic) sau Cordonul ombilical al ftului sau placenta sa (donare alogenic).

Afereza (nelegnd 'extracie') este un proces n care sngele este scos temporar din corp iar un instrument medical denumit separator de celule de snge folosete fora centrifug pentru a separa i colecta componenta dorit din snge. Restul sngelui este reinfuzat napoi n donator Transplantul celulei stem Transplantul celulei stem poate fi realizat prin folosirea celulelor stem obinute fie din mduva osoas, fie din sngele periferic. Transplantul celulei stem poate fi efectuat pe pacienii cu boli incluznd leucemia, limfomul, mielomul multiplu, neuroblastomul i sarcomul Ewing, la care terapia standard nu ar vindeca aceti pacieni. Exist o varietate de alte tulburri maligne i non-maligne incluznd anemia aplastic, thalassemia major i tulburrile autoimune, care pot fi tratate prin transplantul celulei stem. n primele etape ale transplantului pacientul primete chimioterapie n doze mari cu sau fr tratament de radiaie potrivit unui protocol care a fost stabilit. Dup completarea chimioterapiei i/sau tratamentului de radiaii, celulele stem colectate anterior sunt transplantate pacientului prin infuzare. n timpul transplantului celulei stem autologe, celule stem pstrate criogenic sunt dezgheate (de obicei prin baie de ap) i infuzate rapid napoi pacientului. ntr-un transplant alogenic, celulele stem sunt infuzate, dup colectare proaspt sau dup dezgheare dac sunt pstrate criogenic, sau uneori dup manipularea de ndeprtare a celulelor roii sau plasm n cazul unei grupe de snge nepotrivite.

Clasificare
Procurarea de celule stem via aferez Episoadele de ngrijire de o singur zi (adic internat i separare n aceeai zi) unde pacientul este internat n mod special pentru afereza celulelor stem, ar trebui s aib ca diagnostic principal Z51.81 Afereza.

Standardele de codificare 2010

83

Bolile sngelui i ale organelor hematopoietice

Episoadele de ngrijiri pe mai multe zile (adic separat n ziua de dup data internrii) n timpul crora afereza celulelor stem este efectuat, ar trebui s aib un cod de diagnostic principal al afeciunii care necesit tratament. Nu este necesar alocarea codului Z51.81 Afereza ca un cod de diagnostic adiional. Codul(rile) adecvat(e) ar trebui s fie alocat de la blocurile [1892] Aferez. Procurarea celulelor stem din mduva osoas Episoadele de ngrijire de o singur zi (adic internat i separare n aceeai zi) unde pacientul este internat n mod special pentru aspiraia mduvei osoase, n vederea procurrii celulelor stem ar trebui s aib un diagnostic principal Z52.3 Donator mduv osoas. Episoadele de ngrijiri pe mai multe zile (adic separat n ziua de dup data internrii) n timpul crora aspiraia mduvei osoase pentru procurarea celulelor stem este efectuat, ar trebui s aib un cod de diagnostic principal al afeciunii care necesit tratament. Nu este necesar alocarea codului Z52.3 Donator mduv osoas ca un cod de diagnostic adiional. 13700-00 [801] Procurarea mduvei osoase pentru transplant ar trebui s fie alocat ca un cod de procedur. Transplant Complexitatea transplantului celulei stem este legat de tipul de donator. Codurile de procedur pentru diferitele tipuri de donatori sunt dup cum urmeaz : Tipul de donator Pacientul nsui (autolog) Codurile procedurii 13706-07 [802] Transplantul de mduv osoas sau celule stem autologe, fr procesare in vitro SAU Transplantul de mduv osoas sau celule stem autologe, cu 13706-08 [802] procesare in vitro 13706-00 [802] Transplantul de mduv osoas sau celule stem alogenice, donator compatibil, fr procesare in vitro SAU Transplantul de mduv osoas sau celule stem alogenice, donator compatibil, cu procesare in vitro Transplantul de mduv osoas sau celule stem alogenice, donator compatibil, fr procesare in vitro SAU Transplantul de mduv osoas sau celule stem alogenice, donator compatibil, cu procesare in vitro Transplantul de mduv osoas sau celule stem aloganice, alt donator, fr procesare in vitro SAU Transplantul de mduv osoas sau celule stem aloganice, alt donator, cu procesare in vitro Transplantul de mduv osoas sau celule stem aloganice, alt donator, fr procesare in vitro SAU Transplantul de mduv osoas sau celule stem aloganice, alt donator, cu procesare in vitro

Familie compatibil

13706-06 [802]

Singenic (gemeni identici)

13706-00 [802]

13706-06 [802]

Familie incompatibil

13706-09 [802]

13706-10 [802]

Compatibilitate nenrudit

13706-09 [802]

13706-10 [802]

0302

TRANSFUZII DE SNGE
Transfuziile de snge i infuzrile de produse de snge ar trebui s fie codificare ori de cte ori se efectueaz. Transfuziile multiple ale aceluia produs de snge, n cadrul aceluiai episod de ngrijiri, ar trebui s fie reflectate numai de un singur cod de procedur. Dac se face transfuzia mai multor tipuri de produse de snge dect unul singur ntr-un episod de ngrijiri, ar trebui s fie alocate coduri adecvate pentru acele produse diferite.

84

Standardele de codificare 2010

Bolile sngelui i ale organelor hematopoietice

EXEMPLUL 1: Pacient cruia i se face o transfuzie cu concentrat celular de 3 ori n timpul unui episod de ngrijiri. Alocai 13706-02 [1893] Transfuzie de concentrat celular numai o dat

EXEMPLUL 2: Pacient cruia i se face o transfuzie cu concentrat celular i gammaglobulin n timpul unui episod de ngrijiri Alocai 13706-02 [1893] 13706-05 [1893] Transfuzie de concentrat celular i Transfuzia de gammaglobulin

0303

PROFIL ANORMAL AL COAGULRII


Pacienii folosind ageni anticoagulani deseori necesit internarea n spital pentru stabilizarea preoperatorie sau postoperatorie a nivelelor anticoagulante (warfarine). n mod similar, cnd nivelele anticoagulante nu controleaz o afeciune sau dac nivelele anticoagulante necesit o ajustare, poate fi necesar o internare n spital.

Clasificare
n cazurile n care pacienii sunt admii pentru stabilizarea nivelelor anticoagulante (de ex.: warfarin, heparin, clexane sau fragmin) naintea unei intervenii chirurgicale sau cnd durata de spitalizare a unui pacient este extins pentru stabilizare postoperatorie, alocai Z92.1 Antecedent personal de utilizarea (actual) pe termen lung de anticoagulante ca un cod adiional. n cazurile n care pacienii sunt internai pentru tratamentul profilului de coagulare anormal (de asemenea cunoscut ca INR instabil, supra efect warfarin, sub efect warfarin, timp prelungit de sngerare, timp anormal de sngerare etc.) alocai D68.3 Tulburri hemoragice datorit anticoagulantelor circulante. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Pacient cu anticoagulani pe termen lung, internat cu o zi nainte de TURP pentru heparinizare. Cod: Z92.1 Antecedent personal de utilizarea (actual) pe termen lung de anticoagulante (ca un cod adiional)

EXEMPLUL 2: (VEZI DE ASEMENEA SC 1902 Efectele adverse ale medicamentelor, pag. 235) Diagnostic: Pacient pe warfarin pentru fibrilaie atrial internat cu toxicitate warfarin cauzat de epistaxis. Coduri: D68.3 R04.0 Y44.2 Tulburri hemoragice datorit anticoagulantelor circulante Epistaxis Anticoagulante cauznd efecte adverse n folosire terapeutic

Un cod pentru un loc adecvat al producerii (Y92.-). EXEMPLUL 3: (VEZI SI SC 1901 Otrvire, pag. 235) Diagnostic: Domn n vrst internat pentru c a luat o doz incorect de warfarin avnd ca rezultat supra efect de warfarin. Coduri: T45.5 D68.3 X44 Otrvire prin anticoagulante Tulburri hemoragice datorit anticoagulantelor circulante Intoxicaii accidentale prin i la expunere la alte medicamente i substane biologice nespecificate

Un cod pentru un loc adecvat al producerii (Y92.-) i un cod de activitate (U73.-). EXEMPLUL 4: Diagnostic: Un pacient cu istoric de DVT, tratat cu warfarin n ultimii 2 ani este internat pentru CABG. Externarea a fost ntrziat n timp ce warfarina a fost stabilizat post intervenie chirurgical. Cod: Z92.1 Antecedent personal de utilizarea (actual) pe termen lung de anticoagulante (ca un cod adiional)

Standardele de codificare 2010

85

Bolile endocrine, de nutriie i metabolism

4
0401

BOLILE ENDOCRINE, DE NUTRIIE I METABOLISM


DIABET MELLITUS I REGLEMENTAREA INTOLERANEI LA GLUCOZ
REGLAREA INTOLERANEI LA GLUCOZ (IGR)
Tolerana sczut la glucoz (IGT) i tolerana sczut a glicemiei pe nemncate (IFG) se refer la strile metabolice anormale care sunt intermediare ntre homeostaza normal a glucozei i diabet. IGR poate evolua spre diabet , s rmn static sau s treac la normal. IGT este definit ca un nivel al glucozei plasmatice recoltat pe nemncate sub 6,9 mmol/L i cu un nivel al glucozei plasmatice de 7,811,0 mmol/L la un interval de 2 ore dup administrarea unei cantiti de glucoz*, n timp ce IFG este definit ca un nivel al glucozei plasmatice pe nemncate ntre 6,16,9 mmol/L. Pacienii cu IGR par a fi nclinai ctre complicaii majore cardiovasculare ca cele cu diabet mellitus.

DIABET MELLITUS
n Clasificarea revzut a Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) privind diabetul mellitus (1999), acesta a fost categorizat dup etiologie i/sau patogenez. Fiecare tip are trsturi speciale care au implicaii pentru ngrijirea pacientului. Tipurile de diabet mellitus sunt n aceast clasificare: Diabet tip 1 la care ne-am referit anterior ca diabet mellitus insulino-dependent (IDDM) Diabet tip 2 la care ne-am referit anterior ca diabet mellitus non-insulino-dependent (NIDDM) Alte tipuri specificate de diabet (include diabetul secundar la alte tulburri) Diabet gestaional

Aceast clasificare include afeciunile (deseori denumite 'complicaii') care se produc de obicei CU diabet mellitus sau IGR. Aceste afeciuni pot sau nu pot s fie cauzate de ctre tulburri metabolice, totui prezena unei relaii cauz-efect nu afecteaz alocarea codului. Principiile generale de clasificare n diabetul mellitus sunt: * n plus fa de codul(rile) de diabet de la E10E14, alocai coduri de la alte capitole atunci cnd este necesar, pentru a descrie complet diagnosticul clinic. * Numai afeciunile indexate la 'Diabet, diabetic' pot fi clasificate la categoriile 'cu complicaii' de la E10E14. * TOATE complicaiile curente ale diabetului ar trebui s fie codificate pentru a reflecta corect severitatea fiecrui caz de diabet. Aceasta poate necesita un numr de coduri care s fie alocate. * Cnd tipul de diabet nu este specificat, mai ales la pacienii sub vrsta de 40 de ani, ar trebui s se clarifice mai departe mpreun cu clinicianul nainte de a aloca un cod de la E14.- Diabet mellitus nespecificat.

* Conform recomandrilor OMS se folosesc 75gr glucoz anhidr pulvis dizolvat n 250-300 ml ap (n.n.).

Standardele de codificare 2010

87

Bolile endocrine, de nutriie i metabolism

Diabetul tip 1 este caracterizat prin distrugerea autoimun a insulelor de celule care produc insulin ducnd la insuficien de insulin i de obicei la o total absen a produciei de insulin. Este forma predominant de diabet care se produce nainte de vrsta de 30 de ani, dar se poate produce la orice vrst. ntr-adevr majoritatea pacienilor cu diabet tip 1 din comunitate va fi mai mare de 40 de ani. O minoritate de pacieni (la care ne putem referi i ca 'Diabet tip1b') nu au auto-anticorpi detectabili. Deoarece diabetul tip 2 cuprinde peste 85% din toate cazurile de diabet, tipul 1 la pacienii mai n vrst este un tip mai puin comun.
Un numr mic dar semnificativ de pacieni mai n vrst dezvolt deseori un diabet tip 1 cu o dezvoltare mai gradual dect apare n mod obinuit la indivizii mai tineri. Ne putem referi la acest grup ca la un diabet autoimun latent la aduli (LADA). Pacienii cu diabetul tip 1 sunt nclinai ctre ketoz i necesit terapie cu insulin pentru supravieuire. 'Luna de miere' Pacienii cu diabet tip 1 imediat dup diagnosticare pot trece printr-o perioad variabil (deseori scurt) cnd necesitile tratamentului cu insulin pentru meninerea nivelelor acceptabile ale zahrului n snge scad semnificativ. ntr-adevr, n unele cazuri, nici o terapie cu insulin nu poate fi necesar; aceast faz de remisiune temporar se numete deseori luna de miere, dar nu invalideaz clasificarea diabetului la asemenea pacieni ca fiind de tip 1.

Diabet tip 2 este un sindrom heterogen i rezult din contribuiile diferite ale secreiei defectuoase de insulin
i rezistena la insulin. Este forma predominant a diabetului, mai ales la anumite grupuri etnice din Australia cum ar fi:

Aborigenii australieni i insularii din Torres Strait, Insularii din Oceanul Pacific i Oceanul Indian, indivizii din Asia, India subcontinental i Orientul Mijlociu.

La aceste populaii diabetul tip 1 este relativ neobinuit chiar prin comparaie cu populaiile caucaziene. Vrsta la debutul diabetului tip 2 scade, probabil ca un rezultat al creterii prevalenei supragreutii i indivizilor obezi, cu toate c unii copii i adolesceni afectai au o greutate normal. Indivizii cu diabetul tip 2 din aceste grupe de vrst difer de cazurile MODY (vezi mai jos) din moment ce ei sunt rezisteni la insulin n mod obinuit i le lipsesc efectele genetice identificabile n cazurile MODY. Se estimeaz c din cauza acestei incidene i prevalene crescute, pacienii cu diabet tip 2 din aceste grupe de vrst pot s ntreac n curnd ca numr indivizii cu diabet tip 1. Terapia cu insulin Terapia cu insulin pentru pacieni n vederea controlului diabetului tip 2 i a altor tipuri specifice de diabet crora nu li se administreaz n mod obinuit insulin, este extrem de obinuit n spitalele unde pacienii sunt internai din alte motive, de exemplu boal nu necesar asociat cu diabet, traum sau pentru intervenie chirurgical sau alte proceduri. n mod adiional, n practica clinic, peste 30% din pacienii cu diabet tip 2 primesc numai terapie cu insulin sau n combinaie cu ageni orali hipoglicemici. Not: Tratamentul prin terapia cu insulin nu determin tipul de diabet i nu evideniaz dependena de insulin.

Alte tipuri specifice de diabet (incluznd diabet secundar fa de alte tulburri)


Acestea includ: Defecte genetice ale funcionrii celulelor beta Defecte genetice ale aciunii insulinei Bolile pancreatice exocrine Infecii Endocrinopatii Diabet indus de medicamente sau indus chimic Boli mediate de sistemul imunitar Alte sindroame genetice uneori asociate cu diabet.
88

Standardele de codificare 2010

Bolile endocrine, de nutriie i metabolism

CLASIFICARE Cnd sunt documentate alte tipuri specifice de diabet, codificai la E13.- i alocai de asemenea codul adecvat pentru tulburarea de baz sau sindromul genetic asociat. Cnd este secundar fa de tulburarea de baz sau se asociaz cu sindromul genetic, IGR documentat ar trebui s fie codificat la E09.- Reglementarea intoleranei la glucoz, iar un cod adiional adecvat ar trebui s fie alocat pentru tulburarea de baz sau pentru sindromul genetic asociat.

Defecte genetice Acest grup de tulburri include defectele rare ale funcionrii celulelor beta care afecteaz secreia insulinei i disfuncia localizrilor receptorilor de insulin afectnd aciunea insulinei (rezisten la insulin). Diabet cu debut matur care apare la tineri (MODY) este restricionat la cazurile cu defecte monogenice specifice ale funcionrii celulelor beta care provoac intoleran la secreia insulinei cu tulburare minim sau deloc a rezistenei insulinei, adic aciune normal insulinic. Boli pancreatice exocrine Multe forme ale bolii pancreatice exocrine pot duce la diabet sau IGR. Acestea includ ndeprtarea chirurgical a esutului pancreatic, neoplazia (adenocarcinom pancreatic), trauma, pancreatita acut i cronic, pancreatopatia fibrocalculoas, boala pancreatic cu insuficien proteinic, hemocromatoza, fibroza cistic i betathalassemia major. CLASIFICARE Cnd pancreatectomia total sau parial provoac diabet sau IGR, diabetul sau IGR-ul care rezult ar trebui s fie codificate la E89.1 Hipoinsulinemia postprocedural i nu la E13 sau E09 pentru episodul de ngrijiri n timpul cruia a fost efectuat intervenia chirurgical. Consecutiv, pacienii internai pentru alte motive dect sechele postchirurgicale ar trebui s fie codificai adecvat la E13 sau E09. Infecii Diabetul poate fi cauzat de virus n mod direct distrugnd insulele pancreatice sau prin inducerea mecanismelor autoimune care distrug insulele. Aceti virui includ parotidita epidemic, Coxsackie B, retroviruii, rubeola (mai ales congenital sau infecie intrauterin), cytomegalovirus (CMV) i virusul Epstein-Barr (EBV). Not: Hiperglicemia poate fi evident n timpul stresului multor infecii, dar dac este tranzitorie nu reflect n mod necesar diabetul (vezi SC 0403 Hiperglicemia, pag. 101) dup cum OMS-ul specific condiii adecvate pentru efectuarea testelor de diagnostic la diabet/IGR, al cror rezultat poate fi invalidat de boala intercurent. Endocrinopatiile Diabetul sau IGR asociate cu rezistena la insulin se dezvolt deseori n boala Cushing, acromegalia, Sindromul lui Conn, glucagonomul, somatostatinomul, hipertiroidia, phaeochromocytomul, hipersecreia de androgen ovarian i sindromul ovarian polichistic (PCOS). Homeostaza normal a glucozei poate fi refcut dup tratarea cu succes a unora dintre aceste afeciuni. Indus medicamentos sau indus chimic Diabetul sau IGR pot fi cauzate de o varietate de medicamente folosite n mod obinuit incluznd corticosteroizi, estrogeni, tiroxin (hormon tiroidian), diuretice tiazidice, agoniti alfa-adrenoreceptori, dilantin, acid nicotinic i agoniti beta-adrenoreceptori. Homeostaza normal a glucozei poate fi refcut dup ncetarea medicaiei. Unele medicamente incluznd diazoxid, somatostatin, ciclosporin, alfa-interferon i pentamidin i anumite produse chimice, de ex.: Vacor (un rodenticid), provoac n mod caracteristic diabet necesitnd terapie cu insulin pe via.

Standardele de codificare 2010

89

Bolile endocrine, de nutriie i metabolism

CLASIFICARE Cnd diabetul sau IGR sunt induse medicamentos sau sunt induse chimic, alocai codul adecvat E13.- sau E09.- i un cod adiional pentru cauza extern (Capitolul XX) pentru a identifica medicamentul sau produsul chimic implicate.

Boli mediate de sistemul imunitar Diabetul poate fi asociat cu un numr de boli ale imunitii, de exemplu boala celiac, boala Addison, boala tiroid autoimun (mixedemul datorit tiroiditei Hashimoto sau bolii Graves), sindromul I i II autoimun poliglandular, artrita reumatoid i sindromul Stiff Man i n cele mai multe cazuri, necesit tratament cu insulin. Sindroame genetice Numeroasele tulburri genetice cu defecte genetice identificate, asociate cu diabet sau IGR, sunt toate rare. Diabetul poate fi evideniat la o vrst timpurie, de ex.: sindromul Alstrm, sindromul Lawrence-Moon-Biedl, pseudo-sindromul Refsum, sindromul Werner, sindromul Prader-Willi, distrofia con progresiv, sindromul Turner i sindromul Down. CLASIFICARE n sindromul Prader-Willi (Q87.14) obezitatea datorit hiperfagiei vorace este o trstur invariabil care nu trebuie s fie codificat separat. Not: Unele tulburri specifice sunt asociate n mod obinuit mai mult cu IGR dect cu diabetul. Printre acestea sunt anumite sindroame genetice i endocrinopatii incluznd sindromul Turner, sindromul Klinefelter, sindoamele MEN 2a i 2b, sindromul Cockayne, sindromul Prader-Willi, achrondroplazia, sindromul Down i phaeochromocitomul ereditar.

Diabet mellitus complicnd sarcina


Diabetul mellitus aproape ntotdeauna complic sarcina. Starea de sarcin poate destabiliza diabetul care poate fi motivul principal pentru ngrijiri obstetrice. CLASIFICARE Diabetul mellitus care complic sarcina este clasificat la categoria O24 Diabet mellitus n cursul sarcinii. O24.0 O24.1O24.2O24.3Diabet mellitus preexistent, tip 1, n sarcin Diabet mellitus preexistent, tip 2, n sarcin Diabet mellitus preexistent, alt tip specificat, n sarcin Diabet mellitus preexistent, alt tip nespecificat, n sarcin

Aceste coduri ar trebui s fie alocate acelor femei diagnosticate cu diabet care precede sarcina. Cnd diabetul preexistent cu complicaii este prezent n timpul sarcinii, alocai codul(rile) adiionale adecvate de la E10E14.

Diabetul gestaional n timpul sarcinii OMS-ul mparte n categorii de diabet orice grad al intoleranei la glucoz ntr-un test condus corect privind tolerana la glucoz i nu distinge IGR. Diabetul gestaional care a devenit evident nu mai trziu de a 24-a sptmn de sarcin, nu poate fi difereniat de intolerana la glucoz sau de diabetul tip 2 diagnosticat mai nti n acea faz a sarcinii. Chiar la acele femei cu diabet gestaional a cror toleran la glucoz revine la normal dup natere (cel mai obinuit scenariu ntlnit), riscul dezvoltrii ulterioare a diabetului tip 2 crete progresiv afectnd majoritatea acestor femei, mai ales pe cele care rmn supraponderale sau obeze i/sau inactive fizic.

90

Standardele de codificare 2010

Bolile endocrine, de nutriie i metabolism

CLASIFICARE O24.4- Diabet mellitus survenit n timpul sarcinii este adecvat acolo unde IGR sau diabetul este mai nti depistat prin testul de toleran la glucoz avnd n vedere criteriile OMS, nu mai trziu de a 24-a sptmn de sarcin. Acolo unde exist ndoial privind momentul debutului care poate reflecta un diabet nediagnosticat, dar preexistent, unor asemenea cazuri ar trebui s li se acorde codul O24.9- Diabet mellitus n sarcin, debut nespecificat. Dac IGR a fost confirmat naintea sarcinii, alocai un cod de la subcategoria E09 Reglementarea toleranei la glucoz. Diabetul gestaional poate reveni ntr-o sarcin urmtoare i cnd aceasta se produce, alocai un cod pentru diabetul gestaional cu Z87.5 Istoric personal al complicaiilor sarcinii, naterii i luziei ordonat direct dup el.

Afeciuni neonatale asociate cu diabetul matern Clinicienii diagnosticheaz rareori diabetul mellitus neonatal tranzitoriu P70.2 Diabet mellitus neonatal, i nu folosesc n mod obinuit termenul de 'pseudo-diabet'. Cnd aceti termeni sunt folosii, clinicianului ar trebui s i se cear s confirme caracterul lor adecvat pentru a le distinge de diabetul diagnosticat n perioada neonatal, un lucru rar el nsui. Se produce deseori o descretere ocazional a zahrului n snge la nou-nscuii din mame diabetice i, de obicei, se atribuie afeciunii materne. CLASIFICARE Sunt posibile dou alocri de coduri pentru nou-nscutul cu o asemenea descretere ocazional a zahrului din snge atribuit diabetului matern: P70.0 P70.1 Sindromul copilului cu mam cu diabet gestaional Sindromul copilului cu mam diabetic

Aceste diagnostice ar trebui s fie clarificate mpreun cu clinicianul i confirmate de rapoarte de laborator. Cnd nu sunt alte informaii disponibile privind durata diabetului mamei (adic diabet preexistent diagnosticat mai nti n timpul sarcinii sau gestaional), alocai codul P70.1 Sindromul copilului cu mam diabetic. Terapia cu insulin n sarcin Terapia cu insulin este folosit de obicei pentru controlul adecvat al tuturor tipurilor de diabet n sarcin (preexistent sau gestaional) deoarece n practica curent clinic folosirea agenilor hipoglicemici orali n timpul sarcinii este considerat, n general, inoportun, cu toate c n circumstane speciale folosirea lor poate fi justificat de specialistul curant. CLASIFICARE Pentru codurile O24.1O24.9 subdiviziunile cu cinci caractere urmeaz s fie alocate pentru a indica dac pacientul a fost tratat cu insulin (.1) sau tratat fr insulin (.2)

Sindromul metabolic/sindromul rezistenei la insulin


Majoritatea pacienilor cu IGR, diabet tip 2 i multe tipuri specifice de diabet sunt supraponderali sau obezi i, att hipertensiunea, ct i hiperlipidemia (mai precis denumit dislipidemia) sunt deseori combinate mai degrab la aceti pacieni dect la populaia general. O combinaie a acestor tulburri, care sunt asociate cu rezistena la insulin i/sau hiperinsulinism, contribuie la boala macrovascular i de aici la riscul unei boli majore cardiovasculare. Cnd aceast mbinare este prezent, ne referim la ea printr-un numr de termeni incluznd 'sindromul metabolic', 'sindromul X' sau 'sindromul rezistenei la insulin'. Alte componente ale aa-numitului 'sindrom metabolic' au fost descrise (de ex.: hiperuricemia, tulburri de coagulare etc.) dar ele nu au fost aprofundate din necesitatea de a introduce ntr-o categorie acest sindrom.

Standardele de codificare 2010

91

Bolile endocrine, de nutriie i metabolism

Obezitate/Supraponderal Depunerea grsimii viscerale este foarte important n inducerea rezistenei la insulin asociat cu diabet sau IGR, i cnd este confirmat, este asociat cu obezitatea care este tipic central (abdominal) n distribuie. Clasificarea OMS a 'supraponderabilitii' i 'obezitii' este dup cum urmeaz:

Supraponderal (gradul 1 de obezitate) este definit ca BMI (indicele masei corporale) de 2529.9 kg/m2 Obezitate (gradul 2) este definit ca BMI 3039.9kg/m2 'Obezitate morbid' (gradul 3) este definit ca BMI > 40kg/m2

Aceste iruri de BMI se aplic postpubertal persoanelor caucaziene. Pentru pacienii copii i adolescenii prepubertali, standardele specifice de vrst ar trebui s fie consultate i/sau clinicianului ar trebui s i se cear s clarifice ncadrarea obezitii/supraponderalitii. n practic distribuia grsimii anormale i excesive poate fi de asemenea msurat prin 'indicele talie-old' (WHR) unde WHR anormal este > 0.90 la brbai i > 0.85 la femei. Hipertensiune Hipertensiunea este definit ca fiind presiunea sngelui fix depind 140/90 mm Hg. Dislipidemia Caracteristica dislipidemiei este atribuit rezistenei la insulin exprimat printr-o cretere pe nemncate a trigliceridelor (1.7 mmol/l) i scderii fraciei HDL-colesterol (0.9 mmol/l pentru brbai, 1.0 mmol/l pentru femei). Unii pacieni cu diabet sau IGR pot avea de asemenea anormaliti documentate ale lipidelor necaracteristice rezistenei la insulin, incluznd 'hipercolesterolemia' necalificat. Acanthosis nigricans Acanthosis nigricans este o tulburare a pielii asociat n mod caracteristic strilor de rezisten la insulin (mai ales congenital) i nu diabetului tip 1. Not: Cu toate c sindromul ovarian polichistic (PCOS) i hipersecreia androgenilor ovarieni sunt asociai n mod clasic cu rezistena la insulin, aceste tulburri sunt, de obicei, catalogate ca endocrinopatii (vezi Alte tipuri de diabet specificate, pag. 88) i ar trebui s li se aloce codurile E13.- Alte forme de diabet mellitus specificate sau E09.1- Intolerana la glucoz cu trsturi de rezisten la insulin, dup cum este cazul. Clasificare E1-.72 *Diabet mellitus cu trsturi de rezisten la insulin sau E09.1 Intolerana la glucoz cu trsturi de rezisten la insulin, dup cum este cazul ar trebui s fie alocate cnd: 1. 'Rezistena la insulin' este confirmat prin msurtori de laborator SAU 2. Depozitul de grsime visceral crescut este documentat i/sau confirmat prin studii imagistice sau n timpul interveniilor chirurgicale abdominale SAU 3. Una sau mai multe dintre urmtoarele afeciuni este documentat cu diabet mellitus: acanthosis nigricans dislipidemia (creterea pe nemncate a trigliceridelor i scderea fraciei HDL-colesterol) hiperinsulinism obezitate numai cnd aceste criterii sunt documentate: BMI > 30 kg/m2 SAU WHR > 0.95 la brbai > 0.80 la femei
92

Standardele de codificare 2010

Bolile endocrine, de nutriie i metabolism

SAU 4. Hipertensiunea este documentat n plus fa de oricare dintre afeciunile de la punctul 3 SAU 5. Hipertensiunea este documentat cu 'obezitate' neclasificat. Codurile adiionale de diagnostic ar trebui s fie alocate pentru obezitate, hipertensiune, hiperinsulinism, acanthosis nigricans sau dislipidemia dup cum este cazul. Not: Cnd 'obezitatea' neclasificat (E66.-), hipertensiunea (I10) sau alt tulburare lipidic (E78.-) este/sunt documentat(e) cu diabet mellitus sau IGR i nici unul dintre criteriile de mai sus nu se ntlnesc, alocai codul adecvat pentru diabet sau IGR cu aceste afeciuni drept diagnostice adiionale. n mod obinuit nu exist nici un cod specific n ICD pentru sindromul metabolic/sindromul rezistenei la insulin fr diabet sau IGR; n aceast situaie ar trebui s fie codificat separat fiecare tulburare component documentat (de ex.: dislipidemia caracteristic, acanthosis nigricans etc.).

COMPLICAII N DIABET - ACUTE

Complicaii metabolice acute


Diabet cu ketoacidoz (DKA) apare rar la pacienii care nu sunt dependeni de insulin pentru a supravieui, cu toate c el poate fi observat la ali pacieni diabetici cu sepsis sever sau infecii. Aceste determinri sunt glicozuria 4+, ketonuria grav, hiperglicemia, acidoza metabolic (pH sczut al sngelui arterial i nivel sczut plasmatic al bicarbonatului). Clinicienii rareori msoar nivelele ketonei n snge (ketonemia) pentru a confirma diabetul cu ketoacidoz DKA. DKA deseori se manifest prin somnolen i letargie, dar rar o stare comatoas, i n consecin ar trebui s se aloce rar codul E1-.12 *Diabet mellitus cu ketoacidoz, cu com. Pacienii cu ketoacidoz pot avea un grad de hiperosmolaritate, dar aceasta nu afecteaz codul folosit (E1-.1-). CLASIFICARE Dac ketoacidoza este aparent n diabet, alocai E1-.1- *Diabet cu ketoacidoz i un cod de diagnostic adiional E87.0 Hiperosmolaritate i hipernatremie, dac hiperosmolaritatea este de asemenea documentat. Acolo unde DKA apare ca un rezultat al non-complianei cu tratamentul prescris de insulin, asemenea comportament ar trebui s fie codificat (vezi SC 0517, Non-compliana cu tratamentul, pag. 111). Diabetul cu hiperosmolaritate care se prezint ca o com non-ketotic hiperglicemic hiperosmolar (NKHHC) apare de cele mai multe ori la pacienii mai n vrst i este rar la pacienii cu diabet tip 1. Acidoza lactic (E1-.13 Diabet mellitus cu acidoz lactic, fr com, E1-.14 *Diabet mellitus cu acidoz lactic, cu com) se dezvolt de cele mai multe ori la pacienii cu sepsis sever sau tulburri severe datorit utilizrii alcoolului, sau indivizii cu insuficien semnificativ renal sau hepatic sau boal cardiac ce provoac colaps circulator datorit faptului c a fost tratat anterior cu un hipoglicemiant oral de tip metformin. CLASIFICARE n puine cazuri de acidoz diabetic, pot apare mpreun ketoacidoza i acidoza lactic. n acesta cazuri alocai : E1-.15 *Diabet mellitus, cu ketoacidoz, cu acidoz lactic, fr com SAU E1-.16 * Diabet mellitus, cu ketoacidoz, cu acidoz lactic, cu com Diabet pentru stabilizare Pacienii, care necesit stabilizarea diabetului slab controlat, includ persoane pentru iniierea terapiei cu insulin care sunt considerate eec la tratament secundar cu ageni orali hipoglicemici. n ciuda controlului glicemic nestabil sau slab aceti pacieni, prin definiie, nu sunt ketotici. Un asemenea diabet slab controlat poate s nu fie
Standardele de codificare 2010
93

Bolile endocrine, de nutriie i metabolism

n mod necesar motivul principal pentru internare n spital. La unii pacieni boala intercurent, care cauzeaz n special deshidratare sau tulburarea nutriiei normale (de ex.: tulburri gastro-intestinale), poate fi factor important care contribuie la controlul metabolic instabil sau slab i pot rezulta grea i vom de la hiperglicemie. Folosirea temporar a insulinei n situaii cum ar fi: pacienii care sufer o intervenie chirurgical sau alt procedur, sau n timpul controlului altor tulburri medicale n-ar trebui s fie inclus n aceast categorie a celor necontrolate. n consecin folosirea insulinei n aceast situaie nu indic n mod necesar diabet instabil. Nivelul zahrului n snge la un pacient cu diabet n momentul internrii nu ar trebui s fie folosit exclusiv pentru evaluarea controlului diabetic. Mai degrab termenii 'necontrolat' sau 'slab controlat' vor fi n general determinai de ctre clincian ntr-o trecere retrospectiv n revist a ntregii situaii medicale a pacientului, a istoricului recent i a episodului de ngrijiri curent. CLASIFICARE Acolo unde exist documentaie privind termenii 'instabil', 'pentru stabilizare', 'necontrolat', 'slab controlat' sau 'control slab', ar trebui s fie alocat codul E1-.65 *Diabet mellitus cu control slab ca diagnostic principal sau adiional dup cum este cazul. Pacienii din aceast categorie pot avea complicaii diabetice recunoscute, i cnd acestea sunt documentate ar trebui s fie alocat un cod adiional adecvat de la E10E14.

Reacii la insulin i reacii hipoglicemice


Hipoglicemia n timpul episoadelor de hipoglicemie pacienii se pot prezenta cu com i/sau convulsii i tremurturi care nu semnific epilepsie. CLASIFICARE Episoadele hipoglicemice, care se produc fie din prescrierea incorect sau administrarea improprie a insulinei sau agenilor orali hipoglicemici, ar trebui s fie codificate dup cum urmeaz: Diagnostic principal: Diagnostic adiional: Cauza extern: *Diabet mellitus cu hipoglicemie Intoxicaia prin insulin i hipoglicemiante orale [antidiabetice] Intoxicaii accidentale prin i la expunere la alte medicamente i substane biologice nespecificate Un cod adecvat al locului de producere (Y92.-) i un cod de activitate (U73.-) Episoadele hipoglicemice, datorite insulinei sau agenilor hipoglicemici unde dozajul este corect sau este ajustat ar trebui s fie codificate dup cum urmeaz: Diagnostic principal: E1-.64 * Diabet mellitus cu hipoglicemie Cauza extern: Y42.3 Insulina i hipoglicemiante orale [antidiabetice] Un cod adecvat al locului de producere (Y92.-) Cnd hipoglicemia se produce n tulburrile secreiei pancreatice interne (categoria E16. Alte tulburri ale secreiei interne pancreatice exceptnd E16.3 Hipersecreia de glucagon sau E16.8 Alte tulburri precizate ale secreiei interne pancreatice), cu diabet alocai codul adecvat E13 cu un cod adiional de la E16.Reacia anticorpilor la insulin CLASIFICARE Pentru a codifica episoadele hipoglicemice secundare la anticorpii de insulin, alocai: Diagnostic principal: E1-.64 * Diabet mellitus cu hipoglicemie Cauza extern: Y42.3 Insulina i hipoglicemiante orale [antidiabetice] Un cod adecvat al locului de producere (Y92.-) E1-.64 T38.3 X44

94

Standardele de codificare 2010

Bolile endocrine, de nutriie i metabolism

COMPLICAII N DIABETUL CRONIC

Complicaii renale
Rata de filtrare glomerular (GFR) este indexul cel mai precis al funciei renale i poate fi grav tulburat nainte s creasc creatinina seric deasupra nivelelor normale. Clearance-ul creatininei tinde s supraestimeze GFR. n diabetul fr complicaii aparente renale GFR poate fi normal sau ridicat. n nefropatia incipient GFR poate s nceap s scad iar n nefropatia stabilit este deseori redus la 1050% din normal. n ultima faz a bolii renale GFR este < 10%, reflectnd de obicei necesitatea terapiei renale de nlocuire. GFR poate fi estimat folosind ecuaia Cockroft-Gault: (140 Vrsta n ani) x Greutatea corporal (kg) --------------------------------------------------- ------- x 0.85 (pentru femei) 814 x Creatinina seric (mmol/L) Limite normale: brbai 100150 mls/min/1.73m2, femei 85130 mls/min/1.73m2 Not: Aceste criterii pot fi folosite de ctre clinicieni, nu de ctre codificatorii clinici. Codificatorii ar trebui s aloce E1-.22 *Diabet cu nefropatie diabetic stabilit i E1-.23 *Diabet cu boal renal n faz final [ESRD] bazate pe documentaia clinic numai a afeciunilor . Codificarea precis a complicaiilor renale poate fi dificil din cauza incidenei crescute a hipertensiunii la pacienii cu diabet. Hipertensiunea ea nsi poate cauza sau rezulta din complicaiile renale i deseori apare pentru prima dat n nefropatia diabetic. Asemenea dificulti n interpretare, acolo unde ele apar, ar trebui s fie discutate cu clinicianul respectiv. Nefropatia diabetic incipient Microalbuminuria constant sau persistent este amprenta nefropatiei diabetice incipiente. Ea se refer la excreia de albumin crescut deasupra normalului, dar mai puin dect pragul proteinuriei clinice sau persistente, (macroalbuminuria) care se definete drept excreia proteinei urinare depind 0.5g/24 ore (din care aproximativ 50% este n forma albuminei). Microalbuminuria constant sau persistent este definit ca:

excreia albuminei urinare 20200 micrograme/min (sau mg/24 ore) n 3 eantioane de urin consecutive din timpul nopii, SAU 20300 micrograme/min (sau mg/24 ore) n 3 eantioane de urin consecutive randomizate, SAU un coeficient albumin: creatinin (mg/mmol) msurate pe 3 eantioane randomizate din timpul nopii, sau eantioane de urin pe 24 ore, n limitele 1.928 mg/mmol pentru brbai i 2.840 mg/mmol pentru femei.

Pacienii cu nefropatie diabetic incipient au de obicei GFR crescut sau normal. Microalbuminuria poate fi redus sau complet inversat prin tratament. Cnd microalbuminuria este documentat fr a fi calificat ca persistent sau constant, clinicianul ar trebui s fie consultat pentru clarificri. CLASIFICARE nregistrarea microalbuminuriei 'constant' sau 'persistent' este o documentaie suficient pentru a sprijini alocarea codului E1-.21 * Diabet cu nefropatie diabetic incipient. Not: Microalbuminuria tranziional poate s apar n timpul infeciilor tractului urinar sau ca rspuns la exerciiul fizic. Microalbuminuria este considerat un element de predicie important pentru majoritatea sechelelor cardiovasculare ale diabetului.

Standardele de codificare 2010

95

Bolile endocrine, de nutriie i metabolism

Nefropatie diabetic stabilit i boala renal n faz final Clinicienii nu folosesc de obicei termenii de 'nefrit' sau 'nefroz' diabetice cu toate c atunci cnd sunt folosii, aceti termeni ar trebui s fie codificai la E1-.22 *Diabet mellitus cu nefropatie diabetic stabilit. Ei prefer termenul 'boala (insuficien) renal n faz final' fa de 'insuficiena cronic renal' sau 'deterioare cronic renal'. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Nefropatie diabetic la un brbat n vrst de 54 de ani cu diabet mellitus tip 1 Cod: E10.22 Diabet mellitus tip 1 cu nefropatie diabetic stabilit EXEMPLUL 2: Diagnostic: Sindrom nefrotic cu insuficien renal n faz final n diabet mellitus tip 1 Cod: E10.23 Diabet mellitus tip 1 cu boal renal n faz final [ESRD] N04.9 Sindrom nefrotic, nespecificat CLASIFICARE Cnd sunt documentate schimbrile nefropatiei diabetice clasificabile la mai mult de un singur cod (E1-.21, E1.22, E1-.23), ar trebui s fie codificat numai stadiul cel mai avansat. Insuficien renal acut Insuficiena renal acut n diabet (care poate fi reversibil) poate fi precipitat de boli care includ elemente ce cauzeaz deshidratare i de ctre utilizarea de soluii concentrate intravenoase pentru a obine contraste de imagini radiologice, n special cnd pacientul a avut restricii de hidratare. Aceasta poate s apar cu o probabilitate mai mare cnd nefropatia diabetic este deja prezent. Cnd se dezvolt insuficiena renal acut n diabet, n aceste circumstane codificai dup cum urmeaz: E1-.29 *Diabet cu alte complicaii renale specificate N17.9 Insuficiena renal acut, nespecificata Y57.5 Produs de contrast n radiologie cauznd efecte adverse n utilizare terapeutic Un cod adecvat al locului de producere (Y92.-) CLASIFICARE Cnd nefropatia diabetic preexistent este documentat cu insuficien renal acut, alocai att codul E1-.29 * Diabet cu alte complicaii renale specificate, ct i codul relevant E1-. 2- pentru nefropatie.

Boala ochiului diabetic


Retinopatia diabetic Cnd retinopatia diabetic este documentat i exist un indiciu al pierderii vederii, cazul ar trebui s fie clarificat mai departe cu medicul curant pentru prezena edemului retinal (macular). CLASIFICARE Cnd boala ochiului diabetic a dus la orbire sau la scderea vederii, ar trebui s fie alocat un cod adiional H54.Orbire i scderea vzului. Cnd sunt documentate schimbrile retinopatiei diabetice clasificabile la mai mult de un singur cod (E1-.31, E1.33, E1-.35), ar trebui s fie codificat numai stadiul cel mai avansat. Cataracte Diabetul poate cauza cataracte, dar aceast relaie este deseori dificil de stabilit, cu toate c medicul poate s confirme o asemenea relaie cauzal. Originea cataractelor 'senile' la pacienii cu diabet este discutabil.

96

Standardele de codificare 2010

Bolile endocrine, de nutriie i metabolism

CLASIFICARE E1-.36 *Diabet mellitus cu cataract diabetic ar trebui s fie alocat numai cnd clinicianul a indicat o relaie cauzal ntre cataracte i diabet. Aceast relaie poate fi documentat drept 'cataract diabetic' sau 'cataract datorit diabetului'. Cnd nu este indicat o relaie cauzal, cataractele la pacienii diabetici ar trebui s primeasc codul E1-.39 *Diabet mellitus cu alt complicaie oftalmic specificat cu un cod adiional adecvat pentru tipul de cataract (de ex.: H25.- Cataract senil, H26.- Alt cataract). Alte tulburri ale ochiului n diabet exist o inciden crescut a ocluziei arterei retiniene, ocluziei venei retiniene i infarctului discului optic (neuropatia optic ischemic). CLASIFICARE Aceste tulburri ar trebui s fie codificate la E1-.39 * Diabet mellitus cu alt complicaie oftalmic specificat cu coduri pentru diagnostice adiionale: ocluzia arterei retiniene ocluzia venei retiniene neuropatia optic ischemic H34.2 H34.8 H47.0 Alte ocluzii ale unor artere retiniene Alte ocluzii vasculare retiniene Afeciuni ale nervului optic neclasificate la alte locuri

Neuropatia diabetic
Neuropatiile periferice craniene i autonome sunt complicaii cronice ale diabetului i se pot dezvolta n diferite combinaii la acelai pacient; neuropatia periferic este de obicei deja prezent la pacienii care dezvolt neuropatie autonom. CLASIFICARE Cnd sunt documentate diferite tipuri de nefropatie clasificabile la mai mult de un singur cod (E1-.41, E1-.43), ar trebui s fie codificat fiecare tip. EXEMPLUL 3: Diagnostic: Diabet mellitus tip 2 cu vezic biliar hipotonic i paralizia nervului cranian motor ocular Coduri: E11.43 N31.2 E11.41 H49.0 Diabet mellitus tip 2 cu nefropatie autonom Vezic neurogen flasc, neclasat la alte locuri Diabet mellitus tip 2 cu mononeuropatie diabetic Paralizia nervului motor ocular (III)

Neurit insulinic (sau stabilizarea neuropatiei) este o afeciune a crei patogenez este mai puin neleas, descriind simptomele neuropatiei ce se produc n timpul fazei de iniiere a terapiei cu insulin pentru stabilizarea diabetului i se poate rezolva spontan. Diareea diabetic este o form distinct a diareei care poate deveni mai aparent sau se poate intensifica n timpul episoadelor controlului metabolic slab. Cnd se nregistreaz fr alte trsturi ale nefropatiei autonome clasificabile la E1-.43 * Diabet mellitus cu nefropatie autonom, desemnarea ei ar trebui s fie confirmat mpreun cu clinicianul respectiv. Aritmiile cardiace (mai ales n timpul anesteziei generale) i stopul respirator (R09.2) apar mai ales la pacienii diabetici cu neuropatie autonom.

Complicaii circulatorii n diabet


Boala vascular periferic (angiopatia) i diabetul/IGR Relaia precis patogenic dintre ateroscleroza care afecteaz vasele mari de snge (boala macrovascular) i diabet sau IGR nu este stabilit n mod clar. Asemenea boal ocluziv poate rezulta din ateroscleroza accelerat
Standardele de codificare 2010
97

Bolile endocrine, de nutriie i metabolism

atribuit rezistenei la insulin, asociat cu hipertensiunea sau hiperlipidemia (dislipidemia) i este promovat mai departe prin folosirea tutunului. CLASIFICARE Codurile relevante pentru bolile vasculare periferice cu diabet mellitus sunt dup cum urmeaz: E1-.51 *Diabet cu angiopatie periferic, fr gangren E1-.52 * Diabet cu angiopatie periferic, cu gangren Codurile relevante pentru intolerana la glucoz sunt dup cum urmeaz: E09.01 Reglarea intoleranei la glucoz cu angiopatie periferic, fr gangren E09.02 Reglarea intoleranei la glucoz cu angiopatie periferic, cu gangren Folosirea tutunului ar trebui s fie codificat (vezi SC 0503 Tulburri ale folosirii medicamentelor, alcoolului i tutunului, pag. 105). Cardiomiopatia ischemic diabetic (E1-.53) O form distinct a cardiomiopatiei ischemice, fr ateroscleroza aparent care afecteaz vasele mari de snge, se poate produce la pacienii diabetici. Piciorul diabetic Aceste termen este folosit pentru a defini pacienii diabetici cu un ulcer sau infecie a piciorului cu complicaii periferice i/sau neurologice i/sau ali factori clinici distinci. Aceti pacieni cu 'picior diabetic' vor avea un ulcer i/sau infecie n categoria 1 de mai jos i o afeciune din cel puin una dintre categoriile 25 care urmeaz: 1. Infecie i/sau ulcer Diabet cu leziune ulceroas a piciorului Abces cutanat, furuncul i carbuncul al membrelor Celulita degetului Celulit a prii inferioare a piciorului Ulceraia de decubitus 2. Boala vascular periferic Diabet cu angiopatie periferic, fr gangren Diabet cu angiopatie periferic, cu gangren 3. Neuropatie periferic Diabet cu polineuropatie diabetic Diabet cu neuropatie autonom diabetic Diabet cu edem neuropatic Diabet cu artropatia Charcot Diabet cu osteopatie diabetic Diabet cu complicaii microvasculare multiple (numai cnd una din afeciuni este clasificabil la E1-.4-) 4. Afeciuni provocnd diformitate i 'ngreunare' excesiv Diabet cu edem neuropatic Diabet cu artropatia Charcot Diabet cu osteopatie diabetic Callus Hallux valgus (dobndit) Hallux rigidus Alte deformaii de hallux (dobndite) Alte deformaii sub form de ciocan ale degetului(lor)de la picior (dobndite) Alte deformaii ale degetului(lor)de la picior (dobndite) Deformaia n flexiune a gleznei i piciorului Pumn i picior atrnat (dobndit), glezn i picior
98

E1-.69 L02.4 L03.02 L03.11 L89

E1-.51 E1-.52

E1-.42 E1-.43 E1-.43 E1-.61 E1-.61 E1-.71

E1-.43 E1-.61 E1-.61 L84 M20.1 M20.2 M20.3 M20.4 M20.5 M21.27 M21.37

Standardele de codificare 2010

Bolile endocrine, de nutriie i metabolism

Picior plat [pes planus] (dobndit) Mn i picior sub form de mciuc sau n ghear (dobndit), glezn i picior Alte deformiti dobndite ale gleznei i piciorului Alte deformiti dobndite specificate ale membrelor inferioare, glezn i picior 5. Amputaie(i) anterioar Absena dobndit a piciorului i gleznei Absena dobndit a unui membru inferior sub genunchi Absena dobndit a unui membru inferior peste genunchi Absena dobndit a celor dou membre inferioare (orice nivel numai cu excepia degetelor)

M21.4 M21.57

M21.67 M21.87

Z89.4 Z89.5 Z89.6 Z89.7

CLASIFICARE Alocai E1-.73 *Diabet cu leziune ulceroas a piciorului datorit unor cauze multiple cnd: 'piciorul diabetic' este documentat n foaia clinic, sau cnd sunt ntlnite criteriile de mai sus Codurile adiionale pentru complicaiile specifice (ex.: polineuropatie (G62.9), angiopatie periferic (I70.2-), celulita degetului (L03.02)) ar trebui s fie alocate. Ulceraiile piciorului n diabet Prezena ulceraiilor diabetice ale extremitii inferioare prin ele nsele nu semnific n mod necesar 'picior diabetic'. De aceea cnd etiologia unei ulceraii a piciorului unui pacient diabetic este neclar, clinicianul va trebui consultat pentru alte clarificri. CLASIFICARE Ulceraia diabetic a extremitii inferioare primete urmtorul cod: E1-.69 L97 *Diabet mellitus cu alte complicaii specificate Ulceraia membrului inferior neclasat n alte locuri

Not: E1-.73 *Diabet mellitus cu ulceraie de picior datorit cauzelor multiple nu ar trebui s fie alocat pentru ulceraie de picior, deoarece acest cod este folosit pentru afeciunea 'picior diabetic' (vezi mai sus).

Complicaiile subcutanate i ale pielii n diabet


Afeciunile specificate la E1-.62 *Diabet mellitus cu complicaie a pielii i esutului subcutanat sunt recunoscute drept complicaii ale diabetului i de cele mai multe ori reflect implicarea microvascular, n care caz ele vor fi deseori asociate cu prezena altor complicaii microvasculare (de ex.: neuropatia, retinopatia, nefropatia).

Diabetul i complicaiile periodontale


Abcesul acut periodontal i periodontit (dar nu i alte boli periodontale i ale gingiei clasificabile la K05 Gingivita i bolile periodontale) sunt recunoscute ca i complicaii ale diabetului.

Diabetul cu complicaii multiple microvasculare


CLASIFICARE E1-.71 *Diabet mellitus cu multiple complicaii microvasculare ar trebui s fie alocat atunci cnd pacientul prezint afeciunile clasificabile la dou sau mai multe din urmtoarele cinci categorii: 1. Complicaii renale (E1-.2-) 2. Complicaii oftalmice (E1-.3-)
Standardele de codificare 2010
99

Bolile endocrine, de nutriie i metabolism

3. Complicaii neurologice (E1-.4-) 4. Cardiomiopatie ischemic diabetic (E1-.53) 5. Una dintre urmtoarele complicaii ale pielii i esutului subcutanat (E1-.62): diabetic: bule (bullosis diabeticorum) dermopatie (pete pe piele) eritem erizipelul necrobioz lipoidic diabetic [NLD] telangiectazie periunghial Alocai E1-.71 ca diagnostic principal numai atunci cnd niciuna dintre complicaiile microvasculare nu este ntlnit n definiia diagnosticului principal. i codurile adiionale pentru complicaiile microvasculare specifice ar trebui s fie alocate. EXEMPLUL 4: Diagnostic: Pacient internat pentru tratamentul nefropatiei diabetice tip 2. Pacientul are de asemenea ischemie retinian atribuit diabetului. Coduri: E11.22 E11.71 H34.2 Diabet mellitus tip 2 cu nefropatie diabetic stabilit Diabet mellitus tip 2 cu multiple complicaii microvasculare Alte ocluzii ale arterei retiniene

n conformitate cu SC 0001 Diagnostice principale, E11.22 este alocat ca i diagnostic principal. EXEMPLUL 5: Diagnostic: Pacient internat cu diabet tip 1 cu complicaii ale sindromului nefrotic, ischemie retinian i neuropatie femural. Coduri: E10.71 N04 .9 H34.2 G58.9 Diabet mellitus tip 1 cu multiple complicaii microvasculare Sindrom nefrotic nespecificat Alte ocluzii ale arterei retiniene Mononeuropatia, nespecificat

Cum nici o complicaie diabetic nu este motiv pentru internare, E10.71 este alocat ca diagnostic principal.

Afeciuni eradicate n diabet


Cnd o complicaie a diabetului a fost eradicat, adesea ca un rezultat al unor intervenii chirugicale, se aloc codul de la seciunea cea mai adecvat a diabetului 'alte complicaii specificate'. Nu alocai codul specific pentru manifestarea (complicaia) care a fost eradicat. EXEMPLUL 1: Un pacient cu un istoric de diabet mellitus tip 2 cu nefropatie tratat prin transplant de rinichi. E11.29 Diabet mellitus tip 2 cu alte complicaii renale specifice Z94.0 Starea transplantului de rinichi EXEMPLUL 2: Un pacient cu un istoric de cataract diabetic tip 1 ndeprtat anterior prin inserie de IOL. E10.39 Diabet mellitus tip 1 cu alte complicaii oftalmice specificate Z96.1 Prezena de implant intraocular

100 Standardele de codificare 2010

Bolile endocrine, de nutriie i metabolism

SCREENING PENTRU DIABET


CLASIFICARE Z13.1 Screening special pentru diabet mellitus ar trebui s fie alocat ca un cod de diagnostic principal atunci cnd pacientul este internat n mod special pentru screening iar diabetul sau IGR sunt excluse. n cazurile screeningului din cauza unui istoric familal de diabet, un cod adiional Z83.3 Istoric familial de diabet mellitus ar trebui adugat.

EDUCAIA N DIABET
CLASIFICARE Pentru internrile n vederea educaiei privind diabetul, alocai un cod de diagnostic principal de la E10E14 Diabet mellitus i un cod adiional de la Z71.8 Alte forme de consiliere specificate.

0402

FIBROZ CHISTIC
Fibroza chistic ar trebui s fie codificat cu un cod adecvat de la E84.- Fibroza chistic urmat de un cod pentru orice manifestare specificat. Notai c E84.8 Fibroza chistic cu alte manifestri include cazuri cu manifestri combinate. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Pacient internat pentru reducerea diafizei tibiei fracturate ca urmare a unei cderi de pe scar. Pacientul este, de asemenea, tratat pentru broniectazie asociat cu fibroz chistic. Coduri: S82.28 Alt fractur a diafizei tibiei W11 Cdere pe sau de pe scar (mobil) Un cod adecvat al locului de producere (Y92.-) i un cod de activitate (U50U73) E84.0 Fibroza chistic cu manifestri pulmonare J47 Broniectazie

0403

HIPERGLICEMIA
nainte ca acestei observaii s i se aloce un cod R73 Nivelul ridicat al glucozei n snge, clinicianul ar trebui s fie ntrebat pentru a exclude un diagnostic posibil de diabet mellitus sau IGR. Hiperglicemia tranzitorie poate fi evident n timpul stressului bolii incluznd infecii, dar nu reflect n mod necesar diabetul sau IGR, aa cum OMS precizeaz c acestea creeaz condiii pentru efectuarea testelor de diagnostic n diabet/IGR, ale cror rezultate pot fi invalidate prin asemenea boli intercurente .1

Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Boli endocrine, nutriionale i metabolice.
Standardele de codificare 2010
101

Tulburri mentale i de comportament

5
0503

TULBURRI MENTALE I DE COMPORTAMENT


TULBURRI ALE CONSUMULUI DE MEDICAMENTE, ALCOOL I TUTUN Definiie
Termenul 'tulburare de consum' poate fi folosit pentru a descrie oricare dintre urmtoarele tulburri de consum: intoxicaii acute utilizare nociv sau dependen

Blocul F10F19 Tulburri mentale i de comportament datorite folosirii substanelor psihoactive are al patrulea caracter care specific starea clinic a pacientului. Notai c nu toate codurile cu al patrulea caracter se aplic la toate substanele. Codificatorul clinic ar trebui s se ghideze dup documentarea clinic atunci cnd aloc al patrulea caracter. Urmtoarele definiii din ICD-10-AM i ICD-10 Clasificaia Tulburrilor Mentale i de Comportament Descriere clinic i Ghiduri de Diagnostic OMS (1992) sunt recomandate pentru a veni n ajutorul unei nelegeri mai bune a urmtoarelor afeciuni: Intoxicaia acut O afeciune care urmeaz administrrii unei substane psihoactive concretizat n tulburri la nivelul contienei, cunoaterii, percepiei, afectelor ori comportamentului, sau alte funcii i rspunsuri psihofiziologice. Tulburrile se datoreaz direct efectelor farmacologice acute ale substanei i sunt nlturate n timp, cu recuperare complet, exceptnd distrugerea esutului sau alte complicaii care au intervenit . Utilizare nociv Un tipar de folosire a substanei psihoactive care provoac deteriorarea sntii. Deteriorarea poate fi fizic (ca n cazul hepatitelor datorite auto-administrrii de substane psihoactive) sau mental (de ex.: episoade de tulburri depresive care urmeaz unui consum mare de alcool). Utilizarea nociv nu ar trebui s fie diagnosticat dac sindromul de dependen (F1.2), o tulburare psihic (F1.5), sau o alt form specific de tulburare relativ la medicamente sau alcool este prezent pentru aceeai substan n aceeai perioad de timp. Sindrom de dependen Un grup fenomene comportamentale, cognitive i fiziologice dezvoltate dup un consum repetat de substane i care include tipic o dorin puternic de a lua medicamente, dificulti n controlul folosirii acestora, persistena n folosirea lor n ciuda consecinelor duntoare, o prioritate mai mare acordat folosirii medicamentelor dect altor activiti i obligaii, toleran crescut i unori o stare de sevraj fizic.

Clasificare
Intoxicaia acut 'Intoxicaia acut' (0) poate fi alocat MPREUN CU alte coduri cu patru caractere de la F10F19. De exemplu, persoanele care au mai multe probleme persistente legate de alcool sau medicament, cum ar fi folosirea duntoare, (F1.1), sindromul de dependen (F1.2) sau tulburri psihotice, (F1.5) pot avea de asemenea episoade de intoxicaii acute. Utilizare nociv Alocai al patrulea caracter la 1 dac clinicianul s-a documentat clar asupra relaiei dintre condiia(ile) particulare i consumul de alcool/medicamente.

Standardele de codificare 2010

105

Tulburri mentale i de comportament

Asemenea documentaie include declaraii calificante aa cum este 'indus de alcool' sau 'legat de medicamente' indicnd o dovad c folosirea substanei a fost responsabil pentru (sau contribuie n mod substanial la) deteriorarea fizic i psihologic. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Un pacient este diagnosticat cu pancreatit acut datorit alcoolului. Coduri: K85 F10.1 Pancreatita acut Tulburri mentale i de comportament datorite consumului de alcool, utilizare nociv

Notai referitor la definiia de mai sus c al patrulea caracter de la '1' nu poate fi alocat dac o tulburare specific datorit medicamentelor/alcoolului este prezent, mai ales sindromul de dependen sau o tulburare psihotic. Reguli generale de clasificare Descrierile cum ar fi 'butor social' sau 'butor nrit' n-ar trebui s fie codificate. Cnd mai mult dect una dintre tulburrile 'intoxicaia acut', 'dependena' sau 'utilizarea nociv' sunt documentate, alocai codurile potrivite cu descrierile lor.

EXEMPLUL 2: Un pacient este tratat de intoxicaie acut suprapus pe sindromul dependenei de alcool. Alocai mai nti codul pentru intoxicaia acut (F10.0 Tulburri mentale i de comportament datorite consumului de alcool, intoxicaie acut) cu un cod de diagnostic adiional F10.2 Tulburri mentale i de comportament datorite consumului de alcool, sindromul de dependen. Categoriile F10F19 exclud pacienii care folosesc nivele neautorizate de medicamente prescrise sau neprescrise cnd sunt documentate ca 'supradoz'. Cazurile de 'supradoz' ar trebui s fie codificate la codul potrivit de otrvire din lista cu medicamente i substane chimice. Vezi de asemenea SC 0530 Supradoza de medicamente la pag. 112. Cnd nu sunt disponibile o documentaie clar i acordul clinic i de aceea culegerea informaiilor vitale privind alcoolul/medicamentele clasificabile la al patrulea caracter specific de la F10F19 pot fi pierdute, alocai al patrulea caracter la '1' (utilizare nociv) CA O ULTIM RESURS pentru terminologia nespecific cum ar fi 'abuzul' sau 'tulburare de utilizare'.

Tulburri ale consumului de tutun Aceste coduri ar trebui s fie alocate ca diagnostice adiionale pentru toate cazurile n care este prevzut documentaia corespunztoare privind consumul de tutun. Consumul de tutun poate fi clasificat la unul dintre urmtoarele coduri:
Z86.43 Istoric personal fa de tulburrile datorite consumului de tutun

Alocai codul dac se tie c pacientul a fumat (orice cantitate) n trecut, dar excluznd ultima lun. EXEMPLUL 3: Diagnostic: Un pacient n vrst de 40 de ani diagnosticat cu bronit cronic are un istoric de renunare la fumat cu 3 luni nainte de internare, dup ce a fumat de la vrsta de 15 ani. Coduri: J42 Z86.43 Bronit cronic nespecificat Istoric personal de tulburri datorite consumului de tutun

Z72.0 Tabagism

Alocai acest cod dac documentaia cuprinde urmtoarele:

106 Standardele de codificare 2010

Tulburri mentale i de comportament

1. Pacientul a fumat (orice cantitate) n ultima lun. 2. Exist o documentaie a 'folosirii cu un risc' a tutunului. Folosirea cu un risc este definit ca un tipar de folosire a substanei care crete riscul consecinelor duntoare pentru utilizator. n acelai timp, n contrast cu folosirea duntoare, folosirea cu un risc se refer i la o utilizare a fumatului care are i semnificaie de sntate public n ciuda absenei oricrei tulburri curente la utilizator. Z72.0 include documentaia de 'fumtor'. Acest cod ar trebui s fie alocat numai cnd nu exist suficient informaie disponibil pentru a aloca F17.2 (Sindromul de dependen fa de tutun) sau F17.1 (Utilizarea nociv a tutunului). EXEMPLUL 4: Diagnostic: Un fumtor n vrst de 40 de ani este diagnosticat cu sindromul canalului carpian. Coduri: G56.0 Z72.0 Sindromul canalului carpian Tabagism

F17.1 Utilizarea nociv a tutunului

Alocai acest cod dac clinicianul s-a documentat n mod clar asupra relaiei dintre o condiie(i) special i fumat. Asemenea documentaie include condiii calificate ca 'legate de tutun' indicnd dovada c folosirea substanei a fost responsabil pentru (sau contribuie n mod substanial la) deteriorarea fizic sau psihologic. Acest cod nu ar trebui s fie alocat dac sindromul de dependen de tutun este documentat. EXEMPLUL 5: Diagnostic: Un pacient n vrst de 65 de ani are un istoric de 40 de igri fumate pe zi de la vrsta de 15 ani pn la 51 de ani cnd a renunat. Pacientul este diagnosticat la internare cu emfizem legat de fumat. Coduri: J43.9 F17.1 Emfizem, nespecificat Tulburri mentale i de comportament datorite folosirii tutunului, utilizare nociv Z86.43 nu ar trebui s fie alocat

EXEMPLUL 6: Diagnostic: Bronit cronic datorit fumatului la o persoan de 29 de ani. Coduri: J42 F17.1 Bronit cronic nespecificat Tulburri mentale i de comportament datorite folosirii tutunului, utilizare nociv Z72.0 nu ar trebui s fie alocat

F17.2 Sindromul dependenei de tutun

Alocai acest cod dac pacientul este diagnosticat ca avnd 'sindromul dependenei de tutun'. EXEMPLUL 7: Diagnostic: Un pacient internat pentru tratamentul limitrii cronice a cilor respiratorii i vene varicoase la piciorul stng. Pacientul are un sindrom de dependen de tutun i nu a fumat n ultima sptmn. Aceast dependen este evideniat de ctre starea de sevraj curent, o dorin puternic de a continua fumatul i continuarea fumatului n ultimele ase luni n ciuda faptului c a fost avertizat c fumatul are efecte duntoare asupra sntii lui. Coduri: J44.9 I83.9 Boal pulmonar obstructiv cronic, nespecificat Vene varicoase ale membrelor inferioare fr meniunea de ulcer sau inflamaie

Standardele de codificare 2010

107

Tulburri mentale i de comportament

F17.2 F17.3

Tulburri mentale i de comportament datorite folosirii tutunului, sindromul de dependen Tulburri mentale i de comportament datorite folosirii tutunului, stare de sevraj

0505

BOALA MENTAL CARE COMPLIC SARCINA


Alocai O99.3 Tulburri mentale i bolile sistemului nervos complicnd sarcina, naterea i luzia cu un cod de boal mental specific ordonat ca un diagnostic. Notai c acest cod exclude depresia postnatal. Depresia postnatal Depresia postnatal este un diagnostic nespecific care se refer la orice depresie ce apare n perioada de 42 de zile dup luzie (perioada postnatal). Starea postnatal cuprinde o varietate de tulburri de comportament i stri pe care o mam le poate experimenta la nceputul perioadei de postpartum. Acestea includ un spectru de probleme de la cele uoare la cele severe, de la 'baby blues' ctre boala psihotic florid. ntre ele se gsete depresia postnatal care nu este n mod strict un termen medical. De asemenea, este definit n mod diferit de ctre diveri profesioniti provocnd uneori controverse considerabile. Unele dintre denumirele de diagnostic oferite de ctre clinicieni le includ pe cele listate n tabelul 1 i, din cauza punctelor de vedere diferite, ratele prevalenei citate variaz de asemenea mult

Tabel 1

Prevalena problemelor postnatale de sntate mintal Psihoze (0.3%) Depresie postnatal (PND) care include (1040%): anxietate i neuroz depresiv (sau mixt) depresie major depresie minor distimia tulburri de ajustare tulburri de stress posttraumatic tulburri de personalitate 'Blues' (5080%)

108 Standardele de codificare 2010

Tulburri mentale i de comportament

Depresia postnatal trebuie s fie difereniat de reaciile normale la procesele i tribulaiile noii materniti. Barnett, B. and Fowler, C. (1995) Caring for the family's future. Haymarket. Norman Swan Medical Communications. Clasificare Dac tipul de depresie este specificat i clasificabil la capitolul sntii mentale, codul adecvat ar trebui s fie alocat de preferin la F53.0. Dac un cod pentru specificarea tipului de depresie este alocat de la categoria F32 Episod depresiv, un al cincilea caracter va indica dac depresia s-a produs n perioada postnatal. F53.0 Tulburri mentale i de comportament uoare, asociate cu puerperium neclasificate altundeva ar trebui s fie alocat numai cnd tipul de depresie nu este documentat sau nu poate fi clasificat altundeva. Depresia postnatal documentat cu debutul dup perioada postnatal ar trebui s fie discutat cu clinicianul. Nota de la categoria F53 Tulburri mentale i de comportament, asociate cu puerperium neclasificate altundeva arat c Aceast categorie include numai tulburrile mentale asociate cu puerperium (ncepute n primele ase sptmni de la natere). Dac, totui, un diagnostic de depresie postnatal este documentat fr alt calificare, n orice episod pn la un an dup natere, codul F53.0 poate fi nc alocat.
A. Natere sau episod de ngrijire puerperal

EXEMPLUL 1: Diagnostic: Pacient cu un nou-nscut viu prin natere vaginal spontan. Diagnosticul a fost depresie postnatal. S-a cutat o alt calificare a acestui termen, dar nu a putut fi gsit. Coduri: O80 F53.0 Z37.0 90467-00 [1336] Natere unic spontan Tulburri mentale i de comportament uoare, asociate cu puerperium neclasificate altundeva Natere unic a unui nscut viu Naterea spontan n prezentaie cranian (cod opional)

EXEMPLUL 2: Diagnostic: Pacient cu nou-nscui gemeni vii prin cezarian electiv segmento-transversal cu anestezie intravenoas general pentru prezentaie anormal. n timpul urmtoarei sptmni s-a simit deprimat i a plns. Un consult psihiatric a diagnosticat postpartum blues. Coduri: O32.5 F53.8 Z37.2 16520-02 [1340] 92514-XX [1910] ngrijiri acordate mamei pentru o sarcin multipl cu prezentaie anormal a unuia sau mai multor fei Alte ulburri mentale i de comportament uoare, asociate cu puerperium neclasificate altundeva Natere gemelar, gemeni nscui vii Cezarian electiv segmento-transversal Anestezie general

EXEMPLUL 3: Diagnostic: Pacient internat la 36 de sptmni pentru odihn la pat i antidepresive pentru exacerbarea depresiei ei majore. n timpul aceluiai episod pacienta a nscut prin natere vaginal spontan un nou-nscut viu la 39 de sptmni. Coduri: O99.3 F32.20 Z37.0 90467-00 [1336]
Standardele de codificare 2010

Tulburri mentale i bolile sistemului nervos, complicnd sarcina, naterea i luzia Episod depresiv sever fr simptome psihotice, nespecificat ca producndu-se n perioada postnatal Natere unic a unui nscut viu Naterea spontan n prezentaie cranian (cod opional)
109

Tulburri mentale i de comportament

B. Episoade de ngrijiri (dup natere i episoade puerperale) pn la un an dup natere

EXEMPLUL 4: Diagnostic: Pacient internat la 6 luni dup natere cu depresie postnatal. Externat 4 sptmni mai trziu. Nu a putut fi obinut alt calificare privind tipul de depresie. Cod: F53.0 Tulburri mentale i de comportament uoare, asociate cu puerperium neclasificate altundeva EXEMPLUL 5: Diagnostic: Pacient internat la 6 luni dup natere cu un diagnostic provizoriu de depresie postnatal i este diagnosticat cu depresie major. Externat 4 sptmni mai trziu. Cod: F32.21 Episod depresiv sever fr simptome psihotice, producndu-se n perioada postnatal

0506

ADAPTARE/REACIE DEPRESIV
Depresia NOS naintea alocrii codului F32.9 Episod depresiv, nespecificat codificatorii clinici ar trebui s discute cu clinicienii pentru clarificare i o specificitate mai mare. Acolo unde 'depresia' este fie diagnostic principal, fie este tratat cu terapie electroconvulsiv, clinicianul ar trebui s fie ntrebat pentru a clarifica dac depresia este major: F32.- Episod depresiv sau F33.- Tulburare depresiv recurent Depresie major Pentru depresia major caracterizat printr-un singur episod major depresiv, alocai F32.- Episod depresiv. Pentru depresia major caracterizat prin mai mult dect un singur episod depresiv major, alocai F33.- Tulburare depresiv recurent.

