Sunteți pe pagina 1din 41

CONSIM

MNTUL

BIOETICA Sef Lucr.Dr. Elena Toader

Date juridice Date etice Cercetare Practica medicala Particularitati

Aspecte generale

Privit din punct de vedere juridic, consim mintul reprezinta manifestarea hot ririi de a ncheia un act civil, ori acordul de voin n actele bi sau multilaterale, n vederea realiz rii unui anumit scop. Voin a n actele i faptele juridice, reprezint un ansamblu motiva ional de o mare diversitate func ie de priorit ile i interesele legitime ale celui de la care eman . Voin a reune te att scopul ct i consim mntul persoanei n cauza.

Consim mntul condi ii generale i speciale: s provin de la o persoan cu discern mnt; cerin a este ndeplinit atunci cnd autorul manifest ri de voin are puterea de reprezentare a consecin elor actului. s fie exteriorizat; din acest punct de vedere este de men ionat faptul c manifestarea de voin poate fi expres sau tacit .
n anumite situa ii, potrivit obiceiului, t cerii i se atribuie valoare de consim mnt.

s nu fie viciat; consim mntul nu este valabil cnd este dat prin: eroare, smuls prin violenta surprins prin dol.

Eroarea reprezinta o falsa reprezentare a realitatii. Ca si viciu de consimtamint, cunoscut sub numele de error in personam, aceasta se poate raporta asupra identitatii sau calitatilor persoanei. Poate fi luata in considerare atunci cnd elementul cu privire la care partea a fost in eroare, a avut un rol determinant, hotartor la incheierea actului medical. Dolul reprezinta o eroare provocata, constind in inducerea in eroare a unei persoane prin mijloace viclene. Eroarea trebuie sa fie provocata cu rea credinta.

Violenta fizica sau psihica presupune o stare de temere provocate persoanei. Aprecierea se face dupa un criteriu subiectiv functie de: nivelul de instructie si educatie, varsta, sex, etc.

Necesitatea consi mntului, liber i neviciat, ob inut de la pacient, anterior prestarii serviciului medical, reprezint o form de exprimare a libert ii oric rei persoane de a dispune n leg tur cu limitele i formele de existen , n acord cu normele de interes general. Legisla ia medical n vigoare, reglementeaz n mod expres necesitatea ob inerii prealabile a consint mntului din partea pacientului sau a membrilor familiei.

Astfel potrivit prevederilor art. 124 Lg 3/1974 reactualizat prin Lg. 95/2006 privind asigurarea s n t ii popula iei ngrijirile medicale se efectueaz cu consim mntul bolnavilor sau a persoanelor care, potrivit legii sunt ndrept ite de a da acordul. Legea prevede la prelevarea i transplantul de tesuturi i organe umane consacr libertatea consimtmintului pentru: donator, consimt mntul prealabil, scris i expres liber, (art.5) primitorului consimtamintul scris transplantul de tesuturi si organe umane (art. 11)

Nevoia i dorin a de vindecare stau la baza voin ei pacientului de a se supune unei interven ii medicale, interven ii pe care acesta trebuie n prealabil s le consimt .

O prim problema care poate fi pusa in discutie, daca si n ce masura, dandu- i consimtamintul, pacientul are posibilitatea de a- i reprezenta exact consecin ele actului medical. Chiar dac acest consim mnt este dat dup ce pacientul i-a exercitat dreptul de a fi informat, apreciem c are anumite limite, rezultate din: gradul de instruire i de educa ie medical pe care il are fiecare pacient, precum i din mprejur rile speciale n care acesta se afl .

Nivelul de informare a pacientului despre gradul de tehnologizare a actului medical are surse diverse internet, presa, anturaj, sursa medicala. Exactitatea informatie, experienta personala, educatia persoanei sunt elemente importante care influenteaza accesul si acceptul la practica medicala, este cadrul pentru consemnare a consim mntului.

Ini ial consim mntul era perceput univalent, ca un act de ncuno tiin are. Ulterior, diver i autori au ncercat s defineasc consim mntul informat prin specificarea elementelor acestui concept, adic prin identificarea: Componenta informa ional se refer la relatarea informa iilor i la n elegerea a ceea ce s-a comunicat. Componenta de consim ire cuprinde att decizia voluntar ct i acceptarea procedural .

