EXAMENUL CLINIC PARODONTAL

EXAMENUL MUCOASEI GINGIVALE I AL FACTORILOR DE RISC LOCALI

INFLAMAIA GINGIVAL Obiective educaionale. Examenul clinic are n vedere ca s surprind toate elementele clinice ce se constituie n semne evocatoare ale distruciei parodontale. Dorim s furnizm viitorilor practicieni o abordare clinic logic, folosind elemente i tehnici exacte de cuantificare ale parametrilor clinici monitorizai. Evidenierea semnelor ce se constituie n elemente de sntate sau de afectare gingival, precum i a factorilor locali de risc sunt elemente eseniale ale examenului clinic. 7.1.Anamneza n parodontologie, anamneza relev relaii despre afeciuni generale ale organismului, care ele sau tratamentul lor pot s influeneze evoluia bolii parodontale sau planul de tratament i rezultatele terapiei parodontale. Se obin date legate de istoricul strii de sntate oral i despre eventualii factori de risc. Anamneza se poate efectua pe de-o parte cu ajutorul unui chestionar pe care pacientul l completeaz, urmat apoi de ntrevederea propriu-zis cu pacientul. Vrsta este un element de luat n considerare i poate fi considerat un factor de risc. Evaluarea factorilor de risc urmrete dac: acetia sunt ereditari (boal genetic) sau dobndii (afeciuni, obiceiuri nocive), deci dac sunt reversibili. n aceast etap se caut urmtorii factori de risc: ereditatea vi-a-vis de afectarea parodontal, fumatul, stresul, boala cardio-vascular, diabetul, deficitele imunologice (sindrom Papillon-Lefevre, infecia cu HIV), alte afeciuni ce pot contraindica alegerea interveniilor chirurgicale sau care necesit antibioprofilaxie (Lematre 2002a)(1). Aprecierea factorilor de risc reprezint o parte integrant a diagnosticului datorit influenei lor asupra expresiei boli, ct i asupra prognosticului i tratamentului. Anamneza specific, legat de sfera oral ne permite aprecierea statusului dentar i parodontal ntr-un context specific, care va facilita aprecierea terapeutic i prognostic. Practicianul va obine informaii legate de: frecvena vizitelor la stomatolog, eventualul diagnostic i tratament specific anterior pentru boala parodontal, informaii legate de igiena oral: numrul de periaje cotidiene, durata acestora, tipul de perie de dini i intervalul de nlocuire al acesteia, tehnica de periaj, mijloacele de igien interdentar (Lematre 2002a)(1). 7.2.Motivul prezentrii Este deosebit de important s cunoatem i n conduita ulterioar s inem cont de motivul principal al prezentrii, de principala plngere sau dorin a pacientului. Astfel, pacientul trebuie s explice motivele vizitei sale: estetice, dureri, sngerarea, mobilitatea dentar, modificrile de poziie dentare, etc. La sfritul discuiei vom ti ce nemulumire l-a ndemnat s ni se adreseze i ce fel de ajutor ateapt din partea noastr. Dup examinare i formularea diagnosticului se va discuta dac cerinele lui se nscriu n sfera posibilitilor noastre terapeutice. Examenul clinic parodontal se realizeaz dup efectuarea examenul exo-oral i al examenului intra-oral odontal. Examenul odontal va aprecia urmtoarele aspecte: dinii prezeni i abseni (agenezie, extracie din motive odontale, datorit mobilitii), leziunile odontale (carii, leziuni cervicale de uzur, fracturi, leziuni pulpare i periapicale), restauraii, modificrile de poziie unidentare i de grup, examenul ocluziei. Examenul clinic parodontal trebuie s permit o observare complet i logic a elementelor parodoniului i a semnelor bolii parodontale.

