6.7.1. Evaluarea neurologic 6.7.1.1.

Inspectia: incepe odat cu primul contact cu bolnavul (in momentul in care intr in sala de kinetoterapie), continu in timpul anamnezei si in tot cursul examenului obiectiv. Aspectul general al pacientului, atitudinile sale particulare, misc rile involuntare prezint un deosebit interes in examenul neurologic, nu rareori orientarea diagnosticului func ional fiind dat de aceste elemente. Aceste atitudini sunt determinate de paralizii, hipertonii musculare, atrofii musculare, atitudini antalgice, etc. In sindroamele piramidale atitudinea este dictat de paralizie si modific rile de tonus muscular: - in faza flasc a hemiplegiei bolnavul este in decubit dorsal in pat, miscare activ si tonusul muscular sunt absente la nivelul hemicorpului afectat, pacientul misc doar membrele de partea s n toas ; - in faza spastic a hemiplegiei atitudinea este dictat de hipertonia de tip piramidal (spasticitate). In aceast situatie membrul superior este cu bra ul in usoar abduc ie, antebra ul flectat pe bra , in usoar pronatie, pumnul si degetele flectate. Membrul inferior este in rota ie extern , extins din genunchi, cu piciorul in flexie plantar si inversie. - in paraplegia spastic hipertonia de tip piramidal (hipertonie vertebral ) duce la extensia puternic a membrelor inferioare. In leziunile masive ale m duvei spin rii paraplegia devine in flexie. In sindroamele extrapiramidale atitudinea este determinat de misc rile involuntare si modific rile de tonus muscular. In coree (sindrom hiperkinetic-hipoton) pacientul este animat continuu de misc ri involuntare bruste si dezordonate, asimetrice, de scurt durat care afecteaz extremit ile distale care determin o instabilitate in atitudine, la nivelul fe ei determin diverse grimase si gesturi bizare. Aceste misc ri involuntare interfereaz cu execu ia diferitelor acte voluntare limitand posibilitatea de realizare a diferitelor activit i ale vie ii de zi cu zi. In leziunile nervilor periferici atitudinea este determinat de paralizie, care este limitat la un grup muscular inervat de nervul sau r d cina respectiv . - in paralizia de nerv radial datorit paraliziei muschilor extensori ai pumnului, mana ia o atitudine gat de leb d . - in monoplegia brahial membrul superior atarn pe lang corp, um rul este coborat si cu musculatura atrofiat . In sindromul Aran-Duchenne mana are un aspect simian (de maimu ), cu grif . Atitudinile antalgice pot fi observate in diferite nevralgii. Durerea din nevralgia sciatic determin scolioz lombar , care poate s fie cu concavitatea de partea bolnav (scolioz homolateral ) sau de cea s n toas (scolioz incrucisat ). Bolile musculare (miopatiile) determin atitudini caracteristice: bolnavul are o lordoz accentuat , membrele inferioare usor abduse si scapulae alate. In stadiul mai avansat al bolii prin retrac ia tendonului achilian sprijinul se va realiza pe antepicior (picior cvar equin). 6.7.1.2. Misc rile involuntare (diskineziile) - misc rile anormale ce se produc independent de voin a individului, in timpul st rii de repaus sau de miscare. Se vor urm rii: condi iile de apari ie (influen ele pe care le au diferite st ri fiziologice), intensitatea, ritmul, teritoriul lor, amplitudinea, brusche ea. Misc rile involuntare ce vor fi evaluate prin simpla observa ie sau diferite probe/teste specifice de punere in eviden sunt: fascicula iile musculare, miokimiile, spasmul facial clonic, tremur turile, misc rile coreice, misc rile atetozice, hemibalismul, miocloniile, ticurile, crampa func ional , torticolisul spasmodic, convulsiile, sinkineziile

