Sunteți pe pagina 1din 52

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T.POPA IAI FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORAT

ASPECTE CLINICE, TERAPEUTICE I PROGNOSTICE ALE SINDROMULUI ASCITIC N CIROZA HEPATIC


- REZUMAT -

Conductor de doctorat: Prof. Univ. Dr. ANCA TRIFAN

Doctorand: Dr. GABRIELA BALAN

IAI 2011

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

CUPRINS

Introducere Partea general Partea personal Capitolul VI. Motivaiile i obiectivele cercetrii Capitolul VII. Evaluarea caracteristicilor pacienilor cu ciroz hepatic internai ntr-un spital din estul Romniei Capitolul VIII. Evaluarea riscului de decompensare prin ascit n ciroza hepatic compensat Capitolul IX. Evaluarea factorilor prognostici n ciroza hepatic complicat cu ascit

3 5 6 6

13

24

Capitolul X. Contribuii la studiul tratamentului actual al peritonitei bacteriene spontane i herniei ombilicale n ciroza hepatic 34 Concluzii Bibliografie Lista cu lucrri publicate din tematica tezei de doctorat Curriculum vitae 43 46 48 49

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

INTRODUCERE Ciroza hepatic a dobndit o importan major pe plan naional i mondial, prin prevalena ridicat, n cretere, prin complicaiile grave pe care le determin i nu n ultimul rnd prin costurile sociale extrem de ridicate pe care le induce. Astfel, se constat o preocupare a forurilor tiinifice medicale de a stabili un algoritm eficient de diagnostic, de a implementa protocoale terapeutice i de a realiza un management adecvat al complicaiilor. Ciroza hepatic a devenit o problem major de sntate public n Romnia i n lume, reprezentnd a zecea cauz de deces pe plan mondial conform datelor statistice recente raportate de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). n ultimele statistici publicate de OMS numrul deceselor cauzate de ciroz (excluznd carcinomul hepatocelular) este estimat la aproximativ 800.000/an, peste 70% din cazurile de mortalitate prin boli digestive datornduse hepatopatiilor cronice i cirozei hepatice. Conform estimrilor OMS, n anul 2005 n Romnia, mortalitatea prin ciroz hepatic era raportat la 60,2 brbai/100.000 locuitori i 28,1 femei/100.000 locuitori. Mortalitatea prin CH clasific Romnia pe al doilea loc n Europa (locul nti la femei), consecina direct a prevalenei hepatopatiilor virale i alcoolice. Din punct de vedere etiopatogenic, cirozele hepatice reprezint un grup heterogen de afeciuni cu afectare difuz a parenchimului hepatic, avnd ca element comun anatomo-patologic procese distructive hepatocitare, coexistente cu cele reparatorii, de regenerare i reorganizare hepatic. Fibroza hepatic avansat determin disfuncie hepatocelular i creterea rezistenei

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

vasculare, consecinele clinice fiind hipertensiunea portal i insuficiena hepatic. n ara noastr, creterea cazurilor de CH se datoreaz incidenei deosebite a hepatitelor cronice virale C i B D. Infeciile virale asociate consumului de alcool n cretere important sunt factori agravani majori. Apariia ascitei marcheaz nceputul decompensrii, scznd rata de supravieuire a bolnavilor n absena transplantului hepatic. Aceasta se datoreaz modificrilor hemodinamice i circulatorii care apar n evoluia cirozei, pacienii fiind predispui dezvoltrii altor complicaii precum: hiponatremia, peritonita bacterian spontan i sindromul hepato-renal. Apariia acestor complicaiilor reduce supravieuirea bolnavilor cirotici. De aceea, strategiile terapeutice trebuie s se stabileasc n funcie de stadiul ascitei i de complicaiile asociate, pentru creterea anselor de supravieuire i de transplantare a acestor pacieni. Transplantul hepatic amelioreaz semnificativ supravieuirea i calitatea vieii la pacienii cirotici aflai n stadiul avansat al bolii. Cu toate acestea, o proporie important a bolnavilor cu ciroz hepatic decedeaz nainte de a fi transplantai, pe de o parte datorit numrului redus de donatori, iar pe de alt parte datorit dificultilor de estimare a speranei de via a ciroticilor. Lucrarea de cercetare prezent i propune s efectueze o analiz prospectiv a pacienilor cirotici cu ascit i s determine aspectele clinice, parametrii paraclinici semnificativi cu valoare predictiv asupra evoluiei i prognosticului cazurilor investigate.

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

PARTEA GENERAL

Capitolul I. Evoluia natural a cirozei hepatice n acest capitol se prezint datele cele mai recente din literatura de specialitate privind evenimentele majore din evoluia natural a cirozei hepatice, factorii de risc ai decompensrii aceastei afeciuni, precum i elemente referitoare la prognosticul bolnavilor cirotici. Capitolul II. Fiziopatologia ascitei n ciroza hepatic Acest capitol prezint noiuni eseniale asupra fiziopatologiei ascitei n ciroza hepatic, elemente utile pentru nelegerea aspectelor clinice i a posibilitilor evolutive ale acestor pacieni. Capitolul III. Diagnosticul ascitei n ciroza hepatic n capitolul al treilea al prii generale sunt prezentate datele clasice referitoare la tabloul clinic al ascitei din ciroza hepatic, dar i modalitile de explorare ale acestui sindrom. Capitolul IV. Evoluia i prognosticul ascitei n ciroza hepatic n acest capitol sunt expuse principalele complicaii ce pot s apar n evoluia cirozei hepatice complicate cu ascit i consecinele acestora asupra prognosticului bolnavilor cirotici. Capitolul V. Tratamentul ascitei din ciroza hepatic n continuare sunt prezentate pe larg i la zi opiunile terapeutice ale ascitei din ciroza hepatic, n partea final a capitolului fiind expuse date referitoare la tratamentul curativ i profilactic al peritonitei bacteriene spontane.

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

PARTEA PERSONAL
CAPITOLUL VI MOTIVAIILE I OBIECTIVELE CERCETRII Considerat a fi punctul final, ireversibil al oricrei agresiuni cronice hepatice, ciroza hepatic (CH) reprezint o afeciune sever, rspndit pe ntreg globul, cu prevalen n cretere ngrijortoare. n evoluia natural a CH se descriu dou faze: o faz asimptomatic CH compensat i o faz rapid progresiv denumit CH decompensat caracterizat prin apariia complicaiilor datorate hipertensiunii portale i/sau disfunciei hepatocitului (ascita, encefalopatia hepatic, hemoragia digestiv variceal i carcinomul hepatocelular), la care se adaug o varietate de consecine metabolic-nutriionale i complicaii infecioase ce influeneaz negativ prognosticul acestor bolnavi. n literatura autohton nu am gsit nici o alt comunicare privind evoluia pacienilor cirotici complicai cu ascit. n concluzie, aspectele prezentate au justificat alegerea temei tezei de doctorat prezente. Obiectivele principale ale studiului au fost: 1. evaluarea evoluiei clinice a pacienilor cu ciroz hepatic compensat; 2. determinarea ratei anuale de decompensare, n particular prin ascit la pacienii cu ciroz hepatic compensat internai sau aflai n evidena unei uniti medicale aflat n estul Romniei folosind criteriile stadializrii Baveno IV; 3. identificarea factorilor predictivi ai decompensrii prin ascit la pacienii aflai iniial n faza compensat a cirozei hepatice; 4. determinarea ratei de supravieuire a pacienilor cu ciroz hepatic decompensat prin ascit; 5. identificarea factorilor de risc ai mortalitii la pacienii cu ciroz hepatic complicat cu ascit; 6. evaluarea prevalenei i managementului peritonitei bacteriene spontane i herniei ombilicale la pacienii cu ciroz hepatic i ascit. 6

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

CAPITOLUL VII EVALUAREA CARACTERISTICILOR PACIENILOR CU CIROZ HEPATIC INTERNAI NTR-UN SPITAL DIN ESTUL ROMNIEI VII.1. SCOPUL STUDIULUI Scopul primei pri a studiului a fost de a evalua caracteristicile generale ale pacienilor cu ciroz hepatic (CH) internai ntr-o clinic de gastroenterologie dintr-un spital din estul Romniei. VII.2. PACIENI I METODE DE STUDIU Studiul prospectiv a inclus pacieni cu CH de diverse etiologii internai n Clinica de Gastroenterologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Sfntul Apostol Andrei Galai n perioada 1 ianuarie 2007 31 decembrie 2007, care au fost monitorizai la interval de 6 luni, timp de 3 ani. Selecia pacienilor pentru studiu s-a efectuat pe baza unor criterii de includere i de excludere. a) Criterii de includere vrsta peste 18 ani; diagnosticul clinic, biologic i imagistic de CH la momentul lurii n studiu, indiferent stadiul Child-Pugh; valoarea normal a alfa-fetoproteinei. b) Criterii de excludere ascita de alte etiologii dect cea cirotic (de exemplu, ascita carcinomatoas, peritonita tuberculoas, ascita pancreatic, biliar, cardiac, etc); prezena elementelor ecografice care ar fi putut indica carcinomul hepatocelular dezvoltat pe ficat cirotic.

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

Examenul clinic complet i anamneza s-au realizat n toate cazurile. Diagnosticul de CH s-a stabilit corobornd datele obinute prin examenul clinic obiectiv cu investigaiile paraclinice (explorri hematologice, biochimice, ecografie abdominal i endoscopie digestiv superioar). Pacienii au fost scoi din studiu n urmtoarele condiii: la sfritul perioadei studiului, n cazul neprezentrii la controalele stabilite, al prelurii de ctre alt serviciu de specialitate sau n caz de deces. Dup informarea detaliat, consimmntul scris pentru participarea la studiu a fost obinut de la toi pacienii sau de la rudele acestora n situaia celor care prezentau encefalopatie hepatic. PRELUCRAREA STATISTIC A DATELOR Baza de date a fost realizat n programul Microsoft Excel. Prelucrarea statistic a datelor a fost realizat folosind o baz de date proprie obinut cu ajutorul SPSS v.17.0 (Statistical Package for Social Sciences). Pentru prelucrarea datelor s-au utilizat att metode statistice descriptive, ct i metode care se ncadreaz n statistica inferenial. Semnificaiile variabilelor analizate au fost calculate prin intermediul tabelelor t ale lui Student sau prin intermediul tabelelor legii r a lui Bravais-Pearson. Un alt tabel folosit n studiu a fost i Tabelul lui Fisher de valori 2. Pragul semnificaiei statistice ales este 95%, ceea ce corespunde unui p = 0,05. VII.3. REZULTATE n perioada de selecie au fost evaluai pentru includerea n studiu 273 pacieni cu CH de diverse etiologii, urmrindu-se includerea subiecilor care ndeplineau att criteriile de includere, ct i criteriile de excludere. Din cei 273 pacieni evaluai, 248 bolnavi au ndeplinit toate criteriile de includere i de excludere i au fost inclui n studiu. 8

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

Din punct de vedere al distribuiei pe sexe a celor 248 pacieni cu ciroz hepatic din lotul de studiu, 164 au fost de sex masculin (66,12%) i 84 femei (33,88%). Am constatat c n lotul studiat sexul masculin este mai frecvent afectat, cu un raport brbai/femei de 1,95:1. Aceast distribuie a cazurilor este n concordan cu datele din literatura de specialitate care raporteaz o prevalen mai mare a CH la sexului masculin, brbaii reprezentnd aproximativ 2/3 din cazuri n diverse studii n comparaie cu sexul feminin (1). Vrsta medie a ntregului lot de pacieni a fost de 56,599,64 ani (vrste cuprinse ntre 27 i 78 ani), comparabil cu datele din studiile de specialitate, care menioneaz o inciden crescut a CH la vrste peste 55 de ani (1). Din punct de vedere al distribuiei pacienilor pe decade de vrst, n lotul studiat se remarc o cretere a incidenei CH dup vrsta de 40 ani, numrul maxim de cazuri fiind ntlnit la grupa de vrst de 50-59 ani. Peste jumtate din bolnavii cu CH inclui n studiu au prezentat vrste sub 60 ani (162 pacieni, 65,3%), fcnd parte din populaia tnr, activ, ceea ce explic importan deosebit a CH din punct de vedere socioeconomic prin costurile ridicate pe care le implic. n studiul prezent CH apare n special la decadele de vrst a 5-a i a 6-a (174 pacieni, 70,16%), spre deosebire de bolile cardio-vasculare care afecteaz major decadele a 7-a i a 8-a (figura 1).

