HEPATITE

Conf.Dr. Mirandolina Pri c Dr. Bica Adelaida

Defini ie
Boli produse de virusurile hepatitice, strict umane, contagioase, avnd ca tr s tur comun afectarea principal a ficatului n contextul unei infec ii sistemice Evolu ia suferin ei hepatice este de obicei autolimitat , dar poate fi i persistent / progresiv spre forme cronice, ciroz sau hepatocarcinom

Etiologie
virus
familia
genom transmitere

A
picorna viridae

B
hepadna viridae

C
flaviviridae

D
viroide

caliciviridae flaviviridae

ARN

ADN

ARN

ARN

ARN

ARN

oral parenteral sexual vertical Epidemii Prevenire prin vaccinare

++ Da Da

+ ++ + + Nu Da

++ +/+/Nu Nu

++ + + Nu Da

++ Da Nu

? ++ ? ? ? Nu

Hepatita A
Epidemiologie Caracter endemo-epidemic Sursa de infec ie- omul bolnav:contagiozitatea cu 14-21 zile naintea apari iei icterului i nc 3-7 zile dup debut Transmitere - cale digestiv (apa, alimente contaminate)

(boala minilor murdare)

- prin lichide biologice (snge) rar Receptivitate- general Inciden a- boala este frecvent la copil i adultul tn r Imunitatea- dup boal - solid , dureaz toat via a

Hepatita A
Patogenie
- incuba ie 15-45 zile - rela ie invers cu cantitatea ingerat - virusul prezent n snge i n scaun din a doua jum tate a incuba iei - virusul invadeaz ficatul p leziuni hepatocitare i

- infiltra ia inflamatorie a stromei hepatice - ini ial, virusul n snge p fenomene generale de tip gripal - n fecale se eviden iaz prin imunoelectronoscopie: - n ultimele zile de incuba ie - n perioada preicteric - n primele 7-10 zile din perioada icteric

Hepatita A
Tabloul Clinic
Perioada preicteric - Debut : 2-7 zile - Digestiv - Pseudogripal - Pseudoreumatismal - Pseudochirurgical - Neuropsihic - Cutanat- urticarian, scarlatiniform Simptomele din aceasta faz se atenueaz dup apari ia icterului Faza icterica: icter sclerotegumentar, decolorarea scaunelor, urini hipercrome, prurit Examenul clinic- hepatomegalie moderat , eventual splenomegalie - la copii masca hepatitic

Hepatita A
Forme clinice Asimptomatice sau anicterice- sunt frecvente Medii Colestatice- icter > 2 luni Fulminante- rare

Hepatite virale
Laborator
1. Sdr. inflamator- VSH, fibrinogen, Teste disproteinemie- Tymol 2. Sdr. de hepatocitoliz - constant cu cresterea marcata a ALT, AST; (20-40 xVN) TGP > TGO ( ALT>AST) 3. Sdr. de colestaz - predominen a bilirubinei directe FA, GT 4. Sdr. hepatopriv- coagulograma: TQ, IP, colinesteraza 5. Sdr. imunologic- IgM diagnostic de boal acut IgG scop epidemiologic- vaccinare

Hepatita A
R spunsul imun umoral Anticorpii IgM
- apar la nceputul bolii - titrul maxim la 2-4 s pt mni dup debut - persist 6-12 luni - testul cel mai convenabil pentru diagnosticul specific de HAV

Anticorpii IgG
- apar trziu n cursul bolii - titru maxim dup 6 luni - persist mult timp probabil toat via

Anticorpii IgA
- la 80% din bolnavi i 40% din convalescen i - dinamic similar cu IgG - nu persist att de mult - rolul n imunitate - necunoscut

Hepatita A
Evolu ie
Favorabil n cele mai multe cazuri n aprox. 2 s pt. Vindecarea-f r sechele Forme prelungite -evolu ie s pt, luni cu persisten a asteniei , citolizei Forme cronice- nu exist Forme colestatice Formele fulminante excep ionale 1-3% cu deces n 80 % cazuri

Hepatita A
TRATAMENT -izolare
-repaus la pat -regim dietetic f r alcool i alimente colecistokinetice -nu exist tratament etiologic -Hepatoprotector :Glucoz 5-10% + Aspatofort, vitamine : B1,B6 Silimarin , Liv 52, Mecopar, Essentiale, Farcovit -n formele colestatice: vitamina K chelatori ai s rurilor biliare- Ursofalk -simptomatic: Metoclopramid, Dicarbocalm

Hepatita A
TRATAMENTUL FORMELOR SEVERE -detoxifiante hepatice: Arginin -Sorbitol -snge integral sau plasm (func ie de TQ) -cortizon: HHC doz imunosupresoare -corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice, acido-bazice -asigurarea aportului caloric -edemul cerebral Manitol 10-20% -Transplant hepatic!

