Complicatii materne si neonatale Incidenta anomaliilor congenital observate in GDM nu este mai mare decat cea in cazul populatiei

generale. In GDM hiperglicemia apare dupa organogeneza. GDM este asociat cu cresterea fetala excesiva atribuita metabolismului accelerat. Macrosomia fetala, cea mai des intalnita cauza a morbiditatii, apare de 10 ori mai frecvent la femeile cu GDM decat la femeile fara GDM. Prin urmare, fetusul prezinta un risc crescut de distocie de umar, fractura de clavicula, trauma la nastere si chiar moarte fetala. Polyhydramnios (excesul de lichid amniotic in sacul amniotic) poate rezulta ca urmare a GDM, dar mecanismul acestuia este neclar. In plus, nou-nascutul se poate confrunta cu tulburari metabolice cum ar fi hipoglicemia, hiperbilirubinemie, hipocalcemie si policitemia care pot necesita ingrijiri intr-o unitate de terapie intensiva. GDM este asociat cu o mai mare prevalenta a hipertensiunii cronice si gestationale. Ratele de nastere prin cezariana si cele de nastere vaginala chirurgicala sunt crescute. Scopul in managementul GDM este mentinerea normoglicemiei. O data ce o pacienta a fost diagnosticata cu GDM si s-a inceput terapia adecvata, se initiaza monitorizarea nivelului de glucoza din sange acasa. Majoritatea clinicienilor urmeaza protocoalele de monitorizare cu masuratori zilnice pe nemancate(fasting=ajunare) si postprandiale. Recomandarile terapeutice curente tind catre valori postprandiale la 2 ore mai mici de 120 mg/dL si niveluri ale zaharului din sange pe nemancate sub 95 mg/dL. S-a observat o corelatie directa intre hiperglicemia postprandiala si greutatea fetala. Exista o lipsa de consens daca scopurile glicemice postprandiale ar trebui sa reflecte la o ora valori mai mici de 130-140 mg/dL sau, mai standard, valori la 2 ore sub 120 mg/dL. Modificarile dietei in prima linie de tratament pentru GDM. Nu exista dovezi suficiente cu privire la elementele nutritionale optime. Se incurajeaza consultarea unui dietetician profesionist. Scaderea ratiei de carbohidrati la 35-40% si mentinerea unui regim caloric specific greutatii imbunatateste controlul glicemic postprandial, doar o mica parte din paciente avand nevoie de tratament cu insulina. Astfel, recomandarile calorice sunt de 30kcal/kg pentru persoane normoponderale si respectiv 20-25 kcal/kg pentru femeile obeze (indice de masa corporala >30kg/m2). Deoarece limitarea aportului caloric poate mari cetoza, complicatie usor asociata cu coeficient de inteligenta diminuat la copil, se considera rezonabila monitorizarea intermitenta a kenonuriei. La pacientele diabetice neinsarcinate, studiile au aratat ca exercitiul poate sa scada intoleranta la glucoza prin directionarea rezistentei la insulina, eludand astfel tratamentul cu insulina. Pentru toate femeile se recomanda exercitiul fizic in timpul sarcinii. S-a demonstrate ca programele de exercitii fizice moderate scad nivelurile de glucoza maternal. Includerea exercitiului fizic intr-un program de tratament pentru GDM pare a fi nu numai sigur, ci si prudent. Desi efectul exercitiului fizic asupra complicatiilor neonatale associate cu GDM asteapta studii clinice riguroase, efectele benefice de scadere a glucozei justifica recomandarea ca femeile fara contraindicatii medicale sau obstetrice sa fie incurajate sa inceapa sau sa continue un program de exercitii moderate ca parte a tratamentului pentru GDM.

Atunci cand normoglicemia nu este obtinuta prin dieta si exercitiu, se recomanda tratamentul cu insulin necesitata de 10-15% dintre gravidele cu GDM. Insulina ar trebui inceputa atunci cand mai multe valori postprandiale ale zaharului din sange raman ridicate in ciuda modificarilor dietei. Studiile au arata ca utilizarea insulinei in GDM scade incidenta macrosomiei (greutate excesiva la nastere). Tipurile de preparate si farmacocinetice pe baza de insulina sunt listate in Tabelul 4-3 cu insluina normal si Tabelul 4-3 PREPARATE PE BAZA DE INSULINA Tipul de insulina Actiune rapida Insulina lisPro (Humalog) Insulina aspart (NovoRapid) Actiune de scurta durata Normal Actiune de durata medie NPH/lente Actiune de lunga durata Ultralente Insulina glargine (Lantus) Debut <15 min Punct maxim 1h Durata efectiva 3h

0.5-1 h

2-3 h

3-6 h

2-4 h

7-8 h

10-12 h

4h 1-2 h

Variabil Invariabil/ predictibil

18-20 h 24 h