Figura 1. Repartiia pacienilor cu CH pe grupe de vrst 9

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

Din punct de vedere al mediului de provenien al pacienilor am constatat c n lotul studiat 86 cazuri proveneau din mediul rural (34,68%) i 162 cazuri din mediul urban (65,32%). Aceast distribuie a cazurilor constituie o particularitate a lotului studiat, ntruct majoritatea studiilor din literatur indic o prevalen mai mare a CH la pacienii din mediul rural, statutul socio-economic sczut avnd un impact major asupra prevalenei i severitii cirozei. S-a constatat o prevalen crescut a etiologiei alcoolice a CH n lotul studiat (figura 2), evideniat la 59,67% dintre pacieni, ntr-o pondere mai mare la brbai fa de femei (120 brbai i 28 femei, raport 4,28:1). Factorul etiologic exclusiv viral a fost ntlnit ntr-o proporie semnificativ n lotul studiat (40,32%), fiind mai reprezentativ la sexul feminin. Din punct de vedere al predominenei principalelor etiologii virale se constat o prevalen mai mare a etiologiei virale C (56 cazuri, 22,58%) comparativ cu etiologia viral B (12,09%), virusul D fiind ntlnit ntr-un numr redus de cazuri (10 bolnavi, 4,03%). Nu am avut cazuri de CH de alte etiologii (hemocromatoz, boal Wilson, deficit de l-antitripsin, etc.).

Figura 2. Distribuia etiologic a cazurilor de CH din lotul studiat Principalele comorbiditi extradigestive au fost reprezentate de afeciunile cardiace (30,64%) i diabetul zaharat (DZ) (23,38%). Prezena comorbiditilor poate agrava prognosticul imediat prin 10

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

decompensarea condiiei asociate. De asemenea, s-a identificat anamnestic prezena antecedentelor transfuzionale corelate cu etiologia viral a CH n 20 cazuri (8,06%). DZ a fost diagnosticat n 58 cazuri (23,38%), 30 cu etiologie alcoolic (51,72%), 18 cu infecie viral C (31,03%), 6 cu infecie viral B (10,35%) i 4 cu etiologie mixt (6,9%). n multe cazuri DZ devine clinic manifest n special n stadiile avansate ale bolii hepatice, crescnd riscul apariiei complicaiilor cirozei i reducnd supravieuirea (2). Apariia complicaiilor CH decompensate agraveaz prognosticul i reduce supravieuirea la pacienii cirotici. Complicaiile CH prezente la momentul nceperii studiului sunt redate n figura 3, observndu-se c cea mai frecvent dintre acestea a fost ascita (49,19%).

Figura 3. Reprezentarea grafic a complicaiilor CH n lotul de pacieni la momentul nceperii studiului Dei a fost introdus n urm cu aproximativ 30 ani, datorit gradului redus de complexitate i valorii predictive bune, clasificarea Child-Pugh-Turcotte este larg utilizat, fiind cunoscut sub numele de clasificarea Child. Conform condiiei clinice n momentul internrii 72 pacieni (29,03%) au fost ncadrai n clasa Child A, 116 cazuri (46,77%) n clasa Child B i 60 bolnavi (24,19%) n clasa Child C. Valoarea medie a scorului Child la pacienii din lotul studiat a fost 8,25. Aceste rezultate indic faptul c majoritatea bolnavilor cirotici internai se aflau n stadiile avansate ale hepatopatiei. 11

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

Introdus iniial pentru prioritizarea pacienilor cu indicaie de transplant hepatic, scorul MELD este utilizat n prezent pentru aprecierea severitii CH i aprecierea prognosticului acestor pacieni (3). Scorul MELD este calculat printr-o formul matematic care utilizeaz trei parametri: bilirubina, INR, creatinina. Scorul MELD = 9,57 x log e(creatinina mg/dl) + 3,78 x log e(bilirubina mg/dl) + 11,2 x log e(INR) + 6,43. Valoarea medie a scorului MELD la pacienii inclui n lotul de studiu a fost 11,29 3,80 (valoarea minim 3,25, valoarea maxim 23,25). Numeroase studii au demonstrat c scorul MELD are o acuratee superioar n aprecierea prognosticului pe termen scurt comparativ cu scorul Child-Pugh i confer cea mai bun estimare a supravieuirii la trei luni a bolnavilor cu CH, indiferent de etiologie (4). n 2005 la Conferina Consens Baveno IV D'Amico i colab. (5, 6) au propus un nou model de stadializare a CH ce cuprinde patru stadii distincte n funcie de trsturile clinice caracteristice i prognosticul bolii, apreciind pentru prima dat posibilitile evolutive anuale ale acestor pacieni. Fiecare stadiu este definit prin prezena sau absena a trei evenimente majore ce survin n evoluia bolii: varicele esofagiene, ascita i hemoragia digestiv superioar (HDS). Conform acestei stadializri, CH compensat cuprinde stadiile 1 (ciroz cu absena varicelor esofagiene i absena ascitei) i 2 (ciroz cu varice esofagiene, dar fr ascit i fr hemoragie variceal), iar CH decompensat include stadiile 3 (ciroz cu ascit cu sau fr varice esofagiene) i stadiul 4 (ciroz cu hemoragie variceal cu sau fr ascit). Progresia de la un stadiu la altul se nsoete de creterea dramatic a ratei anuale de mortalitate, de la 1% n primul stadiu, la 20% i 57% n stadiul 3 i, respectiv, stadiul 4. Aproximativ jumtate dintre decese sunt datorate hemoragiei variceale (5, 6). Dei a fost propus de civa ani, n literatura de specialitate exist puine studii care au cercetat validitatea clasificrii Baveno pentru aprecierea prognosticului pacienilor cu CH (7, 8).

12

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

CAPITOLUL VIII EVALUAREA RISCULUI DE DECOMPENSARE PRIN ASCIT N CIROZA HEPATIC COMPENSAT VIII.1. SCOPUL STUDIULUI Scopul studiului a fost de a evalua evoluia clinic a pacienilor cu CH cu determinarea ratei anuale de decompensare, n particular prin ascit, i analizarea factorilor de risc ai decompensrii prin ascit la pacienii cu CH compensat internai ntr-o unitate medical din estul Romniei. VIII.2. PACIENI I METODE Studiul prospectiv a inclus 248 pacieni cu CH internai n Clinica de Gastroenterologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Sfntul Apostol Andrei Galai n perioada 1 ianuarie 2007 31 decembrie 2007, i care au fost monitorizai pe o perioad de trei ani, prin evaluare la fiecare 6 luni. Diagnosticul de CH a fost stabilit pe baza anamnezei, examenului clinic i a explorrilor paraclinice (investigaii hematologice, biochimice, ecografie abdominal, endoscopie digestiv superioar). Am apreciat prognosticul pacienilor prin utilizarea scorurilor Child i MELD. Pentru aprecierea evoluiei clinice a cazurilor de CH am utilizat clasificarea propus n 2005 la Conferina Consens Baveno IV, aceasta fiind disponibil la momentul nceperii studiului. Am evaluat progresia anual a pacienilor cirotici din fiecare stadiu al bolii, cu determinarea ratei anuale de decompensare i de mortalitate, precum i a factorilor de risc ai decompensrii prin ascit. VIII.3. REZULTATE Aplicnd criteriile clasificrii Baveno IV am constatat c din cei 248 de pacieni din lotul iniial, 98 cazuri aveau CH compensat 13

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

(39,52%) i 150 cazuri CH decompensat (60,48%). Se remarc o pondere net mai mare a pacienilor aflai n stadiul decompensat al bolii n comparaie cu cei din faza compensat, aspect explicat prin faptul c lotul de studiul a inclus pacieni cirotici spitalizai, n marea majoritate simptomatici. Caracteristicile socio-demografice ale pacienilor la intrarea n studiu sunt redate n tabelul I; nu au existat diferene semnificative statistic n ceea ce privete distribuia pe sexe, mediul de provenien i vrsta bolnavilor ncadrai n cele dou faze ale cirozei hepatice. Tabelul I. Caracteristicile socio-demografice ale bolnavilor cu CH
Ciroz hepatic compensat 62 (63,26%) 36 (36,74%) 56 (54,17%) 42 (42,86%) 56,599,17 ani 27-75 ani Ciroz hepatic decompensat 102 (68%) 48 (32%) 98 (65,34%) 52 (34,66%) 56,67,41 ani 34-78 ani 2 0,17 0,32 1,04 0,86

Brbai Femei Urban Rural Vrsta medie Vrsta limite

n funcie de cele trei aspecte clinice (varicele esofagiene, ascita i hemoragia digestiv variceal) precizate n stadializarea Baveno IV, ncadrarea pacienilor n cele patru stadii a avut urmtoarea distribuie: 14 cazuri n stadiul 1 (5,65%), 84 cazuri n stadiul 2 (33,87%), 94 cazuri n stadiul 3 (37,9%) i 56 cazuri n stadiul 4 (22,58%). Se constat c cea mai mare pondere o prezint pacienii ncadrai stadiul 3 (94 cazuri, 37,9%) definit prin prezena ascitei n absena hemoragiei variceale, urmat ntr-un procent apropiat de stadiul 2 (33,87%), cea mai mic frecven avnd-o bolnavii ncadrai n stadiul 1 (5,65%). Existena unui numr redus de bolnavi ncadrai n stadiul 1 al bolii reprezint o particularitate a lotului studiat i se poate explica prin specificul seciei din care au fost nrolai n studiu aceti pacieni (figura 4).