7.3.Examenul clinic al mucoasei gingivale 7.3.1. Mucoasa gingival. Aspecte teoretice. Mucoasa oral este format din mucoasa masticatorie, din care face parte gingia i mucoasa palatin, mucoasa specializat care acoper faa dorsal a limbii i mucoasa de acoperire care acoper restul zonelor orale. Gingia este parte a mucoasei masticatorii care acoper procesele alveolare i nconjoar regiunea cervical a dinilor. Mucoasa gingival. Clasificare. Exist trei entiti gingivale: gingia marginal, gingia fix i gingia inter-dentar sau papilele inter-dentare. Marginea gingival liber este localizat la 0,5-2 mm coronar de JAC. Este ferm ataat de colet, ca un inel, sub forma unei linii curbe (sau drepte pentru molarii cu suprafa mare) ce urmeaz traseul JAC. Marginea gingival liber reprezint peretele exterior al anului gingival. anul gingival are n mod normal o adncime ntre 0-3 mm (Charon et Mouton 2003)(2). Creasta terminal a marginii gingivale libere este ascuit sau discret rotunjit; este partea cea mai coronar a gingiei marginale i demarcheaz nceperea sulcusului. Gingia keratinizat se extinde de la marginea gingival liber pn la jonciunea mucogingival, pus n eviden, de exemplu, prin tehnica ruloului. Gingia fix este format de zona de gingie keratinizat ce acoper osul alveolar. nlimea sa corespunde nlimii gingiei keratinizate minus profunzimea anului gingival sau a pungii parodontale. Gingia fix are aspectul de coaj de portocal. Papilele interdentare. Se gsesc n regiunea proximal a doi dini vecini i umplu ambrazura cervical (nia parodontal). Ele continu gingia marginal. Papilele au form variabil n funcie de spaiul disponibil: pot s fie aplatizate sau sub form de a n cazul spaiilor largi, sub form de piramid ascuit n zona frontal, sau sub form de piramid mai larg n zonele posterioare. n zona posterioar exist o papil oral i una vestibular, conectate printr-un col, atunci cnd dinii sunt n contact. Colul este deci, o depresiune ntre papilele vestibular i oral i are forma suprafeei de contact. Mucoasa gingival. Aspecte normale. Dimensiuni/Grosime. Grosimea gingiei este un factor important de care trebuie inut cont n evaluarea prognostic, dar i terapeutic. Korbendau et Guyomard (1992)(3) au inclus diferitele tipuri de parodoniu n urmtoarele patru entiti, cu referiri i la grosimea gingiei : tipul A- proces alveolar gros, a crui margine gingival este apropiat de JAC (1 mm) i un esut gingival keratinizat i gros, mai nalt de 2 mm . Este un tip de parodoniu care rezist bine traumatismelor. tipul B- - proces alveolar subire, a crui margine gingival este apropiat de JAC (1 mm) i un esut gingival keratinizat i fin, mai nalt de 2 mm. Parodoniul este mai fragil, n condiiile unei aciuni conjugate a stressului i plcii. tipul C- proces alveolar subire, a crui margine gingival este la distan de JAC (prezena unei dehiscene de peste 2 mm) i un esut gingival keratinizat fin, mai nalt de 2 mm. Este un tip de parodoniu fragil ce poate evolua spre o recesiune. tipul D- proces alveolar subire, a crui margine gingival este la distan de JAC (prezena unei dehiscene de peste 2 mm) i un esut gingival keratinizat fin i redus. Este un tip de parodoniu fragil, fin, ce trebuie supravegheat, cci ar putea evolua n cteva sptmni spre o adevrat recesiune. Grosimea mucoasei gingivale variaz ntre 0,5-2,5 mm i este invers proporional cu nlimea ei. Lund n consideraie toate sectoarele, grosimea medie a mucoasei gingivale, ntr-

un punct situat anterior de baza sulcusului este de 1,56 mm. Grosimea mucoasei gingivale crete progresiv dinspre zona anterioar spre zona posterioar, att la maxilar, ct i la mandibul (Monnet-Corti, Borghetti 2000)(4). Gingia fix. Aspecte normale Dimensiuni/nlime. Importana aprecierii cantitii de gingie fix deriv din rolul bine precizat al acesteia: de a asigura protecia parodoniului fa de agresiunile mecanice masticatoare, de a difuza forele de traciune musculare periferice, de a se opune deschiderii sulcusului de ctre traciunile musculare, mpiedicnd acumularea de plac n anul gingival i inflamaia consecutiv. nlimea gingiei fixe este diferit n funcie de zon (ntre 1-9 mm), fiind mai larg la maxilar dect la mandibul i mai larg n zona incisiv diminund la nivelul caninilor i premolarilor. La maxilar, gingia fix vestibular este mai nalt n zona incisiv i mai ngust n zona premolar. La mandibul, zona de gingie lingual este mai ngust incisiv i mai larg n zona molar, cu valori ce sunt cuprinse ntre 1 i 9 mm (dac se ia n considerare i zona molarilor. nlimea medie maxim msurat pe feele vestibulare ale incisivilor maxilari i pe feele linguale ale molarilor mandibulari este de 4-6 mm (MonnetCorti, Borghetti 2000)(4). Prezena esutului keratinizat nu este obligatorie pentru pstrarea sntii parodontale, n absena inflamaiei i traumatismelor. O gingie inadecvat asociat cu o dehiscen osoas (Monett-Corti, Borghetti 2000)(4) sau cu igiena deficitar poate predispune un dinte la recesiune gingival. Prezena gingiei fixe este ns esenial n condiiile realizrii unor restauraii dentare cu component sub-gingival. n plus, stresul la care este expus un parodoniu fin n cursul unui tratament ortodontic poate fi superior fa de rezistena parodoniului (Maynard 1998)(5). La aceasta se pot aduga traumatismele repetate asupra gingiei marginale datorate micrilor dentare i acumularea de plac asociat prezenei aparatele fixe. Cei trei factori anterior menionai, asociai tratamentului ortodontic ar putea favoriza dezvoltarea retraciilor gingivale. Astfel, n situaia unor micri ortodontice considerate cu risc, restabilirea complexului muco-gingival naintea terapiei ortodontice (Bednar et Wise 1998)(6) este esenial. Chirurgia muco-gingival ar permite restaurarea esutului gingival (crearea unui esut mai mult gros dect nalt) pe o cortical subire sau dehiscent, naintea terapiei ortodontice, pentru pstrarea strii de sntate parodontal sau pentru a mpiedica agravarea problemelor existente. Astfel, s-ar putea favoriza reconstrucia osului alveolar n cursul deplasrii dentare ulterioare (Korbendau et Guyomard 1992)(3). Mucoasa gingival. Aspect macroscopic normal. Examinarea se realizeaz prin inspecie i palpare. Gingia normal, neinflamat are urmtoarele caracteristici: 1)culoare roz pal, 2)un aspect de suprafa de coaj de portocal, 3)marginea gingival liber se termin ca o muchie de cuit ascuit, ferm adaptat coletului sau discret rotunjit, cu extremitatea coronar la 0,5-2 mm deasupra JAC, 4)papile interdentare umplu nia parodontal, pn la nivelul punctului de contact, 5)consisten ferm, 6)nu sngereaz la sondare. Inflamaia gingival Inflamaia se traduce printr-o modificare de culoare, de volum, de aspect al suprafeei (textur) i o cretere a tendinei de sngerare. Semnele obiective, observate prin inspecie asociate inflamaiei gingivale sunt: modificarea de culoare sau congestia, modificarea de volum sau edemul (sau creteri de volum cu caracter hiperplazic), dispariia aspectului de coaj de portocal i gingivoragie. Congestia poate fi localizat sau generalizat, poate implica numai gingia marginal sau/i papilele inderdentare sau se poate extinde i la nivelul gingiei fixe. Mucoasa gingival devine roie, chiar violacee i nu se mai distinge diferena de culoare cu mucoasa mobil. Dac

