COROANE MIXTE

Avantajul major din care deriv indica iile lor l reprezint combinarea rezisten ei mecanice a coroanelor metalice de nveli cu aspectul fizionomic al coroanelor Jacket.

Indica iile coroanelor mixte

y

au indica ii majore la din ii frontali i premolari, dar adeseori ele pot fi utilizate i n zonele laterale distale ale arcadelor(cu prec dere la maxilar), la anumi i pacien i. Totu i, destul de frecvent, efectul fizionomic realizat de coroana mixt este inferior unei coroane Jacket ceramice sau polimerice i mult sub efectul coroanelor integral ceramice. Sunt indicate att ca elemente unitare (singulare), restaurnd morfologic i func ional un singur dinte cu diferite leziuni coronare, ct i ca elemente de agregare n cadrul unor pun i dentare. n edenta iile laterale ele sunt preferate ca element de agregare mezial, dar pot fi utilizate i ca elemente distale (de la caz la caz, func ie de topografia bre ei i de particularit ile situa iei clinice). Pot intra n componen a diferitelor ine de imobilizare i particip frecvent la elaborarea protez rilor compozite (hibride). Coroanele mixte sunt preferate coroanelor de nveli ceramice, mai ales cnd, prin prepara ia oral a bontului, nu se poate ob ine un spa iu suficient ntre acesta i din ii antagoni ti. Adesea se prefer ca element de agregare o coroana mixt n detrimentul unei coroane de substitu ie (chiar n situa iile clinice care pledeaz pentru pentru ambele proteze unidentare) din ra iuni care in cont de abla ia mai u oar a primelor. Una din cele mai frecvente indica ii ale coroanei mixte se refer la din ii oraliza i. n aceste cazuri, sacrificiile de substan dur de la nivelul fe elor vestibulare ale din ilor respectivi sunt minime. Coroanele mixte sunt indicate n cazul prezen ei ocluziilor adnci acoperite i la reconstituirea din ilor frontali inferiori la care pragul circular, indispensabil confec ion rii coroanelor Jacket ceramice, este contraindicat.

Contraindica iile coroanei mixte se refer la pacien i tineri (sub 20 ani) datorit volumului mare al camerei pulpare, precum i la unii adul i la care depulparea prealabil a dintelui implic o serie de riscuri (de moment sau de perspectiv ) pentru pacient.

Dezavantajele coroanei mixte:

y y

y y

Agregarea lor mai slab fa de coroanele de nveli metalice turnate, datorit retentivit ii mai precare conferite de bonturile preparate pentru CM Pretind sacrificii mari de esuturi dentare dure, cu prec dere la nivelul fe ei vestibulare, care implic depulp ri prealabile. Dac acestea nu se fac, pot apare complica ii pulpare consecutive Uneori apare fenomenul de separare la interfa a dintre cele dou materiale care alc tuiesc CM i care se manifest prin apari ia fisurilor, fracturilor i - n final - prin desprinderea componentei fizionomice Placarea n totalitate a scheletului metalic cu mas ceramic poate mpiedica uneori perfectarea raporturilor ocluzale, dup cimentare Confec ionarea suprafe elor ocluzale ale unei coroane mixte metalo-polimeric din r ini acrilice clasice este o gre eal , deoarece uzura prematur a acestora antreneaz denivel ri ale planului ocluzal. n acest sens, nici dispozitivele corono-radiculare nu au convins n timp.

Prepararea bonturilor pentru coroane metalo-ceramice cu prag

Lu m exemplul prepar rii pentru o CMMC pe un incisiv central maxilar cu men ionarea func iilor biomecanice pe care le indepline te fiecare detaliu al prepara iei. Pragul gingival nu este uniform, spre deosebire de coroanele de nveli ceramice. La nivelul fe ei vestibulare pragul va avea o l ime mai mare pentru a asigura rezisten componentelor metalo-ceramice i un strat suficient de gros de material ceramic pentru asigurarea unui aspect ct mai natural restaur rii. Pragul vestibular va fi prelungit la nivelul suprafe elor proximale pe o distan impus de considerentele estetice. Pentru a face economie de esuturi dure dentare, zona terminal a fe ei orale, prelungit pe restul suprafe elor proximale va avea o form de chanfrein. Sunt zone, n general, f r valoare estetic ce vor intra n contact doar cu metalul. Prin conformarea diferen iat a formei i l imii ntlnirii celor dou tipuri de prepar ri rezult o aripioar , care va trebui conformat paralel cu suprafa a gingival a fe ei vestibulare. Pragul gingival din zona vestibular se poate conforma n patru feluri:

Tipuri de praguri (dup Bratu)

a. Pragul cu bizou - este termina ia cervical care asigur cea mai bun nchidere marginal a unei restaur ri metalo-ceramice. Colereta metalic , care se adapteaz la prag, asigur cea mai bun stabilitate marginal n cursul arderii ceramicii. De i este forma cea mai r spndit de preparare, n ultimii ani, crescnd exigen ele estetice au fost formulate diverse critici: - Colereta metalic subgingival coloreaz inestetic n albastru-cenu iu marginea gingival , mai ales, la cei care prezint o gingie liber sub ire; - Mascarea coleretei metalice n profunzimea an ului gingival va avea drept rezultat inflama ia gingiei; - Acoperirea coleretei metalice cu ceramic (practic extrem de gre it ) nu este o solu ie. Marginile vor fi supraconturate, efectul estetic dubios, influen a asupra parodon iului marginal absolut nefavorabil prin ac iune mecanic i porozitatea ceramicii; - pentru ca bizoul s ofere rezisten coleretei matalice la for ele de distorsionare ce apar n cursul arderii ceramicii trebuie s aib un unghi de 70-80, ceea ce atrage dup sine o margine metalic prea groas . Cu toate criticile ce i se aduc, prepararea cu prag i bizou ramne cea mai r spndit , deoarece tehnicile metalo-ceramice sunt mai simple i mai pu in sensibile. nfundarea subgingival a pragului se face dup l rgirea temporar a an ului gingival, iar bizoul se creaz cu vrful unei freze de chanfrein. Pentru definitivarea pragului i a bizoului se folosesc instrumente diamantate cu granula ie fin . b. Pragul nclinat - Prepararea bontului cu prag nclinat urm re te suprimarea coleretei matalice inestetice, dar men ine o margine metalic cu ajutorul c reia s se previn contrac ia por elanului din timpul sinteriz rii. Se repro eaz acestei tehnici c se ntlnesc prea multe straturi heterogene: dinte, ciment, metal, por elan opac i gingival, ceea ce favorizeaz acumularea de plac bacterian . Prepararea pragului se face cu instrumente de mn . c. Prag drept de 90 - CMMC se confec ioneaz prin diferite tehnici, care n esen urm resc acela i scop: mbun t irea efectului estetic prin jonc iune cap la cap a ceramicii cu pragul gingival al bontului. Marginea metalic se ntinde pn la prag. Recent s-a pus la punct o solu ie hibrid , care combin rezisten a metalo-ceramicii cu estetica coroanei din ceramic . Marginea coroanei este complet ceramic n treimea cervical cervical a

zonei vestibulare, n rest este metalo-ceramic . Se indic la restaur ri unitare sau proteze fixe n edenta ii unidentare n zona frontal cnd linia sursului este nalt i se vede gingia. lung d. Chanfreinul - Indica iile acestei termina ii se vor limita la din i cu coroana clinic i n zona furca iilor pentru a preveni pulpectomizarea lor.

n faza actual a dezvolt rii metalo-ceramicii se pare c nu se poate renun a la colereta metalic . Mascarea ei subgingival nu este intotdeauna eficient din punct de vedere estetic i prezint riscul afect rii parodon iului marginal. Prepararea n chanfrein, la o adncime care se apropie de a pragului drept, i g se te aplicarea ntr-o variant tehnic de mascare a coleretei metalice. Aceast metod permite plasarea marginilor coroanei la nivelul crestei gingiei libere, avantajul biologic asociindu-se celui estetic. Marginile coroanei metalice se bizoteaz . Se arde un prim strat de opac peste care se aplic un amestec de aur, un nou strat de opac i urmeaz o nou ardere a por elanului. n rest fazele sunt obi nuite pentru CMMC.

4.3 TEHNICA DE PREPARARE A BONTULUI

A. Prepararea din ilor pentru coroane mixte metalo-ceramice n zona frontal

lefuirea reduc ional a dintelui pentru o CMMC n zona frontal se face n urm toarele limite:

Schema lefuirii unui dinte frontal (dup Bratu)

y

y y

suprafe ele vestibulare n zonele vizibile se reduc uniform, cu cel pu in 1,5 mm, pentru a asigura spa iu scheletului metalic rigid (0,3-0,5 mm) i cel pu in 1 mm pentru ceramic . Din spa iul de 1 mm rezervat ceramicii 0,2-0,3mm va reprezenta opacul cu care se mascheaz metalul, iar restul masa de baz i incizal pentru a da o anumit profunzime culorii; Marginea incizal a dintelui se reduce cu minimum 2 mm pentru a putea conforma marginea incizal ceramic sub ire, translucid , cu aspect natural; Suprafe ele proximale se reduc cu minimum 1mm, m surarea facndu-se la colet. Se asigur astfel spa iu mai mare n zona de contact interdentar pentru masa translucid de

ceramic , cu efect estetic i se conserv structurile dentare n zona de colet cu valoare estetic mai sc zut ; lefuirea fe ei palatinale variaz func ie de conformarea scheletului metalic i raporturile ocluzale. Cnd suprafa a palatinal a coroanei va fi metalic se indic o reducere cu 0,5 mm. Cnd conturul va fi ref cut din ceramic i exigen ele estetice sunt m rite, se lefuie te cel pu in 1mm. Dac nu se asigur spa iu suficient, n urma lefuirilor selective se descoper por elanul de mas sau opac cu efect poten ial abraziv asupra din ilor antagoni ti.

Prepararea bontului se face ntr-o anumit succesiune a lefuirilor suprafe elor coronare:
y y y y y y

lefuirea marginii incizale lefuirea fe ei vestibulare lefuirea fe elor proximale lefuirea fe ei orale rotunjirea muchiilor definitivarea pragului gingival

Instrumentarul necesar:
y y y y y y y

Instrumente dimantate cilindro-conice cu vrf rotunjit (cu granula ie medie pentru reducerea volumului, granula ie fin pentru finisare). Instrument diamantat efilat. Instrument diamantat n form de minge de rugby sau roat de moar (pentru reducerea oral a din ilor frontali). Instrument dimantat cilindro-conic cu vrf plat (pentru prepararea pragului). Freze de finisare. Sond parodontal . Dalt i conformator de unghiuri.

Tehnica de preparare a bontului nainte de nceperea prepar rii, se poate face la fel ca i n cazul oric rui alt tip de prepara ie: o cheie cu ajutorul c reia se poate urm ri corectitudinea reducerii suprafe elor dentare. Se aplic siliconul chitos cu reac ie de condensare pe suprafe ele vestibulare i orale ale dintelui sau a din ilor ce urmeaz a fi prepara i. Cheia se extinde i la nivelul din ilor vecini. Se realizeaz un index vestibular prin sec ionarea cheii de silicon chitos de-a lungul muchiilor incizale ale amprentelor din ilor. Segmentul gingivo-vestibular format n acest fel este plasat pe dinte pentru a-i verifica adaptarea. Dac conturul suprafe ei vestibulare a dintelui va fi

modificat semnificativ de c tre restaurare, indexul trebuie f cut dup un model diagnostic pe care anterior s-au realizat cu cear modific rile propuse. Un index medio-sagital poate fi realizat prin sec ionarea cheii din silicon chitos din zona gingivo-vestibular spre cea gingivo-oral de-a lungul liniei mediane a dintelui ce urmeaz a fi preparat. Acest index ofer o imagine mai bun a reducerii totale, incluznd aspectele incizale i orale, dar nu asigur nici o informa ie despre reducerea vestibular n sens mezio-distal. Medicul trebuie s decid care index asigur cele mai utile informa ii. Se pot realiza dou chei dac practicianul are timpul necesar s fac acest lucru.

1. lefuirea marginii incizale Pentru a asigura o lefuire uniform , n limitele men ionate, se indic realizarea unor an uri de orientare cu ajutorul unor instrumente diamantate calibrate cilindro-conice cu vrf plat. La nivelul marginilor incizale se fac incizuri n profunzime de 2 mm. Instrumentul diamantat trebuie s fie paralele cu marginea incizal . La nivelul suprafe ei vestibulare an urile vor fi dispuse n dou planuri, avnd o adncime de 1,2 mm n jum tatea de colet i de 1,5 mm n jum tatea incizal . Urm rind profunzimea an urilor de orientare se lefuie te marginea incizal ntr-un plan paralel cu conturul natural al marginii incizale sau al suprafe ei ocluzale. Dac lefuirea reduc ional este insuficient se pierd avantajele estetice conferite de ceramic . Prin reducerea incizal se ob ine o bun vizibilitate asupra suprafe elor axiale i a zonei gingivale. 2. Suprafa a vestibular se va realiza n dou planuri, cervical i incizal, urm rind conturul natural al dintelui. Planul cervical va determina axa de inser ie a restaur rii finalizate. Planul incizal asigur spa iul necesar pentru ceramic . Acest tip de lefuire reduc ional se nume te biofunc ional i asigur convexitatea incizo-gingival i mezio-distal . Ini ial se lefuie te por iunea incizal a fe ei vestibulare urm rind desfiin area an urilor de orientare prin reducerea structurii restante ntre acestea, cu ajutorul instrumentelor diamantate cilindro-conice cu vrf plat. Zona gingival restant se reduce de accea i manier pn la distan a de 1mm de creasta gingiei libere. Cu ajutorul unei freze cilindro-conice din carbur de tungsten se netezesc suprafe ele i se conformeaz pragul gingival care se prelunge te pe jum tatea vestibular a fe ei proximale. 3. lefuirea suprafe elor proximale se face cu instrumente diamantate efilate, sub iri, montate n piesa de turbin . La tura ii conven ionale se pot folosi discuri active pe o singur fa , dar acest instrument este azi dep it. Instrumentul diamantat este plasat la 1-1,5mm de suprafa a proximal a dintelui adiacent. lefuirea reduc ional se face pn n apropierea vrfului papilei interdentare. n cursul