14

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

Figura 4. Reprezentarea grafic a distribuiei stadiale a bolnavilor dup criteriile stadializrii Baveno IV A) Evaluarea progresiei anuale a cirozei hepatice n lotul studiat ntr-o prim etap a studiului am evaluat progresia anual a cazurilor din fiecare stadiu cu determinarea ratei anuale de decompensare i de mortalitate, comparnd rezultatele obinute cu cele raportate n modelul de stadializare a cirozei hepatice propus n 2005 la Conferina Consens Baveno IV. Modificarea anual a distribuiei bolnavilor cirotici n cele patru stadii se datoreaz pe de o parte progresiei CH, iar pe de alt parte micorrii numrului acestora datorit deceselor inevitabile survenite pe parcursul desfurrii studiului. Rezultatele progresiei pacienilor ntre stadii sunt redate n tabelul II i figura 5. Tabelul II. Distribuia anual a pacienilor n funcie de stadiile CH
Stadiul CH Std. 1 Std. 2 Std. 3 Std. 4 Total Lot la sfritul anului I 12 (5,28%) 71 (31,28%) 86 (37,89%) 58 (25,55%) 227 Lot la sfritul anului II 9 (4,84%) 61 (32,8%) 67 (36,02%) 49 (26,34%) 186 Lot la sfritul anului III 7 (4,73%) 49 (33,11%) 51(34,46%) 41 (27,7%) 148

Lotul iniial 14 (5,65%) 84 (33,87%) 94 (37,9%) 56 (22,58%) 248

15

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

Figura 5. Reprezentarea grafic a distribuiei anuale a pacienilor cu CH conform stadiilor clasificrii Baveno IV a) Evoluia stadial a pacienilor cu ciroz hepatic n primul an de monitorizare Bolnavii ncadrai n stadiul 1 au prezentat o rat de progresie ctre stadiul 2 prin apariia varicelor esofagiene de 7,14% (1 pacient) n primul an, egal cu cea a pacienilor care au trecut din stadiul 1 n stadiul 3 prin dezvoltarea ascitei. Ratele de progresie (de decompensare) ale pacienilor din stadiul 2 ctre stadiile 3 i 4 au fost de 8,33% (7 cazuri) i 4,76% (4 cazuri). Unul din cazurile ce au evoluat spre stadiul 4 a prezentat att hemoragie variceal, ct i ascit. Pacienii din stadiul 2 au avut o rat de mortalitate de 3,57% (3 cazuri) apropiat celei raportate n consensul Baveno IV (3,4%). Pacienii din stadiul 3 au prsit acest stadiu prin dezvoltarea hemoragiei variceale n proporie de 10,63% (10 pacieni) i cu o rat de deces de 6,38% (6 cazuri), redus n comparaie cu cea raportat n consens (aproximativ 20%), constituind o particularitate evolutiv pentru bolnavii din acest stadiu n primul an de monitorizare. n

16

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

stadiul 4 s-a constatat cea mai mare rat de mortalitate din ntreg lotul studiat, aceasta fiind de 21,42% (12 pacieni) (figura 6).
0%

Stadiul 1

Dece s

3 ,5 7% 7 ,14 %

S ta diul 2

6 ,38 %

21,42 % 8,33 % 7 ,14%

Stadiul 3

10 ,6 3% 4 ,7 6% 0%

Stadiul 4

Figura 6. Reprezentarea grafic a evoluiei stadiale a bolnavilor cu CH n primul an de monitorizare b) Evoluia stadial a pacienilor cu ciroz hepatic n al doilea an de monitorizare n cel de-al doilea an de monitorizare din cei 12 pacieni rmai n stadiul 1, 3 pacieni au prsit acest stadiu: 1 pacient a trecut n stadiul 2 (8,33%), 1 pacient a dezvoltat ascit trecnd n stadiul 3 (8,33%) i 1 bolnav a dezvoltat carcinom hepatocelular (CHC), decednd prin insuficien hepatic (8,33%). Rata de mortalitate n acest stadiu a fost superioar celei din clasificarea Baveno IV, accentund aspectul c apariia CHC n ciroza hepatic, agraveaz prognosticul bolii, indiferent de stadiul n care survine. n ceea ce privete evoluia pacienilor rmai n stadiul 2 (71 cazuri), 5 dintre acetia au dezvoltat ascit (7,04%) trecnd n stadiul al treilea, 3 bolnavi (4,22%) au prezentat hemoragie digestiv variceal, n dou dintre cazuri asociindu-se i ascita, iar 3 pacieni au decedat (4,22%).

17

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

Dintre cei 86 pacieni din stadiul 3, 7 cazuri (8,14%) s-au complicat cu hemoragie digestiv variceal, trecnd n stadiul 4. Rata de deces n stadiul 3 a fost de 20,93% (18 bolnavi), inferioar celei din stadiul 4 unde decesul s-a produs n 19 cazuri (32,75%) (fig. 7).
8 ,3 3%

Stadiul 1
4,22% 8 ,3 3%

Deces

Stadiul 2

20,9 3 %

32 ,7 5% 7,04 % 8 ,33%

Stadiul 3

8 ,1 4% 4,22% 0%

S tadiul 4

Figura 7. Reprezentarea grafic a evoluiei stadiale a bolnavilor cu CH n al doilea an de monitorizare c) Evoluia stadial a pacienilor cu ciroz hepatic n al treilea an de monitorizare La nceputul celui de-al treilea an de monitorizare n stadiul 1 se aflau 9 bolnavi cu CH compensat. Progresia ctre urmtoarele stadii s-a desfurat astfel: 1 pacient a trecut n stadiul 2 (11,11%), iar 1 pacient a dezvoltat ascit trecnd n stadiul 3 (11,11%). n stadiul 2 s-au ncadrat 61 pacieni la nceputul celui de-al treilea an de studiu, 6 dintre acetia (9,83%) fiind decelai cu ascit trecnd astfel n stadiul 3, iar 4 bolnavi (6,55%) s-au prezentat pentru hemoragie digestiv superioar prin efracie variceal, progresnd spre stadiul 4. Apariia hemoragiei variceale a precipitat dezvoltarea

18

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

ascitei n 3 cazuri. n acest an 3 pacieni au decedat, nregistrnd-se o rat de mortalitate de 4,91%. Hemoragia digestiv superioar a aprut la 6 bolnavi (8,95%) dintre cele 67 cazuri ncadrate n stadiul 3 la nceputul celui de-al treilea an de studiu. Rata de mortalitate a fost de 25,37% (17 bolnavi), semnificativ mai mare comparativ cu primele dou stadii i uor superioar celei raportate n consensul Baveno IV. La nceputul celui de-al treilea an de studiu n stadiul 4 se aflau 49 de pacieni, 18 dintre acetia decednd, calculndu-se o rat de mortalitate de 36,73% (figura 8).
0%

Stadiul 1
4 ,9 1% 1 1 ,11%

Dece s

Sta diul 2

25 ,3 7%

36 ,7 3% 9 ,8 3% 1 1, 11 %

Sta diul 3

8 ,9 5% 6 ,5 5% 0%

S ta diul 4

Figura 8. Reprezentarea grafic a evoluiei stadiale a bolnavilor cu ciroz hepatic n al treilea an de monitorizare n studiul efectuat evoluia CH a fost uor accelerat pe parcursul celor trei ani de monitorizare n comparaie cu datele din stadializarea Baveno IV. Ratele anuale de decompensare prin ascit la cei 98 pacieni cu CH compensat inclui n studiu au fost de 9,18% n primul an (9 cazuri), 9,63% n cel de-al doilea an (8 cazuri) i 14,28% n al treilea an (10 cazuri), nregistrndu-se o rat cumulativ a decompensrii prin ascit la 3 ani de 33,09%. Se 19

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

observ c n primii doi ani, ratele anuale de decompensare prin ascit au fost apropiate de cele raportate n literatur (5-7% pe an), o valoare mai ridicat existnd n al treilea an. Prin rezultatele obinute studiul valideaz clasificarea Baveno IV ca fiind un instrument clinic util, simplu, reproductibil pentru stratificarea riscului de decompensare i de deces al pacienilor cu CH n practica medical curent la orice nivel de spital. B) Evaluarea factorilor de risc ai decompensrii prin ascit n ciroza hepatic compensat n a doua parte a studiului am analizat factorii de risc pentru decompensarea prin ascit la bolnavii cu CH compensat ncadrai conform stadializrii Baveno IV. Din datele prezentate anterior am constatat c din grupul iniial de 98 pacieni cu CH compensat, 27 de cazuri au dezvoltat ascit, aceti bolnavi constituind lotul de studiu n aceast etap a cercetrii. Grupul de control a inclus 22 pacieni cu CH compensat, care au fost selectai din rndul celor care rmn n stadiul compensat al bolii la sfritul perioadei de monitorizare. Prima etap a constat n analiza descriptiv a loturilor, constatndu-se c pacienii nu au prezentat diferene semnificative statistic din punct de vedere al vrstei, distribuiei pe sexe i mediului de provenien (tabelul III). Tabelul III. Caracteristicile socio-demografice ale pacienilor n cele dou loturi Lot de studiu Lot martor 2 18 (66,66%) 13 (59,09%) 0,45 Brbai 9 (34,34%) 9 (40,91%) 0,57 Femei 16 (59,25%) 15 (68,08%) 0,61 Urban 11 (40,74%) 7 (31,82%) 1,09 Rural 57,299,08 55,749,42 Vrsta medie (ani) 37 27 1,56 Vrsta minim (ani) 75 72 0,06 Vrsta maxim (ani) 20

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

Analiznd ncadrarea pacienilor cu CH n funcie de principalele etiologii (alcoolic, viral sau mixt), se observ o predominen a etiologiei virale comparativ cu cea alcoolic i mixt att n lotul cu CH decompensat prin ascit (55,56%), ct i n lotul martor (54,54%), fr a se nregistra diferene semnificative statistic ntre cele dou loturi (p > 0,05). n lotul cu bolnavi cirotici care decompenseaz prin ascit exist o pondere mai mare a consumatorilor de alcool n comparaie cu lotul martor (44,44% n lotul studiat, respectiv 18,18% n lotul martor, 2 = 11,01, p < 0,05), concluzionnd c prezena consumului de alcool reprezint un factor de risc pentru decompensarea prin ascit la pacienii cu CH compensat. Dintre comorbiditi, ponderea cea mai mare s-a nregistrat n cazul afeciunilor cardio-vasculare att n lotul de studiu, ct i n lotul martor (55,55%, respectiv 36,36%) cu o diferen semnificativ statistic (2 = 4, p < 0,05) ntre cele dou loturi. Parametrii clinici studiai au fost prezena elementelor cutanate precum angioamele stelate, eritemul palmar, circulaia colateral abdominal, purpura i icterul sclero-tegumentar. Analiza statistic a indicat diferene semnificative ntre cele dou loturi pentru prezena angioamelor stelate (70,37% n lotul de studiu, respectiv 31,81% n lotul martor, 2 = 14,55, p < 0,05), circulaia colateral abdominal (81,48% n lotul de studiu, respectiv 4,54% n lotul martor, 2 = 68,81, p < 0,05) i icterul sclero-tegumentar (25,92% n lotul de studiu, respectiv 9,09% n lotul martor, 2 = 8,09, p < 0,05). Endoscopia digestiv superioar a evideniat la toi pacienii prezena varicelor esofagiene (VE) la momentul decompensrii CH prin ascit. O diferen semnificativ din punct de vedere statistic (2 = 9,14, p < 0,05) s-a nregistrat n cazul VE grad mediu i mare (II i III) prezente ntr-o proporie considerabil mai mare la pacienii din lotul cu CH decompensat prin ascit fa de cei din lotul martor (81,48%, respectiv 27,24%). ncadrarea pacienilor din cele dou loturi aplicnd criteriile clasificrii Child, relev diferene semnificative din punct de vedere statistic ntre cele dou loturi, cu predominena claselor de severitate 21