6.7.1.3. Miscarea activ (motricitatea activ /voluntar ) reprezint totalitatea actelor motorii pe care individul le execut in mod constient. Asadar miscarea voluntar presupune un mecanism complex in care instan ele principale evaluate in clinic sunt: - planificarea misc rii in vederea unui scop, ini ierea misc rii si trecerea de la o pozi ie sau miscare la alta, toate depinzand de scoar a cerebral ; - elementul efector propriu-zis al misc rii format din neuronul motor central, neuronul motor periferic si organul efector care este muschiul striat, miscarea realizandu-se pe o a numit stare a tonusului muscular si troficit ii musculare; - controlul de tip feed-back exercitat de o serie de forma iuni nervoase, dintre care mai importante clinic sunt cele ale sensibilit ii profunde constiente, cerebeloase, vestibulare, extrapiramidale, care asigur acurate ea misc rii. Misc rile active constituie mijloacele de baz in cadrul tehnicile de evaluare clinic globale si/sau analitice. Aceste tehnici vor oferi informa ii ce conduc la stabilirea nivelului func ional al pacientului. La examinarea unei misc ri active se va ine seama de: amplitudine; ini iativa si viteza de execu ie; durere; func ia neuro-muscular ; anduran a si decontrac ia muscular . Evaluarea misc rii active se face pentru a surprinde tulbur rile de motricitate activ : deficitele motorii parezele si paraliziile. Tehnicile de evaluare clinic pot fi: I. generale folosite in toate patologiile (de obicei pentru pacien ii cu deficit motor mare); cum sunt cele ce vizeaz activit ile vie ii zilnice (ADL-urile Activity of Daily Living-engl.), sunt teste globale dar nu ofer indica ii valabile pentru stabilirea adev ratei amplitudini de miscare sau asupra for ei pacientului, ci mai degrab asupra capacit ii de a utiliza respectivul(ele) segment(e). Astfel dac unui pacient i se cere s se pieptene si el, in incercarea de a realiza sarcina, are dificult i, nu se poate determina dac miscarea este limitat de durere, de disfunc ie neuromuscular sau de disfunc ie articular . Totusi, in examenul obiectiv al NMAK, pentru a evalua performan ele func ionale ale unui segment, sunt folosite ini ial aceste misc rile active globale in cadrul activit ilor uzuale. Astfel, pentru membrele inferioare si pentru coloana vertebral misc rile active se vor testa prin misc ri de inc rcare cu propria greutate (ex. ridicare de pe scaun-mers-intoarcere-asezare pe scaun), iar pentru membrele superioare se vor cere misc ri func ionale (ex. rota iile in articula ia um rului se vor testa cerand pacientului s -si ating ceafa si apoi sacrul). II. specifice folosit pentru o anumit patologie sau pentru evaluarea unei anumite func ii; pentru pareze: probe segmentare statice (proba Barre, proba Mingazzini, proba Grasset, proba bra elor intinse (Fischer)) si dinamice (proba dinamic a MS, proba Vasilescu); in cazul sechelelor afec iunilor neurologice centrale (urmare a afect rii neuronilor motori din encefal inclusiv a c ilor de conducere din m duva spin rii) ca si in hemi-, para-, tetraplegii/pareze: testul Rivermead, testul Bobath, scala ASIA, etc. 6.7.1.4. Tonusul muscular - stare de tensiune usoar , permanent a muschiului striat in repaus, avand la baz reflexul miotatic dependent de neuronul motor periferic controlat la randul s u de scoar a cerebral , cerebel, nucleii bazali si sistemul vestibular. Evaluarea urm reste surprinderea modific rilor de tonus, care duc la schimbarea rezistentei la miscarea pasiv si a amplitudinii de miscare pasiv . Se apreciaz prin: inspec ie; palpare; imprimare de misc ri la nivelul tuturor segmentelor pacientului aflat in repaus (testul de intindere muscular ). Se evalueaz clinic sub trei aspecte: - Tonusul muscular de repaus se examineaz prin aprecierea consisten ei muschiului, a extensibilit ii si a rezisten ei la miscarea pasiv . - Tonusul postural este declansat de nevoia men inerii unei anumite posturi (ex. musculatura