congestia nu implic dect gingia fix, se va bnui o alt cauz a acesteia: lichen plan, gingivit pemfigoid (Lematre 2002a)(1). Modificarea de volum gingival se datoreaz edemului; gingia capt un aspect lis, lucios. Edemul gingival ncepe cel mai adesea la nivelul papilelor. Marginea gingivala nu mai este ascutita, ci ca un colac, rotunjit. Un edem foarte important asociat unor pungi profunde poate fi la originea migrrilor secundare (Lematre 2002a)(1). Creterea volumului gingival de tip hiperplazic poate s apar asociat inflamaiei gingivale, fie n contextul unei simple reacii inflamatorii, fie ca i consecin a unui dezechilibru hormonal. O hiperplazie important poate s apar asociat cu o anumit terapie medicamentoas. Sngerarea gingival este consecina unei fragiliti a epiteliului gingival i a unei alterri a esutului conjunctiv subiacent infiltrat, parial distrus i hipervascularizat (Page et Schroeder 1976)(7). Sngerarea gingival este crescut de terapia cu anumite medicamente (anticoagulante). Gingia marginal poate aprea sntoas la inspecie, n timp ce solicitrile mecanice (periajul, masticaia) pot provoca sngerare. Sondajul permite evaluarea cantitativ a inflamaiei, prin apariia sau nu a sngerrii dup sondarea uoar a anului gingival. Absena sngerrii la sondare ar fi semnificativ pentru o leziune stabil n timp (Lang et al. 1990)(8). 7.3.2. Mucoasa gingival. Aspecte practice ale examinrii. nlimea gingiei keratinizate i fixe i mrimea recesiunii se msoar cu sonda parodontal i sunt notate n fia de examinare (fig.7.1). Linia muco-gingival, necesar a fi tiut pentru a determina nlimea gingiei fixe i keratinizate se evideniaz prin tehnica ruloului. Sonda parodontal orizontal este plasat pe mucoasa alveolar n dreptul dintelui de examinat i este deplasat coronar. Deplasarea esutului se oprete la nivelul liniei muco-gingivale acolo unde gingia devine aderent de periost (Lematre 2002a)(1). Sngerarea la sondare rmne cea mai obiectiv modalitate de a evidenia inflamaia gingival. Pentru cuantificarea inflamaiei recomandm realizarea indicelui de sngerare gingival al lui Ainamo et Bay (1975)(9). Indicele evalueaz absena (minus) sau prezena sngerrii (plus). Literatura de specialitate relev multiple modaliti de evaluare a sngerrii gingivale; este deosebit de important standardizarea tehnicii de sondare, pentru a fi reproductibil i deci pentru a obine rezultate valide, ce se pot compara. Recomandm urmtoarea tehnic de provocare a sngerrii gingivale: introducerea sondei parodontale n sulcus, pn la baza acestuia fr a o atinge ( fr a leza epiteliul joncional) i deplasarea circumferenial o singur dat (Persson 1991)(10). Fora de sondare nu va depi 25 g; aceast valoare poate fi determinat i nvat de operator, prin introducerea sub unghie a sondei fr a provoca durere (Ainamo et Bay 1975)(9). Sonda este introdus paralel cu axa dintelui (Van der Weijden et al.1994)(11). Diagrama utilizat pentru identificarea locusurilor sngernde conine cte un ptrat pentru fiecare dinte ; fiecare fa dentar este reprezentat de un triunghi. Sngerarea se va aprecia n patru zone ale fiecrui dinte: mezio-vestibular, centro-vestibular, disto-vestibular i centro-oral. Se sondeaza mai nti sulcusul vestibular al unei hemiarcade, apoi sulcusul oral al aceleiai hemiarcade. nregistrarea rezultatelor se face dup 30 secunde. Se evalueaz rezultatul pentru hemiarcad, se permite pacientului s clteasc. Apoi se realizeaz indicele de sngerare, pe rnd, pentru celelalte hemiarcade (fig.7.2.).