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

B i C la pacienii cu ascit (59,25%, respectiv 37,03%) n comparaie cu pacienii din lotul martor (31,81%, respectiv 0%) (p < 0,05). n studiul efectuat severitatea CH este indicat de creterea valorilor medii ale scorurilor Child (9,291,93 n lotul de studiu comparativ cu 6,271,07) i MELD (12,612,96 n lotul pacienilor la care apare ascita comparativ cu 8,912,89 n lotul martor). Analiza statistic a scorului MELD a indicat diferene semnificative ale valorilor acestuia la pacienii cirotici care decompenseaz prin ascit i la pacienii din lotul martor, obinndu-se o corelaie statistic moderat (coeficient de corelaie Pearson (r) de 0,447, p = 0,037, p < 0,05). Analiza statistic a variabilelor biochimice ale pacienilor cirotici din cele dou loturi, a indicat o diferen semnificativ statistic doar pentru albumina seric (p = 0,001) (figura 9).

Figura 9. Reprezentarea grafic a corelaiei valorilor scorului MELD i albuminemiei ntre cele dou loturi Spre deosebire de scorul MELD, nu s-au obinut diferene semnificative statistic n urma corelrii valorilor scorului Child la pacienii din cele dou loturi (coeficientul de corelaie Pearson (r) = 0,204, p = 0,362, p > 0,05, nesemnificativ din punct de vedere statistic). Aceste rezultate confirm superioritatea scorului MELD n aprecierea severitii i prognosticului la pacienii cu CH, aspect dovedit n studiile din literatura de specialitate (9). Analiza statistic a valorilor trombocitelor ntre lotul pacienilor cu CH care decompenseaz prin ascit i lotul martor, a indicat o corelaie statistic semnificativ a trombocitopeniei cu 22

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

riscul de decompensare prin ascit la pacienii cu CH compensat (valoarea coeficientului de corelaie Pearson (r) de 0,508, p = 0,016, p < 0,05). Analiznd diametrul splinei (msurat ecografic), s-a remarcat o diferen semnificativ statistic ntre cele dou loturi (p = 0,01), indicnd o corelaie direct ntre splenomegalie i apariia ascitei la bolnavii cu CH (figura 10).

Figura 10. Reprezentarea grafic a distribuiei comparative a valorilor trombocitelor i diametrului splinei ntre cele dou loturi n lotul de studiu factorii favorizani ai apariiei ascitei au fost identificai n 13 cazuri (48,15%), fiind reprezentai de hepatita acut supraadugat alcoolic, tromboza de ven port, hemoragia digestiv superioar (HDS), carcinomul hepatocelular (CHC) i infeciile bacteriene. Dintre acetia cei mai importani au fost HDS n 6 cazuri (22,22%) i CHC n 3 cazuri (11,11%). Creterea valorii alfa-fetoproteinei s-a constatat n dou din cele trei cazuri de CHC. Aceste date susin recomandrile ghidurilor actuale de introducere n programele de screening a pacienilor cu CH, cu evaluarea bianual prin ecografie abdominal i determinarea alfa-fetoproteinei. Dintre variabilele cu semnificaie statistic n analiza univariat, n analiza multivariat s-au dovedit a fi factori predictivi independeni ai apariiei ascitei doar scorul MELD, trombocitele i diametrul splinei. Trombocitopenia este n relaie invers proporional cu riscul de apariie a ascitei. n cazul trombocitelor s-a identificat o valoare bun pentru aria de sub curba ROC de 0,725 (p = 0,002). Din analiza 23

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

valorilor de separare se poate fixa pentru trombocite o valoare cut-off de 96.000/mm3, adic la scderea valorii trombocitelor sub acest prag crete riscul pacienilor de a dezvolta ascit (secundar agravrii hipertensiunii portale). Pentru acest prag sensibilitatea este 68,5%, iar specificitatea este 65,6%. Analiza diametrului splinei conduce la obinerea curbei ROC cu o valoare bun a ariei de sub curb de 0,711 (p= 0,001). Valoarea cut-off pentru diametrul splinei a fost de 145 mm, cu o sensibilitate de 67% i specificitate de 55,5%. Analiza predictiv a valorilor scorului MELD conduce la obinerea unei curbei ROC cu o arie de 0,650 (p= 0,004). Valoarea cut-off determinat pentru scorul MELD a fost de 11, cu o sensibilitate 65% i specificitate de 55%. n concluzie, rezultatele analizei multivariate au identificat trei factori predictivi independeni pentru decompensarea prin ascit a pacienilor cu CH compensat, iar dintre acetia cea mai mare acuratee n aprecierea riscului de apariie a ascitei o prezint trombocitopenia. CAPITOLUL IX EVALUAREA FACTORILOR PROGNOSTICI N CIROZA HEPATIC COMPLICAT CU ASCIT IX.1. SCOPUL STUDIULUI Obiectivul principal al studiului a fost de a evalua supravieuirea pacienilor cu CH i ascit. Obiectivul secundar a constat n identificarea parametrilor biologici, ecografici i/sau endoscopici asociai cu agravarea prognosticului bolii. IX.2. PACIENI I METODE Studiul prospectiv a inclus 122 bolnavi cu CH complicat cu ascit (selectai din lotul iniial de 248 pacieni cirotici) internai n Clinica de Gastroenterologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen 24

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

Sfntul Apostol Andrei Galai n perioada 1 ianuarie 2007 31 decembrie 2007, care au fost monitorizai pe o perioad de trei ani, prin evaluare la fiecare 6 luni. Diagnosticul de CH a fost stabilit pe baza anamnezei, examenului clinic i a explorrilor paraclinice (investigaii hematologice, biochimice, ecografie abdominal, endoscopie digestiv superioar). Calcularea scorurilor Child i MELD s-a efectuat la toi pacienii pe baza semnelor clinice i a investigaiilor de laborator. Am analizat supravieuirea pacienilor cu CH decompensat prin ascit i factorii de risc pentru mortalitate. IX.3. REZULTATE Lotul de studiu a fost constituit din 122 pacieni cu CH i ascit cu o pondere net superioar a bolnavilor de sex masculin (82 cazuri 67,22%) n comparaie cu sexul feminin (40 cazuri - 32,78%), valoarea raportului brbai/femei fiind de 2,05:1 (tabelul IV). Tabelul IV. Distribuia pe sexe i vrsta pacienilor cu CH i ascit Numr cazuri 2 Sex masculin 82 (67,22%) 14,45 (p < 0,05) Sex feminin 40 (32,78%) Vrsta medie (ani) 58,349,67 Vrsta minim (ani) 37 Vrsta maxim (ani) 78 Din punct de vedere etiologic, n grupul pacienilor cirotici cu ascit se constat o predominen a etiologiei alcoolice ntlnit n 68 cazuri (55,73%), urmat de etiologia viral C (20 cazuri 16,38%), infecia viral B (14 cazuri 11,47%) i frecvene egale ale etiologiei mixte: alcoolic i viral C, respectiv alcoolic i viral B (figura 11).

25

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

Figura 11. Reprezentarea grafic a distribuiei etiologiei cirozelor hepatice cu ascit A) Evaluarea supravieuirii decompensat prin ascit n ciroza hepatic

Ascita reprezint cea mai frecvent manifestare a decompensrii, afectnd n orice moment 10% din cazuri, fiind urmat de HDS variceal, icter i encefalopatie hepatic. n literatura de specialitate se estimeaz o prevalen a ascitei la momentul diagnosticului CH ce variaz ntre 20% i 60% (1). Din datele obinute prin anamnez, referitoare stabilirea diagnosticului de CH, am constatat c n lotul studiat ascita a fost prezent la momentul stabilirii diagnosticului de CH la 54 pacieni (44,27%). n urma coroborrii examenului clinic cu ecografia abdominal, am constatat o predominen n lotul iniial a cazurilor cu ascit moderat (gradul 2) (60 pacieni - 49,18%), urmat de ascita voluminoas ntlnit n 40 cazuri (32,78%) i ascita de grad 1 (mic) n doar 22 de cazuri (18,04%). Ponderea mai mare a gradelor 2 i 3 ale ascitei este explicat de faptul c n lotul iniial au fost inclui pacieni spitalizai, a cror adresabilitate ctre serviciile medicale este justificat n majoritatea cazurilor de apariia simptomatologiei. Supravieuirea pacienilor cirotici cu ascit se reduce n condiiile dezvoltrii celorlalte complicaii majore ale CH: 26

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

encefalopatia hepatic i HDS prin efracie variceal. Cea mai frecvent complicaie asociat ascitei a fost encefalopatia hepatic prezent n 52 cazuri (42,62%), urmat n procente aproximativ egale de HDS (14,74%) i ascita refractar (13,11%) i cu frecvene mai reduse de SHR (6,56%) i hidrotoraxul hepatic (4,91%). n prezent, supravieuirea median dup apariia ascitei la bolnavii cu CH este de aproximativ 4 ani (1). n lotul studiat, durata medie de supravieuire dup stabilirea diagnosticului de ciroz hepatic complicat cu ascit a fost de 37,8 luni. Ratele anuale de supravieuire au fost de 95,08%, 78,69%, respectiv 52,46% la 1, 2 i 3 ani (figura 12).

Figura 12. Curba supravieuirii Kaplan-Meier la pacienii cu CH i ascit Rata de supravieuire la 3 ani a pacienilor cirotici din lotul iniial cu ascit i hemoragie digestiv superioar a fost de 44,44%, cu o durat medie de supravieuire de 31,78 luni. n cazul asocierii encefalopatiei hepatice cu ascita la pacienii din lotul iniial durata medie de supravieuire a fost mai redus (29,3 luni). Din lotul iniial au lipsit cazurile cu encefalopatie hepatic stadiul IV (com hepatic), acestea fiind monitorizate n secia de terapie intensiv, unde se poate asigura suport ventilator adecvat i n urgen pentru aceste cazuri. O rat mai redus de supravieuire la 3 ani s-a constatat n cazul pacienilor care au prezentat la includerea n studiu ascit refractar, aceasta fiind de 25% la 3 ani i cu o durat medie de supravieuire de 19,8 luni. Studiile indic o supravieuire la 6 luni de 27

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

50% la pacienii cu ascit refractar (10). Analiza comparativ a supravieuirii pacienilor cirotici cu ascit asociat cu alte complicaii ale CH este redat n figura 13.