deretentiviz rii se urm resc principiile biomecanice de asigurare de asigurare a reten iei prin convergen a de 6 a celor dou suprafe e proximale. 4. lefuirea suprafe ei palatinale Suprafa a palatinal supracingular se lefuie te cu o piatr mic de moar sau cu un instrument diamantat n form de minge de rugby. Dac suprafa a oral a CMMC va fi metalic este suficient o reducere de 0,5mm la acest nivel. n cazul cnd CMMC va prezenta la acest nivel i material ceramic, se indic o reducere oral de 1-1,2 mm. Suprafa a palatinal subcingular va fi conformat ca un perete axial deretentivizat care realizeaz o convergen de 6-10 cu por iunea gingival a fe ei vestibulare. Se asigur astfel condi ii de reten ie pentru coroan . Termina ia este n chanfrein, ca pentru orice coroan turnat , care se prelunge te n jum tatea oral a fe ei proximale. (Fig. 1, dup Bratu) Rotunjirea muchiilor i definitivarea pragului gingival, constituie etapa final a prepar rii bontului. Rotunjirea muchiilor urm re te acelea i obiective ca la orice coroan turnat . Deosebit de important este la CMMC eliminarea punctelor de concentrare de stres. (Fig. 2, dup Bratu)

B. Prepararea din ilor pentru coroane mixte metalo-ceramice n zona lateral

Utilizarea CMMC permite realizarea unei restaur ri estetice pe un dinte lateral n zona vizibil , atunci cnd este necesar aplicarea unei coroane de nveli . A a cum s-a discutat, limitele obiective ale acestei zone (observate de al ii n timpul conversa iei) i limitele subiective (percepute de pacient) pot fi diferite. Premolarii maxilari, primii molari maxilari i primii premolari mandibulari se situeaz aproape constant n zona vizibil . Premolarii secunzi mandibulari pot intra i ei n aceast categorie. Molarii secunzi maxilari i molarii mandibulari pot necesita CMMC dac pacientul este nemul umit de prezen a metalului pe acei din i. Utilizarea de rutin a suprafe elor ocluzale din ceramic a fost criticat . Acest design al restaur rilor ofer un efect estetic maxim cnd este reclamat de localizarea dintelui ntr-o zon vizibil sau atunci cnd reprezint o cerin a pacientului. Pacien ii care doresc suprafe e ocluzale din ceramic ar trebui s cunoasc problemele poten iale ce pot s apar . Realizarea suprafe elor ocluzale din ceramic necesit ndep rtarea unei cantit i mai mari din structura dintelui, restaur rile finalizate ridicnd anumite probleme referitoare la integritatea suprafe elor ocluzale antagoniste. n practic , adeseori nu se reduce suficient din suprafa a ocluzal . n aceast situa ie tehnicianul relizeaz la cerere un placaj ceramic ocluzal extrem de sub ire i fragil, care cedeaz de foarte multe ori.

Ceramica glazurat conven ional este de aproximativ 40 de ori mai abraziv dect aurul n raport cu structurile dentare antagoniste. Prepar rile pentru CMMC trebuie s fie f cute avnd un plan clar n ceea ce prive te extinderea placajului de ceramic , de vreme ce zonele ce vor fi placate necesit o reducere mai mare de structuri dure dentare dect n cazul cnd acelea i zone se acoper doar cu metal.

