ANTIARITMICELE

Clasificarea antiaritmicelor: Clasa I IA Chinidina Procainamida Disopiramida IB Lidocaina Mexiletin Fenitoina Tocainida IC Propafenona Flecainida Encainida Atenolol Propranolol Metoprolol Amiodarona Sotalol Tonsilat de Bretilin Verapamil Diltiazem

Mecanismul de actiune Blocante ale canalelor de Na Intense Blocante ale canalelor de NA Modeste

Efecte electrofiziologice Incetineste faza 0 de Incetinesc faza de repolarizare 3 (mareste QRS, ST) Scurteaza faza 3 de repolarizare ( K)

Blocante ale canalelor de Na Intense Blocheaza receptorii 1 adrenergici

Clasa II

Clasa III

Blocheaza canalele lente de K

Clasa IV

Blocheaza canalele de Ca

Incetineste marcat faza 0 de depolarizare Nu modifica faza de repolarizare (3) Creste durata potentialului de actiune Creste timpul de repolarizare Deprima faza 4 de depolarizare diastolica lenta Prelungeste faza 3 de repolarizare Prelungeste timpul de depolarizare (creste durata potentialului de actiune) Scurteaza potentialul de actiune Determina si efecte inotrop negative: deprima nodul sinusal bradicardie, NAV inhiba conducerea AV

Clasificarea dupa locul de actiune: NSA Beta blocante Digoxin Chinidina Amiodarona Verapamil Digoxin Beta blocante Verapamil Diltiazem Disopiramida Amiodarona Flecainid Lidocaina Procainamida Beta blocante Amiodarona Chinidina Fenitoina Mexiletin

NAV

Cai accesorii Ventriculi

(Encainida, Flecainida, Propafenona, Lorcainid IC). Cresc mortalitatea in IMA. Cardio 1 1

Antiaritmice neclasificate: - atropina bradicardia sinusala - adrenalina stop cardiac - izoprenalina blocuri cardiace - digoxina Fia - adenozina TPSV - cl de calciu TV prin - sulfatul de Mg FiV, intoxicatie digitalica si torsada de varfuri Alegerea antiaritmicelor probleme majore: - genereaza noi aritmii - creste riscul mortii subite (la cei cu FiV) - proaritmie generata prin mai multe mecanisme Proaritmiile sunt citate mai ales la: - clasa I (subclasa Ia) - clasa III (mai ales sotalolul) Incidenta creste in: - hipoK (postdiuretice) - hipoMg - pe fond de bradicardie Decl fenomene de postdepolarizare pe fond de bradicardie -> torsada de varfuri -> FiV Produc alungirea QT: - Chinidina - Disopiramida - Amiodarona - Bepridil antianginos - Sotalol - Prenilamina antianginos - Derivati triciclici - Fenotiazine - Eritromicina - Antihistaminice: Astemizol, fexofenadina QT prelungit: concentratie scazuta de K, Mg Torsada varfurilor: -geneza -blocante K -antihistaminice -fenotiazine -antidepresive triciclice -ketoconazol -dieta proteica lichida -largirea QT -> apar complexe ventriculare premature aparitia unde U -TV e responsabila de 20% dintr totalul mortilor subite -tratament: Preventie accelerarea ritmului cardiac (isoprenalina/sonda de elecrostimulare sistolica) Sulfat de magneziu INDICATII Ia vitezei fazei 0 Cardio 1 2

prelungirea potentialului de actiune viteza de conducere tahiaritmii atriale, atrioventriculare, jonctionale, ventriculare Ib durata potentialului de actiune scurteaza faza 3 TV (lidocaina) (prevenirea FiV in IMA) TV, aritmie ventriculara cronica Deprima marcat faza 0 Ectopii ventriculare Aritmii ventriculare refractare Propafenona spectru larg aritmic: AV, ASV, WPW, FiA Deprima panta fazei 4 (deprima automatismul, frecventa si contactilitatea) Tahicardii prin predominanta simpatoadrenergica (inclusiv in IMA) FiA, FlA, tahicardie nodala reintranta Prelungirea fazei 3 de repolarizare (prelungirea duratei potentialului de actiune si a perioadei refractare efective) Tulburari de ritm postinfarct sau din ischemie (Sotalol) Aritmii ventriculare cu risc vital, FiV (Bretilin) FlV sau TPSV (amiodarona toxicitate mare) Scaderea depolarizarii spuntane (faza 4) Scaderea vitezei de conducere AV Scurtarea PA TPSV (verapamil) sau scaderea frecventei cardiace in FiA