Figura 13. Curba supravieuirii Kaplan-Meier la pacienii cirotici cu ascit asociat cu alte complicaii ale cirozei hepatice B) Evaluarea factorilor predictivi ai decesului n ciroza hepatic decompensat prin ascit n a doua parte a studiului am analizat factorii de risc pentru mortalitate la pacienii cu CH complicat cu ascit. Pentru a identifica factorii de risc ai decesului n CH decompensat prin ascit am analizat dou loturi de pacieni: 1) lotul pacienilor decedai (58 cazuri) considerat lot de studiu i 2) lotul de pacieni care supravieuiesc la sfritul studiului (64 cazuri) considerat lot martor. Rata de mortalitate cumulativ pe cei 3 ani de monitorizare a fost de 47,54%, 58 de pacieni decednd n aceast perioad. Ratele anuale de mortalitate au fost de 4,92% n primul an, 16,39% n al doilea an i 26,23% n al treilea an. Principala cauz de deces a pacienilor cirotici cu ascit a fost encefalopatia hepatic (62,06%), urmat de hemoragia digestiv prin efracie variceal (27,59%) i cu o pondere mai redus carcinomul hepatocelular (6,9%) i sepsis-ul (3,45%). Dup cum se observ n tabelul V distribuia cazurilor din loturile analizate (decedai i supravieuitori) n funcie de sexul pacienilor a relevat un raport masculin/feminin net n favoarea 28

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

sexului masculin (2,6:1 n lotul cu pacieni decedai, i 1,6:1 n grupul bolnavilor supravieuitori). Nu s-au constatat diferene semnificative n ceea ce privete distribuia pe sexe, vrsta medie i mediul de provenien ale pacienilor ntre cele dou loturi.
Tabelul V. Caracteristicile socio-demografice ale pacienilor n cele dou loturi

Decedai Supravieuitori 2 42 (72,41%) 40 (62,5%) 0,72 Brbai 16 (27,59%) 24 (37,5%) 1,50 Femei 42 (72,42%) 38 (59,37%) 1,29 Urban 16 (27,58%) 26 (40,63%) 2,49 Rural 78 76 Vrsta maxim (ani) 59,44 10,38 57,34 9,02 Vrsta medie (ani) Prezena comorbiditilor poate agrava prognosticul pacienilor cu CH i ascit. Analiznd comorbiditile prezente n cele dou loturi, am remarcat diferene semnificative doar pentru afeciunile respiratorii (2 = 4,25, p<0,05) i obezitate (2 = 3,87, p<0,05). Frecvena afeciunilor respiratorii a fost ntlnit la 20,68% din pacienii decedai, spre deosebire de un procent de 9,37% nregistrat la pacienii supravieuitori, situaie similar i n cazul obezitii care nregistreaz o diferen procentual semnificativ, fiind ntlnit la 10,34% la pacienii decedai i 3,12% la cei supravieuitori. Din punct de vedere al etiologiei, att n lotul pacienilor decedai, ct i al celor supravieuitori a predominat etiologia alcoolic (44,82% n lotul de decedai i 65,62% n lotul de supravieuitori), cu o pondere mai mare n lotul de pacieni supravieuitori diferena fiind semnificativ statistic (2 = 3,91, p<0,05), urmat de etiologia viral (C i B) i mixt (figura 14). Analiza statistic a indicat diferene semnificative n cazul etiologiei mixte (alcoolic i viral) (p<0,05) ntre cele dou loturi, frecvena acesteia fiind mai mare la pacienii decedai (24,13%) n comparaie cu pacienii supravieuitori (9,38%) (2 = 6,49, p<0,05), 29

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

posibil explicat de efectul cumulativ al alcoolului cu aciunea virusurilor hepatitice B i C, asociere care accelereaz evoluia cirozei hepatice.

Figura 14. Reprezentarea grafic a distribuiei cazurilor n funcie de etiologia cirozei hepatice n ambele loturi Prevalena mai mare a etiologiei alcoolice n lotul cu pacieni supravieuitori comparativ cu cei decedai s-a corelat direct cu ponderea bolnavilor cu abstinen la alcool, consumul de alcool prezentnd diferene semnificative statistic, fiind ntlnit la 46,15% dintre pacienii din lotul de decedai i 9,52% din pacienii supravieuitori (2 = 24,10, p<0,05). Analiza statistic a semnelor cutanate ntlnite n cele dou loturi a relevat diferene semnificative doar n cazul icterului sclerotegumentar, care a avut o pondere mai mare la pacienii decedai (75,86%) comparativ cu pacienii supravieuitori la care a fost prezent doar n 40,62% din cazuri (2 = 10,66, p<0,05). Icterul sclerotegumentar se coreleaz cu gradul avansat al disfunciei hepatice, care contribuie la agravarea prognosticului acestor pacieni. n ceea ce privete distribuia cazurilor din cele dou loturi n funcie de gradele ascitei s-au constatat diferene semnificative statistic n cazul ascitei de grad 1 i grad 3, ascita moderat avnd o pondere aproximativ egal. Astfel, se constat c n lotul de decedai 30

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

predomin ascita voluminoas (68,97%) (2 = 7,33, p<0,05), n relaie invers cu ascita grad 1 care predomin la supravieuitori (40,62%) (2 = 17,99, p<0,05). Cea mai frecvent dintre complicaiile CH la pacienii cu ascit este encefalopatia hepatic ntlnit la 86,20% dintre pacienii decedai i la aproape jumtate din pacienii supravieuitori (56,25%) (2 = 6,29, p<0,05). De asemenea, HDS este prezent ntr-o pondere mai mare la pacienii decedai (48,27%) comparativ cu lotul de bolnavi rmai n via la sfritul studiului la care apare ntr-un procent de 15,63% (2 = 16,67, p<0,05). Celelalte complicaii precum ascita refractar (2 = 3,97, p<0,05), SHR (2 = 6,75, p<0,05) i PBS (2 = 6,47, p<0,05) sunt asociate n procente mai reduse n comparaie cu encefalopatia hepatic i hemoragia digestiv. n ambele loturi ponderea cea mai mare au avut-o pacienii din clasa Child C, cu o proporie covritoare n rndul pacienilor decedai (93,37%) (2 = 15,41, p < 0,05). Diferene semnificative se remarc i n cazul claselor Child A i B care sunt mai bine reprezentate n grupul pacienilor supravieuitori (15,63%, respectiv 37,50%) (2 = 11,15, respectiv 2 = 21,10, p < 0,05). Datele comparative ale scorului MELD indic o corelaie direct ntre valorile crescute ale acestuia i creterea riscului de mortalitate, valoarea medie a scorului MELD la pacienii decedai fiind de 24,71 4,46 comparativ cu 9,56 2,55 la supravieuitori, diferena fiind semnificativ din punct de vedere statistic (coeficient de corelaie Pearson (r) de 0,265, p = 0,044) (figura 15). n cazul scorului Child nu s-au nregistrat diferene semnificative ntre valorile medii ale acestuia ntre lotul bolnavilor decedai i al celor supravieuitori (13,82 1,67 versus 12,28 4,37) (p>0,05), fapt care susine superioritatea scorului MELD n ceea ce privete aprecierea riscului de mortalitate. Datele obinute sunt n concordan cu cele din literatur (11). Analiza statistic a parametrilor hematologici i ecografici ai pacienilor decedai i supravieuitori nu a determinat diferene semnificative ntre cele dou loturi (p>0,05).

31

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

Figura 15. Reprezentarea grafic a corelaiei valorilor scorului MELD ntre cele dou loturi Analiza statistic a valorilor bilirubinei serice totale ntre lotul pacienilor cu CH i ascit care decedeaz i lotul pacienilor supravieuitori, a indicat o corelaie statistic semnificativ ntre creterea bilirubinemiei totale i creterea riscului de deces la pacienii cu CH decompensat prin ascit (valoarea coeficientului de corelaie Pearson (r) de 0,613, p= 0,001, p < 0,05). Diferene semnificative statistic s-au obinut i n cazul concentraiei serice a sodiului (valoarea coeficientului de corelaie Pearson (r) de 0,372, p = 0,004, p < 0,05). Analiza statistic indic o corelaie invers ntre scderea valorilor natremiei i creterea riscului de mortalitate la bolnavii cirotici decompensai prin ascit (figura 16).

Figura 16. Reprezentarea grafic a corelaiei valorilor bilirubinemiei totale i natremiei ntre cele dou loturi 32

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

Analiznd creatinina seric ntre cele dou loturi, am remarcat o corelaie statistic semnificativ a creterii creatininemiei cu riscul de mortalitate la pacienii cu CH decompensat prin ascit (valoarea coeficientului de corelaie Pearson (r) 0,890, p= 0,001, p< 0,05). Corelaia statistic semnificativ s-a evideniat i n cazul valorilor albuminei serice ntre cele dou loturi (valoarea coeficientului de corelaie Pearson (r) 0,338, p = 0,010, p< 0,05) (figura 17).

Figura 17. Reprezentarea grafic a corelaiei valorilor creatininemiei i albuminemiei ntre cele dou loturi

n analiza multivariat creterea scorului MELD s-a asociat cu creterea riscului de mortalitate. Analiza predictiv a valorilor scorului MELD conduce la obinerea unei curbei ROC cu o arie de 0,720 (p= 0,001). Valoarea cut-off determinat pentru scorul MELD a fost de 21, cu o sensibilitate 68,5% i specificitate de 59%. Concentraia seric a sodiului este n relaie invers proporional cu creterea riscului de mortalitate. n cazul hiponatremiei s-a identificat o valoare bun pentru aria de sub curba ROC de 0,68 (p = 0,002). Din analiza valorilor de separare se poate fixa pentru hiponatremie o valoare cut-off de 130 mEq/l. Pentru acest prag sensibilitatea este 67,9%, iar specificitatea este 62,8%. Creterea creatininei serice se coreleaz cu creterea riscului de mortalitate. Valoarea ariei de sub curba ROC n cazul creatininei serice a fost de 0,645 (p = 0,004). Pentru creatinina seric s-a fixat valoare cut-off de 1,5 mg/dl, cu sensibilitate de 58,7% i specificitate de 63,9%. 33