Pacien ii au nevoie de comunicare deschis , timp, compasiune i n elegere. Diverse sisteme legale accept abord ri diferite n comunicare informa iilor. n Marea Britanie se prefer standardul profesionistului SUA i Australia s-a adoptat standardul pacientului. n baza standardului pacientului calitatea informa iei va fi judecat din punctul de vedere al unui pacient prudent, iar n standardul profesional, din punctul de vedere al unui medic prudent. Standardul profesional impune divulgarea informa iei pe care un doctor rezonabil (sau alt exponent al sistemului medical) o consider relevant sau folositoare. n acest fel se protejeaz privilegiul terapeutic iar medicului i se permite s se ab in n a releva aspectele pe care le apreciaz stresante sau confuzionale pentru pacient.

Sintetiznd cele dou extremit i de abordare, recomandarea general admis este ca pacientului s i se prezinte un set de informa ii care s includ : (1) aspecte pe care pacientul le consider importante pentru decizia de acceptare sau refuz a unei interven ii, (2) informa ii pe care medicul le consider importante, (3) recomand ri profesioniste, (4) scopul consim mntului informat, (5) natura i limitele consim mntului ca form de autorizare legal .

Nu sunt numai situa iile fatale cnd pacien ii sunt nemul umi i de lipsa informa iilor care le-ar fi putut schimba planurile de via a. Adesea pacien ii se simt ignora i atunci cnd medicii sunt excesiv de preocupa i de aspectele strict medicale, mai ales dac evolu ia cazului este nefavorabil . un caz de malpraxis care a implicat dou acuza ii: neglijen a medical n realizarea unui act chirurgical i incapacitatea de a realiza un consim mnt informat valid nainte de ini ierea tratamentului.

Eficienta acumularii progresului stiintific si tehnic medical in practica curenta cat si impactul social in crestere genereaza o serie de probleme etice, care fac trimitere la consimtamintul informat sub aspectul: limitelor sale, ca expresie a modului de perceptie a realitatii si asumarii consecintelor propriilor fapte.

Limitele consim mtului


tehnic, psihologic, deontologic, juridic.

Limita tehnica, in medicina sunt cunoscute cazurile cu evolutie imprevizibila cand cazuri banale prezinta complicatii foarte grave sau cazuri grave care pot prezenta evolutii spectaculare. Limita psihologica rezulta din dimensiunea informarii prealabile a consimtamntului crend temere.

Limita deontologica, pacientul trebuie informat asupra tuturor posibilitatilor si nu trebuie privat de nici o sansa, decizia de acceptare apartinindu-i. Limita juridica se refera la validarea consimtamintului care nu trebuie sa fie viciat.

Consimtamintul in conven iile interna ionale Legisla ia medical respect principiul constitu ional potrivit c ruia, dispozitiile din tratatele si conventiile internationale la care Romnia este parte, au prioritate n raport cu reglement rile interne. Potrivit prevederilor art. 20 alin. 1 din legea fundamental , dispozitivele constitu ionale privind drepturile i libert ile cet enilor vor fi interpretate i aplicate n concordan cu Declara ia Universal a Drepturilor Omului, cu pactele i cel lalte tratate la care Romnia este parte, iar potrivit alin.2, dac exist neconcordan ntre pactele i tratatele privitoare la drepturile fundamentale ale omului, la care Romnia este parte, i legile interne au prioritate reglement rile interna ionale, cu excep ia cazului n care constitu ia sau legile interne con in dispozi ii mai favorabile.

Consimt mntul pacientului condi ie prealabil actului medical consacrat n legisla ia medical intern , este n concordan cu principiile stabilite prin conven ia european pentru protec ia drepturilor omului i a demnit ii fiin ei umane f de aplica iile biologiei i medicinii. Capitolul al lII lea din conven ie este consacrat consimt mntului pacientului cu anumite particularit i determinate de varst sau starea n care se afl : Astfel, potrivit art. 5 o interven ie n domeniul s n t ii nu se poate efectua dect dup ce persoana vizat i-a dat consim mntul liber i n cuno tin de cauz , primind in prealabil informa ii n privin a scopului i a naturii interven iei precum i n privin a consecin elor i riscurilor. Persoana vizat poate n orice moment s i retrag n mod liber consimt mntul.