Semnul plus va nota prezena sngerrii la nivelul unitilor gingivale avute n vedere. Scorul mediu al gingivitei este exprimat n procente. 7.4.Frenurile i bridele Aspecte teoretice. Examinarea frenurilor i bridelor este i ea realizat, datorit problemelor pe care inserarea prea coronar a acestora le poate antrena. Un fren lingual prea scurt poate avea consecine negative asupra fonaiei, deglutiiei sau dezvoltrii mandibulei. Frenul maxilar interincisiv poate antrena probleme estetice sau compromite interveniile terapeutice ortodontice sau parodontale.

Bridele laterale, care trag de peretele sulcular asociat unui parodoniu fragil cu os dehiscent pot reprezenta zone de slab rezisten fa de pierdera de esut parodontal. Frenectomia este indicat din motive parodontale, atunci cnd patologia este asociat unei traciuni asupra gingiei marginale (observarea mobilitii marginii gingivale) sau dac frenul este un obstacol n calea realizrii igienei orale. Aspecte practice. Frenul este pus n eviden printr-o traciune forte asupra buzei. 7.5.Evaluarea igienei orale Obiectiv, placa dentar poate fi evideniat cu ajutorul soluiilor colorante sau revelatorilor de plac. Recomandm realizarea indicelui de igien IHI a lui OLeary et al.(1972)(12). Astfel, se badijoneaz toate suprafeele dentare cu revelator i pacientul cltete. Dup cltire, se vor evalua locurile rmase colorate, deci cu plac. Prezena plcii se va aprecia deci n patru zone ale fiecrui dinte: mezio-vestibular, centro-vestibular, disto-vestibular i centro-oral. Semnul plus va nota prezena plcii. Diagrama utilizat pentru identificarea locusurilor cu plac conine cte un ptrat pentru fiecare dinte; fiecare fa dentar este reprezentat de un triunghi. Scorul mediu al plcii este exprimat n procente (fig.7.2). 7.6.Evaluarea factorilor de risc locali 7.6.1.Aspecte teoretice. Factorii locali ca tartrul, factorii iatrogeni, respiraia oral favorizeaz retenia de plac i mpiedic eliminarea ei corespunztoare de ctre mijloacele de igienizare personale. Astfel, este favorizat migrarea sub-gingival a plcii i este mpiedicat ptrunderea factorilor antibacterieni salivari. Aceti factori locali sunt capabili s rup echilibrul local i s favorizeze distrucia parodontal prin creterea acumulrii de plac. Factorii de risc locali sunt definii ca orice aspect care influeneaz starea de sntate parodontal, n anumite zone specifice, fr efecte sistemice cunoscute(Mattews et Tabesh 2004)(13). Este vorba fie despre factori anatomici, funcionali sau iatrogeni. Factorii de risc locali anatomici

a) Afectarea sau deschiderea zonelor de bifurcare sau trifurcare radicular favorizeaz retenia plcii i mpiedic igienizarea optim a zonei. Deschiderea furcaiei depinde de nlimea trunchiului radicular. Important este i lrgimea zonei de furcaie; s-a raportat c de multe ori aceast deschidere este mai mic dect lrgimea unei chiurete Gracey, observndu-se c 81% dintre lrgimile furcaiilor au fost sub 1mm (Bower 1979)(14). Aceste zone sunt dificil de igienizat i personal i profesional. Deschiderea zonelor de furcaie nu este totdeauna evident tocmai datorit lrgimii mici a acesteia, de aceea examenul minuios este esenial. b) Concavitile radiculare sunt prezente ntr-o oarecare msur la toi molarii, la nivelul furcaiei, coronar sau apical de aceasta sau pe suprafeele radiculare interproximal. Aceste zone sunt greu accesibile igienizrii profesionale, fiind locuri de elecie pentru retenia de plac. c) Perlele sau proieciile de smal cervicale sunt depozite ectopice de smal, extinse apical fa de JAC i care se prelungesc spre sau chiar ptrund n zona de furcaie. esutul conjunctiv nu se ataeaz de smalul ectopic, cum nu se ataeaz nici de cel normal poziionat; proieciile de smal reprezint astfel un factor etiologic al defectelor de furcaie. Astfel s-a gsit c 82,5% din molarii ce prezentau proiecii de smal prezentau defecte de furcaie, fa de numai 17,5% dintre molarii ce nu prezentau astfel de proiecii (Hou et Tsai 1987)(15). d) anurile palatinale ale dinilor anteriori sunt defecte de dezvoltare n care plierea interioar a epiteliului adamantin intern i a tecii Hertwig creeaz un an, care pleac din zona cingular a incisivilor maxilari apical spre rdcin (Gound et Maze 1998)(16). De obicei, anul pleac din fosa central, trece regiunea cingular i se extinde apical pe diferite distane. Frecvena citat a acestor anuri este de aproximativ 3% pentru incisivii laterali i sub 1% pentru incisivii centrali, dar rezultatele difer de la un studiu la altul (Matthews et Tabesh 2004) (13). e) Cantitatea insuficient de gingie fix este un factor de risc n pierderea de esut parodontal, pe feele vestibulare de obicei, adic pentru producerea recesiunilor. Prezena inflamaiei, a factorului traumatic, traciunea de frenuri, vestibulul superficial sunt factori de risc suplimentar n condiiile unui complex muco-gingival insuficient. Factori de risc locali iatrogeni a) Obturaiile debordante sunt asociate cel mai frecvent cavitilor de clasa a II-a, cu acumulare consecutiva crescut de plac (Parsell et al 1998)(17) i modificarea florei locale de la una comensal la una patogen (Lang et al 1983)(18). Alte consecine ale obturaiilor debordante ar fi: igienizarea dificil, alterarea zonele de curbur i alterarea spaiului biologic. Frecvena obturaiilor debordante este diferit citat n literatur, de la 18% la 96%, n funcie de metodologia de diagnostic i de studiu (Matthews et Tabesh 2004)(13). Avnd n vedere prevalena mare a deficienelor proximale ale restauraiilor, detectarea marginilor debordante este obligatorie. Refacerea obturaiilor deficitare este un pas important al terapeuticii iniiale. b) Localizarea marginii gingivale a obturaiilor este direct legat de pstrarea strii de sntate a parodoniului. Amplificarea depunerii de plac i violarea spaiului biologic (biologic width) sunt asociate cu plasarea subgingival a marginilor restauraiilor. c) Materialul de obturaie, respectiv textura acestuia este important n ceea ce privete capacitatea de retenie a plcii. Finisarea corespunztoare a restauraiilor sau a lucrrilor protetice, designul corespunztor al corpului de punte, accesibilitatea igienizrii din partea pacientului favorizeaz meninerea corespunztoare a lucrrilor i a parodoniului. Nu au existat