0511

ATACURI DE PANIC CU FOBIE


Att atacurile de panic (F41.0 Tulburare de panic [anxietate episodic paroxistic]) ct i fobia ar trebui codificate cu fobia (F40.-) ordonat prima. Not: Acest standard exclude categoria F40.0 Agorafobia care are al cincilea caracter i care denot tulburare cu panic (F40.01 Agorafobia cu tulburare de panic) i fr tulburare de panic (F40.00 Agorafobia fr menionarea tulburrii de panic). Toate celelalte fobii cu atacuri de panic ar trebui s primeasc cele dou coduri de mai sus.

0512

TULBURARE DE PERSONALITATE/TRSTURI
Acolo unde se pune un diagnostic al trsturii personalitii (de ex.: trstur paranoic) clinicianul ar trebui s fie ntrebat pentru a confirma dac diagnosticul este cu adevrat o tulburare sau o trstur. Dac este o tulburare, atunci ar trebui s fie codificat. Acolo unde se pune un diagnostic care include un numr de termeni clasificabili la al patrulea caracter care poate fi diferit la F60 Tulburri specifice ale personalitii, atunci fiecare tulburare este codificat. De exemplu, grupa B a tulburrilor de personalitate se refer la un grup de tulburri de personalitate: antisocial, la limit, histrionic,

110 Standardele de codificare 2010

Tulburri mentale i de comportament

sau narcisistic (mai comune, tulburrile de personalitate antisociale sau la limit). Tulburarea de personalitate predominant ar trebui s fie codificat prima, mpreun cu orice alte tulburri de personalitate documentate. Acolo unde un diagnostic este pus fr identificarea tulburrii de personalitate predominante, clarificai mpreun cu clinicianul.

0516

CODURI SOCIALE
Cnd cazurile de codificare unde diagnosticul principal este o tulburare mental, codificatorii clinici ar trebui s fie contieni de coduri dup cum urmeaz: Z59 Z60 Z63 Z64 Z65 Dificulti legate de locuin i de condiiile economice Dificulti legate de mediul social Alte dificulti legate de anturajul imediat, inclusiv situaia familial Dificulti legate de unele motive psihosociale Dificulti legate de alte motive psihosociale

i alocai aceste coduri drept diagnostice adiionale dac aceste circumstane afecteaz monitorizarea pacientului n episodul de ngrijire curent n conformitate cu SC 0002 Diagnostice adiionale.

0517

NONCOMPLIANA LA TRATAMENT
Z91.1 Antecedente personale de noncomplian la un tratament medical sau la un regim ar trebui s fie folosit acolo unde noncompliana este un factor care precipit o internare. Nu ar trebui s fie folosit ca diagnostic principal.

0520

ISTORIC FAMILIAL AL BOLII MENTALE


Z81.- Antecedente familiale sau de comportament nu este niciodat alocat deoarece: Este dificil de a constata dac exist de fapt un istoric familial. nregistrarea unui istoric familial de boal mental ca parte a unei clasificri de diagnostic este considerat a contribui la stigmatizare asociat cu boala mental. Acolo unde un pacient are o tulburare nepsihiatric, faptul c familia are un istoric de boal mental nu este relevant. Acolo unde un pacient are o tulburare psihiatric, nu este necesar s se nregistreze dac familia are sau nu un istoric de boal mental. Acolo unde datele despre familie sunt cerute pentru cercetarea sntii mentale sau pentru studii epidemiologice, un eantion reprezentativ ar fi mai adecvat dect colectarea obinuit de informaii care ar fi dificil.

0521

PACIENT INTERNAT FR SEMN DE BOAL MENTAL


Un pacient involuntar, gsit la examinare a nu avea nici o boal mental sau alt diagnostic, ar trebui s aib ca diagnostic principal Z04.6 Examinare psihiatric general la cererea autoritilor. Pentru pacienii voluntari, internai fr semne de boal mental, codurile Z00.4 Examinare psihiatric general, neclasificat altundeva i Z71.1 Persoan suferind de teama unei boli la care nu s-a pus nici un diagnostic ar trebui s fie folosite n mod adecvat.

Standardele de codificare 2010

111

Tulburri mentale i de comportament

0525

REABILITAREA I DEZINTOXICAREA DE SUBSTANE


Folosii codurile listate la blocul [1872] Reabilitarea i dezintoxicarea dependenilor de alcool i droguri pentru tratamente adecvate cu un cod de diagnostic legat de afeciune. Codurile Z50.2 Reabilitarea alcoolicilor i Z50.3 Reabilitarea dependenilor de droguri nu ar trebui s fie alocate pentru episoadele de ngrijire ale pacienilor internai.

0526

SINDROMUL MNCHAUSEN
Definiie Sindromul Mnchausen se refer la fabricarea repetat a bolii, de obicei acut, dramatic i convingtoare. Sindromul Mnchausen prin mandat este o variant bizar a sindromului cnd un copil poate fi folosit ca un pacient surogat. Printele falsific istoricul i poate s fac ru copilului cu droguri, s adauge snge sau contaminani bacterieni n specimenele de urin etc. (Berkow, R. (Ed.). (1999). Manualul Merk de Diagnostic i Terapie, (a17-a ed.) Clasificare Alocarea codului pentru sindromul Mnchausen (F68.1 Producerea intenional i simularea simptomelor sau incapacitii, fie fizice, fie psihologice [tulburare artificial]) nu ar fi adecvat n cazul Mnchausen prin mandat din moment ce este printele pacientului, nu pacientul care are aceast afeciune. Codificarea corect este: T74.1 Sindromul de rele tratamente, abuz fizic Y07.01 Alte sindoame de rele tratamente, de ctre printe Un cod adecvat al locului producerii (Y92.-) i cod de activitate (U73.-).

0528

BOALA ALZHEIMER
Cnd este numai 'boala Alzheimer' documentat mai degrab dect 'demena Alzheimer', componenta de demen poate fi luat n consideraie i astfel dou coduri ar trebui s fie ntotdeauna alocate G30.- Boala Alzheimer i F00.-* Demena n boala Alzheimer.

0530

SUPRADOZ DE MEDICAMENTE
Cnd o internare este efectuat pentru tratamentul unei supradoze de medicamente i pacientul urmeaz s primeasc tratament pentru o afeciune psihiatric asociat n acelai episod de ngrijiri1, supradoza ar trebui s fie ordonat ca diagnostic princopal..
Notai c n cele mai multe state episodul de ngrijire va continua s fie considerat ca un tip de ngrijire 'acut' (ne referim la Comitetul Naional de Date privind Sntatea. (2001) Dicionarul Naional de Date de Sntate, Versiunea 10, AIHW) i de aceea va fi codificat ca un episod de ngrijiri.
1

0531

DEFICIENA INTELECTUAL/INCAPACITATE INTELECTUAL


Incapacitate intelectual Clinicienii ne-au sftuit c termenul incapacitate intelectual este folosit ca sinonim al termenului 'retardare mintal' i de aceea atunci cnd acest termen este documentat, ar trebui s fie alocat un cod adecvat de la categoriile F70F79 Retardare mental. inei minte c F79.9 ntrziere mental nespecificat, fr menionarea deficienei comportamentului ar trebui s fie folosit n ultim instan. Mai multe informaii ar trebui s fie aflate de la medicul curant, pentru a determina ntinderea deficienei.

112 Standardele de codificare 2010

Tulburri mentale i de comportament

Deficien intelectual n legtur cu termenul deficien intelectual: Dac afeciunea este congenital, atunci poate fi alocat un cod de la categoria F70F79 Retardare mental (ncercai s obinei ntinderea deficienei de la medicul curant). Dac afeciunea este dobndit, ncercai s gsii un diagnostic mai definit (adic demen) de la clinician.

0532

DEFICIEN COGNITIV
Dac deficiena cognitiv este nregistrat, iar alte clarificri ar trebui cerute clinicianului n ceea ce privete ntinderea deficienei (adic tulburare uoar de memorie sau pierderea ei ca urmare a unei deteriorri organice a creierului, demen). Dac aceasta nu este posibil atunci ar trebui alocat R41.8 Simptome i semne referitoare la funciile cognitive i contien, alte i nespecificate. F06.7 Tulburri cognitive uoare ar trebui alocat numai cnd termenii care sprijin diagnosticul sunt documentai. Cile de cutare n index pentru F06.7 sunt: Schimbare, cognitiv, datorit sau ca urmare a unei afeciuni medicale generale Tulburare, cognitiv, uor Tulburare, uor, cognitiv Tulburare, memorie, uor, urmnd deteriorrii organice a creierului Lips de, memorie, uor, urmnd deteriorrii organice a creierului Pierdere (de), memorie, uor, urmnd deteriorrii organice a creierului Tulburare de memorie, lips sau pierdere, uor, urmnd deteriorrii organice a creierului.

V rugm s notai c aceste sfaturi nlocuiesc pe cel dat de Casemix, DRG i cartea de codificare clinic pe specialiti: Sntatea Mental, Medicamente i Alcool (pag. 19).1

0532 (BIS) TULBURRI DE DEZVOLTARE PSIHOLOGIC PRIVIND VORBIREA I LIMBAJUL


Se codific la blocul F80 dup ce sunt infirmate diagnosticele care sunt notate cu Exclus la fiecare cod al acestui bloc i numai dup ce se face o evaluare de ctre psihiatru sau psiholog specializat n patologia mintal care se nscrie n Foaia de Observaie

Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Tulburri Mentale i de Comportament.


Standardele de codificare 2010
113

Sistemul nervos

6
0604

SISTEMUL NERVOS
ATAC VASCULAR CEREBRAL
1. Obinuit 'Atacul cerebral vascular' este un termen nespecific. nainte de a aloca acest cod, ncercai s obinei un diagnostic mai specific, (de ex.: hemoragie subarahnoid (I60), hemoragie intracerebral (I61), infarct cerebral (I63)).
Sechela (efect ntrziat)

n mod obinuit, se consider o sechel atunci cnd o deficien se produce ca rezultat al unei afeciuni i, deseori, se produce mai trziu dect afeciunea iniial (de ex.: scolioza ca urmare a rahitismului). Atacul vascular cerebral difer prin aceea c deficienele sunt un rezultat imediat al atacului. De aceea, ar trebui aplicat urmtorul standard. EXEMPLUL 1: Un pacient sufer de infarct cerebral la data de 1/1/00 i este transferat la o unitate de reabilitare la data de 7/1/00 pentru continuarea reabilitrii. Primului episod (1/17/1) i este alocat codul I63.- (infarct cerebral), plus coduri pentru orice deficien. Pacient transferat pentru reabilitare ca urmare a unei internri anterioare pentru infarct cerebral. Pacientul sufer de hemiparez i afazie. Al doilea apisod: Coduri: Z50.I63.G81.R47.0

(reabilitare) (infarct cerebral) (hemiparez) i (afazie)

Atunci cnd pacientul primete tratament continuu, indiferent de perioada de timp care a trecut de la atacul vascular cerebral, alocai un cod de la categoriile I60I64 (boli cerebrovasculare) cu orice coduri aplicabile pentru deficien (de ex.: hemiplegia). Codurile I69.- Sechele ale bolii cerebrovasculare ar trebui s fie folosite numai cnd perioada de tratament este complet, dar deficienele reziduale nc se manifest i ntrunesc criteriile pentru un diagnostic adiional. EXEMPLUL 2: Pacient internat pentru hemicolectomie. Mobilitate afectat de hemiparez rezidual de un atac vascular cerebral anterior. Nu s-a acordat nici un tratament pentru hemipareza rezidual n perioada episodului de ngrijire. Acordai un cod de diagnostic adiional pentru hemiparez i I69.- Sechele ale bolii cerebrovasculare, indicnd c nici atacul vascular cerebral, nici hemipareza nu au primit tratament. 2. Severitate tiinele neurologice CCCG au elaborat o list a codurilor de diagnostic adiional, care dau unele indicaii privind severitatea episodului de atac vascular cerebral. Este interesant de notat c nu deficienele, cum ar fi hemiplegia, indic n mod necesar dac un atac este 'sever'. Acest tabel, fiind interesant, este dat aici pentru prima dat, din moment ce afeciunile listate aici ar fi codificate n mod obinuit n timpul unui proces teoretic. Totui notai c pentru cazul de atac vascular cerebral, disfagie, incontinen urinar i incontinen fecal ar trebui s fie alocate coduri numai cnd se ntlnesc anumite criterii.

Standardele de codificare 2010

117

Sistemul nervos

CODURI ADIIONALE ATACUL VASCULAR CEREBRAL


DIAGNOSTICE ADIIONALE Infecia tractului urinar, localizare nespecificat Pneumopatia prin aspiraie Pneumonie Ulceraii de decubitus i ale membrului inferior Embolism pulmonar i tromboz venoas Disfagia codificat numai cnd necesit hrnire prin tub naso-gastric/enteral, sau nc necesit tratament pe mai mult de 7 zile dup ce s-a produs atacul vascular cerebral Incontinen urinar ar trebui s fie alocat numai cnd incontinena este prezent la externare sau persist pentru cel puin 7 zile Incontinen fecal ar trebui s fie alocat numai cnd incontinena este prezent la externare sau persist pentru cel puin 7 zile Retenie urinar Afazie Septicemie COD(URI) ICD-10-AM N39.0 J69.0 J12.0, J12.1, J12.2, J12.8, J12.9, J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.7, J15.8, J15.9, J16.0, J16.8, J17.0, J17.1, J17.2, J17.3, J17.8, J18.0, J18.1, J18.2, J18.8, J18.9 L89, L97 I26.0, I26.8, I26.9, I80.2 R13

R32, N39.3, N39.4

R15

Alte boli bacteriene (de ex.: gangren)

R33 R47.0 A40.0, A40.1, A40.2, A40.3, A40.8, A40.9, A41.0, A41.1, A41.2, A41.3, A41.4, A41.50, A41.51, A41.52, A41.58, A41.8, A41.9 A30.0, A30.1, A30.2, A30.3, A30.4, A30.5, A30.8, A30.9, A31.0, A31.1, A31.8, A31.9, A32.0, A32.1, A32.7, A32.8, A32.9, A33, A34, A35, A36.0, A36.1, A36.2, A36.3, A36.8, A36.9, A37.0, A37.1, A37.8, A37.9, A38, A39.0, A39.1, A39.2, A39.3, A39.4, A39.5, A39.8, A40.0, A40.1,A40.2, A40.3, A40.8, A40.9, A41.1, A41.2, A41.3, A41.4, A41.50, A41.51, A41.52, A41.58, A41.8, A41.9, A42.0, A42.1, A42.2, A42.7, A42.8, A42.9, A43.0, A43.1, A43.8, A43.9, A44.0, A44.1, A44.8, A44.9, A46, A48.0, A48.1, A48.2, A48.3, A48.4, A48.8, A49.0, A49.1, A49.2, A49.3, A49.8, A49.9, B96.88, R02

3. 'Atac cerebrovascular vechi' 'Atac cerebrovascular vechi' atenie ar trebui s fie acordat atunci cnd se codific acest diagnostic care este neadecvat i eronat, putnd s nsemne fie c: 1. Pacientul are un istoric de accident vascular cerebral fr deficiene neurologice acum prezente, fie c 2. Este nc prezent un istoric al atacului vascular cerebral cu deficiene neurologice. n (2), deficitul neurologic este codificat ca i I69.- Sechel a bolii cerebrovasculare atunci cnd deficienele ntrunesc criteriile pentru diagnostice adiionale (vezi SC 0002 Diagnostice adiionale, pag. 9). Nu alocai un cod I69.- singur, adic ar trebui ntotdeauna s fie precedat de un cod care s indice un efect trziu al manifestrii (de ex.: hemipareza, afazia).

0605

NTINDEREA ATACULUI VASCULAR CEREBRAL


Codificai ntinderea atacului vascular cerebral ca un alt infarct cerebral sau atac vascular cerebral (I60I64 Bolile cerebrovasculare) dac nu este furnizat specificitatea.

118 Standardele de codificare 2010

Sistemul nervos

0606

AFAZIA/DISFAZIA
Afazia nu ar trebui s fie alocat ca i cod de diagnostic principal ntr-un episod acut de ngrijiri. 'Disfazia' ar trebui s fie discutat mpreun cu clinicianul dac aceast terminomogie este inacceptabil.

0612

CHIRURGIA BAZEI CRANIULUI


Managementul chirurgical al leziunilor (aa cum sunt glomus jugular, menangiom, fibrosarcom, displazia fibroas) implicnd chirurgia bazei craniului (baza fosei anterioare, de mijloc i posterioare), de cele mai multe ori necesit ndemnarea a mai multor neurochirurgi sau un numr de chirurgi de diferite specialiti, care s lucreze mpreun sau n tandem n timpul sesiunii de operaie. Aceste proceduri implic craniotomia, retracia creierului, izolarea sau rezecia tumorii i, deseori, reconstrucia osoas. Pentru a evita infeciile serioase aa cum este osteomielita i/sau meningita, aceste proceduri nu sunt de obicei stadializate din cauza necesitii pentru nchiderea definitiv a durei, esutului subcutanat i pielii. ICD-10-AM are dou blocuri pentru chirurgia bazei craniului: [17] Chirurgia bazei craniului pentru tumor i [18] Chirurgia bazei craniului pentru leziune vascular

0624

DISREFLEXIA AUTONOM
Acesta este un sindrom caracterizat prin debutul subit al hipertensiunii, durere de cap oscilant, bradicardie, diaforez, erecie piloas, pupile dilatate, nas nfundat i vedere n cea ca urmare a leziunii mduvei spinrii deasupra vertebrei toracice T6. De obicei se produce dup ce un oc spinal a avut loc dup (adic la mai multe luni dup leziune) i nainte ca 3 ani s treac de la leziune. Este de asemenea cunoscut ca hiperreflexia autonom i hiperreflexia simpatic. Codul pentru disreflexia autonom este G90.8 Alte afeciuni ale sistemului nervos autonom.

0625

CVADRIPLEGIA I PARAPLEGIA NETRAUMATICE


Pentru codificarea cvadriplegiei/paraplegiei, vezi SC 1915 Leziunea mduvei spinrii, pag. 250.

Definiie
Paraplegia

Paraplegia este leziunea sau pierderea funciilor motorii i/sau senzoriale n segmentele neurologice toracice, lombare sau sacrale secundar leziunii elementelor neurale, din interiorul mduvei spinale. Paraplegia cru braele, dar depinznd de nivelul leziunii, ea poate implica trunchiul, picioarele sau organele pelvine. Acest termen este folosit corect pentru a descrie leziunile cauda equina i conus medullaris, dar nu ar trebui s fie folosite atunci cnd se refer la leziunile plexului lombosacral sau la vtmarea nervilor periferici situai n afara canalului neural. (Miller-Keane (1997). Enciclopedia & Dicionar de Medicina ngrijirilor i altor Domenii nrudite din Sntate (a 6-a ed.).
Cvadriplegia

Cvadriplegia este paralizia tuturor celor patru membre. Funcia motorie i/sau senzorial din segmentele cervicale spinale este deficitar sau pierdut datorit distrugerii acelei pri a mduvei spinrii, care are drept rezultat deficiena funcionrii minilor, ca i a picioarelor, trunchiului i organelor pelvine. Acest termen nu include condiiile datorite leziunilor plexului brahial sau vtmrilor nervilor periferici situai n afara canalului neural. (Miller-Keane (1997). Enciclopedia & Dicionar de Medicina ngrijirilor i altor Domenii nrudite din Sntate (a 6-a ed.).
Standardele de codificare 2010
119

Sistemul nervos

Clasificare
Faza iniial [acut] a paraplegiei/cvadriplegiei

Faza 'acut' a paraplegiei/cvadriplegiei netraumatice include: Internri pentru prima dat ca rezultat al unei afeciuni medicale netraumatice, cum ar fi mielita transvers sau infarct al mduvei spinrii. Pot fi incluse cteva afeciuni medicale i chirurgicale care au fost n remisie dar s-au nrutit i necesit acelai grad de tratament ca la prima internare ntr-un episod de boal ca la pacienii internai prima data dup traum. Dac pacientul se prezint cu o afeciune care a cauzat o leziune a mduvei spinrii (ex.: mielita), alocai urmtoarele coduri: 1. Afeciunea (mielita) drept diagnostic principal. 2. Un cod de la G82.- Paraplegia i tetraplegia cu al cincilea caracter de la 1 (nespecificat, acut), 3 (complet, acut) sau 5 (incomplet, acut).
Faza ulterioar [cronic] a paraplegiei/cvadriplegiei

Faza ulterioar a paraplegiei/tetraplegiei/cvadriplegiei include: Un pacient cu paraplegie/cvadriplegie internat n spital/unitate (incluznd reabilitare) dup o perioad de internare ntr-un spital de acui pentru faza iniial de tratament. Un pacient cu paraplegie/cvadriplegie internat cu diagnostic principal al afeciunilor cum ar fi infecia tractului urinar, fractur de femur, etc, unde paraplegia/cvadriplegia este n acord cu definiia unui diagnostic adiional. n cazurile de mai sus, alocai codul G82.- Paraplegia i tetraplegia, ca i alte afeciuni, dup cum este cazul. Secvena acestor diagnostice ar trebui s fie stabilite n raport cu definiia diagnosticului principal.

0627

TULBURRI MITOCHONDRIALE
Tulburrile mitochondriale sunt variabile n trsturile lor (heterogenitate). Variabilitatea rezult din faptul c diferite sisteme de organe pot conine diferite proporii de mitochondrii cu leziuni i numai acele esuturi cu un procentaj mare de asemenea mitochondrii vor avea deficiene funcionale. Tulburrile mitochondriale se pot manifesta n moduri diferite la persoane diferite, de ex.: leziunea creierului (encefalopatii), leziunea nervilor (neuropatii), leziunea muchilor (miopatii mitochondriale), boala cardiac (cardiomiopatie), boala endocrin, renal sau a osului medular sau o mixtur a acestora i alte caracteristici. Recent s-a descoperit c multe dintre bolile mai comune, cum ar fi diabetul sau boala ischemic a inimii au, n unele cazuri, o baz mitochondrial. De asemenea, bolile btrneii, cum ar fi boala Parkinson i boala Alzheimer, pot rezulta, n parte, din insuficiena mitochondrial. Unele tulburri mitochondriale pentru care exist alocri specifice de cod n ICD-10-AM sunt:
Episod de encefalopatie mitocondrial datorit acidozei lactice cu alur de atac cerebral (MELAS)

G71.3 Miopatia mitochondrial, neclasat la alte locuri este un sindrom care de obicei afecteaz tinerii cu toate c vrsta debutului este variabil. Simptomele antecedente pot include surditatea pe termen lung sau migren sever. Prezentarea este tipic cu episoade de accident vascular cerebral fulminante, deseori cu o emfaz cerebral posterioar. Diagnosticul ar trebui s fie confirmat att prin gsirea unor anormaliti morfologice tipice n biopsia muscular, ct i prin demonstrarea unei caracteristici a mutaiei mitochondriale ADN.
Epilepsie mioclonic cu fibre roii zdrenuite (MERRF)

G40.4- Alte epilepsii i sindroame epileptice generalizate este o afeciune caracterizat prin epilepsie mioclonic, deseori n asociere cu alte trsturi incluznd surditatea, ataxia cerebeloas i evenimente epileptice generalizate. Diagnosticul ar trebui s fie confirmat prin identificarea caracteristicilor anormale n biopsia muscular (fibre roii zdrenuite) sau prin identificarea unei mutaii mitochondriale ADN patognomonice.
120 Standardele de codificare 2010

Sistemul nervos

Oftalmoplegia progresiv cronic extern

G31.8 Alte afeciuni degenerative precizate ale sistemului nervos este o afeciune caracterizat prin slbiciunea progresiv a muchilor extraoculari. Poate fi asociat cu slbiciunea membrelor i, n unele cazuri, asociat sistemului central nervos, afeciunilor retinale sau cardiace. Diagnosticul ar trebui s fie confirmat prin anomalii ale biopsiei muchilor sau prin gsirea unui diagnostic de mutaie mitochondrial ADN.
Sindromul Kearns-Sayre sau sindromul oculocraniosomatic

H49.8 Alte strabisme paralitice este o boal mitochondrial caracterizat prin debut n copilrie, oftalmoplegie extern progresiv cronic, blocarea inimii, pigmentosa retinitis, i degenerarea sistemului nervos central (CNS).
Miopatia mitochondrial

G71.3 Miopatie mitochondrial, neclasat la alte locuri. Unor pacieni cu slbiciunea progresiv a membrelor sau oboseal legat de insuficiena mitochondrial le lipsete implicarea extraocular. Asemenea cazuri ar trebui s fie clasificate ca miopatie mitochondrial iar diagnosticul depinde de anormalitile histologice caracteristice ale biopsiei musculare sau identificarea diagnosticului mutaiilor mitochondriale ADN. Un diagnostic de 'tulburare mitochondrial', 'boal mitochondrial' sau 'citopatia mitochondrial' ar trebui s fie alocat la E88.8 Alte tulburri de metabolism specificate atunci cnd nu sunt disponibile alte informaii despre natura exact a afeciunii.

0629

RADIOCHIRURGIE STEREOTAXIC, RADIOTERAPIE I LOCALIZARE


Radiochirurgia stereotaxic (SRS) i radioterapia stereotaxic (SRT) sunt proceduri efectuate pentru tratamentul leziunilor creierului (n general tumori) i necesit ndemnarea, att a neurochirurgilor, ct i a radioterapeuilor. Tipuri de tumori de creier sau leziuni tratate prin SRS i SRT: Benign Malformaii arteriovenoase Meningioame Neuroame acustice Tumori pituitare Malign Glioame Metastaze (n cazuri rare)

Localizarea intracranian stereotaxic (40803-00 [1] Localizare intracranian stereotaxic) face posibil determinarea poziiei precise pentru brahiterapie, radioterapie sau chirurgie intracranian i este ntotdeauna efectuat nainte de a se face radioterapia stereotaxic sau radiochirurgia stereotaxic. Localizarea intracranian stereotaxic implic multiple componente procedurale, al cror sprijin este un aparat de fixare stereotaxic. Procedurile imagistice de diagnostic sunt efectuate (CT, MRI, angiografie, mielografie, ventriculografie) mpreun cu determinarea coordonatei asistate de calculator, localizare i intire. Notai c aceste componente procedurale ale localizrii intracraniene stereotaxice sunt incluse la codurile localizrii intracraniene stereotaxice i nu sunt codificate separat. Diferenierea dintre cei doi termeni radioterapia stereotaxic i radiochirurgia stereotaxic, este n general bazat pe tipul aparatului de fixare stereotaxic folosit i de dimensiunea leziunii tratate. Radiochirurgie stereotaxic: doz unic mare de raze X folosit pentru tumori mai mici, n general mai puin de 3 cm n diametru localizarea intracranian stereotaxic implic un cerc nurubat n jurul capului 15600-00 [1789] Radioterapie stereotaxic, doz unic 40803-00 [1] Localizare intracranian stereotaxic

Alocai codurile:

Standardele de codificare 2010

121

Sistemul nervos

Radioterapie stereotaxic: tratament fracionat (folosind cuit Gamma sau LINAC) folosit pentru tumori mari sau cnd este apropiat de o structur critic cum ar fi trunchi cerebral, chiasma optic sau nervii optici localizarea intracranian stereotaxic implic un cerc nurubat n jurul capului n scopul localizrii radioterapiei 15600-01 [1789] Radioterapie stereotaxic, fracionat 40803-00 [1] Localizare intracranian stereotaxic

Alocai codurile:

Localizarea intracranian stereotaxic poate fi, de asemenea, efectuat nainte de chirurgia intracranian care s ndeprteze, s aspire sau s fac biopsia unei tumori de creier. Alte exemple ale procedurilor chirurgicale stereotaxice intracraniane sunt implantarea de electrozi pentru epilepsie, inseria rezervorului Rickham i clipping al anevrismelor. n asemenea cazuri, localizarea stereotaxic intracranian va fi alocat ca un cod adiional la codul relevant pentru chirurgia intracranian. EXEMPLUL 1: Biopsia creierului ghidat stereotaxic 39703-00 [12] 40803-00 [1] Biopsie de esut cerebral prin gaura de trepan Localizare intracranian stereotaxic

Localizarea stereotaxic spinal (90011-05 [29] Localizare spinal stereotaxic) se efecuteaz acum cu chirurgie spinal, cum ar fi biopsia ghidat sterotaxic, aspiraia sau ndeprtarea leziunii spinale i fuziunea spinal. Ct despre procedurile intracraniene, localizarea stereotaxic spinal precede chirurgia spinal i implic procedurile imagistice de diagnostic (CT, MRI, mielografie) mpreun cu determinarea coordonatei asistat pe calculator, localizare i intire. n timp ce aparatele de localizare stereotaxic au fost proiectate pentru coloana vertebral, ele sunt foarte rar folosite. 90011-05 [29] Localizare stereotaxic spinal ar trebui s fie alocat dup codul procedurii spinale de care este legat. EXEMPLUL 2: ndeprtarea ghidat stereotaxic a meningiomului spinal 40312-00 [53] 90011-05 [29] ndeprtare de leziune intradural spinal Localizare stereotaxic spinal

0630

CHIRURGIA MINII CVADRIPLEGICE


Aceste proceduri sunt efectuate pe baz de trial n uniti speciale. Ele implic utilizarea miotomilor activi pentru reconstrucia antebraului. Cea mai obinuit reconstrucie este transferul muchilor deltoizi-tricepi, implicnd folosirea unei grefe Dacron. Implantarea unor stimulatori motorizai de nerv poate, de asemenea, s fie efectuat. Alocai coduri pentru fiecare procedur individual efectuat, urmtoarele coduri fiind un ghid general: 47966-01 [1573] 90012-00 [67] Transfer de muchi, neclasificat n alt parte Implantarea unui neurostimulator periferic

0631

ATAC DE TREMURTURI BENIGN


Aceste atacuri sunt o afeciune bine cunoscut neurologic, observat la copii i sunt cel mai bine descrise ca o tulburare de micare. Atacul este o tulburare neepileptic, care nu implic convulsii i se poate produce de mai multe ori pe zi, dar tind s descreasc ca frecven cu ct copilul crete n vrst. Etiologia este necunoscut i tinde s se rezolve spontan fr nici un efect rezidual. n timpul unui atac nu exist schimbri electroencefalografice (EEG) iar tratamentul nu este de obicei garantat. Atacul de tremurturi benign este codificat la G25.8 Alte tulburri specifice extrapiramidale i tulburri de motricitate.

122 Standardele de codificare 2010

Sistemul nervos

0632

BRAHITERAPIA STEREOTAXIC
Leziunile intracraniene sau tumorile pot fi distruse prin brahiterapia stereotaxic. Ct despre radiochirurgia stereotaxic sau radioterapia, localizarea stereotaxic (vezi SC 0629 Radiochirurgie stereotaxic, radioterapie i localizare, pag. 121) precede procedura de brahiterapie. Alocai codul adecvat pentru brahiterapia stereotaxic mpreun cu codul localizrii stereotaxice, diferenierea depinznd de mrimea dozei. 90764-00 [1791] 90764-01 [1791] 40803-00 [1] Brahiterapia intracavitar cu doz mic sau Brahiterapia intracavitar cu doz mare cu Localizare intracranian stereotaxic

Accesul la creier este necesar pentru brahiterapia stereotaxic. Aceasta se poate face prin guri de trepan sau un lambou de craniotomie existent care a fost lsat ca urmare a unei chirurgii anterioare pentru rezecie parial sau biopsia de tumor. Dac gurile de trepan sunt necesare pentru brahiterapia stereotaxic, alocai 39012-00 [7] Guri de trepan ca un cod adiional.

0633

NEUROCHIRURGIA STEREOTAXIC
Neurochirurgia stereotaxic intracranian Acesta este un termen folosit pentru proceduri cum ar fi paliodotomia stereotaxic (n mod curent, tratament preferat), thalamotomia stereotaxic i cingulotomia stereotaxic. Aceste proceduri sunt folosite n tratamentul simptomelor bolii Parkinson (vezi exemplul de mai jos). Simptomele bolii Parkinson: Hiperkinetic tremurturi rigiditate dischinezia indus de medicamente Hipokinetic bradikinesia mers ncet instabilitate postural

L-dopa (levodopa) a fost pentru mult timp prescris n tratamentul simptomelor bolii Parkinson. La asemenea pacieni totui, n timp ce rspunsul iniial la medicament a fost bun i simptomele controlate, efectele levodopa au disprut n mod gradat i simptomele, cum ar fi hiperkinezia, au reizbucnit. Neurochirurgia stereotaxic creeaz sau stimuleaz o leziune n creier (de obicei 45 mm lungime i 34 mm lime) folosind electrozi stimulatori, electrocauter, frecven radio sau criochirurgie. Dac intervenia chirurgical are succes, neurochirurgia stereotaxic permite pacientului s tolereze nc o dat medicaia i s mbunteasc calitatea vieii legat de boala Parkinson. Neurochirurgia stereotaxic implic localizarea stereotaxic intracranian care precede procedura neurochirurgical stereotaxic i implic aplicarea aparatului stereotaxic pentru cap, proceduri diagnostice cum ar MRI, CT, angiografia sau ventriculografia, determinarea coordonatei asistat de calculator, localizarea i intirea. Procedura neurochirurgical stereotaxic (pallidotomia, thalamotomia sau cingulotomia) este apoi efectuat i de obicei administrat sub un anestezic local, pentru a permite pacientului s rspund la ntrebri privind micarea i ghidarea mai departe a chirurgului n localizarea intei. Notai c acele componente procedurale ale localizrii stereotaxice intracraniene i neurochirurgia stereotaxic (pallidotomia, thalamotomia sau cingulotomia) sunt cuprinse n codul pentru neurochirurgia stereotaxic i nu sunt codificate separat. EXEMPLUL 1: Pallidotomie stereotaxic pentru tratarea bolii Parkinson 40801-00 [27] Procedura stereotaxic intracranian funcional

Standardele de codificare 2010

123

Sistemul nervos

Chirurgia stereotaxic spinal Chirurgia spinal stereotaxic, cum ar fi cordotomia percutan stereotaxic, este folosit n tratamentul durerii intractabile. Ca i n neurochirurgia stereotaxic, chirurgia spinal stereotaxic implic localizarea stereotaxic spinal urmat de procedura funcional stereotaxic spinal (crearea sau stimularea unei leziuni n coloana vertebral). Notai c localizarea stereotaxic spinal nu este codificat separat n chirurgia spinal stereotaxic, ea este inclus n codul procedurii stereotaxice. EXEMPLUL 2: Cordotomia percutan stereotaxic pentru durere intractabil 39121-00 [58] Procedura funcional stereotaxic spinal

0634

DRENAREA FLUIDULUI CEFALORAHIDIAN, SHUNT I VENTRICULOSTOMIA


Drenarea ventricular extern Un dren ventricular extern este inserarea unui ventricul n creier pentru a drena un exces temporar de fluid cefalorahidian, prin aceasta reducndu-se presiunea intracranian. Tubul de dren este conectat la o pung extern. Aceast procedur poate fi efectuat n secie. Alocai codul 39015-00 [3] Inseria drenului ventricular extern. Codul pentru ndeprtare este 90001-00 [4] ndeprtarea drenului ventricular extern. Un dren ventricular extern este deseori inserat n timpul chirurgiei intracraniene i poate fi reinut dup chirurgie pentru a elibera presiunea sau edemul cerebral. n asemenea cazuri inseria drenului nu ar trebui s fie codificat. Un tub de dren poate fi inserat n canalul spinal lombar pentru a drena fluidul cefalorahidian ctre punga extern. Calea de abordare este printr-o puncie lombar, cale ce nu ar trebui s fie codificat. Alocai codul 40018-00 [41] Inseria tubului de dren lombar pentru lichidul cefalorahidian. Codul pentru ndeprtare este 90008-00 [41] ndeprtarea tubului de dren lombar pentru lichidul cefalorahidian. Shunturile lichidului cefalorahidian Un shunt al lichidului cefalorahidian este inserat pentru a deturna excesul de lichid cefalorahidian ca n hidrocefalie, de la ventriculele creierului ctre o cavitate extracranian, cum ar fi cavitatea peritoneal unde el poate fi reabsorbit. Shuntul const ntr-un cateter al crui capt proximal care este plasat n ventriculul lateral dilatat printr-o gaur de trepan. Gaura de trepan este calea de abordare i nu ar trebui s fie codificat. Tubul de cateter este apoi inserat subcutanat ctre localizarea distal, unde este ancorat. O valv este incorporat n shunt pentru a regla presiunea i a asigura un circuit unic. Alocai codurile: 40003-00 [5] 40003-01 [5] 40003-02 [5] 40003-03 [5] Inseria shuntului ventriculo-atrial sau Inseria shuntului ventriculopleural sau Inseria shuntului ventriculoperitoneal sau Inseria shuntului ventricular n alt poziie extracranian

depinznd de destinaia shuntului. n mod alternativ shuntul lichidului cefalorahidian poate fi inserat n cisterna magna care, de asemenea, deriv lichidul ctre o cavitate extracranian. Alocai 40003-04 [5] Inseria shuntului cisternal pentru inseria unui shunt cisternal care s devieze lichidul ctre o localizare extracranian. Un shunt al lichidului cefalorahidian poate fi inserat endoscopic. Pe lng codul pentru inseria shuntului alocai 40903-00 [1] Neuroendoscopia. Un shunt al lichidului cefalorahidian poate necesita revizie la o localizare proximal sau distal pentru a uura o obstrucie sau a corecta o rea funcionare.
124 Standardele de codificare 2010

Sistemul nervos

Pentru revizia la localizarea proximal Alocai codul: 40009-00 [24] 40009-01 [24] Pentru revizia la localizarea distal Alocai codul: 90330-00 [1001] 90174-00 [557] 90200-00 [605] Revizia shuntului LCR la nivel peritoneal Revizia shuntului LCR la nivel pleural Revizia shuntului LCR la nivel atrial Revizia shuntului ventricular sau Revizia shuntului cisternal

ndeprtarea shuntului lichidului cefalorahidian din ambele localizri intracranian i distal, primete un singur cod sau dou: ndeprtarea shuntului ventricular sau 40009-03 [5] 40009-04 [5] ndeprtarea shuntului cisternal Ocazional un shunt al fluidului cefalorahidian este inserat n spaiul subarahnoid lombar, aproape ntotdeauna derivnd lichidul ctre cavitatea peritoneal. Alocai codul 40006-00 [42] Inseria unui shunt spinal. Pentru revizia unui shunt spinal Alocai codul: 40009-02 [56] 90330-00 [1001]

Revizia shuntului spinal (pentru revizia localizrii proximale) sau Revizia shuntului LCR la nivel peritoneal (pentru revizia localizrii proximale distale)

ndeprtarea shuntului fluidului cefalorahidian cerebrospinal primete codul 40009-05 [42] ndeprtarea shuntului spinal. Ventriculostomia Ventriculocisternostomia i ventriculostomia celui de-al treilea ventricul sunt proceduri efectuate pentru tratarea hidrocefaliei. Amndou procedurile las posibilitatea lichidului cefalorahidian s ocoleasc o obstrucie intracranian cu drenajul lichidului de la un ventricul ctre alt localizare intracranian. Ventriculocisternostomia (procedura Torkildsen) implic guri de trepan occipitale bilaterale, dnd posibilitatea plasrii valvelor de cateter care pornesc din fiecare ventricul lateral ctre magna cisterna, de obicei deschis prin abordarea fosei posterioare. Alocai codul 40000-00 [19] Ventriculocisternostomie. Ventriculostomia celui de-al treilea ventricul implic crearea unei deschideri n peretele anterior al celui de-al treilea ventricul pentru a permite trecerea lichidului cefalorahidian n mduva spinrii unde poate fi absorbit. Alocai codul 40012-00 [19] Ventriculostomia endoscopic a ventriculului III sau 40012-01 [19] Ventriculostomia ventriculului III.

0635

APNEEA DE SOMN I TULBURRILE NRUDITE Sforitul


Definiie

Sforitul este cauzat de un circuit de aer turbulent n cile respiratorii superioare cnd structuri cum ar fi uvula i palatul moale vibreaz n circuitul de aer turbulent. Sforitul se poate produce n absena obstruciei, dar este aproape ntotdeauna prezent n cadrul sindromului apneei de somn obstructive (OSAS). De aceea, sforitul nu poate fi considerat a se datora sindromului apneei de somn obstructive numai dac este documentat ca atare de ctre medicul curant.
Clasificare

Alocai R06.5 Respiraia pe gur dac nu exist documentaie despre OSAS. Dac OSAS este documentat cu sforit, alocai numai G47.32 Sindromul apneei de somn obstructive.
Standardele de codificare 2010
125

Sistemul nervos

Sindromul apneei de somn obstructive (G47.32)


Definiie

Sindromul apneei-hipoapneei de somn obstructive (OSAHS) se caracterizeaz prin episoade recurente ale obstruciei complete sau pariale a cilor respiratorii superioare n timpul somnului. Aceasta se manifest ca o reducere n circuitul aerului (hipoapnee) sau ncetarea complet a circuitului de aer (apnee) n ciuda eforturilor de respiraie n curs. Aceste evenimente se termin de obicei prin trezire. Simptomele din timpul zilei, cel predominant fiind somnolen excesiv, sunt considerate a fi legate de ntreruperea somnului (trezire recurent) i, de asemenea, de hipoxemia recurent. Notai c nu toi pacienii cu OSAS au somnolen n timpul zilei. Cauza de baz cea mai obinuit a OSAS este c pacientul s-a nscut cu un orofaringe ngust. Aceast problem tinde s se agraveze odat cu naintarea n vrst deoarece esuturile i pierd elasticitatea, crete greutatea, femei care ajung la menopauz i prin folosirea alcoolului i alte medicaii sedative care cresc relaxarea muscular n cile respiratorii superioare. Ali factori de predispunere sunt: Obezitatea Anormaliti craniofaciale deficien mandibular boli congenitale cum ar fi Trisomia 21, Sindromul fragil X, sindromul Prader-Willi, sindromul Pierre-Robin Anormaliti anatomice intrafaringiene mbtrnirea (ngustarea) lumenului fariagian, de exemplu hipertrofia amigdalelor, mucoas faringian redundant, edem faringian, tumori Alte tulburri, cum ar fi hipotiroidism, sindromul Marfan, acromegalia, afeciuni neuromusculare (de ex.: paralizie bulbar) care afecteaz dilatatorii cilor respiratorii superioare. Notai c sindromul apneei de somn obstructive include documentaie, cum ar fi apneea de somn obstructiv (OSA) i sindromul apneei-hipoapneei de somn obstructive (OSAHS).

Sindromul central al apneei de somn (G47.31)


Definiie

Sindromul central al apneei de somn (CSAS) se caracterizeaz prin episoade apneice recurente n absena obstruciei cilor respiratorii superioare n timpul somnului, care de obicei rezult n desaturri de oxigen, treziri recurente i simptoame de zi. Exist trei tipuri de CSAS bazate pe etiologie: CSAS datorit unei anormaliti neurologice CSAS n asociere cu insuficiena cardiac Idiopatic Notai c sindromul central al apneei de somn include documentaia privind apneea de somn central (CSA) i sindromul central al apneei-hipoapneei de somn (CSAHS).
Clasificare

Alocai codul adecvat pentru OSAS/CSAS ca diagnostic principal cu unul adiional pentru cauza de baz atunci cnd este specificat. Notai c dou sau mai multe forme ale tulburrilor de somn legate de respiraie pot fi prezente n acelai timp. De exemplu, OSAS poate fi acompaniat de sindromul hipoventilrii n timpul somnului. n asemenea cazuri, alocai codurile potrivite pentru diferitele afeciuni, folosind SC 0001 Diagnostic principal pentru a le ordona n mod adecvat.

Sindromul hipoventilaiei n timpul somnului (G47.33)


Trstura central a sindromului hipoventilaiei n timpul somnului (SHVS) este o cretere anormal n dioxidul de carbon arterial (PaCO2) pe durata somnului care rezult ntr-o sever hipoxemie. Hipoxemia duce la sechele clinice cum ar fi eritrocitoza, hipertensiunea pulmonar, cordul pulmonar sau insuficien respiratorie.

126 Standardele de codificare 2010

Sistemul nervos

Sindromul rezistenei cilor respiratorii superioare a fost exclus din ICD-10-AM din cauza
recomandrii recente din Raportul Asociaiei Americane de Tulburri de Somn, Societii Respiratorii Europene, Asociaiei Australiene a Somnului i Societii Americane de Torace, care au descoperit c nu exist suficiente dovezi n literatura disponibil pentru a susine 'sindromul rezistenei cilor respiratorii superioare' ca un sindrom distinct cu patofiziologie unic.

Investigaii
O investigaie obinuit pentru apneea de somn este polisomnografia care este efectuat n general n timpul nopii. Polisomnografia include electroencefalografia, electro-oculografia, electromiografia, electrocardiografia, oximetria, nregistrarea circuitului de aer oral i nazal i micrile toracice i abdominale.1

Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Sistemul Nervos.


Standardele de codificare 2010
127

Ochiul i anexele

7
0701

OCHIUL I ANEXELE
CATARACTA
Definiie Cataractele sunt opacitatea sau pierderea claritii cristalinului. Ele sunt clasificate dup un numr de criterii incluznd etiologia, morfologia, vrsta debutului, maturitatea etc. Clasificare Dac aceasta nu se specific a fi senil, traumatic, indus medicamentos etc. alocai H26.9 Cataracte, nespecificate. ncercai s obinei mai mult specificitate dac este posibil. Liniile directoare de mai jos sunt date pentru clasificarea urmtoarelor afeciuni specifice de cataract:
Cataracta secundar

'Cataracta secundar' (H26.4) este o afeciune care apare dup extragerea cataractei, cu ndeprtarea incomplet a cortexului i inseria unei lentile intraoculare. Materia moale se amestec n membrana rezidual i formeaz o 'pseudo-cataract' sau capsula posterioar fibroas care este tratat prin disecia laser Yag.
Diabetic

Cataractale la un pacient diabetic nu ar trebui s fie considerate ca fiind diabetice numai dac se precizeaz ca atare. O cataract cu 'adevrat' diabetic primete codul E1-.36 Diabet mellitus cu cataract diabetic n timp ce cataracta timpurie cu debut legat de vrst la diabetici primete E1-.39 Diabet mellitus cu alt complicaie oftalmic i un cod adecvat pentru tipul de cataract. (Vezi de asemenea ACS 0401 Diabet mellitus i intolerana la glucoz, pag. 87).
Matur

Cataracta imatur este una n care opacitile rspndite sunt separate prin zone clare. Cataracta matur este una n care cortexul este complet opac. Cataracta intumescent este una n care lentilele au fost umflate prin nmuiere n ap. Ea nu poate fi matur sau imatur. Cataracta hipermatur este o cataract matur care a devenit mai mic i are o capsul ncreit datorit scprilor apei din lentile. Cataracta morgagnian este o cataract hipermatur n care lichefierea total a cortexului a permis nucleului s se scufunde la un nivel inferior.
Cu glaucom

Dac tratamentul pentru glaucom i cataract se primete n perioada aceluiai episod de ngrijiri, ordonai glaucomul naintea cataractei pentru codurile de diagnostic i procedur.
Cu inseria lentilei secundare

Inseria unei lentile secundare ar trebui s aib un diagnostic la codul H27.0 Aphachia. n aceste cazuri lentila a fost fie ndeprtat n timpul unei intervenii chirurgicale anterioare, fie c a fost dislocat sau subluxat i incorect poziionat.

Standardizarea codificrii australiene 2002

131

Ochiul i anexele

0709

PTERIGIUM
Iradierea beta pentru pterigium sau ca urmare a ndeprtrii pterigiumului ar trebui s primeasc un cod adecvat de la blocul [1786] Tratament cu radiaii superficile.

0710

STRABISM
'Repararea strabismului' n-ar trebui s fie codificat fr alte specificaii deoarece un numr de muchi implicai n operaie trebuie s fie documentat.

0719

INTOLERANTA LA LENTILELE DE CONTACT


Intolerana la lentilele de contact ar trebui s fie codificat la H18.8 Alte tulburri specificate ale corneei dac nu este specificat una dintre cele care urmeaz: H16.8 Keratit H10.4 Conjunctivita cronic H18.2 Edemul cornean

0723

INELUL RUGINIU CORNEAN


Inelul ruginiu cornean ar trebui s fie codificat la H18.0 Pigmentaie i depunere cornean i T90.4 Sechelele leziunilor traumatice ale ochiului i orbitei, mpreun cu un cod adecvat pentru cauza extern de la (Y85Y89).

0724

CHELAREA CALCIULUI CORNEAN


Chelarea calciului cornean pentru banda de cheratopatie este o ndeprtare chimic a calciului din cornee i ar trebuie s fie codificat la 42647-00 [170] Keratectomie parial.

0731

REJECTAREA SAU INSUFICIENA GREFEI CORNEENE


Grefele corneene sunt proceduri chirurgicale unde o cornee rnit sau cu leziuni este nlocuit cu un esut corneea clar de la un donator sau de la pacient. Termenii alternativi sunt transplant corneean i keratoplastie. n mod tipic insuficiena grefei corneene implic prezena edemului cornean (H18.2) i aceasta se poate produce ntr-un ochi care este phakic (cristalinul este nc prezent), aphakic sau pseudophakic. Corneea poate fi respins din cauza inflamaiei, de exemplu uveita intraocular (H20.-), endofthalmit (H44.-) sau suprafaa ocular sau inflamaia corneean keratita (H16). Grefele corneene pot de asemenea s eueze numai din cauza prezenei lentilelor intraoculare (Z96.1). Grefele de cornee care eueaz (celule nu funcioneaz adecvat) sau sunt rejectate (o pierdere imun mediat a celulelor) din orice motiv altul dect inflamaia sau infecia ar trebui s fie codificat la T85.3 Complicaia mecanic a altor proteze, implante i grefe oculare. Insuficiena grefelor corneene datorit inflamaiei sau infeciei ar trebui s primeasc codul T85.78 Infecia i reacia inflamatorie datorit altor prosteze interne, implanturi i grefe. Diagnosticele adiionale asociate cu rejectarea sau insuficiena grefei corneene ar trebui s fie codificate n plus la T85.3 i T85.78, de exemplu: H44.(0,1) H20.H16.H18.Z96.1 Endoftalmia Iridociclita Keratita Alte tulburri ale corneei Prezena lentilelor intraoculare

132 Standardizarea codificrii australiene 2002

Ochiul i anexele

0732

HIPHEMA POSTPROCEDURAL
Hiphema se produce n cele mai multe cazuri din cauza traumei, totui ea poate s se produc i post-operator. Alocai H21.0 Hiphema pentru toate cazurile de hipheme postprocedurale, mpreun cu un cod adecvat pentru cauza extern.

0733

HEMODILUTIA
Pacienii cu ocluzia venei retinale centrale (H34.8 Alte ocluzii vasculare retiniene), ocluzia venei retiniene de ramur (H34.8) sau neuropatia optic ischemic (H47.0 Afeciuni ale nervului optic neclasificate altundeva) pot avea efectuat procedura de hemodiluie. Cnd se produce un blocaj al sistemului venos, pacienii sufer o venesecie i sunt infuzai cu un volum de nlocuitori (de ex.: Rheomacrodex) care mbuntete microcirculaia. Alocai 92063-00 [1893] Transfuzia de nlocuitori de snge.

0740

TRABECULECTOMIA
Trabeculectomia este o procedur de fistularizare scleral i o iridectomie periferic este ntotdeauna efectuat mpreun cu trabeculectomia. Este necesar numai un cod din moment ce fistularizarea scleral i iridectomia periferic sunt inerente n descrierea procedurii de trabeculectomie. Alocai 42746-04 [191] Trabeculectomie.

0741

ECTROPION/ENTROPION
Definiie Entropionul este ntoarcerea n interior a pleoapei superioare sau inferioare astfel nct marginea s se sprijine de globul ocular i s tearg ochiul. Ectropionul este ntoarcerea n afar a pleoapei inferioare sau superioare astfel nct marginea s nu se sprijine n mod normal de globul ocular, dar cade sau este tras n afar. (Cassin, B. i Solomon, S. (1990). Dicionar de terminologie a ochiului (a 2-a ed.)) Clasificare Blocul [239] Proceduri pentru ectropion sau entropion grupeaz la un loc proceduri efectuate exclusiv pentru repararea ectropionului sau entropionului. 42581-00 [239] Cauterizarea ectropionului 42581-01 [239] Cauterizarea entropionului Cauterul s-a folosit pentru micorarea marginii pleoapei n vederea tratamentului pleoapei invertite/extravertite. 42866-00 [239] Corecia ectropionului sau entropionului prin strngerea sau scurtarea retractorilor inferiori 42866-01 [239] Corecia ectropionului sau entropionului prin alte corecii ale retractorilor inferiori Corecia entropionului se realizeaz prin repararea 'retractorilor' inferiori (un termen aplicat n mod obinuit mecanismului de micare a pleoapei). 45626-00 [239] Corecia ectropionului sau entropionului prin tehnici de sutur Tehnicile absorbabile sunt folosite pentru a corecta poziia greit a pleoapei. Nu este necesar nici o incizie. 45626-01 [239] Corecia ectropionului sau entropionului cu rezecie sub form de pan (triunghi) O margine a tarsusului i conjunctivei este excizat (n general n configurarea unui triunghi, diamant sau romb) pentru a elimina ectropionul sau entropionul. Incizia este reparat cu suturi n straturi . EXEMPLUL 1: Raport de operaie: Diagnostic: Ectropion al (L) pleoapei superioare Procedur: Rezecia marginii (L) pleoapei superioare

Standardizarea codificrii australiene 2002

133

Ochiul i anexele

Alocai un cod de procedur:

45626-01 [239] Corecia ectropionului sau entropionului cu rezecie a marginii n L a pleoapei superioare

Not: Alte proceduri clasificate altundeva n ICD-10-AM Volumul 3 pot fi efectuate pentru a repara ectropionul sau entropionul, cum ar fi grefe, cantoplastie i procedura prin strip tarsal. EXEMPLUL 2: Raport de operaie: Diagnostic: (R) LL Ectropion cicatricial Procedur: Strngerea cantoplastiei laterale cu 4/0 nylon PAWG (gref post-auricular Wolfe) (L) ureche la (R) pleoapa inferioar securizat cu 6/0 BSS cu legtur peste 4/0 nylon ctre ureche. Alocai un cod de procedur: 42590-00 [235] Cantoplastia lateral 45451-00 [1649] Grefa de piele pe toat grosimea pleoapei n exemplul de mai sus, cantul lateral a fost strns cu suturi i o gref post-auricular Wolfe a fost efectuat pentru a repara ectropionul. Notai distincia anatomic dintre 45626-00 [239] Corecia ectropionului sau entropionului prin tehnici de sutur n care pleoapa este nepat i la 42590-00 [235] Cantoplastia lateral n care cantul (unghi format prin jonciunea nuntrul i nafara pleoapelor superioar i inferioar) este cusut.1

Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Ochiul i Anexele.

134 Standardizarea codificrii australiene 2002

Ureche, nas, gur i gt

8
0801

URECHE, NAS, GURA SI GAT


SURDITATE
Surditatea (categoriile H90 Surditatea de transmisie i neurosenzorial i H91 Alte pierderi ale auzului) poate fi un diagnostic principal acceptabil n situaiile urmtoare: Investigaia la copii cnd scanarea CT sau testul de auz este efectuat prin sedare. Pierderea auzului subit senzorineural.

0802

URECHE CU MUCOZITI
Numai dac diagnosticul documentat este 'ureche cu mucoziti', alocai codul H65.3 Otita medie mucoid cronic. Totui, dac 'otita medie seroas' este documentat de asemenea alocai numai codul H65.9 Otita medie nesupurat, nespecificat. Dac urechea este uscat n momentul interveniei chirurgicale, ar trebui s fie totui alocat unul dintre aceste coduri.

0803

INTERNARE PENTRU NDEPRTAREA TUBURILOR DE TIMPANOSTOMIE


Tuburile de timpanostomie (grommets) sunt folosite pentru infeciile recurente ale urechii mijlocii cum ar fi urechea cu mucoziti i pentru infecii cronice, blocaje sau rnirea tubului Eustache. Scopul tubului este de a crea o cale de drenaj n aa fel nct perforaia membranei timpanice s persiste din cauza prezenei tubului. Cele mai multe tuburi de timpanostomie sunt proiectate pentru a iei din ureche n mod natural, permind membranei timpanice s se vindece fr alt asisten. Totui, unele tuburi de timpanostomie sunt proiectate pentru a fi reinute de obicei pe o perioad de doi ani. Cnd un tub de timpanostomie este reinut, el poate fi ndeprtat prin intervenie chirurgical. Procedura implic mprosptarea marginilor perforaiei i ndeprtarea tubului, fiind codificat la 41644-00 [312] Excizia marginii membranei timpanice perforate. Alocai H72.9 Perforaia membranei timpanului, nespecificat ca diagnostic principal la pacienii care sunt internai pentru ndeprtarea unui tub de timpanostomie reinut.

0804

TONSILITA
Tonsilita nespecificat ca acut sau cronic ar trebui s fie codificat ca fiind acut (J03.- Tonsilita acut) dac nu este efectuat o tonsilectomie, n care caz tonsilita este codificat drept cronic (J35.0 Tonsilita cronic). Cronic = acut recurent.

0807

CHIRURGIA FUNCIONAL ENDOSCOPIC A SINUSULUI (FESS)


Chirurgia funcional endoscopic a sinusului (FESS) este un termen care descrie un ir de proceduri efectuate pentru tratamentul chirurgical al bolii sinusului. 'FESS' poate include o varietate de proceduri efectuat n orice combinaie, de aceea codificatorii clinici ar trebui s verifice raportul de operaie i s aloce numai codurile adecvate.

Standardele de codificare 2010

137

Ureche, nas, gur i gt

Aceste proceduri pot include: 41716-01 [387] 41716-02 [387] 41716-00 [383] 41737-02 [386] 41737-03 [386] 41731-00 [386] 41731-01 [386] 41737-09 [386] 41746-00 [386] 41752-01 [386] 41716-05 [384] 41752-04 [384] 41737-07 [384] 41737-08 [384] Antrostomia maxilar intranazal unilateral (include formarea ferestrei meatului antral) Antrostomia maxilar intranazal bilateral (include formarea ferestrei meatului antral) Extragerea intranazal de corpi strini din antrum-ul maxilar Etmoidectomia, unilateral Etmoidectomia, bilateral Etmoidectomia prin abord frontonazal Etmoidectomia cu sfenoidectomie prin abord frontonazal Sinusectomia frontal Obliterarea radical a sinusului frontal Sfenoidetcomia Biopsia antrumului maxilar Biopsia sinusului sfenoidal Biopsia sinusului frontal Biopsia sinusului etmoidal

Acolo unde 'FESS' este documentat, alocai de asemenea 41764-01 [370] Sinoscopia pentru a indica natura endoscopic a interveniei chirurgicale.

0809

IMPLANTURI INTRAORALE CU OSTEOINTEGRARE


Inseria implantului intraoral cu osteointegrare este o procedur n dou etape care implic implantul rdcinilor de dini artificiali, care pot fi apoi folosii pentru sprijinarea protezelor sau coroanelor de dini artificiali. Implanturile sunt construite din titan medical. Prima etap a implantului (sau fixrii) este plasat ca o procedur superiostal meticuloas n slile de chirurgie sub anestezie local sau general. Numrul implanturilor pentru oricare dintre pacienii individuali poate varia de la unul pn la zece sau mai mult. Alocai 52627-00 [400] Implantul dentar intra-oral cu osteointegrare, prima etap. A doua etap este efectuat de la 3 la 6 luni mai trziu i implic aplicarea unei suprastructuri pe implantul introdus anterior. A doua etap este mai simpl i mai rapid dect prima etap i furnizeaz o structur proieminent prin gingie pe care mai trziu se ataeaz coroana dentar sau proteza. Alocai 52630-00 [400] Implantul dentar intra-oral cu osteointegrare, a doua etap.1

Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Ureche, Nas, Gur i Gt.

138 Standardele de codificare 2010

Sistemul circulator

9
0904

SISTEMUL CIRCULATOR
STOP CARDIAC
Stopul cardiac sau cardiorespirator (I46.- Stop cardiac) ar trebui codificat numai dac s-a ntreprins o intervenie de resuscitare, fr s se in seama de rezultatul obinut . Codurile la ndemn sunt: I46.0 I46.1 I46.9 Stop cardiac cu resuscitare cu succes Moarte cardiac subit, altfel descris Stop cardiac, nespecificat

Stopul cardiac (I46.- Stop cardiac) nu ar trebui s fie pus ca diagnostic principal dac este cunoscut cauza de baz.

0907

NREGISTRAREA ELECTROCARDIOGRAFIC
Ceea ce se gsete n urma investigaiei electrocardiografice trebuie codificat numai dac se constat anomalii clinice semnificative.

0909

GREFE PRIN BYPASS AL ARTERELOR CORONARE Definiie


Pacienii care cer grefarea unui bypass al arterelor coronare (CABGs) au ca problem primar o leziune aterosclerotic ocluziv sau stenozant pe ramurile arterelor coronare. Cnd o leziunea este mai mare de 50% din diametrul arterei, apare o reducere nsemnat a fluxului de snge coronarian, care produce o perfuzie insuficient a miocardului n zona de distribuie a arterei. Principalul obiectiv al CABGs este s mbunteasc fluxul de snge coronar n miocardul distal n punctele care prezint stenoze sau ocluzii. Acest lucru este realizat prin ocolirea leziunii i prin aprovizionarea direct cu surplusul de snge necesar. Indicaiile pentru CABGs includ mbuntirea prognozei mai degrab prin tratament chirugical dect prin tratament medical i astfel, prin controlul durerii ischemice (de ex.: angina cronic necontrolat, angina instabil necontrolat sau angina postinfarct). Un cod pentru tipul de angin trebuie s fie secvenializat ca diagnostic principal, urmat de codul cel mai apropiat al arterei coronare afectate (vezi SC 0940 Boala ischemic a inimii). Circulaia coronarian const n dou principale artere, cea dreapt i cea stng. Acestea au cteva ramuri. Ramurile arterei coronare drepte (RCA) sunt ramura marginal dreapt i descendenta posterioar dreapt (PDA). Artera principal coronar stng d ramuri ca descendenta anterioar stng (LAD), diagonala, septala, circumflexa stng (LCX), obtuza marginal (OM) i arterele descendente posterioare i posterolaterale. ICD-10AM consider cele dou principale artere i ramurile lor a fi arterele coronare. Tipuri de grefe pentru bypass-ul arterelor coronare Sunt dou tipuri de grefe care se pot practica; aortocoronare (de la aort ctre arterele coronare) i grefa plecnd de la mamara intern ctre arterele coronare. Grefa aortocoronar este cea mai obinuit. Aceasta aduce circulaia de la aort nspre artera coronar obstrucionat depind seciunea blocat a vasului. Pentru a utiliza acest bypass, un segment al vasului de snge se ia n general de la pacient (un grefon autolog). Un bypass de la mamara intern ctre artera coronar utilizeaz n general artera mamar intern pentru a aduce sngele de la artera subclavicular la artera coronar blocat. Artera mamar intern dreapt este uneori disecat la ambele capete i astfel se obine o gref 'liber' (FRIMA), care poate fi utilizat s aduc sngele de la orice alt vas. Arterele mamare pot s fie, de asemenea, denumite 'artere toracice' i, mai precis, denumite ca artera toracic intern dreapt (RITA) i artera toracic intern stng (LITA).

Standardele de codificare 2010

141

Sistemul circulator

Intervenie chirurgical invaziv minim Intervenia chirurgical uzual pentru CABGs se face via sternotomie, dei unii pacieni pot s suporte intervenii chirurgicale care sunt mai puin invazive. Aceti pacieni au de obicei o blocare pe descendenta anterioar stng (LAD), care poate fi depit utiliznd artera mamar intern stng (LIMA). Printr-o toracotomie redus, intervenia chirurgical este adesea realizat pe inima n funciune, fr ca s fie necesar utilizarea bypass-ului cardiopulmonar (CPB). O canulare periferic (mai degrab dect una central) este n mod obinuit utilizat dac pacientul cere bypass cardiopulmonar (CPB) n cazul unei intervenii chirurgicale minim invazive.