Reglement rile speciale


Sunt consacrate protec iei persoanelor lipsite de capacitate de a consim i. n acest sens, o interven ie nu se poate efectua asupra unei persoane care NU are capacitatea de a consim i, dect spre beneficiul s u direct. Iar atunci cand conform legii un minor NU are capacitatea de a consim i la o interven ie, aceasta nu se poate efectua f r autoriza ia reprezentantului s u, a unei alte autorit i sau a unei alte persoane prin instan e desemnate prin lege.

Capacitate de exercitiu Capacitate de folosinta Minor capacitate de exercitiu restransa nu are reprezentarea actelor si a consecintelor pe care le face are nevoie de acordul parintilor. Acordul informat un standard, un asentimentul disponibilitatea de a participa de a accepta o procedur terapeutica sau diagnostic .

Acord permite Consim mnt alege

Persoana care sufer de o tulburare mintal grav NU poate fi supus f r consim mntul s u la o interven ie destinat s i trateze aceast tulburare dect atunci cnd absen a unui astfel de tratament risc s i pejudicieze grav s n tatea i sub rezerva condi iilor prev zute de lege, care cuprind procedurile de supraveghere i de control.

pacien i, care aleg o ac iune nefavorabil lor deprima i sau cei dependen ide droguri poten ial v t m toare care sunt incapabili de a lua decizii ra ionale, pacien i pe deplin competen i i care n pofida angaj rii ntr-un proces deliberativ cu medicul, nu evalueaz adecvat beneficiile i riscurile, refuznd sau nerespectnd recomandarea acestuia. medici:

Arta medicului este de a trata deopotriv cu medicamente dar i cu vorbe respect autonomia ac ioneaz n virtutea principiului beneficiului, ncercnd s protejeze pacientul de efectele negative ale propriei sale alegeri. Este aceasta o atitudine paternalist ?

Problema unei astfel de abord ri este c plaseaz balan a de putere de partea reprezentan ilor sistemului medical care vor decide care informa ii merit a fi prezentate i care trebuie evitate. Este tot o atitudine paternalist menit s protejeze pacientul de suferin . Dar, la fel ca majoritatea atitudinilor paternaliste limiteaz autonomia pacien ilor bazndu-se pe presupunerea c medicul tie mai bine dect pacientul care este interesul maxim al acestuia din urm .

Refuzul informat, varianta negativ a consim mntului informat se refer la decizia mpotriva posibilit ilor terapeutice propuse.

Consim mnt este un exerci iu diagnosticele fatale erau nedezv luite ba chiar prezentate ntr-o lumin plin de optimism. n anul 1961 arat c 90% din medici nu ar dezv lui un diagnostic de cancer pacien ilor lor, decizii n virtutea presupunerii c pacien ilor nu ar trebui ntotdeauna s li se spun adev rul. n 1977 un alt chestionar pe aceea i problem arat c 97% din medici ar dezv lui unui pacient cu diagnosticul de cancer, premiza c o doz mare de incertitudine are efecte nefavorabile asupra evolu iei bolii.

posibilitatea unui consim mnt anterior dat de c tre o persoan , pentru acele situa ii n care poate avea nevoie de interven ii medicale. Astfel vor fi luate n considerare dorin ele exprimate anterior cu privire la o interven ie medical de c tre un pacient care n momentul interven iei nu este ntr-o stare care s i permit s - i exprime voin a.

Consim mntul prezumat situatia n care absen a sau n lipsa unei manifest ri de voin a anterioara prin care sa-si exprime dezacordul fata de o procedura se considera ca este de acord cu ea. URGENTA! T cerea prezum consimt mntul

Consim mntul n cercetare


Scopul studiului Proceduri, descriere, tipul experimental non experimenetal, durata, monitorizare pacient, Riscuri posibile, cunoscute Tratamnet ptr. efecte adverse Beneficii Alternative terapeutice Confidentialitatea