Hepatita A
Profilaxie:
Respectarea normelor de igien Vaccinare: vaccin inactivat (Havrix) 1 doz urmat de rapel peste 6-12 luni -Twinrix =VHA+VHB schema 0-1lun -6 luni

Hepatita B
Epidemiologie Sursa: omul infectat - simptomatic/asimptomatic -cu infec ie acut /cronic Transmitere:
Parenteral -snge sau derivate, hemodializa, toxicomani iv, stomatologie, tatuaje, acupunctur , pedi/manichiur Sexual Vertical : grav , infec ia n.n- risc crescut de cronicizare transmiterea se realizeaz la na tere sau perinatal, riscul- 90% la mama AgHBe (+) 25% la mama Ag HBe (-)

Hepatita B
Epidemiologie
Zona cu endemie sc zut : Europa de Vest, America de N, Australia 0.5-1% portaj AgHBs Zona cu endemie medie: Bazinul Mediteraneean, Orientul Mijlociu, America de S, Europa de Est, Romnia 2-7% purt tori cronici de AgHBs Zona cu endemie nalt : China, Asia de SE, Africa subsaharian 8-15 % purt tori de AgHBs

VHB
- este inactivat : autoclavare 120C timp de 20 minute fierbere 100 C timp de 60 minute oxid etilen hipoclorit de Na 1% propiolacton -este rezistent: alcool fenol ultraviolete temperaturi sc zute: -20 C

VHB
nveli ce con ine AgHBs ADN polimeraza ADN dublu catenar ADN simplu catenar Capsida AgHBc AgHBe

VHB
AgHBs-apare primul dup infectare, dispare dup 2- 6 luni -persisten > 6 luni infec ie cronic cu VHB -nedectabil n fereastra imunologic -marker al infec iei cu VHB AcHBs -confirm imunitatea fa de infec ia cu VHB -apar dup 3- 6 luni de la infec ie -pot apare postvaccinal-titru protector 10 UI/ml AgHBc - exist doar n hepatocite, nu circul liber n snge IgM HBc - marker al infec iei acute cu VHB AgHBe - marker calitativ al replic rii virale i infec iozitate ADN VHB - marker cantitativ al replic rii virale i infec iozitate

Evolu ia
markerilor virali n HAV cu VHA i VHB

Hepatita B
Patogenie
-VHB este un virus necitopatic i are sediul de replicare n: Ficat, limfocite, pancreas, rinichi, splin , ganglioni limfatici -activarea mecanismelor imune are loc cu 30 zile anterior apari iei hepatocitolizei -evolu ia infec iei n 2 faze:- 1 replicativ precoce - 2 integrativ a genomului viral n genomul hepatocitar -manifest rile extrahepatice CIC(AgHBs-AcHBs)

Hepatita B
Patogenie
R spuns imun celular- rol esen ial n evolu ia infec iei cu VHB: RI puternic: eliminarea virusului-form simptomatic sau fulminant (r spuns hiperergic) RI slab, adecvat eliminarea virusului-form asimptomatic RI slab, inadecvat: toleran imun , cu replicarea virusului i distrugerea progresiv a esutului hepatic hepatit cronic ciroz hepatocarcinom RI absent: purt tori cronici asimptomatici ce tolereaza replicarea virala

Hepatita B
Tabloul clinic 1.Incuba ia poate varia ntre 2 - 6 luni Infec ia asimptomatic - poate fi subclinic sau inaparent . Transaminazele sunt crescute, dar lipsesc simptomele i icterul. Tipic pentru nou-n scut i copilul mic. Infec ia simptomatic - este mai frecvent la adolescen i i adul i. 2. Perioada de debut apare frecvent insidios i polimorf. Simptome digestive mai bine exprimate ca n HAV cu VHA. La aproximativ 10%, sindroamele extrahepatice determinate de existen a complexelor imune - poliartrit tipic simetric implicnd mai ales articula iile distale - urticarie, erup ii maculopapuloase, - hematurie, proteinurie, reflectnd afectarea glomerular . 3. Faza icteric - urinile nchise la culoare i scaunele decolorate sunt prezente cu cteva zile nainte de apari ia icterului. - anorexie, gre uri, v rs turi tranzitorii ,icter, prurit. Dup cteva zile, icterul se intensific , iar simptomele digestive se atenueaz .