Clasificare
Baza pentru codificarea unei proceduri privind un bypass arterial coronarian este numrul de artere coronare grefate i tipul de material al grefei (de ex.: ven safen, arter mamar intern sau alt material). Nu este necesar s se codifice vasul recoltat pentru gref, deoarece acesta intr n mod inerent n codul de procedur. nregistrarea operaiei ar trebui s dea detalii pentru numrul exact al vaselor pe care s-a practicat bypass-ul i asupra tipului de gref sau materialului utilizat. Descrierea procedurii se noteaz 'CABGx4' ceea ce poate include diferite tipuri de grefoane sau materiale (de ex.: grefon de ven safen (SVG) x 3 i arter mamar intern stng (LIMA) x 1). Detaliile asupra procedurii realizate pot fi descrise utiliznd prescurtri ca cele de mai sus.
Bypass utiliznd arterele mamare interne au alocate codurile de la blocurile:

[674] [675]

Bypass de arter coronar cu grefon de arter mamar intern stng [LIMA] Bypass de arter coronar cu grefon de arter mamar intern dreapt [RIMA]

O arter mamar intern dreapt liber (RIMA) este de asemenea clasificat la blocul 675.
Bypass utiliznd alte materiale dect arterele mamare interne au alocate codurile de la blocurile:

[672] [673] [676] [677] [678] [679]

Bypass de arter coronar cu grefon safen Vena safen mare sau scurt a piciorului Bypass de arter coronar cu alte grefoane venoase Poate include vena cefalic sau bazilic de la bra Bypass de arter coronar cu grefon de arter radial Artera radial de la bra Bypass de arter coronar cu grefon de arter epigastric Aceasta include arterele gastroepiploic i epigastric inferioar Bypass de arter coronar cu alte grefoane arteriale Poate include artere cum ar fi: subscapulara, splenica, ulnara i arterele intercostale Bypass de arter coronar prin bypass cu alt tip de grefon (altul dect arterial sau venos) Include Goretex (sintetic) i artere experimentale provenind de la bovine

Grefe secveniale (salt). Acestea implic utilizarea seciunii de grefon cu care se poate face anastomoza la mai

mult dect un vas. EXEMPLUL 1: Vascularizarea arterei coronare a fost realizat prin grefarea a patru vene safene; de la aort ctre ramura diagonal a arterei coronare stngi, i ntr-un mod secvenial ctre marginala obtuz ramur a circumflexei i ctre artera coronar dreapt i artera descendent anterioar stng. Aceast procedur poate fi, de asemenea documentat, ca i: CABGx4 SVG D1 SVG OM1 RCA LAD Alocai: 38497-03 [672] Bypass de arter coronar prin bypss folosind 4 sau mai multe grefoane safene

142 Standardele de codificare 2010

Sistemul circulator

EXEMPLUL 2: Artera mamar intern stng a fost utilizat pentru LAD (descendenta anterioar stng) i grefoanele de ven safen au fost utilizate ca s aduc snge de la aort ctre marginala obtuz ramur a arterei circumflexe i ctre artera diagonal. CABGx3 LIMA LAD SVG: Ao OM1 Ao D1 Alocai: 38500-00 [674] 38497-01 [672] Bypass de arter coronar prin bypass folosind 1 grefon de arter mamar intern stng Bypass de arter coronar prin bypass folosind 2 grefoane safene

Proceduri adiionale realizate n asociaie cu CABGs


Bypass-ul cardiopulmonar (CPB)

CPB-ul este dirijarea sngelui de la inim i plmn ctre maina extern inim-plmn via o canul plasat central sau periferic. Aceast main asigur ventilarea i funciile de pompare ale acestor organe. Locul canulei trebuie s fie documentat n foaia clinic. Canularea central (via aort, vena cav sau atrium) este cea mai obinuit metod, n principal cnd se practic CABGs printr-o abordare deschis. Alocai: 38600-00 [642] Bypass cardiopulmonar cu canulare central

Canularea periferic se poate realiza via arter femural sau arter subclavicular. Alocai: 38603-00 [642]
Cardioplegia

Bypass cardiopulmonar cu canulare periferic

Inima este protejat i pstrat n asistol prin injectarea unui fluid rece cardioplegic la rdcina aortei, producnd o oprire cardiac datorit hipertermiei i hipercalemiei. Deoarece cardioplegia este o procedur de rutin n bypass-ul CABG, nu este necesar un cod pentru aceast component tehnic.
Hipotermia

Cardioplegia este completat printr-o rcire a suprafeei inimii cu ajutorul irigrii continui a unei soluii rcite . Deoarece i hipotermia este o procedur de rutin n CABG nu este necesar un cod nici pentru aceast component.
Fire pentru impuls electric (pacemaker temporar) (electrozi temporari)

Firele temporare pentru impulsul electric pot fi plasate pe suprafaa epicardic a atriului i/sau ventriculului i aduse n afara peretelui pieptului nainte de nchiderea plgii operatorii. Firele electrice pentru impuls pot fi utilizate post-operator pentru a stimula inima n cazul apariiilor unor aritmii sau unor blocuri. Deoarece inseria firelor este o procedur de rutin, nu se acord cod nici pentru acest procedur (Vezi de asemenea SC 0936 Pacemaker, pag. 147). Complicaiile Complicaiile CABG apar n general n intervalul unei luni de la practicarea interveniei chirurgicale i pot include hipertensiune post-chirurgical, aritmii cardiace, hemoragii i infecii ale plgii (sau alte plgi privind sternul sau regiunile de unde s-a procurat grefonul, de ex.: picior sau bra). Pot surveni, de asemenea, unele accidente cerebrovasculare. (Vezi, de asemenea, SC 1904 Complicaiile procedurale, pag. 237 i SC 0934 Revederea/proceduri de reintervenie chirurgical cardiac, pag. 147)

Standardele de codificare 2010

143

Sistemul circulator

CABG realizat fr bypass cardiopulmonar Unii pacieni sufer intervenii de bypass coronarian fr a fi necesar un bypass cardiopulmonar. De obicei, n acest caz pacienii necesit numai un singur bypass. Intervenia chirurgical este realizat via sternotomie, dar n loc de plasarea pacientului la o main de (pompare) bypass cardiopulmonar pentru a face posibil intervenia pe o inim oprit, se utilizeaz un stabilizator al inimii. Asemenea unei octopus, stabilizatorul inimii o cuprinde i o pstreaz linitit suficient timp pentru a permite interveniei chirurgicale s fie realizat pe inima n funciune. Aceste proceduri pot fi documentate ca 'bypass artero-coronarian fr bypass cardiopulmonar', 'CABGs fr bypass', 'CABGs cu ajutorul unui stabilizator de inim (sau octopus)', 'Octopus CABGs' sau 'OP (fr pomp) CABGs'. Nu alocai un cod pentru bypass-ul cardiopulmonar pentru CABGs realizat fr CPB. Re-operarea (re-facerea) CABGs
Clasificarea bolilor

Re-operarea CABGs realizat dup o lun de la intervenia chirurgical iniial, va indica n mod obinuit un proces natural al bolii. Acest proces natural este considerat mai degrab o afeciune a arterei grefate datorit stenozei ori blocrii de ctre un aterom, dect o complicaie a grefei. Boala cardiac sau afeciunea cernd refacerea interveniei este raportat ca diagnostic principal. EXEMPLUL 3: Pacient internat cu angin instabil, care a survenit 3 ani dup o procedur anterioar de bypass arterial. Cateterismul cardiac demonstreaz boala arterei coronare pe vasele sale grefate (SVG). Diagnostic principal: Diagnostic adiional: I20.0 I25.12 Angina instabil Boal cardiac aterosclerotic a bypass-ului autolog grefat

Codurile I25.12 Boal cardiac aterosclerotic a bypass-ului autolog grefat sau I25.13 Boal cardiac aterosclerotic a bypass-ului nonautolog grefat ar trebui s fie folosite numai cnd bypass-ul grefat anterior a fost compromis. n aceast situaie nu este necesar s se aloce codul Z95.1 Prezena unui bypass aorto-coronar ca un diagnostic adiional. Dac grefoanele bypass-urilor anterioare sunt deschise i viabile i intervenia chirurgical s-a exercitat pe bypassurile vaselor native bolnave, se aloc I25.11 Boal cardic aterosclerotic a arterelor coronare native mpreun cu Z95.1 Prezena unui bypass aorto-coronar.
Clasificarea procedurilor

Procedurile de reintervenie chirurgical sunt mai complexe i prezint o dificultate tehnic mai mare dect procedura cardiac iniial avnd ca rezultat o cretere semnificant a consumului de resurse. Planurile esuturilor sunt adesea absente, fibrozele, cicatricele i numeroase adeziuni sunt prezente. Acolo unde grefonul anterior este nc deschis, trebuie ca ngrijirile care se acord s nu disloce sau s nu piard nici un material liber sau fiabil care este, n general, coninut n aceste vase, ce pot cauza embolii trimise ctre inim sau s rezulte n ischemii poteniale sau infarct. Raportul operator trebuie s produc detalii ale procedurilor reoperatorii. Procedura poate include reconstrucia unui bypass anterior. Reconstrucia implic separarea ori mprirea i/sau coaserea pe margine a captului grefei unui bypass anterior. Reconstrucia unui bypass anterior este, de obicei, realizat mpreun cu o nou gref de bypass. mprirea aderenelor poate fi de asemenea efectuat. *Cnd se realizeaz o reintervenie CABG i se reconstruiete un bypass anterior, alocai: Cod(urile) CABG, adecvate de la blocurile 672679 I 38637-00 [680] Reintervenie pentru ocluzia unui grefon de revascularizare coronarian Dac separarea aderenelor este realizat, alocai: 38647-00 [644] Separarea aderenelor toracice

144 Standardele de codificare 2010

Sistemul circulator

Dac bypass-ul cardiopulmonar este realizat, alocai ca adecvat: 38600-00 [642] Bypass cardiopulmonar cu canulare central 38603-00 [642] Bypass cardiopulmonar cu canulare periferic * Cnd se realizeaz o reintervenie CABG i nu se reconstruiete un bypass anterior, alocai: Cod(urile) CABG, adecvate de la blocurile 672679 I 38640-00 [664] Reintervenii pe cord neclasificate Dac separarea aderenelor este realizat, alocai: Separarea aderenelor toracice 38647-00 [644] Dac bypass-ul cardiopulmonar este realizat, alocai ca adecvat: 38600-00 [642] Bypass cardiopulmonar cu canulare central 38603-00 [642] Bypass cardiopulmonar cu canulare periferic

0913

NEFROPATIA HIPERTENSIV (I12)


Anumite afeciuni renale: N18.- Insuficien renal cronic N19.- Insuficien renal, fr precizare sau N26.- Rinichi scleros, fr precizare primesc coduri de la categoria I12 Nefropatia hipertensiv, cnd se observ o relaie cauzal (de ex.: 'datorit hipertensiunii' sau 'hipertensiv'). n asemenea cazuri, alocai numai un cod de la I12. Aceleai afeciuni renale cu hipertensiune, dar fr o relaie cauzal declarat, se codific separat. Ordonai innd cont de circumstanele episodului de ngrijiri.

0915

DISFUNCIA VENTRICULAR STNG (LVD)


Aceasta nu ar trebui s fie ordonat ca un diagnostic principal. Codul pentru LVD este I51.8 Alte boli cardiace ru-definite.

0920

EDEM ACUT PULMONAR


Cnd 'edemul acut pulmonar' este documentat fr alt calificare privind cauza de baz, alocai codul I50.1 Insuficien ventricular stng.

0925

HIPERTENSIUNE
Cnd se codific combinaii ale hipertensiunii, tulburrilor de inim i renale, este important s se fac distincia dac i cum sunt ele n legtur. Hipertensiunea poate cauza boala de inim i/sau renal. Hipertensiunea poate fi cauzat de alte afeciuni, incluznd unele tulburri renale. Hipertensiunea i boala de inim i renal pot s nu fie n legtur, cu toate c ele sunt prezente n acelai timp.

Standardele de codificare 2010

145

Sistemul circulator

0926

BOALA HIPERTENSIV DE INIM (I11)


Anumite afeciuni ale inimii: I50.Insuficien cardiac I51.4 Miocardit, nespecificat I51.5 Degenerescena miocardului I51.6 Boala cardio-vascular, nespecificat I51.7 Cardiomegalie I51.8 Alte boli cardiace ru-definite i I51.9 Cardiopatia, nespecificat sunt clasificate la categoria I11 Cardiopatia hipertensiv, cnd se observ o relaie cauzal (de ex.: 'datorit hipertensiunii' sau 'hipertensiv'). n asemenea cazuri, alocai numai un cod de la categoria I11. Aceleai afeciuni ale inimii cu hipertensiune, dar fr o relaie cauzal declarat, sunt codificate separat. Ordonai avnd n vedere circumstanele episodului de ngrijiri.

0927

CARDIO-NEFROPATIA HIPERTENSIV (I13)


Alocai coduri de la combinaia categoriei I13 Cardio-nefropatia hipertensiv, unde att boala hipertensiv de inim (I11), ct i boala hipertensiv renal (I12) sunt prezente.

0928

HIPERTENSIUNEA SECUNDAR (I15)


Alocai aceste coduri cnd hipertensiunea este declarat a fi 'datorit' sau 'secundar' altei afeciuni, cum ar fi stenoza arterial renal (I15.0 Hipertensiunea reno-vascular) sau feocromocitomul (I15.2 Hipertensiunea secundar tulburrilor endocrine).

0933

CATETERISM CARDIAC
Cateterismul cardiac diagnosticat este o procedur de diagnostic invaziv care poate fi efectuat pe partea dreapt a inimii: (38200-00 [667] Cateterism cardiac drept), partea stng (38203-00 [667] Cateterism cardiac stng), sau ca o combinaie de proceduri pe partea stng i dreapt a inimii (38206-00 [667] Cateterism cardiac drept i stng). Cateterismul cardiac diagnosticat se efectueaz pentru diagnosticarea i evaluarea severitii bolii cardiovasculare. Codul include nregistrarea presiunilor intracardiace i intravasculare, nregistrarea tracing, obinerea sngelui pentru analiza gazului din snge i msurarea fraciei de ejecie cardiac. n mod obinuit angiograma coronarian (angiocardiografia) (arteriografia coronar) este, de asemenea, efectuat, n care caz este alocat un cod adecvat de la blocul [668] Angiografia coronarian: 38218-00 [668] 38218-01 [668] 38218-02 [668] Angiografia coronarian cu cateterizarea inimii stngi Angiografia coronarian cu cateterizarea inimii drepte Angiografia coronarian cu cateterizarea inimii drepte i stngi

Este, de asemenea, alocat un cod adiional dac este efectuat o ventriculogram mpreun cu cateterismul cardiac i angiograma coronar: 59900-00 [607] 59900-01 [607] 59900-02 [607] Ventriculografie stng Ventriculografie dreapt Ventriculografie dreapt i stng

Cateterismele inimii stngi sunt mult mai obinuite dect cateterismele combinate cu examinarea arterelor coronariene stngi i drepte cu o ventriculogram stng (via cateter rsucit): 38218-00 [668] 59900-00 [607] Angiografia coronarian cu cateterizarea inimii stngi Ventriculografie stng

Cnd nu este disponibil nici o informaie privind care parte a inimii a fost cateterizat, folosii urmtoarele criterii: Regula ar trebui s fie 'stnga' la pacienii n vrst de 10 sau mai muli ani i 'stnga i dreapta' la pacienii vrsta mai mic de 10 ani.
146 Standardele de codificare 2010

Sistemul circulator

0934

PROCEDURILE DE REVIZIE CARDIAC/REOPERARE


Procedurile de revizie sau reoperare sunt mai complexe dect procedurile iniiale cardiace i au ca rezultat o cretere semnificativ n consumul de resurse. Ele sunt efectuate cel mai adesea pentru nlocuirile de valv CABGs (vezi SC 0909 Bypass al arterei coronare, pag. 141) i n procedurile pediatrice cum ar fi nlocuirea conductului n boala congenital de inim. O procedur de revizie sau reoperare poate s urmeze n mod firesc, de exemplu, angina unui pacient este recurent sau pacientul este n insuficien cardiac ; aceasta se ntmpl de obicei deoarece artera grefat s-a blocat (mai degrab un proces natural al bolii, dect o complicaie a grefei). O procedur de revizie sau reoperare poate fi, de asemenea, efectuat datorit unei complicaii a grefei. Ca o regul general, procedurile de revizie sau reoperare efectuate la o lun de la intervenia chirurgical original, ar indica de obicei o complicaie a procedurii iniiale. Procedurile de revizie sau reoperare efectuate la o lun dup intervenia chirurgical original, ar indica de obicei un proces natural al bolii. 1. Pacienii internai n timp de o lun de la intervenia chirurgical original pentru o revizie sau reoperare datorit unei complicaii a procedurii iniiale, ar trebui s aib un diagnostic principal legat de complicaie. 2. Pacienii internai la mai mult de o lun dup intervenia chirurgical original pentru o procedur de revizie sau reoperare care nu este legat de o complicaie operatorie, ar trebui s aib afeciunea cardiac necesitnd intervenia chirurgical raportat ca diagnostic principal. Acolo unde nu exist nici un cod de revizie sau reoperare n ICD-10-AM Volumul 3 pentru o procedur cardiac special, alocai codul pentru tipul de procedur urmat de 38640-00 [664] Reoperarea pentru alt procedur cardiac, neclasificat n alt parte. EXEMPLUL 1: Exemple de coduri de procedur a reviziei cardiace sunt: 38637-00 [680] 38760-00 [613] 38760-01 [613] Reintervenie pentru ocluzia unui grefon de revascularizare coronarian nlocuirea comunicrii extracardiace dintre ventriculul drept i artera pulmonar nlocuirea comunicrii extracardiace dintre ventriculul stng i aort

0936

PACEMAKER Definiie
Sistemul de conducere cardiac

ntr-o inim normal, fiecare btaie sau contracie este iniiat de ctre un impuls electric care i are originea n nodulul sinoatrial (SA) i care trece prin sistemul de conducere a inimii. Impulsul de la nodulul SA se rspndete n atriu, producnd acestuia o contractur care pompeaz sngele n ventricolul de sub el. Impulsul trece apoi prin nodulul atrioventricular (AV) (o jonciune ntre atriu i ventricul) ctre ventricul, producnd acestora o contracie i pompnd sngele n plmn, de la ventriculul drept i n restul organismului de la ventricolul stng. Anomaliile n sistemul de conducere (de ex.: blocul AV) ori boala nodului SA (cunoscut ca sindromul sinusului bolnav) are ca rezultat o rat neregulat sau excesiv de nceat a inimii, conducnd la o fracie de ejecie cardiac diminuat. Alte disritmii cu rat rapid au, de asemenea, un rezultat nefavorabil al fraciei de ejecie cardiace deoarece ventriculele sunt incapabile s se umple complet nainte de contracie. Pacemaker-urile stimuleaz artificial inima pentru a-i corecta tulburrile acestor ritmuri.

Standardele de codificare 2010

147

Sistemul circulator Funciile pacemaker-ului

Pacemaker-ul are dou funcii de baz: detectarea i impulsul. Pacemaker-urile de astzi au capacitatea de a monitoriza (detecta) sistemul de conducere al propriei inimi i de a elibera un impuls electric (pacing) numai cnd sistemul de conducere eueaz. Astfel, n timpul unei bti normale pacemaker-ul nu este activat. Dac, totui, sistemul detecteaz c o btaie normal nu a survenit, atunci pacemaker-ul activeaz i stimuleaz inima s produc o contracie normal.

Sistemul de pacemaker permanent

Un pacemaker permanent este compus dintr-un sistem format din dou pri, i anume un generator de pulsaie (pacemaker) i unul sau doi electrozi (conductori). Generatorul de puls (pacemaker-ul) un generator de puls adpostete o baterie, un circuit electronic i un conector, care este implantat ntr-un 'buzunar' subcutanat, creeat fie n regiunea subclavicular, fie n regiunea intra-abdominal. Electrodul (conductorul) conductorii sunt fire izolate care transport impulsul de la pacemaker la inim i care comut semnalele de la inim ctre pacemaker. Conductorul include unul sau mai muli electrozi i, cnd nu pot fi separai, se definesc ca un singur electrod. Conductorii pacemaker-ului pot fi plasai fie transvenos (via subclavie, vena cefalic ori jugulara extern), n interiorul inimii sau epicardic (via sternotomie, toracotomie sau cale subxifoid) n afara inimii. Electrozii sunt capabili s ndeplineasc att detectarea ct i transmiterea impulsurilor. Exist dou tipuri de sisteme permanente de pacemaker: cu o singur camer i cu o camer dual. Aceasta se refer la capacitatea sistemului de a trimite impulsuri sau a detecta tulburrile ntr-o singur sau n ambele camere ale inimii. Sistemul cu o singur camer utilizeaz un singur conductor plasat fie n atriul drept, fie n ventriculul drept. Acest sistem este capabil s trimit impulsuri sau s detecteze tulburrile numai n atrium sau n ventricul. Un sistem cu dou camere are conductori inserai att n atrium, ct i n ventricul. Acest sistem este capabil s trimit impulsuri i/sau s detecteze tulburrile att n atrium ct i n ventricul. Sistemele cu dou camere sunt complexe i costisitoare, dar acum sunt utilizate mai frecvent dect sistemele cu o singur camer. Ele permit sincronizarea impulsurilor trimise ctre atrium i ventricul, crescnd fracia de ejecie cardiac. Sistemele cu dou camere utilizeaz un singur conductor, care conine electrozi pentru depistarea tulburrilor atriale n plus fa electrozii pentru detectarea i trimiterea impulsurilor ventriculare.
Clasificarea permanent a pacemaker-ului

Cele trei caractere de codificare a pacemaker-ului (descrierea n detalierea codurilor de la blocurile 650 la 651), corespund Clasificaiei Internaionale cu cinci caractere ale pacemaker-ului. Poziia 1 Camera de impuls V = Ventricul A = Atrium D = Dual (atrium i ventricul) O = nici unul Poziia 2 Camera de monitorizare V = Ventricule A = Atrium D = Dual (atrium i ventricul) O = nici unul Poziia 3 Mod de rspuns I = Inhibare T = Declanare D = Dual (declanare atrial i inhibiie ventricular) O = nici unul

Poziiile finale ale celor dou coduri n Clasificarea Pacemaker-ului se leag cu programabilitaea ori cu rata rspunsurilor i funciilor antitahidisritmitice. Acest detaliu nu este reflectat n codul de procedur a pacemakerului din ICD-10-AM.

148 Standardele de codificare 2010

Sistemul circulator

Pacemakeri temporari (electrozi) Pacemaker-ii temporari sunt conductori cu electrozi, de obicei inserai transvenos, dintre care un fir conductor este inserat prin piele i trecut printr-o ven mare din partea dreapt a inimii. Alternativ transcutan (transdermal) impulsul temporar implic utilizarea unor fire conductoare, ataate pe supori aezai pe pieptul pacientului i sprijin conducerea impulsurile electrice. Pielea nu este ptruns. Electrozii temporari sunt conectai cu o surs de putere extern i, n consecin, nu cer implantarea unui generator pulsatil. Pacemaker-urile temporare sunt utilizate s menin rata inimii pacientului, pn n momentul n care un pacemaker permanent poate fi implantat, sau pentru a monitoriza pacientul ca urmare a unei intervenii chirurgicale cardiace. (Vezi, de asemenea, SC 0909 Bypass-ul arterei coronare, pag. 141).

Clasificare
Pacemakeri permaneni

Codurile pentru inseria unui pacemaker sunt la blocurile: [650] [651] [652] Montarea unui stimulator cardiac monocameral Montarea unui stimulator cardiac bicameral i Montarea unui alt tip de stimulator cardiac

Codificai, de asemenea, inserare de electrozi la blocurile: [648] [649] Inseria transvenoas a unui electrod permanent pentru pacemaker sau Inseria unui electrod epicardic sau transcutanat pentru pacemaker

Cnd un electrod temporar este ndeprtat i un pacemaker permanent este implantat, pacemaker-ul permanent este codificat ca o inserie iniial, nu ca o nlocuire. Inseria unui conductor ntr-un timp (coninnd electrozi pentru monitorizarea atrial i monitorizarea ventricular i impuls) are alocat codul 38284-00 [648] Inseria transvenoas la nivel atrial i ventricular a unor electrozi permaneni. Testarea unui pacemaker permanent poate implica ECG (electrocardiografie) sau telemetria (transmiterea de semnale din interiorul pacemaker-ului). Telemetria procur informaii despre viaa bateriei, funciile programabile (de ex.: mod, rata de ieire, amplitudinea sau durata i numrul pulsaiilor) i frecvena utilizrii pacemaker-ului. Testarea este realizat de rutin n timpul episodului de ngrijiri cnd este inserat pacemaker-ul i, n consecin, un cod de procedur nu este necesar n acest caz. Pentru testarea n timpul unui alt episod de ngrijire se d codul de la [1856] Testarea pacemaker-ului cardiac implantat. Reprogramarea unui pacemaker permanent (ajustarea ratei, schimbarea modului) este inclus la blocul [1856] Testarea pacemaker-ului cardiac implantat. nlocuirea unui pacemaker permanent cere coduri pentru inseria unui nou pacemaker i ndeprtarea celui vechi. Depinznd de motivul nlocuirii, aceasta se face fie prin nlocuirea pacemaker-ului, ori a electrodului, ori a amndorura. Notele procedurale trebuie s produc aceast informaie. Dac electrodul a fost nlocuit, codificai, de asemenea, inseria electrodului(lor) i ndeprtarea electrodului(lor) permanent. Sfrirea vieii unei baterii este o indicaie prioritar pentru nlocuirea pacemaker-ului. Nu este o complicaie a mecanismului. Internarea pentru nlocuirea prioritar a pacemaker-ului este notat la codul: Z45.0 Adaptarea i ntreinerea unui stimulator cardiac mpreun cu procedurile adecvate codificate.

Standardele de codificare 2010

149

Sistemul circulator

Complicaiile pacemaker-ului au alocate codurile: T82.1 Complicaia mecanic a unui aparat electronic cardiac include proasta funcionare a pacemaker-ului sau a conductorilor, ruptura sau dislocarea unui conductor. T82.7 Infecia i reacia inflamatorie datorit altor proteze, implante i grefe cardiace i vasculare include infecia buzunarului pacemaker-ului sau infecia datorit conductorului. T82.8 Alte complicaii i proteze, implante i grefe cardiace i vasculare include hematomul buzunarului pacemaker-ului sau erodarea pecemaker-ului datorit locului buzunarului. Sindromul de pacemaker poate s apar la pacienii cu un pacemaker ventricular. Sindromul desfoar un rang de tulburri funcionale, incluznd descreterea fraciunii de ejecie cardiace, cardiomegalia, pierdierea sincronizrii atrio-ventriculare i bloc de ramur stng. Sindromul este produs de prezena pacemaker-ului i nu este o complicaie a aparatului. Sindromul pacemaker-ului se codific la I97.1 Alte tulburri funcionale dup chirurgia cardiac. Starea pacemaker-ului ar trebui s fie repartizat la codul Z95.0 Prezena unui stimulator cardiac cu excepia cazurilor n care pacemaker-ul cere unele ajustri sau managementul lui n timpul episoadelor de ngrijire. Pacienii cu un pacemaker in-situ cer ngrijiri suplimentare n timpul interveniei chirurgicale i, n consecin, vor trebui codificate pentru toate cazurile chirurgicale. Pacemaker temporar Codurile pentru inseria unui electrod temporar al pacemaker-ului sunt: 90202-00 [649] 90202-01 [649] 38256-00 [647] 38256-01 [647] 38256-02 [647] Inseria unui electrod epicard temporar Fixarea transcutanat a unui electrod temporar Inseria transvenoas la nivel atrial a unui electrod temporar Inseria transvenoas la nivel ventricular a unui electrod temporar Inseria transvenoas la nivel atrial i ventricular a unor electrozi temporari

Cnd inseria electrozilor temporari ai pacemaker-ului (firele de impuls) sunt instalate n conjunctur cu chirurgia cardiac, nu se acord cod. Similar, procedurile pentru ajustare, repoziionare, manipulare sau ndeprtare a electrozilor temporari ai pacemaker-ului nu se codific.

0938

OXIGENAREA CU MEMBRAN EXTRACORPOREAL PERMEABIL (ECMO)


ECMO (90225-00 [642] Oxigenarea cu membran extracorporal permeabil [ECMO]) este o tehnic care acord suport respirator i n care sngele este circulat printr-un plmn artificial, care este alctuit din dou compartimente separate printr-o membran permeabil la gaze, cu sngele de o parte i gazele care sunt ventilate de cealalt parte. ECMO se aplic pentru insuficiena pulmonar datorit unei varieti de cauze, care includ diagnostice att respiratorii, ct i non-respiratorii, ca i cauze datorite unor traumatisme multiple, nec, infecii, boli pulmonare neonatale etc. Procedurile implic costuri mari i internri prelungite. ECMO ar trebui s fie codificat cnd este notat n fia clinic a pacientului. Este de specificat c ECMO nu este acelai lucru cu circulaia extracorporeal i de aici nota de excludere (Exclude: circulaia extracorporal pentru chirurgie pe inim deschis) de care va trebui s se in seam.

150 Standardele de codificare 2010

Sistemul circulator

0939

CHIRURGIA FISTULEI/SHUNTULUI ARTERIOVENOS


Fistula arteriovenoas (AV): o anormalitate, asemenea unui tub ce face trecerea ntre o arter i o ven. Unele sunt creeate chirurgical, cum ar fi pentru dializa renal, n timp ce altele apar ca o rezultant a unor accidente ori a unor anormaliti congenitale. Fistulele arteriovenoase pentru dializa renal sunt creeate prin anastomoz cu un grefon venos ori o prostez (de ex.: Goretex, Thoratec). Pentru crearea fistulei venoase alocai un cod de la blocul [765] Proceduri pentru fistula arterio-venoas chirurgical. Shuntul arteriovenos (AV): un tub de plastic n form de U inserat ntre o arter i o ven, de obicei efectuat pentru a permite un acces repetat n sistemul arterial, n scopul realizrii unor hemodialize. Partea tubului de plastic este exterioar la piele. Pentru inseria shuntului arteriovenos se aloc codul 34500-00 [764] Proceduri pentru shuntul arterio-venos extern. nlturarea unui tromb al fistulelor sau shunturilor AV nlturarea unui tromb al fistulelor i shunturilor AV se poate face printr-o abordare chirurgical sau angiografic. Abordarea chirurgical implic deschiderea fistulei sau shuntului i nlturarea trombului (trombectomie). Alocai: 13106-00 [764] 34515-00 [765] Trombectomie la nivelul unui shunt extern arterio-venos sau Trombectomie la nivelul unei fistule arterio-venoase

Abordarea angiografic implic canularea fluxului arterial al fistulei (sau tubului) i administrarea unui agent trombolitic (fcut sub anestezie local) sau utiliznd un balon pentru efectuarea unei angioplastii transluminale, unde balonul este utilizat pentru a 'extrage' trombusul din fistul (angioplastia cu balon nu se practic pentru shunturile AV). Pentru nlturarea unui tromb al fistulei sau shuntului AV prin administrarea unui agent trombolitic, alocai : 35317-00 [741] 35319-00 [741] 35320-00 [741] Cateterizarea percutanat venoas sau arterial pentru administrarea unor substane trombolitice sau chimioterapice prin perfuzie continu sau Cateterizarea percutanat venoas sau arterial pentru administrarea unor substane trombolitice sau chimioterapice prin tehnica puls spray sau Cateterizarea venoas sau arterial intraoperatorie pentru administrarea unor substane trombolitice sau chimioterapice

Pentru nlturarea unui tromb al fistulei AV prin angioplastie cu balon, alocai: 35303-06 [754] 35303-07 [754] Angioplastie transluminal percutan cu balon sau Angioplastie intraoperatorie transluminal cu balon

Corectarea stenozei fistulei AV Corectarea stenozei unei fistule AV se realizeaz fie prin: Dilatare a stenozei prin angioplastie cu balon, pentru care se aloc: 35303-06 [754] 35303-07 [754] SAU Punerea n eviden a stenozei prin incizie, legtur i reanastomoza fistulei, pentru care se aloc: 34518-00 [765] 34518-01 [765] Corecia unei stenoze la nivelul unei fistule arterio-venoase sau Corecia unei stenoze la nivelul unei fistule arterio-venoase cu interpoziie de grefon Angioplastie transluminal percutan cu balon sau Angioplastie intraoperatorie transluminal cu balon

Internare pentru nchiderea unei fistule AV sau ndeprtarea unui shunt AV Internarea pentru nchiderea unei fistule AV sau ndeprtarea unui shunt AV se noteaz ca diagnostic principal acordnd codul Z48.8 Alte ngrijiri dup o intervenie chirurgical cu un cod de procedur de la blocurile: 34130-00 [765] 34506-00 [764] nchiderea unei fistule arterio-venoase la nivelul membrelor sau Excizia unui shunt extern arterio-venos
151

Standardele de codificare 2010

Sistemul circulator

0940

BOALA ISCHEMIC A INIMII (vezi, de asemenea, SC 0941 Boala arterial, pag. 156)
Definiie Boala ischemic de inim este termenul general pentru un numr de tulburri care afecteaz miocardul datorit insuficienei coronariene, care este o scdere a cantitii de snge ctre inim. Este provocat de obicei de depozite de material ateromatos care obstrucioneaz n mod progresiv arterele coronariene i ramurile lor. Clasificare Boala ischemic a inimii este clasificat la categoriile I20I25 dup cum urmeaz: Angina pectoral Infarct miocardic acut Infarct miocardic ulterior Unele complicaii curente consecutive infarctului miocardic acut Alte boli ischemice acute cardiace Cardiopatia ischemic cronic (I20) (I21) (I22) (I23) (I24) (I25)

ANGINA PECTORAL (I20)

Definiie
Mecanism = tranzitoriu, ischemie miocardiac localizat. Este o discrepan ntre cererile miocardului pentru oxigen i cantitatea eliberat prin arterele coronariene. Angina este definit clar ca un atac de scurt durat care nceteaz complet fr disconfort rezidual. Se datoreaz, n mod obinuit, bolii de inim arteriosclerotice, dar se poate produce n absena bolii semnificative a arterelor coronariene ca un rezultat al spasmului coronarian, stenozei sau insuficienei aortice severe, cererilor metabolice crescute, cum ar fi n hipertiroidism sau dup terapie tiroid, anemie marcat, tahicardii paroxistice cu bti ventriculare rapide sau n tulburrile esutului conjunctiv, cum ar fi lupus eritematos sistemic care afecteaz arterele mici coronariene. Tipurile specifice de angin sunt: *Angina instabil (I20.0)
Definiie

Codul I20.0 Angina instabil include afeciunile descrise ca sindrom coronarian intermediar, sindrom de preinfarct i infarct de miocard prematur sau infarct de miocard cu deficien. Angina care se produce la mai mult de 24 de ore dup infarct i n cadrul episodului de ngrijire pentru infarct este cunoscut ca angin postinfarct i este clasificat, de asemenea, la I20.0 Angina instabil. Angina instabil este un sindrom intermediar ntre angina pectoral la efort i infarct acut de miocard n spectrul bolii coronariene de inim. Este recunoscut prin apariia durerii care are diferite caractere privind durata, radierea i severitatea sau care, dup o perioad de ore sau zile, prezint caracteristica producerii cu uurin i n crescendo a crizelor ori care apare n repaus sau n timpul nopii.
Clasificare

Dac un pacient este internat cu angin instabil i evolueaz ctre infarct de miocard n acelai episod de ngrijiri, alocai un cod numai pentru infarctul de miocard. Totui, dac pacientul dezvolt angin postinfarct, I20.0 Angina instabil poate fi ordonat ca un cod adiional.

152 Standardele de codificare 2010

Sistemul circulator

*Angina pectoral cu spasm nregistrat (I20.1)


Definiie

Spasmul arterei coronariene rezult n circulaia sczut a fluxului sanguin coronarian i se poate produce spontan sau poate fi indus prin iritaia mecanic a cateterului coronar, prin expunerea la frig sau prin anumite medicamente. Spasmul se poate produce att n arterele coronariene normale ct i n cele stenozate. Aritmiile, angina pectoral i chiar infarctul de miocard se pot produce ca rezultat al spasmului n absena stenozei coronariene obstructive. Varianta anginei Prinzmetal se produce mai sigur n repaus dect la efort i se poate produce n momente diferite n timpul zilei sau nopii.
Clasificare

Codul pentru orice tip de angin ar trebui s fie ordonat naintea aterosclerozei coronariene, dac se observ c pacientul ar avea aceast afeciune. Pacienii pot avea boala arterei coronariene fr vreun alt simptom de angin. n acest caz angina nu este codificat. Muli codificatori au considerat n mod tradiional angina ca un 'simptom' al aterosclerozei i au ordonat incorect ateroscleroza ca diagnostic principal, adic o cauz de baz a anginei. Cu toate c angina poate fi descris ca un simptom, ea constituie unul din grupul de 'simptoame' care sunt semnificative prin ele nsele. Pacienii diagnosticai ca avnd n mod curent att boala ischemic a inimii, ct i angina, pot avea alocate att codul I25.9 Cardiopatie ischemic cronic, nespecificat, ct i codul I20.9 Angina pectoral, nespecificat. Angina poate fi codificat ca o afeciune asociat.

INFARCT MIOCARDIC ACUT (I21)

Definiie
Mecanism = ocluzie arterial. Infarctul miocardic acut este o afeciune ischemic acut, de obicei cauzat de ocluzia arterei coronariene printrun tromb acolo unde exist o ngustare ateromatoas. Ocluzia ntrerupe aprovizionarea cu snge a zonei miocardului aprovizionat de ctre artera afectat, provocnd moartea celulelor din acea zon. Severitatea afeciunii depinde de ct de mare este poriunea implicat a miocardului i poate varia de la boal sever moderat la deces subit.

Clasificare
Un infarct de miocard descris ca acut sau cu o durat de 4 sptmni (28 zile) sau mai puin de la debut este clasificat la categoria I21 Infarct miocardic acut. Codurile I21.0I21.3 identific infarctele transmurale. Codul I21.4 identific infarctul subendocardic, cunoscut, de asemenea, ca non Q-wave sau non-transmural. Infarctele subendocardiale nu se extind n ntreaga grosime a peretelui miocardic. La ECG, ele creeaz un model de schimbare a lungimii segmentului ST i acestea sunt greu de localizat. I21.4 ar trebui s fie alocat singur pentru un infarct subendocardial. Localizarea sau peretele afectat nu este codificat. Codurile de la categoria I21 Infarct miocardic acut ar trebui s fie alocate pentru un infarct att n primul spital n care pacientul este internat pentru tratament, ct i n orice alt unitate de asisten acut la care pacientul este transferat n cadrul a 4 sptmni (28 de zile) sau mai puin de la debutul infarctului.

Standardele de codificare 2010

153

Sistemul circulator

EXEMPLUL 1: Spitalul A pacient internat pentru un episod iniial de ngrijiri pentru un infarct miocardic acut anteroseptal i apoi transferat la un alt spital n ziua a doua. Alocai codul I21.0 Infarct miocardic acut, transmural al peretelui anterior Spitalul B pacient transferat pentru continuarea diagnosticrii sau chirurgie i transferat napoi la spitalul A n ziua a 20-a. Alocai codul I21.0 Infarct miocardic acut, transmural al peretelui anterior Spitalul A pacient transferat napoi, fr s fi fost externat din secia respectiv de acui, i externat acas n ziua a 24-a. Alocai codul I21.0 Infarct miocardic acut, transmural al peretelui anterior

INFARCT MIOCARDIC ULTERIOR (I22)


Aceast categorie ar trebui s fie alocat pentru infarct al oricrei localizri a miocardului, produs n cadrul a 4 sptmni (28 zile) de la debutul unui infarct anterior.

ALTE BOLI ISCHEMICE ACUTE CARDIACE (I24)

Definiie
Mecanism = ischemie miocardic prelungit, cu sau fr necroz miocardic. *Tromboza coronar nerezultnd din infarctul miocardic acut (I24.0) Terapia trombolitic prompt i/sau chirurgia pot preveni o ocluzie sau tromboz a arterei care pot duce la infarct. *Sindromul Dressler (I24.1) De asemenea cunoscut ca sindromul postinfarct. Acesta este considerat a fi o reacie hipersensibil la infarctul de miocard i rareori este observat din moment ce tratamentul infarctului de miocard s-a mbuntit. El se poate produce la 4-6 sptmni n urma unui infarct de miocard i se caracterizeaz prin pericardit, frectur pericardic i febr cu sau fr pneumonie.

CARDIOPATIA ISCHEMIC CRONIC (I25)


Aceast categorie include asemenea afeciuni cum ar fi aterioscleroza coronar, insuficiena coronar cronic, ischemia miocardic, anevrismul inimii. *Cardiopatia aterosclerotic (I25.1-)
Definiie

Aceste coduri includ condiiile descrise ca boal arteriosclerotic a inimii, arterioscleroz coronar, boal arterial coronar, strictur coronar i scleroz coronar sau aterom. Mecanism = plci formate din depozite de grsime pe stratul interior (intima) al arterelor. Formarea acestor plci ori aterome face ca peretele interior al arterei s devin aspru i, astfel, pereii musculari s devin rigizi i inelastici. ngustarea lumenului i pierderea elesticitii peretelui muscular descrete rata cu care fluxul de snge poate circula prin vas, ceea ce poate conduce la ischemia esuturilor, care sunt irigate de ctre vas, i la dezvoltarea de cheaguri n interiorul vaselor.

154 Standardele de codificare 2010

Sistemul circulator

Clasificare

Subdiviziunea cu al cincilea caracter indic natura arterei coronariene implicate. Dac este clar din documentaie c nu exist o intervenie chirurgical pentru bypass pentru arter coronarian anterioar alocai codul I25.11 Cardiopatia aterosclerotic a arterei coronariene native. Ateroscleroza unei grefe de bypass se clasific la I25.12 Cardiopatia aterosclerotic a grefei de bypass autologe sau I25.13 Cardiopatia aterosclerotic a grefei de bypass neautologe. Embolismul sau ocluzia unei grefe de bypass se clasific la T82.8 Alte complicaii i proteze, implante i grefe cardiace i vasculare. *Infarct miocardic vechi (vindecat) (I25.2) I25.2 Infarct miocardic vechi este esenial un 'istoric al' codului, chiar dac nu este inclus n capitolul de coduri Z. Ar trebui s fie alocat ca un cod adiional, numai dac se aplic urmtoarele criterii : infarctul de miocard 'vechi' s-a produs cu mai mult de 4 sptmni n urm (28 zile); pacientul nu primete ngrijiri n mod curent (observare, evaluare sau tratament) pentru infarctul de miocard 'vechi'; i infarctul de miocard 'vechi' ntrunete criteriile pentru diagnostic adiional (vezi SC 0002 Diagnostice adiionale, pag. 9).

*Anevrismul inimii (I25.3) sau al vaselor coronare (I25.4) Un anevrism este un sac format prin dilatarea peretelui inimii sau vaselor coronariene. Un anevrism poate fi cauzat de aterioscleroz din moment ce ea deformeaz i vtmeaz peretele muscular ntr-o asemenea msur nct slbete i se dezvolt un anevrism. *Cardiomiopatie ischemic (I25.5) Cardiomiopatia ischemic este un termen care este folosit uneori pentru a desemna afeciunea n care boala ischemic de inim provoac fibroz difuz sau infarcte multiple i duce la insuficien cardiac cu dilatarea ventriculului stng. Not: Toate celelalte tipuri de cardiomiopatie sunt codificate la I42 Cardiomiopatia i I43* Cardiomiopatia n bolile clasate la alte locuri. *Alte forme de cardiopatie ischemic cronic (I25.8) Infarctul de miocard descris ca fiind 'cronic' sau cu o durat mai mare de 4 sptmni (28 zile) de la debut i pentru care pacientul primete ngrijiri acute n mod curent (observare, evaluare sau tratament) este clasificat la I25.8 Alte forme de cardiopatie ischemic cronic. Urmtoarele afeciuni cardiace sunt de asemenea incluse n acest cod: Anevrism al venei coronare Arterita arterei coronare Deformarea arterei coronare (dobndit) Boal, inim, form specificat neclasificat altundeva Insuficien coronarian, cronic sau cu durat declarat de peste 4 sptmni.

*Cardiopatie ischemic cronic, fr alt specificare (I25.9) Acest cod ar trebui s fie folosit n ultim instan. Dac boala ischemic de inim (IHD) este documentat ca o problem n episodul de ngrjiri curent i nu au existat intervenii, cum ar fi CABGs sau PTCAs, cu sau fr inseria stentului, atunci este acceptabil codificarea la specificitatea bolii (adic ateroscleroza coronarian, I25.1-) aa cum a fost documentat ntr-un raport anterior privind angiograma, atunci cnd este disponibil.

Standardele de codificare 2010

155

Sistemul circulator

Totui, acolo unde IHD este documentat ca o problem dar a existat intervenie este posibil s se aloce att I25.1Cardiopatie aterosclerotic ct i Z95.1 Prezena unei proteze aorto-coronare sau Z95.5 Prezena de implant i de gref de angioplastie coronar dac exist detalii suficiente despre afeciune att a grefelor tratate anterior ct i a vaselor native. Dac detaliile nu sunt disponibile, dar IHD este nc considerat a fi o problem, ambele coduri I25.9 Cardiopatie ischemic cronic, nespecificat i Z95.1 Prezena unei proteze aorto-coronare pot fi alocate. Dac exist un istoric anterior al unei intervenii chirurgicale de bypass al arterei coronariene sau angioplastie coronarian, alocai codurile Z95.1 Prezena unei proteze aorto-coronare sau Z95.5 Prezena de implant i de gref de angioplastie coronar numai cnd o asemenea stare este semnificativ pentru episodul curent de ngrijiri.

0941

BOALA ARTERIAL Arterioscleroza


Arterioscleroza este un termen general pentru mai multe boli n care pereii arteriali se ngroa i i pierd elasticitatea. Sunt trei forme principale de arterioscleroz: aterioscleroza (cea mai obinuit) arterioscleroza Mnckeberg (calcifierea arterelor mici, de obicei la persoanele n vrst, denumit de asemenea scleroza prin calcificarea mediei) scleroza arteriolar (arterioloscleroza, de cele mai multe ori provocat de hipertensiunea n arteriole, mai ales la rinichi, splin i pancreas).

Clasificare Dac arterioscleroza nespecificat altminteri, care afecteaz o arter mare (de ex.: carotid, coronar, renal, aorta abdominal, iliac, femural sau alt arter a extremitilor), este documentat, ar trebui alocat codul de ateroscleroz adecvat. EXEMPLUL 1: I25.1- Cardiopatie aterosclerotic; I70.2- Ateroscleroza arterelor extremitilor. Att pentru aterioscleroza Mnckeberg ct i pentru scleroza arteriolar, consultai indexul i alocai codul adecvat.

Ateroscleroza
Ateroscleroza este cea mai obinuit form de arteroscleroz i se caracterizeaz prin dezvoltarea de plci de grsime (aterome) n cadrul arterelor, cum ar fi arterele coronar, cerebrovascular i renal. Ateroscleroza este o entitate patologic, al crei diagnostic este dependent mai degrab de dovada unei boli clare (de ex.: simptoame ale bolii de piept, claudicaia intermitent a piciorului, atac ischemic tranzitoriu [TIA]) dect de procentajul n care vasele sunt blocate. Pe angiograme, diagnosticul 'obstrucie' sau 'plac arterial' nseamn ateroscleroz.

Proceduri efectuate pentru ateroscleroz


Angioplastia (PTA/PTCA angioplastia coronarian transluminal percutan [balon]), grefe de bypass i stent intraarterial (CABG, femuro-popliteal etc.) sunt efectuate de obicei pentru a uura simptomele de ateroscleroz (de ex.: angina, claudicaia intermitent). De aceea, n absena unei documentri complete sau a unei recomandri clinice, dac una din aceste proceduri este efectuat, ateroscleroza poate fi considerat diagnostic.
156 Standardele de codificare 2010

Sistemul circulator

Clasificare Dac ateroscleroza care afecteaz o arter este documentat, ar trebui s fie alocat codul adecvat de ateroscleroz. n cazul aterosclerozei coronariene (boala arterei coronare [CAD] sau boala vasului triplu [TVD]), unde angina este prezent, angina este ordonat ca diagnostic principal iar codul pentru ateroscleroz este alocat ca un cod adiional (vezi SC 0940 Boala ischemic a inimii, pag. 152).

Boala arterei coronariene (CAD)


'CAD' se refer la ateroscleroz n 99% din cazuri. Procentul de 1% din cazuri care rmne se datoreaz spasmului, embolismului i altor cauze specifice. Clasificare n cazul n care 'CAD' este documentat fr menionarea spasmului, embolismului, i altor cauze specifice (cu excluderea aterosclerozei), ar trebui s fie alocat un cod de la categoria I25.1- Cardiopatie aterosclerotic.

Embolism
Embolismul este un cheag din material strin, cel mai adesea un cheag de snge (de ex.: din atrium), care s-a rupt i s-a depus ntr-un vas mai mic. Embolismul se poate produce fr ateroscleroz. De aceea, dac diagnosticul documentat este 'embolism' nu poate fi considerat c ateroscleroza este prezent. Totui, ateroembolismul este o pies (cheag) al plcii ateromatoase sau material trombotic, de obicei aderent la plac, care s-a rupt i s-a depus ntr-un vas, provocnd obstrucia. De aceea, ateroembolismul implic prezena aterosclerozei, cu o obstrucie acut provocat de piesa liber a plcii. Clasificare Dac embolismul unei artere coronariene este documentat (iar pacientul nu a evoluat ctre infarctul miocardic) alocai I24.0 Tromboza coronar nerezultnd din infarctul miocardic acut. ntr-un caz mai recent n care pacientul progreseaz ctre infarct de miocard, alocai un cod adecvat de la categoria I21 Infarct miocardic acut. Prezena aterosclerozei (de ex.: n ateroembolism) acolo unde este documentat ar trebui s fie de asemenea indicat printr-un cod de diagnostic adiional de la categoria I25.1- Cardiopatie aterosclerotic. Embolismul altor locuri este codificat aa cum se arat n Indexul Alfabetic al Bolilor, de ex.: femural, iliac la categoria I74 Embolia i tromboza arterial; renal N28.0 Ischemia i infarctul renal ; vertebral, carotid categoria I65 Ocluzia i stenoza arterelor precerebrale fr a rezulta infarct cerebral.

Ischemia
Termenul 'ischemie' se refer la procesul fiziologic de reducere a fluxului sngelui. Cauza ischemiei ar trebui s fie constatat (traum, embolus, tromb). Documentarea unui 'picior ischemic' se refer la PVD (vezi mai jos Boala vascular periferic). Boala ischemic a inimii (IHD) se poate referi la ateroscleroza coronarian, insuficiena coronar cronic, ischemia miocardic sau anevrismul inimii. De aceea ateroscleroza nu ar trebui s fie presupus a fi cauz. Clasificare Un cod specific ar trebui s fie alocat pentru cauza ischemiei (de ex.: traum, embolus, tromb) dac este posibil. Dac numai 'piciorul ischemic' este documentat, alocai un cod de la categoria I70.2- Ateroscleroza arterelor extremitilor. Dac numai 'boala ischemic a inimii' este documentat i nici o alt informaie nu este disponibil, alocai I25.9 Cardiopatie ischemic cronic, nespecificat. (Vezi, de asemenea, SC 0940 Boala ischemic a inimii, pag. 155156.)

Standardele de codificare 2010

157

Sistemul circulator

Obstrucia
Diagnosticarea 'obstruciei' se refer la ateroscleroz n majoritatea cazurilor (vezi mai sus Ateroscleroza). Termenii obstrucie i stenoz sunt folosii ca sinonime (vezi Stenoz mai jos). Clasificare Dac este diagnosticat peste 50% din obstrucia unei artere, aceasta ar trebui s fie codificat ca ateroscleroz (dac nu se declar alt cauz pentru obstrucie). Notai c instruciunea de index 'vezi, de asemenea, Embolism' ar trebui s fie urmat numai atunci cnd un 'embolism' sau 'ateroembolism' sunt documentate drept cauza obstruciei (vezi, de asemenea, Embolism mai sus).

Ocluzia
Termenul de 'ocluzie' este folosit pentru a descrie blocajul complet sau obstrucia unui vas, de obicei datorit aterosclerozei. Clasificare Dac 'ocluzia' unei artere coronariene este documentat fr alte informaii, ar trebui s fie alocat un cod de la categoria I25.1- Cardiopatie aterosclerotic. Dac este evident din rezultatele cateterismului cardiac sau angiogramei c ocluzia se datoreaz unui trombus sau embolus (iar pacientul nu a evoluat ctre un AMI) alocai I24.0 Tromboza coronar nerezultnd din infarctul miocardic acut. n cazurile mai recente, unde pacientul evolueaz ctre un infarct de miocard, alocai un cod de la categoria I21 Infarct miocardic acut. (Notai c lipsa index a descrierii codului I21.9 care se gsete sub 'ocluzie, coronarian' i instruciunea 'vezi, de asemenea, Infarctul de miocard' trebuie s fie urmate numai dac exist o documentare a infarctului). Similar, 'ocluzia' altor artere care nu este documentat ca datorit altei cauze ar trebui s fie alocat codul adecvat de ateroscleroz. Notai c instruciunea de index 'vezi, de asemenea, Embolism' ar trebui s fie urmat numai atunci cnd un 'embolism' este documentat drept cauz a ocluziei (vezi, de asemenea, Embolism de mai sus).

Boala Vascular Periferic (PVD)


n majoritatea cazurilor PVD este datorit aterosclerozei. PVD poate fi, de asemenea, cauzat de un embolus or microembolus (de ex.: din inim datorit fibrilaiei atriale), tromboz, trauma arterial, spasm al peretelui arterial sau defect structural congenital. Dac 'PVD' sau ' piciorul ischemic (cronic)' este documentat, dar alte infomaii despre cauza PVD nu sunt disponibile, se poate presupune c se datoreaz aterosclerozei.

Clasificare Dac PVD este specificat mai departe n documentaie (de ex.: Sindromul Raynaud I73.0 Sindromul Raynaud; embolismul arterei femurale I74.3 Embolia i tromboza arterelor membrelor inferioare), codificai boala specific. Dac 'PVD' sau 'piciorul ischemic cronic' sunt documentate fr alte specificri, alocai I70.2- Ateroscleroza arterelor extremitilor. (I73.9 Boala vascular periferic, fr alt specificare nu este nevoie s fie alocat.)

Stenoza
Stenoza este un termen anatomic cantitativ i deseori se refer la ateroscleroz. Termenii 'stenoz' i 'obstrucie' sunt echivaleni (de ex.: 60% stenoz = 60% obstrucie). Stenoza complet produce ocluzia. (Vezi, de asemenea, Obstrucie de mai sus.)

158 Standardele de codificare 2010

Sistemul circulator

Clasificare Dac peste 50% din stenoza arterei coronariene este documentat fr alte informaii ar trebui s fie alocat un cod din categoria I25.1- Cardiopatie aterosclerotic. Dac este evident din rezultatele cateterismului cardiac sau angiogramei c stenoza se datoreaz unui trombus (iar pacientul nu a evoluat ctre un AMI) alocai I24.0 Tromboza coronar nerezultnd din infarctul miocardic acut. n caz mai recent, unde pacientul evolueaz ctre infarct de miocard, alocai un cod de la categoria I21 Infarct miocardic acut. Similar, peste 50% din stenoza altor artere care nu este documentat ca datorit altei cauze, urmeaz s i se aloce un cod adecvat de ateroscleroz. (Notai c instruciunea din index dup 'Stenoz' la 'vezi, de asemenea, Strictura' codurile lips pentru 'Stenoz, arter neclasificat altundeva' la I77.1 Stenoza arterelor ar trebui s fie urmate numai cnd 'strictura' este documentat fr alt specificare. Vezi, de asemenea, Strictura de mai jos.)

Strictura
Strictura este definit ca o ngustare anormal n interiorul unui tub deschis, cum ar fi un vas. Clasificare Fr alte informaii n documentaia clinic, nu considerai c strictura se datoreaz aterosclerozei. De aceea, dac 'strictura arterei' este documentat fr alt specificaie, alocai I77.1 Strictura arterelor. Totui, dac est evident (de ex.: din rezultatele cataterismului cardiac sau angiogramei) c strictura unei artere se datoreaz unui trombus sau aterom, alocai un cod mai specific cum ar fi, pentru o arter coronarian I24.0 Tromboz coronar nerezultnd din infarctul miocardic acut sau un cod de la categoria I25.1- Cardiopatie aterosclerotic. n caz mai recent unde pacientul evolueaz ctre infarct de miocard, alocai un cod de la categoria I21 Infarct miocardic acut.

Tromboza
Tromboza este, de obicei, punctul terminal n evoluia aterosclerozei atunci cnd un cheag de snge (trombus) se formeaz pe suprafaa plcii provocnd obstrucia. Clasificare Dac troboza unei artere coronare este documentat (i pacinetul nu a evoluat ctre un infarct miocardic) alocai I24.0 Tromboz coronar nerezultnd din infarctul miocardic acut. n acelai caz ca mai sus, dar acolo unde pacientul evolueaz ctre un infarct miocardic, alocai un cod de la categoria I21 Infarct miocardic acut. Tromboza altor artere ar trebui s primeasc coduri n conformitate cu Indexul Alfabetic de Boli.1

Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Sistemul Circulator.


Standardele de codificare 2010
159

Sistemul respirator

10
1002

SISTEMUL RESPIRATOR
ASTMUL
Definiie Pacienii cu astm sever acut (status asthmaticus) sufer de deteriorarea afeciunilor de baz i nu rspund la medicaie obinuit. Aceast definiie s-ar aplica deseori pacienilor care sunt internai n spital cu un diagnostic principal de 'astm'. Totui, practicile diferite de internare din ar pot nsemna c astmul ca diagnostic principal nu poate fi considerat a fi 'astm acut sever'. Pacienii astmatici pot fi internai pentru alte motive (de exemplu nici unul nu poate fi ngrijit acas, educaia n managementul astmului, imposibilitatea medicului generalist de a ajunge n zonele rurale). Clasificare J45.- Astmul ar trebui s fie alocat pentru diagnostice cum ar fi 'astmul', 'astmul sever', 'astmul acut' sau orice alt variaie a acestei terminologii care nu este inclus n J46 Status asthmaticus. J46 Status asthmaticus ar trebui s fie alocat numai dac astmul este documentat ca fiind 'acut sever' sau 'refractar'.

Astmul descris ca obstructiv cronic sau astmul documentat cu boal pulmonar obstructiv cronic COPD ar trebui s primeasc numai un cod de la J44.- . Un cod de la J45.- Astmul nu este adecvat n asemenea cazuri, aa dup cum este evideniat din excluderile de la J45 i din index dup cum urmeaz: J45 Astm Exclude: Bronita cronic astmatic (obstructiv) (J44.-) Astmul cronic obstructiv (J44.-) Index: Boal, bolnav - plmn J98.4 - - obstructiv (cronic) J44.9 - - - cu - - - - astm J44.-

J44.- Alt boal pulmonar obstructiv cronic nu ar trebui s fie alocat pentru diagnostic de 'astm cronic'. Astmul cronic ar trebui s fie codificat la J45.- Astmul. (Vezi SC 1008 Boala pulmonar obstructiv cronic (COPD), pag. 168).

1004

PNEUMONIA
Pneumonia este inflamarea alveolelor. Aceast inflamare se datoreaz n general unei infecii. Numrul posibil de organisme care pot produce pneumonia este mare. Organismul cauzativ nu este identificat ntr-un numr semnificativ de cazuri. Organismele care provoac pneumonia la un pacient din afara spitalului (adic pneumonia dobndit n comunitate) pot diferi de pneumonia dobndit n interiorul spitalului (adic pneumonia nosocomial sau dobndit n spital). Cnd pacientul este imunosupresat, organismele pot fi diferite din nou. Procesul inflamatoriu poate implica ntregul lob sau numai o parte din el; tot sau numai pri din mai multe dect un lob ; i lobii diferiilor plmni. Notai c pneumonia descris ca 'lob inferior' nu nseamn n mod necesar c pneumonia este 'lobar'. Pneumonia lobar nseamn consolidarea ntregului lob i este rareori observat. Totui, termenul 'lobar' poate fi folosit n mod larg, nelegndu-se implicarea unei pri a lobului(lor). De aceea, cnd acest termen este folosit, ar trebui s fie clarificat mpreun cu clinicianul nainte de acordarea codului J18.1 Pneumonie lobar, nespecificat. Singurul mod sigur de a diagnostica pneumonia este prin radiografie a pieptului. Radiografia pieptului va descrie localizarea i extinderea pneumoniei. Numai cnd 'pneumonia' este documentat, fr dovada radiografiei, adic un diagnostic clinic de pneumonie este determinat, alocai codul adecvat pentru pneumonie. Rapoartele microbiologice, mai ales culturile de sput i snge, vor descrie organismul (dac exist vreunul) care este considerat a fi cauza.

Standardele de codificare 2010

163

Sistemul respirator

1006

SUPORT PENTRU RESPIRAIE


SUPORT VENTILATOR CONTINUU (CVS)
Definiie Suportul ventilator continuu (cunoscut de asemenea ca ventilaie mecanic) este un proces prin care gazele sunt micate n plmn cu ajutorul unui instrument mecanic care asist respiraia prin creterea sau nlocuirea efortului propriu de respiraie al pacientului. Cu suport ventilator, un pacient este intubat sau suport o traheostomie sau primete grade variabile continue de asisten pentru a ntruni necesitile de respiraie ntr-un mod continuu, nentrerupt. Clasificare 1. Codificai mai nti suportul ventilator continuu: 13882-00 [569] Suport ventilator continuu, 24 ore (vezi punctul 5 de mai jos) 13882-01 [569] Suport ventilator continuu, > 24 i < 96 ore 13882-02 [569] Suport ventilator continuu, 96 ore 2. Alocai un cod adiional pentru a indica unde a fost iniiat suportul ventilator continuu: 13857-00 [569] Suport ventilator continuu, iniiat n afara seciei de terapie intensiv SAU 13879-00 [569] Suport ventilator continuu, iniiat n secia de terapie intensiv n secia de terapie intensiv este definit ca CVS iniiat ntr-o unitate de terapie intensiv n timpul unui episod de ngrijiri, fiind codificat. Aceasta include unitile de terapie intensiv neonatale. n afara seciei de terapie intensiv este definit din moment ce CVS a fost iniiat n timpul unei internri fiind codificat, dar nu iniiat n secia de terapie intensiv (de ex.: CVS iniiat n secia de gard, n sala de travaliu, n sala de nateri, sau n sala de operaii). Notai: Iniierea naintea episodului de ngrijiri fiind codificat (de ex.: n alt spital) nu este inclus 'n afara seciei de terapie intensiv'. (Vezi 'Pacieni transferai' mai jos.) 3. Acordai un cod adiional dac traheostomia este efectuat cu suport ventilator continuu: 41880-00 [536] Traheostomie percutanat 41883-00 [536] Traheostomia deschis, temporar 41883-01 [536] Traheostomia deschis, definitiv 4. Acordai codul adecvat pentru intubaie sau monitorizare de la blocul [568] Monitorizarea cilor respiratorii PE LNG codul(rile) pentru CVS (bloc 569) pentru pacienii mai tineri de 16 ani. 5. Alocai un cod pentru suport ventilator continuu 24 ore NUMAI cnd ventilaiea nu este efectuat n timpul unei proceduri. De exemplu, ar trebui s fie codificat ventilaiea pentru 24 ore n secia de terapie intensiv dup o leziune a capului sau arsuri. Suportul ventilator, care este dat unui pacient n timpul unei intervenii chirurgicale, este asociat cu anestezia i se consider o parte integral a procedurii chirurgicale i deci ventilaia de 24 ore nu ar trebui s fie codificat n aceste cazuri. Totui, CVS iniiat n timpul chirurgiei i, care continu pentru mai mult de 24 de ore, ar trebui s fie codificat cu durata ncepnd din momentul intubaiei intraoperatorii. 6. Nu codificai metodele de dezobinuire (de ex.: CPAP, IMV, PSV) de suportul ventilator continuu. Dezobinuirea unui pacient intubat este inclus n calcularea duratei de timp pe care un pacient o are cnd primete suport ventilator continuu. Exist mai multe ncercri de a dezobinui pacientul de ventilator naintea extubrii.

164 Standardele de codificare 2010

Sistemul respirator Calcularea duratei de CVS

Orele de suport ventilator continuu ar trebui s fie interpretate ca ore complete cumulative. n scopurile calculrii duratei suportului ventilator continuu: NCEPEI calcularea duratei CVS cu una din urmtoarele: Intubaia endotraheal (i iniierea urmtoare a suportului ventilator continuu). Pentru acei pacieni care sunt intubai pentru suport ventilator continuu, ncepei numrtoarea duratei de timp a intubaiei. Un tub endotraheal poate fi plasat oral sau nazal. Localizarea nazal este preferat, cnd se evit hiperextensia spinal cervical, cum ar fi cu leziuni ale gtului, sau cnd este planificat o intervenie chirurgical oral. Totui, tuburile nazale pot fi extrase din trahee mai greu deoarece ele sunt de obicei mai nguste i mai lungi dect tuburile orale. Ocazional, medicul va trebui s nlocuiasc tubul endotraheal din cauza problemelor mecanice, cum ar fi o scurgere n manet. ndeprtarea i nlocuierea imediat a tuburilor endotraheale ar trebui s fie considerate ca parte a duratei iniiale. Continuai numrtoarea duratei. Pentru pacienii care ncep s primeasc CVS prin intubaie endotraheal i au ulterior efectuat o traheostomie, ncepei numrtoarea duratei la intubaie. Msurarea duratei continu pe tot parcursul n care traheostomia este folosit. Tubul endotraheal necesit nlocuire nechirurgical. Este folosit, de obicei, naintea plasrii chirurgicale a tubului de traheostomie. Totui, cu ventilaie prelungit sau cnd se ateapt o ventilaie prelungit, un tub de traheostomie este plasat chirurgical n traheea cervical anterioar pentru a preveni dunarea laringelui i pentru o eliminare mbuntit a secreiilor. O traheostomie poate fi de asemenea folosit n mod iniial pentru a furniza ci respiratorii accesibile i pentru asisten ventilatorie posibil cnd sunt afectate cile respiratorii superioare, cum ar fi trauma facial, arsuri, tumori faringiene sau epiglotit. Traheostomia (sau iniierea ulterioar a suportului ventilator continuu printr-o traheostomie) Pacienii cu traheostomie au deseori un tub traheal inserat, care pstreaz trahesotomia deschis i permite ataarea unui instrument ventilator mecanic. ncepei numrtoarea duratei CVS din momentul cnd acesta este pornit. Internare pentru pacienii ventilai Pentru acei pacieni care sunt internai cu suport ventilator continuu deja introdus, ncepei numrtoarea duratei din momentul internrii. (vezi de asemenea 'Pacieni transferai' mai jos.)

NCHEIAI cu: Extubarea (de ex.: endotraheal, nazofaringian), sau ncetarea CVS dup orice perioad de dezobinuire, sau ncetarea CVS pentru pacienii cu o traheostomie (dup orice perioad de dezobinuire) Tubul traheal folosit la pacienii care au suferit o traheostomie nu poate fi scos pentru cteva zile dup oprirea suportului ventilator continuu pentru a asigura competena respiratorie sau n vederea eliminrii secreiilor pulmonare. n unele circumstane (de ex.: boli neuromusculare), tubul traheal poate fi lsat n locul respectiv pe perioad nedefinit dup ce a fost ntrerupt suportul ventilator continuu. De aceea durata s-ar ncheia odat cu ncetarea suportului ventilator continuu, sau Externare, deces sau transfer al unui pacient cu suport ventilator continuu (vezi, de asemenea, 'Pacienii transferai' din pagina urmtoare) sau Schimbarea tipului de episod (vezi urmtoarea pagin)

Standardele de codificare 2010

165

Sistemul respirator Schimbarea 'tipului' episodului de ngrijiri

n cazurile n care 'tipul' episodului de ngrijiri se schimb (de ex.: de la acut la reabilitare), numrarea duratei ar trebui s nceteze atunci cnd episodul se ncheie iar numrtoarea a renceput pentru perioada de ventilaie ulterioar n timpul noului tip de episod.
Perioade ulterioare de suport ventilator continuu

Dup ce s-a ncheiat suportul ventilator continuu, starea pacientului se poate deteriora i poate necesita o perioad urmtoare de ventilaie n timpul aceleiai spitalizri. Pentru a ncadra aceast perioad urmtoare de suport ventilator continuu folosind aceleai linii directoare de mai sus.
Intubaie fr ventilaie continu

Intubaia poate fi efectuat fr un sistem ventilator asociat atunci cnd este necesar de a fi pstrate cile respiratorii deschise. De exemplu, copiii pot fi intubai, dar nu ventilai, pentru diagnostice cum ar fi astmul, laringit difteric sau epilepsia i adulii pot fi intubai n cazuri de arsuri sau alte traume severe. n cazul de intubaie fr ventilaie, indiferent de vrsta pacientului, ar trebui s fie alocat un cod sau coduri din lista de mai jos: 90179-00 [568] 90179-01 [568] 90179-02 [568] 92035-00 [568] 90179-03 [568] 90179-04 [568] 90179-05 [568] 90179-06 [568] 92035-01 [568] Intubaia endotraheal cu lumen simplu Intubaia endotraheal cu dublu lumen Intubaia nasofaringian Alte tipuri de intubaie ale tractului respirator Monitorizarea intubaiei endotraheale cu lumen simplu Monitorizarea intubaiei endotraheale cu lumen dublu Monitorizarea intubaiei nasofaringiene Monitorizarea traheostomiei Monitorizarea altor tipuri de intubaii ale tractului respirator

Pacieni transferai Pacieni ventilai i intubai

Cnd un pacient ventilat (prin intubaie sau traheostomie) este transferat, aplicai urmtoarele linii directoare: 1. Spitalul care transfer aloc un cod adecvat pentru ventilaie (bloc 569) (i un cod pentru intubaie (bloc 568) dac pacientul are mai puin de 16 ani sau traheostomie (bloc 536) dac aceste proceduri au fost efectuate de unitatea care transfer). 2. Spitalul care primete aloc un cod adecvat pentru monitorizarea ventilaiei (bloc 569) (i un cod pentru monitorizarea intubaiei (bloc 568) dac pacientul are mai puin de 16 ani). Nu se aloc un cod pentru iniierea CVS deoarece aceast procedur a fost efectuat la spitalul care a transferat.
Pacieni intubai

Cnd un pacient intubat (prin intubaie sau traheostomie) este transferat, aplicai urmtoarele linii directoare: 1. Spitalul care transfer aloc un cod adecvat pentru intubaie (bloc 568) sau traheostomie (bloc 536), dac aceste proceduri sunt efectuate la unitatea care transfer. 2. Spitalul care primete aloc un cod adecvat pentru monitorizarea intubaiei (bloc 568). Precizri privind procedurile de la Blocurile 568, 569: a) Procedurile de la blocul 568 Monitorizarea cailor aeriene nu se folosesc mpreun cu procedurile de tip 92514XX Anestezie general. b) Procedurile de la blocul 569 Suport ventilator continuu se asociaz cu codificarea anesteziei generale numai dac acesta continu s fie acordat peste 24 de ore de la nceputul intubrii, timpul (durata) ncepnd s se aprecieze din acel moment. d) 569 Suport ventilator continuu pentru cazurile asistate la reanimare, care nu au avut o anestezie general se poate asocia cu codul unei proceduri de la blocul 568 Monitorizarea cailor aeriene numai pentru pacienii sub vrsta de
166 Standardele de codificare 2010

Sistemul respirator

16 ani, obligatoriu trebuind s se gseasc n Foaia de Observaie a pacientului timpul (durata) ventilaiei i motivaia medical ca diagnostic asociat.