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

CAPITOLUL X CONTRIBUII LA STUDIUL TRATAMENTULUI ACTUAL AL PERITONITEI BACTERIENE SPONTANE I HERNIEI OMBILICALE N CIROZA HEPATIC X.1. MANAGEMENTUL PERITONITEI BACTERIENE SPONTANE N CIROZA HEPATIC X.1.1. SCOPUL STUDIULUI Scopul studiului prezent de a evalua aspectele clinice, terapeutice i prognostice ale bolnavilor cu CH complicat cu PBS internai ntr-un spital din estul Romniei. X.1.2. PACIENI I METODE Studiul prospectiv a inclus 29 pacieni care au dezvoltat peritonit bacterian spontan identificai din grupul celor 122 bolnavi cu CH i ascit internai n Clinica de Gastroenterologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Sfntul Apostol Andrei Galai n perioada 1 ianuarie 2007-31 decembrie 2007 i monitorizai pe o perioad de 36 luni. Diagnosticul de CH s-a stabilit pe baza criteriilor clinice, biologice (hematologice i biochimice), ecografice i endoscopice. La bolnavii cu suspiciune de infecie sever, s-a recoltat hemocultura naintea iniierii tratamentului antibiotic. Diagnosticul PBS s-a stabilit prin evidenierea n lichidul de ascit obinut prin paracentez diagnostic a peste 250 PMN/mm3 n absena semnelor clinice i radiologice de peritonit bacterian secundar. Bolnavii cu PBS au primit tratament empiric cu Ceftazidim (cefalosporin de generaia a III-a) intravenos, 1-2 g/12 ore, minimum 5 zile, ntruct aceasta a reprezentat opiunea terapeutic disponibil pe perioada spitalizrii, studiile indicnd o eficien similar cu a cefotaximului. Severitatea cirozei hepatice s-a apreciat folosind scorurile Child-Pugh i MELD. 34

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

X.1.3. REZULTATE Studiul a inclus 34 episoade de PBS dezvoltate de 29 pacieni (21 brbai 72,41% i 8 femei 27,59%) din cei 122 bolnavi cu CH i ascit internai n clinic, stabilindu-se o prevalen a PBS de 23,77%. Caracteristicile demografice ale cazurilor selectate la momentul diagnosticului PBS sunt prezentate n tabelul VI. Tabelul VI. Distribuia pe sexe i vrst a pacienilor cu PBS Numr cazuri Frecven 21 72,41% 8 27,59% 56,898,79
37 75

Sex masculin Sex feminin Vrsta medie (ani)


Vrsta minim (ani) Vrsta maxim (ani)

Consumul de alcool a reprezentat cauza cea mai frecvent a CH (68,96%), urmat de infecia cu virus hepatitic C (34,48%) i virus hepatitic B (27,58%). Predominena n lotul cu PBS a bolnavilor cu ciroz hepatic de etiologie alcoolic este citat n literatur, explicaia constnd n faptul c alcoolul crete permeabilitatea mucoasei intestinale, facilitnd absorbia endotoxinelor, iar pe de alt parte inhib activitatea celulelor Kupffer (12). Din punct de vedere al clasificrii Child-Pugh, n lotul studiat a predominat clasa Child C (75,86%), urmat de Child B (24,14%), cunoscut fiind faptul c PBS apare n special la cazurile cu boal hepatic avansat. Scorul MELD mediu a fost de 21,8 7,4, reflectnd o severitate crescut a bolii hepatice. Majoritatea cazurilor cu PBS au fost simptomatice, febra i durerile abdominale, fiind cel mai frecvent ntlnite n 18 cazuri (52,94%), respectiv 14 cazuri (41,17%). Encefalopatia hepatic la momentul diagnosticului PBS a fost prezent n 10 cazuri (29,41%) i ca simptom unic al PBS n 3 cazuri (8,82%), iar insuficiena renal n 13 cazuri (38,23%). PBS a fost asimptomatic n 7 cazuri (20,58%), 35

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

diagnosticul fiind stabilit prin paracentez exploratorie efectuat la internare (figura 18).

Figura 18. Reprezentarea grafic a distribuiei simptomelor PBS n lotul studiat Criteriul citologic a permis ncadrarea cazurilor ca PBS clasic (PMN i culturi pozitive) n 12 cazuri (35,29%) i ascit neutrocitic cu culturi negative (doar celularitate prezent) n 22 cazuri (64,71%). Acest aspect explic necesitatea iniierii tratamentului empiric imediat dup stabilirea diagnosticului de PBS pe baza evidenierii a peste 250 PMN/mm3 n lichidul de ascit obinut prin paracentez diagnostic, fr a mai atepta rezultatul culturii. Bacteriile Gram-negative (BGN) au reprezentat 66,67% din totalul germenilor identificai (8 din 12 cazuri). Escherichia coli a fost cel mai frecvent ntlnit (5 cazuri, 41,66%), urmat de Klebsiella pneumoniae (3 cazuri, 25%). Cocii Gram-pozitivi au fost prezeni n 4 cazuri (33,33%) (2 Streptococcus pneumoniae, 1 Staphylococcus aureus i 1 Enterococcus faecalis). Comparnd grupurile de PBS determinate de bacterii Gram-pozitive i Gram-negative s-a constatat c distribuia pacienilor nu a fost semnificativ diferit n ceea ce privete scorul Child (p = 0,083) i mortalitatea intraspitaliceasc (p = 0,246), ns scorul MELD, leucocitele, PMN i proteinele din lichidul de ascit (LA) au fost semnificativ diferite ntre cele dou grupuri (p = 0,042, 0,026, 0,029 i, respectiv, 0,027) (tabelul VII).

36

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

Tabelul VII. Caracteristicile clinice i biologice ale cazurilor cu PBS i bacteriilor izolate

Testarea sensibilitii in vitro a bacteriilor a artat c 5 BGN (62,5%) au fost rezisteni la Ampicilin i 2 (25%) la Ciprofloxacin. Rezistena la Ceftazidim s-a nregistrat n 4 cazuri (2 Escherichia coli, 1 Klebsiella pneumoniae i 1 Enterococcus faecalis), identificate ca fiind bacterii productoare de beta-lactamaz cu spectru extins (BLSE), sensibile, ns, la Imipenem i Meropenem. Tratamentul empiric cu Ceftazidim s-a nceput n 26 cazuri (76,47%). n celelalte 8 cazuri, s-a folosit un alt antibiotic ntruct: 6 au dezvoltat PBS n pofida tratamentului cu cefalosporine iniiat n scop profilactic naintea procedurilor invazive sau pentru HDS, iar 2 pacieni prezentau alergie la cefalosporine. Antibioticele de prim linie au fost administrate timp de 94 zile. Rspunsul la tratament s-a constatat n 19 cazuri tratate iniial cu Ceftazidim (73,07%), n timp ce n 5 cazuri (19,23%) a fost necesar schimbarea terapiei empirice datorit scderii cu < 25% a PMN n lichidul de ascit la paracenteza efectuat dup 48 ore de la nceperea antibioterapiei. Eecul la tratamentul empiric s-a produs n 9 cazuri (26,47%): 7 cazuri tratate cu Ceftazidim, 1 caz tratat cu Ciprofloxacin i 1 caz tratat cu Amoxicilin-acid clavulanic (figura 19).

37

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

Analiza multivariat a identificat scorul MELD la internare (p = 0,027) i PBS produse de bacterii productoare de BLSE (p = 0,004) ca factori predictivi independeni pentru eecul tratamentului antibiotic empiric. Remiterea PBS s-a obinut n 22 din 26 cazuri tratate iniial cu Ceftazidim (84,61%), 4 bolnavi decednd. Decesul a survenit n 2 din cele 8 cazuri care au primit ca tratament de prim linie un antibiotic diferit de Ceftazidim. Mortalitatea intraspitaliceasc a fost de 17,64%. Recurena PBS pe parcursul perioadei de monitorizare s-a produs n 5 cazuri (21,73%) din cei 23 bolnavi ce au supravieuit primului episod de PBS i care au beneficiat de profilaxie secundar antibiotic cu chinolone. La analiza multivariat s-au identificat ca factori predictivi independeni pentru mortalitatea n PBS insuficiena renal (creterea azotului ureic i/sau creatininei serice peste 30 mg/dl, respectiv, 1,5 mg/dl) (p= 0,038), scorul MELD la internare (p = 0,017) i PBS cu bacterii productoare de BLSE (p = 0,026).

Figura 19. Rspunsul la tratament i mortalitatea intraspitaliceasc a cazurilor de PBS din lotul studiat 38

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

X.2. CONDUITA TERAPEUTIC N HERNIA OMBILICAL DIN CIROZA HEPATIC COMPLICAT CU ASCIT X.2.1. SCOPUL STUDIULUI Scopul studiului prezent este de a evalua rezultatele managementului herniei ombilicale la bolnavii cu CH i ascit internai n Clinica de Gastroenterologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Sfntul Apostol Andrei Galai pentru stabilirea tratamentului optim al acestor cazuri. X.2.2. PACIENI I METODE Studiul prospectiv a inclus pacieni cirotici cu ascit i hernie ombilical selectai din cei 122 bolnavi cu CH i ascit internai n Clinica de Gastroenterologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Sfntul Apostol Andrei Galai n perioada 1 ianuarie 2007 31 decembrie 2007 i monitorizai pe o perioad de 36 de luni. Bolnavii selectai pentru studiu au ndeplinit urmtoarele criterii de includere: diagnosticul CH cu ascit stabilit pe baza datelor clinice, biochimice, ecografice, histologice; diagnosticul herniei ombilicale confirmat prin examen clinic. n funcie de managementul herniei ombilicale s-au identificat dou grupuri de pacieni: bolnavi care au fost tratai iniial conservator i bolnavi care au beneficiat de intervenie chirurgical electiv. Toi pacienii au fost evaluai prin investigaii hematologice, biochimice i imagistice (ecografia abdominal, EDS). Tratamentul medical preoperator i postoperator al pacienilor a constat n suport nutriional, diet hiposodat, diuretice, paracentez evacuatorie (n unele cazuri), corecia coagulopatiei, antibioterapie (Ceftazidim). Tratamentul chirurgical s-a efectuat n toate cazurile sub anestezie regional (rahianestezie cu lidocain hidroclorid anhidroas).

39

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

X.2.3. REZULTATE Studiul prospectiv a inclus 31 bolnavi (17 brbai i 14 femei) cu CH complicat cu ascit i hernie ombilical. Caracteristicile demografice ale cazurilor cu CH ascitogen i hernie ombilical sunt prezentate n tabelul VIII. Tabelul VIII. Distribuia pe sexe i vrsta pacienilor cu CH i hernie ombilical Numr cazuri Frecven Masculin Feminin Vrsta medie (ani) Vrsta minim (ani) Vrsta maxim (ani) 17 54,84% 14 45,16% 58,0310,39 37 78 2 0,29

Principalele etiologii ale CH la pacienii cu hernie ombilical au fost reprezentate de consumul de alcool, constituind cauza cea mai frecvent (67,74%), urmat de infecia cu virus hepatitic C (29,03%), virus hepatitic B (19,35%) i virus hepatitic D (3,23%). Din punct de vedere al clasificrii Child-Pugh, au predominat bolnavii cu severitate medie i grav a cirozei hepatice, identificnduse 20 pacieni n clasa Child B (64,52%) i 11 cazuri ncadrate n clasa Child C (35,48%). n lotul studiat valoarea medie a scorului Child a fost de 9,55 1,8, n timp ce pentru scorul MELD s-a calculat o valoarea medie de 13,33,59. Severitatea cirozei hepatice corelat cu riscurile operatorii explic reticena manifestat de gastroenterologi fa de interveniile chirurgicale pentru afeciuni chirurgicale generale non-hepatice la pacienii cirotici. Avnd n vedere riscurile operatorii crescute, 23 bolnavi (74,20%) au fost tratai iniial conservator, intervenia chirurgical electiv fiind indicat doar n 8 cazuri (25,80%). Vrsta (2 = 0,004, p>0,05), sexul (2 = 2, p>0,05 pentru intervenie chirurgical electiv; 2 = 0,04, p>0,05 pentru tratament 40