date care s releve c acumularea de plac sub corpul de punte ar duce la pierderea de ataament la nivelul dinilor stlpi (Matthews et Tabesh 2004)(13). S-a observat c porelanul foarte bine finisat retenioneaz mai puin plac dect smalul; pe de alt parte ns, obturaiile de compozit cu component proximal sunt greu de finisat, iar retenia de plac i inflamaia gingival asociat sunt mai intense n aceste zone. Comparndu-se, pe un lot de persoane, faetele compozite plasate unilateral s-a observat c la 5-6 ani de la plasare, retenia de plac i inflamaia erau mai mari n zona adiacent materialelor compozite (Peumans et al 1998)(19). n nchiderea diastemelor cu compozit, obturaia este de obicei supraconturat n zona cervical proximal, favoriznd retenia plcii (Peumans et al 1998)(19) c) Protezele pariale s-a artat c cresc mobilitatea dinilor stlpi, cresc inflamaia gingival i adncimea pungilor. d) nghesuirile dentare nu sunt asociate, ele nsele, cu un nivel mai mare de gingivit, dar ngreuneaz procedurile de igienizare, favoriznd acumularea de plac i indirect instalarea inflamaiei. Se consider c nu exist vreo relaie ntre nghesuirile dentare i pierderea de os alveolar la pacienii cu o igien excelent (Silness et Roynstrand 1985)(20). nghesuirile dentare reduc spaiul interdentar, producndu-se astfel proximiti radiculare, ceea ce duce la o reducere a eficienei ndeprtrii de plac i tartru din aceste zone interproximale inaccesibile. Chiar i chirurgical dinii cu astfel de proximiti radiculare sunt greu de igienizat. Pe de alt parte ns, un pacient dexter i bine motivat va reui ntotdeauna s igienizeze aceste zone. 7.6.2.Aspecte practice. Recunoaterea factorilor de risc locali este posibil printr-o examinare clinic atent (n condiii de curare i izolare a dinilor) i cu ajutorul examenului radiografic (evidenierea furcaiilor, obturaii deficitare, nghesuiri dentare). Concavitile radiculare trebuie cutate atent n timpul detartrajului sub-gingival i n cursul interveniilor chirurgicale, pentru a asigura o igienizare optim. Prezena perlelor de smal sau a anurilor palatine poate fi bnuit n situaia unor pierderi parodontale localizate. Corectarea iatrogeniilor se face n timpul terapeuticii iniiale, folosind protocoale de lucru precise, bazate pe evidene i instrumentar adecvat (Roman et al.2006)(21). Referine bibliografice 1. Lematre P. Les elements de diagnostique des maladies parodontales; 1re partie: anamnese et examen 2.
3. clinique; J Parodontologie et Implantol Orale 2002a; 21(1):57-68. Charon J , Mouton C. Parodontie mdicale. EditionCdP 2003, 434 pg. Korbendau JM, Guyomard F. Chirurgie muco-gingivale chez lenfant et adolescent. Paris, 2ditions CdP 1998. Monnet-Corti V, Borghetti A. Anatomie et histologie du complex muco-gingival. Cpt 1 in : Borghetti A, Monnet-Corti V. In : Borghetti A, Monett-Corti V. Chirurgie plastique parodontale, Editions CdP 2000, pg 498. Maynard JG- Mucogingival considerations for the adolescent patient. In: Nevins M, Mellonig JT eds. Periodontal therapy. Clinical approaches and evidence of success. Vol 1: Londres, Quintessence Publishing Co, 1998, 291-303. Bednar JR, Wise RJ. Interaction of periodontal and orthodontic treatment. In: Nevins M, Mellonig JT eds. Periodontal therapy. Clinical approaches and evidence of success. Vol 1: Londres, Quintessence Publishing Co, 1998, 149-164. Page RC, Schroeder HE. Pathogenesis of inflammatory periodontal disease. A summary of current work. Lab Invest 1976; 33; 235-249. Lang NP, Nyman S, Adler R, Joss A. Absence of bleeding on probing- a prediction for periodontal health. J Clin Periodontol 1990;17:714-721.