ALTE TIPURI DE SUPORTURI RESPIRATORII


1. Presiunea pozitiv continu (CPAP) CPAP este folosit la pacienii care respir spontan i pentru meninerea artificial a presiunii pozitive dup ce exhalarea pasiv este complet. CPAP poate fi aplicat printr-o masc de fa aplicat strns, tub endotraheal sau tub traheal. Ea funcioneaz ca o respiraie printr-un tub ce este scufundat n ap pentru a crea o presiune pozitiv a aerului n vederea pstrrii alveolelor deschise pe ntreg parcursul expiraiei. CPAP (92038-00[568] Folosirea presiunii pozitive continue [CPAP]) ar trebui s fie alocat pentru orice durat atunci cnd este necesar pentru nou-nscui (vrsta <28 zile) sau aduli care au un tratament pentru tulburri, cum ar fi apneea de somn nu ar trebui s fie alocat cnd : este o metod de dezobinuire de suportul ventilator continuu sau este efectuat prin intubaie sau traheostomie. n aceste cazuri alocai coduri adecvate de la blocul [569] Suport ventilator continuu.

CPAP prin intubaie nazofaringial

Unii pacieni pot primii CPAP prin intubaie nazofarinagian ataat la un ventilator mecanic cu circuit continuu, proiectat pentru nou-nscui sau un aparat ventilator echipat pentru mai multe scopuri de tipul CPAP. n aceste cazuri alocai codul(urile) adecvat pentru CVS de la blocul [569] i 90179-02 [568] Intubaie nasofaringial. 2. Presiunea pozitiv ntre dou niveluri presionale (BiPAP) 92039-00 [568] BiPAP este o form de suport ventilator continuu care furnizeaz asisten respiratorie pe ntreg parcursul ciclului respirator. Att presiunea inspiratorie, ct i cea expiratorie sprijin eforturile de respiraie ale pacientului. Acesta este proiectat pentru a fi folosit cu ventilatori masc. BiPAP opereaz cu dou moduri de presiune. Primul este presiunea pozitiv continu a aerului (CPAP) sau furnizare de presiune constant. Al doilea este un mod spontan, cu ciclu ntre presiunile inspiratorii i expiratorii, ca rspuns la eforturile de respiraie ale pacientului. Cnd BiPAP este administrat continuu prin intubaie sau tub de traheostomie, ar trebui s afie alocat mai degrab un cod de la blocul [569] Suport ventilator continuu dect 92039-00 [568] Alte zone sau zone multiple ale sistemului respirator. 3. Respiraia prin Presiunea Pozitiv Intermitent (IPPB) 92040-00 [568] IPPB este o form mai simpl a suportului ventilator care nu este potrivit pentru ventilaia continu a pacientului. Este indicat n primul rnd pentru sesiunile respiratorii intermitente care constau de obicei de la 10 pn la 20 de minute, de patru pn la 6 ori pe zi. Este folosit n principal pentru a elibera medicamente aerosolizate sau pentru a combate insuficiena respiratorie timpurie sau atelectazia. Aceti ventilatori sunt folosii cel mai adesea cu o pies pentru gur sau o masc aplicat strns.

1007

OBSTRUCIA RESPIRATORIE IMINENT DATORIT ABCESULUI FACIAL CERVICAL


Codificai la L02.1 Abces cutanat, furuncul i furuncul antracoid al gtului. Pentru copiii < 16 ani care necesit monitorizarea n unitatea de terapie intensiv (ICU) pentru obstrucia cilor respiratorii dependente de tub, folosii 92035-00 [568] Alt intubaie a tractului respirator.

Standardele de codificare 2010

167

Sistemul respirator

1008

BOALA PULMONAR OBSTRUCTIV CRONIC (COPD)


Chei:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Bronita cronic Emfizem Bronita cronic cu obstrucie = COPD Emfiem cu obstrucie = COPD Bronita cronic i emfizemul cu obstrucie = COPD Bronita cronic i astmul cu obstrucie = COPD Emfizemul i astmul cu obstrucie = COPD Bronita cronic, emfizemul i astmul cu obstrucie = COPD Astmul Obstrucia cilor respiratorii Bronita cronic i emfizemul

10

Termenul COPD (sinonime: limitarea cronic a cilor respiratorii (CAL), boala cronic obstructiv a cilor respiratorii (COAD)) este folosit pentru a descrie o condiie a bronitei cronice cu obstrucie posibil datorit astmului cronic i/sau emfizemului i/sau traheobronitei cronice. Termenii importani sunt cronic i obstrucie. Astmul descris drept cronic obstructiv sau astmul documentat cu COPD ar trebui s primeasc numai un cod de la J44.- . Un cod de la J45.- Astmul este neadecvat n asemenea cazuri, aa cum este evideniat de excluderile de la J45 i de la index dup cum urmeaz: J45 Astmul Cu excepia: bronit cronic astmatic (obstructiv) (J44.-) astmul obstructiv cronic (J44.-) Index: Boal, bolnav - plmn J98.4 - - obstructiv (cronic) J44.9 - - - cu - - - - astm J44.De ex.: 'exacerbarea acut a CAL cu astm' ar trebui s primeasc codul J44.1 Boala pulmonar obstructiv cronic cu episoade acute, nespecificat. Exacerbarea acut a COPD nu necesit un cod adiional pentru a reflecta componentele 'acut' i 'cronic' din descriere. Alocai numai J44.1 Boala pulmonar obstructiv cronic cu episoade acute, nespecificat. Exacerbarea infecioas a COPD nu necesit un cod adiional pentru a reflecta descrierea infecioas, numai dac starea infecioas este ea nsi o afeciune, cum ar fi pneumonia. n acest caz, pneumonia trebuie s fie codificat ca un diagnostic adiional. Dac nu exist nici o tulburare infecioas documentat, diagnosticul de 'exacerbare infecioas a COPD' sau 'infecia pieptului care exacerbeaz COPD' ar trebui s primeasc codul J44.0 Boal pulmonar obstructiv cronic, cu infecie acut a cilor respiratorii inferioare. Not: Dac emfizemul i COPD sunt documentate pentru episod, alocai numai un cod de la categoria J44.- Alte boli pulmonare obstructive cronice.

1011

BRONITA CRONIC LA COPII


Diagnosticul de bronit cronic la copii (< 12 ani) nu este un diagnostic acceptabil i ar trebui atunci discutat cu medicul curant.1

Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Sistemul Respirator.

168 Standardele de codificare 2010

Sistemul respirator

Standardele de codificare 2010

169

Sistemul digestiv

11
1101

SISTEMUL DIGESTIV
APENDICITA
Atunci cnd este determinat un diagnostic clinic de apendicit, practica de codificare nu ar trebui s fie consultat cnd se evalueaz calitatea problemelor de ngrijire, de exemplu, codificarea durerii abdominale (bazat pe histopatologia negativ). a) Chiar dac nu s-a pus n eviden o leziune histopatologic de apendicit, ar trebui s fie codificat un diagnostic clinic de apendicit dac este bine susinut. b) Dac se nregistreaz un diagnostic de dureri abdominale i nu exist nici o dovad histopatologic de apendicit, codificai durerea abdominal. c) Dac sunt documentate diagnosticul de dureri abdominale i dovada histopatologic a unei afeciuni apendiculare (de exemplu, apendicita acut, apendicita subacut, fecalomul), codificai afeciunea apendicular.

1103

HEMORAGIA GASTROINTESTINAL (GI)


Dac un pacient este internat pentru investigaia unei sngerri gastrointestinale superioare, i ulcer, eroziuni sau varice sunt descoperite prin endoscopie, codificatorii ar trebui s codifice afeciunea gsit 'cu hemoragie' i s presupun c sngerarea poate fi atribuit leziunii observate din raportul endoscopiei, chiar dac hemoragia nu este observat n timpul examinrii sau nu se produce n perioada internrii n spital. Notai c unele coduri nu au distincia 'cu hemoragie' inclus n cod i de aceea ar trebui s se aloce n asemenea cazuri un cod K92.- Alte boli ale sistemului digestiv. n cazul esofagitei, codificai esofagita (K20 Esofagita) i hemoragia esofagian (K22.8 Alte boli specificate ale esofagului). Totui, dac pacientul este investigat pentru melen, aceast presupunere nu ar trebui fcut deoarece melena sau alt sngerare din tractul GI inferior nu-i au originea ntotdeauna n intestinul subire, colon, rect sau anus. Melena i poate avea originea n ulcerele gastrice sau duodenale sau n angiodisplazia stomacului sau duoden. Dac documentaia nu este clar, verificai mpreun cu clinicianul. Dac nu se stabilete nici o legtur ntre simptom i ceea ce se descoper n timpul investigaiei, ordonai simptomul mai nti i secundar descoperirea. Pacienii cu un istoric recent de sngerare GI sunt uneori internai pentru a se face o endoscopie n vederea determinrii localizrii sngerrii, chiar dac nu se demonstreaz nici o sngerare n timpul examinrii. Dac medicul determin un diagnostic clinic bazat pe un istoric sau o alt dovad, faptul c nu se produce nici o sngerare n timpul episodului de ngrijiri nu exclude alocarea unui cod care include menionarea hemoragiei sau un cod de la categoria 'K92 Alte boli ale sistemului digestiv' chiar dac nu poate fi determinat cauza sngerrii. (Brown. (1994). ICD-9-CM Manual de codificare cu rspunsuri).

1105

ADERENE
Separarea aderenelor abdominale poate fi semnificativ sau incidental. Chair dac aderenele sunt separate n cursul unei alte proceduri abdominale, procesul poate fi semnificativ. Cnd separarea se gsete n raportul de operaie, att codul de diagnostic pentru aderene, ct i codul pentru procedura de separare, ar trebui alocate dac sunt sau nu n asociere cu alt procedur.

1106

ULCER GASTRIC CU GASTRIT


Ulcerul gastric (K25.-) ar trebui s fie ordonat ca diagnostic principal, urmat de K29.- Gastrita i duodenita cnd ambele afeciuni sunt prezente.

Standardele de codificare 2010

171

Sistemul digestiv

1109

COLON REDUNDANT
Acesta nu ar trebui s fie codificat.

1110

FLUID LIBER INTRAPERITONEAL


'Fluidul liber intraperitoneal' raportat n procedurile ginecologice, nu ar trebui s fie codificat. Codificai cauza fluidului liber intraperitoneal (de ex.: boala inflamatorie pelvian, apendicita, adenita mezenteric sau chistul ovarian rupt).

1111

ADENITA MEZENTERIC CU APENDICECTOMIE


Adenita mezenteric ar trebui s fie codificat dac este nregistrat. Dac histopatologia apendicelui este normal dup apendicectomie, iar adenita mezenteric este notat, codificai adenita mezenteric (I88.0 Limfadenita mezenteric nespecific) ca diagnostic principal; nu codificai durerea abdominal.

1117

SNGERARE PER-RECTAL (PR) NECLASIFICAT ALTUNDEVA


Un diagnostic de 'sngerare PR' indic o sngerare provenit din tractul gastro-intestinal, nu neaprat o sngerare provenit din rect, i, de aceea, codul K62.5 Hemoragia anusului i rectului nu ar trebui s fie folosit. Dac investigaia nu arat originea prezent a hemoragiei sau investigaia nu a fost efectuat, 'sngerarea PR' ar trebui s fie codificat la K92.2 Hemoragia gastrointestinal, nespecificat.

1120

GASTROENTERITA
Dac gastroenterita nu este declarat ca infecioas, ar trebui s fie codificat la A09 Diareea i gastroenterita probabil infecioas la copii (15 ani i sub) iar K52.- Alte gastroenterite i colite neinfecioase la aduli. Aceasta reflect cauza infecioas probabil la copii i alte cauze posibile (de ex.: medicamente, ischemie i metabolice) la aduli. Deshidratare cu gastroenterit n internrile pentru tratamentul gastroenteritei i deshidratrii, gastroenterita ar trebui s fie ordonat ca diagnostic principal, iar deshidratarea (E86 Depleia volumului) ca un diagnostic adiional. Criteriul pentru alocarea unui cod de deshidratare n-ar trebui s fie luat n considerare ca rehidratare (administrare fluid intravenos) din moment ce aceasta ar putea s fie o prevenire, ca i un tratament al deshidratrii. Deshidratarea ar trebui s fie documentat clinic naintea alocrii codului.

1121

ESOFAGITA
Esofagita descris ca 'ulcerativ' ar trebui s primeasc codul K21.0 Reflux gastroesofagian cu esofagit. Codul K22.1 Ulcerul esofagului nu ar trebui s fie alocat pentru esofagita ulcerativ, deoarece K22.1 se refer numai la ulcere discrete i diagnostice cum ar fi ulcerul Barrett, ulcerul indus de medicamente, ulcer malign, i ulcer indus de un corp strin.

172 Standardele de codificare 2010

Sistemul digestiv

1122

HELICOBACTER/CAMPYLOBACTER
Aceti termeni nu sunt sinonimi. Sunt organisme diferite i fiecare produce un tip diferit de boal i, prin urmare, ele ar trebui s fie codificate diferit. Helicobacter pylori afecteaz mai mult de 50% din populaia lumii. Aproximativ 30% din australieni sunt infectai cu H. pylori dar cei mai muli nu au simptome. Infecia H. pylori este asociat cu gastrita cronic activ (acum reclasificat ca H. pylori gastrit cronic asociat) i se produce n mai mult de 90% din ulcerele duodenale, 95% din limfomul MALT i 80% ulcerele gastrice. H. pylori ar trebui s fie codificat cnd este descoperit n prezena afeciunilor de mai sus sau exist o asociere documentat cu alt afeciune. EXEMPLUL 1: Pacient internat pentru gastroscopie ca urmare a unei luni de dispepsie. Nu s-a depistat nici o anormalitate la gastroscopie, helicobacter pylori depistat la testul CLO. Coduri: K30 30473-01[1008] Dispepsia Panendoscopia pn la duoden cu biopsie

Codul B96.81 (Helicobacter pylori) nu este alocat n acest caz deoarece nu exist asociere documentat ntre infecia H. pylori i dispepsie. EXEMPLUL 2: Pacient internat pentru panendoscopie. A fost efectuat o biopsie a capului duodenal. S-a gsit: ulcer duodenal cronic. Rezultatul patologiei: test pozitiv CLO. Coduri: K26.7 B96.81 30473-01[1008] Ulcer duodenal, cronic fr hemoragie i perforaie Helicobacter pylori [H. pylori] drept cauz a bolilor clasificate la alte capitole Panendoscopia pn la duoden cu biopsie

Codul B96.81 (Helicobacter pylori) este alocat n acest caz deoarece a fost gsit n prezena unui ulcer duodenal la care este, n general, asociat. Infecia Campylobacter se poate produce (rareori) n afara tractului gastrointestinal, n mod specific n meninge, vezicula biliar, ca infecie vascular, bacteremie i abcese i poate provoca peritonit la pacienii cu insuficien renal cronic la dializa renal. Codul pentru organism n aceste cazuri este A49.8 Alte infecii bacteriene cu localizare specificat. A04.5 Enterita prin Campylobacter ar trebui alocat pentru infeciile Campylobacter ale tractului gastrointestinal. Testul CLO nseamn 'organism asemntor Campylobacter' i ar trebui s fie codificat ca o biopsie. Dac testul CLO este pozitiv, acesta indic prezena Helicobacter.1

Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Sistemul Digestiv.


Standardele de codificare 2010
173

Pielea i esutul subcutanat

12
1203

PIELEA I ESUTUL SUBCUTANAT


DEBRIDAREA
Dac 'debridarea non-excizional' este documentat sau chirurgul confirm c debridarea a fost 'non-excizional' alocai: 90686-00 [1627] 90686-01 [1628] Debridarea non-excizional a arsurii sau Debridarea non-excizional a tegumentului i esutului subcutanat

Acest standard ar trebui s fie interpretat ca incluznd : majoritatea debridrilor sunt excizionale verificai cu clinicianul dac nu suntei sigur folosii codul non-excizional dac documentaia /raportul clinic sprijin folosirea lui

Codurile pentru debridarea excizional sunt: 90665-00 [1628] 30023-00 [1566] 30023-01 [1566] 30017-01 [1627] 30020-00 [1627] Debridarea excizional a tegumentului i esutului subcutanat Debridarea excizional a prilor moi Debridarea excizional a prilor moi implicnd os sau cartilaj Debridarea excizional a arsurilor,<10% din suprafaa corporal excizat sau debridat sau Debridarea excizional a arsurilor, 10% din suprafaa corporal excizat sau debridat

(Vezi, de asemenea, SC 1217 Repararea leziunii pielii i esutului subcutanat, pag. 180).

1204

CHIRURGIA PLASTIC
Chirurgie estetic Chirurgia plastic poate fi efectuat din motive estetice sau medicale. Cnd motivul interveniei chirurgicale (de ex.: deviaia septului nazal, esut facial redundant, cicatrice) este documentat, codificai aceast afeciune ca diagnostic principal chiar dac procedura efectuat este de natur estetic. Atunci cnd chirurgia este efectuat din motive estetice, Z41.1 ar trebui s fie alocat ca diagnostic adiional. Atunci cnd afeciunea nu este specificat sau este definit printr-un termen care nu este recunoscut de ICD-10-AM (de ex.: fa mbtrnit) alocai Z41.1 Alte intervenii de chirurgie plastic n scop estetic ca diagnostic principal. EXEMPLUL 1: Lifting facial pentru fa mbtrnit. (Not: faa mbtrnit nu este recunoscut ca diagnostic n ICD-10-AM) Alocai: Z41.1 Alte intervenii de chirurgie plastic n scop estetic 45588-00 [1675] Meloplastie bilateral 92514-XX [1910] Anestezie general EXEMPLUL 2: Mamoplastia reducional pentru sni pendulani. Estetic. Alocai: N64.8 Alte afeciuni precizate ale snului Z41.1 Alte intervenii de chirurgie plastic n scop estetic 45521-01 [1754] Mamoplastia reducional, bilateral 92514-XX [1910] Anestezie general

Standardele de codificare 2010

177

Pielea i esutul subcutanat

ndeprtarea implanturilor de sn Implanturile de sn din motive fizice sau psihologice. Dac implantul a fost ndeprtat sau nlocuit din cauza unei complicaii a implantului (de ex.: granulom, infecie cronic, scurgere) alocai codul adecvat de la categoria T85.- Complicaii ale altor proteze, implante i grefe interne ca diagnostic principal. EXEMPLUL 3: ndeprtarea implantului de sn ca urmare a unei infecii cronice. Alocai: T85.78 Infecie i reacie inflamatorie datorit altori prosteze interne, implanturi i grefe Y83.1 Intervenie chirurgical cu implantaie de protez intern Y92.22 Domeniul serviciului de sntate 45548-00 [1758] ndeprtarea prostezei de sn 45548-00 [1758] ndeprtarea prostezei de sn 92514-XX [1910] Anestezie general n cazul n care motivul ndeprtrii implantului este psihologic (de ex.: anxietate) i nu se evideniaz nici o complicaie a implantului, alocai Z42.1 ngrijirea de control dup chirurgia plastic a snului ca diagnostic principal. Alocai un cod de diagnostic adiional pentru afeciunea psihologic sau folosii ca adecvat codul Z71.1 Persoan suferind de teama unei boli la care nu s-a pus nici un diagnostic. EXEMPLUL 4: Pacient avnd stare de anxietate n legtur cu implantul de sn cu silicon; nlocuirea bilateral cu implant salin. Alocai: Z42.1 ngrijirea de control dup chirurgia plastic a snului Z71.1 Persoan suferind de teama unei boli la care nu s-a pus nici un diagnostic 45555-00 [1758] ndeprtarea prostezei de sn cu silicon i nlocuirea acesteia cu un alt tip de prostez nesiliconat 45555-00 [1758] ndeprtarea prostezei de sn cu silicon i nlocuirea acesteia cu un alt tip de prostez nesiliconat 92514-XX [1910] Anestezie general Mastectomie profilactic Termenul 'profilactic' privind mastectomia se poate referi la: 1. Cele care au avut o boal de sn (de ex. : carcinom, boal hidrochistic), sau 2. Care nu au avut o boal de sn anterioar (de ex. : carcinom cu istoric de famile). Acolo unde se poate aloca un cod pentru motivul mastectomiei profilactice (de ex.: boala fibrochistic, istoric de familie), acesta ar trebui s fie ordonat ca diagnostic principal (chiar dac boala evident a suferit o rezecie). Z40.00 Chirurgie profilactic pentru factor de risc legat de neoplasm malign de sn sau Z40.8 Alte tipuri de chirurgie profilactic ar trebui s fie alocate ca diagnostic adiional. Pentru chirurgia profilactic efectuat n absena unei boli a snului, sau cnd un diagnostic mai sigur nu poate fi extras din foaia clinic, alocai Z40.00 Chirurgie profilactic pentru factor de risc legat de neoplasm malign de sn sau Z40.8 Alte tipuri de chirurgie ca diagnostic principal.

178 Standardele de codificare 2010

Pielea i esutul subcutanat

1205

BLEFAROPLASTIA
Codificai blefaroplastia estetic la 45617-00 [1662] Reducia pleoapei superioare sau la 45620-00 [1662] Reducia pleoapei inferioare. Dac termenul 'blefaroplastie' este folosit cu nelesul de 'reconstrucie' a pleoapei(lor), referii-v la o linie adecvat de sub 'Reconstrucie, pleoap' din Index.

1210

CELULITA
Cnd celulita este asociat cu o leziune deschis sau cu ulceraia pielii, ordonai codul leziunii complicate sau codul ulceraiei pielii ca diagnostic principal iar celulita ca diagnostic adiional, dac sunt tratate leziunea sau ulceraiile. Pentru leziunile care nu necesit tratament sau au fost tratate mai nainte, episodul curent fiind pentru tratamentul celulitei, ordonai celulita ca diagnostic principal cu un diagnostic adiional pentru leziunea complicat. Dac un codificator clinic are vreun dubiu n privina ordonrii, ar trebui s se ia legtura cu clinicianul pentru confirmare. Celulita orbital i periorbital Este important s identificm diferena dintre celulita orbital i cea periorbital din moment ce ambele afeciuni i codurile alocate sunt diferite. Codificatorii clinici ar trebui s fie sftuii s verifice diagnosticele celulitei periorbitale mpreun cu clinicianul pentru a se asigura c este adecvat codul H05.0 Inflamaii acute ale orbitei. Diagnosticul celulitei orbitale ar trebui s fie folosit cnd exist o inflamaie prezent a esuturilor moi, a cavitii orbitale, care se poate rspndi, cuprinznd ochiul. Aceasta este o infecie foarte serioas, necesitnd nite zile de terapie cu antibiotice i are riscul de a se rspndi cuprinznd ochiul sau cavitatea intracranian. Codificai la H05.0 Inflamaii acute ale orbitei. Termenul de 'celulit periorbital' este folosit, de obicei, atunci cnd infecia implic cu adevrat esuturile din jurul ochiului, incluznd pleoapa, dar fr rspndire asupra cavitii orbitale. Aceasta este o infecie mult mai puin sever dect celulita orbital i va necesita rareori mai mult de 1-2 zile n spital. Codificai 'celulita periorbital' la L03.2 Celulita feei cu un cod adiional H00.0 Orgelet i alte inflamaii profunde ale pleoapei cnd este implicat pleoapa (categoria L03 Celulite exclude celulita pleoapei).

1216

CHIRURGIE CRANIOFACIAL
Rezecia oaselor faciale 'Rezecia' la blocurile [1699] Rezecia mandibulei, [1700] Rezecia maxilarului i [1701] Rezecia altui os facial, se refer n principal la excizia tumorii, n consecin incluznd mprejurimile esuturilor moi. Orice reconstrucie efectuat cu rezecie ar primi un cod adiional de la blocurile [1713] Reconstrucia mandibulei, [1714] Reconstrucia maxilarului sau [1715] Reconstrucia zigomatic. Hemimaxilectomia se refer n mod tehnic la rezecia unei jumti a maxilarului, adic 45605-01 [1700] Rezecia parial a maxilarului. Totui, chirurgii deseori consider termenul egal cu rezecia total a unui maxilar (4559600 [1700] Rezecia total a maxilarului). Codificatorii clinici ar trebui s verifice foaia de operaie pentru a confirma detaliile ntinderii rezeciei maxilarului. Ostectomia oaselor faciale 'Ostectomia' poate fi folosit pentru excizia tumorii, dar este mai folosit pentru excizia excesului de os n cazurile diformitii evolutive i pentru excizia posttraumatic a osului. esuturile moi sunt de obicei pstrate. Codurile includ orice gref de os acolo unde osul este procurat din aceeai localizare facial. Pentru grefele de os procurate din alt localizare, cum ar fi creasta iliac, alocai cod(uri) adiional(e): 48239-00 [1569] Grefa osoas, neclasificat n alt parte 47726-00 [1563] Prelevarea de os pentru grefa prin incizie separat

Standardele de codificare 2010

179

Pielea i esutul subcutanat

1217

REPARAREA PLGILOR TEGUMENTARE I ALE ESUTULUI SUBCUTANAT


Blocul [1635] Repararea plgilor tegumentare i ale esutului subcutanat includ coduri care fac distincia ntre repararea esutului superficial sau mai profund. Superficial Repararea superficial a leziunii pielii sau esutului subcutanat implic o simpl reparare a unui strat al epidermei, dermei sau esutului subcutanat cu suturi. esut mai profund O reparare implicnd esutul mai adnc se refer la laceraii mai profunde sau mai complexe unde sunt necesare tehnici de sutur subcutanat sau n straturi. Chirurgul poate sutura straturi de esut sub piele cu fire dizolvabile naintea suturii pielii. esutul mai profund implicat poate include esut moale cum ar fi muchi, tendon, fascie, ligamente sau nervi, iar repararea respectivelor localizri ar trebui s fie codificat. EXEMPLUL 1: Procedura: Repararea plgii minii implicnd sutura tendonului, nervilor i pielii. Plag debridat i curat naintea suturii. Coduri: 39300-00 [83] 47963-02 [1467] 30023-00 [1566] Repararea primar a nervului Repararea de tendon al minii, neclasificat altundeva Debridarea excizional a prilor moi

(Vezi, de asemenea SC 1908 Laceraia cu vtmarea nervului i tendonului.)

1220

IMPLANTURI EXTRAORALE OSEOINTEGRATE


Oseointegrarea este un proces de prindere a osului cu implant cu urub de titaniu. Procedurile folosind implanturile oseointegrate sunt aplicate multor zone de reconstrucie a corpului. Termenul poate fi aplicat inserrii de implanturi dentare, cunoscute ca implanturi intraorale oseointegrate (vezi SC 0809 Implanturi intraorale oseointegrate, pag. 138). Extraoral, ele pot fi folosite pentru ataarea aparatului auditiv ancorat osos (BAHA), nlocuirea prostezei urechilor, ochilor, nasului i ncheieturii degetului (meta-carpo-falangian); i alte probleme de reconstrucie dificile, cum ar fi ataarea prostezelor de membre. Indicaiile pentru procedur includ pierderea auzului conductiv, artrita reumatoid i pierderea unor pri din corp datorit cancerului sau traumei. Procedura se efectueaz n mod normal n dou etape: Prima etap Implantarea fixatorului de titaniu [1698] Implantarea de titaniu (procedeu de oseointegrare) Aceast etap implic inserarea unui implant de titaniu n osul pacientului. Este apoi permis o perioad de vindecare de 3 luni, timp n care implantul va fi legat cu siguran de os. Alocai coduri adiionale acolo unde sunt efectuate reconstrucia, grefa de os i repararea lamboului mpreun cu prima faz a procedurii de oseointegrare. n cazul oseointegrrii pentru nlocuirea ncheieturii unui deget (45794-07 [1698] Procedeu de oseointegrare, implantare de fixator de titaniu pentru nlocuirea articulaiilor degetelor), este necesar alocarea codurilor adiionale dac este efectuat excizia capului metacarpian, sinovectomia sau transferul tendonului.

180 Standardele de codificare 2010

Pielea i esutul subcutanat

A doua etap Fixarea marginii transcutanate [1697] Fixarea marginii transcutanate (procedeu de oseointegrare) Aceast etap implic fixarea unei margini prin piele pn la implantul de titaniu. Aceasta servete ca un cadru pentru ataarea ulterioar a aparatului prostetic, care este ancorat simplu pe locul respectiv n timpul unei consultaii. Blocul 1697 include expunerea fixatorului de titaniu, grefa de piele a localizrii fixatorului i subierea unui lambou al pielii peste localizarea fixatorului. Aceste dou etape se fac n mod normal n dou internri separate, cu toate c ocazional, procedura poate fi efectuat ntr-un singur episod operator. Acesta este deseori cazul din procedura efectuat pentru ataarea aparatului auditiv ancorat osos. n acest caz alocai ambele coduri pentru acel episod operator: 45794-00 [1698] Procedeu de oseointegrare, implantare de fixator de titaniu pentru ataarea aparatului auditiv ancorat [BAHA] i 45797-00 [1697] Procedeu de oseointegrare, fixare a marginii transcutanate pentru ataarea aparatului auditiv ancorat osos [BAHA]1

Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Piele i esutul Subcutanat.


Standardele de codificare 2010
181

Sistemul musculo-scheletic i esutul conjunctiv

13

SISTEMUL MUSCULO-SCHELETIC I ESUTUL CONJUNCTIV


DURERI DE SPATE
Dac un diagnostic de 'dureri de spate' este folosit pentru a ne referi la o leziune de lung durat, alocai M54.5 Dorsalgie joas cu coduri pentru efect trziu dac se aplic. Nu codificai ca o leziune curent aa cum se codific la 'durere' dac nu este clar determinat n foaia clinic.

1301

1302

SINDROMUL DORSALGIEI JOASE CRONICE


Dac este declarat cauza de baz a durerii, codificai numai cauza de baz. Dac aceasta este necunoscut, codificai la M54.5 Dorsalgie joas sau M54.4 Lumbago cu sciatic.

1304

SINDROMUL COMPARTIMENTAL
Sindromul compartimental este o afeciune cronic ale compartimentelor musculare ale piciorului care pot sau nu pot fi asociate cu leziunea. Se poate produce post-fractur sau se poate datora ocluziei vasculare provocat de o supradoz de medicamente sau de o intervenie radiologic. Codul din Index, T79.6 Ischemia traumatic a unui muchi este adecvat pentru cauza traumatic, totui, M62.8- Alt tulburare specificat a muchiului ar trebui s fie alocat pentru cauzele netraumatice.

1307

TULBURRI ALE DISCULUI CU MIELOPATIE


Tulburrile de disc nu sunt asociate neaprat cu mielopatia sau radiculopatia. n multe cazuri de fapt, tulburrile de disc sunt complet asimptomatice. De aceea, mielopatia ar trebui s fie codificat numai dac este declarat cu adevrat.

1308

'LEZIUNEA DISCULUI'
Acesta este un diagnostic care nu poate fi acceptat. Luai legtura cu clinicianul pentru mai multe detalii.

1309

DISLOCAREA PROSTEZEI DE OLD


Cazurile n care un pacient susine o prostez de old dislocat traumatic ar trebui s primeasc codul S73.0Dislocarea oldului cu un cod de diagnostic adiional Z96.64 Prezena implantului de old. Exemple de asemenea dislocri sunt cnd un pacient, care se recupereaz n spital n urma unei nlocuiri recente de old, cade din pat sau i disloc prosteza ca rezultat al unor micri brute cum ar fi ntoarcerea sau o cdere. Un cod de la categoria T84 Complicaiile prostezelor, implantelor i grefelor ortopedice interne ar trebui s fie folosit n urmtoarele circumstane: Cnd documentaia indic existena unui eec mecanic datorit componentelor defectoase al prostezei sau ligamentelor strnse sau largi. Cnd motivul internrii este o revizie a nlocuitorului de old. Cnd documentaia susine 'osteoartrit' ca diagnostic principal i pacientul sufer a doua sau a treia nlocuire de old.

Reducerea nchis a unei prosteze de old dislocat ar trebui s fie codificat ca 47048-00 [1487] Reducerea nchis a dislocrii oldului.

Standardele de codificare 2010

185

Sistemul musculo-scheletic i esutul conjunctiv

1311

EXOSTOZA
Un diagnostic de 'exostoz' fr alt specificare nu este acceptabil. Clinicianul ar trebui s fie consultat pentru mai multe detalii.

1316

DISTANIER DE CIMENT/PERLE
Un distanier de ciment este o umplutur din acryl care se insereaz n articulaia prostetic infectat. Distanierul este impregnat cu un antibiotic (de ex.: Gentamicin) care distruge infecia. Cnd infecia s-a rezolvat, prosteza i distanierul sunt ndeprtate i o nou prostez inserat. Dac distanierul de ciment este o parte a unei alte proceduri, cum ar fi ndeprtarea unei prosteze de articulaie, nu este necesar s se codifice inserarea sau ndeprtarea unui distanier de ciment. Dac distanierul de ciment este inserat sau ndeprtat ca o procedur independent, alocai urmtoarele coduri: Inserare: codificai la incizia localizrii + 92186-00 [1885] Injectarea unui antibiotic ndeprtare: codificai la incizia localizrii + 92202-00 [1908] ndeprtare de dispozitiv terapeutic, neclasificat altundeva Aceast procedur poate fi de asemenea documentat ca 'inserarea de perle cu Gentamicin' care ar trebui s fie codificat ca mai sus.

1319

RUPEREA MENISCULUI/LIGAMENTULUI GENUNCHIULUI, NESPECIFICAT ALTMINTERI


Cnd se codific un diagnostic de menisc sau ligament rupt, nespecificat ca vechi sau curent, ncercai s obinei clarificri din partea clinicianului. Considerai c leziunea este veche dac nu este specificat ca acut. Aceasta contrazice ceea ce Indexul prevede la leziunea curent. Not: Acest standard este o excepie la SC 1906 Leziuni curente i vechi, pag. 243.

1329

ARTROPLASTIA DISCULUI SILASTIC


Aceast procedur constituie un tip de artroplastie de tip prostetic. Artroplastia discului Silastic (un plastic moale pliabil) ar trebui s fie codificat ca o nlocuire a articulaiei.

1330

DISC ALUNECAT
Acolo unde diagnosticul de 'disc alunecat' (adic deplasarea unui disc intervertebral, hernierea sau prolapsul) este raportat ca datorit unei leziuni curente, alocai un cod de la una din categoriile care se refer la dislocare, entors i durere a articulaiilor i ligamentelor: S13 Dislocare, entors i ntinderea de ligamente i articulaii la nivelul gtului S23 Dislocare, entors i ntinderea de ligamente i articulaii ale toracelui S33 Dislocare, entors i ntinderea de ligamente i articulaii ale coloanei vertebrale lombare i bazinului i alocai codul adecvat al cauzei externe. Dac diagnosticul nu este raportat ca datorit unei leziuni curente, alocai fie M50.2 Alte hernii ale unui disc cervical fie M51.2 Hernia unui alt disc intervertebral precizat. Alocai coduri pentru efect ntrziat i cauz extern dac se aplic. Ar trebui s se observe c cele mai multe cazuri ar trebui s fie codificate ca M50.2 sau M51.2 deoarece este deseori dificil s se fac legtura dintre aceast afeciune i o anumit leziune.

186 Standardele de codificare 2010

Sistemul musculo-scheletic i esutul conjunctiv

1331

LEZIUNI ALE ESUTULUI MOALE


nregistrrile cuprinznd diagnosticele leziunilor esutului moale ar trebui s fie trimise clinicianului pentru mai multe detalii. Natura leziunii ar trebui s fie definit ca, de exemplu, contuzie, entors sau ntindere. Acolo unde leziunea esutului moale nu poate fi obinut, codificiai la 'Leziune, localizare' i nu la plag deschis.

1334

SPONDILOZ/SPONDILOLISTEZ/RETROLISTEZ
Spondiloza este artrita coloanei vertebrale, n timp ce spondilolisteza este alunecarea nainte a unui corp vertebral peste altul. Retrolisteza este alunecarea napoi. Alocai: Spondiloza Spondilolisteza Retrolisteza M47.M43.1M43.2Spondiloza Spondilolisteza Alte suduri vertebrale

1335

LEZIUNI BIOMECANICE, NECALSIFICATE ALTUNDEVA


Blocul M99 Leziuni biomecanice, neclasificate altundeva ar trebui s fie evitat pentru codificarea n spitale deoarece nu reflect abordarea convenional occidental tiinei medicale care se bazeaz pe sistemele corpului i organelor (nu segmente al corpului). Acest bloc nu furnizeaz un nivel acceptabil al detaliului pentru clasificarea afeciunilor specifice ale pacientului.

1336

HIPERTONIA
Hipertonia (R25.2 Cramp i spasm) ar trebui s fie codificat numai dac este confirmat de clinician ca fiind semnificativ clinic.

1342

HIPERREFLEXIA
Hiperreflexia (R29.2 Reflexe anormale) ar trebui s fie codificat numai dac este confirmat de clinician ca fiind semnificativ clinic.

1343

EROZIUNEA GENUNCHIULUI
Eroziunea genunchiului este un termen folosit pentru a descrie asprimea cartilajului articular. Eroziunile pot fi documentate ca 'schimbarea gradului *', * fiind egal cu I, II, III sau IV. Dac nu este specificat ca eroziune a rotulei, eroziunea genunchiului ar putea fi codificat la osteoartrita genunchiului. Sistemul de gradare ar trebui s fie codificat dup cum urmeaz: Eroziunea genunchiului gradele IIV: Eroziunea genunchiului nespecificat altminteri: Eroziunea rotulei: M17.0 M17.1 M17.0 M17.1 M22.4 Gonartroza primar, bilateral sau Alte gonartroze primare Gonartroza primar, bilateral sau Alte gonartroze primare Chondromalacia rotulei

Standardele de codificare 2010

187

Sistemul musculo-scheletic i esutul conjunctiv

1344

SINDROMUL DE POSTLAMINECTOMIE
Acest termen este folosit pentru a descrie durerea care persist n ciuda interveniilor chirurgicale ale spatelui, ncercnd s o atenueze. Include starea postoperatorie cu continuarea durerii ca urmare a laminectomiei, discectomiei, sudurii vertebrale i foraminotomiei. Aceasta exclude cazurile cu meniunea de discit (inflamaie a discului intervertebral) ori arahnoidit i instabilitate. Nu exist o pleiad de simptome distincte. Cauza eecului este multifactorial i variabil. Sindromul de postlaminectomie (M96.1 Sindromul postlaminectomie, neclasificat altundeva) ar trebui s fie alocat numai cnd 'sindromul de postlaminectomie' este documentat. Durerea de spate ca urmare a interveniei chirurgicale, ar trebui s primeasc codul adecvat pentru durerea de spate.

1348

SUDURA VERTEBRAL
Sudura vertebral poate fi efectuat cu sau fr fixare intern. Fixarea intern (vezi blocul [1390] Fixarea intern a coloanei vertebrale) se bazeaz pe trei tipuri: Fixarea simpl intern: poate lua forma unui nod de srm sau uruburi simple pentru os, proiectate s imobilizeze faetele articulaiilor. Costul acestor implanturi este relativ minor. Implanturi nesegmentare: acestea pot lua forma unei bare sau a unei plci care fac o punte pe lungimea coloanei vertebrale i sunt ataate pe coloan la extremitile superioare i inferioare ale sudurii vertebrale. Ataarea poate fi fie printr-un crlig, fie printr-un urub de fixare. Scopul este de a imobiliza (i n cazul diformitii, de a corecta) coloana vertebral, n timp ce sudura se consolideaz. Cu acest tip de implant se face punte pe lungimea coloanei, fr niciun alt ataament intermediar. Implanturi segmentare: aceasta este o sudur care este imobilizat prin implanturi ce se ataeaz nu numai la extremitile superioare i inferioare ale sudurii, dar i la localizri multiple unde s-a intervenit. Sunt folosite pentru suduri lungi. Aceasta nu se limiteaz numai la corectarea scoliozei care se folosete cel mai adesea.

Ali indicatori pot fi corectarea altor diformiti ale coloanei vertebrale, cum ar fi cifoza, imobilizarea fracturilor sau pentru tumorile coloanei vertebrale, ca i sudurile lombosacrale lungi pentru degenerare. Implantele segmentare pot fi descrise ca posterioare sau anterioare. Sunt unii pacieni cu probleme serioase care pot necesita o combinaie att a implanturilor anterioare, ct i a celor posterioare. Inserarea operatorie necesit o expunere pentru barele Harrington, totui, datorit complexitii mai mari a implantului, timpul de operare este semnificativ mai mare.

1352

ARTRITA JUVENIL
Nota inclus la M08 Artrita juvenil confirm urmtoarele: Artrita la copii, cu debut nainte de 16 ani i cu o durat mai mare de 3 luni. Criteriile sunt furnizate ca un ghid la coninutul categoriei. Dac 'artrita juvenil' este documentat iar criteriile nu sunt ntrunite, codul M08.- Artrita juvenil ar trebui nc alocat. Dac artrita este documentat i criteriile sunt ntrunite, verificai cu clinicianul adecvarea alocrii codului M08.Artrita juvenil.1

Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Sistemul Musculo-Scheletic i esutul Conjunctiv.

188 Standardele de codificare 2010

Sistemul genitourinar

14
1404

SISTEMUL GENITOURINAR
INTERNARE PENTRU DIALIZA RENAL
Episoade de ngrijiri de o zi i peste noapte Atunci cnd pacientul este externat n aceeai zi cu internarea sau a doua zi dup internare, codificai ca diagnostic principal fie Z49.1 Dializa extracorporeal pentru dializ extracorporal fie Z49.2 Alte dialize pentru dializa peritoneal. Episoade de ngrijiri pe mai multe zile Cnd episodul de ngrijiri pentru dializa renal se efectueaz pe mai multe zile, iar intenia pentru internare nu a fost pentru aceeai zi, codificai ca diagnostic principal afeciunea care a necesitat internarea. n aceste circumstane, dializa renal va fi indicat prin codul de procedur. De aceea, codurile Z49.1 Dializa extracorporeal i Z49.2 Alte dialize nu sunt necesare. Cnd episodul de ngrijiri pentru dializa renal se efectueaz pe mai multe zile, iar intenia pentru internare a fost pentru aceeai zi, codificai ca diagnostic principal afeciunea responsabil pentru extinderea duratei de spitalizare a pacientului i Z49.1 sau Z49.2 ca diagnostic adiional.

1405

SNGERARE VAGINAL, NESPECIFICAT ALTMINTERI


Un diagnostic de 'sngerare vaginal' indic sngerare din tractul genital feminin, nu neaprat sngerare pornind din vagin. Astfel, N89.8 Alte afeciuni neinflamatorii specificate ale vaginului nu ar trebui s fie folosite. Dac investigaiile nu sunt relevante pentru originea actual a hemoragiei sau investigaiile nu au fost efectuate, 'sngerarea vaginal neclasificat altminteri' ar trebui s fie codificat la N93.9 Sngerare anormal a uterului i vaginului, nespecificat.

1408

VIRUS PAPILLOMATOS UMAN (HPV)


Exist peste 50 de tipuri identificate de HPV. Virusurile papillomatoase umane infecteaz selectiv epiteliul pielii sau membranele mucoase. Aceste infecii pot: fi asimptomatice produce veruce fi asociate cu o varietate de neoplasme, att benigne, ct i maligne

1. HPV asociat cu veruca


HPV asociat cu veruca anogenital Verucile anogenitale benigne (Condylomata acuminata) sunt cauzate de virusurile papillomatoase umane [HPV] i sunt transmise sexual.
Clasificare

Localizrile anogenitale sunt codificate cu un diagnostic principal din lista de mai jos cu un cod de diagnostic adiional A63.0 Veruce anogenitale (veneriene): Perianal Cervical Uretral Vaginal Vulval Penis K62.8 N88.8 N36.8 N89.8 N90.8 N48.8 Alte boli specificate ale anusului i rectului Alte afeciuni neinflamatorii specificate ale colului uterin Alte afeciuni specificate ale uretrei Alte afeciuni neinflamatorii specificate ale vaginului Alte afeciuni neinflamatorii specificate ale vulvei i perineului Alte afeciuni specificate ale penisului
191

Standardele de codificare 2010

Sistemul genitourinar

HPV asociat cu alte veruce Alte veruce asociate cu HPV includ veruce comune (verrucae vulgaris) i veruce plane (verrucae plana).
Clasificare

Alocai numai B07 Veruca de origine viral atunci cnd codificai verucele altele dect anogenitale.

2. HPV asociat cu afeciuni altele dect verucele


Producerea anumitor tipuri de HPV este asociat cu displazia cervical i carcinomul colului uterin, ca i cu alte maligniti ale tractului genital (penis, vulvar i carcinoamele anale).
Clasificare

Dac HPV este documentat ca fiind asociat cu o afeciune, alta dect verucele, alocai un cod pentru afeciune ca diagnostic principal cu B97.7 Papillomavirui, cauza unor boli clasate la alte capitole ca diagnostic adiional. EXEMPLUL 1: Biopsia cervical i diatermia efectuate cu rezultat patologic de 'displazie grad I cu efect HPV '. Coduri: N87.0 B97.7 35608-00 [1275] 35608-02 [1276] Displazia uoar a colului uterin Papillomavirui, cauza unor boli clasate la alte capitole Cauterizare de col uterin Biopsia de col uterin

1415

SINDROMUL YOUNG
Codificai i ordonai prile componente ale Sindromului Young: N46 Sterilitatea la brbat J98.4 Alte modificri pulmonare J47 Broniectazie

1417

REZECIA PERCUTANAT A TUMORII DE RINICHI VIA NEFROSTOMIE


Dou coduri sunt necesare n aceast situaie pentru a identifica ambele aspecte ale acestei proceduri (cum ar fi, procedura n sine (extirparea leziunii renale) i abordarea folosit (via nefrostomie)). Alocai 36522-01 [1048] Nefrectomie parial i 36624-00 [1056] Nefrostomia percutanat.

1420

INCIZIA COLULUI PROSTATIC

VEZICII

URINARE

PENTRU

HIPERTROFIA

BENIGN

Alocai N40 Hiperplazia prostatei ca diagnostic principal. Orice obstrucie documentat a colului vezicii urinare ar trebui s fie codificat ca un diagnostic adiional (N32.0 Obstrucia colului vezicii). Obstrucia colului vezicii urinare se poate presupune a se datora hipertrofiei prostatice dac nu este confirmat alt afeciune drept cauz. Dac sunt efectuate o TURP i incizia colului vezicii urinare, ordonai TURP (37203-00 [1165] Rezecia transuretral a prostatei [TURP]) drept primul cod de procedur, iar incizia colului vezicii urinare (36854-00 [1095] Incizia endoscopic a colului vezical) ca o procedur adiional.

192 Standardele de codificare 2010

Sistemul genitourinar

1426

DIALIZA N AMILOIDOZ
Dializa n amiloidoz (E85.3 Amiloidoza sistemic secundar) este o form specific a amiloidozei datorit depunerii n esuturi a unei proteine 2 microglobulinic ce se acumuleaz n insuficiena renal i devine semnificativ clinic dup mai muli ani de tratament prin dializ. Proteina se depoziteaz de preferin n oase i n jurul articulaiilor, mai ales la umeri, dar se poate depozita n orice esut. Aceast afeciune produce deseori sindromul tunelului carpal datorit depunerii din jurul ncheieturii pumnului i care ar trebui s fie de asemenea codificat dac este prezent. Amiloidoza poate duce la o incapacitate evolutiv cu reducerea mobilitii i n cele din urm la deces.

1427

HIDROCEL
Hidrocelul este o acumulare de fluid n orice cavitate sau canal n form de sac, producndu-se de cele mai multe ori n tunica vaginal a testiculului sau de-a lungul cordonului spermatic. Afeciunea poate apare atunci cnd epididimul sau testiculul se inflameaz. Obstrucia limfatic sau venoas din cordon poate cauza de asemenea hidrocelul. Hidrocelul congenital este cauzat de insuficiena canalului dintre cavitatea peritoneal i scrot pentru a se nchide complet n perioada dezvoltrii prenatale. Hidrocelele care sunt cu adevrat prezente la natere ar trebui s fie codificate drept congenitale, P83.5 Hidrocel congenital. Hidrocelele care apar la o vrst naintat ar trebui s fie alocate la un cod adecvat de la categoria hidrocel N43 Hidrocel i spermatocel. Repararea hidrocelului La copii (mai mici de 12 ani), marea majoritate a hidrocelelor comunic ntre ele, astfel c nchiderea procesului activ se efectueaz printr-o intervenie chirurgical (ca pentru hernia inghinal indirect) i ar trebui s fie codificat ca o reparare a herniei inghinale unilaterale (vezi Indexul Alfabetic al Procedurilor). Corectarea hidrocelului este de asemenea codificat ca repararea herniei inghinale unilaterale. Alocai codul adecvat pentru excizia hidrocelului, dac procedura: implic tunica vaginal este documentat ca o procedur Jaboulay este documentat ca eversiunea sacului

La aduli (vrsta > 12 ani), hidrocelele nu comunic ntre ele n general, iar repararea hidrocelului poate fi fcut att prin ligamentul rotund, cordonul spermatic ct i prin tunica vaginal. Consultai clinicianul pentru mai multe detalii, dac localizarea nu este specificat n foaia clinic.

1428

SINDROMUL DES (DIETILSTILBESTROL)


Sindromul DES rezult din estrogenul sintetic, dietilstilbestrol, care a fost folosit pentru a preveni iminena de avort la mamele pacientelor actuale. Tratamentul rezult n creterea incidenei displaziei cervicale i vaginale care se dezvolt deobicei la vrsta de aproximativ 15 ani la fetele nscute din aceste mame. Codificai ca: Cod adecvat pentru displazie/neoplasm dup localizare P04.1 Y42.5 Ft i nou-nscut afectai de alte medicamente absorbite de mam Alte estrogene i progestative (cauznd efecte adverse n folosire terapeutic)

Cod adecvat pentru locul producerii (Y92.-).

Standardele de codificare 2010

193

Sistemul genitourinar

1429

DURERE N LOMBE/SINDROMUL HEMATURIEI


Durerea n lombe/sindromul hematuriei (N39.81 Durere n lombe/sindromul hematuriei) este un sindrom clinic distinct la durerii n lombe cu sau fr hematurie, producndu-se predominant la femeile tinere la care nu s-a descoperit nici o anormalitate consistent patologic sau psihic. Acest sindrom implic n mod normal investigaii extensive i recurente ale tractului urinar pentru a exclude alte afeciuni, necesitnd deseori internri multiple i prelungite pentru investigaii i ameliorarea durerii.

1430

DETERIORARE CRONIC RENAL


A fost introdus un cod pentru a se face distincia dintre deteriorarea cronic renal i insuficiena cronic renal. Aceste dou afeciuni se disting clinic prin urmtoarele criterii: Criteriile clinice pentru alocarea la deteriorare cronic renal (N18.91) sunt: Aduli (>14 ani) Copii (<15 ani) Creatinin seric > normal dar < 0.3 mM/L Creatinin seric > normal dar < 0.2 mM/L

Criteriile clinice pentru alocarea la insuficiena cronic renal (N18.0, N18.8 or N18.90) sunt: Aduli (>14 ani) Copii (<15 ani) Creatinin seric > 0.3 mM/L Creatinin seric > 0.2 mM/L

Not: Aceste criterii sunt folosite de ctre clinicieni, nu de ctre codificatorii clinici. Codificatorii ar trebui s aloce codurile N18.90 Insuficien cronic renal nespecificat i N18.91 Deteriorare cronic renal numai dac se bazeaz pe o documentare clinic a afeciunilor.

1431

EXAMINARE SUB ANESTEZIE (EUA), GINECOLOGIE


Examinarea sub anestezie (EUA) este inerent n aproape orice procedur ginecologic i cu cea mai mare aplicabilitate n D&C (dilatare i curetaj). EUA (35500-00 [1296] Examinarea ginecologic) este codificat numai cnd nu se efectueaz mpreun cu alt procedur. (Vezi, de asemenea, SC 0031 Anestezia, pag. 40 i SC 0022 Examinarea sub anestezie, pag. 35).

1433

REEDUCAREA VEZICII
96158-00 [1904] Reeducarea vezicii ar trebui s fie alocat atunci cnd pacientul este implicat ntr-o perioad de instructaj privind golirea reflex a vezicii urinare (putnd include auto-cateterismul intermitent) pentru a stabili un regim al vezicii urinare care rezult n minimalizarea infeciei, formrii de pietre i reflux. Diagnosticele pentru asemenea internri ar include incontinen, retenie sau vezic urinar neurogenic.

1434

CHIST OVARIAN
Chistul ovarului poate fi clasificat dup cum urmeaz: 1. 'Chisturi' fiziologice normale Dezvoltarea unui folicul pleac de la un chist foarte mic cu structura de 34 mm n diametru. Deoarece el este selectat pentru a fi foliculul dominant, el crete n dimensiune n mod progresiv astfel c n momentul ovulaiei, acest 'chist' special se rupe i elibereaz ovulul. El nu este un chist n adevratul sens al cuvntului, ci un chist dezvoltnd foliculi, care ating un diametru de 2025 mm imediat nainte de ruptur. n faza luteal a ciclului, corpul galben este, de asemenea, un 'chist' din moment ce se umple cu snge. n aceste circumstane, chisturile sunt structuri cu adevrat fiziologice care nu necesit codificare.

194 Standardele de codificare 2010

Sistemul genitourinar

2. Mecanisme fiziologice anormale care rezult din chisturi Trei tipuri de structuri chistice pot exista acolo unde fiziologia devine anormal: a) Chisturile foliculare unde diametrul chistului depete 25 mm. Acestea sunt observate n mod obinuit n apropierea perioadei menstruale sau la menopauz, dar se pot produce oricnd n perioada vieii reproductive. Codificate la: N83.0 Chist folicular al ovarului b) Chistul corpului galben. Aceasta se produce cnd corpul galben nsui devine mult mai mare i chistic. Aceasta este o trstur obinuit n sarcina timpurie, mai ales cnd pacienta a primit forme de stimulare ovular. Codificat la: N83.1 Chistul corpului galben c) Ovare polichistice sau multichistice. Prin folosirea ultrasunetelor, ovarele pot fi identificate n mod clar, coninnd un numr mare de mici structuri chistice n interiorul lor. Trstura clasic a ovarului polichistic o formeaz 15-20 de foliculi mici, cu diametrul de 2-5 mm, prezeni n regiunea subcortical a ovarului. Cnd structura chistic este puin mai mare dect ovarul, muli endocrinologi specialiti n reproducere consider c acesta este un ovar multichistic. n aceste circumstane, dimensiunea chisturilor este ntotdeauna mic, i mult mai puine dect acelea ale unui folicul normal imediat nainte de ovulaie. Codificate la: E28.2 Sindrom ovarian polichistic 3. Chisturi patologice Cealalt form a structurilor chistice este aceea a structurilor patologice care sunt definite clar de patologi ntro varietate benign i malign.

1435

MUTILAREA ORGANELOR GENITALE FEMININE


Definiie Organizaia Mondial a Sntii definete mutilarea feminin genital (FGM) astfel: Toate procedurile care implic ndeprtarea parial sau total a organelor genitale externe ale femeii sau alt leziune a organelor genitale feminine fie din motive culturale fie din altele neterapeutice. Aceast definiie include o serie de practici de mutilare cu diferite grade, de la crestarea nveliului clitorial la infibulaie. Infibulaia implic ndeprtarea clitorisului, labiilor minore i prilor din labiile majore, care sunt apoi suturate mpreun lsnd numai un mic orificiu de la civa milimetri la centrimetri n diametru pentru tranzitul urinei i menstrei. Numai 15% dintre femeile afectate de FGM vor fi suferit infibulaie. Practica FGM exist i persist n cadrul unor credine i convenii, care pot fi asociate cu tradiia, economia, religia, estetica i/sau igiena. Mutilarea feminin genital a fost raportat n Oman, Emiratele Unite Arabe, Yemen, Indonezia, Malaizia, India i 29 de ri africane. Este important de notat c nu orice suferin care apare la femeile suferind o mutilare feminin genital poate fi atribuit acestei intervenii. Complicaiile care pot apare sunt: Complicaiile imediate includ durerea, sngerarea, infeciile, leziunile, obstrucia urinar i decesul. Complicaiile de lung durat includ cicatrizarea vulvar, infecia pelvin i a tractului urinar, circuitul menstrual i urinar obstrucionat, fistule urinare i fecale, incontinen, avort spontan i natere obstrucionate, vtmare vaginal i perineal la natere i dificulti sexuale, act sexual neconsumat i dureros.

Standardele de codificare 2010

195

Sistemul genitourinar

Clasificare Z90.7 Absena dobndit a organelor genitale ar trebui s fie alocat ca un cod de diagnostic adiional cnd FGM este asociat cu:
1. Internare pentru repararea FGM

Alocarea codului pentru diagnostic principal va depinde de documentaie, totui, N90.8 Alte afeciuni neinflamatorii precizate ale vulvei i perineului ar fi codul preferat atunci cnd nu exist informaii specifice despre motivul reparrii. Ar trebui s fie de asemenea alocat Z90.7 Absena dobndit a organelor genitale ca un cod de diagnostic adiional. Codificai procedura documentat, de ex. 35533-00 [1294] Vulvoplastie.
2. Internare pentru tratamentul afeciunii/problemei asociate cu FGM

Alocai codul adecvat pentru afeciune, de ex.: infecia tractului urinar N39.0 Infecia cilor urinare, cu localizare neprecizat cu un cod adional Z90.7 Absena dobndit a organelor genitale.
3. Sarcin afectat de FGM

Alocai O34.7 ngrijiri acordate mamei pentru alte anomalii ale organelor pelviene i alte coduri relevante de la Capitolul XV Sarcina, naterea i luzia cu un cod adional Z90.7 Absena dobndit a organelor genitale. Not: Documentaia asupra FGM nu ar trebui s fie codificat dac nu ntrunete criteriile de mai sus i/sau criteriile pentru diagnostice adiionale (vezi SC 0002 Diagnostice adiionale, pag. 9).

1436

TRIAL DE GOLIRE
Unii pacieni sunt externai cu un cateter in situ, n general n urma unei proceduri postoperatorii pentru vezica urinar sau prostat. Pacienii sunt apoi reinternai pentru trialul de golire, pentru a observa dac ei pot urina fr cateter. Acesta este ndeprtat i pacientul ncearc golirea. Dac trialul de golire nu are succes, pacientul este recateterizat i un alt trial va avea loc ulterior. Codificai trialul de golire dup cum urmeaz: Internare pentru trial de golire postop succes Diagnostic principal: Z46.6 Amplasarea i ajustarea unei proteze urinare Diagnostic adiional: Z48.8 Alte ngrijiri dup o intervenie chirurgical *Procedur: 36800-03 [1090] Extragerea endoscopic a cateterului urinar fixat SAU 92119-00 [1902] ndepratea altor dispozitive de drenaj urinar Internare pentru trial de golire postop fr succes Diagnostic principal: Z46.6 Amplasarea i ajustarea unei proteze urinare Diagnostic adiional: N99.8 Alte tulburri postprocedurale ale sistemului genito-urinar R33 Retenie de urin Y83.Operaie i alt act chirurgical la originea unor reacii anormale ale pacientului sau complicaiilor ulterioare, fr meniunea accidentului n cursul interveniei * Procedur: 36800-03 [1090] Extragerea endoscopic a cateterului urinar fixat, I 36800-00 [1090] Cateterism vezical SAU 92119-00 [1902] ndeprtarea altor dispozitive de drenaj urinar, I 36800-00 [1090] Cateterism vezical

196 Standardele de codificare 2010

Sistemul genitourinar

Internare pentru trial de golire non-postop succes Diagnostic principal: Z46.6 Amplasarea i ajustarea unei proteze urinare * Procedur: 36800-03 [1090] Extragerea endoscopic a cateterului urinar fixat SAU 92119-00 [1902] ndeprtarea altor dispozitive de drenaj urinar Internare pentru trial de golire non-postop fr succes Diagnostic principal: Z46.6 Amplasarea i ajustarea unei proteze urinare Additional diagnosis: R33 Retenie de urin Extragerea endoscopic a cateterului urinar fixat, I *Procedure: 36800-03 [1090] 36800-00 [1090] Cateterism vezical SAU 92119-00 [1902] ndeprtarea altor dispozitive de drenaj urinar, I 36800-00 [1090] Cateterism vezical *Aceste proceduri nu ar fi codificate n mod normal (vezi SC 0042 Proceduri normale necodificate, pag. 46) dar ele sunt relevante n aceste circumstane i de aceea sunt incluse. Not: Ca urmare a unui numr de internri fr succes pentru un trial de golire, un pacient poate atunci s fie trimis la un spital de recuperare pentru reantrenarea vezicii, n care caz se aplic SC 1433 Reantrenarea vezicii, pag. 194.

1437

INFERTILITATE
Cnd o internare se efectueaz pentru investigaia sau tratamentul infertilitii (fie masculin sau feminin), ar trebui s se aloce un cod din categoria N97 Infertilitate feminin sau un cod N46 Infertilitate masculin ca diagnostic principal. FERTILIZARE IN-VITRO (IVF) Cnd o internare se face n mod specific pentru procedurile IVF, iar diagnosticul principal este 'IVF' sau 'infertilitate', Z31.2 Fertilizare in-vitro ar trebui s fie alocat ca un cod de diagnostic principal. Se poate aloca, dac este cunoscut, un cod adiional de la categoria N97 Infertilitate feminin, pentru tipul de infertilitate, incluznd N97.4 Sterilitatea femeii asociat factorilor dependeni de brbat.1

Extras din NCCH ICD-10-AM, iulie 2002, Sistemul genito/urinar.


Standardele de codificare 2010
197

Sarcina, naterea i luzia

15
A.
1501 1503

SARCINA, NATEREA I LUZIA


SARCINA CU REZULTAT ABORTIV
VEZI PAG. 212 AVORTUL 'COMPLET' I 'INCOMPLET'
Cnd o pacient este internat cu un diagnostic de 'avort spontan' i nici o procedur nu este efectuat, verificai raportul de ultrasunete pentru a gsi dovada produselor de concepie. Dac nu exist produse de concepie pe acest raport, codificai ca avort complet; al patrulea caracter fiind: 5 6 7 8 9 Complet sau nespecificat, complicat prin infecia tractului genital i infecie pelvian Complet sau nespecificat, complicat prin hemoragie ntrziat sau excesiv Complet sau nespecificat, complicat prin embolism Complet sau nespecificat, cu alte complicaii i nespecificate Complet sau nespecificat, fr complicaii

1504

MOLA HIDATIDIFORM
Mola hidatiform poate duce la un avort spontan. n acest caz, dac o procedur este efectuat, procedura adecvat postavort ar trebui s primeasc: 35643-00 [1267] 35643-01 [1267] Dilataia i curetajul [D&C] dup avort sau pentru ntrerupere de sarcin sau Curetajul aspirativ al cavitii uterine

1505-1509 VEZI PAG. 203 1510 SARCINA CU REZULTAT ABORTIV


Cum o natere vie n Australia este definit ca o gestaie de cel puin 20 de sptmni sau cel puin 400 gr greutate, avortul este definit de aceea ca expulzia sau extragerea produselor de concepie prin orice mijloace, nainte ca ftul s devin viabil, aceasta nsemnnd mai puin de 20 de sptmni de sarcin (140 zile) i/sau greutate fetal mai mic de 400 gr.

1511

SFRITUL SARCINII
Dac sarcina s-a sfrit din cauza unei anormaliti fetale cunoscute sau suspectate sau a altor probleme fetale i placentare, aplicai urmtoarele linii directoare: 1. Dac sfritul sarcinii se produce nainte ca ftul s fie viabil (aceasta nsemnnd nainte de 20 sptmni de gestaie i/sau greutatea fetal mai mic de 400 gr), alocai O04.- Avort medical ca diagnostic principal cu un cod cum ar fi O35.0 ngrijiri acordate mamei pentru o malformaie (presupus) a sistemului nervos central al ftului pentru a indica motivul sfritului sarcinii. 2. Dac sfritul sarcinii se produce dup ce ftul a devenit viabil, alocai ca diagnostic principal codul pentru motivul sfritului sarcinii, aa cum este decesul fetal intrauterin (O36.4 ngrijiri acordate mamei pentru decesul intra-uterin al ftului). Dac sfritul sarcinii are drept consecin un nscut viu, alocai codurile adiionale O60 Natere nainte de termen, O09.- Durata sarcinii i un cod adecvat Z37 Rezultatul naterii. Vezi ACS 1513 Inducie, pag. 205, ca exemple de proceduri ce sunt implicate n sfritul sarcinii.

Standardizarea codificrii australiene 2002

201

Sarcina, naterea i luzia

1513

VEZI PAG. 205

1514

OU CLAR
Dac diagnosticul final este ou clar, alocai codul O02.0 Ou clar i mol nehidatiform chiar dac nu sunt prezente dovezi histopatologice.

1515

VEZI PAG. 206 COMPLICATII URMND AVORTULUI SI SARCINII ECTOPICE I MOLARE


Codurile de la categoria O08 Complicaiile ca urmare a unui avort, unei sarcini extra-uterine i molare sunt alocate cnd o pacient este reinternat cu o complicaie ntrziat din cauza avortului care a fost tratat n perioada unui episod anterior de ngrijiri. Un cod O08 ar trebui s fie alocat, de asemenea, ca un cod adiional pentru a identifica o complicaie asociat cu categoriile O00O02 (Sarcin ectopic, Mola hidatiform, Alte produse anormale ale concepiei). Produse de concepie reinute Dac o pacient este internat din cauza unor produse de concepie reinute de la un avort tratat n timpul unui episod de ngrijiri anterior, avortul ar trebui s fie codificat ca o complicaie a avortului curent, incomplet (O03 O06 cu al patrulea caracter de la .0.4). Totui, dac o pacient este internat din cauza produselor de concepie reinute ca urmare a unui eec de avort n timpul unui episod de ngrijiri anterior, codificai eecul de avort ca diagnostic principal pentru a reflecta diagnosticul episodului original. n aceast situaie pacienta nc sufer din cauza unui 'avort euat' i nu din cauza unei complicaii a avortului. Alocai un cod adiional de la O09 Durata sarcinii care reflect durata sarcinii la momentul producerii avortului (care poate fi anterior acestui episod de ngrijiri). Dac aceasta nu este cunoscut, alocai O09.9 Durata sarcinii, nespecificat. Un cod de la O08 Complicaiile consecutive unui avort, unei sarcini extra-uterine i molare nu se aloc. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Sarcin tubar rupt cu oc Diagnostic principal: Diagnostice adiionale: O00.1 O08.3 O09.Sarcin tubar ocul ca urmare a unui avort, unei sarcini extrauterine i molare Durata sarcinii

1544

EXEMPLUL 2: Diagnostic: Avort incomplet cu perforaie de uter Diagnostic principal: Diagnostice adiionale: O06.3 O08.6 O09.Avortul fr precizare, incomplet, cu alte complicaii i neprecizate Leziunile organelor i esuturilor pelvine ca urmare a avortului, sarcinii extrauterine i molare Durata sarcinii

EXEMPLUL 3: Diagnostic: Coagulare intravascular diseminat ca urmare a avortului efectuat n urm cu dou zile la un alt spital Diagnostic principal: Hemoragia ntrziat sau sever ca urmare a unui avort, unei sarcini extrauterine i molare Nu se cer coduri adiionale deoarece avortul s-a efectuat n timpul unui episod de ngrijiri anterior.
202 Standardizarea codificrii australiene 2002

O08.1

Sarcina, naterea i luzia

EXEMPLUL 4: Diagnostic: Hemoragie i produse de concepie reinute ca urmare a unui avort medical efectuat n perioada unei internri anterioare. Diagnostic principal: Diagnostice adiionale: O04.1 O09.Avort medical, incomplet, complicat cu hemoragie ntrziat sau sever Durata sarcinii

EXEMPLUL 5: Diagnostic: Produse de concepie reinute ca urmare a unei internri anterioare n urma unui avort euat, cu curetaj aspirativ. Diagnostic principal: Diagnostic adiional: O02.1 O09.Eec de avort Durata sarcinii

B.
1505

TULBURRI/PROCEDURI PRIVIND TRAVALIUL I NATEREA


NATERE UNIC, VAGINAL, SPONTAN
O80 Natere unic spontan este destinat naterilor unice vaginale, spontane: FR anormalitate/complicaie clasificabile n alt parte la Capitolul XV Sarcina, naterea i luzia i FR manipulare sau instrumentar

1506

PREZENTARE ANORMAL, DISPROPORIE I ANORMALITATEA ORGANULUI PELVIN MATERN


Acolo unde sunt necesare ngrijirea sau intervenia datorite prezentrii anormale, disproporiei sau anormalitii organelor materne pelvine nainte de debutul travaliului, alocai un cod de la blocul: O32 O33 O34 ngrijiri materne pentru o prezentare anormal a ftului, cunoscut sau suspectat ngrijiri materne pentru o disproporie feto-pelvin, cunoscut sau presupus, sau ngrijiri materne pentru o anomalie cunoscut sau presupus a organelor pelvine ca adecvate.

