Sindroame pleurale

- pleurite - pahipleurite - acumulari lichidiene pleurale - pneumotorax

Pleura- origine mezenchimala: celule mezoteliale,microvili,acid hialuronic,retea de tesut conjunctiv,retea limfatica,vase sanguine -cavitatile pleurale sunt separate Pleura viscerala: imbraca toata suprafata plaminului cu exceptia zonelor hilare; prezinta vase sanguine cu originea in circulatia pulmonara si bronsica,fara terminatii nervoase Pleura parietala- acopera toracele, mediastinul ,diafragmulvase sanguine din circulatia sistemica; limfatice parietale( cale majora de drenaj limfatic pentru plamin-) dreneaza in gg parasternali si paravertebrali (pleura costala),gg traheobronsici( pl.mediastinala)

Formarea lichidului pleural- ultrafiltrat plasmatic (pH,glucoza,proteine<2g/dl)-produs de pleura parietala,cu un turn-over foarte rapid-1,5-2 l/24 ore F=K[(Pcap-Ppl)- (Poncotica cap.-Poncotica pl.)]- rezultatul echilibrului dintre aceste presiuni este filtrarea lichidului pleural din pleura parietala si reabsorbtia acestui lichid la nivelul pleurei viscerale nivelul lichidului este tinut la un minim constant ( 5-15ml)

Factori care influenteaza formarea lichidului pleural 1.presiune hidrostatica crescuta in circulatia sistemica (ICC) 2.scaderea presiunii oncotice in circulatia sistemica(SN,CH) 3.presiune scazuta in spatiul pleural (pn ex v) 4.cresterea permeabilitatii in microcirculatie ( inflamatie) 5.Drenaj limfatic diminuat (neoplasme) 6.Drenaj limfatic peritoneal in spatiul pleural ( ascita)

Pleurita (pleurezie uscata) caracterizata de prezenta depozitelor de fibrina la nivelul pleurei ,asociata cu un infiltrat inflamator minim nespecific
Simptome: - durere toracica cu iradiere tipica in functie de zona afectata - tuse iritativa ( sau expectoratie redusa in functie de procesul pulmonar prezent) - febra -simptome sistemice: astenie, inapetenta ,mialgii Semne: - inspectie- pozitie antalgica,respiratie superficiala - - palpare- vv uneori diminuate - - ascultatie: frecaturi pleurale,+/- raluri crepitante Radiologie: mobilitate redusa adiafragmului,ingrosari pleurale,+ semne ale afectiunii asociate

Cauze de pleurita
Traumatisme toracice Afectiuni inflamatorii( LES,AR,..) Infarct pulmonar Pneumonie Abces pulmonar Tbc pulmonar- pleurita apicala,cu evolutie spre pahipleurita( durere,tuse,iritatie simpatica-inegalitate pupilara,midriaza) Mialgia epidemica (v.Coxackie B)

Sindroame lichidiene pleurale- acumulari lichidiene in

cavitatea pleurala,cu etiologii diferite, diferentiate de caractere clinice/biologice

Simptome comune: Debut- insidios, brusc Durere uni sau bilaterala,intensitate variabila,absenta in transudate/pacientii cu afectiuni severe- iradierea durerii este determinata de terminatiile senzitiva de la nivelul pleurei parietale Tuse- iritativa ,cu expectoratie (purulenta, vomica, hemoptoica..) Dispnee rezultat al relatiei cantitate/ timp de acumulare/ afectare pulmonara anterioara Simptome asociate: legate de etiologie ( febra, transpiratii, scadere ponderala,artralgii,..

Examen clinic (semne)- date se obtin pentru o

cantitate minima de 300ml Inspectie- pacient culcat pe partea pleureziei ( acumulare unilaterala) - ortopnee (bilaterala) - bombarea hemitoracelui Palpare: abolirea /diminuarea vibratiilor vocale,durere parietala localizata(pp) Percutie submatitate- l.p.300ml - matitate->500ml-in pozitie culcata ,ascensioneaza matitatea hepatica,dispare zona de timpanism sting - marginea superioara orizontala hidrotorax, sau curba parabolica -pl.exudative - matitate contralaterala adiacenta coloanei vertebrale (pleureziile importante care deplaseaza mediastinul) - hipersonoritate la limita superioara a lichidului Pleurezii inchistate/pleurezii libere-