4.
5.

6. 7. 8.

9. Ainamo J, Bay J. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent J 1975;25(4): 229235 10. Persson GR. Effect of line-angle versus mid-proximal periodontal probing measurement on prevalence estimates of periodontal disease. J Periodontol Res 1991;26:527-529. 11. Van der Weijden GA, Timmerman MF, Saxton CA et al- Intra-/inter-examiner reproductibility study of gingival bleeding. J Periodontol Res 1994;29:236-241. 12. OLeary TJ, Drake RB, Nayor JE. The plaque control record. J Periodontol 1972;43:38. 13. Mattews DC, Tabesh M- Detection of localized tooth-related factors that predispose to periodontal infections. Peridontology 2000, 2004;34:136-150. 14. Bower RC. Furcation morphology relative to periodontal treatment. Furcation entrance architecture. J Periodontol 1979;50:23-27. 15. Hou GL, Tsai CC. Relationship between periodontal furcation involvement and molar cervical enamel projections. J Periodontol 1987;58:715-721. 16. Gound TG, Maze GI. Treatment options for the radicular lingual groove: a review and discussions. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998;10:369-375. 17. Parsell D, Streckfus C, Stewart B, Buchanan W. The effect of amalgam overhangs on alveolar bone height as a function of patient age and overhang width. Oper Dent 1998;23:94-99. 18. Lang NP, Kiel R, Anderhalden K. Clinical and microbiological effects of subgingival restorations with overhanging or clinically perfect margins. J Clin Periodontol 1983;10:563-578. 19. Peumans M, Van Meerbeek Bm Lambrechts P, Vanherle G. The five-year clinical performance of direct composite addition to correct tooth from and position. Part II-marginal qualities. Clin Oral Investig 1997;1:19-26. 20. Silness J, Roynstrand T. Relationship between alignement conditions of teeth in anterior segments and dental health. J Clin Periodontol 1985;12:312-320. 21. Roman A, Popovici A, Pstrv O, Condor D. Odontologie restaurativ: ghid theoretic i clinic. Ed. Med. Univ. Iuliu Hatieganu 2006.

CAPITOLUL 8 EXAMENUL CLINIC PARODONTAL ELEMENTE DIAGNOTISTICE ALE PIERDERII DE ATAAMENT Obiective educaionale. Evaluarea parodoniului profund este continuarea logic a examenului parodontal. Descrierea elementelor patologice, cuantificarea lor i modul de nregistrare al datelor reprezint obiectivul acestui capitol. 8.1.Punga parodontal. 8.1.1.Punga parodontal i nivelul de ataament. Aspecte teoretice. Profunzimea pungilor a fost de mult timp un criteriu de diagnostic, de prognostic i de alegere terapeutic. Profunzimea efectiv a pungii este considerat astzi mai puin important dect arhitectura ei i flora sub-gingival asociat. Punga parodontal este un spaiu format de: o poriune apical sau ataamentul epitelio-conjunctiv, un perete moale sau epiteliul pungii mai mult sau mai puin ulcerat, un perete dur sau rdcina dentar, un orificiu de deschidere spre mediul oral. Punga parodontal conine fluid gingival, bacterii aderente i libere, ciuperci, PMN, celule epiteliale (Charon et Mouton 2003)(1). Supuraia poate s fie asociat pungilor i poate apare la sondare sau dup presiune digital. Supuraia reprezint un semn tardiv al unei infecii, dar nu poate fi considerat ca un semn de activitate (Haffajee et al 1983)(2) sau de prognostic. Adncirea sulcusului se poate datora migrrii coronare a marginii gingivale, migrrii apicale a ataamentului conjunctiv sau combinrii ntre cele dou procese. Din aceast perspectiv, pungile parodontale se clasific astfel (Caranza et Newman, 1996)(3): 1)Punga gingival sau punga fals se datoreaz migrrii coronare a marginii gingivale ca i consecin a creterii de volum a gingiei (edem sau hiperplazie gingival), fr distrucia parodoniului, respectiv fr modificarea nivelului de ataament conjunctiv. 2)Punga parodontal sau punga adevrat apare ca i consecin a distruciei parodoniului de profund i migrrii apicale a inseriei epiteliale. Distincia ntre o pung fals i una adevrat este esenial pentru diagnosticul de boal gingival sau parodontal. Ea se face n funcie de poziia bazei sulcusului fa de JAC. O alt clasificare a pungilor parodontale ia drept criteriu de referin poziia osului alveolar fa de baza pungii. Din aceast perspectiv sunt descrise: pungi supra-alveolare sau supra-crestale, n care baza pungii este situat coronar fa de osul subiacent, pungi infraalveolare sau infra-osoase, n care vrful pungii este apical fa de nivelul osului alveolar adiacent (peretele lateral al pungii este reprezentat de osul alveolar). Aceast clasificare este important n evaluarea potenialului regenerativ local. Sondajul permite evaluarea a doi parametri importani: profunzimea pungii i pierderea de ataament. Profunzimea pungii parodontale (probing deepth sau PD) este distana dintre marginea gingival liber i baza pungii i se msoar n mm cu sonda parodontal. Nivelul de ataament (probing attachement sau PA) este distana ntre JAC i baza pungii. Rezultatele PD nu ne furnizeaz informaii exacte referitoare la cantitatea pierderii de ataament, deoarece poate s existe o ampl component inflamatorie, care deplaseaz spre coronar marginea gingival. Unii clinicieni nu msoar PA dect dup faza de terapeutic iniial (Armitage 2004)(). PA se obine scznd din PD distana dintre marginea gingival liber i JAC, aceasta n condiiile n care clinicianul simte cu sonda JAC. Daca marginea gingival liber depete coronar JAC, distana dintre JAC i marginea gingival liber se noteaz n fia ca un