Cnd se diagnosticheaz mai nti prezentarea anormal, disproporia sau anormalitatea organelor materne pelvine n timpul travaliului sau necesit ngrijiri sau intervenie n timpul travaliului, ar trebui s fie alocat un cod de la urmtoarele categorii: O64 O65 O66 Distocia de obstacol datorit unei poziii i prezentrii anormale a ftului Distocia de obstacol datorit unei anomalii pelvine a mamei, sau Alte distocii de obstacol.

Nu mai este necesar ca obstrucia s fie documentat pentru a aloca un cod de la aceste blocuri. Aceste coduri pot s nu reprezinte o obstrucie prin ea nsi, ci mai curnd c au fost luate msuri pentru a preveni obstrucia.

Standardizarea codificrii australiene 2002

203

Sarcina, naterea i luzia

Prezentaii considerate anormale Prezentrile anormale i poziiile anormale listate ar trebui s fie codificate dac sunt prezente n timpul travaliului sau la natere: pelvin frontal prezentaie compus prezentaie vertebral blocare transversal facial poziie persistent occitoposterioar ('cu faa la pubis') bra prolabat transvers/oblic instabil Poziiile occiput, cum ar fi occipito-anterioare (OA), occipito-laterale (OL), occipito-posterioare (OP), sau occipito-transversale (OT) sunt normale i nu ar trebui s fie codificate dac nu se produce vreo intervenie. Cicatrice uterin O34.2 ngrijiri acordate mamei pentru o cicatrice uterin datorit unei intervenii chirurgicale anterioare ar trebui s fie alocat (indiferent dac intervenia a avut loc n timpul sau naintea travaliului) pentru toate cazurile unde o/un: pacient este internat pentru o cezarian facultativ datorit unei cezariene anterioare trial de cicatrice (de ex.: cicatrice cezarian sau cicatrice uterin n urma unei intervenii chirurgicale) ca urmare a unei nateri cezariene, sau cicatrice uterin anterioar necesitnd ngrijiri, dar naterea nu se produce n timpul episodului de ngrijiri, de ex.: ngrijirile antepartum pentru durerea uterin datorit unei cicatrice anterioare.

O75.7 Natere pe cale vaginal dup o cezarian anterioar ar trebui s fie alocat pentru cazurile unde se constat o cicatrice de cezarian naintea naterii vaginale.

1508

NTRZIEREA CELEI DE-A DOUA FAZE CU BLOCAJ NEUROAXIAL


Blocajele neuraxiale pot amna faza a doua dar O74.6 Alte complicaii ale rahianesteziei i unei anestezii epidurale n cursul travaliului i naterii nu ar trebui s fie codificate pe baza unui blocaj neuraxial care a fost efectuat. Trebuie s existe documentaia clinic a unei relaii cauzale ntre amnarea celei de-a doua etape i administrarea blocajului neuraxial nainte de a aloca O74.6 Alte complicaii ale rahianesteziei i unei anestezii epidurale n cursul travaliului i naterii. Nu codificai a doua etap amnat dac nu este specificat n mod clar.

1509

ESTRIOLI N SCDERE
Estriolii n scdere nu ar trebui s fie codificai. Dac IUGR (ntrzierea creterii intrauterine) este documentat drept cauza scderii estriolilor, alocai codul O36.5 ngrijiri materne pentru cretere insuficient a ftului.

1510-1511 VEZI PAG. 201

204 Standardizarea codificrii australiene 2002

Sarcina, naterea i luzia

1513

INDUCIE
Motivul induciei Inducia travaliului este efectuat din mai multe motive (de ex.: pre-eclampsia, cardiotocografia antenatal anormal (CTG), hemoragie antepartum anterioar, diabet, ntrzierea creterii intrauterine (IUGR)). Dac nici un motiv nu este documentat sau motivul este declarat ca 'social' sau 'electiv' (adic nu sunt alocate alte coduri de la O00O99), iar o natere normal vaginal urmeaz unei inducii, alocai O80 Natere unic spontan ca diagnostic principal. (Vezi de asemenea ACS 1505 Natere unic spontan vaginal, pag. 203). Proceduri de inducie n scopul codificrii procedurilor, se aplic urmtoarele standarde: Dac travaliul este indus prin mijloace medicale n vederea terminrii unei sarcini, indiferent de durata sarcinii i indiferent de rezultat, codul de procedur va fi: 90465-00 [1334] 90465-01 [1334] 90465-02 [1334] 90465-05 [1334] Inducia medical a sarcinii, oxytocin sau Inducia medical a travaliului, prostaglandin sau Alt inducie medical a travaliului sau Inducia medical i chirurgical a travaliului

(vezi Inducia medical i chirurgical , mai jos) n general, terminarea unei sarcini care se produce dup 14 sptmni complete va implica travaliul i, de aceea, va fi codificat la blocul [1334] Inducia medical sau chirurgical a travaliului. Terminarea sarcinii nainte de 14 sptmni complete este efectuat prin D&C (dilataie i curetaj) sau curetaj aspirativ i nu implic travaliul. EXEMPLUL 1: Pacient internat cu o gestaie de 21 sptmni cu un diagnostic de deces fetal in utero (FDIU). Sarcina este terminat prin inducia medical i chirurgical a travaliului. Codificai: 90465-05 [1334] Inducia medical i chirurgical a travaliului

Codul 90462-00 [1330] Introducerea supozitorului cu prostaglandin pentru inducerea avortului nu se aplic n acest caz deoarece terminarea sarcinii pacientei a implicat travaliul. EXEMPLUL 2: Pacient internat cu o gestaie de 12 sptmni cu un diagnostic de expunere la virusul rubeolei. Sarcina este terminat prin curetaj aspirativ. Codificai: 35643-01 [1267] Curetaj aspirativ al uterului

Inducia medical i chirurgical Cu toate c inducia medical i chirurgical este deseori efectuat pentru o singur pacient, este rareori efectuat n mod simultan. n unele cazuri, inducia medical va fi dat imediat dup ruperea artificial a membranelor (ARM). Totui, n unele cazuri trece o perioad de aproximativ jumtate de or dup ARM pentru a vedea dac se va produce travaliul spontan. Unii obstetricieni pot atepta pn la 4 ore dup ARM. 90465-05 [1334] Inducerea medical i chirurgical a travaliului este acordat n acele cazuri cnd o pacient are att ARM ct i inducere medical, chiar dac timpul care s-a scurs ntre ARM i inducerea medical a depit 4 ore. Cu toate c inducerea medical poate fi fcut dup nceperea contraciilor, aceasta nu ar terbui s fie codificat ca o augmentare medical.

Standardizarea codificrii australiene 2002

205

Sarcina, naterea i luzia

Intensificarea (accelerarea) medical i chirurgical 90466-00 [1335] Intensificarea (accelerarea) medical dup debutul travaliului i 90466-01 [1335] Intensificarea (accelerarea) chirurgical a travaliului sunt alocate numai cnd este intensificat (accelerat) un travaliu spontan. Codul 90466-02 [1335] Intensificarea (accelerarea) medical i chirurgical a travaliului ar trebui s fie alocat cnd att intensificarea (accelerarea) medical ct i ARM sunt efectuate simultan sau urmnd debutului travaliului spontan.

1514

VEZI PAG. 202

1515

AFECIUNE ANTEPARTUM CU NATERE


Dac un episod de ngrijiri include naterea unui ft dar pacienta a fost internat pentru o afeciune antepartum care a necesitat tratament pentru mai mult de apte zile nainte de natere, ordonai afeciunea antepartum ca diagnostic principal.

1517

REZULTATUL NATERII
Pentru fiecare natere, codul adecvat de la Z37.- Rezultatul naterii ar trebui s fie adugat pe foaia de observaie a mamei. El nu trebuie s fie diagnostic principal.

1518

DURATA SARCINII
Categoria O09 Durata sarcinii este destinat codificrii duratei sarcinii la internare pe foaia de observaie a mamei. O09.0 O09.1 O09.2 O09.3 O09.4 O09.5 O09.9 < 5 sptmni complete 513 sptmni complete 1419 sptmni complete 2025 sptmni complete 2633 sptmni complete 34<37 sptmni complete Durata sarcinii nespecificat

Un cod de la O09 ar trebui s fie alocat ca un diagnsotic adiional n toate cazurile de: Avort (O00O08 Sarcin cu rezultat avortiv) Avort iminent (O20.0) Ruptura prematur a membranelor (O42) (nainte de o gestaie de 37 sptmni complete) Travaliu iminent prematur (O47.0 Travaliu fals nainte de o gestaie de 37 sptmni complete) Debut timpuriu al travaliului (O60 Natere nainte de termen) Durata sarcinii ar trebui s fie sczut din durata sarcinii documentat n foaia clinic. O09.9 Durata sarcinii nespecificat ar trebui s fie folosit numai cnd cazul ntrunete criteriile stabilite mai sus, iar durata sarcinii nu a fost nregistrat. Codurile Durata sarcinii au fost dezvoltate de ctre unitatea de Obstetric & Ginecologie a Clasificrii Clinice i a Grupului de Codificare (CCCG), n mod special n vederea identificrii duratei sarcinii pentru un grup specific de sarcini cu risc ridicat (identificat mai sus), i numai aceste afeciuni ar trebui s primeasc codul: O09.-

206 Standardizarea codificrii australiene 2002

Sarcina, naterea i luzia

1519

NATERE ANTERIOAR INTERNRII


Dac o pacient a nscut un ft anterior internrii ntr-un spital i nu a fost efectuat nici o procedur operatorie legat de natere n timpul internrii, iar mama nu sufer complicaii de puerperium, alocai un cod adecvat de la categoria Z39.0- ngrijiri postpartum i examinare imediat dup natere. Dac o complicaie apare naintea internrii, acea complicaie ar trebui s fie codificat ca diagnostic principal, nu un cod de la categoria Z39.0-. Dac o pacient este transferat la un spital n urma unei nateri pentru a nsoi un copil bolnav, iar pacienta primete ngrijiri postpartum de rutin alocai codul adecvat Z39.-. Dac o pacient este transferat de la un spital la altul pentru ngrijiri post-cezarian, fr vreo afeciune care s ntruneasc definiia diagnosticului principal sau celui secundar, atunci codul adecvat Z39.- ar trebui s fie alocat ca diagnostic principal i Z48.8 Alte ngrijiri specifice ca urmare a interveniei chirurgicale ca un diagnostic adiional. (Vezi ACS 1548 Afeciune sau complicaie postpartum, pag. 214)

1520

NATERI MULTIPLE
ntr-o natere multipl, dac feii sunt nscui diferit, ambele tipuri de nateri ar trebui s fie codificate. EXEMPLUL 1: Natere prematur gemelar la 35 de sptmni, geamnul 1 nscut prin extracie pelvin, iar geamnul 2, nscut n poziie transversal prin operaie cezarian segment inferior (LSCS) datorit obstruciei. Cod: O64.8 O32.5 O30.0 O60 O09.5 Z37.2 16520-03 [1340] 90470-03 [1339] Travaliu obstrucionat datorit altei poziii i prezentare anormale ngrijiri materne pentru gestaie multipl cu prezentare anormal a unuia sau mai multor fei Sarcin gemelar Natere nainte de termen Durata sarcinii 3436 sptmni complete Gemeni, ambii nscui-vii Operaie cezarian de urgen segment inferior Extragere pelvin

1521

AFECIUNI CARE COMPLIC SARCINA


Capitlul XV Sarcina, naterea i luzia conine dou blocuri de coduri pentru complicaiile legate de sarcin, O20O29 Alte tulburri materne legate predominant de sarcin i O94O99 Alte afeciuni obstetrice, neclasificate altundeva. Afeciunile care se tie c se produc de obicei la sarcin au coduri specifice la O20O29. Pentru a codifica alte afeciuni care complic sarcina (sau sunt agravate de sarcin sau care sunt motivul principal pentru ngrijiri obstetricale), un cod de la O98 Boli materne infecioase i parazitare clasificabile altundeva dar complicnd sarcina naterea i luzia sau O99 Alte boli materne clasificabile altundeva dar complicnd sarcina naterea i luzia sunt alocate mpreun cu un cod adiional de la celelalte capitole ale ICD-10-AM pentru a identifica afeciunea specific.

EXEMPLUL 1: Diagnostic: Sindromul tunelului carpal exacerbat prin sarcin. Cod: O26.82 Sindromul tunelului carpal n sarcin

n acest exemplu sindromul tunelului carpal care se produce n sarcin este indexat la un cod specific.

Standardizarea codificrii australiene 2002

207

Sarcina, naterea i luzia

EXEMPLUL 2: Diagnostic: Sarcin complicat de anemia prin caren de fier. Coduri: O99.0 D50.9 Anemia complicnd sarcina, naterea i luzia Anemia prin caren de fier, nespecificat

n acest exemplu, anemia care complic sarcina este indexat la O99.0. Un cod adiional este necesar pentru a descrie tipul specific al anemiei. EXEMPLUL 3: Diagnostic: O pacient internat n secia de obstetric pentru un astm care complic sarcina. Coduri: O99.5 J45.9 Bolile aparatului respirator, complicnd sarcina, naterea i luzia Astm, nespecificat

n acest exemplu, astmul care complic sarcina nu este indexat n mod specific. Pentru a gsi codul adecvat de la O99 este necesar s se localizeze codul pentru boal sau afeciune de la celelalte capitole ale ICD-10-AM (J45.9) i apoi s se consulte Indexul la 'Sarcin complicat prin - - afeciuni la - - - J00-J99' sau 'Sarcin complicat prin - - boli ale - - - sistem respirator (afeciuni la J00J99)'.

Stare de sarcin incidental Dac o pacient nsrcinat este internat pentru o afeciune care nu are legtur cu sarcina, nici nu complic sarcina, nici nu este agravat de sarcin i nu necesit observare sau ngrijiri obstetrice, atunci faptul c femeia este nsrcinat se clasific drept 'incidental'. n acest caz codul pentru afeciune ar trebui s fie raportat ca diagnostic principal, cu un diagnostic adiional Z33 Stare de sarcin, incidental. EXEMPLUL 4: Pacient nsrcinat internat cu fractura epifizei metacarpului (mn strivit n u). Diagnostic principal: Diagnostic adiional: S62.32 Fractura epifizei osului(lor) metacarp W23.- Compresiunea, zdrobirea sau ciocnirea de un obiect sau ntre dou obiecte

Un cod pentru locul adecvat de producere (Y92.-) i un cod de activitate (U50U73) Z33 Stare de sarcin, incidental

1524

PRIMIPAR VRSTNIC
Z35.5 Supravegherea unei primipare vrstnice ar trebui s fie alocat dac vrsta primiparei este de 35 de ani sau mai mult. Aceast afeciune ar trebui s fie codificat atunci cnd este documentat de ctre un obstetrician/clinician/moa. Dac criteriul pentru diagnosticul obstetric specific este ntrunit dar diagnosticul relevant nu este documentat, consultai clinicianul nainte de a aloca un cod.

1525

MULTIPARITATE MARE
Z35.4 Supravegherea sarcinii cu multiparitate mare ar trebui s fie alocat dac o femeie a nscut cinci sau mai muli fetui viabili. Aceast afeciune ar trebui s fie codificat atunci cnd este documentat de ctre un obstetrician/clinician/moa. Dac criteriul pentru diagnosticul obstetric specific este ntrunit dar diagnosticul relevant nu este documentat, consultai clinicianul nainte de a aloca un cod.

208 Standardizarea codificrii australiene 2002

Sarcina, naterea i luzia

1526

HIPERTENSIUNE N SARCIN
Codurile de la categoriile O10O16 Edem, proteinurie i hipertensiune n cursul sarcinii, naterii i luziei nu ar trebui s fie alocat bazndu-se numai pe rezultatele tensiunii. Afeciunile ca 'sarcin cu hipertensiune indus', 'preeclampsia' sau 'toxemia pre-eclamptic' trebuie s fie documentate n foaia clinic. Aceast afeciune ar trebui s fie codificat atunci cnd este documentat de ctre un obstetrician/clinician/moa. Dac criteriul pentru diagnosticul obstetric specific este ntrunit dar diagnosticul relevant nu este documentat, consultai clinicianul nainte de a aloca un cod.

1527

NATERE DUP TERMEN


O sarcin este considerat ca 'dup termen' la sau dup 42 de sptmni de gestaie. Alocai codul O48 Sarcin prelungit. Aceast afeciune ar trebui s fie codificat atunci cnd este documentat de ctre un obstetrician/clinician/moa. Dac criteriul pentru diagnosticul obstetric specific este ntrunit dar diagnosticul relevant nu este documentat, consultai clinicianul nainte de a aloca un cod.

EXAMPLE 1: Pacienta a nscut un ft la 41 de sptmni de gestaie. Documentat n foaia clinic de ctre obstetrician ca fiind natere dup data calendaristic. Alocai un cod pentru natere dup data calendaristic.

1528

HEMORAGIE POSTPARTUM
O hemoragie de 500ml sau mai mult este considerat ca hemoragie postpartum (PPH). O hemoragie post-cezarian de 750 ml sau mai mult ar trebui s fie de asemenea considerat ca o PPH. Aceast afeciune ar trebui s fie codificat atunci cnd este documentat de ctre un obstetrician/clinician/moa. Dac criteriul pentru diagnosticul obstetric specific este ntrunit dar diagnosticul relevant nu este documentat, consultai clinicianul nainte de a aloca un cod.

EXAMPLE 1: Pacienta are o pierdere de snge postpartum de 400 ml. Clinicianul a trecut n foaia clinic, 'hemoragie postpartum'. Alocai codul pentru PPH.

1529

TRAVALIUL PRECIPITAT
Travaliul precipitat este greu de definit n termeni temporali deoarece, cu toate c o natere pare a fi foarte rapid, semnele timpurii ale travaliului pot s fie omise. Codul pentru travaliu precipitat ar trebui s fie alocat numai acolo unde clinicianul specific 'precipitat'. Aceast afeciune ar trebui s fie codificat atunci cnd este documentat de ctre un obstetrician/clinician/moa. Dac criteriul pentru diagnosticul obstetric specific este ntrunit dar diagnosticul relevant nu este documentat, consultai clinicianul nainte de a aloca un cod.

1530

NATERE PREMATUR
Cnd se codific 'natere prematur' sau natere (spontan, indus sau cezarian) cu debut nainte de o gestaie de 37 de sptmni complete, alocai codul O60 Natere nainte de termen. Dac motivul pentru naterea timpurie este documentat n foaia clinic, codificai-l pe acesta ca diagnostic principal, urmat de O60. Dac nici un motiv nu este documentat, alocai codul O60 ca diagnostic principal. Alocai un cod de diagnostic adiional O09 Durata sarcinii.

Standardizarea codificrii australiene 2002

209

Sarcina, naterea i luzia

1531

RUPTURA PREMATUR A MEMBRANELOR


Cea mai obinuit ordonare a evenimentelor este ca membranele s se rup n cursul travaliului (adic odat ce contraciile au nceput i colul uterin este dilatat). Cnd membranele se rup nainte de debutul travaliului, aceasta este cunoscut ca 'ruptura prematur a membranelor'. Cnd travaliul ncepe n curs de 24 de ore dup ruptura membranelor, alocai codul O42.0 Ruptura prematur a membranelor, cu debutul travaliului n 24 de ore. Cnd travaliul ncepe n perioada de 1-7 zile dup ruptura membranelor, alocai codul O42.11 Ruptura prematur a membranelor, cu debutul travaliului mai trziu ntre 1-7 zile. Cnd travaliul ncepe la mai mult de 7 zile dup ruptura membranelor, alocai codul O42.12 Ruptur prematur a membranelor, cu debutul travaliului dup mai mult de 7 zile. Not: Codul O09 Durata sarcinii ar trebui s fie folosit ca un cod adiional mpreun cu codurile O42.0 i O42.1n cazurile n care durata sarcinii este mai mic de 37 de sptmni complete. Falsa ruptur a membranelor ar trebui s fie codificat la O47.- Fals travaliu. ntrzierea expulziei dup ruptura artificial a membranelor ar trebui s fie codificat la O75.5 Naterea ntrziat dup ruptura artificial a membranelor. Aceast afeciune ar trebui s fie codificat atunci cnd este documentat de ctre un obstetrician/clinician/moa. Dac criteriul pentru diagnosticul obstetric specific este ntrunit dar diagnosticul relevant nu este documentat, consultai clinicianul nainte de a aloca un cod.

1532

TRAVALIU PRELUNGIT
Cnd travaliul este monitorizat, aa cum este n spital, este considerat prelungit dac naterea nu este iminent la 18 ore dup travaliul stabilit. Aceast afeciune ar trebui s fie codificat atunci cnd este documentat de ctre un obstetrician/clinician/moa. Dac criteriul pentru diagnosticul obstetric specific este ntrunit dar diagnosticul relevant nu este documentat, consultai clinicianul nainte de a aloca un cod.

1534

NATEREA CU AJUTORUL FORCEPSULUI


ICD-10-AM nu include eponime pentru forceps, cu toate c aa sunt documentate deseori asemenea nateri n foaia clinic. Urmtoarea list este dat pentru a ajuta alocarea codului adecvat. Totui, din moment ce unele eponime sunt folosite pentru o varietate de tehnici, codificatorul clinic ar trebui s se ghideze dup poziia aplicrii forcepsului, ori de cte ori aceast informaie este posibil. Forceps n partea inferioar dup Simpson, Wrigley, Lauff Forcepsul este aplicat cnd capul ftului este n perineum. Forceps de mijloc dup Neville-Barnes, Haig-Ferguson, Simpson Forcepsul este aplicat cnd capul ftului este la nivelul spinei ischionului. Extragere pelvin cu aplicaie de forceps pe capul rmas n urm (vezi ACS 1542 Natere pelvin cu extracie, pag. 211). Forceps rotator dup Keilland O metod de rotare a copilului n uter pentru a corecta (sau pentru a mbunti) prezentaia pentru natere. Forceps n partea superioar posibil dup Keilland Acest forceps este folosit atunci cnd capul nu este angajat ori este deasupra marginii pelvine; rar folosit. Forceps folosit la cezarian nu ar trebui s fie codificat.

210 Standardizarea codificrii australiene 2002

Sarcina, naterea i luzia

1536

REDUCEREA NUMRULUI DE FETUI


Embriotomia este indicat n sarcinile multiple unde supravieuirea tuturor fetuilor este n dubiu sau n cazurile sarcinii multiple unde un ft poart o tulburare cromozomial, cum ar fi Trisomy 21. Procedura implic reducerea numrului fetuilor intrauterini printr-o tehnic care duce la decesul unuia sau mai multor fetui, de exemplu, injectarea fetal direct de clorur de potasiu sau gaz. Aceast procedur nu duce la avort sau natere (din moment ce ftul este rezorbit) i este, de aceea, diferit de procedurile clasificabile la codurile 90461-00 [1330] Injecie intraamniotic pentru avort i 90476-00 [1343] Proceduri asupra fetus-ului pentru facilitarea naterii. Codul pentru reducerea numrului de fetui este 90463-00 [1330] Reducerea numrului de fetui.

1537

MICRI FETALE SCZUTE


Z36.8 Alte depistri prenatale ar trebui s fie alocat la internrile cu un diagnostic de micri fetale sczute, nici o cauz de baz nu este documentat iar pacienta este externat acas fr s fi nscut. O36.8 ngrijiri materne pentru alte probleme fetale specificate va fi folosit pentru pacientele care sunt internate cu un diagnostic de micri fetale sczute, nici o cauz de baz nu este documentat iar ele nasc n cadrul unui episod de ngrijiri. Dac o alt cauz de baz pentru micri fetale sczute este documentat, aceast cauz ar trebui s fie codificat, nu O36.8 sau Z36.8 dac pacienta nate sau nu n cadrul unui episod de ngrijiri.

1538-1539 VEZI PAG. 213 CEZARIAN DE URGEN I ELECTIV


O cezarian electiv este o operaie cezarian efectuat ca o procedur planificat naintea debutului travaliului sau ca urmare a debutului travaliului, cnd decizia a fost luat naintea travaliului. Nu include operaia de cezarian dup o ncercare nereuit de vindecare prin de cicatrizare (vezi ACS 1506 Prezentare anormal, disproporie i anormalitate a organelor pelvine materne, pag. 203). O cezarian de urgen este definit ca o cezarian necesar din cauza unei situaii de urgen (de ex.: travaliu obstrucionat, detres fetal). Este cel mai bine descris astfel: 'operaia de cezarian este efectuat atunci cnd decizia nu este considerat necesar anterior'. Operaia cezarian dup o ncercare nereuit de vindecare prin cicatrizare ar fi o operaie cezarian de urgen.

1541

1542

NATERE PELVIN I EXTRACIE


Naterea pelvin asistat este definit ca o natere spontan atta timp ct ombilicul urmeaz printr-o simpl asisten la naterea ftului. Manevra Lvset sau altele pot fi aplicate pentru a elibera braele i umerii ftului. Manipularea manual cum ar fi manevra Mauriceau-Smellie-Veit poate fi folosit sau forcepsul poate fi aplicat pentru a scoate capul copilului. Dac este folosit forcepsul, alocai 90470-02 [1339] Naterea asistat n prezentaie pelvin cu aplicaie de forceps pe capul rmas n urm. Extracia pelvin este definit ca o interferen manual extensiv n asistarea naterii ftului. Picioarele sunt aduse n jos, braele nucale sunt extrase i capul ftului este eliberat prin manevre cum ar fi manevra MauriceauSmellie-Veit sau prin aplicarea forcepsului. Dac este folosit forcepsul, alocai 90470-04 [1339] Extracia pelvin cu aplicaie de forceps pe capul rmas n urm.

Standardizarea codificrii australiene 2002

211

Sarcina, naterea i luzia

1543

NDEPRTAREA MANUAL A PLACENTEI


ndeprtarea manual a placentei poate fi efectuat din alte motive dect placenta reinut, de aceea nu este corect s presupunem c placenta a fost reinut dac a fost efectuat o ndeprtare manual a ei. Placenta reinut ar trebui s fie codificat numai cnd este documentat de ctre clinician. ndeprtarea manual a placentei este o procedur de rutin n intervenia cezarian i nu ar trebui s fie codificat separat.

1544

VEZI PAG. 202

1546

INCETINIREA BATAILOR DE INIMA FETALE


Documentarea de ncetinire 'timpurie', 'trzie' sau 'variabil' ar trebui s fie codificat numai n prezena 'detresului fetal' sau numai cnd este efectuat o intervenie chirurgical sau instrumental.

1547

MECONIUM LICHID
Meconium lichid singur nu este ntotdeauna o indicaie a detresului fetal i de aceea ar trebui s fie codificat numai cnd 'detresul fetal' este documentat sau numai cnd este efectuat o intervenie chirurgical sau instrumental.

1548 VEZI PAG. 214

C.
1501

TULBURRI/PROCEDURI LEGATE DE LUZIE


DEFINIIA LUZIEI
Luzia este perioada de 42 zile dup natere. Internarea pentru probleme legate de lactaie, care depete perioada de 42 zile, ar trebui s fie codificat ca puerperal. Dup 12 luni de la natere, afeciunile legate de lactaie ar trebui s primeasc un cod pentru afeciune n afara Capitolului XV Sarcina, naterea i luzia. De exemplu, mastita la mamele care alpteaz, producndu-se la 18 luni dup natere, ar trebui s fie codificat la N61 Afeciunile inflamatorii ale snului.

212 Standardizarea codificrii australiene 2002

Sarcina, naterea i luzia

1538

DIFICULTI DE PUNERE LA SN N PERIOADA POSTNATAL


Dificultatea de punere la sn este atunci cnd sugarul nu este pus la snul mamei pentru a putea fi hrnit eficient. Este furnizat o subdiviziune a celui de-al cincilea caracter pentru codurile O91 Infecii ale snului asociate cu naterea i O92 Alte afeciuni ale snului asociate naterii i tulburri de lactaie pentru a indica tulburrile snului cu sau fr dificulti de punere la sn. Dificultile de punere la sn pot fi asociate cu: Sfrcuri retractate Sfrcuri fisurate Sfrcuri infectate Abcese Chirurgia bilateral a snului anterioar O92.01 O92.11 O91.01 O91.11 O92.21 Sfrc retractat asociat cu naterea, cu meniunea dificultii punere la sn Sfrc fisurat asociat cu naterea, cu meniunea dificultii punere la sn Sfrc infectat asociat cu naterea, cu meniunea dificultii punere la sn Abces al snului asociat cu naterea, cu meniunea dificultii punere la sn Alte tulburri ale snului asociate cu naterea i nespecificate de de de de

Alte cauze ale dificultii de punere la sn pot include practici culturale, probleme de etnicitate matern, o cezarian recent sau probleme neonatale (care sunt date mai jos). n aceste circumstane alocai Z39.1 ngrijiri i examinri acordate mamei care alpteaz. Probleme neonatale cauznd dificulti de punere la sn: Mai muli copii. Refuz de ngrijire datorite problemelor cum ar fi icter fiziologic neonatal, tulburarea la mam provocat de folosirea unor substane, efecte ale medicamentelor terapeutice sau analgezice. Malformaii congenitale cum ar fi palatul ridicat sau buz crpat. Defecte cromozomiale cum ar fi Trisomy 21. Un copil nscut nainte de termen poate fi de asemenea motivul dificultii de punere la sn datorit oboselii i necesitii unor suplimente sau adaosuri din cauza insuficienei laptelui de sn.

n nregistrarea neonatal, alocai codul adecvat pentru tulburrile neonatale specifice documentate ca fiind responsabile pentru dificultile de punere la sn, urmat de codul P92.- Tulburri de alimentaie ale nounscutului.

1539

SUPRIMAREA LACTAIEI
Suprimarea fiziologic a lactaiei (eecul lactaiei) care se produce nainte de pornirea lactaiei ar trebui s i se aloce codul O92.3 Agalactia. O92.5 Suprimarea lactaiei ar trebui s fie alocat pentru suprimarea terapeutic nainte sau dup pornirea lactaiei. Aceasta poate fi efectuat pentru pacientele cu afeciuni cum ar fi epilepsia, depresia maniac sau atunci cnd medicaia curent contraindic alptarea. Not: Suprimarea electiv (adic mama nu dorete s alptze) nu ar trebui s fie codificat.

1541-1547 VEZI PAG. 211-212

Standardizarea codificrii australiene 2002

213

Sarcina, naterea i luzia

1548

AFECIUNI SAU COMPLICAII POSTPARTUM


n cazurile n care afeciunile sau complicaiile postpartum, clasificabile la capitolul de obstetric, ocazioneaz un episod de ngrijiri i pacienta a nscut nainte de internare (de ex.: n spital sau acas), un cod de la Z39.0ngrijiri i examinri imediate dup natere trebuie s fie alocat ca diagnostic adiional. Z39.0- nu trebuie niciodat s fie alocat ca diagnostic principal n asemenea cazuri (vezi ACS 1519 Naterea nainte de internare, pag. 207). EXEMPLUL 1: Pacient internat cu embolism pulmonar puerperal dup ce a nscut ntr-un alt spital cu o sptmn n urm. Diagnostic principal: Diagnostic adiional: O88.2 Z39.01 Embolia obstetrical prin cheag sangvin ngrijiri postpartum dup natere n spital

Dac pacienta este tratat pentru o afeciune postpartum n timpul unui episod de ngrijiri n care a avut loc naterea, codul Z39.0 nu ar trebui s fie alocat. EXEMPLUL 2: Natere spontan cu prezentaie pelvin cu natere unic a unui nscut viu cu embolism pulmonar dup natere. Diagnostic principal: O32.1 Diagnostice adiionale: O88.2 Z37.0 ngrijiri acordate mamei pentru prezentaie pelvin Embolia obstetrical prin cheag sangvin Natere unic a unui nscut viu

n cazurile n care o pacient este tratat pentru afeciuni sau complicaii puerperale i pacienta a nscut n timpul unui episod de ngrijiri anterior codul Z39.0- ngrijiri i examinri imediate dup natere trebuie s fie alocat ca diagnostic adiional.

1549

INFECIE STREPTOCOCIC GRUP B/PURTTOR N SARCIN


Infeciile datorite grupului B de streptococi (GBS) la femeile nsrcinate sunt rare. Deseori, un tampon vaginal n partea inferioar va identifica GBS, totui, femeia nu va avea nici un simptom i este simplu o purttoare de bacterii. n Australia prevalena purttoarei vaginale de GBS a fost estimat la 12%15%. Aproximativ 1%2% din sugarii nscui din femeile purttoare de GBS au un debut timpuriu al bolii cu streptococi grupa B (EOGBSD), aproximativ 6% dintre cazuri fiind fatale. Riscurile EOGBSD i moartea sunt n special ridicate la copiii nscui nainte de termen1. Se poate da un tratament profilactic pentru a ne asigura c organismul nu a trecut la copil n timpul naterii. Clasificare Aplicai urmtoarele reguli de codificare pentru pacientele obstetrice cu Streptococcus B: Dac nu este prescris un tratament profilactic, alocai: Z22.3 Purttor de alte boli bacteriene, specificate Dac este prescris un tratament profilactic (de ex.: penicilin), alocai: Z22.3 Purttor de alte boli bacteriene, specificate i Z29.2 Alte msuri de chimioterapie profilactic Dac este documentat o infecie a tractului genito-urinar datorit Streptococcus B, alocai: O23.9 Infecii ale aparatului genito-urinar n timpul sarcinii, altele i nespecificate i B95.1 Streptococcus, grupa B, cauza unor boli clasate la alte capitole
Connellan, M. i Wallace, E.U. (2000). Prevention of perinatal group B streptococcal disease: screening practice in public hospitals in 1 Victoria. Med J Australia, 172: 317320.
1

Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Sarcina, Naterea i Luzia.

214 Standardizarea codificrii australiene 2002

Unele afeciuni a cror origine se situeaz n perioada perinatal

16

UNELE AFECIUNI A CROR ORIGINE SE SITUEAZ N PERIOADA PERINATAL


VEZI MAI JOS

1602

1605

DEFINIIA AFECIUNILOR A CROR ORIGINE SE SITUEAZ N PERIOADA PERINATAL


Notai instruciunea de la nceputul Capitolului XVI Unele afeciuni a cror origine se situeaz n perioada perinatal n ICD-10-AM Volumul 1 care confirm c acest capitol include afeciuni care i au originea n perioada perinatal, chiar dac decesul sau morbiditatea se produc mai trziu. Perioada perinatal este definit n Australia ca: Perioada ncepnd de la 20 sptmni complete (140 zile) de gestaie i sfrind la 28 de zile complete dup natere. (Comitetul Naional privind Datele de Sntate. (2001). Dicionarul Naional privind Datele de Sntate, Versiunea 10, AIHW) Cele mai multe afeciuni cu originea n perioada perinatal dispar n scurt timp dup aceasta. Totui unele pot persista de-a lungul vieii i ar trebui s fie clasificate la codurile din acest capitol indiferent de vrsta pacientei. EXEMPLUL 1: Adenocarcinom vaginal cu celule clare datorit expunerii intrauterine la DES (dietilstilbestrol). Pacienta este acum n vrst de 25 ani. Coduri: C52 Neoplasm malign al vaginului (M8310/3) Adenocarcinom cu celule clare FAI P04.1 Ft i nou-nscut afectai de alte medicamente absorbite de mam Y42.5 Alte estrogenice i progestative (cauznd efecte adverse n uz terapeutic) Un cod adecvat pentru locul producerii (Y92.-). Este, de asemenea, important de notat c unele afeciuni care se pot produce n perioada perinatal, cum ar fi broniolita, nu sunt cuprinse n categoriile de la Capitolul XVI. Cnd o astfel de afeciune se produce n episodul de natere, este acceptabil a se aloca un cod de la alte capitole din ICD-10-AM fr a aloca un cod de la Capitolul XVI. EXEMPLUL 2: Broniolita nou-nscutului Copil unic, nscut n spital

J21.9 Z38.0

1602

COMPLICAII NEONATALE ALE DIABETULUI MATERN


Nou-nscuii din mame diabetice dezvolt uneori o scdere tranzitorie a zahrului din snge, care se atribuie de obicei afeciunii materne. Acest diagnostic, codul P70.1 Sindromul copilului cu mam diabetic sau P70.0 Sindromul copilului a crui mam are un diabet al sarcinii, ar trebui s fie confirmat de rapoartele de laborator i clarificate cu clinicianul (vezi, de asemenea, ACS 0401 Diabet Mellitus i intolerana la glucoz, pag. 87).

Standardizarea codificrii australiene 2002

217

Unele afeciuni a cror origine se situeaz n perioada perinatal

1607

NOU-NSCUT/NEONATAL
Un nou-nscut este o natere vie care are vrsta mai mic de 28 de zile. Perioada neonatal este definit n Australia ca: exact patru sptmni sau 28 de zile complete, ncepnd cu data naterii (ziua 0) i sfrind cu a 27-a zi complet. De exemplu, un sugar nscut pe 1 octombrie rmne un nou-nscut pn la completarea celor 4 sptmni pe 28 octombrie i nu mai este nou-nscut pe 29 octombrie. (Comitetul Naional privind Datele de Sntate. (2001). Dicionarul Naional privind Datele de Sntate, Versiunea 10, AIHW) Not: Din cauza diferenelor de politic statale pentru nou-nscui, codificatorii clinici ar trebui s se consulte cu autoritile lor sanitare statale pentru ghidare. Totui, aceste reguli importante ar trebui s fie aplicate dac episoadele de ngrijire pentru nu-nscut sunt codificate n statul/teritoriul dvs.: 1. Ar trebui s fie ordonat un diagnostic principal cu un cod de la Z38 Copii nscui vii dup locul naterii atunci cnd nou-nscutul este foarte bine din punct de vedere al sntii (incluznd acei sugari crora li s-a efectuat o circumcizie). Aceast categorie include sugarii nscui: a) n spital b) n afara spitalului i internat imediat dup natere. EXEMPLUL 1: Nou-nscut, nscut acas, fr morbiditate, natere vaginal. Cod: Z38.1 Copil unic, nscut n afara spitalului

2. Orice afeciune morbid care apare n timpul episodului de natere ar trebui s fie ordonat naintea codului Z38 Copii nscui-vii, dup locul naterii. EXEMPLUL 2: Nou-nscut, nscut n spital, cu hipoglicemie, natere vaginal. Coduri: P70.4 Z38.0 Alte glicemii neonatale Copil unic, nscut spital

3. Codurile de la Z38 nu pot fi folosite cnd tratamentul este acordat la a doua sau urmtoarea internare. EXEMPLUL 3: Nou-nscut de sex masculin, transferat de la Spitalul A dup o operaie cezarian electiv n segmentul inferior, la Spitalul B, ziua a doua, cu sindromul de detres respiratorie i pneumotorax. Coduri la spitalul A: P22.0 P25.1 Z38.0 P22.0 P25.1 Sindromul de suferin respiratorie a nou-nscutului Pneumotorax survenind n perioada perinatal Copil unic, nscut spital Sindromul de suferin respiratorie a nou-nscutului Pneumotorax survenind n perioada perinatal

Coduri la spitalul B:

EXEMPLUL 4: Nou-nscut, reinternat n a aptea zi de via pentru circumcizie Coduri: Z41.2 30653-00 [1196] Circumcizie ritual sau de rutin Circumcizia la brbat

218 Standardizarea codificrii australiene 2002

Unele afeciuni a cror origine se situeaz n perioada perinatal

1608

ADOPIA
Un nou-nscut sntos cu un statut de 'ateptare pentru adopie' ar trebui s fie codificat la Z02.8 Alte examinri n scopuri administrative.

1609

NOU-NSCUI AFECTAI DE CAUZE MATERNE I TRAUME LA NATERE


Codurile de la categoriile P00P04 Ft i nou-nscut afectai de tulburri materne i de complicaiile sarcinii, naterii i luziei ar trebui s fie folosite numai pentru a indica faptul c nou-nscutul a fost afectat de o afeciune matern. Pentru a putea aloca unul din aceste coduri, foaia clinic trebuie s conin documentaia problemei nounscutului (efectul) i o not prin care s se arate c a fost cauzat de ctre una dintre afeciunile materne sau o complicaie a sarcinii, travaliului sau naterii. De aceea, vor fi ntotdeauna dou coduri: problema i cauza. ntotdeauna ordonai mai nti codul problemei, urmat de codul cauzei, deci un cod de la P00P04 nu va fi niciodat codul diagnosticului principal al nou-nscutului. Codurile de la P10P15 Traumatisme obstetricale arat c a existat o traum n timpul naterii i, ca atare, pot avea un cod de la categoria P03 Ft i nou-nscut afectai de alte complicaii ale travaliului i naterii alocat n plus. Totui, cauza i efectul trebuie s fie documentate nainte de a aloca un cod P03.- . Dac mama are o afeciune sau o complicaie a travaliului sau naterii care nu provoac nici un efect advers sugarului: nu alocai un cod de la P00P04 n foaia copilului; dac aceast cauz matern a necesitat mai multe servicii de ngrijiri dect este obinuit pentru un nou-nscut, poate fi adecvat alocarea Z76.2 Ali copii sau nou-nscui sntoi primind ngrijiri (de exemplu, n cazul observrii post-cezariene) sau Z03.7 Punerea sub observaie i evaluarea nou-nscutului pentru afeciune suspectat dar negsit.

Nu exist limit de timp pentru folosirea codurilor de la P00-P04. De exemplu, o pacient n vrst de 25 ani, prezentnd un adenocarcinom vaginal cu celule clare datorit expunerii intrauterine DES (dietilstilboestrol) ar primi codurile de cancer urmate de P04.1 Ft i nou-nscut afectai de alte medicamente absorbite de mam, (vezi, de asemenea, ACS 1605 Definiia afeciunilor care i au originea n perioada perinatal, pag. 207). EXEMPLUL 1: Nou-nscut unic cu leziune de scalp (necesitnd sutur) ca rezultat al operaiei cezariene. Coduri: P15.8 P03.4 Z38.0 Alte traumatisme specificate la natere Ft i nou-nscut afectat de naterea prin cezarian Copil unic, nscut spital

EXEMPLUL 2: Nou-nscut unic declarat a fi cu 'talie mic pentru vrsta gestaional' (SFD). Mama notat a fi hipertensiv. [Nici o relaie ntre SFD i hipertensiunea documentate n foaie.] Coduri: P05.1 Z38.0 Talie mic pentru vrsta gestaional Copil unic, nscut spital

EXEMPLUL 3: Nou-nscut unic prin operaie de cezarian, internat n secia de ngrijri speciale pentru nou-nscui n vederea observaiei post-cezariene. [Nici o problem documentat.] Coduri: Z76.2 Z38.0 Ali copii sau nou-nscui sntoi primind ngrijiri Copil unic, nscut spital

Standardizarea codificrii australiene 2002

219

Unele afeciuni a cror origine se situeaz n perioada perinatal

1610

SINDROMUL MORII SUBITE LA SUGAR/EVENIMENT ACUT CARE AMENIN VIAA


Definiie Sindromul morii subite la sugar (SIDS) se refer la un sindrom al morii subite i neexplicabile a unui sugar sau copil mic. Este considerat n general a fi un diagnostic patologic (adic alte cauze sunt excluse din examinarea detaliat post-mortem). Evenimentul acut care amenin viaa (ALTE) se refer la un sindrom de compromis cardio-respirator acut, care de obicei necesit eforturi de resuscitare i pentru care nu este elucidat n mod clar nici o cauz. ALTE este terminologia preferat a ceea ce de obicei se numete 'la un pas de SIDS'. Relaia dintre SIDS i ALTE este neclar. Clasificare 1. Cele mai multe cazuri de SIDS se prezint ca decese nainte de a ajunge (la spital) i, n consecin, nu ar necesita codificare pentru motivul internrii. 2. n mod ocazional eforturile de resuscitare sunt iniiate dar copilul moare ulterior. Dac rezultatele postmortem se confirm, atunci alocai R95 Sindromul morii subite la sugar. 3. Rareori, SIDS poate complica o internare din alte motive. Dac rezultatele postmortem se confirm, atunci alocai R95 Sindromul morii subite la sugar. 4. n cazul unui ALTE aparent unde investigaiile ulterioare stabilesc o cauz de baz (incluznd diverse tulburri neurologice, gastrointestinale i respiratorii), ar trebui s fie codificat numai cauza de baz. 5. n cazul unui ALTE aparent unde investigaiile ulterioare nu stabilesc o cauz de baz, alocai R95 Sindromul morii subite la sugar.

1611

OBSERVAREA I EVALUAREA NOU-NSCUILOR I SUGARILOR PENTRU AFECIUNEA SUSPECTAT, NEGSIT


Codul Z03.7 Punerea sub observaie i evaluarea nou-nscutului pentru afeciune suspectat dar negsit este un cod care se folosete n circumstane limitate n foile de observaie ale nou-nscuilor, altfel sntoi, dar suspectai de a avea un risc de afeciune anormal. Aceasta necesit un studiu, dar dup examinare i observare, se determin c nu exist necesitatea unui alt tratament sau ngrijire medical. Un cod de la Z03.7 urmeaz s fie folosit ca diagnostic principal, exceptnd atunci cnd diagnosticul principal necesit un cod de la categoria Z38 Copii nscui vii, dup locul naterii, n care caz Z03.7- urmeaz s fie numai un diagnostic adiional.

1613

SINDROM DE ASPIRAIE MASIV


Definiie Sindromul de aspiraie masiv se produce cnd ftul se sufoc n timp ce este n uter sau n canalul de natere (post-maturitatea poate juca un rol important) i inhaleaz lichid amniotic, vaginal sau orofaringian, toate putnd conine meconium. Pot fi prezente dispneea, tahipneea, uerat i/sau apneea. n forme mai uoare dispneea apare curnd dup natere i dureaz 23 zile. n forme mai severe, sugarul este foarte bolnav i necesit ngrijiri intensive la nivel nalt iar aceast afeciune poate fi fatal. Terapia include aspiraia tuturor urmelor de meconium din gur i naso-faringe imediat ce capul iese i apoi din faringe i trahee prin laringoscopie. Dac este nevoie, se furnizeaz intubare i aspiraie repetat, asisten ventilatorie i ngrijiri intensive generale. Vor fi necesare oxigen umidificat i antibiotice profilactice. Complicaiile includ pneumotoraxul i necesitatea asistenei ventilatorii cu presiune pozitiv.

220 Standardizarea codificrii australiene 2002

Unele afeciuni a cror origine se situeaz n perioada perinatal

Clasificare Codurile de la categoria P24.- Sindroame de aspiraie n perioada neonatal ar trebui s fie folosite numai n cazuri de 'sindrom de aspiraie masiv' (P24.9 Sindrom de aspiraie n perioada neonatal, nespecificat), 'sindromul de aspiraie de meconium' (P24.0 Aspiraia de meconium n perioada neonatal) etc, I n cazurile n care o boal respiratorie semnificativ, indicat prin necesitatea de oxigen suplimentar pentru o perioad de cel puin 24 de ore. Pentru afeciunile cum ar fi 'sindromul de aspiraie de meconium' sau 'sindromul de aspiraie masiv' iar oxigenul suplimentar este necesar pentru MAI PUIN DE 24 DE ORE, codificai la P22.1 Tahipnee tranzitorie a nounscutului.

TAHIPNEA TRANZITORIE A NOU-NASCUTULUI/ TAHIPNEA PASAGERA A NOUNASCUTULUI (TTN)


Definiie TTN este un sindrom bine recunoscut al nou-nscutului cu debut de la primile minute pn la ore de la natere. Este caracterizat prin tahipnee cu puin cretere n efortul de respiraie. Hipoxemia este deseori prezent iar rspunsul la oxigen suplimentar este, de obicei, bun. Cu toate c se rezolv n timp de 24 de ore, el poate persista pe mai multe zile. Nu ar trebui s existe vreo dovad de sepsis sau de boal cardiac. Radiografia pieptului arat o eviden a fluidului crescut n fisurile i interstiiul plmnilor. TTN este o afeciune benign fr sechele de lung durat. Unele dificulti vor apare dac meconiumul a fost prezent n lichid deoarece un diagnostic alternativ al sindromului de aspiraie ar fi atunci plauzibil (P24.- Sindroame de aspiraie n perioada neonatal) (referii-v la criteriile de mai sus pentru folosirea codului P24.-). Dac dependena de oxigen se rezolv n 24 de ore i el poate respira n camer curnd dup aceea, atunci diagnosticul de TTN (P22.1 Tahipnee tranzitorie a nou-nscutului) ar trebui s predomine. Clasificare Codul P22.1 Tahipnee tranzitorie a nou-nscutului ar trebui s fie alocat acelor sugari al cror diagnostic este descris ca: tahipneea tranzitorie [a nou-nscutului], (indiferent de durata terapiei cu oxigen), sau sindromul de aspiraie de meconium, sau unde terapia cu oxigen suplimentar sindromul de aspiraie masiv este necesar pentru mai puin de 24 de ore

Dac afeciunea este descris ca 'sindrom de aspiraie de meconium' sau 'sindromul de aspiraie masiv' i a fost necesar terapie cu oxigen suplimentar pentru MAI MULT DE 24 DE ORE, referii-v la liniile directoare de mai sus pentru 'sindromul de aspiraie masiv'.

1614

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE/BOALA MEMBRANEI HIALINE/DEFICIENA DE SURFACTANT


Definiie Sindromul detresei respiratorii sau boala membranei hialine este sinonim cu deficiena de surfactant i ar trebui s fie diagnosticat dac sugarul are: detres respiratorie la patru ore dup natere, i exist semne radiologice ale unui aspect difuz retico-glanular de sticl mat pe cuprinsul ambilor plmni, i/sau o bronhogram aerat care se extinde peste limitele cardiace, i boala urmeaz un tipar compatibil cu diagnosticul.

Sindromul detresei respiratorii este caracterizat de urmtoarele: cianoz sau o cerere demonstrabil de oxigen, i tahipnee (rata respiratorie > 60/min), i retracie costal/sternal, i gfit la expiraie.
Standardizarea codificrii australiene 2002
221

Unele afeciuni a cror origine se situeaz n perioada perinatal

Istoricul natural al bolii membranei hialine este: deteriorare progresiv de la primele cteva ore de via la 36 ore, i un platou de la 36 la 60 ore, i rezoluie de 57 zile.

n timp ce aceasta este o variabil modificat de folosirea unui surfactant artificial, procesul bolii se poate recunoate. Aceasta este o boal care amenin viaa i necesit n mod frecvent sprijin ventilator mecanic. Clasificare Codul pentru sindromul de detres respiratorie a nou-nscutului (P22.0 Sindromul de detres respiratorie a nounscutului) ar trebui s fie pstrat pentru a clasifica condiia: boala membranei hialine, sau sindromul de detres respiratorie, sau deficiena de surfactant.

Detresa respiratorie nespecificat

Termenul de 'detres respiratorie nespecificat' nu ar trebui s fie codificat ca atare, deoarece este considerat un simptom, nu un diagnostic. Alte informaii privind un diagnostic definitiv ar trebui s fie cutate la clinician.

1615

INTERVENII SPECIFICE PENTRU NOU-NSCUTUL BOLNAV


Standardele de codificare enumerate mai jos se refer la interveniile specifice pentru nou-nscutul bolnav. Aceste standarde vor furniza date valoroase despre corp care vor ajuta mbuntirea clasificrii ARDRG a afeciunilor neonatale. Infuzie enteral Infuzia enteral (92191-00 [1885] Alimentare enteral cu substane nutritive), altfel cunoscut sub numele de gavaj gastric sau hrnire prin tub, ar trebui s fie alocat numai cnd se administreaz de mai multe ori (> 1) n cadrul unui episod de ngrijiri. Not: Acest cod nu ar trebui s fie folosit pentru procedurile de lavaj gastric. Terapia cu oxigen 92044-00 [1889] Alt tip de mbogire a aerului cu oxigen ar trebui s fie alocat numai dac terapia cu oxigen (via cort, masc de fa, masc sau canul) a fost efectuat pentru mai mult de 4 ore. Exemple de diagnostice care necesit terapie cu oxigen sunt 'tahipneea tranzitorie' (P22.1 Tahipnee tranzitorie a nou-nscutului) sau 'alte probleme respiratorii dup natere' (P22.8 Alte detrese respiratorii ale nou-nscutului). Terapie parenteral cu fluid 92192-00 [1885] Alimentare parenteral cu substane nutritive i 92184-00 [1885] Injectarea sau infuzia de electrolii ar trebui s fie alocate cnd s-au folosit pentru monitorizarea carbohidrailor, hidratrii sau tulburrilor electrolitice. Exemple de diagnostice care pot necesita terapie cu fluid parenteral sunt 'hipoglicemia neonatal' (P70.- Tulburri tranzitorii de metabolism ale carbohidrailor specifice ftului i nou-nscutului) sau 'alte tulburri electrolitice tranzitorii neonatale' (P74.- Alte tulburri electrolitice i metabolice tranzitorii ale nounscutului). Not: Aceste coduri nu ar trebui s fie alocate cnd aceste proceduri fac parte din resuscitarea la natere.

222 Standardizarea codificrii australiene 2002

Unele afeciuni a cror origine se situeaz n perioada perinatal

Antibiotice/anti-infecioase parenterale 92186-00 [1885] Injectarea unui antibiotic i 92187-00 [1885] Injectarea altui agent anti-infecios ar trebui s fie alocate numai cnd sunt date pentru > 24 ore. Exemple de diagnostice care pot necesita un asemenea tratament sunt 'infecie perinatal' (P39.8 Alte infecii specifice precizate ale perioadei neonatale) i ' sepsis neonatal' (P36.Infecia bacterian a nou-nscutului). Fototerapia Un cod pentru fototerapia nou-nscutului ar trebui s fie alocat numai cnd fototerapia susinut (> 12 ore) este furnizat pentru tratamentul icterului neonatal. Codul de procedur este 90677-00 [1611] Alte proceduri tegumentare de fototerapie. Not: Un cod de diagnostic pentru icterul nou-nscutului ar trebui s fie alocat cnd este furnizat o fototerapie de > 12 ore. Transfuzii 13706-01 [1893] 13706-02 [1893] 92062-00 [1893] 92063-00 [1893]

Transfuzia de snge integral Transfuzia de concentrat celular Transfuzia de alt tip de ser (incluznd plasma sau albumina) Transfuzia de nlocuitor de snge (incluznd dextran, etc)

Codurile de mai sus ar trebui s fie alocate cnd sunt efectuate pentru nou-nscui. (Vezi, de asemenea, ACS 0302 Transfuzii de snge, pag. 84). Exemple de diagnostice care pot necesita o transfuzie sunt:
Diagnosticele neonatale care pot cere transfuzii

Pierdere de snge fetal Anemia congenital Policitemia nou-nscutului Anemia prematuritii oc Hipovolemia

P50.P61.3 P61.4 P61.1 P61.2 R57.9 P74.1

Pierderea de snge la ft Anemia congenital prin pierdere de snge fetal Alte anemii congenitale, neclasificate altundeva Policitemia nou-nscutului Anemia prematuritii oc, nespecificat Deshidratarea nou-nscutului

Boala matern/incapacitate de ngrijire n cazurile n care un nou-nscut necesit ngrijiri din cauza unei boli materne sau a 'incapacitii de ngrijire', codul adecvat ar trebui s fie alocat numai dac nou-nscutul este dependent exclusiv de ngrijiri pentru mai mult de 24 de ore (consecutive). Asemenea cazuri ar include 'sugar pentru adopie' (Z02.8 Alte examinri n scopuri administrative) sau moartea mamei (P01.6 Ft i nou-nscut afectai prin decesul mamei).

1616

ENCEFALOPATIE HIPOXIC ISCHEMIC (HIE)


Definiie Sindromul clinic este un proces encefalopatic care urmeaz unei leziuni hipoxico-ischemice perinatale semnificative. Encefalopatia este gradat clinic astfel: Gradul 1 Hiperalert, hipereflexie, pupile dilatate, tahicardie dar nu micri involuntare. Gradul 2 Letargie, mioz, bradicardie, diminuarea reflexelor (de ex.: Moro), hipotonie i micri involuntare. Gradul 3 Stupoare, flaciditate, micri involuntare, reflexele Moro i bulbar absente.

Standardizarea codificrii australiene 2002

223

Unele afeciuni a cror origine se situeaz n perioada perinatal

Clasificare Gradul 1 Codificai la Gradul 2 Codificai la

P91.81 P91.81 P90

Encefalopatie neonatal Encefalopatie neonatal + Convulsiile nou-nscutului Encefalopatie neonatal + Depresia cerebral neonatal + Convulsiile nou-nscutului

Gradul 3 Codificai la

P91.81 P91.4 P90

Orice asfixie obstetrical grav coexistent la natere (P21.0 Asfixia obstetrical grav) ar trebui s fie codificat dac este documentat.

1617

SEPSIS NEONATAL /RISC DE SEPSIS


Sepsis neonatal poate fi definit ca o infecie bacterian invaziv, care se produce n primele 28 de zile ale vieii. Un debut timpuriu al infeciei neonatale este aparent clinic n cadrul primelor 6 ore de la natere la peste 50% din cazuri; marea majoritate prezint un debut n primele 72 de ore de via. Debut trziu al infeciei neonatale se prezint de obicei dup 4 zile de via i include infecii dobndite nosocomiale. Factorii de risc pentru infecia neonatal invaziv includ: travaliu nainte de termen ruptura prematur a membranelor semne ale infeciei materne natere multipl cu ntrzierea naterii urmtorului(lor) copil(ii) ruptur prelungit de membrane purttor matern al infeciei cu streptococi grupa B copil prematur cu boala invaziv cu streptococi grupa B

Nou-nscuii care au unul sau mai muli factori de risc dintre cei amintii mai sus, dar fr simptome, pot avea un diagnostic de 'risc de sepsis' i pot fi tratai cu antibiotice profilactice sau pot fi inui n spital pentru alte observaii. Clasificare Pentru acei nou-nscui care au o infecie specific, cum ar fi sepsis neonatal, alocai codul de diagnostic adecvat mpreun cu orice cod de intervenie asociat (ca n ACS 1615 Intervenii specifice pentru nou-nscutul bolnav, pag. 222). Un cod adiional de la categoria P00P04 Ft i nou-nscut afectai de tulburri materne i de complicaiile sarcinii, naterii i luziei poate fi alocat dac infecia este un rezultat al unei afeciuni materne. Pentru acei nou-nscui cu un diagnostic de 'risc de sepsis' i fr o afeciune documentat, se aplic urmtoarele reguli: Nou-nscutul este numai observat iar tratamentul profilactic pentru infecie nu este iniiat, atunci alocai codul adecvat de la categoria Z03 Punerea sub observaie i evaluare medical cnd este suspectat o boal. Dac nou-nscutul primete un tratament profilactic, alocai codul adecvat de la categoria Z29 Necesitatea altor msuri profilactice mpreun cu un cod de intervenie adecvat (ca n ACS 1615 Intervenii specifice pentru nounscutul bolnav, pag. 222).

224 Standardizarea codificrii australiene 2002

Unele afeciuni a cror origine se situeaz n perioada perinatal

1618

PREMATURITATE I GREUTATE SCZUT LA NATERE Greutatea la natere i vrsta gestaional


Codurile P07.0- Greutate la natere foarte mic i P07.1- Alte greuti mici la natere se refer la greutatea sugarului n momentul naterii, nu la greutatea din episoadele de ngrijire ulterioare. Codurile P07.2- Imaturitate extrem i P07.3- Ali copii nscui nainte de termen se refer la ct de lung este perioada de gestaie (adic durata ct a stat ftul n uter) pentru sugar, nu ct de n vrst este sugarul (sau care este vrsta lui n sptmni). Cnd se folosete un cod de la categoria P07 Tulburri legate de perioada de gestatie scurta si greutate mica la nastere, neclasificate altundeva pentru episoadele urmtoare episodului de natere, al cincilea caracter trebuie s corespund cu greutatea i vrsta gestaional din episodul de natere.

Greutate sczut la natere


Un cod pentru greutate sczut la natere la o perioad gestaional normal ar trebui s fie alocat numai n foaia sugarului cnd aceasta este documentat de ctre obstetrician/clinician/moa i ntrunete criteriile unui diagnostic adiional. Nu ar trebui s fie alocat de rutin pentru toi sugarii cu mai puin de 2500gr la termen. Codurile corecte pentru aceast afeciune sunt P05.0 Greutate mic pemtru vrsta gestaional sau P05.1 Talie mic pentru vrsta gestaional. Codurile de la P07 Tulburri legate de perioada de gestatie scurta si greutate mica la nastere, neclasificate altundeva sunt destinate folosirii acolo unde apare o greutate sczut la natere la un sugar prematur.

Prematuritate
Pentru episodul naterii, diagnosticul principal va fi, n general, fie P07.2- Imaturitate extrem fie P07.3- Ali copii nscui nainte de termen. Episoadele ulterioare de ngrijiri (urmnd episodului naterii) pentru tratamentul unei afeciuni specifice ar trebui s aib aceast afeciune specific codificat ca diagnostic principal. n aceste cazuri, codurile de la categoria P07 Tulburri legate de perioada de gestatie scurta si greutate mica la nastere, neclasificate altundeva pot fi alocate, de asemenea, dac sunt ntrunite criteriile din ACS 0002 Diagnostice adiionale. Episoadele ulterioare unde prematuritatea este singurul motiv pentru internare (de ex.: spitalizare pentru monitorizare, ctigarea n greutate sau stabilirea hranei) ar trebui s aib un cod de la P07 alocat ca diagnostic principal. Totui, dac copilul este n vrst de > 28 zile i 2500gr la internare, alocai Z51.88 Alte ngrijiri medicale, specificate ca diagnostic principal i un cod de la P07 ca un diagnostic adiional.1

Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Unele Afeciuni a cror Origine se situeaz n Perioada Perinatal.
Standardizarea codificrii australiene 2002
225

Malformaii congenitale, deformaii i anomalii cromozomiale

17

MALFORMAII CONGENITALE, DEFORMAII I ANOMALII CROMOZOMIALE


(Acest capitol a fost lsat intenionat n alb).

Standardizarea codificrii australiene 2002

227

Simptome, semne i determinri anormale clinice i de laborator, neclasificate altundeva

18

SIMPTOME, SEMNE I DETERMINRI ANORMALE CLINICE I DE LABORATOR, NECLASIFICATE ALTUNDEVA


SEMNE I SIMPTOME
Cu toate c simptomele nu sunt codificate n general atunci cnd este determinat un diagnostic mai decisiv, exist cazuri n care simptomele ar trebui s fie codificate. Notele de la nceputul Capitolului XVIII din ICD-10-AM sunt ajuttoare n determinarea alocrii codurilor de la categoriile R00R99, iar un fragment este reprodus aici: Afeciunile i semnele i simptomele incluse la categoriile R00R99 constau n: a) cazuri pentru care nici un diagnostic mai specific nu poate fi determinat chiar dup ce au fost investigate toate faptele pe care se bazeaz cazul; b) semnele sau simptomele existente n momentul depistrii iniiale care se dovedesc a fi tranzitorii i a cror cauz nu ar putea fi determinat; c) diagnostice temporare la un pacient care nu a mai revenit pentru alte investigaii sau ngrijiri; d) cazuri trimise n alt parte pentru investigaii sau tratament nainte de determinarea diagnosticului; e) cazuri n care un diagnostic mai precis nu a fost disponibil din oricare alt motiv; f) anumite simptome ce reprezint probleme importante n ngrijirile medicale prin ele nsele, pentru care sunt furnizate informaii suplimentare. Acest ultim punct are o importan special din moment ce unele 'simptome' din cauza semnificaiei lor necesit codificare precum i cauza de baz.

1802

1804

ATAXIA
Sunt multe tipuri de ataxie, de aceea codificatorii clinici ar trebui s cear lmuriri clinice nainte de a aloca R27.0 Ataxia, nespecificat.

1805

ACOPIA
'Acopia' este un termen neadecvat, iar codificatorii clinici ar trebui s cear lmuriri clinice pentru a stabili un diagnostic mai adecvat care s reflecte motivul pacienilor pentru internare. 'Imobilitatea' i 'fragilitatea' fac parte din aceeai categorie i ar trebui de asemenea s fie discutate cu clinicianul respectiv.

1806

CDERI
R29.81 Cderi ar trebui s fie alocat numai n acele cazuri n care un pacient (de obicei n vrstnici) este internat din cauza cderilor cu o etiologie necunoscut i nu se gsete nici o cauz n timpul episodului de ngrijiri. Nu ar trebui s fie folosit n cazurile de traum cunoscut asociat cu o cdere sau cu o afeciune cunoscut medical care se consider a fi cauza cderilor recurente, de exemplu, boala Parkinson.

Standardizarea codificrii australiene 2002

229

Simptome, semne i determinri anormale clinice i de laborator, neclasificate altundeva

1807

DIAGNOSTICE PRIVIND DUREREA I PROCEDURI DE MONITORIZARE A DURERII


Durere acut Cnd un pacient sufer de dureri postoperatorii sau durere direct asociat cu alt afeciune, alocai numai codul (codurile) pentru care intervenia chirurgical a fost efectuat sau afeciunea (afeciunile) care a provocat durerea. R52.0 Durere acut nu ar trebui s fie alocat niciodat n asemenea circumstane (vezi de asemenea ACS 0001 Diagnostic principal, pag. 6 i ACS 1802 Semne i simptome, pag229). R52.0 Durere acut poate fi alocat numai cnd nu exist nici o documentaie privind localizarea sau cauza durerii acute. Notai lista de excluderi de la R52 Durere, neclasificat altundeva care exclude folosirea codurilor n aceast categorie cnd se cunoate localizarea/tipul durerii. Procedurile de anestezie i analgezia pentru durerea acut pot s fie alocate dac datele privind asemenea intervenii sunt necesare la nivelul spitalului (folosirea acestor coduri nu este obligatorie pentru raportarea datelor naionale de morbiditate). Exemplele de proceduri pentru durerea acut sunt: [32] [33] [34] [35] [36] [37] [39] [1909][1910] [1912] Injecia epidural Infuzare epidural Injecie caudal Infuzare caudal Injecie spinal Infuzare spinal Inserarea cateterului spinal, dispozitiv infuzare sau pomp Anestezia Analgezie post-procedural

Durere cronic/ireductibil Durerea cronic ar trebui s fie ordonat ca diagnostic principal numai cnd un pacient este internat n mod special pentru monitorizarea durerii i nu este stabilit nici un diagnostic legat de aceasta. n mod obinuit, asemenea pacieni vor fi internai la chirurgia de zi pentru o procedur de monitorizare a durerii, cum ar fi: [60] [63] [65] [81] [85] Injectarea agentului anestezic n jurul nervului cranial Injectarea agentului anestezic n jurul altui nerv periferic Injectarea agentului anestezic n jurul sistemului nevos simpatic Simpatectomie chirurgical Re-operaia pentru simpatectomia anterioar

Localizarea durerii ar trebui s fie folosit pentru a atribui un cod de diagnostic principal. R52.1 Durerea cronic ireductibil sau R52.2 Alt durere cronic ar trebui s fie alocate numai ca diagnostic principal cnd: localizarea durerii nu este specific (vezi nota de excluderi de la categoria R52) I 'durerea cronic ireductibil' sau 'durerea cronic' este documentat i ntrunete criteriile definiiei diagnosticului principal din ACS 0001 Diagnostic principal, pag. 6.

n toate celelalte cazuri n care durerea cronic este documentat, afeciunea care a provocat durerea ar trebui s fie ordonat ca diagnostic principal. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Pacient internat la chirurgia de zi pentru monitorizarea durerii de spate cronice ireductibile. Pacientul a fost tratat cu injectarea anestezicului pentru analgezie. Coduri: M54.5 18286-01[65] Dorsalgie joas Injectarea agentului anestezic n jurul prii lombare a sistemului nervos simpatic

230 Standardizarea codificrii australiene 2002

Simptome, semne i determinri anormale clinice i de laborator, neclasificate altundeva

EXEMPLUL 2: Diagnostic: Pacient internat n spital pentru investigarea 'durerii cronice ireductibile'. Cauza i localizarea durerii nedeterminate n timpul episodului de ngrijiri. Codificai: R52.1 Durere cronic ireductibil

EXEMPLUL 3: Diagnostic: Pacient internat cu cancer de plmni se observ c sufer n timpul episodului de ngrijiri de durere sever de oase secundar metastazelor osoase. Pacientul primete morfin pentru controlul durerii. Coduri: C34.9 M8010/3 C79.5 M8010/6 Tumor malign a bronhiilor sau plmnului, nespecificat Carcinom nespecificat altminteri Tumor malign secundar a osului i mduvei osoase Carcinom metastatic nespecificat altminteri

1808

INCONTINENA
Incontinena este semnificativ clinic atunci cnd ea: nu este considerat clinic a fi normal fiziologic, nu este considerat clinic a fi normal dezvoltat, sau este persistent la pacienii cu incapacitate sau retardare mental semnificative.

