ACCIDENTE RADIOLOGICOS

YANANGO, Per YANANGO, Per

20/Febrero/1999 20/Febrero/1999
MODULE A3

Antecedentes

Experiencia de la compaa: 19 aos (gammagrafa) 1882: un caso de robo de una fuente de gammagrafa Fuente radiactiva involucrada: entr al pas sin previa notificacin a la Autoridad reguladora

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Sntesis del accidente

Donde ocurri?
Emplazamiento en construccin hidroelctrica en Yanango Distancia de Lima: 300 km., al este Distrito: San Roman, Dpto de Junn de una central

Qu sucedi?
Una persona no autorizada afloja los tornillos del cierre de seguridad para liberar la fuente radiactiva (2-3 minutos demora esta operacin) No se requiere de la llave para liberar la fuente, solo con un destornillador

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Caractersticas del equipo Caractersticas del equipo

Cierre de Cierre de seguridad de seguridad de la fuente la fuente

Marca: SPEC T-2 Actividad. Mx.: 3.7 TBq Radionclido: Ir192 Actividad.:1.37 TBq (en la fecha del accidente)
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Sntesis del accidente

Liberacin de los tornillos del Liberacin de los tornillos del cierre de seguridad cierre de seguridad La fuente puede quedar libre La fuente puede quedar libre
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Sntesis del accidente (cont.) 4:00 pm: Un trabajador (soldador) en el

emplazamiento, por desconocimiento, recoge una fuente de gammagrafa 192Ir abandonada dentro de una tubera La guarda en su bolsillo trasero de su pantaln

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Sntesis del accidente (cont.)

El soldador contina trabajando con la fuente en el pantaln (6 horas) Estuvo acompaado por un ayudante a una distancia promedio de 1.5 m A las 10:00 pm se retira del trabajo; toma un mnibus para su domicilio (senta dolor en su pierna derecha)

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Sntesis del accidente (cont.)

Durante el viaje (30 minutos) estuvo acompaado por 15 personas (a una distancia entre 0.5 - 2 m) El enrojecimiento de la piel lo asocia a una picada de insecto Se aplica compresas calientes La esposa estuvo sentada sobre el pantaln con la fuente (5 - 10 minutos) mientras lactaba a su beb (18 meses de edad)
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Sntesis del accidente (cont.)

Otros dos nios (7 y 10 aos) dorman cerca de la fuente (2 - 3 metros) durante 2 horas 11:00 pm: retira su pantaln con la fuente fuera del cuarto

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Sntesis del accidente (cont.)

10:30 pm: el operador realiza una gammagrafa. El detector de radiaciones no registra indicaciones. Asume que el equipo de medicin estaba defectuoso 10:30 pm: el operador se retira a cenar 12:00 pm: entra dentro de la tubera, revisa el equipo de gammagrafa y telemando, detecta que los tornillos del equipo y la fuente no se encontraba
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Sntesis del accidente (cont.)

Se inicia la bsqueda de la fuente radiactiva Localizan al soldador en su casa (21 de febrero, 01:00 am) El soldador sale de su residencia con la fuente radiactiva en la mano

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Sntesis del accidente (cont.)

El operador le golpea la mano y lanza la fuente a la calle Coloca una piedra encima de la fuente y mantiene el rea vigilada Se procede a la recuperacin de la fuente. Es colocada en un contenedor (se emplea una plancha de hierro de espesor 2)

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Qu se hizo?
Inicialmente, se hospitaliz en el Centro de Lucha contra el Cncer, de Lima. Se solicita ayuda al OIEA (fue remitido al Centro de Tratamiento de Quemaduras Graves del Hospital Militar Percy de Claart, Francia)

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Consecuencias
Sobreirradiacin: 1 persona Exposicin: 18 personas

Efectos en la pierna Efectos en la pierna (13:00 h, 21/02/99 ) ) (13:00 h, 21/02/99

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Lesin 16 das Lesin 16 das despus del despus del accidente accidente (8/marzo/99) (8/marzo/99)

Efectos en la pierna Efectos en la pierna (70 das despus del (70 das despus del accidente; 3/mayo/99 ) ) accidente; 3/mayo/99

Consecuencias

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Amputacin de la pierna Amputacin de la pierna (18/octubre/99) (18/octubre/99)

Infeccin severa Infeccin severa (14/diciembre/99 )) (14/diciembre/99

Lecciones aprendidas
ORGANIZACIN DEL TITULAR No implementados los procedimientos de la compaa ausencia de cultura de seguridad en la gerencia de la compaa La inspeccin de la fuente y las mediciones para garantizar la seguridad no fueron adecuadas. Falta de entrenamiento y cualificacin de los operadores de radiografa.
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Lecciones aprendidas

DE LAS AUTORIDADES NACIONALES La evaluacin de las solicitudes de autorizaciones e inspecciones deben ser realizadas por un equipo con experiencia y entrenado (es conveniente emplear TECDOC1113)

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Lecciones aprendidas
COMUNIDAD MDICA Incertidumbres con la estimacin de la dosis: ya que estuvieron basadas en los efectos biolgicos observados. El tejido necroso amputado fue botado (podra haber ofrecido informacin adicional para la estimacin de la dosis a personas expuestas a altas dosis)
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