numr negativ (Armitage 2004)(4). De exemplu, dac distana dintre JAC i marginea gingival liber este -2 mm i PD este 6 mm, atunci PA va fi 4 mm. n mod ideal, sondajul se realizeaz n condiii optime, numai dup eliminarea tuturor obstacolelor (tartru, obturaii debordante) (Lematre 2002a)(5). Sondarea supraestimeaz frecvent valoarea pungii datorit penetrrii sondei prin epiteliul joncional, fibrele supracrestale i cte odat prin ligamentul parodontal (Charon et Mouton 2003)(1). Rezultatul msurtorilor poate fi influenat de o serie de factori: grosimea sondei, proasta angulare a sondei fa de caracteristicile anatomice cum ar fi curbura maxim coronar, presiunea de sondare, gradul infiltratului inflamator al esuturilor moi. Dintre aceste erori cele mai dificil de evitat sunt cele datorate variaiilor presiunii la sondare i inflamaia tisular. Penetrarea sondei dup terapie este mai redus datorit diminurii componentei inflamatorii (esuturile devin mai ferme), cu diferene de acuratee n msurare (Caranza et Newman 1996)(3). Reducerea PD dup tratamentul parodontal nu reprezint neaprat un semn de formarea a unui nou ataament conjunctiv la baza vechii pungi (Lindhe 1986)(6). 8.1.2.Punga parodontal i nivelul de ataament. Aspecte practice Pentru msurarea pungilor parodontale se sondeaz trei locuri (mezial, distal i median) ale fiecrei fee dentare (vestibulare i orale) i rezultatele se nregistreaz n foaia de observaie. Locurile sntoase se pot considera pn la valori de 3 mm. Tot n cele ase locusuri aferente fiecrui dinte se msoar i nivelul de ataament. Msurtorile se noteaz n parodontogram (fig.8.1). n cazul diagnosticului individual (deci nu pentru msurtori epidemiologice), pentru msurarea zonelor proximale se recomand sondarea angulat (oblic sau mid proximal probing) (Persson 1991)(7). Este deosebit de important i n acest caz, standardizarea tehnicii de msurare a pungilor, adic, ca de fiecare dat poziia sondei s fie aceeai; astfel se asigur obinerea reproductibilitii intra-examinator. Considerm c poziionarea vertical, n axul dintelui, a sondei mpiedic de multe ori msurarea corect a PD. Sondarea de realizeaz cu blndee. 8.2.Retracia gingival. 8.2.1.Retracia gingival. Aspecte teoretice. Retracia (recesiunea) gingival se refer la dezgolirea suprafeei radiculare ca urmare pierderii de structuri parodontale; pierderea de os alveolar se produce n acelai ritm cu pierderea gingival. Retraciile gingivale (RG) care apar ca semn al bolii parodontale sunt retracii gingivale clasa 3 sau 4 Miller. Exist RG care apar i n afara parodontitelor i care sunt considerate defecte de dezvoltare sau dobndite, de ctre clasificarea afeciunilor parodontale stabilit la International Workshop for a Classification of Periodontal Disease and Conditions (Armitage 1999)(8). Se consider c parte din aceste anomalii pot s reprezinte doar o abatere de la normal sau s creeze probleme estetice, n timp ce altele pot s creeze un mediu nefavorabil, care s favorizeze dezvoltarea parodontitei. Cea mai frecvent clasificare a RG este cea propus de Miller n 1985 (9). Ea este folosit i ca ghid al planului de terapie chirurgical i pentru a previziona rezultatul tratamentului chirurgical. n recesiunile gingivale de clasa I, marginea gingival a zonei cu recesiune nu se extinde pn la nivelul jonciunii muco-gingivale, cu alte cuvinte mai este prezent gingie fix, iar esutul osos i moale interdentar este intact. O acoperire complet dup intervenia chirurgical poate fi estimat. n defectele de clasa a II-a, marginea gingival liber