Codurile de incontinen urinar i a materiilor fecale (R32 Incontinen urinar nespecificat, R15 Incontinena materiilor fecale) ar trebui s fie alocate numai cnd incontinena este prezent la externare sau persist cel puin 7 zile.

1809

CONVULSII FEBRILE
Definiie Convulsiile febrile (atacurile febrile) se produc mai nti la copiii n vrste ncepnd de la 6 luni la 7 ani, n asociere cu febra i n general fr evidena unei infecii intracraniene sau altei cauze definite. Este important de notat c aceste convulsii febrile nu se produc la aduli, iar dac un diagnostic de convulsii febrile este raportat la pacienii care nu ntrunesc criteriile de vrst pentru acest standard, ar trebui s fie consultat clinicianul pentru clarificri. Convulsiile febrile simple sau benigne sunt definite clinic ca fiind scurte (mai puin de 15 minute ca durat), solitare i generalizate. Convulsiile febrile care nu sunt simple sau sunt complicate sunt definite clinic ca fiind fie de natur focal, avnd o durat de 15 minute sau mai mult, cu semne focal neurologice asociate, fie este posibil s revin de dou sau mai multe ori n mai puin de 24 de ore. Majoritatea convulsiilor febrile sunt simple i aceste convulsii nu necesit un tratament altul dect observarea. Tratamentul pentru convulsiile care nu sunt simple implic inserarea unei canule intravenos, administrarea de medicamente pentru oprirea atacurilor, i ocazional va include ventilarea mecanic (din cauza apneei induse medicamentos sau continurii atacurilor). Totui, toate convulsiile febrile sunt alarmante i este ntotdeauna necesar de a nltura orice cauz de baz, cum ar fi epilepsia, encefalita, hemoragia intracerebral, gastroenterita, otita medie, septicemia, pneumonia sau meningita. Codificatorii clinici ar trebui s fie ateni la terminologia variat asociat cu convulsiile febrile. Termenul 'atac febril' este sinonim cu convulsiile febrile. Un 'acces', unde acces este asociat cu febra (pirexia), este de asemenea sinonim cu convulsiile febrile.

Standardizarea codificrii australiene 2002

231

Simptome, semne i determinri anormale clinice i de laborator, neclasificate altundeva

Clasificare Distincia dintre convulsiile febrile simple (benigne) i care nu sunt simple (complicate) nu are nici o putere asupra clasificrii acestora i este furnizat pentru ca cei care codific s fie ateni la semnificaia entitii clinice a convulsiilor febrile. R56.0 Convulsii febrile ar trebui s fie alocat ca diagnostic principal n cazurile convulsiilor febrile (simple sau complicate) acolo unde nu este documentat nici o cauz de baz. Unde cauza de baz este documentat, convenia diagnosticului principal ar trebui s fie urmat (vezi ACS 0001 Diagnosticul principal, pag. 6).1

Extras din NCCH ICD-10-AM, iulie 2002, Simptome, Semne i Rezultate Anormale Clinice i de Laborator, Neclasificate Altundeva.
232 Standardizarea codificrii australiene 2002

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe

19

LEZIUNI TRAUMATICE, OTRVIRI I ALTE CONSECINE ALE CAUZELOR EXTERNE


OTRVIRE
Definiie Otrvirea prin medicamente include medicamentele luate din greeal, sinuciderea sau omuciderea, efectele adverse ale medicamentelor prescrise luate n combinaie cu medicamente autoprescrise i intoxicaiile. Otrvirea implic folosirea improprie. Clasificare Otrvirea este clasificat la categoriile T36T50 Otrviri prin droguri, medicamente i substane biologice. Aceste coduri descriu tipul de medicamente care au fost cauza otrvirii. mpreun cu codul pentru otrvire, ar trebui alocat un cod de diagnostic adiional pentru a indica orice manifestare semnificativ (de ex.: coma, aritmia). Excepia de la regul o constituie supradoza de insulin, unde codul E1.64 (*Diabet mellitus cu hipoglicemie) este ordonat primul i codul pentru otrvire (T38.3 Insulina i hipoglicemiante orale [antidiabetice]) este ordonat ca diagnostic adiional (vezi ACS 0401 Diabet mellitus i intolerana la glucoz, apg. 87). EXEMPLUL 1: Diagnostic: Coma datorit supradozei de Codein Coduri: T40.2 R40.2 Otrvirea prin narcotice i psihodisleptice [halucinogene], alte opiacee Coma, nespecificat

1901

1902

EFECTE ADVERSE ALE MEDICAMENTELOR


Definiie Efectele adverse ale substanelor administrate corect includ reacii alergice, hipersensibilitate, reacie idiosincratic, interaciuni ale medicamentelor (cnd fiecare este substana administrat corect) i situaii similare care implic mai nti folosirea corect a medicamentelor. Clasificare Efectele adverse ale substanelor administrate corect sunt clasificate dup natura efectului advers. Codul cauzei externe trebuie s fie alocat pentru a indica medicamentul sau agentul medicamentos care provoac efectul advers. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Gastrit datorit Aspirinei luat conform prescripiei Coduri: K29.7 Gastrit, nespecificat Y45.1 Salicilai provocnd efecte adverse n folosire terapeutic Un cod adecvat al locului de producere (Y92.-). Dac manifestarea reaciei adverse la medicament este nespecificat, alocai codul T88.7 Efect advers nespecificat al unui drog sau medicament.

Standardizarea codificrii australiene 2002

235

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe

1903

DOU SAU MAI MULTE MEDICAMENTE LUATE N COMBINAIE


Medicaie combinat cu alcool O reacie advers a unui medicament luat n combinaie cu alcool ar trebui s fie codificat ca otrvire cu ambii ageni. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Depresie sever a centrului respirator datorit Seconalului luat n combinaie cu alcool (accidental) Coduri: T42.3 G93.8 T51.0 X41 Otrvirea cu medicamente antiepileptice, sedativ hipnotic i de antiparkinsonism, barbiturice Alte tulburri specificate ale creierului Efectul toxic al alcoolului, etanol Intoxicaii accidentale prin sau expunere la antiepileptice, sedative, hipnotice, antiparkinsoniene i psihotrope, neclasificate altundeva X45 Intoxicaii accidentale prin expunere la alcool Un cod adecvat al locului de producere (Y92.-) i un cod de activitate (U73.-).

Not: Ordonarea codurilor de cauz extern poate varia de la stat la stat. Medicament prescris luat n combinaie cu un medicament neprescris O reacie advers care se produce din cauza combinaiei dintre un medicament prescris i unul neprescris ar trebui s fie codificat ca otrvire prin ambii ageni. EXEMPLUL 2: Diagnostic: Hematemez datorit folosirii n combinaie de Coumadin (prescris) i Aspirin (neprescris) (accidental) Coduri: T45.5 Intoxicaie prin anticoagulante K92.0 Hematemez T39.0 Intoxicaie prin salicilai X44 Intoxicaii accidentale prin i la expunere la alte medicamente i substane biologice nespecificate X40 Intoxicaii accidentale prin sau la expunere la analgezice neopiacee, antipiretice i antigripale Un cod adecvat al locului de producere (Y92.-) i un cod de activitate (U73.-).

Dou sau mai multe medicamente prescrise luate n combinaie Dac o reacie advers se produce din cauza combinaiei a dou sau mai multe medicamente prescrise, ambii ageni sunt codificai ca reacii adverse ale substanelor corect administrate. EXEMPLUL 3: Diagnostic: Com datorit antihistaminelor i barbituricelor luate n combinaie (fiecare prescris) Coduri: R40.2 Com, nespecificat Y43.0 Reacie advers la medicamente anti-alergice i anti-emetice Y47.0 Reacie advers la barbiturice, neclasificate altundeva Un cod adecvat al locului de producere (Y92.-) Not: Dac medicamentul specific nu este indexat n ICD-10-AM, folosii codul pentru tipul medicamentului (de ex.: anti-alergice).

236 Standardizarea codificrii australiene 2002

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe

1904

COMPLICAII PROCEDURALE Definiie


Complicaia procedural n sensul su cel mai larg, o 'complicaie' poate: fi strns legat de procesul bolii rezult din lipsa unei intervenii (de ex.: eecul n tratamentul unei afeciuni) fi legat de interaciunea complex dintre procesul bolii i intervenie fi direct legat de o intervenie (de ex.: proceduri (ne)invazive, de chirurgie, de anestezie, medicaie)

Avnd n vedere scopurile acestui standard de codificare, o complicaie procedural este definit ca: O afeciune sau leziune care este asociat mai degrab unei intervenii chirurgicale/procedurale dect procesului bolii pacientului.
Exemple de complicaii procedurale

Exemple de complicaii procedurale care pot fi asociate diferitelor tipuri de proceduri sunt infecia, dehiscena plgii i leziunea chirurgical. Complicaiile procedurale se pot produce: n timpul procedurii (vezi Accident, mai jos) dup procedur (vezi Complicaie timpurie i complicaie trzie, mai jos) i n unele cazuri, ani mai trziu (vezi Complicaie trzie, mai jos)

Terminologia privind documentaia i indexul

O complicaie care se produce n perioada post-procedural, i este documentat folosind o terminologia cum ar fi 'postoperator', poate s nu se ncadreze n definiia complicaiei procedurale (de mai sus) i nu este deci codificat ca o complicaie procedural. n acest standard termenul 'postprocedural' se poate referi la un eveniment care se produce dup o procedur neinvaziv, procedur invaziv, anestezie sau chirurgie. Termenul 'Postprocedural' apare numai n index atunci cnd afeciunea la care este asociat se ncadreaz n definiia complicaiei procedurale (mai sus). n scopul codificrii complicaiile sunt mprite n:
Accident

Un accident este definit ca un eveniment advers care se produce N TIMPUL ngrijirilor medicale sau chirurgicale. El poate fi observat n momentul procedurii, de exemplu, n timpul inventarierii chirurgicale postoperatorii lipsete un burete, iar plaga trebuie s fie re-deschis. Pe de alt parte, evenimentul care s-a produs n timpul interveniei chirurgicale poate s nu fie observat pn la terminarea respectivei intervenii. De exemplu, un pacient nu se poate recupera dup ateptri n urma unei intervenii chirurgicale abdominale i la laparotomie se decoper i se coase pe muchie o mic leziune accidental a intestinului (neptur accidental n timpul procedurii iniiale). Ambele exemple ntrunesc definiia accidentului. Un accident se poate produce fr nici o reacie advers din partea pacientului. De exemplu, o mic leziune accidental a unui organ nvecinat poate fi reparat n momentul producerii ei fr ca pacientul s sufere vreo consecin advers.
Complicaie timpurie

O complicaie timpurie este aceea care se produce la < 29 zile dup procedur i nu este evident n momentul efecturii procedurii.
Complicaie trzie

O complicaie trzire este aceea care se produce sau persist > 28 zile dup procedur. n unele cazuri, poate exista o complicaie 'funcional', de ex.: hipotiroidism postprocedural. Aceste complicaii pot persista muli ani dup procedur.

Standardizarea codificrii australiene 2002

237

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe Sechele

O sechel a unei complicaii este o afeciune curent care este rezultatul unei complicaii postprocedurale care s-a produs anterior. Aceast complicaie anterioar poate s fi fost clasificat la oricare dintre categoriile de mai sus, adic accident, complicaie timpurie sau complicaie trzie. Aa cum s-au clasificat i alte sechele n ICD-10-AM, nu exist o limit de timp dup care un cod de sechel s poat fi folosit. Totui, trebuie s fi existat o prim complicaie postprocedural anterioar dezvoltrii sechelei. De exemplu, emacierea muchiului ca rezultat al leziunii nervului produs n timpul unei proceduri cu trei ani n urm ar fi codificat ca o sechel. Totui, deplasarea unui aparat prostetic intern la 2 ani dup intervenia chirurgical original ar fi clasificat ca o complicaie trzie i nu este rezultatul unei complicaii postprocedurale timpurii.
Afeciunea postprocedural tranzitorie

Unele afeciuni tranzitorii se produc n perioada postprocedural dar nu sunt considerate drept complicaii postprocedurale. Exemplele de asemenea afeciuni sunt: anemia confuzia durere de cap hipotensiune parestezia stare de vom aritmii cardiace tulburri electrolitice hipertensiune grea retenie urinar

Clasificare
Clasificarea afeciunilor tranzitorii Afeciunile tranzitorii nu ar trebui s fie codificate drept complicaii postprocedurale cnd se produc n perioada postprocedural, dac ele nu sunt prezente la externare sau persit postprocedural timp de 7 zile sau exist documentaia efectuat de clinician prin care se confirm afeciunea ca fiind o complicaie a unei proceduri. Dac nu se poate determina c afeciunea este tranzitorie sau persistent, atunci afeciunea nu ar trebui s fie codificat ca o complicaie postprocedural. Totui, ea poate nc s primeasc un cod dac ntrunete criteriile unui diagnsotic adiional (dup cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale, pag. 9). Not: Codurile de proceduri din ICD-10-AM nu sunt incluse n exemplele din acest standard. EXEMPLUL 1: Repararea electiv a anevrismului aortic abdominal. Intervenia chirurgical a decurs aproape n limite normale. S-a dezvoltat oliguria n perioada postoperatorie, dar aceasta a rspuns la fluide, iar nivelul creatininei a rmas n limite normale. Pacientul a fost externat n stare bun la 8 zile dup intervenie. Coduri: I71.4 R34 Anevrism aortic abdominal, fr meniunea rupturii Anuria i oliguria

EXEMPLUL 2: Excizia electiv a neuromului acustic prin abord suboccipital. Pacientul s-a plns de dureri de cap n perioada postoperatorie, fiind tratat cu analgezice. Controlul durerii de cap a continuat s fie o problem n perioada spitalizrii, necesitnd nc alinarea durerii din 4 n 4 ore pn la externare. Coduri: D33.3 M9560/0 T81.8 R51 Y83.8 Y92.22 Neoplasm benign al nervilor cranieni Neurinom nespecificat altminteri Alte complicaii ale unui act medical de diagnostic i tratament, neclasificate altundeva Cefalee Alte acte medicale Domeniul serviciului de sntate

238 Standardizarea codificrii australiene 2002

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe

Clasificarea accidentelor
Cod de diagnostic

Cnd nu se produce nici o reacie advers, accidentul se clasific cu: un diagnostic de la blocul T80T88 Complicaii ale ngrijirilor medicale sau chirurgicale, neclasificate altundeva, i un cod al cauzei externe de la blocul Y60Y69 Accidente suferite de pacieni n timpul ngrijirilor medicale i chirurgicale sau blocul Y70Y82 Aparate medicale asociate accidentelor n cursul actelor medicale de diagnostic i tratament. (Vezi urmtoarea seciune pentru alocarea corect a codului cauzei externe).

EXEMPLUL 3: Cistoscopie pentru diatermia trigonitei. La cistoscopie uretra distal a fost lacerat accidental. Laceraia a fost suturat n timpul cistoscopiei. Pacientul nu a suferit nici o reacie advers de la accident n timpul rmas din episodul de ngrijiri. Coduri: N30.3 T81.2 Y60.0 Y92.22 Trigonita Perforaia i lacerarea accidental n cursul unui act medical de diagnostic i tratament, neclasificat altundeva Tiere, nepare, perforare sau hemoragie accidental n cursul actelor medicale i chirurgicale, n cursul interveniei chirurgicale Locul producerii, domeniul serviciului de sntate

n acest exemplu, pacientul nu a suferit nici o afeciune legat de accident i deci sunt alocate un cod de la blocul T80T88 i un cod pentru cauza extern de la blocul Y60Y69. Atunci cnd exist o reacie advers a pacientului, accidentul este clasificat cu: un cod de diagnsotic de la blocul T80T88 Complicaii al tratamentului chirurgical i medical, neclasificat altundeva, i un cod de diagnostic de la Capitolele I la XVIII indicnd tipul specific al reaciei adverse, i un cod pentru cauza extern de la blocul Y60Y69 Accidente i complicaii n cursul actelor medicale i chirurgicale sau blocul Y70Y82 Aparate medicale asociate accidentelor n cursul actelor medicale de diagnostic i tratament. (Vezi urmtoarea seciune pentru alocarea corect a codului cauzei externe). EXEMPLUL 4: Colonoscopia i cauterizarea polipi colonici. n timpul procedurii peretele colonului a fost perforat, iar pacientul a dezvoltat o peritonit acut. Coduri: K63.5T81.2 Polip al colonului Perforaia i lacerarea accidental n cursul unui act medical de diagnostic i tratament, neclasificate altundeva K65.0 Peritonit acut Y60.4 Tiere, nepare, perforare sau hemoragie accidental n cursul actelor medicale i chirurgicale n cursul unei examinri endoscopice Y92.22 Locul producerii, domeniul serviciului de sntate

Codul cauzei externe

Cnd se aloc un cod pentru cauza extern a accidentului, ar trebui s fie dat un cod de la blocul Y60Y69 Accidente i complicaii n cursul actelor medicale i chirurgicale atunci cnd accidentul se produce din cauza unei intervenii umane n timpul unei proceduri. Din contr, un cod de la blocul Y70Y82 Aparate medicale asociate accidentelor n cursul actelor medicale de diagnostic i tratament ar trebui s fie alocat atunci cnd accidentul este provocat direct de un aparat, prostez, implant sau material i nu de intervenia uman I accidentul se produce i este notat mai degrab n momentul efecturii procedurii, dect ca o complicaie trzie.

Standardizarea codificrii australiene 2002

239

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe

EXEMPLUL 5: Pacient cu sindromul de boal sinusal internat pentru inserarea unui pacemaker permanent cu camer dual cu inserarea transvenoas a electrozilor. Testarea pacemaker-ului n timpul procedurii relev o problem cu generatorul de puls care nu poate fi corectat prin reprogramare. Generatorul de puls este nlocuit fr alt incident. Coduri: I49.5 T82.1 Y71.2 Y92.22 Sindromul de boal sinusal Complicaia mecanic a unui aparat electronic cardiac Aparate cardio-vasculare asociate accidentelor, prosteze i alte implanturi, materiale i aparate accesorii Locul producerii, domeniul serviciului de sntate

EXEMPLUL 6: La ase luni dup o procedur de reconstrucie a snului post mastectomie, se observ c siliconul implantului de sn s-a deplasat. Implantul este nlocuit. Coduri: T85.4 Y83.1 Y92.22 Complicaia mecanic a unei prosteze i implant mamar Intervenie chirurgical cu implantaie de prostez intern Locul producerii, domeniul serviciului de sntate

Clasificarea complicaiilor timpurii i trzii


Cod de diagnostic

Complicaiile postprocedurale timpurii sunt clasificate n general la T80T88 Complicaii ale tratamentului chirurgical i medical, neclasificate altundeva, totui, notai c blocul este unul neclasificat altundeva cu o not explicativ privind excluderile. O seciune a acestei note privind excluderile cuprinde cuvintele ' complicaii specifice clasificate altundeva' cu unele exemple ale tipurilor de complicaii care sunt codificate la seciunea 'postprocedural' din anumite capitole. Cele mai multe complicaii trzii sunt clasificate la blocurile 'tulburri postprocedurale' (vezi lista de mai jos). Exemple ale tulburrilor trzii/funcionale sunt sindromul limfo-edem post mastectomie, insuficien ovarian postprocedural, insuficien pulmonar cronic urmnd interveniei chirurgicale, fibroza plmnului urmnd radiaiei. E89 G97 H59 H95 I97 J95 K91 M96 N99 Tulburri postprocedurale metabolice i endocrine, neclasificate altundeva Afeciunile postprocedurale ale sistemului nervos, neclasificate altundeva Afeciunile postprocedurale ale ochiului i anexelor sale, neclasificate altundeva Afeciuni postprocedurale la nivelul urechii i apofizei mastoide, neclasificate altundeva Afeciuni postchirurgicale sau postprocedurale pe aparatul circulator, neclasificate altundeva Tulburri respiratorii postprocedurale, neclasificate altundeva Afeciunile postprocedurale ale aparatului digestiv, neclasificate altundeva Afeciunile postprocedurale ale sistemului osteo-articular i ale muchilor, neclasificate altundeva Afeciunile postprocedurale ale aparatului genito-urinar, neclasificate altundeva

Indexul trebuie s fie urmat cu mult atenie n fiecare caz pentru a aloca un cod corect. Dac nu exist vreun subtermen specific pentru 'postprocedural' n Index sub termenul principal, urmeaz cutarea pentru 'Complicaii', urmat de sistemul uman relevant la care complicaia se refer i apoi 'postprocedural'. Un cod adiional de la Capitolul I pn la XVIII poate fi alocat pentru a furniza o specificaie a afeciunii.
Codul cauzei externe

Codurile pentru cauza extern, att pentru complicaiile timpurii, ct i pentru cele trzii, sunt: Y83Y84 Acte chirurgicale i alte acte medicale la originea unor reacii anormale ale pacientului sau complicaiilor, fr meniunea accidentului n cursul interveniei

240 Standardizarea codificrii australiene 2002

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe

EXEMPLUL 7: Diagnostic: Infecia plgii n cicatricea colecistectomiei, la 5 zile postoperator Cutai: Infecie - plag - - postprocedural neclasificat altundeva T81.4 Coduri: T81.4 Infecia dup un act medical de diagnostic i tratament, neclasificat altundeva Y83.6 Ablaia unui alt organ (parial) (total) Y92.22 Locul producerii, domeniul serviciului de sntate EXEMPLUL 8: Diagnostic: Endoftalmie ca urmare a unei intervenii chirurgicale intraoculare de cataract Cutai: Endoftalmie nici un subtermen pentru postprocedural/postoperator Complicaii - ochi - - postprocedural H59.9 - - - specificat neclasificat altundeva H59.8 Coduri: H59.8 Alte afeciuini ale ochiului i anexelor sale dup un act medical n vederea diagnosticului i tratamentului H44.1 Alte endoftalmii Y83.1 Intervenie chirurgical cu implantaie de prostez intern Y92.22 Locul producerii, domeniul serviciului de sntate EXEMPLUL 9: Diagnostic: Amoreal persistent ca urmarea a unei injecii de anestezie local Cutai: Amoreal nici un subtermen pentru postprocedural/postoperator Complicaii - anestezia, anestezic (vezi de asemenea Anestezia, complicaie sau reacie neclasificat altundeva NEC) neclasificat altundeva T88.5 Coduri: T88.5 Alte complicaii consecutive anesteziei R20.8 Tulburrile sensibilitii cutanate, alte i neprecizate Y84.8 Alte acte medicale Y92.22 Locul producerii, domeniul serviciului de sntate Clasificarea sechelelor complicaiilor ngrijirilor chirurgicale Codificarea sechelelor complicaiilor ngrijirilor chirurgicale necesit cel puin patru coduri: afeciunea sau natura rezidual a sechelei (afeciunea curent) T98.3 Sechelele complicaiilor ngrijirilor chirurgicale i medicale, neclasificate altundeva Y88.Acte medicale i chirurgicale considerate cauz extern a sechelelor Y92.22 Locul producerii, domeniul serviciului de sntate

EXEMPLUL 10: Osteomielita cronic a piciorului stng ca rezultat al unei infecii anterioare produs de un aparat ortopedic cu fixare intern Coduri: M86.66 Alt osteomielit cronic, membru inferior T98.3 Sechelele complicaiilor ngrijirilor chirurgicale i medicale, neclasificate altundeva Y88.3 Sechelele actelor medicale i chirurgicale la originea reaciilor anormale ale pacientului sau complicaiilor ulterioare fr meniunea accidentului n cursul interveniei Y92.22 Locul producerii, domeniul serviciului de sntate

Standardizarea codificrii australiene 2002

241

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe

1905

LEZIUNEA NCHIS A CAPULUI /PIERDEREA CUNOTINEI/COMOIA


Clasificare Pentru leziuni la cap cum ar fi fracturi, leziuni intracraniene i pierderea cunotinei raportat, codurile ar trebui s fie alocate pentru fiecare tip de leziune (de ex.: fracturi (S02.-), leziuni intracraniene (S06.1S06.9) i pierderea cunotinei (S06.01S06.05)). EXEMPLUL 1: Diagnostic: Pacientul a suferit o fractur a osului etmoid (raze-X) i un hematom mare subdural (scanare CT). A fost raportat o pierdere de cunotin cu o durat nespecificat. Coduri: S06.5 Hemoragia subdural traumatic S02.1 Fractura bazei craniului S06.01 Pierderea cunotinei pe o durat nespecificat vezi blocul[1952] Tomografie computerizat a creierului
Pierderea cunotinei

Dac a fost raportat o pierdere de cunotin n plus fa de alt leziune cranian i intracranian, ar trebui s fie alocat un cod de la S06.01S06.05 (Leziuni traumatice) ca un cod adiional la tipul leziunii.
Comoia i 'leziunea capului'

Codul S06.00 Comoie ar trebui s fie alocat numai dac a fost raportat 'comoia' de ctre un medic fr alt descriere sau clarificare a strii de cunotin. 'Leziunea capului' i 'Leziunea nchis a capului' nu sunt diagnostice specifice, iar codificatorii clinici ar trebui s verifice nregistrarea pentru un diagnostic mai specific. Fr alt clarificare a acestor diagnsotice, ar trebui s fie alocat urmtorul cod: S09.9 Leziune traumatic a capului, nespecificat

Not: Dac 'comoia', 'leziunea capului' sau 'leziunea nchis a capului' este raportat cu specificarea pierderii cunotinei, codificai numai pierderea cunotinei (S06.01S06.04). EXEMPLUL 2: Diagnostic: Pacient diagnosticat cu leziune nchis a capului. A fost raportat o pierdere de cunotin de 3 ore. Cod: S06.03 Pierdere a cunotinei de durat moderat [de la 30 minute la 24 ore]

EXEMPLUL 3: Diagnostic: Pacient diagnosticat cu leziune nchis a capului. Pacientul a suferit o comoie sever cu raportarea pierderii cunotinei de 3 ore. O scanare CT a capului a demonstrat o hemoragie intracerebral. Coduri: S06.23 Hematoame multiple intracerebrale i cerebelare S06.03 Pierdere a cunotinei cu durat moderat [de la 30 minute la 24 ore] Vezi blocul [1952] Tomografie computerizat a creierului

242 Standardizarea codificrii australiene 2002

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe Coma neasociat leziunii capului

Folosii urmtoarele coduri de simptome acolo unde nici o leziune a capului nu este documentat: R40.0 R40.1 R40.2 Somnolena Stupoarea Coma, nespecificat

EXEMPLUL 4: Diagnostic: Pacient internat ca urmare a unui MVA cu durere abdominal dar fr o leziune a capului raportat. Starea de cunotin a pacientului s-a deteriorat n urmtoarele 24 de ore, totui, o scanare CT a capului nu arat anormaliti. Pacientul a fost anterior diagnosticat cu embolie grsoas i rmne n com 3 zile. Coduri: T79.1 Embolie grsoas (traumatic) R40.2 Coma, fr precizare Vezi blocul [1952] Tomografie computerizat a creierului Codul S06.9 Leziune traumatic intracranian, nespecificat ar trebui s fie folosit rareori i numai acolo unde un diagnostic mai specific nu poate fi omis din foaia clinic.

1906

LEZIUNI CURENTE I VECHI


Definiie Leziunea curent o leziune pentru care repararea este n curs i nu este nc complet. Diagnosticul principal ar trebui s rmn ca un cod de leziune la repararea iniial sau ulterior a leziunii curente. (Vezi, de asemenea, ACS 1911 Arsuri (Reinternare pentru tratarea arsurilor, pag. 246).) Leziunea veche o leziune care a fost reparat. Totui, dup reparare, funcionalitatea a euat s se produc, i astfel se cere continuarea tratamentului. Urmai regula efectelor trzii n ACS 1912 Sechele ale leziunilor, otrvirilor, efectelor toxice i altor cauze externe, pag. 248.

1907

LEZIUNI MULTIPLE
Clasificare Leziunile ar trebui s fie codificate la locul/tipul individual ori de cte ori este posibil. Categoriile combinate de leziuni multiple T00T07 (Leziuni traumatice ale corpului cu localizri multiple) i codurile alocate n mod obinuit cu al patrulea caracter '.7', urmeaz s fie folosite numai acolo unde numrul leziunilor de codificat depete numrul maxim de cmpuri pentru codurile de diagnostice disponibile. n aceste cazuri, folosii coduri pentru locul/tipul individual pentru leziunile semnificative i categoriile multiple pentru a codifica leziunile mai puin severe (de ex.: leziuni superficiale cu multiple localizri, plgi deschise cu multiple localizri i deformate). Aceasta va asigura faptul c toate afeciunile semnificative sunt justificate i faptul c natura exact a leziunii este reflectat n coduri. (Vezi, de asemenea, ACS 0027 Codificare multipl, pag. 18).

Standardizarea codificrii australiene 2002

243

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe

EXEMPLUL 1: Diagnostic: Contuzie cerebral focal, amputaie traumatic a urechii, pierderea cunotinei, contuzia feei, gtului i umrului i laceraii ale obrazului i coapsei. Coduri: S06.31 Contuzie cerebral focal S06.01 Pierderea cunotinei pe o durat nespecificat S08.1 Amputaia traumatic a urechii S01.41 Plag deschis a obrazului S71.1 Plag deschis a coapsei S00.85 Leziune superficial a altor pri ale capului, contuzie S10.95 Leziune superficial a gtului, localizare nespecificat, contuzie S40.0 Contuzia umrului i antebraului n acest exemplu, S09.7 Leziuni traumatice multiple ale capului i T01.8 Plgi deschise cu alte localizri asociate ale corpului nu ar fi alocate, deoarece codurile individuale ar trebui s fie alocate ori de cte ori este posibil.
Ordonarea leziunilor multiple

n cazul leziunilor multiple specificate, selectai ca diagnostic principal afeciunea care prezint cea mai serioas ameninare pentru via. Dac cea mai serioas afeciune nu este identificat n foaia clinic, atunci clarificarea se va face mpreun cu clinicianul.

1908

LACERAII CU VTMAREA NERVULUI I TENDONULUI


Clasificare n cazurile n care laceraia implic vtmarea nervului i tendonului, codurile ar trebui s fie ordonate dup cum urmeaz: laceraie cu vtmarea nervului cea mai sever laceraie cu vtmarea tendonului cu severitate moderat laceraie fr complicaie cel mai puin sever
Plag deschis cu vtmarea arterei i nervului

Factorul precumpnitor ntr-o leziune vascular este potenialul pierderii membrului sau compromiterea lui. n aceste situaii, acolo unde se poate produce vtmarea arterial mpreun cu cea a nervului, ar trebui s se acorde prioritate ordonrii mai nti a vtmrii arteriale, urmat de vtmarea nervului, apoi urmat de laceraie. Unde nu exist nici un potenial pentru pierderea membrului, dar s-au produs att vtmarea nervului, ct i cea a arterei, clinicianul ar trebui s fie consultat pentru ordonarea corect.

1909

ABUZUL ASUPRA ADULTULUI I COPILULUI Clasificare


Victima n cazurile de abuz, n care documentarea confirm c leziunea(le) s-au produs ca rezultat al neglijrii i/ori maltratare, leziunea specific (de ex.: fractura braului) ar trebui s fie codificat ca diagnostic principal. Un cod pentru cauza extern ar trebui s fie, de asemenea, alocat pentru a descrie mecanismul leziunii(lor). Acolo unde o afeciune fizic, alta dect o leziune, a rezultat din neglijare sau maltratare, afeciunea specific (de ex.: proasta ngrijire) ar trebui s fie codificat ca diagnostic principal. Alocai un cod pentru diagnostic adiional de la categoria T74.- Sindroame datorite unor maltratri. Un cod pentru cauza extern de la Y06 Neglijarea i abandonul sau Y07 Alte sindroame datorite unor maltratri ar trebui s fie alocat ca adecvat.

244 Standardizarea codificrii australiene 2002

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe

EXEMPLUL 1: Diagnostic: Pacient n vrst se prezint pentru malnutriie generalizat datorit neglijenei din partea fiului (n a crui grij se afl). Coduri: E46 Malnutriia proteino-energetic nespecificat T74.8 Alte sindroame datorite maltratrii Y06.02 Neglijarea i abandonul, ali membri ai familiei Un cod adecvat pentru locul producerii (Y92.-) i un cod de activitate (U73.-).

n cazurile internrilor pentru abuz suspectat asupra unui adult/copil sau 'copil cu risc' unde nu sunt leziuni curente sau afeciuni legate de o maltratare documentat, un cod de la categoria T74 Sindroame datorite unor maltratri ar trebui s fie alocat ca diagnostic principal. EXEMPLUL 2: Diagnostic: Copil suspectat ca fiind abuzat fizic de printe. Nu exist leziuni sau afeciuni legate de abuzul aparent. Coduri: T74.1 Abuzul fizic Y07. 01 Alte sindroame datorite unor maltratri, de ctre printe Un cod adecvat pentru locul producerii (Y92.-) i un cod de activitate (U73.-).

Istoricul abuzului Din cauza naturii sensibile a acestei probleme, codurile pentru istoricul personal ar trebui s fie alocate numai cnd sunt sprijinite de documentaia din foaia clinic i sunt relevante n mod direct pentru episodul de ngrijiri. Atunci cnd istoricul abuzului este documentat fr alt calificare, ar trebui alocat codul Z91.8 Istoric personal legat de alti factori de risc specificati, neclasificati altundeva. Totui, dac istoricul de abuz este documentat ca fiind de natur sexual ori fizic, producndu-se n copilrie, istoricul este codificat dup cum urmeaz:
Istoric personal de abuz sexual produs n copilrie

Z61.8 Alte evenimente legate de o copilrie nefericit ar trebui s fie alocat pentru o documentare cum ar fi 'istoric de abuz sexual' nespecificat altminteri. Dac autorul abuzului sexual este cunoscut, alocai Z61.4 Dificulti legate de un pretins abuz sexual asupra copilului de ctre o persoan din anturajul lui imediat sau Z61.5 Dificulti legate de un pretins abuz sexual asupra copilului de ctre o persoan strin de anturajul lui imediat, ca adecvat.
Istoric personal de abuz fizic produs n copilrie

Codul Z61.6 Dificulti legate de o pretins maltratare fizic a unui copil ar trebui s fie alocat. Consilierea persoanele afectate de abuz, altele dect victima Atunci cnd internarea se face pentru consiliere/sftuire sau tratament pentru persoanele afectate de abuzul copilului, altele dect victima, alocai Z61.6 Dificulti legate de o pretins maltratare fizic a unui copil. Atunci cnd internarea se face pentru consiliere/sftuire sau tratament pentru persoanele afectate de abuzul soului(soiei) sau partenerului, alta dect victima sau autorul, alocai Z63.0 Dificulti n raporturile cu soul (soia) sau partenerul. Atunci cnd internarea se face pentru consiliere/sftuire sau tratament a rudelor sau prietenilor victimei sau a autorului, alocai Z63.7 Alte evenimente dificile cu inciden asupra familiei i gospodriei.

Standardizarea codificrii australiene 2002

245

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe

1910

LEZIUNEA PIELII Clasificare


Clarificarea cu clinicianul este necesar pentru afeciunile raportate ca 'leziunea pielii', din moment ce nu este clar din aceast descriere dac leziunea pielii are legtur cu o plag curent deschis sau cu sechela unei plgi deschise.

1911

ARSURI
Definiie Descrierea arsurilor mprit n 'grade' nu este relevant din punct de vedere clinic n Australia. Terminologia curent se refer la 'profunzimea' arsurii, de ex.: parial sau total. Aa cum termenul 'superficial' poate fi folosit clinic pentru a descrie att eritemul, ct i pustula (profunzime parial), codificatorii clinici ar trebui s verifice cu clinicianul nainte de a aloca un cod pentru eritem. n absena avizului clinicianului, o arsur 'superficial', care nu este specificat clar ca eritem, ar trebui s fie codificat ca arsur cu profunzime parial (pustule, pierdere de epiderm). Clasificare
Heliodermita este codificat la:

L55.0 L55.1 L55.2

Arsur de soare, eritem (Gradul I ICD-10) Arsur de soare, profunzime parial (Gradul II ICD-10) Arsur de soare, profunzime adnc (Gradul III ICD-10)

Ordonare

Codificai n primul rnd locul celei mai severe arsuri. De exemplu, o arsur profund adnc ar fi ordonat naintea unei arsuri profunde pariale. Chiar dac arsura profund parial se ntinde pe cea mai mare suprafa a corpului (BSA), totui arsura profund adnc ar trebui s fie orodonat prima. Dac exist multiple arsuri pe aceeiai profunzime a pielii, atunci locul cu cea mai grav BSA ar trebui s fie ordonat primul. Arsurile care cer grefe vor fi ordonate naintea celor care nu cer grefe.
Coduri de localizare

Arsurile ar trebui s fie codificate la localizrile individuale ori de cte ori este posibil. De exemplu, arsur profund parial a pielii peretelui abdominal i perineumului vor fi codificate la : T21.23 T21.25 T29.2 Arsur profund parial de piele a trunchiului, perete abdominal i Arsur profund parial de piele a trunchiului, organe genitale [extern] de preferat dect Arsuri ale regiunilor multiple ale corpului, nemenionndu-se depirea profunzimii pariale

Arsurile cu aceeai localizare dar de profunzime multipl, ar trebui s fie codificate la cele cu profunzimea cea mai sever. De exemplu, arsura cu profunzime parial i adnc a gleznei va fi codificat la: T25.3 Arsura cu profunzime adnc a gleznei i piciorului

Arsuri i leziuni multiple

Cnd numrul de coduri pentru un caz depesc numrul de cmpuri disponibile, codurile pentru arsurile multiple pot fi folosite pentru a se asigura c toate condiiile semnificative sunt codificate i grupate cu acuratee la AR DRGs. Dac sunt necesare coduri multiple, folosii-le pentru arsuri profunde pariale, cu mai multe coduri specifice de localizare pentru arsurile profunde adnci.
246 Standardizarea codificrii australiene 2002

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe

Suprafaa corpului (BSA)

Fiecare caz de arsur, cruia i s-a alocat un cod de la T20T25 Arsuri i coroziuni ale suprafeei externe a corpului dup localizare sau T29 Arsuri i coroziuni cu localizri multiple ale corpului (adic: excluznd ochiul i organele interne), ar trebui s aib alocat un cod de la categoria T31 Arsuri clasate dup ntinderea lezat a suprafeei corpului, pentru a identifica procentajul suprafeei corpului (BSA) implicat. Codul T31 este important n gruparea ARDRG i ar trebui s fie ordonat pentru a asigura includerea sa n procesul de grupare. El va fi n mod obinuit ordonat dup ultimul cod al localizrii. Codul T31 Arsuri clasate dup ntinderea lezat a suprafeei corpului trebuie s aib ntotdeauna cinci caractere. Al cincilea caracter al lui '0' indic existena a mai puin de 10% arsur profund adnc sau acolo unde componenta arsurii profunde adnci nu este specificat. Al patrulea caracter reprezint totalul tuturor procentelor zonelor individuale ale suprafeei corpului. Informaiile BSA ar trebui s fie furnizate de ctre personalul clinic pe diagrama arsurilor.
Arsuri datorite inhalrii

Orice component a leziunii datorit inhalrii ar trebui s fie codificat la categoria T27 Arsuri i coroziuni ale cilor respiratorii. Codul T31 Arsuri clasate dup ntinderea lezat a suprafeei corpului nu poate fi folosit cu codurile de la categoriile T27 Arsuri i coroziuni ale cilor respiratorii i T28 Arsuri i coroziuni ale altor organe interne dac nu sunt prezente, de asemenea, arsuri ale suprafeei corpului. Codurile de la categoria T27T28 nu ar fi n mod normal ordonate ca diagnostic principal dac sunt prezente arsuri externe, dac clinicianul nu a documentat clar faptul c arsura(ile) datorite inhalrii a fost cel mai semnificativ diagnostic.
Pansarea arsurilor

Pansarea arsurilor este codificat numai atunci cnd se efectueaz sub anestezie (vezi ACS 0042 Proceduri anormal codificate, pag. 46). Numai un cod ar trebui s fie alocat pentru pansamentele multiple ale arsurilor efectuate n timpul unui singur episod operator. Dac pacientul cu arsuri a fost pansat n localizri multiple, alocai codul care reflect suprafaa total pansat a corpului (vezi blocul [1600] Pansamentul arsurilor).
Internare pentru schimbarea pansamentului arsurilor

Alocai codul Z48.0 Supravegherea suturilor i pansamentelor chirurgicale pentru internrile n vederea schimbrii pansamentelor. Codul adecvat pentru arsur ar trebui s fie alocat ca un diagnostic adiional.
Reinternarea pentru tratarea arsurilor

Internrilor ulterioare pentru grefarea i debridarea arsurilor ar trebui s primeasc codul adecvat pentru arsur ca diagnostic principal, mai puin dac internarea nu este pentru tratamentul unei complicaii sau unui efect trziu, n care caz natura complicaiei sau efectului ar trebui s fie principale (de ex. contracturile datorit cicatricilor).

Codificarea infeciilor la pacienii ari

Exist un standard de practic clinic n monitorizarea pacienilor ari pentru a trata infeciile n mod profilactic. De aceea, clinicianul ar trebui s fie consultat ntotdeauna nainte ca un cod pentru infecie s fie alocat.

Standardizarea codificrii australiene 2002

247

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe

1912

SECHELE ALE LEZIUNILOR, OTRVIRILOR, EFECTELOR TOXICE I ALTOR CAUZE EXTERNE


Definiie O 'sechel' a unei leziuni este o afeciune curent care a fost cauzat de o leziune, otrvire, efect toxic sau alt cauz extern produs anterior. EXEMPLUL 1: Strictura esofagian datorit ingestiei anterioare de acid hidrocloric. Clasificare Nu exist limit de timp atunci cnd se poate folosi un cod de sechel. Afeciunea rezidual poate fi aparent urmnd imediat fazei acute, aa cum ar fi corpuri libere ntr-o ncheietur datorit unei fracturi anterioare, sau se poate produce luni sau ani mai trziu, cum ar fi cicatrizarea datorit unei laceraii anterioare a tendonului. O sechel a unei leziuni, otrviri, efect toxic sau a altei cauze externe poate fi documentat n unul din urmtoarele moduri: trziu (efect de) vechi sechela de datorit unei leziuni, otrviri, efect toxic sau altei cauze externe anterioare, care s-a produs ntr-un episod de ngrijiri anterior urmnd unei leziuni, otrviri, efect toxic sau altei cauze externe anterioare, care s-a produs ntr-un episod de ngrijiri anterior

n cazul n care cauza de baz nu mai este curent, nu se aloc un cod pentru o leziune acut, otrvire, efect toxic sau alt cauz extern. EXEMPLUL 2: O internare pentru repararea tendonului, dup laceraia tendonului degetului care s-a produs cu dou sptmni n urm, nu este o sechel din moment ce laceraia este nc prezent i tratat. Codificarea sechelei unei leziuni, otrviri, efect toxic sau altei cauze externe necesit trei coduri: afeciunea rezidual sau natura sechelei (afeciunea curent) cauza sechelei (afeciunea anterioar) cauza extern a leziunii, otrvirii, efectului toxic etc.

Afeciunea rezidual sau natura sechelei este ordonat prima, urmat de cauza efectului trziu. EXEMPLUL 3: Diagnostic: Fractur de radius ru consolidat cauzat de cderea de pe scar, acas, n timp ce zugrvea casa. Coduri: M84.03 Fractura ru consolidat, antebra T92.1 Sechelele unei fracturi a braului Y86 Sechele ale altor accidente Un cod adecvat pentru locul producerii (Y92.-)

248 Standardizarea codificrii australiene 2002

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe

Codurile pentru diagnosticul de sechel a leziunii sunt: T90.Sechele ca urmare a leziunilor capului T91.Sechele ca urmare a leziunilor gtului i trunchiului T92.Sechele ca urmare a leziunilor membrului superior T93.Sechele ca urmare a leziunilor membrului inferior T94.Sechele ca urmare a leziunilor cu localizri multiple ale corpului i neprecizate T95.Sechele ale arsurilor, coroziunilor, degerturilor T96 Sechele ale intoxicaiilor prin medicamente i substane biologice T97 Sechele ca urmare a efectelor toxice ale substanelor de origine n special nemedicamentoas T98.Sechele ca urmare a cauzelor externe, alte i nespecificate Codurile pentru cauza extern a sechelei sunt: Y85.Sechelele unui accident de transport Y86 Sechelele altor accidente Y87.Sechelele unei auto-lezri, unei agresiuni sau unui eveniment neintenionat Y88.Acte medicale i chirurgicale considerate cauz extern a sechelelor Y89.Sechelele altor cauze externe Continuarea tratamentului unei leziuni (de ex.: ndeprtarea unui cui ortopedic) nu trebuie s fie privit ca o sechel a leziunii iniiale. Aceste cazuri ar trebui s fie alocate la un cod Z adecvat care s descrie necesitatea unei tratri viitoare (de ex.: Z47.0 ngrijire de control implicnd ndeprtarea unei plci sau a altor prosteze interne de fixaie) cu un cod adecvat pentru procedur.

1913

INFECIA PLGII DOBNDIT N SPITAL


Definiie Infecia prezent ntr-o ran care este supus unei intervenii chirurgicale este una din care se dreneaz sau se obine material purulent. O reacie produs n jurul materialului de sutur este exclus din definiie i nu ar trebui s fie codificat ca infecie de spital. Clasificare Codificai T81.4 Infecia dup un act medical de diagnostic i tratament, neclasat la alte locuri mpreun cu un cod relevant al complicaiei cauzei externe Y60Y69 Accidente i complicaii n cursul actelor medicale i chirurgicale, Y70Y82 Aparate medicale asociate accidentelor n cursul actelor medicale de diagnostic i tratament i Y83Y84 Acte chirurgicale i alte acte medicale la originea unor reacii anormale ale pacientului sau complicaiilor ulterioare, fr meniunea accidentului n cursul interveniei.

1914

PLAGA DEZGOLIT
Definiie O plag dezgolit este ndeprtarea pielii i esutului subcutanat din fascia legat de traum. Aceasta poate fi complet sau incomplet. Tipul complet implic lamboul pielii iar esutul subcutanat este complet ndeprtat sau atrn de nite fire ca de a, astfel c esutul, fiind neviabil, este excizat. Tipul incomplet implic faptul c lamboul rmne ataat de un pedicul de o dimensiune semnificativ, astfel nct tot lamboul sau o parte din acesta este viabil. n funcie de viabilitate, lamboul poate necesita excizia esutului ischemic. O plag dezgolit nchis se poate produce cnd pielea devitalizat se desprinde la cteva zile dup accident. Un exemplu ar fi atunci cnd degetul unei persoane poate suferi o leziune prin sfrmare, vtmnd grav vasele de snge ale degetului cnd peste mn a trecut un autobuz. n timp ce mecanismul este acelai, nu exist nici o asociere cu plaga extern.

Standardizarea codificrii australiene 2002

249

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe

Clasificare
Plag dezgolit complet:

Alocai un cod pentru 'locul plgii deschise'. Alocai un cod pentru locul 'leziunii vasului de snge', dac se aplic. Alocai un cod pentru excizia esutului, dac este efectuat. Alocai un cod pentru gref sau reparare lambou, dac este efectuat.
Plag dezgolit incomplet:

Alocai un cod pentru 'locul plgii deschise'. Alocai un cod pentru excizia esutului, dac este efectuat. Alocai un cod pentru gref sau reparare lambou, dac este efectuat.
Plag dezgolit nchis:

Alocai un cod pentru 'locul leziunii vasului de snge'. Nu alocai un cod pentru plaga deschis. Alocai un cod pentru excizia esutului, dac este efectuat. Alocai un cod pentru gref sau reparare lambou, dac este efectuat.

1915

LEZIUNEA MDUVEI SPINRII


Definiie
Leziunea mduvei spinrii

(include paraplegia i cvadriplegia traumatice)

Traumatismul mduvei spinrii avnd ca rezultat pierderea funciei senzoriale/motorii i care duce la paralizia membrelor i/sau trunchiului (adic.: paraplegia/cvadriplegia/tetraplegia).
Paraplegia

Paraplegia este disfuncionalitatea sau pierderea funciei motorii i/sau senzoriale n segmentele neurologice toracice, lombare sau sacrale, secundar vtmrii elementelor neurale din coloana vertebral. Paraplegia nu afecteaz braele dar, depinznd de nivel, poate include trunchiul, picioarele sau organele pelvine. Acest termen este corect folosit pentru a descrie leziunile cauda equina i conus medullaris, dar nu ar trebui folosit atunci cnd se face referire la leziunile plexului lombo-sacral sau la leziunea nervilor periferici situai n afara canalului neural. (Miller-Keane, Enciclopedia & Dicionar de ngrijiri Medicale i Domenii nrudite ale Sntii, (A 6-a ed.) 1997)
Cvadriplegia

Cvadriplegia este paralizia tuturor celor patru membre. Funcia motorie i/sau senzorial din segmentele cervicale ale coloanei vertebrale este afectat sau pierdut datorit vtmrii unei pri a mduvei spinrii, care are drept rezultat funcionarea defectuoas a braelor, ca i a picioarelor, trunchiului sau organelor pelvine. Acest termen nu include afeciunile datorite leziunilor plexului brahial sau leziunilor nervilor periferici situai n afara canalului spinal. (Miller-Keane, Enciclopedia & Dicionar de ngrijiri Medicale i Domenii nrudite ale Sntii, (A 6-a ed.) 1997)
Tip de rnire a mduvei spinrii

Tipul de rnire a mduvei spinrii ar trebui s fie primul cod alocat la leziunea mduvei spinrii (de ex.: rnire complet sau incomplet). Urmtoarele definiii ar trebui s fie notate: Rnirea complet se refer la seciunea transversal sau ablaia total a funciei din mduva spinrii la locul leziunii. Rnirea incomplet se refer la situaiile n care poate fi pstrat o funcie (de ex.: unele senzaii sau micarea mai jos de leziune) i poate fi factor potenial al recuperrii pariale sau complete.

250 Standardizarea codificrii australiene 2002

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe

Nivelul funcional al leziunii mduvei spinrii

Segmentele mduvei spinrii nu corespund funcional structurii anatomice a coloanei vertebrale (cu excepia regiunii cervicale superioare a mduvei spinrii). Nivelul funcional al 'leziunii' mduvei spinrii este echivalent cu cel mai de jos segment spinal intact (de ex.: 'leziune complet a mduvei spinrii la C4' nseamn c funcia nervoas deservit de nervul al patrulea i de segmentele cervicale superioare este intact i nu exist nici o funcie la nivele inferioare). Nivelul funcional al leziunii mduvei spinrii indic implicit prezena unui grad sigur de paralizie. Totui, clinicienii pot descrie o leziune acut ca o paraplegie sau cvadriplegie. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Fractur de compresie la T12 cu leziune de compresie a mduvei spinrii la acelai nivel i paraplegie incomplet cu nivel senzorial L2. Coduri: S24.12 S34.72 S22.06 Sindrom incomplet de mduv al mduvei spinrii toracice Leziunea funcional a mduvei spinrii, L2 Fractura vertebrei toracice, la nivelul T11 i T12

Faza iniial [acut] a leziunii mduvei spinrii

Faza iniial a leziunii mduvei spinrii este faza de tratare imediat dup traumatism i poate include mai mult dect un episod de ngrijiri acute. Ea include pacienii care au suferit o leziune a mduvei spinrii (paraplegia/cvadriplegia) ca rezultat al traumatismului i care sunt imediat transferai de la un spital la altul pentru tratarea afeciunilor acute.
Faza ulterioar [cronic] a leziunii mduvei spinrii

Faza ulterioar nseamn orice episod care urmeaz fazei iniiale. Faza ulterioar include pacienii internai cu paraplegie/cvadriplegie pentru tratarea altor afeciuni i/sau nrudite (de ex.: UTI). Clasificare
Faza iniial imediat dup traumatism

Dac un pacient prezint pentru prima oar o posttraum cu o leziune a mduvei spinrii (de ex.: compresia mduvei, contuzie, laceraie, transversiune sau sfrmare), urmtoarele detalii vor fi necesare pentru a fi clasificate: 1. Tipul leziunii mduvei fie complet, sau incomplet (S14.1-, S24.1-, S34.1 Alte leziuni traumatice ale mduvei spinrii cervicale, toracice, lombare). 2. Nivelul leziunii mduvei spinrii nivel funcional (S14.7-, S24.7-, S34.7- Nivelul funcional al leziunii mduvei spinrii cervicale, toracice, lombare)(n.n. Aceste coduri nu se gsesc n ICD 10, Vol.I). Un pacient care cel mai probabil a suferit o fractur vertebral i/sau o luxaie. n aceste cazuri, codificai de asemenea urmtoarele: 3. Localizarea fracturii dac fractura s-a produs la nivelul vertebrei (S12.0.2-, S22.0-, S32.0- Fractura unei vertebre cervicale, toracice, lombare). 4. Locul luxaiei dac s-a produs o luxaie (S13.1-, S23.1-, S33.1- Luxaia vertebrei cervicale, toracice, lombare).
Faza iniial pacient transferat

Dac un pacient a suferit o leziune a mduvei spinrii ca rezultat al unui traumatism i este imediat transferat de la un spital de acui la alt spital de acui, codul pentru tipul leziunii ar trebui s fie ordonat ca diagnostic principal.
Standardizarea codificrii australiene 2002
251

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe

Codul adecvat pentru nivelul funcional al leziunii mduvei spinrii ar trebui s fie alocat ca primul cod de diagnostic adiional n ambele spitale.

EXEMPLUL 2: Diagnostic: Pacient internat n Spitalul A cu o leziune sever a mduvei spinrii. O scanare CT a confirmat dislocarea vertebrei T7/8 cu contuzia mduvei spinrii la acelai nivel. Dup stabilizare la Spitalul A pacientul a fost transferat la Spitalul B unde i se efectuase anterior o spondilosintez. Coduri: Spital A S24.10 S24.70 S23.14 Vezi blocul [1959] Spital B S24.10 S24.70 S23.14 48669-00 [1389] Leziunea mduvei spinrii toracice, nespecificat Leziune funcional a mduvei spinrii, nivel toracic nespecificat Dislocarea vertebrelor toracice T7/8 i T8/9 Tomografia computerizat a coloanei vertebrale Leziunea mduvei spinrii toracice, nespecificat Leziune funcional a mduvei spinrii, nivel toracic nespecificat Dislocarea vertebrelor toracice T7/8 i T8/9 Spondilosinteza anterioar, dou sau mai multe nivele

Leziunea mduvei spinrii faza ulterioar

Dac un pacient cu paraplegie/cvadriplegie este internat ntr-un spital/unitate pentru tratament (de ex.: vezic urinar neurogen), alocai codul G82.- (Paraplegia i tetraplegia) i alte afeciuni ca adecvate. Ordonarea acestor diagnostice ar trebui s se ghideze dup definiia diagnosticului principal. (Vezi ACS 0625 Cvadriplegia i paraplegia, non-traumatice, pag. 119). Nu este necesar s punei codurile leziunii traumatice, din moment ce acestea ar trebui s fie folosite numai pentru faza iniial. EXEMPLUL 3: Diagnostic: Infecia tractului urinar. Paraplegie incomplet la nivelul C5. Coduri: N39.0 G82.26 Infecia cilor urinare, cu localizare nespecificat Paraplegia, nespecificat, incomplet, cronic

Tipuri de rnire a mduvei spinrii

Dac un pacient se prezint cu o leziune a mduvei spinrii, codificai nti tipul de rnire a mduvei (adic, incomplet sau complet). Dac nici o informaie nu este disponibil, ntotdeauna codificai la categoria nespecificat. Dac este dat un diagnostic de comoie sau edem al mduvei spinrii (fr alte explicaii), codificai fie la: S14.0 S24.0 S34.0 Comoia i edemul mduvei spinrii cervicale Comoia i edemul mduvei spinrii toracice Comoia i edemul mduvei spinrii lombare [conus medullaris]

EXEMPLUL 4: Diagnostic: Pacient care a suferit o fractur la vertebra cervical 4 cu luxaia corpului vertebral cervical 4/5 i o contuzie incomplet a mduvei la nivelul C5. Coduri: S14.13 S14.70 S12.22 S13.14 Alt sindrom incomplet de mduv al mduvei spinrii cervicale Leziunea funcional a mduvei spinrii, nivel cervical nespecificat Fractura vertebrei cervicale 4 Dislocarea vertebrei cervicale C4/5

252 Standardizarea codificrii australiene 2002

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe

Leziuni ale nivelului funcional al mduvei spinrii

Leziunile mduvei spinrii i ale rdcinii nervilor spinali sunt dificile n mod special pentru codificatorii clinici de a le clasifica n termenii segmentului intact cel mai de jos. Totui, documentaia ar trebui s furnizeze aceste informaii particulare unde au fost efectuate o scanare CT i un RMN. Codificai leziunea nivelului funcional al mduvei spinrii ca un cod adiional dup tipul leziunii mduvei. ntotdeauna ordonai mai nti tipul leziunii mduvei spinrii, urmat de leziunea nivelului funcional al mduvei spinrii i apoi de fractura/dislocarea, dac se aplic. Dac nivelul funcional al leziunii mduvei spinrii nu este confirmat sau nu poate fi obinut (preferabil de la medicul neurochirurg care trateaz), atunci codificai la categoria nespecificat n afara seciunii relevante (adic cervical, toracic, lombar). Nu presupunei c nivelul funcional al leziunii mduvei spinrii este la acelai nivel cu localizarea fracturii sau dislocrii. Leziunea nivelului funcional al mduvei spinrii nu corespunde ntotdeauna cu nivelul leziunii mduvei. EXEMPLUL 5: Diagnostic: Pacient care a suferit o fractur a celei de-a 4 vertebre cervicale i o leziune incomplet a mduvei spinrii raportat la nivelul C5. Coduri: S14.13 S14.70 S12.22 Alt sindrom incomplet de mduv al mduvei spinrii cervicale Leziunea funcional a mduvei spinrii, nivel cervical nespecificat Fractura celei de-a patra vertebre cervicale

Codificarea fracturilor i dislocrile vertebrale

Codificai nivelul fracturii i/sau dislocarea aa cum se specific n documentaia medical. Dac este raportat o leziune a mduvei spinrii, ntotdeauna ordonai codurile leziunii mduvei spinrii nainte de fractur sau dislocare. Acolo unde documentaia medical nu specific clar nivelul leziunii vertebrale, codificai la localizare nespecificat. Dac s-a produs o dislocare a coloanei vertebrale, dar ambele localizri dislocate nu sunt date (de ex.: dislocare la T5) codificai la nivelul confirmat i nivelul imediat sub cel confirmat (de ex.: T5/6) pentru a descrie dislocarea. Not: Nivelul fracturii i/sau dislocrii nu corespunde ntotdeauna cu nivelul funcional al leziunii mduvei spinrii. EXEMPLUL 6: Diagnostic: Fractura vertebrelor toracice 2, 3 i 4 cu dislocare la nivelele T2/3 i T3/4. Laceraie complet a mduvei spinrii la nivelul T3. Coduri: S24.11 S24.70 S22.01 S22.02 S23.11 S23.12 Leziunea complet a mduvei spinrii toracice Leziune funcional a mduvei spinrii, nivel toracic nespecificat Fractura vertebrei toracice, nivelele T1 i T2 Fractura vertebrei toracice, nivelele T3 i T4 Dislocarea vertebrelor toracice T1/T2 i T2/T3 Dislocarea vertebrelor toracice T3/T4 i T4/T5

Pentru fracturile deschise/compuse ale coloanei vertebrale, folosii codul adiional al plgii deschise (vezi, de asemenea, ACS 1917 Plaga deschis, pag. 254). Acolo unde mai multe vertebre sunt confirmate a fi compuse, aplicai numai un cod al plgii deschise.

Standardizarea codificrii australiene 2002

253

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe

Pentru fracturile sau dislocrile multiple, codificai fiecare nivel separat. Dac o fractur/ dislocare a aceleiai localizri este descris ca deschis/compus, folosii codul plgii deschise 'care comunic cu o fractur'. Nu este necesar s se aloce codul plgii deschise 'care comunic cu o dislocare'. EXEMPLUL 7: Diagnostic: Fracturi compuse ale vertebrelor toracice 2, 3 i 4 cu dislocare la nivelurile T2/3 i T3/4. Laceraia complet a mduvei spinrii la nivelul T3. Coduri: S24.11 S24.70 S22.01 S22.02 S21.81 S23.11 S23.12 Leziunea complet a mduvei spinrii toracice Leziune funcional a mduvei spinrii, nivel toracic nespecificat Fractura vertebrei toracice, nivelele T1 i T2 Fractura vertebrei toracice, nivelele T3 i T4 Plag deschis (a oricrei pri a toracelui) care comunic cu o fractur Dislocarea vertebrelor toracice T1/T2 i T2/T3 Dislocarea vertebrelor toracice T3/T4 i T4/T5

1916

LEZIUNI SUPERFICIALE
Clasificare n seciunea S00 (Leziunea traumatic superficial a capului), S10 (Leziunea traumatic superficial a gtului), S20 (Leziunea traumatic superficial a toracelui) i S30 (Leziunea traumatic superficial a abdomenului, a lombelor i bazinului), ierarhia pentru clasificarea leziunilor superficiale este n primul rnd bazat pe localizare n timp ce n toate celelalte seciuni ale leziunii superficiale ierarhia se bazeaz pe tipul leziunii. Aceasta este relevant n mod special atunci cnd se codific leziunile superficiale 'altele' i 'nespecificate'. Folosii un cod adiional pentru a descrie orice agent infecios asociat cu o leziune superficial. Leziunile superficiale, cum ar fi abraziunile sau contuziile, nu se codific atunci cnd sunt asociate cu mai multe leziuni severe ale aceleiai localizri. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Fractura prii de jos a humerusului, abraziunea i contuzia cotului, fractur de omoplat. Coduri: S42.40 S42.10 Fractur a prii de jos a humerusului, parte nespecificat Fractura omoplatului, parte nespecificat

1917

PLGI DESCHISE
Definiie O plag deschis este n general definit ca o plag care penetreaz pielea i comunic direct cu esuturile subiacente. Acestea includ muctura de animal, tierea, laceraia i plaga prin nepare (cu sau fr penetraia unui corp strin). Clasificare Seciunea plgii deschise pentru fiecare regiune a corpului este folosit, de asemenea, pentru a descrie plgi deschise care comunic cu o fractur sau dislocare i leziuni unde cavitile interne ale corpului au fost penetrate prin piele (adic plgile intracraniene, plgile intratoracice i plgile intraabdominale). Plaga deschis ar trebui s fie codificat mpreun cu leziunea. Consultai ACS 1918 Fractura i dislocarea, pag. 255, ACS 1919 Leziune intracranian deschis, pag. 256 i ACS 1920 Leziune intratoracic/intraabdominal deschis, pag. 257.

254 Standardizarea codificrii australiene 2002

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe Complicaiile unei plgi deschise

Dac o plag deschis este descris ca fiind complicat datorit unei infecii, unui corp strin sau datorit vindecrii sau tratamentului ntrziate, alocai un cod pentru 'plaga deschis dup localizare', urmat de: T89.0Complicaii ale plgii deschise Acolo unde o plag deschis are un obiect strin i o infecie, alocai codul de la: T89.01 Plaga deschis cu corp strin (cu sau fr infecie) Folosii un cod adiional pentru a identifica agentul infecios. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Pacientul a fost internat cu buci de geam n plaga deschis a genunchiului. Plaga a fost infectat cu stafilococ. Coduri: S81.0 T89.01 B95.8 Plaga deschis a genunchiului Plag deschis cu corp strin (cu sau fr infecie) Stafilococ, nespecificat, cauza unor boli clasificate la alte capitole

1918

FRACTURA I DISLOCAREA
Clasificare O fractura nedocumentat ca fiind 'deschis' este clasificat n ICD-10-AM ca fractur nchis. Pentru fracturi/dislocri vertebrale, vezi, de asemenea ACS 1915 Leziunea mduvei spinrii, pag. 250. Dou coduri sunt necesare pentru a codifica fracturile deschise i dislocrile deschise. Alocai nti codul pentru fractur sau pentru dislocare, urmat de codul adecvat pentru plaga deschis care comunic cu fractura/ dislocarea. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Fractur deschis a colului femural Coduri: S72.00 S71.81 Fractur a colului femural, parte nespecificat Plag deschis (oricare parte a coapsei i a oldului) comunicnd cu o fractur

EXEMPLUL 2: Diagnostic: Dislocare anterioar deschis a humerusului Coduri: S43.01 S41.82 Dislocare anterioar de humerus Plag deschis (oricare parte a umrului i antebraului) comunicnd cu o dislocare

Acolo unde o fractur/ dislocare cu aceeai localizare este descris ca deschis, folosii numai codul pentru 'plag deschis comunicnd cu o fractur'. n aceste cazuri, nu este necesar s se aloce ambele coduri de plag deschis pentru aceeai localizare a leziunii. EXEMPLUL 3: Diagnostic: Fractur/ dislocare deschis a humerusului distal Coduri: S42.40 S41.81 S43.01 Fractura prii inferioare a humerusului, parte nespecificat Plag deschis (oricare parte a umrului i antebraului) comunicnd cu o fractur Dislocare anterioar a humerusului

Standardizarea codificrii australiene 2002

255

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe

Acolo unde se produc mai multe leziuni, i totui numai una este deschis, ordonai ntotdeauna codul pentru plaga deschis imediat dup codul asociat pentru fractur sau dislocare. Excepie: Fracturile deschise cer dou coduri (unul pentru a descrie localizarea fracturii i altul pentru a indica natura 'deschis' a fracturii) cu excepia urmtoarelor categorii care au al cincilea caracter pentru a descrie felul fracturii, deschis sau nchis: T02 T08 T10 T12
Dislocarea fracturii

Fracturi cu localizri multiple ale corpului Fractura coloanei vertebrale, nivel nespecificat Fractura membrului superior, nivel nespecificat Fractura membrului inferior, nivel nespecificat

Codificai mpreun fractura i dislocarea, cu fractura ordonat prima, exceptnd cazurile n care este specificat altminteri. De exemplu, dislocarea fracturii tip Monteggia este clasificat ca o fractur (S52.21 Fractura epifizei proximale a ulnei cu dislocarea capului radiusului) i dislocarea fracturii tip Lisfranc este clasificat ca o dislocare (S93.33 Dislocarea articulaiei tarsometatarsale).

1919

LEZIUNE DESCHIS INTRACRANIAN


Definiie O leziune intracranian deschis este atunci cnd craniul sau nveliul creierului este penetrat (datorit unei leziuni), astfel fiind expus cavitatea intracranian. Dac o plag intracranian este documentat cu o leziune a capului, alocai nti un cod pentru leziunea intracranian, urmat de un cod pentru plaga deschis. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Plag a capului cu laceraia creierului i hemoragie intracerebral. Coduri: S06.23 S06.28 S01.83 Hematoame multiple intracerebrale i cerebelare Alt leziune difuz cerebral i cerebelar Plag deschis (oricare parte a capului) comunicnd cu o leziune intracranian

Fractur deschis cu leziune intracranian

Acolo unde o fractur deschis a craniului se produce cu o leziune intracranian asociat, alocai un cod pentru leziunea intracranian, un cod pentru fractur i codul: S01.83 Plag deschis (oricare parte a capului) comunicnd cu o leziune intracranian

n aceste cazuri, nu alocai codul 'Plag deschis (oricare parte a capului) comunicnd cu o fractur' deoarece natura deschis a fracturii este reflectat n codurile alocate pentru leziunea intracranian.

256 Standardizarea codificrii australiene 2002

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe

1920

LEZIUNE INTRATORACIC/INTRA-ABDOMINAL
Definiie O plag deschis intratoracic sau intra-abdominal este atunci cnd cavitatea intratoracic sau intra-abdominal este penetrat, astfel expunndu-se cavitatea. Not: O laceraie n zona abdomenului sau toracelui nu include n mod necesar o penetraie asociat intracavitar i, de aceea, documentaia medical ar trebui s fie citit cu atenie nainte de a codifica aceste tipuri de leziuni. Clasificare Dac este descris o leziune deschis intratoracic, alocai nti un cod pentru leziunea intratoracic urmat de codul: S21.83 Plag deschis (oricare parte a toracelui) comunicnd cu o leziune intratoracic

EXEMPLUL 1: Diagnostic: Plag a pieptului cauznd puncia plmnului Coduri: S27.38 S21.83 Alte leziuni ale plmnului i nespecificate Plag deschis (oricare parte a toracelui) comunicnd cu o leziune intratoracic

Dac este descris o leziune deschis intra-abdominal, alocai nti un cod pentru leziunea intra-abdominal urmat de un cod pentru plaga deschis. EXEMPLUL 2: Diagnostic: Dezintegrarea total a parenchimului rinichiului, laceraie splenic i laceraie a intestinului subire. Punere n eviden a ieirii intestinului subire prin peretele abdominal. Coduri: S37.03 S36.02 S36.40 S31.83 Dezintegrare complet a parenchimului rinichilor Ruperea capsulei splenice, fr dezintegrarea major a parenchimului Leziune a intestinului subire, poriune nespecificat Plag deschis (oricare parte a abdomenului) comunicnd cu o plag intraabdominal

Fractura deschis asociat cu leziuni intratoracice i intra-abdominale

Acolo unde o fractur deschis a trunchiului se produce cu o leziune asociat intracavitar, alocai un cod pentru leziunea intracavitar, unul pentru fractur i urmtoarele coduri adecvate: S21.83 S31.83 Plag deschis (oricare parte a toracelui) comunicnd cu o leziune intratoracic sau Plag deschis (oricare parte a abdomenului) comunicnd cu o plag intra-abdominal

n aceste cazuri, nu alocai codul 'Plag deschis () comunicnd cu o fractur' din moment ce natura deschis a fracturii este reflectat n codurile alocate pentru leziunea intracavitar.