Ic

II

III

IV

Scheme de tratament: 1/ Tahicardie sinusala -tratamentul cauzelor sau inlaturarea factorilor favorizanti: durere, hipovolemie, IC, tireotoxicoze, anxietate -atenolol/metoprolol 25-100 mg/zi po -verapamil (eliberare lenta) 160-480 mg/zi po 2/ FiA si FlA -probleme: aritmia in sine si complicatiile tromboembolice posibile -prevenirea acestui risc: initial: anticoagulante heparinice enoxaparin 1mg/kg c, 2x/zi dalteparin 120 UI/kg. 2x/zi maxim 10000 UI heparina obisnuita 5000 UI iv apoi perfuzie 1000 UI/ora ulterior: antocagulant de sinteza warfarina 5 mg/zi po sau aspirina 325 mg/zi are 30-50% din eficienta warfarinei acenocumarol 10-20 mg initial 2-3 zile, monitorizare in functie de timpul de protrombina (TQ 240 normal) -prima optiune: mentinerea controlului frecventei si nu a ritmului FiV, controlul vrecventei ventriculare pe termen lung Atenolol/Metoprolol 25-100 mg/zi (metoprolol 2x/zi) Diltiazem 180-360 / Verapamil 160-480 -la varstnici, sedentari se poate administra suplimentar digoxina: 62.5 mcg corelat cu clearance creatinina -controlul de urgenta al frecventei cardiace necesita Metoprolol 5-10 mg iv Esmolol 500 mcg/kg iv sau Verapamil 1 mg/min iv pana la 15 mg cu monitorizarea TA -profilaxia se poate realiza cu beta blocante Cardio 1 3

Efecte adverse Amiodarona Beta blocante Calciu blocante Disopiramida Frecainida Lidocaina Procainamida Propafenona Chinidina

majore Extracardiace Caracteristice grupului ICC, BAV ICC, torsada de varfuri Creste mortalitatea postinfarct Bradiaritmie Extracardiace Extracardiace Extracardiace, ICC bradiaritmii Torsada de varfuri

CI relative la boala de fond Af pulmonare, hepatice, tulburri neurologice Astm, diabet, diabet insulini dependent Disfunctie ventriculara, tulburari de conducere Disfunctie ventriculara, prelungirea QT, hipoK Boala coronariana Parkinson, af convultivante Artrita cronica Disfunctie VS, tulburari de conducere Prelungirea QT, hipoK

Efecte adverse ale antiaritmicelor Amiodarona Fibroza pulmonara Neuropatie periferica Disfunctie hepatica si tiroidiana Depozite corneene Exacerbare bronhospasm Hiperglicemie ICC, BAV ICC TVf Retentie urinara Creste presiunea intraoculara Creste mortalitatea postinfarct Bradiaritmii Agranulocitoza Tremor Bronhospasm ICC Torsada de varfuri Bronhospasm Torsada de varfuri Contraindicatii Boala pulmonara Boala hepatica Neuropatie Astm Diabet insulinodependent Disfunctie ventriculara Culburari de conducere QT prelungit IR Glaucom Boala cardiaca Tulburari de conducere Artrita cronica Parkinson Parkinson QT> hK Astm Diabet insulinodependent QT> hK

Beta blocante Ca blocante Disopiramida

Flecainida Procainamida Lidocaina Propafenona Chinidina Sotalol

Contraindicatii: Cardiace: IC: Disopiramida, flecainida Disfunctie sinusala sau AV: digitalice, verapamil, diltiazem, beta blocante, amiodarona WPW: tulburari de cord infranodulare: digitalice, verapamil, diltiazem, blocanti can Na, amiodarona QT prelungit: chinidina, procainamida, sotalol Cardio 1 4

Transplant cardiac: amiodarona Asocieri nerecomandate: IA + IB (canale Na activate) (canale Na inactivate) Ex Mexiletina + Chinidina Mexiletina + Procainamida Nu se asociaza compusi din aceeasi clasa Pentru intervalul QT prelungit nu se adauga IA sau amiodarona sau sotalol Nu se asociaza amiodarona cu beta blocant (efecte beta blocante aditive)

Cele mai frecvente asocieri: I + beta blocant (nu sotalol) Alte asocieri: - Propranolol cu flecainida (domina efectul proaritmic al flecainidei) - Mexiletin/procainamida cu sotalol/amiodarona - IA cu sotalol (date clinice incomplete) - Mexiletin cu propranolol - Chinidina cu verapamil (!hipotensiune) - Verapamil cu disopiramida - Propafenona cu chinidina/procainamida Propafenona: Structura similara cu beta blocantele adrenergice Blocheaza intens si stabil canalele de Na Blocheaza si canalele de K (ca si flecainida) Beta blocant adrenergic, scade Fc indusa de efort Minora lungire a QT Indicatii: TASV, WPW, aritmii ventriculare, FiA si FiV recurente

Cardio 1