Hepatita B
Examen obiectiv:
- n perioada prodromal - s hepatomegalie, manifest ri articulare sau tegumentare. - n faza icteric - ficat moderat m rit, moale, cu marginea rotunjit - splina palpabil n 20% din cazuri - limfadenopatie cervical - 20% din cazuri

Hepatita B
Forme clinice particulare Forma fulminant - 1/1000 - cu encefalopatie, insuficien hepatic sever . Mortalitate: 75%, n absen a transplantului hepatic. n caz de vindecare, aceasta se face f r sechele. Forma colestatic - 9-10% din cazuri cu tablou clinic i biochimic de icter obstructiv. Forma cu recrudescen - ondulant , recidivant , avnd drept cauze eforturi fizice, infec ii bacteriene intercurente, suprainfec ii cu virusul delta Forma trenant , prelungit - cu poten ial de cronicizare, decelabil prin teste biochimice persistent modificate, teste imunologice (anticorpi prezen i, cre terea IgG, cre terea albuminei), punc ie biopsie hepatic .

Insuficien a hepatic : - febr - reapari ia v rs turilor - icter intens - mic orarea dimensiunilor ficatului - edeme, ascit - tulbur ri neuropsihice encefalopatie - acumulare :NH3, indoli, scatoli, fenoli - tulbur ri de coagulare: TQ, IP< 50% - azotemie, oligurie

Hepatita B

com

Hepatita B
Tratament
n infec ia cu HBV evolu ia este imprevizibil cu risc de hepatit fulminant sau cronicizare Nu exist medicamentul antiviral care determin vindecarea 100% Pentru a stabili eficien a unui tratament antiviral trebuie urm rite: - nivelul ADN-ului viral; - pierderea AgHBe; - seroconversia AgHBe/anti-HBe cu apari ia anti-HBe - prognostic favorabil; - ameliorarea histologic . Interferonul are att efect antiviral, ct i imunomodulator. Lamivudina [Zeffix] inhib ADN-VHB-polimeraza i stopeaz sinteza noului lan ADNVHB. Tratamentul la adul i a dat rezultate bune, ameliorare clinic , seroconversia sistemului HBe, reduce necroinflama ia i fibroza, sc derea sau normalizarea transaminazelor. Este tratamentul de elec ie n cazul hepatitelor decompansate la pacien ii cu imunosupresie. Zeffix traverseaz placenta. Se utilizeaz pentru prevenirea VHB de la mam la f t. Se poate da i la copii pn la 12 ani (3 mg/zi).

Hepatita B
Profilaxia
- pasiv cu imunoglobuline -copii n scu i din mame infectate (8u/Kgc, max 500ui) -expunere accidental la snge infectat - activ prin vaccinare Din 1994, printr-un program al MS pentru profilaxia specific a HBV, se efectueaz vaccinarea generalizat a tuturor nou-n scu ilor,se utilizeaz Eugenix-B - ADN recombinat. Schema: 0-1-6 luni; rapelul nu se face sistematic; pt profesii cu risc se determin titru de Ac i dac acesta nu este protector se face rapel Schema rapida: ziua 0-7-21 Vaccin combinat Twinrix (VHA+VHB), schema 0-1-6 luni

Hepatita B
Indica iile vaccin rii:
-personal sanitar, studen i la facult i de medicin , -nou-n scu i, mai ales cei din mame cu infec ie cu VHB; -persoanele din anturajul pacien ilor cu infec ie cu VHB, mai ales partenerii sexuali ai acestora; -persoane cu insuficien renal cronic , imunodeprima i, politransfuza i, -persoane cu expunere accidental la snge contaminat cu VHB; -subiec i cu risc de contaminare sexual (homosexuali, prostituate) sau prin utilizare de droguri intravenoase;

Contraindica iile vaccin rii- relative- bolile autoimune - definitive - alergie la componentele vaccinului

Hepatita D
-VHD(agentul delta)=virus ARN, defectiv, ce ac ioneaz numai n prezen a VHB Epidemiologie - asem n toare cu cea a VHB - epidemii- n rile tropicale din Africa i America de Sud - printre consumatorii de droguri din SUA