antigravita ional in ortostatism). Tonusul postural se studiaz prin evaluarea unor reflexe de postur : reflexele tonice cervicale (RTC) simetrice si asimetrice, reac ii de adaptare postural , reflexe de postur locale si generale. - Tonusul de ac iune. Starea tonusului muscular poate fi observat in timpul unor misc ri/activit i voluntare. Astfel mersul cosit indic o spasticitate piramidal ; rigiditatea extrapiramidal produce de asemenea un mers caracteristic; mersul talonat poate fi in rela ie cu o hipotonie muscular , etc. - Tulbur rile de tonus muscular sunt descrise in urm torii termeni: flaciditate/flascitate, hipotonie, hipertonie, spasticitate, rigiditate. Realizarea unui plan de tratament potrivit implic recunoasterea si identificarea in timpul evalu rii de c tre kinetoterapeut a diferen elor dintre aceste st ri ale tonusului. Ca urmare a existen ei tulbur rilor de tonus la simpla observa ie a pacientului se remarc prezen a misc rilor sau posturilor/pozi ion rilor membrelor sau corpului anormale. Un alt indicator al existen ei tulbur rilor de tonus sunt prezen a patternurilor de miscare stereotipe (sinergiilor anormale). Instrumentele standardizate de aprecierea a spasticit ii: scala Ashworth si Ashworth modificat , scala Preston, testul Held, testul pendulului sau Warteburg. Pentru aprecierea rigidit ii: scala de apreciere a rigidit ii extarpiramidale in 3 trepte (Webster Rating), scala de apreciere a rigidit ii in 5 trepte. 6.7.1.5. Reflexele - r spuns motor, vasomotor sau secretor la o excita ie din mediul intern sau extern. Evaluarea va cuprinde, in func ie de aplicarea excitantului: a. Reflexe cutanate (superficiale) - reflexele abdominale: reflexul abdominal superior (T6-T8), reflexul abdominal mijlociu sau ombilical (T9-T10), reflexul abdominal inferior (T11-T12 si probabil L1), reflexul cutanat cremasterian (L1-L2), reflexul cutanat plantar (L4-S2), reflexul cutanat anal extern (S3). b. Reflexe osteotendinoase - reflexul bicipital (C5-C6), reflexul stilo-radial (C5-C6), reflexul tricipital (C6-C8), reflexul cubito-pronator (C7-C8), reflexul achilian ( L5-S2), reflexul rotulian (L2L4), reflexul medio-plantar (S1-S2). Modific rile patologice ale reflexelor osteo-tendinoase sunt: areflexia, hiporeflexia si hiperreflexia. c. Reflexe de postura. Exagerarea reflexelor de postur apare in leziunile sistemului extrapiramidal d. Reflexele patologice in afara clonusului piciorului si rotulei cunoscute ca hiperreflexivitate ROT in clinic mai intalnim urm toarele reflexe patologice: semnul Babinski, semnul Hoffman, reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici), reflexele de automatism medular, reflexele ideomusculare. 6.7.1.6. Coordonarea - procesul ce rezult din activarea pattern-urilor de contrac ie a multor unit i motorii, de la nivelul mai multor muschi de for , ac iune si secven (succesiune) apropiat , dar si prin inhibi ia simultan a celorlal i muschi, producandu-se o activitate voluntar . Se realizeaz prin interven ia armonizat a tuturor muschilor ce particip la actul motor. Normalitatea este condi ionat de integritatea morfo-func ional a unor forma iuni nervoase dintre care un rol important il au: cerebelul cu c ile sale aferente si eferente; c ile sensibilit ii profunde; aparatul vestibular; analizatorul vizual; zona frontal si temporal din scoar a cerebral . Tulbur rile coordon rii si probe de punere in eviden . Leziunile la nivelul cerebelul cu c ile sale aferente si eferente; c ile sensibilit ii profunde; aparatul vestibular; analizatorul vizual; zona frontal si temporal din scoar a cerebral determin tulbur ri de coordonare numite ataxii cu dou forme clinice mai importante: ataxia cerebeloas si ataxia tabetic . Se evalueaz existen a: a. dismetriei si hipermetriei prin probele indice-nas, indice-indice, proba c lcai, proba mersului, proba prehensiunii; b. adiadokokinezia prin probele marionetelor, inchiderii si deschiderii pumnilor. c. asinergia prin probele Dr g nescu-Voiculescu (proba asimetriei tonice dinamice), proba Stewart-Holmes