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

conservator), i distribuia scorului MELD (2 = 0,35, p> ,05) nu au prezentat diferene semnificative ntre cele dou grupuri (tabelul IX). Tabelul IX. Distribuia cazurilor n funcie de tipul tratamentului iniial i sexul pacienilor Tratament conservator 15 (65,22%) 8 (34,78%) 58,22 0,39 13,75 Chirurgie electiv 2 (25%) 6 (75%) 57,5 9,27 10,81

Brbai Femei Vrsta medie (ani) Scorul MELD mediu

Indicaiile pentru operaia electiv au fost reprezentate de ncarcerrile recurente n 6 cazuri (75%) i simptomatologia persistent fr ncarcerare n 2 cazuri (25%). Refacerea peretelui abdominal s-a efectuat prin sutur primar n 7 cazuri (87,5%), ntrun singur caz aplicndu-se plas de polipropilen pre-peritoneal. Nu s-au utilizat drenaje post-operatorii. Complicaiile locale la nivelul plgii au aprut la 2 bolnavi (25%). n grupul bolnavilor operai electiv nu s-au nregistrat decompensri ale afeciunii hepatice sau decese legate de intervenia chirurgical. Recurena herniei a aprut la 16 luni post-operator ntr-un singur caz (12,5%), beneficiind de reconstrucie chirurgical cu plas sintetic. n grupul tratat iniial conservator hernia ombilical s-a complicat n 13 cazuri (56,52%). Severitatea insuficienei hepatice indicat de valoarea medie a scorului MELD, nu a putut prezice eecul managementului conservator, avnd valoare 13,78 n cazurile complicate fa de 13,73 n cazurile necomplicate. Rata complicaiilor (25% fa de 56,52%) a nregistrat o diferen semnificativ statistic ntre cele dou grupuri (p = 0,001) (tabelul X).

41

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

Tabelul X. Complicaiile tratamentului herniei ombilicale aprute n lotul studiat


Managementul herniei Reparare electiv (n=8) Conservator (n= 23) Complicaii 2 (25%) 13 (56,52%) Tipul complicaiei Infecia superficial a plgii (n = 1) Fistul ascitic ncarcerare (n = 11) Ruptura nveliurilor herniare cu fistul ascitic (n = 2)

Complicaiile survenite la 13 pacieni tratai iniial conservator au fost reprezentate de: ncarcerarea herniei (11 cazuri; 84,62%) i ruptura nveliurilor herniare cu fistul ascitic (2 cazuri; 15,38%). n 5 cazuri (38,46%) ncarcerarea herniei a fost tratat conservator prin reducere spontan n 2 cazuri i manual n 3 cazuri. Intervenia chirurgical de urgen s-a efectuat n 6 cazuri (46,15%) de ncarcerare herniar i n cele 2 cazuri de ruptur spontan a nveliurilor herniare. Morbiditatea postoperatorie a aprut n 5 cazuri (62,5%), constnd n infecia plgii, fistul ascitic, peritonit bacterian secundar i insuficien hepatic. Postoperator, 3 bolnavi au dezvoltat ascit sub tensiune, care a rspuns la tratament medical n 2 cazuri, iar 1 caz a necesitat paracentez evacuatorie. Mortalitatea n grupul tratat iniial conservator a fost de 8,69%: un caz de hernie ncarcerat operat decedat prin insuficien hepatic n a asea zi postoperator i un caz de ruptur herniar operat, urmat de peritonit bacterian secundar, insuficien hepatic i deces n a patra zi postoperator. Recurena herniei a survenit n 2 cazuri (25%), care ulterior au fost tratate conservator datorit apariiei ascitei refractare.

42

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

CONCLUZII 1. n lotul de bolnavi cu ciroz hepatic monitorizai, sexul masculin a avut o pondere mai mare, mediul de provenien fiind predominant urban, aceasta constituind o particularitate a lotului studiat. 2. Vrful de inciden a cirozei hepatice n lotul analizat a fost reprezentat de decada 50-59 ani, mai mult de jumtate din pacieni fcnd parte din populaia tnr, activ, cu consecine socioeconomice importante. 3. Etiologia cirozei hepatice n studiul prezent a fost predominant etanolic (41,12%), ntlnit n particular la sexul masculin i urmat de etiologia viral, care a predominat la sexul feminin. 4. n populaia studiat cea mai frecvent complicaie a cirozei hepatice a fost ascita (49,19%), urmat de encefalopatia hepatic i hemoragia digestiv superioar de cauz variceal. 5. Aprecierea severitii cirozei hepatice prin utilizarea scorurilor Child i MELD a indicat faptul c majoritatea bolnavilor cirotici internai se aflau n stadiile avansate ale hepatopatiei la nceperea studiului. 6. Monitorizarea pacienilor cu ciroz hepatic compensat a indicat o evoluie mai accelerat a cirozei hepatice n comparaie cu datele din literatur, identificnd o rat anual medie de decompensare de aproximativ 12,93% i o rat cumulativ la 3 ani a decompensrii prin ascit de 33,09%. 7. Prin rezultatele obinute, studiul prezent valideaz sistemul de stadializare a cirozei hepatice Baveno, confirmat ca fiind un instrument clinic, util, simplu i reproductibil pentru stratificarea riscului de decompensare i de deces la pacienii cu ciroz hepatic n activitatea medical curent la orice nivel de spital. 8. Analiza univariat a identificat urmtorii factori de risc pentru apariia ascitei: consumul de alcool, comorbiditile cardiovasculare, angioamele stelate, circulaia colateral, icterul sclerotegumentar, prezena varicelor esofagiene de grad mediu i 43

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

mare, scorul MELD, trombocitopenia, splenomegalia, hipoalbuminemia, apariia carcinomului hepatocelular i hemoragia digestiv superioar variceal. 9. Analiza multivariat a indicat ca factori predictivi independeni pentru decompensarea prin ascit trombocitopenia, splenomegalia i scorul MELD. 10. n studiul prezent cea mai frecvent complicaie major a cirozei hepatice asociat cu ascita la bolnavii cirotici a fost encefalopatia hepatic (42,62%), urmat de hemoragia digestiv superioar (14,74%), asocieri care au determinat reducerea semnificativ a supravieuirii n aceste cazuri. 11. n lotul studiat, durata medie de supravieuire dup stabilirea diagnosticului de ciroz hepatic complicat cu ascit a fost de 37,8 luni, iar rata cumulativ de supravieuire la 3 ani fost de 52,46%. 12. Analiza univariat a identificat urmtorii factori de risc pentru deces la pacienii cu ciroz hepatic decompensat prin ascit: etiologia mixt a cirozei hepatice (alcoolic i viral), consumul de alcool, comorbiditile respiratorii i obezitatea, icterul sclerotegumentar, prezena ascitei voluminoase (gradul 3), asocierea altor complicaii ale cirozei hepatice, creterea scorului MELD, hiperbilirubinemia, hipoalbuminemia, creterea creatininei serice i hiponatremia. 13. Studiul demonstreaz c scorul MELD, creatinina seric i hiponatremia reprezint factori predictivi independeni importani pentru mortalitate la pacienii cirotici cu ascit. 14. Peritonita bacterian spontan este o complicaie sever, avnd o frecven de 23,77% n lotul bolnavilor cu ciroz hepatic i ascit internai n spital. 15. Cultura pozitiv din lichidul de ascit s-a nregistrat n 35,29% din cazurile de PBS, astfel nct ascita neutrocitic cu culturi negative a reprezentat forma majoritar a PBS (64,71%). 16. n studiul prezent, dup stabilirea diagnosticului de PBS s-a iniiat tratamentul antibiotic empiric cu Ceftazidim, rezultatele obinute confirmndu-l ca alternativ la cefotaxim.

44

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

17. Analiza multivariat a identificat ca factori predictivi independeni pentru mortalitatea n PBS insuficiena renal (creterea azotului ureic i/sau creatininei serice peste 30 mg/dl, respectiv, 1,5 mg/dl), scorul MELD la internare i PBS cu bacterii productoare de beta-lactamaz cu spectru extins. 18. Stadiul avansat al cirozelor hepatice complicate cu hernie ombilical i asociate cu un risc operator crescut a justificat alegerea iniial predominant a tratamentului conservator al herniei ombilicale n 74,20% din cazuri, intervenia chirurgical electiv fiind indicat doar n 25,80% din cazuri. 19. n pofida reticenei manifestate de gastroenterologi, rezultatele studiului au artat c hernia ombilical complicat la bolnavii cirotici cu ascit poate fi tratat chirurgical, cu rat minim de morbiditate i inciden redus a recurenei, n condiiile utilizrii anesteziei regionale i n cazuri atent selectate. 20. Rezultatele studiului ar putea contribui la mbuntirea strategiilor de diagnostic i tratament n ciroza hepatic, avnd ca scop amnarea sau reducerea riscului de decompensare (n particular prin ascit) i creterea supravieuirii acestor bolnavi.

45

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

BIBLIOGRAFIE
1. D'Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis - a systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006;44:217-231. 2. Quintana JO, Garca-Compean D, Gonzlez JA, et al. The impact of diabetes mellitus in mortality of patients with compensated liver cirrhosis-a prospective study. Ann Hepatol 2011;10(1):56-62. 3. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, Kremers W, Therneau TM, Kosberg CL, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001;33:464-470. 4. Wiesner R, Edwards E, Freeman R, et al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology 2003;124(1):91-6. 5. D'Amico G. Natural history of cirrhosis and prognosis. In: Arroyo V: Treatment of liver disease. Ed. Ars Medica, Barcelona 2009:143-152. 6. de Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension report of the baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005;43:167-176. 7. Thabut D, D'Amico G, Tan P, et al. Diagnostic performance of Baveno IV criteria in cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding: analysis of the F7 liver-1288 study population. J Hepatol 2010;53(6):1029-34. 8. Fleming KM, Aithal GP, Card TR, West J. The rate of decompensation and clinical progression of disease in people with cirrhosis: a cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2010;32(11-12):1343-50. 9. Cholongitas E, Papatheodoridis GV, Vangeli M, et al. Systematic review: The model for end-stage liver disease should it replace Child-Pugh's classification for assessing prognosis in cirrhosis?. Aliment Pharmacol Ther 2005;22(1112):1079-89. 46

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

10. Siqueira F, Kelly T, Saab S. Refractory Ascites: Pathogenesis, Clinical Impact, and Management. Gastroenterology & Hepatology 2009;5(9):647-656. 11. Huo TI, Wu JC, Lin HC, Lee FY, Hou MC, Lee PC, Chang FY, Lee SD. Evaluation of the increase in model for end-stage liver disease (DeltaMELD) score over time as a prognostic predictor in patients with advanced cirrhosis: risk factor analysis and comparison with initial MELD and Child-Turcotte-Pugh score. J Hepatol 2005;42(6):826-32. 12. Scarpellini E, Valenza V, Gabrielli M, et al. Intestinal permeability in cirrhotic patients with and without spontaneous bacterial peritonitis: is the ring closed? Am J Gastroenterol 2010;105(2):323-7.