Ascultatie: mv diminuat sau absent,frecaturi pleurale,suflu pleuretic, suflu tubopleuretic Ascultatia vocii: egofonie,pectorilocvie afona Examenul radiologic:-pleurezii libere in cavitatea pl -lp 200ml- opacifierea sinusului costodiafragmatic - lp >500 ml- opacitate omogena - pleurezii inchistate: scizuri, perete lateral,diafragm, - Leziuni parenchimatoase pulmonare - Adenopatii - Anevrisme de aorta - Fixitatea mediastinului in pleureziile mari indica atelectazie CT ecografie

Examenul lichidului pleural - toracenteza ( diagnostica, terapeutica) Indicatii: prezenta unei colectii lichidiene pleurale fara cauza cunoscuta Complicatii : pneumotorax, hemotorax, edem pulmonarunilateral,embolie aeriana Aspectul macroscopic - Seros- transudate - Serocitrin clar- majoritatea pleureziilor - Opalescent- pleurezii parapneumonice - Purulent- empieme pleurale - Chilos- traumatisme de canal toracic,neoplasme - Chiliform-detritus celular- empiem

Caracterele lichidului pleural normal

Incolor Clar Volum-0,1-0,2 ml/kgc Proteine 1-2g% Albumina 50-70% Glucoza nivel plasmatic LDH- <50% nivel plasmatic Celule /mm3- 1000-5000 Celule mezoteliale3-70% Monocite- 30-75% Limfocite 2-30% Granulocite 10% Examen bacteriologic- steril

Transudate (hidrotorax)- debut insidios,

indolor,matitate cu margine superioara orizontala; unilateral drept,sau bilateral

Caractere:
- clar, serocitrin - proteine <3g% - proteine lp/ser <0,5 - LDH<200 LDHlp/ser<0,6 - celule <1000/mm3

Conditii de aparitie
Cresterea presiunii hidrostatice sistemice ICC ( cauza cea mai frecventa ,+ semne ale ICC) Cresterea presiunii hidrostatice pulmonare HTP Scaderea presiunii c-o a plasmei SN,CH Scaderea marcata a presiunii intrapleurale - ex vacuo( dupa pn in care plaminul nu s-a reexpandat normal (aderente)-prin absorbtia continuua a gazelor apar presiuni pleurale negative care favorizeaza acumularea lichidului pleural Alte cauze: migrarea ascitei, sindrom Demon-Meigs( ascita + hidrotorax bilateral,+tumora ovariana benigna- fibrom,tecom), dializa( lp are o compozitie similara cu a dializatului), urinotorax ( hidronefroza importanta urina diseca spatiul retroperitoneal si apare in spatiul pleural- lp cu creatinina crescuta)

Pleurezii exudativeCaractere lp

urmare a modificarilor permeabilitatii de membrana a capilarelor sau afectarea drenajului limfatic

Proteine >3g% plp/pser >0,5 LDH >200ui LDHlp/LDHser >0,6- nivelul se coreleaza cu nivelul inflamatiei Amilaze- crescute -pancreatita acuta, rupturi de esofag Glucoza normala sau <60mg% tuberculoza, AR, infectii bacteriene Acid hialuronic -mezoteliom ADA >35ui/l tuberculoza Eritrocite >100.000/mm3 neoplasme, infarcte pulmonare, traumatisme Leucocite >100.000/mm3 Neutrofile >50%- proces acut: pleurezii purulente, empiem pl, tbc incipient Eozinofile>10%( CS,) azbestoza, sindrom Loffler, limfoame, parazitoze, traumatisme ( nu neoplasme!) Limfocite >90% ( celule mononucleare - proces cronic) tbc, infarct pulmonar,colagenoze, neoplasme Celule atipice neoplasme( mezoteliom,metastaze,limfoame..) pH: normal,scazut sub 7,2- pleurezii purulente- drenaj!-,neoplasme- grav! Teste imune- ineficiente,fals pozitive

Cauze de pleurezii exudative

Pleurezii parapneumonice- in 30-40 % din cazuri de pn sau abces pulmonar- ,deprimare imunologica,pn.de aspiratie,germeni virulenti (Str.pn, E.Colli, Leg.,Klebsiella) Clinic: - reaparitia ascensiunii febrile,alterarea starii generale, 1.Pleurezii parapneumonice necomplicate: lp.putin,pH >7,3, celularitate moderat crescuta- neutrofile, steril tratament antibiotic 2.Pleurezii complicate( empiem)- extensia directa a infectiei pulmonare parenchimatoase/fistula bronho-pleurala, traumatisme, infectii post chirurgicale,infectii abdominale de vecinatate (lp crescut,pH <7,2,glucoza scazuta,LDH >1000 ui/l, celularitate crescuta,ex.bacteriologic +,tendinta crescuta la inchistare ( septuri defibrina) tratament chirurgical

Pleurezia tbc
Virsta- sub 35-40 ani

- manifestare in cadrul infectiei primare(50%)