d. astazia. 6.7.1.7. Sensibilitatea Se evalueaz : I. Sensibilitatea subiectiv totalitatea simptomelor si senza iilor descrise de pacient. Ea cuprinde paresteziile si durerea. Exist multe tipuri de durere: nevralgia, cauzalgia, radiculalgiile, dureri coordonale, durerea talamic (hiperpatia), durerile viscerale, cefaleea, migrena. II. Sensibilitatea obiectiv : a) exteroceptiv superficial (tactil : atingerea tegumentului cu un tampon de vat , termic : cu dou eprubete cu ap cald (40-45.) si apa rece (sub 15.); dureroas : cu un ac, ap sand usor tegumentul cu varful acului, iar pacientul ne va spune dac a perceput durerea, localizarea ei); b) proprioceptiv profund (mioartrokinetic - postural , kinestezic : pacientul cu ochii inchisi, examinatorul ii mobilizeaz in flexie sau extensie degetele de la man sau picior iar pacientul trebuie s perceap , s indice care deget a fost mobilizat si sensul acestei mobiliz ri; vibratorie: cu diapazonul care se pune in vibra ie, apoi piciorusul diapazonului se aseaz pe eminen ele osoase, superficiale; barestezic sau sim ul greut ilor (se examineaz utilizand 2 sfere de acelasi volum dar greutate diferit , pacientul apreciand greutatea celor dou sfere) c) interoceptiv (visceral ) practic se examineaz sensibilitatea dureroas visceral la presiune, a viscerelor aflate mai la suprafa (stomac, ficat, ovar, etc.). d) sim ul discrimin rii tactile si dureroase perceperea a doi excitan i aplica i concomitent pe suprafa a tegumentar la o distan variabil intre ei. Diferen a minim la care cei doi excitan i sunt percepu i distinct constituie indicele de discriminare. Distan a variaz si in mod fiziologic in func ie de zona din corp examinat . e) sim ul dermolexic (dermolexia) recunoasterea de c tre pacient a cifrelor, literelor sau desenelor efectuate de examinator pe tegumentele lui cu un excitant tactil. Nerecunoasterea adermolexia. f) sim ul stereognozic (sterognozia)- reprezint posibilitatea bolnavului de a recunoaste cu ochii inchisi diverse obiecte puse in mana sa de examinator: va trebui s identifice: forma, volumul, greutatea, materialul. Nerecunoasterea - astereognozie. g) sim ul schemei corporale (somatognozia) reprezint recunoasterea cu ochii inchisi a diverselor segmente ale corpului. Nerecunoasterea - asomatognozia sau hemiasomatognozia. Tulbur rile de sensibilitate obiective sunt: astezia, hipoestezia, hiperestezia. Dup tipografie distingem urm toarele tipuri clinice de tulbur ri de sensibilitate: nevrite, tipul radicular, tipul polinevritic, tipul paraplegic, tipul hemiplegic, tipul psihogen-func ional. In clinic se disting dou tipuri de disocia ii de sensibilitate: disocia ia siringomielic si disocia ia tabetic . 6.7.1.8. Tulbur rile trofice si vegetative I. La nivelul tegumentelor se vor urm ri tulbur rile vegetative func ionale. II. La nivel osteo-articular apare osteoporoza difuz si osteofitoza, mai ales la nivelul epifizelor. Clinic apar fracturi spontane si artropatii. La hemiplegici apar mai frecvent artropatii ale MS. III. La nivel cardio-vascular la pacien ii cu AVC pot apare: tahicardie, bradicardie, tulbur ri de ritm. Hipotensiunea ortostatic secundar apare mai ales la pacien ii cu leziuni medulare deasupra de T6, in poliradiculonevrite, in polineuropatia diabetic . IV. Tulbur ri respiratorii vegetative apar la pacien ii cu afec iuni medulare (compresiuni, traumatisle, mielite), in poliradiculonevrite si leziuni de nerv frenic. Tahipneea indic un prognostic rezervat. V. Tulbur ri sfincteriene (incontinen sau reten ie de urin si fecale) si sexuale (afectarea erec iei si a ejacul rii) apar in leziuni ale arcurilor reflexe lombar-sacrate (in afec iuni ca: tabes, traumatisme vertebro-medulare la nivel lombar-sacrat, mielite, tumori la nivel lombar, sindrom de coad de cal, polineuropatia diabetic ) si in leziuni situate deasupra regiunii lombo-sacrate prin