Standardizarea codificrii australiene 2002

257

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe

1921

SCRNTIRI I NTINDERI
Clasificare ICD-10-AM clasific scrntirile i ntinderile n dou seciuni ale regiunilor corpului: 1. Luxaie, scrntire i ntindere ale articulaiilor i ligamentelor. 2. Leziunea muchiului i tendonului. Fii ateni cnd codificai leziunile de scrntire i ntindere ale muchilor i tendoanelor, deoarece acestea nu sunt clasificate la seciunea ' Luxaie, scrntire i ntindere ale articulaiilor i ligamentelor '. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Leziune sever de ntindere a ligamentului cruciat Cod: S83.50 Scrntire i ntindere a unui ligament cruciat nespecificat

EXEMPLUL 2: Diagnostic: Scrntire a muchiului cvadriceps Cod: S76.1 Leziune a muchiului cvadriceps i tendonului

1922

LEZIUNI PRIN ZDROBIRE


Definiie O leziune de zdrobire poate fi descris ca o for compresiv extern care a fost aplicat unei regiuni a corpului pentru o perioad de timp (de obicei mai mult de 1 or) i care poate avea ca rezultat vtmarea structurii anatomice de baz i care conduce la consecine sistemice serioase (adic, sindromul de zdrobire). n aceste cazuri prognoza este mult mai rea dect ar fi pentru o leziune obinuit. Clasificare Se consider c aceast clasificare a leziunilor prin zdrobire n ICD-10-AM a fost utilizat ntr-un sens mai larg i c aplicarea de definiii specifice creeaz o complexitate mai mare, care poate fi dificil de realizat din perspectiva unei codificri. Codificai leziunea de baz cnd o leziune prin zdrobire a fost documentat. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Leziune prin zdrobire sever a piciorului cauznd fractura oaselor metatarsiene 2, 3 i 5. Fractura metatarsianului 5 a fost compus. Coduri: S92.3 S91.81 Fractur de metatarsian Plag deschis (orice parte a gleznei i piciorului) comunicnd cu o fractur

Sindromul de zdrobire

Adiional, codul pentru sindromul de zdrobire (T79.5 Anurie traumatic) ar trebui s fie folosit acolo unde este documentat de ctre clinician. Un sindrom de zdrobire este definit ca: Edemul (sic), oliguria i alte simptome ale insuficienei renale, urmnd zdrobirii unei pri a corpului, n special a massei mari musculare, cauznd eliberarea mioglobinei. Miller-Keane (1997). Enciclopedia & Dicionar de ngrijiri Medicale i Domenii nrudite ale Sntii, (A 6-a ed.)

258 Standardizarea codificrii australiene 2002

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe

1923

CONTACTUL CU ANIMALE I PLANTE VENINOASE


Intoxicaie cu venin Intoxicaia cu venin este efectul toxic al contactului cu o plant sau cu un animal veninos. Contactul cu erpi
Intoxicaia cu venin datorit mucturilor de arpe

n cazurile de intoxicaie cu venin datorit mucturii de arpe, T63.0 Efectul toxic al unui contact cu venin de arpe ar trebui s fie alocat ca un cod de diagnostic principal. Un cod pentru cauza extern ar trebui s fie alocat de la categoria X20.0 Contact cu erpi veninoi. Categoria X20.0 Contact cu erpi veninoi ar trebui s fie alocat numai acolo unde este definit dovada contactului cu un arpe veninos. Dovada contactului cu un arpe veninos include: identificarea formal a arpelui vinovat (ca veninos), detectarea veninului specific al arpelui din fluidele corpului i/sau dovada efectelor toxice ale veninului arpelui (intoxicaia cu venin) incluznd administrarea de ser antiveninos.

Kiturile de detectare a veninului (VDKs) sunt folosite mpreun cu alte informaii (cum ar fi prezentarea clinic, cunotine despre erpi din zona geografic, identificarea erpilor adui la spital mpreun cu pacientul) pentru a determina ce ser antiveninos s se foloseasc dac pacientul este intoxicat semnificativ cu venin. Dac o identificare sigur nu poate fi fcut, atunci este folosit un ser antiveninos polivalent (sau combinaia adecvat de seruri antiveninoase monovalente aa cum sunt utilizate n Victoria i Tazmania - Australia). Acolo unde o muctur de arpe se produce i rezult un VDK pozitiv, alocai un cod de la X20.0- n corelaie cu veninul detectat, chiar dac intoxicaia cu venin este sau nu rezultatul mucturii. EXEMPLUL 1: VDK detecteaz venin de arpe maro, nu exist semne de intoxicaie cu venin i nu se administreaz nici un ser antiveninos. Alocai codul pentru plag deschis la localizare ca diagnostic principal i codul pentru cauza extern X20.00 Contact cu arpele maro. Acolo unde s-a produs intoxicaia cu venin necesitnd administrare de ser antiveninos, alocai codul T63.0 Efect toxic al unui contact cu animal veninos, venin de arpe ca diagnostic principal i un cod pentru cauza extern de la X20.0 Contact cu arpele maro conform cu serul antiveninos specific administrat. Acolo unde este administrat un ser antiveninos polivalent, alocai pentru cauza extern codul X20.09 Contact cu arpe veninos, nespecificat. Excepia de la aceast regul se face acolo unde este administrat un ser antiveninos polivalent 'exotic' pentru contactul cu erpi veninoi care nu sunt australieni i exist identificarea pozitiv a arpelui vinovat, n care caz alocai codul X20.08 Contac cu ali erpi veninoi, specificai. Contactul cu un arpe veninos cunoscut se poate, de asemenea, produce fr ca un ser antiveninos s fie administrat. O asemenea situaie este numit o 'muctur uscat' i nu ar trebui s fie exclus alocarea unui cod de la categoria X20.0 Contact cu erpi veninoi acolo unde este definit dovada c arpele a fost veninos.
Reacii alergice la veninul de arpe

Reaciile alergice se pot produce la fel ca, ori n loc de, efectele toxice ale intoxicaiei cu venin. Aceasta este cel mai probabil s se produc n cazul persoanelor care se ocup profesional de reptile i care au dezvoltat o alergie la venin. n aceste cazuri, un cod de la categoria T78 Efecte adverse, neclasificate altundeva ar trebui s fie alocat pentru a descrie efectul alergic al veninului arpelui.

Standardizarea codificrii australiene 2002

259

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe Ser antiveninos

Exist o serie de cinci seruri antiveninoase monovalente folosite n tratarea mucturilor de arpe australian (maro, tigrat, negru, aductor de moarte, taipan), un antivenin pentru erpii de ap i o varietate de seruri antiveninoase exotice folosite pentru a trata mucturile erpilor veninoi neaustralieni (de ex.: erpii inui n grdinile zoologice). Un ser antiveninos polivalent este, de asemenea, disponibil, combinnd toate cele cinci seruri antiveninoase monovalente pentru cazurile n care nu se identific grupa din care face parte arpele. Serurile antiveninoase sunt disponibile, de asemenea, pentru petele stonefish , cpua paralizant, pianjenul cu spate rou i pianjenul care i face pnz n horn. Pacienii pot primi mai multe fiole de ser antivenos. Asemenea pacieni pot avea aceste fiole date ca o singur pilul mare sau coninutul a dou fiole combinate. Administrarea de ser antiveninos este alocat la 92182-00 [1885] Injectarea de antidot. Efecte adverse ale serului antiveninos Codificatorii clinici ar trebui s discute cu clinicianul pentru a clarifica orice dovad a reaciei adverse la serul antiveninos. Indicatorii care sugereaz efectele adverse ale serului antiveninos includ: Semne i simptome de reacii acute alergice, cum ar fi apariia unui rash, greutate n respiraie/stridor, urticarie, dureri abdominale, vom i/sau diaree, hipotensiune i stop cardiac; Dovada tratamentului reaciilor acute alergice prin aplicarea injeciilor de adrenalin; antihistaminice, corticosteroizi i perfuzii cu substane cristaloide i/sau coroidale; Utilizarea mai multor fiole de ser antiveninos; Istoric preexistent de alergie la venin i/sau ser antiveninos; Demonstrarea utilizrii adrenalinei, antihistaminicelor i corticosteroizilor pentru tratamentul reaciilor alergice acute dup administrarea de ser antiveninos.

Not: Codificatorii ar trebui s fie ateni c documentaia pentru folosirea acestor medicamente ca tratament pentru reaciile acute alergice ar trebui s se diferenieze de folosirea lor ca premedicaie naintea administrrii serului antivenos. Premedicaia cu adrenalin subcutanat se recomand n mod curent naintea administrrii intravenoase a serurilor antiveninoase pentru erpii australieni. Codificatorii ar trebui s verifice cu clinicianul dac dovada injectrii cu adrenalin a fost fcut n mod profilactic, naintea injectrii serului antiveninos sau ca tratament pentru o reacie advers.
oc anafilactic

ocul anafilactic, cnd este documentat ca o reacie advers la administrarea de ser antiveninos, ar trebui s fie alocat la T80.5 oc anafilactic datorit serului. Boala serului Boala serului, datorit depozitrii complexelor imune, este o complicaie recunoscut a administrrii de soluii proteine strine, cum ar fi serurile antiveninoase. Exist o rat mai mare de reacii ntrziate, specific bolii serului, atunci cnd se folosesc mai multe fiole de ser antiveninos. Este improbabil ca aceste reacii s fie evidente n cursul episodului de spitalizare (deoarece aceasta se produce de obicei la dou sptmni dup administrarea serului antiveninos). Boala serului ar trebui s fie alocat la T80.6 Alte reacii serice.

260 Standardizarea codificrii australiene 2002

Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe Alte reacii adverse specifice la serul antiveninos

Alte reacii adverse specificate la injecia de ser antiveninos sunt alocate la T80.6 Alte reacii serice. Acolo unde un efect advers nespecificat este documentat, codificatorii ar trebui s se consulte cu clinicianul pentru a confirma reacia specific. n absena unei documentaii viitoare alocai T88.7 Efect advers al unui medicament, nespecificat. Toate cazurile de efecte adverse la serul antiveninos ar trebui s fie alocate la Y59.3 Imunoglobuline ca un cod de cauz extern.
Contact cu erpi neveninoi

Acolo unde nu exist o dovad pozitiv a faptului c arpele a fost veninos, plaga deschis ar trebui s fie codificat ca diagnostic principal i un cod de la W59.- Muctur sau zdrobire provocat de alte reptile ca un cod de cauz extern. W59.0 Muctur sau zdrobire provocat de erpi neveninoi ar trebui s fie alocat numai acolo unde s-a demonstrat c arpele a fost neveninos i acolo unde nu exist o dovad a intoxicaiei cu venin (vezi mai sus). Acolo unde nu s-a demonstrat c arpele a fost neveninos i nu exist nici o dovad de intoxicaie cu venin, alocai codul W59.1 Muctur sau zdrobire provocat de arpe, reptile veninoase sau neveninoase necunoscute ca un cod de cauz extern. Contact cu pienjeni
Intoxicaia cu venin de la mucturile pianjenului

n cazurile de intoxicaie de la muctura de pianjen, codul T63.3 Efectul toxic al unui contact cu animal veninos, venin de pianjen ar trebui s fie alocat ca diagnostic principal. Pianjenii sunt aproape n exclusivitate veninoi (99.9% dintre pienjeni sunt veninoi). Un cod de cauz extern de la X21.- Contact cu pianjeni veninoi ar trebui, de asemenea, s fie alocat.
Contact cu pianjenul cu talie alb i alte arahnide care provoac necroz

Pianjenul cu talie alb i alte arahnide care provoac necroz cauzeaz formarea de pustule sau necroze ale esutului la locul mucturii. Muli pacieni se prezint fr un istoric definit al mucturii ori fr identificarea creaturii vinovate de muctur, dac a rmas o muctur. Deci, diagnosticul de arahnidism necrotic este unul care trebuie considerat circumstanial n multe cazuri. Schimbrile locale (pustule tipice, eritem sau durificare (induraie) de obicei se rezolv n cteva sptmni. Codificatorii ar trebui s clarifice i s se consulte cu clinicianul pentru a confirma identificarea pianjenului i/sau trsturilor clinice ale contactului n toate cazurile nainte de alocarea codului X21.2 Contact cu pianjenul cu talie alb sau ali pienjeni care produc necroz.
Contact cu pianjen neveninos

W57 Mucturi i nepturi neveninoase de insecte i alte artropode ar trebui s fie alocat numai acolo unde este specific documentat c pianjenul a fost neveninos. Imunoterapie profilactic Imunoterapia cu venin este distinct de desensibilizarea la polen ori la particulele de praf de acarieni, care sunt tipuri specifice de imunoterapie profilactic (de ex.: infuzare normal de gamaglobulin). Imunoterapia cu venin implic mai degrab injectarea de cantiti mici, dar cresctoare, de venin dect de anticorpi. n cazurile n care se face o internare pentru imunoterapie profilactic n vederea desensibilizrii la veninul albinei, viespii i furnicii, alocai Z51.6 Desensibilizarea fa de un alergen ca diagnostic principal i 92179-00 [1885] Imunizarea pentru alergii ca un cod de procedur.1

11

Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Leziuni Traumatice, Otrviri i alte Consecine ale Cauzelor Externe.
Standardizarea codificrii australiene 2002
261

Cauzele externe ale morbiditii

20
2001

CAUZELE EXTERNE ALE MORBIDITII


FOLOSIREA CODULUI CAUZEI EXTERNE I ORDONARE
Codurile U50Y98 nu urmeaz a fi folosite ca diagnostic principal. Ele sunt destinate pentru a fi folosite drept coduri adiionale n vederea identificrii cauzei externe a afeciunilor clasificate la Capitolul XIX Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe i pot fi folosite i drept coduri adiionale cu afeciunile clasificate la oricare alt capitol dar avnd cauz extern. Un cod de cauz extern trebuie s fie folosit cu coduri de la S00T98 i Z04.1Z04.5 i pentru complicaiile i reaciile anormale care sunt clasificate nafara Capitolului de Leziuni (S00T98). Mai mult de un cod pentru cauza extern poate fi alocat dac cele adiionale sunt necesare pentru a traduce complet constatarea diagnostic. Codurile pentru cauzele externe ar trebui s fie ordonate direct dup codul (codurile) de diagnostic de care ele sunt legate. Codurile cauzelor externe multiple ar trebui s fie alocate cu atenie pentru a se asigura c aceste coduri de diagnostic semnificative nu sunt ndeprtate pentru a nregistra coduri extra ale cauzelor externe (vezi mai jos pentru codurile care nu necesit un cod de cauz extern) Vezi categoria Y92 Locul producerii i blocul U50U73 Activitatea din Lista Tabelar a Bolilor pentru regulile care privesc codurile adiionale necesare mpreun cu codurile pentru anumite cauze externe. Coduri care nu necesit un cod al cauzei externe Un ir de afeciuni care sunt provocate de evenimente externe sunt reprezentate de anumite coduri din cadrul Capitolelor IXVIII. Unele din aceste coduri nu necesit un cod de cauz extern pentru a fi alocat (vezi lista de mai jos). Codul cauzei externe nu este necesar deoarece informaiile privind cauza extern sunt cuprinse n codul de diagnsotic i de aceea, adugarea unui cod de cauz extern nu aduce nici o alt informaie. COD L23.0 L23.1 L23.2 L23.4 L23.5 L23.6 L23.7 L24.0 L24.1 L24.2 L24.3 L24.5 L24.6 L24.7 L24.8 L25.0 L25.2 L25.3 L25.4 L25.5 L25.8 L55.0 L55.1 L55.2 L55.8 L55.9 DESCRIERE Dermita alergic de contact datorit metalelor Dermita alergic de contact datorit adezivelor Dermita alergic de contact datorit cosmeticelor Dermita alergic de contact datorit vopselelor Dermita alergic de contact datorit altor produse chimice Dermita alergic de contact datorit alimentelor n contact cu pielea Dermita alergic de contact datorit plantelor, exceptnd alimentele Dermatita iritant de contact datorit detergenilor Dermatita iritant de contact datorit uleiurilor i grsimilor Dermatita iritant de contact datorit solvenilor Dermatita iritant de contact datorit cosmeticelor Dermatita iritant de contact datorit altor produse chimice Dermatita iritant de contact datorit alimentelor n contact cu pielea Dermatita iritant de contact datorit plantelor, exceptnd alimentele Dermatita iritant de contact, datorit altor ageni Dermatita de contact, nespecificat, datorit cosmeticelor Dermatita de contact, nespecificat, datorit vopselelor Dermatita de contact, nespecificat, datorit altor produse chimice Dermatita de contact, nespecificat, datorit alimentelor n contact cu pielea Dermatita de contact, nespecificat, datorit plantelor, exceptnd alimentele Dermatita de contact, nespecificat, datorit altor ageni Eritem provocat de arsura de soare Arsur de soare, profunzime parial Arsur de soare, profunzime total Alte arsuri de soare Arsur de soare, nespecificat
265

Standardizarea codificrii australiene 2002

Cauzele externe ale morbiditii

COD L56.2 L56.3 L56.4 L56.8 L56.9 L57.0 L57.1 L57.2 L57.3 L57.4 L57.5 L57.8 L57.9 O34.2 O86.0 O90.0 O90.1 O90.2 P04.0 P04.2 P04.3 P04.6 P04.8 P10.0 P10.1 P10.2 P10.3 P10.4 P10.8 P10.9 P11.0 P11.1 P11.2 P11.3 P11.4 P11.5 P11.9 P12.0 P12.1 P12.2 P12.3 P12.4 P12.8 P12.9 P13.0 P13.1 P13.2 P13.3 P13.4 P13.8 P13.9 P14.0 P14.1 P14.2 P14.3 P14.8

DESCRIERE Dermatita de fotocontact[dermatita de breloc] Urticaria solar Erupia polimorf la lumin Alte modificri acute specificate ale pielii datorite razelor ultraviolete Modificri acute ale pielii datorite razelor ultraviolete, nespecificate Cheratoza actinic Actinoreticuloz Piele romboidal (ceaf romboidal) Poikilodermia Civatte Piele lax senil Granulom actinic Alte modificri ale pielii datorite unei expuneri cronice la raze neionizate Modificri ale pielii datorite unei expuneri cronice la raze neionizate, nespecificate ngrijiri acordate mamei pentru o cicatrice uterin datorit unei intervenii chirurgicale anterioare Infecia unei plgi chirurgicale de origine obstetrical Ruptura unei suturi de cezarian Ruptura unei suturi obstetricale la nivelul perineului Hematomul la nivelul unei plgi obstetricale Ft i nou-nscut afectai de o anestezie i analgezie la mam, n cursul sarcinii, travaliului i naterii Ft i nou-nscut afectai de tabagismul mamei Ft i nou-nscut afectai de alcoolismul mamei Ft i nou-nscut afectai de expunerea mamei la substane chimice din mediu Ft i nou-nscut afectai de un efect nociv matern, nespecificat Hemoragia subdural datorit traumatismului la natere Hemoragia cerebral datorit traumatismului la natere Hemoragia intraventricular datorit traumatismului la natere Hemoragia subarahnoidian datorit traumatismului la natere Ruptura tentonium cerebellum datorit traumatismului la natere Alte rupturi i hemoragii intracraniene datorit traumatismului la natere Ruptur i hemoragia intracranian nespecificat datorit traumatismului la natere Edem cerebral datorit traumatismului la natere Alte leziuni cerebrale specificate, datorit traumatismului la natere Leziunea cerebral specificat, datorit traumatismului la natere Leziunea nervului facial datorit traumatismului la natere Leziunea altor nervi cranieni datorit traumatismului la natere Leziunea coloanei vertebrale i a mduvei spinrii datorit traumatismului la natere Leziunea sistemului nervos central datorit traumatismului la natere, nespecificat Cefalohematom datorit traumatismului la natere Hematom n coc datorit traumatismului la natere Hemoragia epicranian subaponevrotic datorit traumatismului la natere Distrugerea pielii proase a scalpului datorit traumatismului la natere Leziunea pielii proase a scalpului legat de monitorizare Alte leziuni ale pielii proase a scalpului datorit traumatismului la natere Leziunea pielii proase a scalpului datorit traumatismului la natere, nespecificat Fractura craniului datorit traumatismului la natere Alte leziuni ale craniului datorit traumatismului la natere Leziunea femurului datorit traumatismului la natere Leziunea altor oase lungi datorit traumatismului la natere Fractura claviculei datorit traumatismului la natere Leziunea scheletului cu alte localizri datorit traumatismului la natere Leziunea scheletului datorit traumatismului la natere, nespecificat Paralizia Duchenne-Erb datorit traumatismului la natere Paralizia Dejerine-Klumpke datorit traumatismului la natere Paralizia nervului frenic datorit traumatismului la natere Alte leziuni ale plexului brahial datorit traumatismului la natere Leziunea sistemului nervos periferic cu alte localizri, datorit traumatismului la natere

266 Standardizarea codificrii australiene 2002

Cauzele externe ale morbiditii

COD P14.9 P15.0 P15.1 P15.2 P15.3 P15.4 P15.5 P15.6 P15.8 P15.9

DESCRIERE Leziunea sistemului nervos periferic cu alte localizri, datorit traumatismului la natere, nespecificat Traumatismul ficatului la natere Traumatism splinei la natere Leziunea sterno-cleido-mastoidianului datorit traumatismului la natere Leziunea ochiului datorit traumatismului la natere Leziunea facial datorit traumatismului la natere Leziunea organelor genitale externe datorit traumatismului la natere Adipo-necroza subcutanat datorit traumatismului la natere Alte traumatisme la natere specificate Traumatism la natere, nespecificat

Not: Sunt anumite circumstane n care nu este obligatoriu s se aloce un cod de cauz extern n plus fa de un cod de la capitolul de leziuni (S00T99). (Consultai autoritile sanitare statale/teritoriale pentru clarificri).

2004

REACII ALERGICE NESPECIFICATE ALTMINTERI


Reacia alergic nespecificat altundeva se codific la T78.4 Alergie, nespecificat. Dac agentul cauzativ este necunoscut, codul pentru cauza extern privind Reacia alergic nespecificat altundeva ar trebui s fie X59 Expunere la un factor nespecificat.

2005

OTRVIRI I LEZIUNI INDICAREA INTENIEI


Exist un numr de categorii n cadrul clasificrii codurilor pentru cauza extern care permit diferenierea dintre otrviri i leziuni avndu-se n vedere dac ele au fost accidentale; sinucigae sau auto-cauzate; omucidere sau leziuni cauzate special de alte persoane sau nedeterminate. Not: Nu presupunei intenia. Intenia trebuie s fie documentat n foaia clinic de ctre clinician. X40X49 Intoxicaii accidentale prin expunere la substane nocive Nota 'include' de la nceputul acestui bloc din Lista tabelar a bolilor specific: supradoz accidental de medicament medicament greit dat sau luat din greeal medicament luat din inadverten accidente n folosirea drogurilor, medicamentelor i substanelor biologice n procedurile medicale i chirurgicale.

X60X84 Leziuni auto-provocate Aceste categorii sunt pentru a fi folosite cu leziuni i otrviri specificate ca: otrvire sau leziune auto cauzat. sinucidere (ncercare)

Not: Leziunile auto-cauzate fr o intenie declarat sau implicat ar trebui s primeasc un cod de la blocul Y10Y34 Evenimente cu intenie nedeterminat. X85Y09 Agresiunea Aceste categorii sunt pentru a fi folosite cu leziunile i otrvirile specificate ca: omucidere leziuni cauzate de o alt persoan cu intenia de a leza sau ucide, prin orice mijloace.

Y10Y34 Evenimente cu intenie nedeterminat Codurile de la aceast categorie sunt desemnate pentru folosire atunci cnd intenia nu este specificat sau nu poate fi determinat. Adic, leziunile nu sunt specificate ca accidentale (neintenionate), autocauzate cu intenia de auto-vtmare sau agresiune.
Standardizarea codificrii australiene 2002
267

Cauzele externe ale morbiditii

2008

AUTOR AL AGRESIUNII, ABUZULUI I NEGLIJENEI


n cazurile de agresiune, leziunea(ile) ar trebui s fie codificat(e) ca diagnostic principal. Un cod de cauz extern de la categoriile X85Y09 Agresiune, ar trebui s fie alocat independent de mecanismul leziunii (de ex.: njunghiere, btaie, arsur). Urmtoarele subcategorii pentru clasificarea autorului sunt folosite la nivelul celui de-al cincilea caracter pentru codurile X85Y09. .0 .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 So/soie sau partner domestic Printe Alt membru al familiei ngrijitor Cunotin sau prieten Autoriti oficiale Persoan necunoscut victimei Persoane multiple necunoscute victimei Alte persoane specificate Persoan nespecificat

Not: Al patrulea caracter '0' este necesar pentru categoriile X85X91, X93, X96X98, Y00Y02 i Y04Y09. Al cincilea caracter este listat ierarhic avnd n vedere relaia dintre autor i victim. Alocai al cincilea caracter care indic cea mai apropiat legtur dintre autor i victim (adic, numrul cel mai ridicat din list). EXEMPLUL 1: Fiica unui vecin este pltit s stea cu copilul. Ea maltrateaz copilul; relaia predominant fa de copil este aceea de baby-sitter. Alocai al cincilea caracter .3 ngrijitor. Relaii de familie O relaie de familie dintre victim i autor va nltura ntotdeauna o relaie nefamilial. EXEMPLUL 2: Vrul victimei este pltit s stea cu copilul. El/ea maltrateaz copilul; relaia predominant fa de copil este aceea a unei rude (vr). Alocai al cincilea caracter .2 Alt membru al familiei mai degrab dect .3 ngrijitor.
Partenerul printelui coabitare i necoabitare

n cazurile n care autorul agresiunii, abuzului sau neglijenei a fost gsit a fi partenerul printelui, alocai al cincilea caracter .1 Printe numai cnd autorul agresiunii locuiete n aceeai gospodrie cu victima (coabitare). n cazurile n care partenerul printelui are alt adresa permanent dect victima (necoabitare), alocai al cincilea caracter .4 Cunotin sau prieten. Acolo unde documentaia nu este adecvat pentru a determina situaia rezidenial a autorului, identificat ca partenerul printelui, iar alte informaii nu sunt disponibile, alocai al cincilea caracter .1 Printe (adic n mod normal este coabitarea cu partenerul printelui).

268 Standardizarea codificrii australiene 2002

Cauzele externe ale morbiditii

Autoritile oficiale Autoritile oficiale sunt oricare dintre persoanele considerate a avea autoritate asupra altei perosane, care, fiind n exerciiul funciunii, agreseaz, neglijeaz sau abuzeaz de acea persoan. Aceast categorie include, dar nu se limiteaz la poliie, personal militar, grzi de securitate i personal de serviciu corecional. Alocai subcategoria de la nivelul celui de-al cincilea caracter .5 Autoriti oficiale, numai atunci cnd autorul agresiunii are o poziie de autoritate fa de victim n momentul agresiunii. Agresori multipli Cnd agresorii multipli sunt cunoscui victimei, autorul agresiunii care are relaia cea mai apropiat de victim ar trebui s fie codificat indiferent de cine provoac cea mai mare vtmare. Dac nu este disponibil nici o informaie pentru sprijinirea alocrii unui cod individual, alocai .7 Agresori multipli. Cnd toi agresorii multipli nu sunt cunoscui victimei, alocai .7 Agresori multipli. Acolo unde agrresorii multipli au fost documentai individual, codificatorii ar trebui s aloce subcategoria pentru agresorul care are legtura cea mai apropiat cu victima. EXEMPLUL 3: Mama i partenerul ei cu care nu coabiteaz agreseaz cu pumnii pe fiul ei. Alocai codul adecvat leziunii i Y04.01 Agresiune prin fora corpului, printe, plus coduri adecvate pentru locul producerii i pentru activitate. EXEMPLUL 4: Persoan agresat, cu fora corpului, de ctre un coleg de munc i alt persoan, necunoscut victimei. Alocarea codului ar trebui s reflecte relaia dintre victim i agresorul cunoscut. Alocai Y04.04 Agresiune prin fora corpului, cunotin sau prieten, plus coduri adecvate pentru locul producerii i pentru activitate.1

Extras din NCCH ICD-10-AM, iulie 2002, Cauzele externe ale morbiditii.
Standardizarea codificrii australiene 2002
269

Factori influennd starea de sntate i contactul cu serviciile de sntate

21

FACTORI INFLUENND STAREA DE SNTATE I CONTACTUL CU SERVICIILE DE SNTATE


INTERNARE PENTRU CONVALESCEN/POST NGRIJIRI
Cnd un pacient este transferat de la un spital la altul cu un diagnostic de 'convalescen postoperatorie' i este clar c pacientul nc primete un tratament activ, alocai pentru diagnostic principal codul Z48.8 Alte ngrijiri dup o intervenie chirurgical. Afeciunea care a necesitat intervenia chirurgical ar trebui s primeasc un cod de diagnostic adiional. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Un pacient care a avut un anevrism cerebral clipat la Spitalul A este transferat la Spitalul B i rmne n Spitalul B pentru 21 de zile. Coduri: Z48.8 I67.1 Alte ngrijiri dup o intervenie chirurgical Anevrism cerebral, fr ruptur

2103

Cnd singurul tratament este 'ngrijiri generale', alocai ca diagnostic principal un cod de la categoria Z54.Convalescen. Dac ngrijirile dup boal urmeaz tratamentul medical (n comparaie cu cel chirurgical) al unei afeciuni, alocai codul pentru afeciune ca un diagnostic adiional. Dac documentaia indic motive sociale care s mpiedice externarea pacientului acas de la Spitalul A i prin aceasta prilejuind transferul la Spitalul B, vezi ACS 2107 ngrijiri transferate altei persoane, pag. 276, pentru instruciuni.

2104

REABILITARE
Pacienii internai n mod special pentru reabilitare ar trebui s primeasc codul adecvat Z ((Z50.- ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare) ca un cod de diagnostic principal cu excepia Z50.2 Reabilitarea alcoolicilor i Z50.3 Reabilitarea drogailor vezi ACS 0525 Reeducare i dezintoxicarea de substane, pag. 112). Cnd sunt efectuate proceduri multiple de reeducare, Z50.9 ngrijiri implicnd o procedur de reabilitare, nespecificat ar trebui s fie alocat nespecificat din moment ce detaliile privind procedurile specifice de reeducare vor fi indicate de ctre codurile procedurilor. Afeciunea care duce la reeducarea pacientului ntr-o unitate de reeducare ar trebui s fie alocat ca un diagnostic adiional. Dac att reeducarea ct i ngrijirile pentru convalescen au fost acordate, codul adecvat de reeducare Z ar trebui s fie ordonat mai nti, apoi codul de convalescen. Codurile multiple Z pot fi folosite, acolo unde ele ntrunesc criteriile pentru diagnsotice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale. n general, afeciunile urmeaz s fie codificate n urmtoarea ordine: 1. Diagnostic principal, Z50.- ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare. 2. Afeciunea medical care necesit reeducarea. 3. Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale. 4. Coduri pentru proceduri de reeducare. Not : Urmai ghidurile privind morbiditatea dac un cod al cauzei externe este necesar n cazurile de leziuni.

Standardizarea codificrii australiene 2002

273

Factori influennd starea de sntate i contactul cu serviciile de sntate

EXEMPLUL 1: ACCIDENT CEREBRAL Diagnostic: Pacient transferat la un spital de reeducare pentru reeducarea dup un infarct cerebral care s-a produs cu o sptmn n urm. Deficiturile curente includ hemiplegia, afazia i incontinena urinar. Coduri: Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare I63.9 Infarctul cerebral, nespecificat G81.Hemiplegia R47.0 Disfazia i afazia R32 Incontinen urinar nespecificat Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale Codurile procedurii de reeducare

Diagnostic: Reeducare pentru hemiplegia dup un accident cerebral care s-a produs cu 3 ani n urm Coduri: Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare G81.9 Hemiplegia, nespecificat I69.4 Sechelele accidentului cerebral, nespecificate ca hemoragie sau infarct Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale Codurile procedurii de reeducare

Pentru alte informaii privind alocarea codurilor n cazurile de accident vascular, mai ales n legtur cu deficiturile reziduale, v rugm s v referii la ACS 0604 Accident cerebral, pag. 117. EXEMPLUL 2: NLOCUIREA ARTICULAIEI Diagnostic: Pacient internat pentru reeducare ca urmare a nlocuirii oldului din cauza osteoartritei oldului de lung durat. Coduri: Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare M16.1 Alt coxartroz primar Z96.64 Prezena implantului de old Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale Codurile procedurii de reeducare

EXEMPLUL 3: LEZIUNEA CAPULUI Diagnostic: Pacient internat pentru reeducare ca urmare a unei hemoragii cerebrale provocat de un accident cu vehicul cu motor. Coduri: Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare S06.23 Hematoame multiple intracerebrale i cerebelare Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale Codurile procedurii de reeducare

EXEMPLUL 4: FRACTUR Diagnostic: Pacient internat pentru reeducare ca urmare a unui tratament iniial pentru femurul fracturat (cdere de pe balcon). Coduri: Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare S72.3 Fractura colului femural Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale Codurile procedurii de reeducare

Not: Un cod adiional de la Z96.6 Prezena de implante de articulaie ortopedic poate fi alocat acolo unde se cunoate c un implant ortopedic a fost folosit n tratamentul fracturii.

274 Standardizarea codificrii australiene 2002

Factori influennd starea de sntate i contactul cu serviciile de sntate

EXEMPLUL 5: AMPUTAIA Diagnostic: Pacient internat pentru reeducare ca urmare a amputaiei sub genunchi ca rezultat al angiopatiei periferice diabetice. Coduri: Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare E10.51 Diabet mellitus tip I cu angiopatie periferic, fr gangren I79.2* Angiopatie periferic n bolile clasificate altundeva Z89.5 Absena dobndit a piciorului la sau sub genunchi Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale Codurile procedurii de reeducare

EXEMPLUL 6: INTERVENIE CHIRURGICAL SPINAL Diagnostic: Pacient internat pentru reeducare ca urmare a laminectomiei pentru prolaps de disc L5/S1. Coduri: Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare M51.2 Alt deplasare a unui disc intervetebral specificat Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale Codurile procedurii de reeducare

EXEMPLUL 7: LEZIUNEA TRAUMATIC A MDUVEI SPINRII Diagnostic: Pacient transferat pentru reeducare dintr-un spital de boli acute ca urmare a unui accident de biciclet cu motor n care a suferit o fractur a celei de-a patra vertebre cervicale cu dislocarea a 4/5 din corpul vertebral cervical i contuzia mduvei spinrii la acelai nivel. Coduri: Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare S14.10 Leziunea mduvei spinrii cervicale, nespecificat S14.70 Leziunea funcional a mduvei spinrii, nivel cervical nespecificat S12.22 Fractura celei de-a patra vertebre cervicale S13.14 Dislocarea vertebrei cervicale C4/5 Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale Codurile procedurii de reeducare

Diagnostic: Pacient internat pentru continuarea reabilitrii pentru leziunea spinal de mai sus, 9 luni dup accident. Pacientul are paraplegie incomplet la nivelul C4. Coduri: Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare G82.26 Paraplegia, nespecificat, incomplet, cronic Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale Codurile procedurii de reeducare

EXEMPLUL 8: REABILITARE CARDIAC Diagnostic: Pacient internat pentru reabilitare ca urmare a grefelor de bypass pe artera coronarian n urm cu 5 zile pentru boala arterei coronariene. Coduri: Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare I25.1Boala de inim aterosclerotic Z95.1 Prezena grefei bypass aortocoronarian Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale Codurile procedurii de reeducare

EXEMPLUL 9: ALTE AFECIUNI MEDICALE Diagnostic: Pacient cu boala Parkinson internat pentru reabilitare general i ntrire. Coduri: Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare G20 Boala Parkinson Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale Codurile procedurii de reeducare

Standardizarea codificrii australiene 2002

275

Factori influennd starea de sntate i contactul cu serviciile de sntate

2105

PACIENI SPITALIZAI CARE PRIMESC NGRIJIRI PE TERMEN LUNG/TIP CAS DE SNTATE


Din cauza lipsei unor case de sntate i altor tipuri de servicii pentru sprijin n unele zone, pacienii pot fi internai n spitale ca rezideni pe termen lung sau pot fi internai n uniti tip case de sntate. Aceste internri se pot face direct de acas (sau din alt parte) fr a fi nevoie de ngrijiri acute sau ca un episod de ngrijiri ntr-un tip de unitate unde pacientul nu mai primete ngrijiri acute. (Referii-v la (Comitetul Naional pentru Datele de Sntate. (2001). Dicionarul Naional de Date de Sntate, Versiunea 10, AIHW) pentru definiiile 'Tipul de ngrijiri' i 'ngrijiri acute'). n asemenea cazuri, un cod de la categoria Z75.- Probleme legate de unitile medicale i alte ngrijiri de sntate ar trebui s fie alocat ca diagnostic principal. Orice afeciuni care apar ulterior n timpul episodului de ngrijiri ar trebui s fie codificate ca diagnostice adiionale (conform ACS 0002 Diagnostice adiionale). Cnd pacienii sunt internai pentru tratamentul unei probleme acute i apoi rmn n spital ca rezideni pe termen lung sau ca un tip de pacieni din casele de sntate, iar tipul episodului de ngrijiri NU este schimbat, atunci ar trebui s fie codificat afeciunea acut ca diagnostic principal i un cod Z75.- alocat ca diagnostic adiional.

2107

NGRIJIRI TRANSFERATE ALTEI PERSOANE


Termenul 'ngrijiri transferate altei persoane' se refer la internarea pacienilor ntr-un spital i care, pe o perioad definit de timp, nu au un ngrijitor disponibil pentru acas. Este foarte obinuit ca perioada de ngrijiri s i permit ngrijitorului(lor) s 'poat avea i alt activitate' de la rolul de ngrijitor. Codul pentru diagnosticul principal cel mai mult folosit pentru ngrijirile de acest fel este Z75.5 ngrijiri dispensate pentru a ajuta familiile n timpul vacanelor, dar Z74.2 Necesitatea pentru asisten acordat acas i nici un alt membru al gospodriei nu poate s acorde ngrijiri este de asemenea potrivit. Chiar dac pacienii vor primi probabil ngrijiri pentru afeciunea(le) lor ct timp sunt n spital, este important ca aceste afeciuni s nu fie ordonate ca diagnostic principal din moment ce ele nu au ocazionat internarea pacienilor n spital. Deseori aceti pacieni au boli cronice, cum ar fi limitarea cronic a funciilor respiratorii, ce poate fi monitorizat de ctre o persoan care ngrijete acas. Dac un pacient a fost transferat de la spitalul A la spitalul B deoarece condiiile sociale au mpiedicat externarea acas, diagnosticul principal (de la spitalul B), este motivul social care a produs transferul cu un cod de diagnostic adiional Z54.- Convalescen.

2108

EVALUARE
Cnd pacienii sunt internai ntr-o unitate alta dect pentru boli acute n vederea evalurii, motivul pentru evaluare ar trebui s fie diagnosticul principal.

2111

SCREENING PENTRU TULBURRI SPECIFICE


Definiie Screening este testarea sau examinarea pentru boal sau pentru precursorii bolii la indivizi asimptomatici astfel nct depistarea timpurie i tratamentul s poat fi acordate celor care se dovedesc a fi pozitivi la boal. Clasificare Codurile de la categoriile Z11.-, Z12.- i Z13.- Examinare special screening pentru ar trebui s fie alocate ca diagnostic principal cnd un pacient este examinat (de ex.: endoscopie) pentru o anumit boal sau tulburare, atunci cnd boala pentru care pacientul a fost examinat nu a fost depistat sau nu a fost niciodat depistat.

276 Standardizarea codificrii australiene 2002

Factori influennd starea de sntate i contactul cu serviciile de sntate

Alocai un cod pentru boal ca diagnostic principal dac boala pentru care el este examinat este depistat n timpul episodului de ngrijiri. Un cod de la Z11.-, Z12.- sau Z13.- nu este necesar. Z12.- Examinare special screening pentru neoplasme nu ar fi alocat n urmtoarele circumstane: examinare de control pentru un istoric anterior de neoplasm (Z08.- Examinare de control dup tratamentul neoplasmului malign), sau cnd un simptom sau semn este motivul pentru examinare (codificat la simptomul/semnul).

(Vezi de asemenea ACS 2112 Istoric personal, pag. 277 i ACS 2113 Examinri de control pentru tulburri specifice, pag. 277) EXEMPLUL 1: Diagnostic: Pacient internat pentru colonoscopie datorit antecedentelor familiale de cancer de colon. Colonoscopia nu a gsit nici o anormalitate. Coduri: Z12.1 Examinare special screening pentru neoplasmul tractului intestinal Z80.0 Istoric familial de neoplasm malign la organele digestive 32090-00 [905] Colonoscopie cu fibr optic la caecum

2112

ISTORIC PERSONAL
Codurile de la categoriile Z85Z87 Pentru istoric personal de neoplasm malign sau alte boli sau afeciuni, nu ar trebui s fie ordonate niciodat ca diagnostic principal. (Vezi de asemenea ACS 0236 Codificarea i ordonarea neoplasmului, pag. 73). Aceste coduri ar fi alocate numai ca diagnostice adiionale acolo unde afeciunea este rezolvat complet i totui istoricul este relevant n mod direct pentru episodul curent de ngrijiri. (Vezi de asemenea ACS 2111 Screening pentru tulburri specifice, pag. 276 i ACS 2113 Examinri de control pentru tulburri specifice, pag. 277).

2113

EXAMINRI DISPENSARIZATE PENTRU TULBURRI SPECIFICE


(Vezi, de asemenea, ACS 2111 Screening pentru tulburri specifice, pag. 276). Codurile de la categoria Z08 Examinare de control dup tratamentul unor tumori maligne sau Z09 Examinare de control dup tratament pentru alte afeciuni dect tumorile ar trebui s fie alocate ca diagnostic principal cnd pacientul este internat pentru controlul unei afeciuni i nici o afeciune rezidual sau recurent nu sunt gsite. Not: Acest standard exclude cazurile cnd pacienii sunt internai pentru continuarea tratamentului unui neoplasm, de exemplu excizia larg a unei leziuni excizate (vezi ACS 0236 Codificarea i ordonarea neoplasmului, pag. 73). Codul adecvat care descrie tipul tratamentului anterior de la categoria Z08 sau Z09 ar trebui s fie alocat ca diagnostic principal. nregistrai ca diagnostic adiional codul adecvat de la categoriile Z85Z87 pentru istoricul personal.

Standardizarea codificrii australiene 2002

277

Factori influennd starea de sntate i contactul cu serviciile de sntate

EXEMPLUL 1: Pacient internat pentru controlul cancerului vezicii urinare (tratat anterior prin terapie cu radiaii). Trabecularea vezicii urinare a fost observat dar fr recurena malignitii. Z08.1 N32.8 Z85.5 Examinare de control dup radioterapie pentru neoplasm malign Alte tulburri specificate ale vezicii urinare Istoric personal de neoplasm malign al tractului urinar

EXEMPLUL 2: Pacient internat pentru controlul ulcerelor gastrice (tratat medicamentos). Endoscopia relev ulcerele vindecate, dar fr nici o dovad a ulceraiilor active. Z09.8 Z87.11 Examinare de control dup alt tratament pentru alte afeciuni Istoric personal de boala ulceroas peptic

Dac afeciunea a fost recurent sau este prezent o afeciune rezidual, codificai afeciunea ca diagnostic principal. (Vezi de asemenea ACS 0046 Selecia diagnosticului pentru endoscopie aceeai zi, pag. 10). EXEMPLUL 3: Carcinom de vezic urinar gsit la control prin cistoscopie. C67.9 Neoplasm malignan al vezicii urinare, nespecificat M8010/3 Carcinom nespecificat altminteri Z08.9 Examinare de control dup tratament nespecificat pentru neoplasm malign1

Extras din NCCH ICD-10-AM, iulie 2002, Factori Care Influeneaz Starea de Sntate i Contactul cu Serviciile de Sntate.
278 Standardizarea codificrii australiene 2002

Apendix A Clasificarea clinic i grupuri de codificare

APENDIX A
CLASIFICAREA CLINIC I GRUPURI DE CODIFICARE
ANESTEZIA
Dr S Germann Ms K Gins Dr M King Ms R Quinn Dr W Shearer Ms L Ward Dr A Weeks Flinders Medical Centre, Adelaide Royal North Shore Hospital, Sydney St Vincent's Public Hospital, Sydney Sydney Pain Management Centre, Sydney Monash Hospital, Melbourne Royal Adelaide Hospital, Adelaide The Alfred Hospital, Melbourne

ARSURI
Mrs R Carroll Mrs L Donnelly Dr A Holland Mr R Judson Dr F Wood The Alfred Hospital, Melbourne The Alfred Hospital, Melbourne The Children's Hospital at Westmead, Sydney Royal Melbourne Hospital, Melbourne Consultant Plastic Surgeon/Burns, Perth (Convenor)

CARDIOVASCULAR
Ms M Dixon Mrs L Donnelly Dr L Grigg A/Prof J Harris Prof R Lord Prof P Phillips Dr J Quinn Dr G Sholler Ms C Stoddard Dr P Thompson Victoria House Private Hospital, Melbourne The Alfred Hospital, Melbourne Royal Melbourne Hospital, Melbourne (Convenor) University of Sydney, Sydney St Vincent's Hospital, Sydney Flinders Medical Centre, Adelaide Princess Alexandra Hospital, Brisbane The Children's Hospital at Westmead, Sydney Sir Charles Gairdner Hospital, Perth Sir Charles Gairdner Hospital, Perth

NGRIJIRI CRITICE
Dr W Butt Dr R Herkes Prof K Hillman Dr A Holt Ms T Letizia Prof S McKinley Dr A Vedig Ms L Ward Dr C Wright Royal Children's Hospital, Melbourne (Convenor) Royal Prince Alfred Hospital, Sydney Liverpool Health Service, Sydney Flinders Medical Centre, Adelaide The Northern Hospital, Melbourne Royal North Shore Hospital, Sydney Flinders Medical Centre, Adelaide Royal Adelaide Hospital, Adelaide Monash Medical Centre, Melbourne

DERMATOLOGIE
Mr P Beckhor Dr L Hales Dr R Kelly Ms J Knights Royal Children's Hospital, Melbourne Specialist Skin Centre, Mildura (VIC) Melbourne St John of God Healthcare Network, Perth

Standardizarea codificrii australiene 2002

281

Apendix A Clasificarea clinic i grupuri de codificare

ENDOCRINOLOGIE
Prof R Griffiths Dr W Johnson Ms M Lau Dr G B Senator Ms J Vanderlinde Prof T Welborn Dr J Williams Liverpool Health Service, Sydney Cabrini Medical Centre, Melbourne Royal Melbourne Hospital, Melbourne Allamanda Medical Centre, Southport (QLD) (Convenor) Austin & Repatriation Medical Centre, Melbourne Sir Charles Gairdner Hospital, Perth International Diabetes Institute, Melbourne

URECHE, NAS, GUR I GT (ENMT)


Miss C Bancroft Ms S Benz A/Prof R G Berkowitz Dr R Jones Mr J T Kennedy Ms J Pollard A/Prof A Smith Southern Healthcare Network, Melbourne Lyell McEwin Health Service, Adelaide Royal Children's Hospital, Melbourne Oral & Maxillofacial Surgeon, Adelaide ENT, Head & Neck Clinic, Melbourne (Convenor) Royal Children's Hospital, Melbourne University of Melbourne, Melbourne

GASTROENTEROLOGIE/HEPATOBILIAR
Prof E L Bokey Prof P Chapuis A/Prof J M Duggan Prof D Fletcher Ms A M Gordon Ms M Lau Mr P Nottle Dr C Worthley Concord Repatriation General Hospital, Sydney Concord Repatriation General Hospital, Sydney Princeton Medical Centre, Newcastle (NSW) Fremantle Hospital, Perth John Hunter Hospital, Newcastle (NSW) Royal Melbourne Hospital, Melbourne The Alfred Hospital, Melbourne Royal Adelaide Hospital, Adelaide

GERIATRIE I REABILITARE
Dr J Corry Prof H Dickson Dr T Finnegan Ms K Holcombe Dr B Katz Mrs T Mulukin Ms C Nall Mr G Pearce Rehabilitation & Pain Management, Canberra Liverpool Health Service, Sydney Royal North Shore Hospital, Sydney (Convenor) Mt Waverley, Victoria Malvern, Melbourne Lady Davidson Hospital, Sydney Austin & Repatriation Medical Centre, Melbourne Carlingford, Sydney

IMUNOLOGIE, REUMATOLOGIE & BOLI INFECIOASE


Dr D Fisher Ms K Holcombe Dr P Jones Ms C Langley Ms G Smith Dr D Spencer Royal Darwin Hospital, Darwin (Convenor) Mt Waverley, Melbourne Prince Henry Hospital, Sydney Women's & Children's Hospital, Adelaide Royal Children's Hospital, Melbourne Specialist Medical Centre, Sydney

282 Standardizarea codificrii australiene 2002

Apendix A Clasificarea clinic i grupuri de codificare

LEZIUNI
Dr R Ashby Ms J Burgoyne A/Prof M Cleary A/Prof J E Harrison A/Prof J Hart Dr T Joseph Prof J Ozanne-Smith Dr J Vinen Ms L Williams Royal Brisbane Hospital, Brisbane Alice Springs Hospital, Alice Springs (NT) The Prince Charles Hospital, Brisbane (Convenor) Research Centre for Injury Studies, Australian Institute of Health & Welfare, Adelaide Orthopaedic Surgeon, Melbourne Royal North Shore Hospital, Sydney Monash University, Melbourne Royal North Shore Hospital, Sydney South Western Sydney Area Health, Sydney

SNTATE MENTAL, MEDICAMENTE & ALCOOL


Mr A Bennett A/ Prof D Ben-Tovim Dr L O'Brien Prof P Burgess Mr D Casey Dr P Cotton Dr R Elzinga Prof B Emmerson Ms K Mason Ms J Nursey Dr R G Pols Mr D Stokes Dr K A Wilhelm Central Sydney Area Mental Health Services, Sydney Flinders Medical Centre, Adelaide University of Western Sydney, Sydney Mental Health Research Institute, Melbourne Department of Health & Aged Care, Canberra Clinical Psychologist, Brisbane South Australia Health Commission, Adelaide Royal Brisbane Hospital, Brisbane (Convenor) Hunter Mental Health, Newcastle (NSW) Austin & Repatriation Medical Centre, Melbourne Flinders Medical Centre, Adelaide RMIT University, Melbourne St Vincent's Hospital, Sydney

NEONATOLOGIE
Dr W Butt Dr D Cartwright Mr J Edwards Dr A Gill A/Prof R Hagan A/Prof P Lancaster Dr P Marshall Dr A McPhee Ms S Pang Dr C A Ramsden Ms K Wilton Royal Children's Hospital, Melbourne Royal Women's Hospital, Brisbane The Canberra Hospital, Canberra John Hunter Hospital, Newcastle (NSW) King Edward Memorial Hospital for Women, Perth Sydney Children's Hospital, Sydney Flinders Medical Centre, Adelaide (Convenor) Women & Children's Hospital, Adelaide The Children's Hospital at Westmead, Sydney Monash Medical Centre, Melbourne Royal Children's Hospital, Melbourne

NEFROLOGIE I UROLOGIE
Ms M Atkinson Dr K Bannister Mr D Cook Ms K Francis Prof B Murphy Prof L P Roy Ms J Shepheard Ms G Stewart Mr D G Travis Ballarat Health Services, Ballarat (VIC) Royal Adelaide Hospital, Adelaide Ballarat Urology Clinic, Ballarat (VIC) Monash Medical Centre, Melbourne St Vincents Hospital, Melbourne Royal Prince Alfred Hospital, Sydney Shepheard Health Management, Melbourne Central Sydney Area Health Service, Sydney Urologist, Melbourne

Standardizarea codificrii australiene 2002

283

Apendix A Clasificarea clinic i grupuri de codificare

TIINE DE NEUROLOGIE
Mr A Bennett Dr L Davies Ms M Dixon Dr G Fabinyi Ms J Nursey Dr L Smith Mr D Stokes Mr D Wallace Ms M Williams Central Sydney Area Health Service, Sydney Royal Prince Alfred Hospital, Sydney Victoria House Private Hospital, Melbourne Austin & Repatriation Medical Centre, Melbourne Austin & Repatriation Medical Centre, Melbourne Monash Neurology, Melbourne RMIT University, Melbourne Neurosurgeon, Melbourne Liverpool Health Service, Sydney

OBSTETRIC I GINECOLOGIE
Ms W Baker Dr I Cope A/Prof P Lancaster Ms E Larwood Dr C Maxwell Prof J Oats Prof R J Pepperell Ms M Phythian Dr C Verco Royal Women's Hospital & District Health Service, Brisbane RANZCOG, Sydney Sydney Children's Hospital, Sydney Women's & Children's Hospital, Adelaide East Hawthorne, Melbourne (Convenor) Mater Mothers' Hospital, Brisbane Royal Women's Hospital, Melbourne Women's & Children's Hospital, Adelaide Flinders Medical Centre, Adelaide

ONCOLOGIE I HEMATOLOGIE
Mr J Agar Ms A Byron Ms I Carapina Dr F Firkin Dr D Gorman Dr M Henderson Dr C Lewis Ms F Middleton Dr M Smith Dr J Szer Dr D Thomas Dr G Toner Dr K Waters Freemason's Hospital, Melbourne Royal Adelaide Hospital, Adelaide Peter McCallum Cancer Institute, Melbourne St Vincent's Hospital, Melbourne Calvary Hospital, Sydney St Vincent's Hospital, Melbourne Prince of Wales Hospital, Sydney Peter McCallum Cancer Institute, Melbourne Mt Druitt Hospital, Sydney (Convenor) Royal Melbourne Hospital, Melbourne Queensland Radium Institute, Brisbane Peter McCallum Cancer Institute, Melbourne Royal Children's Hospital, Melbourne

OFTALMOLOGIE
Dr D Colville Prof M Coroneo Dr M Hennessy Dr R A Higgins Ms J Knights Dr L Lee Ms K Martin Dr P Martin Dr L Robinson Ms S Russell Sr J Stretton Austin & Repatriation Medical Centre, Melbourne Prince of Wales Hospital, Sydney Prince of Wales Hospital, Sydney (Convenor) Bondi Junction, Sydney St John of God Healthcare Network, Perth South Eastern Sydney Area Health Service, Sydney Royal Victorian Eye & Ear Hospital, Melbourne Bondi Junction, Sydney Bondi Junction, Sydney Western Hospital, Melbourne Sydney Hospital Complex, Sydney

284 Standardizarea codificrii australiene 2002

Apendix A Clasificarea clinic i grupuri de codificare

ORTOPEDIE
Ms D Abbott Mrs L Batchelor Dr B Courtenay A/Prof J Hart Ms L J Lambert New Farm Clinic, Brisbane The Avenue Private Hospital, Melbourne St Vincent's Clinic, Sydney Orthopaedic Surgeon, Melbourne (Convenor) Royal Adelaide Hospital, Adelaide

PEDIATRIE
Dr I Alexander Dr E Hallam Dr R Hanson Dr I Hewitt Dr A Moulden Ms N Rankin Ms G Smith Ms S Travis Ms K Wilton Sydney Children's Hospital, Sydney St John's Hospital, Hobart The Children's Hospital at Westmead, Sydney (Convenor) Princess Margaret Hospital for Children, Perth Royal Children's Hospital, Melbourne Sydney Children's Hospital, Sydney Royal Children's Hospital, Melbourne NSW Health Department, Sydney Royal Children's Hospital, Melbourne

PATOLOGIE
Dr D Gillis Dr D Looke Ms P Morris Ms J Shepheard Prof D Thomas The Institute of Medical & Veterinary Science, Adelaide Princess Alexandra & District Health Service, Brisbane Box Hill Hospital, Melbourne Shepheard Health Management, Melbourne Women & Children's Hospital, Adelaide

CHIRURGIE PLASTIC
Mrs R Carroll A/Prof J Hart Mr J Hokin Mr B Johnstone Ms L Ward The Alfred Hospital, Melbourne Melbourne (Convenor) Glenelg Day Surgery, Adelaide Plastic & Reconstructive Surgery, Melbourne Royal Adelaide Hospital, Adelaide

RESPIRATOR
Dr C Clarke Mrs L Donnelly Dr J Douglass Dr P Frith Ms L Maxwell The Ashley Centre, Sydney The Alfred Hospital, Melbourne The Alfred Hospital, Melbourne (Convenor) Repatriation General Hospital, Adelaide University of Sydney, School of Physiotherapy, Sydney

Standardizarea codificrii australiene 2002

285

Apendix A Clasificarea clinic i grupuri de codificare

COMITETUL DE RECOMANDRI PRIVIND CODIFICAREA STANDARDELOR


Ms K Bonello Ms J Burgoyne Mrs C Cheney* Ms J Chicco Ms K Chisholm Ms T Drake Ms A Groom Ms J Hargreaves Ms A Hay* Ms K Hinton Ms D Hosking Ms K Innes Ms I Kearsey Dr L Lee* Mr S McAlister* Ms T Patterson Ms K Peasley Ms R Pfeiffer* A/Prof R Roberts Ms M Snell Mr B Stanley Mrs S Stevens* Ms C Thorpe Mrs S Walker
* membri pensionai recent
1

Representing: Private Sector Royal Darwin Hospital, Darwin Health Information Management Association of Australia NSW Health, Sydney Department of Health & Aged Care, Canberra SA Department of Human Services, Adelaide Clinical Coders Society of Australia Australian Institute of Health & Welfare, Canberra Queensland Health, Brisbane Department of Community & Health Services, Hobart Department of Health & Community Care, Canberra National Centre for Classification in Health, Sydney Department of Human Services, Melbourne Casemix Clinical Committee of Australia Department of Health & Aged Care, Canberra Health Information Management Association of Australia National Centre for Classification in Health, Melbourne SA Department of Human Services, Adelaide National Centre for Classification in Health, Sydney (Convenor) Queensland Health, Brisbane Health Department of WA, Perth Health Department of WA, Perth NZ Health Information Service, New Zealand National Centre for Classification in Health, Brisbane

Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Apendix A Clasificare Clinic i Grupuri de Codificare.

286 Standardizarea codificrii australiene 2002

Apendix B Ghid privind codificarea de baz

APENDIX B
GHID PRIVIND CODIFICAREA DE BAZ
Indexurile alfabetice conin muli termeni care nu sunt inclui n listele tabelare, iar codificarea necesit ca att Indexul ct i Lista tabelar s fie consultate nainte de a aloca un cod. Ceea ce urmeaz este un simplu ghid destinat sprijinirii beneficiarului ocazional care consult ICD-10-AM. 1. Identificai tipul de enun care urmeaz s fie codificat i referii-v la seciunea adecvat din Indexul alfabetic. Localizai termenul cheie. Pentru boal i leziuni, acesta este de obicei un substantiv pentru afeciunea patologic. Pentru proceduri, acesta este de obicei un substantiv care identific tipul de procedur efectuat. Totui, unele afeciuni, exprimate ca adjective sau eponime sunt incluse n Index ca termeni cheie. Citii i ghidai-v dup orice not care apare sub termenul cheie. Citii orice termen din paranteze dup termenul cheie, (aceti modificatori neeseniali nu afecteaz numrul de cod), ca i orice termeni aliniai sub termenul cheie (aceti modificatori eseniali afecteaz numrul de cod), pn cnd toate cuvintele din expresia clinic au fost justificate. Urmrii cu atenie orice referine de genul 'vezi' i 'vezi, de asemenea' gsite n Index. Referii-v la Lista tabelar pentru a verifica corectitudinea numrului de cod selecionat. Pentru clasificarea bolii, notai c un cod cu trei caractere din Index cu o liniu n poziia a patra sau a cincea nseamn c exist al patrulea sau al cincilea caracter ce poate fi gsit n Lista tabelar, Volumul 1. Alte subdiviziuni care s fie folosite ntr-un caracter suplimentar nu sunt indexate i, dac sunt folosite, trebuie s fie localizate n Volumul 1. Ghidai-v dup orice not de includere sau excludere de la codul selecionat sau de la capitol, bloc sau categorie. Alocai codul.1

2.

3. 4.

5. 6.

7.

8.

Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Apendix B Ghid privind Codificarea de Baz.
Standardizarea codificrii australiene 2002
289

Apendix C Codul eticii pentru codificatorii clinici

APENDIX C
CODUL ETICII PENTRU CODIFICATORII CLINICI
Centrul Naional pentru Clasificare n Sntate (NCCH) este un centru australian de expertiz n clasificarea morbiditii, cauzei de deces i interveniilor n sntate. Unul dintre obiectivele Centrului este s dezvolte i s promoveze standardele codificrii incluznd practica etic. Acest Cod al Eticii a fost dezvoltat de ctre NCCH pentru a ghida codificatorii clinici n vederea reflectrii corecte a caracteristicilor clinice ale pacienilor i ale interveniilor serviciului de sntate.1 Datele clinice sunt folosite pentru cercetare, monitorizarea sntii publice i pentru planificarea, evaluarea i finanarea serviciilor de sntate. Codul va fi, de asemenea, de folos clinicienilor i personalului sanitar pentru a nelege obligaiile etice ale codificatorilor.

1. Participai la activitile de mbuntire a calitii pentru a v asigura de calitatea codificrii care sprijin
folosirea datelor pentru cercetare, planificare, evaluare i rambursare n spiritul respectului reciproc fa de colegi.

2. Asigurai-v c sunt disponibile toate informaiile necesare pentru rezumate i procesele de codificare. 3. Aplicai Standardele de Codificare Australiene (ACS) i alte necesiti de raportare oficiale n scopul:
extragerii diagnosticelor i procedurilor folosind ntreaga foaie de observaie clinic selectrii i ordonrii codurilor de diagnostic i procedur optimizrii rambursrii numai cnd este legitim.2

4. Asigurai-v c textul foii de observaie clinic justific selectarea diagnosticelor i procedurilor, consultnd
clinicienii ori de cte ori este necesar.

5. Participai la instruirea continu pentru a v asigura c ndemnarea i cunotinele ntrunesc nivelul adecvat
de competen.3

6. Contribui la dezvoltarea continu a sistemelor de clasificare n conformitate cu codificarea adecvat i cu


experii clinici.4

7. Observai politicile i necesitile legale privind confidenialitatea pacientului vis--vis de informaiile clinice. 8. Refuzai s participai sau s tinuii procese sau proceduri ilegale neetice.
Not: 1 Codul de Etic a fost dezvoltat de ctre NCCH i aprobat de membrii Comitetului Consultativ privind Standardele de Codificare (CSAC) n 1999. CSAC include reprezentani ai: Departamentului Commonwealth privind Sntatea i ngrijirea Vrstnicilor, autoritilor sanitare statale i teritoriale, sectorului privat de sntate, Institutului Australian pentru Sntate i Bunstare, Comitetului Australiei privind Casemix-ul Clinic, Asociaiei privind Managementul Informaiilor de Sntate din Australia, Societii Codificatorilor Clinici din Australia i Ministerului Sntii din Noua Zeeland. 2 Necesitile raportrii pot fi stabilite de ctre: state i teritorii (de ex.: definiia datelor de stat) corporaii naionale prin publicaii cum ar fi Dicionarul Naional privind Datele de Sntate, Standardele Codificrii Australiene i alte publicaii ale NCCH, cum ar fi Probleme de Codificare i standarde specifice de specialitate 3 Nivelul competenei poate fi determinat prin referire la Standardele naionale privind competena codificatorului clinic i ghidul de evaluare al Managementului Informaiilor de Sntate din Australia sau de ctre acreditarea naional a codificatorului.

4 Implicarea poate fi realizat prin dialog cu NCCH i cu alte organizaii care se ocup cu clasificarea privind sntatea.1

Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Apendix C Codul Eticii pentru Codificatorii Clinici.
Standardizarea codificrii australiene 2002
291

Apendix D Profesiune de credin a codificatorilor clinici

APENDIX D
PROFESIUNEA DE CREDIN A CODIFICATORILOR CLINICI
Cu toate c sunt introduse coduri noi n mod regulat, structura ntregii clasificri ICD-10-AM rmne constant de-a lungul timpului. Codurile i standardele de codificare necesit schimbare pentru a ncerca s se in pasul cu medicina, dar n cele din urm, codificatorii clinici vor fi nevoii s ia decizii care se bazeaz pe experiena i bunul lor sim ca i pe resursele care le sunt disponibile. Cnd v uitai la ceea ce fac codificatorii clinici n mod obiectiv, adic aloc numere dintr-un sistem de codificare structurat unor concepte medicale n continu schimbare i care nu sunt documentate ntr-o manier standardizat nu e de mirare c este dificil! Pentru a revedea ndemnarea codificatorului clinic: Un codificator clinic are cunotine integrale, lucrnd cu tiina medical i cu terminologia acesteia. Un codificator clinic poate s citeasc foaia de observaie clinic i s ia decizii privind codurile adecvate de alocat, bazate pe documentarea clinic Un codificator clinic nelege strucutura i folosirea unei clasificri statistice

Trsturile importante ale acestor trei puncte sunt tiina medical, luarea deciziilor i structura. Stiina medical este complex i n continu schimbare. Luarea deciziilor este subiectiv. Structura clasificrii este static.

Esenialul este c, indiferent ct de mult putem spera c vor fi reguli grele i stricte pentru a rezolva toate problemele noastre de codificare, ele toate la un loc nu vor nlocui vreodat judecile calificate pe care le emit codificatorii privind cazurile speciale bazate pe Profesiunea de credin a codificatorilor clinici Aceste lucruri formeaz bazele artei i tiinei codificrii clinice: documentarea Clinic Comunicarea cu clinicienii standardele Codificrii Convenii Experiena n Clasificare Bunul sim tiina medicinei Toate acestea servesc la aducerea n centrul ateniei a ndemnrii considerabile i deseori uitat a codificatorilor clinici. Munca unui codificator clinic competent nseamn luarea deciziilor n codificare bazate pe Navigarea printre aceste 7 principii i care, mpreun cu profesiunea de credin a codificatorilor clinici, vor asigura alocarea unui cod care s fie tot att de bun pe ct posibil.1

Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Apendix D Profesiunea de credin a codificatorilor clinici

.
Standardizarea codificrii australiene 2002
293

Indexul standardelor

INDEXUL STANDARDELOR
Numerele standardelor apar imediat dup fiecare linie i sunt urmate de numrul paginii n caractere italice boldate.