47

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

LUCRRI PUBLICATE DIN TEMATICA TEZEI DE DOCTORAT

1. Peritonita bacterian spontan: complicaie sever a cirozei hepatice studiu prospectiv. Gabriela Balan, Anca Trifan, Dan Botezatu, Carmen Anton. Rev Med Chir Soc Med Nat Iai, 2011; 115(1):38-44. 2. Managementul herniei ombilicale n ciroza hepatic. Gabriela Balan, Anca Trifan, Camelia Cojocariu, Dan Botezatu. Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011;7(3):380-385.

48

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

CURRICULUM VITAE
Nume i prenume: BALAN GABRIELA Data i locul naterii: 15 februarie 1977, Tecuci, jud. Galai Stare civil: cstorit, 1 copil Adres email: gabrielamedicine@yahoo.com Locul de munc: Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sf. Apostol Andrei Galai, B-dul Brilei, nr. 177, Clinica Gastroenterologie medic specialist gastroenterolog 1. Studii, concursuri i examene promovate 1996-2002: student a Facultii de Medicin, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, media general 9,78; 2002: absolvent a Facultii de Medicin, U.M.F. Iai, cu media 9,54 la examenul de licen; 2003-2007: rezideniat n specialitatea gastroenterologie, Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai, media general 10; 2007: examen de atestare limba englez UMF Gr. T. Popa Iai; 2007: examen medic specialist n gastroenterologie, nota 9,21; octombrie 2007: examen de admitere n doctorat n gastroenterologie U.M.F. Gr. T. Popa Iai. 2008-2009: Curs postuniversitar de profesionalizare psihopedagogic i metodic Departamentul pentru Pregtirea Personalului Didactic, Universitatea Dunrea de Jos, Galai. 2. Atestate de studii complementare ecografie general endoscopie digestiv diagnostic 3. Activitate tiinific
1. Carmen Anton, Gabriela Balan, Anca Trifan. Diverticulita acut colonic: capcan de diagnostic. Rev EMC Gastroenterol 2003;2(3):31-34. 2. Carmen Anton, Gabriela Balan, C. Stanciu. Impactul impedanei esofagiene i rolul Baclofenului n managementul bolii de reflux gastroesofagian. Rev EMC Gastroenterol 2003;2(4):92-96.

49

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

3. Carmen Rodica Anton, Gabriela Balan. Pancreatita ereditar i riscul pentru carcinom pancreatic. Rev EMC Gastroenterol 2004;3(1):106-110. 4. Carmen Rodica Anton, Gabriela Balan. Angiodisplazia gastrointestinal surpriz diagnostic n hemoragiile digestive. Rev EMC Gastroenterol 2004;3(3):59-66. 5. Carmen Rodica Anton, Gabriela Balan. Diverticuloza colonic aspecte actuale de etiopatogenez, diagnostic i tratament. Rev Med Chir Soc Med Nat 2004;108(2):269-274. 6. Carmen Rodica Anton, Gabriela Balan. Tumorile stromale gastrointestinale diagnostic i tratament actual. Rev Med Chir Soc Med Nat 2005;109(2):223-229. 7. Khawajeh AH, Gabriela Balan, Ana-Ctlina Grauenfels, Camelia Bugioeanu. Diagnosticul litiazei biliare coledociene. Rev EMC Gastroenterol 2005;4(3):28-35. 8. Carmen Rodica Anton, Gabriela Balan. Actualiti n diagnosticul tumorilor maligne ale intestinului subire. Rev EMC Gastroenterol 2005;4(2):29-34. 9. Carmen Rodica Anton, Gabriela Balan, Serenela Hoda. Boala Caroli afeciune biliar congenital rar. Rev EMC Gastroenterol 2005;4(3):23-27. 10. Khawajeh AH, Camelia Bugioeanu, Ana-Ctlina Grauenfels, Gabriela Balan. Tratamentul litiazei biliare coledociene. Rev EMC Gastroenterol 2006;1(5):62-69. 11. Khawajeh AH, Camelia Bugioeanu, Ana-Ctlina Grauenfels, Gabriela Balan. Etiopatogenia i fiziopatologia litiazei biliare coledociene. Rev EMC Gastroenterol 2006;5(4):45-51. 12. Gabriela Balan, Anca Trifan, D Botezatu, Carmen Anton. Peritonita bacterian spontan: complicaie sever a cirozei hepatice studiu prospectiv. Rev Med Chir Soc Med Nat Iai 2011;115(1):38-44. 13. Gabriela Balan, Anca Trifan, Camelia Cojocariu, D Botezatu. Managementul herniei ombilicale n ciroza hepatic. Jurnalul de Chirurgie Iai 2011;7(3):380-385. Lucrri publicate n volumele unor conferine naionale 1. Carmen Anton, Gabriela Balan, C. Stanciu. Aprecierea eficacitii tratamentului cu Esomeprazol (Nexium) n boala de reflux gastroesofagian: studiu comparativ. Rom J of Gastroent 2003;12(supl 1):30. 2. Carmen Rodica Anton, Gabriela Balan. Interaciunea dintre medicaia antiinflamatorie nesteroidian, Helicobacter pylori i ulcerul gastric hemoragic la vrstnici. Rom J of Gastroent 2004; 13(supl 1):55-56.

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

3. Carmen Rodica Anton, Gabriela Balan. Stresul i activarea rectocolitei ulcero-hemoragice: studiu prospectiv la pacienii aflai n remisiune. Rom J of Gastroent 2004;13(supl 1):99-100. 4. Carmen Rodica Anton, Gabriela Balan. Rolul tratamentului antisecretor combinat (anti-RH2 i IPP) n gastrita eroziv hemoragic drog-indus studiu comparativ. Rom J of Gastroent 2005;14(supl 1):81-82. 5. Carmen Rodica Anton, Gabriela Balan, Irinel Oana Zavate. Prevalena esofagitei de reflux la pacienii gastrectomizai. Rom J of Gastroent 2005;14(supl 1):85-86. 6. Carmen Rodica Anton, Gabriela Balan, Irinel Oana Zavate. Corelaii clinico-paraclinice n steatohepatita alcoolic i nonalcoolic studiu comparativ. Rom J of Gastroent 2005; 14(supl 1):197-198. 7. Carmen Rodica Anton, Gabriela Balan. Evaluarea eficienei tratamentului cu fermeni pancreatici (Kreon) n pancreatita cronic. Rom J of Gastroent 2005;14(supl 1):250-251. 8. Gabriela Balan, Carmen Rodica Anton. Tumora stromal gastric cauz rar de hemoragie digestiv superioar prezentare de caz. Rom J of Gastroent 2005;14(supl 1):82-83. 9. Carmen Rodica Anton, Gabriela Balan. Hepatitele cronice medicamentoase studiu clinic. Al XV-lea Congres Naional de Hepatologie cu Participare Internaional, Bucureti 2005:76-77. 10. Carmen Rodica Anton, Gabriela Balan. Particulariti clinico-biologice i ecografice n steatohepatita alcoolic. Al XV-lea Congres Naional de Hepatologie cu Participare Internaional, Bucureti 2005:77-78. 11. Carmen Rodica Anton, Gabriela Balan. Ciroza hepatic i diabetul zaharat studiu clinic comparativ. Al XV-lea Congres Naional de Hepatologie cu Participare Internaional, Bucureti 2005:101-102. 12. Carmen Rodica Anton, Gabriela Balan. Prevalena esofagitei de reflux biliar la pacienii colecistectomizai. J of Gastrointest Liv Dis 2006;15(supl 1):41-42. 13. Carmen Rodica Anton, Gabriela Balan. Eficiena tratamentului cu fermeni pancreatici (Kreon 25.000 u) n pancreatitele cronice funcie de etiologie studiu comparativ. J of Gastrointest Liv Dis 2006;15(supl 1):58. 14. Carmen Rodica Anton, Gabriela Balan. Rolul acidului ursodeoxicolic (Ursofalk) n tratamentul bolii cronice alcoolice a ficatului. J of Gastrointest Liv Dis 2006;15(supl 1):120.

Aspecte clinice, terapeutice i prognostice ale sindromului ascitic n ciroza hepatic

15. Carmen Rodica Anton, Gabriela Balan. Rolul acidului ursodeoxicolic (Ursofalk) n tratamentul bolii cronice alcoolice a ficatului. J of Gastrointest Liv Dis 2006;15(supl 1):136. 16. Carmen Rodica Anton, Gabriela Balan. Incidena hepatomului grefat pe cirozele hepatice postnecrotice B i C: studiu comparativ. J of Gastrointest Liv Dis 2006;15(supl 1):130. 17. Gabriela Balan, Carmen Rodica Anton. Incidena litiazei biliare veziculare la pacienii cu ciroz hepatic virusal C i diabet zaharat. J of Gastrointest Liv Dis 2006;15(supl 1):130-131. 18. Carmen Rodica Anton, Gabriela Balan. Spectrul etiologic al pancreatitelor acute studiu retrospectiv. J of Gastrointest Liv Dis 2007;16(supl 1):25. 19. Gabriela Balan, Carmen Rodica Anton. Rectocolita ulcero-hemoragic caz atipic. J of Gastrointest Liv Dis 2007;16(supl 1):25. 20. Carmen Rodica Anton, Gabriela Balan. Ciroza hepatic toxic etanolic studiu clinico-biologic i imagistic. J of Gastrointest Liv Dis 2007;16(supl 1):91. 21. Gabriela Balan, Dan Botezatu. Corelaii ntre boala de reflux gastroesofagian, depresie i antidepresive. J of Gastrointest Liv Dis 2010; 19(supl 1):83. 22. Gabriela Balan, Dan Botezatu. Ciroza hepatic i diabetul zaharat. J of Gastrointest Liv Dis 2010; 19(supl 1):155. 23. Gabriela Balan, Dan Botezatu. Spectrul etiologic al cirozelor hepatice n Clinica de Gastroenterologie Galai. J of Gastrointest Liv Dis 2010;19(supl 1):221. 24. Dan Botezatu, Gabriela Balan, Cristina Stoian. Dispepsia funcional un diagnostic rar folosit dup utilizarea endoscopiei digestive superioare i examenul anatomopatologic. J of Gastrointest Liv Dis 2010;19(supl 1):72. 25. Dan Botezatu, Gabriela Balan, Cristina Stoian. Explorarea substratului histopatologic al infectiei cu Helicobacter pylori, element de evaluare i prognostic. J of Gastrointest Liv Dis 2010; vol 19(supl 1):73.

4. Specializri n strintate HDDW The Postgraduate Course of Gastroenterology, Amsterdam, Zwolle, Olanda, 11-23 septembrie 2006. 5. Activitate didactic 2008-2009, 2010-2011 Cadru didactic asociat Facultatea de Medicin, Universitatea Dunrea de Jos Galai. 6. Limbi strine - Limba englez, limba francez: scris, citit, conversaie - foarte bine;