intreruperea leg turilor morfo-func ionale dintre aceste regiuni si centri nervosi superiori. Astfel se pot intalni si in traumatisme vertebro-medulare, la nivel cervical si toracic, scleroz in pl ci, AVC, sindrom pseudobulbar. VI. Afectarea muscular troficitatea muscular este dependent in mare m sur de integritatea neuronului motor periferic. Leziunile neuronului motor periferic determin atrofii musculare denumite amiotrofii secundare neurogene. Exist si amiotrofii primitive sau miogene ce apar independent de alte leziuni nervoase (ex. in distrofia muscular progresiv ). Amiotrofiile se eviden iaz clinic prin micsorarea circumferin ei membrului, prin stergerea conturului muschiului si prin modificarea reflexului regional. Amiotrofiile neurogene se asociaz cu hipo sau areflexia osteotendinoas la nivelul afectat, concomitent cu prezen a reflexului ideo-muscular pan in stadii avansate. Amiotrofiile primare sau miogene sunt intotdeauna simetrice, predomin la nivel proximal sau distal la nivelul membrelor dup tipul de miopatie; reflexele ideomusculare sunt abolite precoce iar ROT se men in timp indelungat. In leziunile de lob parietal pot apare atrofii distale mai ales la nivelul interososilor mainii. 6.7.1.9. Tulbur rile de limbaj si comunicare. Limbajul e alc tuit din patru func ii: vorbirea, in elegerea semanticii cuvintelor, citirea, scrierea. Centrul este situat la nivelul lobului temporal stang pentru dreptaci si drept la cei stangaci. Afectarea limbajului = afazie: motorie sau expresiv ; senzitiv sau de recep ie; mixt . I. In cadrul vorbirii expresive se examineaz : vorbirea spontan , vorbirea repetat , vorbirea automat , proba denumirii obiectelor la indicarea lor. Imposibilitatea vorbirii spontane se numeste afazie motorie sau expresiv (afazie motorie Broca). II. In cadrul afaziei senzitive (vorbirea receptiv ) se examineaz : proba execut rii ordinelor simple si complicate, proba recunoasterii obiectelor denumite de examinator. In elegerea vorbirii este diminuat sau abolit in afazia senzorial Wernicke, in surditatea verbal . Atat vorbirea receptiv cat si cea expresiv sunt alterate in cazul afaziei mixte. III. In cadrul agrafiei (examinarea scrisului) se va urm rii atat grafia spontan , grafia dictat si grafia copiat . Agrafia reprezint imposibilitatea scrierii de c tre pacient. IV. In cadrul lexiei (examinarea cititului) se examineaz : lexia expresiv , lexia ordinelor scrise. Imposibilitatea descifr rii scrisului se numeste alexie si se intalneste in afazia motorie. V. Examinarea praxiei cuprinde executarea de c tre pacient la comand de misc ri simple la inceput, apoi cu un grad mai crescut de dificultate. Tulbur rile ce apar in executarea acestor misc ri se numesc apraxii. Tipuri: ideatorie (incapacitatea de a stabili planul ac iunii pentru gesturile complexe. Sunt conservate doar misc rile elementare, celelalte fiind absente); constructiv (tulbur ri in desenarea figurilor geometrice simple); a imbr c rii, de grade diferite. VI Agnozia este o tulburare de recunoastere senzorial in absen a deficitelor senzitive si a tulbur rilor psihice. Apare in leziuni parietale ale emisferului drept din AVC, TCC, demen senil . Tipuri: tactil sau astereognozia (imposibilitatea de a recunoaste si denumii un obiect palpat cu ochii inchisi); vizual (nu are tulbur ri de vedere, dar nu recunoaste obiectul privit); spa ial (apare mai frecvent la hemiplegia stang , o ignorare a hemispa iului vizual stang); corporal sau asomatognozia (tulburare de recunoastere a segmentelor corporale sau neag realitatea paraliziei anosognozie) Se mai evalueaz de asemenea: Mersul; Afectarea nervilor cranieni; Degluti ia; Func iile de autoingrijire (ADL); Func iile cogni iei.