Hepatita D
Coinfec ia (infec ia simultan VHB i VHD), ce se manifest ca o hepatit acut , cu un risc crescut de hepatit fulminant Evolu ia poate fi ntr-un episod unic sau bifazic Oprirea replic rii VHB este concomitent cu cea a VHD Suprainfec ia ( unei hepatite cronice cu VHB), ce se manifest ca o hepatit acut cu risc crescut (80%) de cronicizarea i evolu ie ulterioar spre ciroz . Consecin a suprainfec iei: VHD determin dispari ia markerilor de replicare a VHB VHD cre te severitatea leziunilor hepatice

Hepatita D
Diagnostic serologic:
Coinfec ie: IgM HBc + IgM anti HVD + Suprainfec ie : IgMHBc IgM anti HVD + Forma cronic : AgHBs+ IgG anti HVD + AgHBs + AgHD + AgHBs + ADN HVB + AgHD + ARN HVD +

Hepatita C
VHC- virus ARN ce determin o boal infec ioas transmisibil , cu manifest ri clinice moderate sau asimptomatic , dar cu poten ial mare de cronicizare Epidemiologie: Transmitere- similar cu a VHB Parenteral - transfuzii de snge sau derivate - echipament medico-chirurgical contaminat - droguri i.v. Sexual - posibil , mai rar dect n cazul VHB Vertical - de la mam la f t- rar

Hepatita C
Patogenie
replicarea virusului se face n ficat, monucleare, limfocite T i B este virus necitopatic i nu se integreaz n genomul hepatocitar exist o rela ie invers ntre r spunsul imun al gazdei i viremie VHC are capacitatea de evitare a r spunsului imun frecven a crescut a formelor cronice

Hepatita C
Tablou clinic
Incuba ia: 6-8 s pt mni Perioada de stare: - 75% forme inaparente, anicterice - n formele simptomatice manifest rile clinice sunt asem n toare celor determinate de VHA, dar mai atenuate - manifest ri autoimune asociate: crioglobulinemie porfiria cutanea tarda lichen plan hepatita autoimun glomerulonefrita tiroidita

Hepatita C
Laborator - cre terea TGP este moderat , n platou sau cu fluctua ii frecvente - IgM VHC + = infec ie acut - ARN-VHC confirmarea infec iei i cuantificarea viremiei - Genotipare- exist 6 genotipuri: 1a si 1b la cei contamina i prin transfuzii, 3a-toxicomani, 2a, 4, 5, 6 sunt rare

Hepatita C
Tratament
- formele acute se trateaz asem n tor celorlalte hepatite acute virale - n formele cronice: IFN Pegilat + Ribavirin - Factori de prognostic pozitiv: HVC tipurile 2 i 3 viremie vrst tn r sex feminin, infec ie recent

Profilaxie- asem n toare cu a infec iei cu VHB

Hepatita E
VHE = virus ARN model de transmitere enteral epidemii hidrice n unele ri din Africa, America i Asia de Sud Ac anti HVE au persisten scurt => reinfec iile sunt posibile

Tabloul clinic
Incuba ia:21-45 zile Perioada de stare: manifest rile clinice sunt asem n tore celor din hepatita acut cu VHA, dar formele colestatice sunt mai frecvente

Hepatita E
Diagnosticul etiologic: IgM anti VHE n serul bolnavilor Evolu ie:-favorabil , comparabil cu a hepatitei cu VHA, nu se cronicizeaz - sever la gravidele din ultimul trimestru, dar f r risc teratogen Tratament: similar cu celelalte hepatite acute virale, - nu exist tratament etiologic pentru hepatita cu VHE

!Diagnosticul n hepatitele acute virale

CLINIC EPIDEMIOLOGIC PARACLINIC - Sdr. de hepatocitoliz - Serologia specific fiec rui tip de virus SEMNELE DE INSUFICIEN HEPATIC

Diagnosticul diferen ial n hepatite

-celelalte virusuri hepatitice CMV, VEB, -leptospiroza, bruceloza, toxoplasmoza -hepatita toxic : alcoolic , postmedicamentoas ,ingestie ciuperci -hepatita autoimun -colecistita , angiocolita -Sd. Budd-Chiari -hepatocarcinom sau metastaze hepatice -b. metabolice( B. Wilson, hemocromatoza) -b. genetice ( deficit de alfa 1 antitripsina)