:contiguitate cu leziuni parenchimatoase/gg,diseminare hematogena/limfatica - secundara- coexista cu leziuni pulmonare active/ inactive , prin diseminare limfatica, contiguitate, deversare de continut cazeos in focare juxtapleurale Limfocitele pleurale sensibilizate la tuberculina produc cantitati mari de citokine Clinic: pleurezie unilaterala,debut insidios,febra, tuse iritativa,dureri toracice,scadere ponderala

Caracterele lichidului pleural tbc :

Macroscopic: serocitrin,serohemoragic, chiliform Densitate: >1025 pH intre 7-7,3 Proteine >5g% Glucoza <60mg% ADA >35ui/lizozim pleural crescut >1,2 INF- >140pg/ml Celularitate >50,000 cu viraj limfocitar Fara celule mezoteliale PCR ( polimerase chain reaction) pentru mycobacterii culturi + ( mediu Lowenstein,inoculare la cobai) Biopsie pleurala diagnostica: leziuni granulomatoase( + necroza cazeoasa) IDR la PPD +/sau se pozitiveaza tardiv Evolutie: favorabila, sechele pleurale, pleurezie inchistata, osteite tbc.,abcese paravertebrale

Pleurezii virale- rare, insotite de pericardita,tendinte la recidive,in pl predomina celulele mononucleare,- adenovirusuri,v EB,v CM Pleurezii fungice :pleurezii unilaterale, trenante,purulente,cu evolutie nefavorabila (Aspergilus fumigatus- lichid pleural brun-, Actinomices Israelli, Norcardia, Coccidioides,Criptoccocus neoformans) invadarea spatiului pleural este secundara afectarii pulmonare ( fistula bronho-pleurala,post chirurgie,) la pacienti cu afectiuni severe : neoplasme,limfoame, SIDA, diabet,ciroza.. Pleurezii parazitare: rare (amebiaza,echinoccocoza) Pleurezii secundare unor afectiuni digestive: - Procese infectioase subdiafragmatice ; abces frenic ( cauzat de colecistita acuta,afectiuni hepatice,abcese splenice,perforatii gastrointestinale,diverticuloze,traumatisme,postoperator)- pleurezia este unilaterala, lichid in cantitate variabila,frecvent inchistari; exudat cu pH scazut, glucoza scazuta,celularitate crescuta cu predominenta neutrofilelor - Drenaj chirurgical

Pleurezia secundara rupturilor esofagiene apare in urma: dilatatiilor esofagiene, corpi straini ,traumatisme, endoscopii, ruptura spontana- sindrom Boerhaave Debut brusc, disfagie,febra,emfizem subcutanat ,hematemeza Lichid pleural cu pH scazut ( sub 6),neutrofile,amilaze crescute,germeni anaerobi Radiologic: imagine lichidiana asociata cu pneumomediastin, pneumotorax,mediastin largit,- solutie de continuitate la examenul baritat

Pleurezia din pancreatita acuta si chisturile pseudopancreatice-

-pleurezie bilaterala/hemitorace sting determinata de

contactul pleurei cu licidul peripancreatic cu nivel crescut de enzime care ajung in spatiul pleural prin discontinuitatea diafragmului, limfatice transdiafragmatice Clinic: dureri abdominale, aparare, meteorism abdominal,asociatecu durere toracica,dispnee, tuse,.. Lichid pleural- serohemoragic,amilaze crescute, celularitate pleiomorfa (predomina PMN) - remisie dificila,prin tratamentul afectiunii pancreatice

Pleurezia din infarctul pulmonar Pleurezie unilaterala, hemoragica,LDH crescut,limfocite debut brusc, junghi toracic, tuse, dispnee,hipotensiune Semne clinice, electrice, ecografice,scintigrafice, biologice de infarct pulmonar + semne de tromboza venoasa profunda Tratament anticoagulant Hemotoraxul- singe in cavitatea pleurala Cauze: traumatisme,afectiuni hematologice,chirurgie toracica,malignitati pleurale ( mezoteliom,metastaze), disectie /ruptura de aorta Tendinta la inchistare , fibrotorax,suprainfectie Drenaj chirurgical

Chilotorax Cauze: absenta congenitala a canalului toracic neoplasme mediastinale, limfoame,chirurgie toracica, traumatisme cu lezarea canalului toracic; limfa tinde sa se acumuleze in mediastinul posterior,chiltoraxul apare tardiv,prin ruperea pleurei mediastinale -lichid pleural cu aspect lactescent ,alcalin,trigliceride crescute in general peste 100mg% ( lichid chiliform trigliceride sub 50mg%)-chilimicroni Complicatii: malnutritia, scaderea imunitatii ( toracenteze repetate) Tratament:toracenteza, hiperalimentare parenterala, scaderea aportului oral,corectie chirurgicala, tratamentul neoplasmului