Prepararea bontului se face ntr-o anumit succesiune a lefuirilor suprafe elor coronare: a. lefuirea suprafe ei ocluzale b. lefuirea fe ei vestibulare c. lefuirea fe elor proximale d. lefuirea fe ei orale e. rotunjirea muchiilor f. definitivarea pragului gingival

Instrumentarul necesar:
y y y y y y y

Instrumente diamantate cilindro-conice cu vrful rotunjit (cu granula ie medie pentru reducerea volumului, granula ie fin pentru finisare). Instrument diamantat efilat. Instrument diamantat n form de piatr de moar . Instrument diamantat cilindro-conic cu vrful plat (pentru prepararea pragului). Freze de finisare. Sond parodontal . Dalt i conformatoare de unghiuri.

Tehnica de preparare a bontului nainte de nceperea prepar rii se poate face o cheie cu ajutorul c reia se urm re te corectitudinea reducerii suprafe elor dentare. Se poate realiza un index medio-sagital din silicon prin sec ionarea n jum tate de-a lungul liniei mediane vestibulo-orale a dintelui ce trebuie preparat. Se mai poate confec iona i un index vestibular realizat prin sec ionarea siliconului de-a lungul cuspizilor vestibulari ai din ilor. Cheia vestibular astfel format este mai departe mp r it de-a lungul unei linii mediane situate ntre

liniile cervicale ale din ilor i vrfurile cuspizilor cestibulari. Se ndep rteaz jum tatea ocluzal i se folose te gingival drept indicator.

1. lefuirea reduc ional a suprafe ei ocluzale lefuirea reduc ional se ncepe cu realizare a an urilor de orientare cu un instrument diamantat cilindro-conic cu vrful rotunjit. n zonele ce vor fi placate cu ceramic reducerea suprafe ei ocluzale va fi de 1,5-2mm. lefuirea ocluzal este realizat n continuare prin ndep rtarea prismelor de smal restante ntre an urile de orientare folosind tot instrumentul diamantat cilindro-conic cu vrful rotunjit. Reducerea trebuie s se realizeze dup planuri bine definite care s reproduc morfologia ocluzal general sau forma geometric de baz a suprafe ei ocluzale. Bizoul de la nivelul cuspidului de sprijin, asigur o grosime corespunz toare materialului de restaurare pe pantele externe ale cuspizilor palatinali maxilari i ale cuspizilor vestibulari mandibulari. Adncimea an urilor de orientare realizate la acest nivel va fi de 1,5mm dac restaurarea este metalic i de 2mm dac metalul va fi placat cu ceramic . Bizoul de pe cuspidul de sprijin este realizat apoi prin ndep rtarea prismelor de smal restante ntre an urile de orientare. Angula ia bizoului trebuie s aproximeze nclina ia cuspizilor opu i. 2. lefuirea fe ei vestibulare Suprafa a vestibular va fi lefuit n dou planuri, urm rind i n aceast situa ie conturul natural al dintelui. Acest tip de lefuire reduc ional se nume te bio func ional i asigur convexitatea ocluzo-gingival i mezio-distal . Pentru a asigura o lefuire uniform , se indic realizarea unor an uri de orientare dispuse n dou planuri avnd adncime de 1,2mm n jum tatea gingival i de 1,5mm n jum tatea ocluzal . Ini ial se lefuie te por iunea ocluzal a fe ei vestibulare urm rind desfiin area an urilor de orientare prin reducerea structurii dentare restante ntre acestea cu ajutorul instrumentelor diamantate cu vrf plat. Zona gingival se reduce n acela i fel pn la distan a de 1mm de creasta gingiei libere. Cu ajutorul unei freze cilindro-conice din carbid-tungsten se netezesc suprafe ele i se conformeaz pragul gingival care se prelunge te n jum tatea vestibular a fe ei proximale. 3. lefuirea fe elor proximale se face cu instrumente diamantate efilate, sub iri, montate n piesa de turbin . Diametrul lor redus permite reducerea proximal f r riscul lez rii din ilor vecini. Instrumentul diamantat este plasat la 1-1,5mm de suprafa a proximal a dintelui adiacent i printr-o mi care vestibulo-oral se efectueaz separarea f r a realiza o convergen exagerat a suprafe ei preparate i f r a leza dintele vecin.

4. lefuirea fe ei orale lefuirea suprafe ei orale se realizeaz cu un instrument diamantat pentru chafrein. Se realizeaz o reducere adecvat att pe pere ii orali, ct i n jum tatea oral a suprafe elor proximale pentru a ob ine o zon terminal distinct n chanfrein, acolo unde nu va fi o placare cu por elan. Zona terminal i suprafe ele axiale adiacente ei sunt finisate apoi cu o frez de finisat din carbur de tungsten pentru chanfrein. Rotunjirea muchiilor i definitivarea pragului gingival, constituie etapa final a prepar rii bontului.

+ Amprentarea ( din cartea de curs)