A
Abces - fa 1007, 167 Abraziuni 1916, 254 Abuz - adult 1909, 244 - autor al 2008, 268 - copil 1909, 244 Acanthosis nigricans 0401, 92 Acces - venos 0045, 53 Accident cerebrovascular (CVA) 0604, 117 Accident(al) - cerebrovascular 0604, 117 - - vechi 0604, 118 - otrvire/leziune 2005, 267 Accidente - cauza extern 1904, 239 - clasificare 1904, 239 Acidoza lactic - cu diabet 0401, 93 Acopia 1805, 229 Acut - vezi alte afeciuni - condiie - - i cronic 0001, 7 - eveniment care amenin viaa 1610, 220 - faz - - paraplegia/cvadriplegia 0625, 120 - intoxicaie 0503, 105 - sindromul infeciei HIV 0102, 59 Adaptare reacie 0506, 110 Adenita - mezenteric 1111, 172 Adenita mezenteric (cu apendicectomie) 1111, 172 Aderene - abdominal 1105, 171
Standardele de codificare 2010

Adiional - cod, convenie 0027, 18 - diagnostic 0002, 9; 0010, 5 - n centre de tratament pentru o singur zi 0002, 10 Adopie 1608, 218 Afazia 0606, 119 Afeciune(i) - acut - vezi, de asemenea, afeciune - - eveniment care amenin viaa 1610, 220 - - i/spre cronic 0001, 7 - alta 0013, 15 - antepartum cu natere 1515, 206 - comorbid 0002, 9 - cromozomial/genetic 0005, 11 - cu origine n perioada perinatal 1605, 217 - - eveniment acut care amenin viaa 1610, 220 - de baz 0001, 7 - legate ntre ele (dou sau mai multe) 0001, 8 - neonatale, asociate cu - - diabet matern 0401, 90; 1602, 217 - - dificulti de punere la sn 1538, 213 - nespecificat 0013, 15 - pericol iminent 0010, 6 - postpartum 1548, 214 - postprocedural 1904, 237 - - complicaie/accident 1904, 237 - - tranzitorie 1904, 238 - ru-definite 0001, 7 - rezidual 0001, 9 - specific 0013, 16 - suspectat 0001, 8; 0012, 14 - - nou-nscut sau copil 1611, 220 - tranzitorie - - clasificare 1904, 238 Afeciuni eradicate - complicaii diabetice 0401, 100 Afeciuni/complicaii postpartum 1548, 214
297

Indexul standardelor

Afereza - celule stem 0301, 84 Agalactia 1539, 213 Ageni - hipoglicemici, pentru diabetul de Tip 2 0401, 88 Agorafobia 0511, 110 Agranulocitoza 0109, 67 Alcool - butor social/nveterat 0503, 106 - dezintoxicare i reabilitare 0525, 112 - i medicaie - - reacie advers 1903, 236 - tulburare de consum 0503, 105 - utilizare nociv 0503, 105 Alterare, Alterat - cognitiv 0532, 113 - glicemia pe nemncate 0401, 87 - intelectual 0531, 112 - n reabilitare 2104, 273 - renal (cronic) 1430, 194 - tolerana la carbohidrai 0401, 86 - toleran glucoz/reglare 0401, 87 - - n sarcin 0401, 90 - - secundar altor tulburri 0401, 88 Alunecare - disc - - intervertebral 1330, 186 Alunecat - disc, intravertebral 1330, 186 Amiloid - dializa 1426, 193 Amputaia - ca o comorbiditate 0002, 10 Anafilaxia - datorit serului antiveninos 1923, 259 Analgezia - monitorizarea durerii 1807, 230 - postprocedural 0031, 41 Anastomoz - tromp uterin 0020, 35 Anemia

- Azidotimidin (AZT) indus 0102, 61 Anestezia 0031, 40 - examinare sub 0022, 35; 0031, 40 - ordonare 0031, 40 - pentru - - ginecologie 1431, 194; 0031, 40 - - monitorizarea durerii 1807, 230 Anevrism - vena coronar 0940, 155 Angina 0940, 152 Angiograma - cerebral 0020, 35 - coronar - - cu cateter cardiac 0933, 146 Angioplastia - cu trombectomia fistulei/shuntului atrioventricular (AV) 0939, 151 - efectuat pentru ateroscleroz 0941, 156 - stare 0940, 156 Anormal - constatri 1802, 229 - - i rezumat 0010, 5 - prezentaii (obstetrice) 1506, 203 - profil de coagulare 0303, 85 - rezultate 1802, 229 Antepartum - afeciune cu natere 1515, 206 Antibiotice - intravenos 0042, 46 Apendicectomia 1111, 172 Apendicita 1101, 171 Aphachia 0701, 131 Aplicare - plasture 0042, 46 Apnee de somn central (CSA) 0635, 126 Apneea - somn 0635, 125 Apneea de somn obstructiv (OSA) 0635, 126 Arsuri 1911, 246 - coduri de localizare 1911, 246 - inhalare 1911, 246 - multipl 1911, 246

298 Standardele de codificare 2010

Indexul standardelor

- suprafaa corpului (BSA) 1911, 246 Arsuri datorit inhalrii 1911, 246 Arterioscleroza 0941, 156 Artrita - juvenil 1352, 188 Artroplastia - disc Silastic 1329, 186 Artroscopia 0023, 36 Asfixia - natere - - cu encefalopatie ischemic hipoxic 1616, 223 Asisten religioas 0032, 43 Aspiraia - chisturi ovariene, multiple 0020, 34 - sindrom, masiv 1613, 220 Astm 1002, 163 Atac - febril 1809, 231 Atac vascular cerebral 0604, 117 - extensie 0605, 118 Atac(uri) - panic 0511, 110 - tremurturi (benign) 0631, 122 Atacuri de tremurturi, benigne 0631, 122 Ataxia 1804, 229 Ateroscleroza 0941, 156 - coronar 0941, 156 - - cu boala de inim ischemic 0940, 154 Audiologie 0032, 42 Augmentaie 1513, 205 Autor - al agresiunii, abuzului, neglijenei 2008, 268 Avort (pentru) 1510, 201 - complet 1503, 201 - - mola hidatiform 1504, 201 - cu - - complicaie 1544, 202 - - nscut viu 1511, 201 - iminen 0010, 6 - incomplet 1503, 201; 1544, 202 - indus 1511, 201 - lips 1544, 202
Standardele de codificare 2010

- spontan 1503, 201; 1504, 201 Avort complet 1503, 201 Avort incomplet 1503, 201 Azidotimidin (AZT) 0102, 61

B
Bacteremia - dobndit n spital 0111, 70 Bandare - gastric, pentru obezitate morbid 0023, 36 Butor nrit 0503, 105 Biopsia ganglionilor limfatici paraaortici 0028, 37 Biopsie - ganglion limfatic - - para-aortic 0028, 37 - sn, cu malignitate 0219, 74 BiPAP 1006, 164 Blefaroplastia 1205, 179 - bilateral 0020, 34 Bloc - neuroaxial 0031, 40 - - n timpul travaliului 1508, 204 Boala - matern - - necesitnd ngrijiri nursing neonatale 1615, 222 - mental - - complicnd sarcina 0505, 108 - - istoric familial de 0520, 111 - nou-nscut - - necesitnd intervenii specifice 1615, 222 Boala Alzheimer 0528, 112 Boala arterei coronare (CAD) 0941, 156 Boala imunoproliferativ - remisiune 0245, 78 Boala membranei hialine 1614, 221 Boala ochiului - diabetic 0401, 96 Boala pulmonar obstructiv cronic (COPD) 1008, 168 Boala vascular - periferic 0941, 156

299

Indexul standardelor

- - n diabet 0401, 99 Boala vascular periferic (PVD) 0941, 156 - diabetic 0401, 97 Boal - acut (n) - - cronic 0001, 7 - alta 0013, 15 - artera coronar 0940, 154; 0941, 156 - boala Alzheimer 0528, 112 - boala lui Crohn - - histologie 0010, 5 - boala pulmonar, obstructiv (cronic) 1008, 168 - hipertensiv - - inim 0926, 146 - - renal 0913, 145 - - - cu - - - - inim 0927, 146 - inim - - aterosclerotic 0940, 154 - - HIV - vezi Uman - - ischemic 0940, 154 - - - form specificat NEC 0940, 154 - inim aterosclerotic 0940, 154; 0941, 156 - inim ischemic 0940, 154 - membrana hialin 1614, 221 - nespecificat 0013, 15 - ochi, diabetic 0401, 96 - renal - - diabetic 0401, 95 - - - stadiu final 0401, 96 - suspectat 0001, 6 - - nou-nscut sau copil 1611, 220 - vascular - - periferic 0941, 156 - - - cu diabet 0401, 99 Boal pulmonar obstructiv, cronic (COPD) 1008, 168 - acut/exacerbarea infeciei 1008, 168 Boli mentale - ca diagnostic principal i coduri sociale 0516, 111 - complicnd sarcina 0505, 108 Bolnav - vezi Boal
300 Standardele de codificare 2010

Brahiterapia - stereotaxic 0632, 123 Bronita - cronic (la copii) 1011, 168 Bypass - aortocoronar 0909, 141 - stare 0940, 156 Bypass arter coronar - grefe 0909, 141

C
Cancer de colon ereditar (fr polipoz) (HNPCC) 0247, 80 Cancer de colon ereditar non-polipozic 0247, 80 Carcinomatoz - diseminat 0242, 78 - limfangit 0218, 74 Cardiac - procedur de revizie/reoperare 0934, 147 - sistem de conducere 0936, 147 - stop 0904, 141 Cardioplegia 0042, 46 Cardiotocografia (CTG) 0042, 46 Cataracta 0701, 131 - cu glaucom 0701, 131 - definiie 0701, 131 - diabetic 0401, 96; 0701, 131 - dup cataract 0701, 131 - hipermatur 0701, 131 - imatur 0701, 131 - inseria lentilei secundar 0701, 131 - intumescent 0701, 131 - maturitate 0701, 131 - Morgagnian 0701, 131 - pseudo-cataract 0701, 131 - senil - - cu diabet 0401, 96 Cataract morgagnian 0701, 131 Cateter - Broviac 0045, 53 - cardiac 0933, 146

Indexul standardelor

- Cook 0045, 53 - Groshong 0045, 53 - Hickman 0045, 53 - Infusa-Port 0045, 53 - Portacath 0045, 53 - venos 0045, 53 Cateter venos central (CVC) 0045, 53 Cateterizare - arteriovenoas 0939, 151 - cardiac 0933, 146 - central venoas 0045, 53 - urinar - - postprocedural 0042, 42 Caudal - anestezie 0031, 40 Cauz - extern 2001, 265 - - complicaii timpurii i trzii 1904, 237 - - i accidente 1904, 239 Cderi 1806, 229 Celulita (orbital) (periorbital) 1210, 178 Cezariana de urgen 1541, 211 Cezarian electiv 1541, 211 Chelare - calciu - - cornee 0724, 132 Chelarea calciului - cornean 0724, 132 Cheto-acidoz diabetic (cu cetoz) (DKA) 0401, 93 Chimioterapie 0044, 51 - pentru HIV/SIDA 0102, 59 Chirurgia - artroscopic 0023, 36 - baza craniului 0612, 119 - complicaie 1904, 237 - craniofacial 1216, 179 - de zi - - pentru monitorizarea durerii 1807, 230 - endoscopic 0023, 36 - - sinus (funcional) 0807, 137 - gaur de trepan 0909, 141

- laparoscopic 0023, 36 - mn - - cvadriplegic 0630, 122 - neefectuat 0011, 14 - plastic (electiv) 1204, 177 - sinus - - endoscopic (funcional) 0807, 137 - stereotaxic - - intracranian 0629, 121 - - spinal 0629, 121; 0633, 123 Chirurgia funcional endoscopic a sinusului (FESS) 0807, 137 Chirurgia plastic 1204, 177 Chirurgie anulat 0011, 14 Chist corp galben 1434, 194 Chisturi - foliculare 1434, 194 - ovariene 1434, 194 - - fiziologice 1434, 194 - - patologice 1434, 194 Chisturi foliculare 1434, 194 Chisturi ovariene 1434, 194 Chisturi ovariene multiple 1434, 194 Cicatrice - cezarian 1506, 203 - chirurgie plastic 1204, 177 - mastectomie, recuren n 0227, 75 - uterin 1506, 203 Cifoza, procedur pentru 1348, 188 Cingulotomia, stereotaxic 0633, 123 Circumcizia 1607, 218 Citopatia - mitocondrial 0627, 120 Clearance - dentar, anterior radioterapiei 0236, 73 Codificare dubl 0025, 17 Coduri - altul i nespecificat 0013, 15 - cauz extern 2001, 265 - combinaie 0015, 17 - dagger i asterisc 0001, 7; 0027, 18 - etiologie i manifestare 0001, 6; 0027, 18

Standardele de codificare 2010

301

Indexul standardelor

- ru definit 0001, 7; 0013, 16 - rezidual 0013, 16 - simptome/semne 0001, 7 - social 0516, 111 Coduri combinate 0015, 17 Coma - n - - diabet 0401, 94 - - otrvire 1901, 235 - nelegat de leziunea capului 1905, 242 Comorbiditate 0002, 10 Comoie 1905, 242 Complicaie (a) - accident 1904, 237 - ameninare 0010, 5 - chirurgie 1904, 237 - - complicaie/accident 1904, 237 - diabet 0401, 87 - - acut metabolic 0401, 91 - - boala periferic vascular 0401, 97 - - circulator 0401, 97 - - metabolic 0401, 91 - - microvascular 0401, 99 - - neonatal 0401, 91; 1602, 217 - - neuropatie 0401, 96 - - ochi 0401, 96 - - periodontal 0401, 99 - - piele 0401, 99 - - renal 0401, 96 - gref de bypass coronar 0909, 141 - medical - - complicaie/accident 1904, 237 - natere, afectnd nou-nscutul 1609, 218 - neoplasm 0207, 73 - nespecificat 0013, 16 - perinatal 1605, 217 - plag, deschis 1917, 254 - postpartum 1548, 214 - postprocedural1904, 237 - procedurilor cardiace i de revizie/reoperare 0934, 147 - rezidual 0008, 12

- sarcin - - afectnd nou-nscutul 1609, 218 - - boal mental 0505, 108 - - diabet (preexistent) 0401, 90 - sechel 1904, 238 - suspectat 0012, 19 - - nou-nscut i copil 1611, 220 - trzie 1904, 237 - - clasificare 1904, 240 - - cod cauz extern 1904, 240 - terapiei antiretrovirale 0102, 61 - timpurie 1904, 237 - - clasificare 1904, 240 - - cod cauz extern 1904, 240 - tranzitorie postprocedural 1904, 238 - travaliu, afectnd nou-nscutul 1609, 218 - urmnd - - avort 1544, 202 - - sarcin ectopic/molar 1544, 202 Conjunctivita (cronic) 0719, 132 Consiliere - ngrijire paleativ 0224, 75 - pentru cei afectai de abuz, alii dect victima 1909, 244 Consolidare proast - fractur 1912, 248 Continuu - suport pentru respiraie 1006, 164 Contuzia 1916, 254 Convalescena 2103, 273 Convenia 'codificai i' - boala de baz 0027, 18 Convenii, ale ICD-10-AM - codificai de asemenea (boala de baz) 0027, 19 - dagger i asterisc 0027, 19 - etiologie i manifestare 0027, 18 - folosii cod adiional 0027, 20 - index alfabetic - - boala 0034, 24 - - proceduri 0041, 31 - lista tabular - - boli 0033, 20

302 Standardele de codificare 2010

Indexul standardelor

- - proceduri 0040, 27 Convulsia - febr (pirexia) 1809, 231 Convulsii - febrile 1809, 231 Convulsii febrile 1809, 231 Copii prematuri 1618, 225 Copil cu risc 1909, 244 Cordotomia, stereotaxic 0633, 123 Corecie - hidrocel 1427, 193 Cornean - chelarea calciului 0724, 132 - inel ruginiu 0723, 132 - rejectare/insuficiena grefei 0731, 132 Corp strin - cu - - plag deschis 1917, 254 Craniotomia 0612, 119 Criterii, diagnostic - pentru - - insuficien/deteriorare renal 1430, 194 Cromozomial/genetic 0005, 11 Cronic - vezi, de asemenea, afeciune - afeciune - - cu afeciune acut 0001, 7 - faz, paraplegia/cvadriplegia 0625, 119 Cunotin, pierdere de 1905, 242 Cvadriplegia 0625, 119; 1915, 250 - chirurgia minii 0630, 122

- arsuri 1911, 246 - avort 1510, 201 - bacteremia, dobndit n spital 0111, 70 - cataract 0701, 131 - celule stem 0301, 84 - - procurare 0301, 84 - cod de cauz extern 2001, 265 - coduri, altele i nespecificate 0013, 15 - complicaie - - procedural 1904, 237 - - sechela 1904, 238 - - trziu 1904, 237 - - timpuriu 1904, 237 - convulsie febril 1809, 231 - cvadriplegia 0625, 119; 1915, 250 - depresia postnatal 0505, 108 - diagnostice adiionale 0002, 9 - dup analiz 0001, 6 - efecte adverse ale medicamentelor 1902, 235 - electrozi, cardiaci 0936, 147 - eveniment acut care amenin viaa 1610, 220 - forceps 1534, 210 - generator de puls 0936, 147 - hepatita, viral 0104, 63 - infecia - - Campylobacter 1122, 173 - - Helicobacter 1122, 173 - infecia plgii dobndit n spital 1913, 249 - leziune - - de zdrobire 1922, 258 - - dezgolire 1914, 249 - - intra-abdominal 1920, 257

D
Debridare 1203, 177 Deceleraie, fetal (fia mamei) 1546, 212 Deficien de surfactant 1614, 221 Deficien (de) - surfactant 1614, 221 Definiie (a) - accident 1904, 237 - afeciuni perinatale 1605, 217

- - intracranian 1919, 256 - - intratoracic 1920, 257 - - mduva spinrii 1915, 250 - - veche/curent 1906, 243 - leziune - - mduv (complet)(incomplet) 1915, 250 - - - nivel funcional 1915, 250 - limfom (extranodal) 0222, 74 - medicament/alcool

Standardele de codificare 2010

303

Indexul standardelor

- - intoxicaie acut 0503, 105 - - sindrom de dependen 0503, 105 - - utilizare nociv 0503, 105 - metastatic 0239, 77 - moarte subit la copil 1610, 220 - mutilare organe genitale feminine 1435, 195 - nscut viu 1510, 201 - nou-nscut/neonatal 1607, 218 - otrvirea 1901, 235 - pacemaker 0936, 147 - paraplegia 0625, 119; 1915, 250 - pediatrice (proceduri) 0037, 44 - plaga dezgolit 1914, 249 - plag - - deschis 1917, 254 - pneumonia 1004, 163 - polipoz adenomatoas familial 0246, 79 - principal - - diagnostic 0001, 6 - - - pentru dou sau mai multe diagnostice 0001, 6 - proceduri de reoperare, cardiace 0934, 147 - puerperal 1501, 212 - revizia procedurilor, cardiace 0934, 147 - screening 2111, 276 - sechela, unei leziuni 1912, 248 - simptome/semne 1802, 229 - sindrom de zdrobire 1922, 258 - sindrom Mnchausen 0526, 112 - sistem de comunicare cardiac 0936, 147 - suport de ventilare continu 1006, 164 - ventilaie mecanic 1006, 164 - viabilitate fetal 1510, 201 Demena, Boala Alzheimer 0528, 112 Dependena - alcool 0503, 105 - medicamente 0503, 105 - - n HIV 0102, 59 Depresia (scurt) (major) (prelungit) 0506, 110 - postnatal 0505, 108 Desensibilizare - venin 1923, 259

Deshidratare cu gastroenterit 1120, 172 Destres, fetal (fia mamei) 1546, 212; 1547, 212 Detres respiratorie (sindrom) 1614, 221; 1615, 222 Dezintoxificare - alcool 0525, 112 - droguri 0525, 112 Diabet gestaional 0401, 90 Diabet latent autoimun la aduli (LADA) 0401, 88 Diabet (mellitus), diabetic - boala ochiului 0401, 96 - cataract 0401, 96 - cu - - acanthosis nigricans 0401, 92 - - acidoza lactic 0401, 93 - - afeciuni eradicate 0401, 100 - - afeciuni neonatale 0401, 91 - - ateroscleroz 0401, 97 - - boala vascular periferic 0401, 97 - - cardiomiopatie ischemic 0401, 98 - - cataract 0401, 96 - - chetoacidoza (DKA) 0401, 93 - - coma hipoglicemic 0401, 94 - - complicaii - - - circulatorii 0401, 97 - - - metabolice 0401, 91 - - - microvasculare 0401, 99 - - - oftalmice 0401, 96 - - - periodontale 0401, 99 - - - piele 0401, 99 - - - renale 0401, 95 - - - sarcin 0401, 90 - - dislipidemia 0401, 92 - - hiperinsulinism 0401, 22 - - hiperosmolaritate 0401, 93 - - hipertensiune 0401, 92 - - obezitate 0401, 92 - - reacia la insulin 0401, 94 - - sarcina 0401, 90 - - sindrom metabolic 0401, 91 - - sindromul de rezisten la insulin 0401, 91 - diabet cu debut la maturirate

304 Standardele de codificare 2010

Indexul standardelor

- - la tineri (nceputul maturitii diabetului la tineri) (MODY) 0401, 89 - diabet latent auto-imun - - la aduli 0401, 88 - educaie 0401, 101 - gestaional 0401, 90 - instabil 0401, 93 - maternal (afectnd nou-nscutul) 0401, 91; 1602, 217 - nefropatia - - incipient 0401, 96 - neuropatia 0401, 97 - picior 0401, 98 - retinopatia 0401, 96 - rezistena la insulin 0401, 91 - screening 0401, 101 - secundar datorit 0401, 87 - - boli pancreatice exocrine 0401, 89 - - bolilor pancreatice exocrine 0401, 89 - - endocrinopatii 0401, 89 - - indus medicamentos sau chimic 0401, 89 - - infecii 0401, 89 - - maladiei auto-imune-mediate 0401, 90 - - sindrom genetic 0401, 90 - Tip 1 0401, 88 - Tip 2 0401, 88 - ulceraie, picior 0401, 99 Diagnostic (n) - adiional 0002, 5 - - n - - - centre de tratament pentru o singur zi 0002, 10 - - - endoscopie efectuat n aceeai zi 0046, 10 - alte 0013, 15 - cercetri 0012, 11 - codificare dubl 0025, 18 - codificare multipl 0027, 18 - - diagnostice adiionale 0002, 5 - conflict cu histologie 0010, 5 - malignitate dup biopsia snului 0219, 74 - neoplasm excizat anterior 0236, 73 - nespecificat 0013, 15 - pentru chirurgia neefectuat 0011, 14 - principal (pentru) 0001, 6
Standardele de codificare 2010

- - abuz asupra adultului 1909, 244 - - abuz asupra copilului 1909, 244 - - angina 0940, 152 - - arsuri 1911, 246 - - celulita 1210, 179 - - chirurgie plastic 1204, 177 - - convalescena 2103, 273; 2104, 273 - - convulsii febrile 1809, 231 - - dializa 0001, 6; 1404, 191 - - dou sau mai multe diagnostice 0001, 8 - - - endoscopie efectuat n aceeai zi 0046, 10 - - endoscopie, efectuat n aceeai zi 0046, 10 - - evaluare 2108, 276 - - injecia Intragam 0214, 74 - - istoric de malignitate 2112, 277 - - ngrijire acut, cu - - - reabilitare 2104, 273 - - - sntate mental 0012, 15 - - - tip cas de sntate 2105, 276 - - ngrijire paleativ 0224, 75 - - ngrijiri transferate altei persoane 2107, 276 - - leziune 1906, 243 - - - multipl 1907, 243 - - limfagita carcinomatoas 0218, 74 - - morfologie 0233, 76 - - multipl 0001, 6 - - natere - - - cu afeciune antepartum 1515, 206 - - - nainte de internare 1519, 207 - - - prematuritate 1530, 209 - - natere prematur 1530, 209 - - neoplasm 0236, 73 - - - ordonare 0236, 73 - - nou-nscut 1607, 218 - - obstetric - - - complicaie 1521, 207 - - radioterapie 0229, 75 - - reabilitare 2104, 273 - - septicemia 0109, 67; 0110, 67 - - sindroame 0005, 11 - - surditate 0801, 137

305

Indexul standardelor

- - virusul papilomatos uman (HPV) 1408, 191 - probabil 0012, 11 - secundar 0002, 9 Dializa - amiloid 1426, 193 - renal 1404, 191 - - multipl 0020, 34 Dietetic 0032, 42 Dificil, dificulti - de punere la sn - - postnatale 1538, 213 Dificulti de punere la sn, post-natal 1538, 213 Diformitate - arter coronar (dobndit) 0940, 154 Disfazia 0606, 119 Disfuncia ventricular, stng (LVD) 0915, 145 Disfuncie - ventricul (stng) 0915, 145 Dislipidemia - cu diabet 0401, 92 Displazia - fibroas 0612, 119 Dispozitiv de acces vascular (VAD) 0045, 53 Dispozitiv de acces vascular 0045, 53 Dispozitive - acces vascular 0045, 53 - administrare medicamente 0045, 52 Disreflexia - autonom 0624, 119 Disreflexia/hiperreflexia autonome 0624, 119 Distanier/perle de ciment 1316, 186 Dobndit n spital - bacteremia 0111, 70 - infecia plgii 1913, 249 Domenii nrudite cu sntatea 0032, 42 Donator - pacient, pentru procurarea de organe sau transplant 0030, 38 Drenare - fluid cerebrospinal 0634, 124 Duodenoscopia 0024, 36 Dup cataract 0701, 131
306 Standardele de codificare 2010

Durata - sarcin 1518, 206 Durere 1807, 230 - abdominal 1111, 172; 1101, 171 - acut (postoperatorie) 1807, 230 - cronic 1807, 230 - monitorizare 1807, 230 - netratabil 1807, 230 - spate 1301, 185; 1302, 185; 1344, 188 Durere n lombe/sindromul hematuriei 1429, 194

E
Ecocardiografia 0907, 141; 0042, 46 Ectropion 0741, 133 Edem - cornean 0719, 132 - pulmonar (acut) 0920, 145 Educaia - diabetic 0401, 101 Efect - advers (al) - - medicament 1902, 235 - - - combinaie 1903, 236 - - - warfarin 0303, 85 - - terapie antiretroviral 0102, 59 - substane (adverse) 1902, 235 - - combinaie 1903, 236 - trziu (al) - - accident cerebrovascular 0604, 117 - - leziune, otrvire 1912, 248 - - maladie 0008, 12 Efect trziu - vezi Efect, trziu Efecte adverse - vezi Efecte, adverse Electrocardiografia (ECG) 0042, 46 Electroencefalografia (EEG) 0042, 46 Electromiografia (EMG) 0042, 46 Electrozi - cardiaci 0936, 147 - craniul ftului pentru CTG 0042, 46 Embolism, embolus 0941, 156

Indexul standardelor

- cerebral - - ca o cauz a unui efect trziu 0008, 12 Encefalopatia - hipoxic ischemic 1616, 223 - mitocondrial 0627, 121 Endoscopia 0023, 36 - a ileumului 0024, 36 - panendoscopia 0024, 36 - pentru sngerare gastrointestinal 1103, 171 Entropion 0741, 133 Epidural - analgezia 1807, 230 - anestezia 0031, 40 - n timpul - - travaliului 1508, 204 Epilepsia - mioclonus 0627, 120 Epilepsia mioclonic cu fibre roii zdrenuite (MERRF) 0627, 120 Epilepsia mioclonic cu fibre roii zdrenuite 0627, 120 Episod de encefalopatie mitocondrial datorit acidozei lactice cu alur de atac cerebral (MELAS) 0627, 120 Eponime 0041, 33 Eritem - arsur 1911, 246 Eroziune - genunchi 1343, 187 - rotul 1343, 187 Esofagita - cu - - hemoragie 1103, 171 - ulcerativ 1121, 172 Esofagogastroduodenoscopia 0024, 36 Esofagoscopia 0024, 36 Estriole, n cdere 1509, 204 Eantion - ganglion para-aortic 0028, 37 Etiologie 0027, 18 Evaluare - diagnostice 0002, 9 - uniti de boli neacute 2108, 276
Standardele de codificare 2010

Evaluare - pentru afeciuni suspectate - - clinic 0012, 14 - - copil i nou-nscut 1611, 220 - - medical 0001, 6 Eveniment acut care amenin viaa (ALTE) 1610, 220 Eveniment, acut ameninnd viaa 1610, 220 Eversiune - sac, hidrocel 1427, 193 Examinare - de control 2113, 277 - psihiatric 0521, 111 - sub anestezie 0022, 35; 0031, 40 - - ginecologic 1431, 194; 0031, 40 Examinri de control 2113, 277 Excizia - larg (cu gref) - - localizare neoplasm 0236, 73 - leziuni ale pielii - - multiple 0020, 34 - prin debridare 1203, 177 - tumor - - fa 1216, 179 Exostoza 1311, 186 Extern - cod de cauz 2001, 265 - - abuz asupra adultului i copilului 1909, 244 - - - autorul agresiunii 2008, 268 - - accident 1904, 239 - - complicaii timpurii i trzii 1904, 240 - - efect trziu 1912, 248 - suport de acces vascular 0045, 52 Externare - cu afeciuni suspectate 0012, 14 Extracia - pelvin 1542, 211

307

Indexul standardelor

F
Farmacia 0032, 42 Febra - neutropenia 0109, 67 Fertilizare in-vitro (IVF) 1437, 197 Fetal - detres (fia mamei) 1546, 212; 1547, 212 - ncetinirea btilor de inim (fia mamei) 1546, 212 - micri sczute 1537, 211 - reducie 1536, 211 - viabilitate 1510, 201 Fibrosarcom 0612, 119 Fibroza - chistic 0402, 101 Fibroza chistic 0402, 101 Fire pacemaker - inserie 0042, 46 Fistula - arteriovenoas 0939, 151 Fistularizare - scleral 0740, 133 Fistularizare scleral 0740, 133 Fizioterapia 0032, 42 Fluid - intraperitoneal (liber) 1110, 172 Fluid intraperitoneal (liber) 1110, 172 Fobia 0511, 110 Forceps - definiie 1534, 210 - euat 0019, 34 - la cezarian 1534, 210 Forceps Haig-Ferguson 1534, 210 Forceps Keilland 1534, 210 Forceps Lauff 1534, 210 Forceps Neville-Barnes 1534, 210 Forceps Simpson 1534, 210 Forceps Wrigley 1534, 210 Fototerapia (pentru) - icter al nou-nscutului 1615, 222 Fractura 1918, 255 - Colles bilateral 0025, 17
308 Standardele de codificare 2010

- coloan vertebral 1915, 250 - cu - - leziune - - - intra-abdominal/intratoracic 1920, 257 - - - intracranian 1919, 256 - - luxaie 1918, 255 - trunchi 1920, 257 Fragilitate 1805, 229 Fuziune - spinal 1348, 188

G
Ganglion limfatic - para-aortic - - biopsie a 0028, 37 Gangrena - diabetic 0401, 98 - iminent 0010, 5 Gastrita - cu - - ulcer (gastric) 1106, 171 Gastroenterita 1120, 172 Gastroscopia 0024, 36 Gavaj - gastric, nou-nscut 1615, 222 Guri de trepan - cu stereotaxie intracranian - - brahiterapie 0632, 123 - - radiochirurgie, radioterapie 0629, 121 - pentru shuntul fluidului cerebrospinal 0634, 124 Generator de puls 0936, 147 Glaucom - cu - - cataract 0701, 131 Glucoza - niveluri ridicate 0403, 101 - toleran - - n diabet mellitus 0401, 87 Grad - arsuri 1911, 247 Grefa 0043, 47 - arsuri 1911, 246 - arter mamar 0909, 141 - bypass arter coronar 0909, 141 - cornean (respingere) (eec) 0731, 132 - os, pentru chirurgia facial 1216, 179

Indexul standardelor

Gref de bypass pe artera coronar (CABG's) 0909, 141 Greutate sczut la natere 1618, 225 Grosime - arsur 1911, 246

- secundar 0928, 146 Hipertonia 1336, 187 Hipertrofia - prostat (benign) 1420, 192 Hiphema - post-operatorie 0732, 133

H
Heliodermita 1911, 246 Hemimaxilectomia 1216, 179 Hemiplegia 0604, 117 - ca efect ntrziat 0008, 12 Hemodiluia 0733, 133 Hemoragia - gastrointestinal 1103, 171 - intracerebral/subarahnoid 0604, 117 - post-cezarian 1528, 209 - postpartum 1528, 209 Hemoragia gastrointestinal 1103, 171 Hemoragia postpartum 1528, 209 Hepatita (activ) (cronic) (purttor) (viral) 0104, 63 Hernia - disc, intervertebral 1330, 186 Hidrocefalia - tratat prin ventriculostomie 0634, 124 Hidrocel 1427, 193 Hiperglicemia 0403, 101 Hiperlipidemia - cu diabet mellitus 0401, 92 Hiperosmolaritate 0401, 93 Hiperplazia - prostat 1420, 192 Hiperreflexia 1342, 187 - autonom/simpatic 0624, 119 Hiperreflexia simpatic 0624, 119 Hipertensiune 0925, 145 - cardiac 0925, 145; 0926, 146 - - i renal 0927, 146 - cu diabet mellitus 0401, 92 - renal 0913, 145; 0925, 145 - - i cardiac 0927, 146 - sarcin 1526, 209
Standardele de codificare 2010

Hipogammaglobulinemia 0214, 74 Hipoglicemia 0401, 94 - ageni, orali - - pentru diabet tip 2 0401, 94 Hipotermia 0042, 46 Hipoxic - encefalopatia ischemic 1616, 223 Histologia - conflict cu diagnostic 0010, 5 HIV 0102, 59 - boala 0102, 59 - chimioterapia 0102, 59 - dovezi de laborator 0102, 59 - ordonare 0102, 59 - sindrom acut al infeciei 0102, 59 - stare asimptomatic 0102, 59

I
Icter - nou-nscut 1615, 222 Ierarhie - al patrulea i al cincilea digit 0013, 15 Ileoscopia 0024, 36 Imobilitate 1805, 229 Implant(uri) - oseointegrate - - extraorale 1220, 180 - - intraorale 0809, 138 - sn (ndeprtare) 1204, 177 Imunoterapia - profilactic, venin 1923, 239 Incapacitate - intelectual 0531, 112 - n reabilitare 2104, 273

309

Indexul standardelor

Incapacitate - a mamei - - de a ngriji nou-nscutul 1615, 222 Incizie - vezica urinar (col) 1420, 192 Incontinen 1808, 231 Inducie - travaliu 1513, 205 Inel - cornean, ruginiu 0723, 132 Infarct - cerebral 0604, 117 - miocardic 0940, 153 - - cronic sau cu durat declarat de peste 4 sptmni 0940, 154 - - cu - - - angina 0940, 152 Infarct miocardic 0940, 153 Infecia - Campylobacter 1122, 173 - cu - - arsuri 1911, 246 - - leziune superficial 1916, 254 - - plag deschis 1917, 254 - Enterococcus rezistent la vancomicin (VRE) 0112, 70 - Helicobacter 1122, 173 - microorganisme rezistente la medicamente 0112, 70 - plag - - dobndit n spital 1913, 249 - - plag deschis 1917, 254 - sindrom - - acut HIV 0102, 59 - Staphylococccus Aureus rezistent la methicillin (MRSA) 0112, 70 - streptococic 0103, 63 - - grup B n sarcin 1549, 214 - tract urinar 0108, 66 - virus papilomatos uman (HPV) 1408, 191 Infecia cu Campylobacter (i test cu organism asemntor Campylobacter-CLO) 1122, 173 Infecia cu Helicobacter 1122, 173 Infertilitate 1437, 197

- fertilizare in-vitro (IVF) 1437, 197 Infuzie - electrolii 1615, 222 - enteral, nou-nscut 1615, 222 - pompe 0045, 52 - produse de snge 0302, 84 - substane nutritive 1615, 222 Injecie - analgezic 1807, 230 - gammaglobulin 0214, 74 Inserare - pomp de infuzie 0045, 52 - suport de acces vascular 0045, 52 Inserie - cateter - vezi Cateter - distanier de ciment 1316, 186 - dren - - ventricular, extern 0634, 124 - fire pacemaker 0042, 46 - lentil, intraocular - - secundar 0701, 131 - perle cu gentamicin 1316, 186 - pomp - - infuzare 0045, 52 - shunt - - fluid cerebrospinal 0634, 124 Insuficien (eec) - cardiac - - stng 0920, 145 - gref - - cornean 0731, 132 - renal, acut - - diabetic 0401, 95 Insuficien, insuficient - coronar - - cronic sau cu o durat declarat de peste 4 sptmni 0940, 154 Insulina - reacie 0401, 94 - - anticorpi 0401, 94 - rezistena 0401, 91 - terapie

310 Standardele de codificare 2010

Indexul standardelor

- - pentru diabet 0401, 88 Intenie - otrvire/leziune 2005, 267 Internare (pentru) - adopie 1608, 218 - chirurgie, neefectuat 0011, 14 - consiliere n abuzul asupra adultului/copilului 1909, 244 - convalescen 2103, 273 - dializa renal 1404, 191 - evaluare 2108, 276 - - diagnostice adiionale 0002, 10 - examinare psihiatric 0521, 111 - nchiderea unei fistule AV 0939, 151 - ndeprtare tub(uri) de timpanostomie 0803, 137 - natere nainte de 1519, 207 - necomplian cu tratament medicamentos 0517, 111 - post-ngrijiri 2103, 273 - procurare - - celule stem 0301, 84 - - mduv osoas 0301, 84 - procurare celule stem 0301, 84 - procurare mduv osoas 0301, 83 - radioterapie 0229, 75 - schimbare pansament la ari 1911, 246 - screening 2111, 276 - transplant celule stem 0301, 83 - trial clinic 0026, 18 - trial medicamentos 0026, 18 Intervenii - nrudite cu sntatea 0032, 42 - - proceduri multiple 0020, 34 Intolerana - glucoz 0401, 87 - lentila de contact 719, 132 Intoxicaia cu venin - mucturi de pienjeni 1923, 259 - mucturi de arpe 1923, 259 Intoxicaii - acute 0503, 105 Intractabil - durere (cronic) 1807, 230

Intragam 0214, 74 Intubare - endotraheal 1006, 164 - nasofaringian 1006, 164 - nasogastric 0042, 46 Investigaie(ii) - ecocardiografie 0907, 141 - pentru afeciuni suspectate 0012, 14 - rezultate - - i rezumat 0010, 5 Iradiere - beta 0709, 132 Iridectomie (periferic) 0740, 133 Ischemia, ischemic 0941, 156 - boal de inim 0940, 152; 0941, 156 - encefalopatie, hipoxic 1616, 223 - picior 0941, 156 Istoric - abuz/rele tratamente 1909, 244 - - examinare de control 2113, 277 - familal - - screening pentru 2111, 276 - - tulburare mental/ de comportament 0520, 111 - personal (de) 2112, 277

n aceeai zi - dializa 1404, 191 - radioterapia 0229, 75 n scdere - estrioli 1509, 204 ncrcare - dispozitiv de administrare a medicamentelor 0045, 52 nceputul maturitii diabetului la tineri (MODY) 0401, 89 ndeprtare - distanator de ciment 1316, 186 - dren - - fluid cerebrospinal 0634, 124 - implant(uri) - - sn (electiv) 1204, 177 - perle cu gentamicin 1316, 186 - placent (manual) 1543, 212

Standardele de codificare 2010

311

Indexul standardelor

- shunt - - fluid cerebrospinal 0634, 124 - tub(uri) de timpanostomie (grommet(s)) 0803, 137 ngrijire pe termen lung 2105, 276 ngrijiri - generale 2103, 273 - paliative 0224, 75 - termen lung 2105, 276 - tip cas de sntate 2105, 276 - trasferate altei persoane 2107, 276 ngrijiri paleative 0224, 75 ngrijiri transferate altei persoane 2107, 276 nlturare (tromb) - fistul arteriovenoas 0939, 151 nlocuire - articulaie 1329, 186 - - old, bilateral 0020, 34 ntrziere de cretere intrauterin (IUGR) - cu estrioli n scdere 1509, 204 ntindere - atac vascular cerebral 0605, 118 ntindere 1921, 258 - spate 1301, 185 nepat - plag 1917, 254

Laser Yag 0701, 131 Lentil de contact - intoleran 0719, 132 Leucemia - acut sau cronic 0001, 7 - remisiune 0245, 78 Leziune - autoprovocat 2005, 267 - cap (nchis) 1905, 242 - - cu leziune intracranian 1919, 256 - cauza, extern - - definiie 2001, 265 - coloan vertebral 1915, 250 - cu - - arsur(ri) 1911, 246 - curent 1906, 243 - dezgolit 1914, 249 - efect trziu (al) 1912, 248 - intenionat 2005, 267 - intra-abdominal 1920, 257 - intracavitar 1920, 257 - intracranian (deschis) 1919, 256 - - cu fractur deschis 1919, 256 - intratoracic 1920, 257 - mduva spinrii 1915, 250 - - faza - - - iniial (acut) 1915, 250 - - - - imediat dup traum 1915, 250 - - - - pacient transferat 1915, 250 - - - ulterioar 1915, 250

K
Keratita 0719, 132 Keratopatia - band 0724, 132 Ketoacidoza - n diabet 0401, 93

L
L-dopa (levodopa) 0633, 123 Laceraia - cu - - vtmarea nervului i tendonului 1908, 244 - plag deschis 1917, 254 Lactaia - suprimat 1539, 213 Lambouri (libere) 0043, 47 - revizie 0043, 47 Laparoscopia 0023, 36
312 Standardele de codificare 2010

- muchi 1921, 258 - ordonare 1907, 243 - perinatal - - hipoxie ischemic 1616, 223 - superficial 1916, 254 - tendon 1921, 258 - esut cutanat 1331, 187 - veche 1906, 243; 1319, 186 - zdrobire 1922, 258 Leziune - biomecanic 1335, 187

Indexul standardelor

- disc, intervertebral 1308, 185 - mduva spinrii 0625, 119; 1915, 250 - non-alopat 1335, 187 - numr 0038, 45 - piele - - excizii multiple 0020, 34 - rezidual/recurent 2113, 277 Leziune dezgolit 1914, 249 Leziunea esutului - moale 1331, 187 Leziuni biomecanice, NEC 1335, 187 Limfangita - carcinomatoas 0218, 74 Limfom (extranodal) 0222, 74 Limitare - ci respiratorii (cronic) - vezi COPD Limitarea cronic a cilor respiratorii (CAL) - vezi BPOC Liza - aderene - - abdominale 1105, 171 Localizare, stereotaxic - intracranian - - brahiterapie 0632, 123 - - neurochirurgie 0633, 123 - spinal - - radiochirurgie/radioterapie 0629, 121 Localizri alturate 0234, 76 Locul de producere 2001, 265 Lumbago 1302, 185 Luna de miere - faz, n diabet 0401, 88 Luxaie 1918, 255 - articulaii/ligamente 1921, 258 - coloan vertebral 1915, 250 - cu - - fractur 1918, 255 - prostez - - coaps 1309, 185

M
Mai multe zile - dializ 1404, 191 - radioterapie 0229, 75 Malignitate - vezi Neoplasm Manifestare(i) 0027, 18 - a otrvirii 1901, 235 - HIV 0102, 59 Mastectomie (pentru) - cicatrice - - recuren n 0227, 75 - neoplasm malign la biopsie 0219, 74 - profilactic 1204, 177 Matern - boala, incapacitate de a ngriji nou-nscutul 1615, 222 - cauza morbiditii/mortalitii perinatale 1609, 218 - diabet, afectnd nou-nscutul 0401, 91; 1602, 217 Mduva, spinrii - vezi Mduva, spinrii Meconium lichid (fia mamei) 1547, 212 Medical - observaie/evaluare 0001, 6 Medicament - dezintoxicare i reabilitare 0525, 112 - efect advers 1902, 235 - - combinaie, dou sau mai multe 1903, 236 - - warfarin 0303, 85 - instrumente pentru natere 0045, 52 - otrvire 1901, 235; 2005, 267 - supradoz - - cu diagnostic psihiatric 0530, 112 - - indicarea inteniei 2005, 267 - trial, de internare 0026, 19 - tulburare de dependen/folosire 0503, 105 - utilizare nociv 0503, 105 Medicaie - alterat sau ajustat 0002, 9 Melena 1103, 171 Meningiom - baza craniului 0612, 119 Mentenan - suport de acces vascular 0045, 52

Standardele de codificare 2010

313

Indexul standardelor

Metastaze 0239, 77; 0236, 73 Microalbuminuria 0401, 95 Mielita 0625, 119 Mielopatia 1307, 185 Miopatia - mitocondrial 0627, 121 Micri - sczute - - fetale 1537, 211 Mitocondrial - citopatie 0627, 120 - episod de encefalopatie mitocondrial datorit acidozei lactice cu alur de atac 0627, 120 - miopatie 0627, 120 Mola - hidatidiform 1504, 201 Mola hidatiform 1504, 201 Monitorizare - durere 1807, 230 - - proceduri multiple 0020, 34 - transplant celule stem/mduv osoas pacient 0301, 83 Monitorizare - cardiac 0042, 46 - electroencefalogram 0042, 46 - presiune 0042, 46 - presiune intracranian 0042, 46 Monoplegia - ca efect ntrziat 0008, 12 Morbiditate - perinatal - - datorit cauzei materne 1609, 218 Morfologia 0233, 76 Mortalitate - perinatal - - datorit cauzei materne 1609, 218 Multiparitate - mare 1525, 208 Multiparitate mare 1525, 208 Multipl - codificare 0027, 18; 0002, 9 - leziuni 1907, 243 - natere 1520, 207
314 Standardele de codificare 2010

Mucturi, veninoase 1923, 259 Mutilare, organe genitale (feminine) 1435, 195

N
Natere - anterioar internrii 1519, 207 - complicat (prin) - - ntrziat (datorit) - - - bloc neuroaxial 1508, 204 - - natere multipl 1520, 207 - - ruptur - - - membrane, prematur 1531, 210 - - travaliu precipitat 1529, 209 - - travaliu prelungit 1532, 210 - dup termen 1527, 209 - forceps 1534, 210 - operaie cezarian - - de urgen 1541, 211 - - electiv 1541, 211 - pelvin 1542, 211 - precipitat 1529, 209 - prematur 1530, 209 - rezultat 1517, 206 - vaginal spontan 1505, 203 Natere dup termen 1527, 209 Natere pelvin i extracie 1542, 211 Natere vaginal - unic spontan 1505, 203 Natere, multipl 1520, 207 Nefropatia - incipient diabetic 0401, 96 Nefrostomia (pentru) - rezecie (a) - - tumor 1417, 192 Neonatal - vezi Nou-nscut Neoplasm 0236, 73 - buz 0241, 78 - chimioterapie 0044, 51 - complicaii 0207, 73 - de control 2113, 277

Indexul standardelor

- depind 0234, 76 - excizie larg, a localizrii 0236, 73 - extensie 0234, 76 - istoric 2112, 277 - ngrijiri paleative 0224, 75 - localizri alturate 0234, 76 - localizri vagi 0234, 76 - metastaze 0239, 77 - - ordonare 0236, 73 - morfologie 0233, 76 - ordonat 0236, 73 - primar cu extindere 0234, 76 - rspndire 0234, 76 - recuren 0237, 77 - - cicatrice dup mastectomie 0227, 75 - secundar 0239, 77 Neuroendoscopia 0634, 127 Neuropatia - diabetic 0401, 97 Neutropenia 0109, 67 Nivele de anticoagulare 0303, 85 Noncompliana - cu tratament 0517, 111 Nou-nscut 1608, 218 - afectat de cauze materne 1609, 218 - afeciuni asociate cu - - diabetul matern 0401, 91; 1602, 217 - - dificulti de punere la sn 1538, 213 - ateptnd adopia 1608, 218 - bolnav - - intervenie pentru 1615, 222 - definiie 1607, 218

- - copil i nou-nscut 1611, 220 Obstrucia respiratorie iminent 1007, 167 Obstrucionat, obstrucie - arterial 0941, 156 - respiratorie (datorit) - - mpiedicnd 1007, 167 - travaliu 1506, 203 Ocluzia - arter 0941, 156 Oftalmoplegia - n citopatia mitocondrial 0627, 120 Omucidere - intenie 2005, 267 Operaie cezarian (cu) - cicatrice anterioar cezarian/uterin 1506, 203 - electiv 1541, 211 - urgen 1541, 211 Orbire - ca efect ntrziat 0008, 12 Ordonare 0002, 9; 0001, 6 - anestezia 0031, 40 - arsuri 1911, 246 - celulita/plaga 1210, 179 - coduri de cauz extern 2001, 265 - complicaia - - neoplasm 0207, 73 - convalescena 2103, 273 - diagnostic adiional 0002, 9 - efecte ntrziate 0008, 12; 1912, 248 - glaucom i cataract 0701, 131 - HIV 0102, 59 - HPV 1408, 191 - leziuni 1907, 243 - malignitate 0236, 73 - - istoric de 2112, 277 - metastaze 0236, 73 - morfologie 0233, 76 - naterea 1515, 206 - neoplasm 0236, 73 - neutropenia 0109, 67 - nou-nscui 1607, 218

O
Obezitate - n diabet 0401, 92 Observaie - dup cezarian 1609, 218 - medical 0001, 6 - pentru afeciune suspectat negsit

Standardele de codificare 2010

315

Indexul standardelor

- obstetric 1515, 206 - proceduri 0016, 26 - radioterapie 0229, 75 - reabilitare 2104, 273 - rezecia transuretral a prostatei (TURP)/BNI 1420, 192 - septicemia 0108, 66; 0110, 67 - sindroame 0005, 11 - vtmare/laceraie nerv 1908, 244 Organ - procurare 0030, 38 - transplant 0030, 38 Ortetica 0032, 42 Ortotica 0032, 42 Ostectomia - oase faciale 1216, 179 Otita medie (seroas) 0802, 137 Otrvire (prin) - efect ntrziat 1912, 248 - intenie 2005, 267 - medicament(e) 1901, 235 - - combinaie/multipl 1903, 236 Ou clar 1514, 202 Ovare polichistice 1434, 194 Oxigen - terapie, nou-nscut 1615, 222 Oxigenare - membran extracorporeal permeabil 0938, 150 Oxigenare cu membran extracorporal permeabil (ECMO) 0938, 150 Oxigenare extracorporal prin membran permeabil 0938, 150

Panic - atacuri 0511, 110 Pansare - arsur 1911, 246 - necodificat 0042, 46 Paraplegia 0625, 119; 1915, 250 Parenterale - antibiotice/anti-infecioase 1615, 222 - terapie cu fluid 1615, 222 Patologia vorbirii 0032, 42 Perfuzia 0042, 46 Perinatal - morbiditate/mortalitate, cauza matern 1609, 218 - perioada 1605, 217 Personalitate - grupa B 0512, 110 - trstur, tulburare 0512, 110 Pierdere - cunotin 1905, 242 - piele 1910, 246 Pierderea sarcinii - vezi Avort Placenta (reinut) - ndeprtare manual a 1543, 212 Plaga - deschis 1917, 254 - - cu - - - celulita 1210, 179 - - - cu vtmare arterial i de nerv 1908, 244 - - fractur/luxaie (care comunic) 1917, 254; 1918, 255 - - leziune intra-abdominal/intratoracic 1920, 257 - infecie, dobndit n spital 1913, 249 - intracranian, cu leziunea capului 1919, 256 - neptur 1917, 254 - piele i esut subcutanat, reparare 1217, 180

P
Pacemaker(s) 0936, 147 - stare 0936, 147 Pallidotomia, stereotaxic 0633, 123 Pancreatita - acut spre cronic 0001, 7 Panendoscopia 0024, 36
316 Standardele de codificare 2010

Pneumonia 1004, 163 Podiatria 0032, 42 Poliomielita - ca o cauz a unui efect trziu 0008, 12 Polip - esofag 0013, 15 Polipectomia, multipl 0020, 34

Indexul standardelor

Polipoz adenomatoas familial (FAP) 0246, 79 Polipoz adenomatoas familial 0246, 79 Pomp - infuzie 0045, 52 Post-ngrijiri 2103, 273 Postnatal - depresie 0505, 108 - dificulti de punere la sn 1538, 213 Postprocedural/postoperator - afeciune - - tranzitorie 1904, 238 - complicaii/accidente 1904, 237 - - ntrziat 1904, 237 - - sechela 1904, 237 - - timpuriu 1904, 237 - documentare 1904, 237 - durere 1807, 230 - hiphaema 0732, 133 - sepsis 0108, 66; 0110, 67 - terminologie (index) 1904, 237 Poziie anormal 1506, 203 Pre-eclampsia 1526, 209 Prematur - copil 1618, 225 - natere 1530, 209 - ruptur de membrane 1531, 210; 1518, 206 Presiune - presiunea pozitiv continu (CPAP) 1006, 164 - presiunea pozitiv ntre dou niveluri presionale (BiPAP) 1006, 164 - respiraia prin presiunea pozitiv intermitent (IPPB) 1006, 164 Presiunea pozitiv continu (CPAP) 1006, 164 Prezentare anormal 1506, 203 Prezentaia - obstetric 1506, 203 Primipara - vrstnic 1524, 208 Primipar vrstnic 1524, 208 Principal - diagnostic - vezi, de asemenea, Diagnostic, principal Procedura Jaboulay 1427, 193
Standardele de codificare 2010

Procedura Torkildsen (ventriculocisternostomia) 0634, 124 Procedura(i) 0016, 26 - amnat 0011, 14 - bilateral 0020, 34; 0025, 17 - componente 0016, 26 - contractat 0029, 37 - distins prin - - dimensiune 0038, 45 - - numr de leziuni 0038, 45 - - timp 0038, 45 - incomplet 0019, 34 - ntrerupt 0019, 34 - Jaboulay 1427, 193 - monitorizare - - durere 1807, 230 - monitorizarea durerii 1807, 230 - multipl 0020, 34; 0025, 17 - ne - - codificat 0042, 46 - - complet 0019, 34 - - efectuat 0011, 14 - ordonare 0016, 26 - pediatric 0037, 44 - pentru - - cifoz/scolioz 1348, 188 - reoperare, cardiac 0934, 147 - revizia cardiac/re-operare 0934, 147 - revizie - - cardiac 0934, 147 - Torkildsen (ventriculocisternostomia) 0634, 124 - trabeculectomia 0740, 133 Proceduri contractate 0029, 37 Proceduri ntrerupte 0019, 34 Proceduri pediatrice 0037, 44 Proceduri pentru scolioz 1348, 188 Procurare - celule stem (autologe)(hematopoietice) 0301, 83 - organ(e) 0030, 38 - os - - mduv 0301, 83 - - pentru chirurgia facial 1216, 170
317

Indexul standardelor

Produs de concepie, reinut 1544, 202 Produsul naterii 1517, 206 Profilaxia, profilactic - ndeprtarea unui organ - - pentru malignitate 0236, 73 - mastectomia 1204, 177 - tratament n HIV 0102, 59 Prolaps - disc, intervertebral 1330, 186 Prostatic - hipertrofie, cu incizia colului vezicii urinare 1420, 192 Prostetic - intervenii nrudite cu sntatea 0032, 42 Prosteza - coaps, luxaia 1309, 185 Psihologic 0032, 42 Pterigium 0709, 132 Puerperal - definiie 1501, 212 Pulmonar - boala pulmonar, obstructiv (cronic) 1008, 168 - edem, acut 0920, 145 Purttor - hepatit 0104, 65 - streptococi grup B, n sarcin 1549, 214 Pustule - arsuri 1911, 246

Reabilitare 2104, 273 - alcool 0525, 112 - medicament 0525, 112 Reacia - adaptare/depresiv 0506, 110 - alergic 2004, 267 - combinaie de medicamente 1903, 236 - hipoglicemic 0401, 94 - insulin 0401, 94 - - anticorpi 0401, 94 Reacia hipoglicemic (com) (oc) 0401, 94 Reacie alergic 2004, 267 - ser antiveninos 1923, 259 - venin de arpe 1923, 259 Reconstrucia - os 0612, 119 - - fa, cu rezecie 1216, 179 - pleoap, bilateral 0020, 34 Recurena - neoplasm (n) - - cicatrice 0227, 75 - - primar 0237, 77 Redeschidere - localizare operatorie 0039, 46 Reducia - fetal 1536, 211 - fractura - - Colles, bilateral 0025, 17 - gastric, pentru obezitatea morbid 0023, 36 - luxaie - - prostez, coaps 1309, 185 Redundant - colon 1109, 172 Reeducare - vezic urinar 1433, 194 Reinternare - pentru tratarea arsurii 1911, 246 Rencrcare - suport de acces vascular 0045, 52 Rejecie - gref

R
Radiculopatia 1307, 185 Radiochirurgia - stereotaxic 0629, 121 Radioterapia 0229, 75 - clearance dentar 0236, 73 - stereotaxic 0629, 121 Raze X - fr substan de contrast 0042, 46 Re-operare - CABG's 0909, 141 - cardiac 0934, 147

318 Standardele de codificare 2010

Indexul standardelor

- - cornean 0731, 132 Remisiune - bolile imunoproliferative 0245, 78 - leucemia 0245, 79 Renal - alterare, cronic 1430, 194 - complicaie - - n diabet 0401, 95 - dializa, internare 1404, 191 Reparare - hidrocel 1427, 193 - mutilare organe genitale feminine 1435, 195 - plaga pielii i a esutului subcutanat 1217, 180 - strabism 0710, 132 - tendon, multipl 0020, 34 Respiraia prin presiunea pozitiv intermitent (IPPB) 1006, 164 Resuscitare - la natere 1615, 222 Retardare - cretere intrauterin 1509, 204 - mental 0531, 112 Retinopatia - diabetic 0401, 96 Retracia - creier 0612, 119 Retrolisteza 1334, 187 Reinut - placenta - - ndeprtare manual 1543, 212 - produse de concepie 1544, 202 - tub de timpanostomie 0803, 137 Revizia - fistul - - arteriovenoas 0939, 151 - lambou 0043, 47 - procedur - - cardiac 0934, 147 - shunt - - fluid cerebrospinal 0634, 124 Rezecia - oase fa (mandibul) (maxilar) 1216, 179
Standardele de codificare 2010

- tumor - - baza craniului 0612, 119 - - rinichi (percutan) 1417, 192 Rezidual - afeciune 0001, 6 - - urmnd controlului 2113, 277 - leziune (leziune recurent) 2113, 277 Rezistena la insulin 0401, 91 Rezultat - anormal (diagnostic) (patologic) 0010, 5 - investigaie - - i rezumat 0010, 5 Rezultat(e) - anormal(e) 0010, 5 Rezultate de laborator - HIV 0102, 59 - i rezumat 0010, 5 Rezumat - general 0010, 5 Risc de sepsis, neonatal 1617, 224 Rupere, rupt - ligament (vechi) 1319, 186 - menisc (vechi) 1319, 186 Ruptura - membrane - - fals 1531, 210 - - prematur 1518, 206; 1531, 210

S
Sarcina - complicat (prin) 1521, 207 - - boal - - - mental 0505, 108 - - diabet 0401, 90 - - hipertensiune 1526, 209 - - mutilarea organelor genitale feminine 1435, 195 - cu rezultat avortiv 1510, 201 - durat 1518, 206 - molar/ectopic - - cu complicaii 1544, 202

319

Indexul standardelor

- prelungit 1527, 209 - stare, incidental 1521, 207 - terminat 1511, 201 Sarcom - Kaposi 0102, 61 Sarcomul Kaposi 0102, 61 Sngerare - gastrointestinal 1103, 171 - per-rectal 1117, 172 - per-vaginal 1405, 191 Sngerare per-rectal 1117, 172 Sngerare per-vaginal (PV) 1405, 191 Sczut - micri fetale 1537, 211 Scrntiri 1921, 258 Screening - pentru diabet 0401, 101 - pentru tulburri specifice 2111, 276 Sechela(e) 0001, 6; 0008, 12 - accident cerebrovascular 0604, 117 - leziuni/otrviri/efecte toxice/cauze externe 1912, 248 - postprocedural 1904, 238 - - clasificare 1904, 241 Secundar - diabet 0401, 88 - hipertensiune 0928, 146 Semne 1802, 229 Separare - aderene - - abdominale 1105, 171 Sepsis 0110, 66 - neonatal (risc de) 1617, 224 - secundar datorit - - infecie tract urinar 0108, 66 Septicemia 0108, 66; 0110, 67 - clinic 0109, 67 - cu neutropenie 0109, 67 - cultur negativ 0109, 67 Ser antiveninos 1923, 259 Severitatea atacului cerebral 0604, 117 Sfrit

- sarcin 1511, 201; 1513, 205 Sforit 0635, 125 Shunt - arteriovenos 0939, 151 - fluid cerebrospinal 0634, 124 SIDA 0102, 59 Simpatectomia 1807, 230 Simptome 1802, 229 - complicnd sarcina 1521, 207 - investigate prin endoscopie 0046, 10 - i afeciuni suspectate 0012, 14 - - nou-nscut sau copil 1611, 220 Sindrom 0005, 11 - acut al infeciei HIV 0102, 59 - aspiraie masiv 1613, 220 - boal n lombe/hematuria 1429, 194 - comportament 1304, 185 - congenital 0005, 11 - dependen, medicamente i alcool 0503, 105 - detres respiratorie 1614, 221 - dietilstilbestrol 1428, 193 - disreflexie autonom 0624, 119 - dorsalgie joas cronic 1302, 185 - Dressler 0940, 154 - epilepsie mioclonic cu fibre roii zdrenuite 0627, 120 - episod de encefalopatie mitocondrial datorit acidozei lactice cu alur de atac 0627, 120 - hipoventilaie n timpul somnului 0635, 125 - moarte - - copil (subit) (aproape ratat) 1610, 220 - Mnchausen 0526, 112 - pacemaker 0936, 147 - postlaminectomie 1344, 188 - rspuns sistemic inflamator (SIRS) 0110, 67 - rele tratamente ale copilului 1909, 244 - rezistena cilor respiratorii superioare 0635, 125 - Young 1415, 192 - zdrobire 1922, 258 Sindrom apnee de somn obstructiv (OSAS) 0635, 126 Sindrom apnee-hipoapnee de somn obstructiv (OSAHS) 0635, 126 Sindrom central al apneei de somn (CSAS) 0635, 126

320 Standardele de codificare 2010

Indexul standardelor

Sindrom central al apneei-hipoapneei de somn (CSAHS) 0635, 126 Sindrom de comportament 1304, 185 Sindrom postlaminectomie 1344, 188 Sindrom Young 1415, 192 Sindromul de aspiraie masiv 1613, 220 Sindromul de dietilstilbestrol (DES)1428, 193 Sindromul de hematurie 1429, 194 Sindromul morii subite la sugar (SIDS) 1610, 220 Sindromul morii subite la sugar 1610, 220 Sindromul Mnchausen 0526, 112 - prin mandat 0526, 112 Sindromul rspunsului inflamator sistemic (SIRS) 0110, 67 Social - butor 0503, 105 - coduri 0516, 111 - munc 0032, 42 Somn - apnee 0635, 125 Splare cu jet (de) - dispozitiv de acces vascular 0045, 52 Spinal - anestezie 0031, 40 - mduv - - leziune (nivel funcional) 0625, 119; 1915, 250 - - rnire 1915, 250 - sudur 1348, 188 Spondilolisteza 1334, 187 Spondiloza 1334, 187 Spontan - avort 1503, 201; 1504, 201 - natere vaginal, unic 1505, 203 Stabilizare - a diabetului 0401, 93 Stare - angioplastie coronar sau bypass 0940, 156 - asimptomatic HIV 0102, 59 - astmatic 1002, 163 - purttor de hepatit 0104, 63 Stare de sarcin incidental 1521, 207 Stare HIV asimptomatic 0102, 59
Standardele de codificare 2010

Stenoza - arter 0941, 156 Stereotaxia, stereotaxic - radiochirurgie 0629, 121 - radioterapie 0629, 121 Stereotaxic - brahiterapia 0632, 123 - localizare - - intracranian 0629, 121; 0632, 123 - - spinal 0629, 123 - neurochirurgie (cingulotomie)(pallidotomie)(thalamotomie) 0633, 123 - radiochirurgie 0629, 121 - radioterapie 0629, 121 Stop - cardiac 0904, 141 - cardiorespirator 0904, 141 Strabism 0710, 132 Streptococcic - grup B purttor n sarcin 1549, 214 - infecie 0103, 63 - - grup B n sarcin 1549, 214 Strictura - arter 0941, 156 Stripping i ligatur - vene varicoase - - bilateral 0025, 17 Substane - reabilitare i dezintoxicare 0525, 112 - tulburare de folosire, psihoactive 0503, 105 Supradoza - cu diagnostic psihiatric 0530, 112 - indicaie a inteniei 2005, 267 Suprimare - lactaie 1539, 213 Surditate 0801, 137 Sutura - primar - - plag chirurgical/traumatic 0042, 46

321

Indexul standardelor

T
Tahipneea - tranzitorie, a nou-nscutului 1613, 220 Tahipneea tranzitorie a nou-nscutului (TTN) 1613, 220 Talamotomia, stereotaxic 0633, 123 Terapia - fluid parenteral 1615, 222 - insulin - - pentru diabet 0401, 88 - oxigen, nou-nscut 1615, 222 Terapia electroconvulsiv (ECT) - multipl 0020, 34 Terapia ocupaional 0032, 42 Terapia prin muzic 0032, 43 Test - organisme asemntoare cu Campylobacter (CLO) 1122, 173 - stress 0042, 46 Test de stress 0042, 46 Tip de ngrijiri acordate n casa de sntate 2105, 276 Tomografia computerizat - multipl 0020, 34 Tonsilita (cu tonsilectomie) 0804, 137 Toxemia - pre-eclamptic 1526, 209 Toxicitate - warfarin 0303, 85 Trabeculectomia 0740, 133 Traciune 0042, 46 Traheostomia - cu ventilaie 1006, 164 Trahom - cauza efectului trziu 0008, 12 Transfer (pentru) - convalescen 2103, 273 - cu afeciune suspectat 0012, 14 - dup natere 1519, 207 - nou-nscut dup natere 1607, 218 Transfuzia - la nou-nscut 1615, 222

- snge 0302, 84 Transfuzia de snge 0302, 84 - multipl 0020, 34 Transplant, transplantare - celule stem (autologe) (hematopoietice) 0301, 83 - organ 0030, 38 Tranzitoriu - afeciune postprocedural 1904, 238 - tahipneea nou-nscutului 1613, 220; 1615, 222 Tratament - neefectuat 0001, 6 - noncompliana 0517, 111 Trauma, natere - afectnd nou-nscutul 1609, 218 Travaliu - iminen de 1518, 206 - precipitat 1529, 209 - prelungit 1532, 210 Travaliu precipitat 1529, 209 Travaliu prelungit 1532, 210 Trstur - personalitate 0512, 110 Trial - de golire 1436, 196 - medicamente/clinic 0026, 18 Trial de golire 1436, 196 Trombectomia - nlturarea unui tromb al fistulelor/shunturilor AV 0939, 151 Tromboza - arter 0941, 156 Tub(uri) de timpanostomie (grommet(s)) - ndeprtare 0803, 137 Tub(uri) timpanostomie - internare pentru ndeprtare 0803, 137 Tulburare - disc 1307, 185 - folosire - - alcool 0503, 105 - - medicament 0503, 105 - mental - - ca diagnostic principal

322 Standardele de codificare 2010

Indexul standardelor

- - - cu coduri sociale 0516, 11 - - istoric familial 0520, 111 - mitocondrial 0627, 120 - ochi, diabetic 0401, 96 - panic 0511, 110 - personalitate 0512, 110 - postprocedural 1904, 235 - tulburare folosire substane psihoactive 0503, 105 Tulburri ale consumului de substane psihoactive 0503, 105 Tumora - baza craniului 0612, 119 - celula germinal, a testiculului 0028, 37 - glomus jugular 0612, 119 - intracranian, creier 0629, 121; 0632, 123 - pituitar 0612, 119

V
Vtmare - nerv i tendon - - cu laceraie 1908, 244 Vene - varicoase, bilaterale 0025, 17 Ventilare mecanic 1006, 164 Ventilaia - mecanic/continu 1006, 164 Ventriculocisternostomia (procedura Torkildsen) 0634, 124 Ventriculograma - cu cateterism cardiac 0933, 146 Ventriculostomia 0634, 124 Veruce - asociate cu HPV 1408, 191 Vezic urinar - incizie - - pentru hipertrofie prostatic 1420, 192 - reeducare 1433, 194 Viabilitate, ft 1510, 201 Virus - imunodeficiena uman 0102, 59 - papilomatos - - uman 1408, 191 - veruca 1408, 191 Virus papilomatos uman (HPV) 1408, 191

U
Ulcer - diabetic, al piciorului 0401, 98 - gastric 1106, 171 - - vindecat 2113, 277 - piele - - cu celulit 1210, 179 Ultrasunete 0042, 46 Uman - virus imunodeficien 0102, 59 - virus papilomatos 1408, 191 Ureche cu mucoziti 0802, 137 Urosepsis 0108, 66 Utilizare nociv - medicament sau alcool 0503, 105

Z
Zdrobire - leziune 1922, 258 - sindrom 1922, 258

Standardele de codificare 2010

323

Note

326 Standardele de codificare 2010

Note

Standardele de codificare 2010

327

Standarde de specialitate

328 Standardele de codificare 2010

Bibliografie

BIBLIOGRAFIE
Australian Dental Association Inc. (2000). An Australian Schedule of Dental Services and Glossary (7th ed.). Australian Dental Association, Sydney. Barnett, B. and Fowler, C. (1995) Caring for the family's future. Haymarket. Norman Swan Medical Communications. Berkow, R. (Ed.). (1999). The Merck Manual of Diagnosis and Therapy (17th ed.). Merck Research Laboratories, West Point. Brown. (1994). ICD-9-CM Coding Handbook with Answers. Cassin, B. and Solomon, S. (1990). Dictionary of Eye Terminology (2nd ed.). Triad Publishing Company, Florida. Connellan, M. and Wallace, E.U. (2000). Prevention of perinatal group B streptococcal disease: screening practice in public hospitals in Victoria. Med J Australia, 172: 317320. Miller-Keane (1997). Encyclopedia & Dictionary of Medicine Nursing and Allied Health (6th ed.). W.B. Saunders Company, Philadelphia. National Health Data Committee. (2001). National Health Data Dictionary, Version 10. Australian Institute of Health and Welfare, Canberra. World Health Organization. (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. World Health Organization, Geneva. World Health Organization. (1993). The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision. Volume 2. Instructional Manual. World Health Organization, Geneva.1

Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Bibliografie


Standardele de codificare 2010
295