Pleurezia cu colesterol
Cauze: inflamatii cronice pleurale, colesterolul >1000mg/dl, produs de celulele din lichidul pleural ( tbc, artrita reumatoida.. Pleurezia din afectiuni imunologice..LES,AR, sarcoidoza Sindromul Dressler: reactie pleurala asociata frecvent si cu reactie pericardica,care apare la un interval de saptamini-luni- de la IMA,chirurgie cardiaca Recurenta,evolutie favorabila, tratament antiinflamator Pleurezie neoplazica: maligne, paramaligne mezotelioame,metastaze, nn pulmonar,limfoame Frecvent asimptomatica,hemoragica,nu se remite,prognostic prost , diagnostic dificil, asociata cu simptomatologie diferita Biopsie pleurala+/- toracoscopie

Pahipleurita- simfiza pleurala- ingrosarea

pleurei
Pahipleurita adeziva mod de evolutie al pleureziilor serofibrinoase, purulente, pneumotorax terapeutic Simfiza pleurala- totala - partiala ( cu zone pleurale libere) Clinic: durere minora accentuata de miscarile respiratorii - deformare retractila a hemitoracelui cu deformare secundara de coloana vertebrala - diminuarea murmurului vezicular - frecaturi pleurale in zonele de simfiza laxa Radiologic: opacifierea s.cd.,scizurite,pahipleurita mediastinala,retractie de mediastin,leziuni pulmonare schelare Complicatii: modificari de ventilatie- IRC

Fibrotoraxul- caracterizat de prezenta unui strat gros

fibros la nivelul pleurei viscerale
Cauze: Post hemotorax Post empiem pleural Clinic: - Semne si simptome similar cu simfiza pulmonara - Torace cu mobilitate redusa - Spatii intercostale ingustate - Mediastin deplasat Radiologic: zona radiodensa ce inconjura plaminul+/- calcificari Functie ventilatorie compromisa Decorticare chirurgicala ajuta la imbunatatirea performantei pulmonare

Pneumotorax - sindrom clinic determinat de prezenta aerului in

cavitatea pleurala. Plaminul este colabat in functie de reculul sau elastic Epidemiologie: - incidenta de 7,4-18/100.000 la barbati si 1,2-6 la femei pacient tipic: tinar,sex masculin,slab,inalt Fumatul creste riscul de pneumotorax de 20 de ori

Clasificare:
1.Pneumotorax spontan: - Primar :fara afectiune pulmonara clinic evidenta - Secundar: complicatie a unei afectiuni pulmonare preexistente manifesta clinic 2.Pneumotorax traumatic - Leziuni penetrante toracice - Leziuni singerinde toracice 3.Pneumotorax iatrogen - Aspiratie transtoracica percutana - Plasarea unui cateter in subclavie - Biopsie pleurala - Barotrauma

Pneumotorax primar spontan

Patogenie: prezenta bulelor de emfizem bilaterale ( 76100% din cazuri)-evidentiate CT,RMN,Rgrafie Mecanism deformare al bulelor : - Degradarea fibrelor elastice ( proteaze din celule inflamatorii) in urma fumatului,infectii subclinice Pneumotorax: bule - obstructie indusa de inflamatie in cai aeriene mici - presiune alveolara crescuta- fuga aerului in interstitiul pulmonar- deplasare distala spre hilpneumomediastin presiune mediastinala crescutaruperea pleurei mediastinale- pneumotorax Pleurezie: presiune pleurala mult crescuta inhiba miscarea lichidului pleural

Functie ventilatorie:CV scazuta( pn masiv), hipoxemie ( scade raportul ventilatie /perfuzie), paCo2 normala Pneumotorax inchis: - presiunea in cavitatea pleurala este la inceput in jur de 0,apoi pe masura ce aerul se resoarbe pe cale circulatorie apar presiuni negative 9 in inspir si expir, cu variatii respiratorii mari Pneumotorax deschis :presiune in pleura este la nivelul presiunii atmosferice (0) cu variatii respiratorii mici Pneumotorax cu supapa: presiune in cavitatea pleuralapozitiva in expir si usor negativa in inspir; creste treptat ,si are consecinte grave la presiuni peste1520mmHg

Clinic:
Simptome: Debut acut , la un pacient in repaus durere intensa Dispnee severa Hipotensiune Tahicardie Cianoza Anxietate Simptomatologia diminua in 24 ore,chiar fara remiterea pneumotoraxului