CODUL DE LA NUREMBERG (1949) 1. Consim mntul voluntar al participan ilor ntr-un experiment este esen ial. 2. Rezultatele care urmeaz s fie ob inute din experiment trebuie s fie benefice pentru societate, iar aceste rezultate nu pot fi ob inute prin alte mijloace. 3. Studiul trebuie s fie fundamentat pe rezultatele ob inute din experimente pe animale i cuno tin e privind istoria natural a bolii, astfel nct rezultatele anticipate s justifice desf urarea experimentului. 4. Orice suferin sau lezare fizic sau psihic inutile trebuiesc evitate n timpul desf ur rii experimentului. 5. Nici un experiment nu trebuie efectuat dac exist indicii c acesta ar putea duce la decesul sau lezarea participan ilor, cu excep ia situa iilor n care cercet torul particip el nsu i ca subiect n experiment. 6. Gradul de risc asupra subiec ilor nu trebuie s dep easc importan a umanitar a problemei cercetate n experiment. 7. Trebuie luate m suri adecvate pentru a evita lezarea sau decesul participan ilor. 8. Experimentele trebuiesc conduse numai de c tre persoane cu calificare tiin ific . 9. Participan ii au dreptul de a decide terminarea particip rii ntr-o cercetare la orice moment dac ei consider c participarea nu mai poate fi continuat . 10. Cercet torul care conduce experimentul trebuie s fie preg tit s -l ncheie dac el consider c continuarea experimentului va duce la producerea de leziuni, dizabilit i sau decesul participan ilor.

Practica medical Cerin a de baz a unui sistem n care consim mntul informat este un concept viabil, realistic i respectat, nu doar un formular, este ca pacien ii s doreasc : s primeasc informa ii, s le n eleag i s le in minte, s analizeze adecvat aspectele medicale, s doreasc i evident s fie capabili s ia decizii, iar medicii s poat i s doreasc s ofere informa iile necesare.

Cu rol de a proteja drepturile pacientului sau pe participantii la cercetarea clinica, consimtamintul trebuie sa fie: clar, de lamurire, sa reflecte increderea in actul medical dar si convingerea celei mai bune optiuni selectate in mod competent dupa o informare prealabila corespunzatoare.

Tehnologizarea medicala este o putere care vindeca si da speranta dar promovarea ei cu prezentarea avantajelor dar si a riscurilor posible cat si experienta acumulata de specialist in aplicarea acesteia apreciata prin prisma rezultatelor obtinute sunt alte dimensiuni ale relatiei consimtamint, limite si realitate. Potrivit regulilor generale, consim mntul poate fi exprimat n scris sau poate fi tacit. n practica medical , forma scris a consimt mntului reprezint situa ii de exceptie, situa ii pe care legiuitorul le consacr n mod expres; regula o constituie consim mntul tacit, existen a c ruia rezult din insasi solicitarea actului medical.

Combinnd viziunea medical , legal , etic , sau psihologic se pot recunoa te cinci segmente ale consim mntului: (1) competen mental (discern mnt), (2) informare, (3) n elegere, (4) voluntarism, (5) consim ire.

Structura consim mnt : I. Elemente de baz (precondi ii) 1. Competen a mental (de a n elege i decide) 2. Voluntarism (n procesul de decizie) II. Elemente informa ionale 3. Comunicarea (informa iilor relevante) 4. Recomandarea 5. n elegerea III. Elemente de consim ire 6. Decizia (planului) 7. Autorizarea (planului/op iunii alese)

Caz etic
Pacientul DC 35 ani, fumator, antecedente de Ud, cu viroza respiratorie, adm. de aspirina (conf. Rp.), HDS hematemeza si melena. Pacient cu asigurare privata ptr. servicii medicale limitate Ulcer duodenal hemoragic EDS Tratament medical IIP inj. nu se controleaz hemoragia Tratament chirurgical

La 10 zile postop. febra dureri abdominale, stare generala influenta Ecografic si CT colectie subfrenica Inteven ie chirurgicala. Evolutie postop. buna 10 zile, apoi tromboz de ven splenic . Interven ie chirurgical Rezolvarea prin splenectomie

Probleme etice ale cazului sunt legate de: neglijen la caz prin prescrierea unui medicament cu poten ial ulcerogen i hemoragic informa ii insuficente asupra riscurilor interve iei chirugicale la un pacient cu asigurare de s n tate care nu acoper integral toate costurile serviciilor medicale solicitate.