Semne:
1.pneumotorax mic (<15% din hemitorace)- ex.fizic normal 2.pneumotorax important : - hipotensiune - Cianoza - Tahicardie - Miscari diminuate ale hemitoracelui - Hipersonoritate - Murmur vezicular absent - Vv absente - Suflu amforic,voce amforica,clinchet metalic la vorbire sau tuse,sucusiune hipocratica - Gradient de oxigen alveolo/capilar crescut - Alcaloza respiratorieacuta : pH crescut,PaO2normala,scazuta /crescuta,PaCO2 scazuta,HCO3 scazut

Diagnostic pozitiv :examen clinic,istoric,radiologie Evolutie benigna, recurente frecvente ( 20%,apar la6 luni,pina la 2 ani de episodul initial) Factori de risc pentru recurente: - fibroza pulmonara - habitus astenic - fumat - virsta tinara

Pneumotorax secundar
Evolutie severa,letala, Pacienti cu leziuni preexistente pulmonare (rezerva limitata cardiopulmonara)

Cauze:
Afectiuni ale cailor aeriene ( BPCO, fibroza chistica,status astmaticus,.. Afectiuni infectioase:pneumonie cu pneumocistis, pn.necrozante.. Afectiuni pulmonare interstitiale: sarcoidoza, fibroza pulmonara idiopatica,granulomatoza Langerhans.. Colagenoze :AR,spondilita,polimiozita, sclerodermie.. Neoplasme: sarcoame,cancer pulmonar, Pleurodeza Pleurezii purulente + fistule bronhopleurale Tuberculoza pulmonara cu necroza

BPCO- afectiunea cu cel mai mare risc

Pacientii cu FEV1<1,sau FEV1/FCV < 40% riscul crescut Mecanism: presiune alveolara > presiune din interstitiul pulmonar ( conditie care apare la BPOC dupa accese de tuse) + inflamatie : alveole rupte aerul migreaza spre hil in plaminul ipsilateralpneumomediastin /sau seduce directin spatiul pleural prin zone necrotice ( postinflamatorii ) Clinic: - Dispnee severa - Durere ipsilaterala - Hipoxemie - Hipercapnie (PaCo2>50mmHg) - Hipotensiune severa - +/- febra - +/- emfizem subcutanat ( mediastinal)

Evolutie : severa,letala,nu se rezolva spontan Tratament: Evacuarea aerului din spatiul pleural Insertia unui tub pleural Chirurgie video asistata Toracotomie pentru rezectia bulelor de emfizem prin vizualizare directa

Sindromul de detresa respiratorie

- insuficienta respiratorie acuta determinata de diferite injurii acute
pulmonare,caracterizataprin edem pulmonar necardiogen,tulburare respiratorie,hipoxemie - infiltrate bilaterale ( radiografic)

Etiologie:
Sepsis Pneumonii bacteriene/virale Aspiratii ale continutului gastric Traumatisme toracice Soc Arsuri Embolii grasoase Pancreatita acuta hemoragica Droguri,gaze toxice Bypass cardiopulmonar

Leziune initiala de endoteliu pulmonar activare de leucocite si plachete din interstitiu, capilare,spatii aeriene- -- eliberare de prostaglandine , ROS,proteaze,citokine inflamatie- bronhoconstrictie- vasoreactivitate-fibroza Rezultat : umplere alveolara si atelectazie (+ reducere de surfactant) - leziunea nu esteomogena in plamin - in 1-2 zile apare inflamatia interstitialasi bronhoalveolara proliferativa Colagen acumulare rapida- scade complianta, capacitatea reziduala,dezechilibru ventilatie/perfuzie hipertensiune pulmonara

Simptome si semne
Debut acut 24 ore dupa leziunea initiala Dispnee de repaus,polipnee Tiraj costal si suprasternal in inspir Cianoza ( nu disparelaO2) Raluri crepitante,wheezing/ sau normal Diagnostic - radiologic- : infiltrate bilaterale - Alcaloza respiratorie acuta cu PaO2 foarte scazuta, PaCO2 normala/scazuta - Bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar

complicatii
Suprainfectie secundara (Klebsiela, stafilococ, pseudomonas ,proteus) - Insuficienta multipla de organ Insuficienta renala Insuficienta cardiovasculara ( hipotensiune aresponsiva, bradicardie severa I.Hepatica I.gastro-intestinala Hematologica ( CID, leucopenie,anemie.. Coma Insuficientanutritionala hipoproteinemii Pneumotorax Stop respirator Fibroza pulmonara ( supravietuitorii)