atinge sau depete apical jonciunea muco-gingival; i n aceast situaie esutul proximal interdentar este intact i se poate obine post-chirurgical o acoperire complet a suprafeei radiculare expuse. n recesiunile gingivale de clasa a III-a, marginea gingival liber poate sau nu s ating jonciunea muco-gingival, dar exist i o pierdere moderat a parodoniului osos i moale proximal, apical de JAC. n aceast situaie se poate anticipa doar o acoperire parial a zonei de defect. n recesiunile de clasa a IV-a, exist o pierdere marcat de esut inter-proximal, pn la nivelul retraciei gingivale, motiv pentru care acoperirea radicular nu se recomand. 8.2.2.Retracia gingival. Aspecte practice. Aceasta se msoar n aceleai 6 locusuri ca i adncimea de sondare i pierderea de ataament. Se nregistreaz distana de la JAC la marginea gingival liber (poriunea din suprafaa radicular expus, vizibil). n parodontogram exist spaiu special pentru nregistrarea acestui semn al pierderii de esut parodontal (fig.8.1). Pentru calcularea pierderii de ataament, atunci cnd o RG este prezent se nsumeaz valoarea RG i a adncimii la sondare. 8.3. Leziunilor inter-radiculare. 8.3.1.Leziunile interradiculare. Aspecte teoretice Leziunile de furcaie sau inter-radiculare (LIR) rezult ca urmare a distrugerii osului alveolar, cu migrarea consecutiv spre apical a nivelului acestuia i expunerea zonei de bifurcare sau de trifurcare radicular. Se consider c cu ct trunchiul radicular este mai nalt, cu att riscul de descoperire a zonei de bi-sau trifurcaie radicular este mai redus. Furcaiile sunt de trei ori mai frecvente la molarii maxilari dect la molarii mandibulari. Cea mai frecvent cale de deschidere a furcaiei la nivelul molarilor primi maxilari este dinspre mezial, motiv pentru care este esenial cutarea acesteia prin sondare mezial. Furcaia mezial a molarilor superiori este de obicei plasat la 2/3 din distana vestibulo-palatinal, spre palat. Furcaia distal a molarilor superiori este situat la distanei vestibulo-palatinale. Furcaiile nu sunt att de evidente la molarii maxilari ca i la molarii mandibulari datorit suprapunerii rdcinii palatinale. Rdcina mezial a molarilor superiori seamn ca i form cu cea mezial a molarilor inferiori; ea prezint o concavitate distal. Rdcina distal este rotund, de multe ori divergent spre molarul doi. Penetraia bacterian n aceste zone provoac leziuni deosebit de dificil de tratat. Furcaiile proximale pot afecta septul osos inter-dentar i pot compromite osul de susinere al dinilor vecini, de aceea o decizie terapeutic este esenial a se lua, pentru eliminarea acestui factor local de risc pentru pierderea ulterioar de esut parodontal. Controlul plcii n zona leziunilor interradiculare este dificil de realizat, att personal ct i profesional. Scopul terapiei corectoare parodontale n zonele cu LIR este de a elimina zona de defect constituit n rezervor microbian (factor de risc) i de a crea un mediu accesibil terapiei parodontale de meninere, att pentru pacient ct i pentru medic. Decizia terapeutic are n vedere urmtoarele: LIR clasa 1 i clasa 2 moderate pot beneficia de odontoplastie corectoare, adic de modelare coronar n vederea eliminrii acestei zone, LIR clasa 1 i 2 moderate mandibulare pot beneficia de terapie de regenerare tisular ghidat, LIR care s-au extins mai mult de 2/3 din dimensiunea vestibulo-oral sau sunt complete se pot trata doar prin meninere (eventual odontoplastie care s asigure un acces optim) sau seciunea radacinilor (hemiseciune, amputaie radicular).

8.3.2.Leziunile interradiculare. Aspecte practice. Cutarea zonelor de furcaie, mai ales proximal se face clasic cu ajutorul sondei Nabers. Utilizarea unei sonde parodontale standard este posibil. Uneori, aplicarea conurilor de guttapercha i evaluarea radiografic permite obiectivarea leziunilor osoase. Leziunile interradiculare se pot clasifica n urmtoarele entiti (Hamp et al.1975)(10): clasa I - liz osoas orizontal mai mic de 3 mm clasa a II - liz osoas orizontal mai mare de 3 mm, nepenetrant clasa a III - liz osoas orizontal penetrant, adic furcaie total permeabil.

8.4. Mobilitii dentare 8.4.1.Mobilitatea dentar. Aspecte teoretice Creterea mobilitii dentare se poate datora unor cauze multiple: traume (oc, traum ocluzal, bruxism). Trauma ocluzal crete mobilitatea unui dinte care a pierdut ataament conjunctiv; inflamaie (leziuni pulpare, parodontale); mecanice (pierdere de suport osos cu un raport coroan/rdcin defavorabil) (Lemaitre 2002a)(5). De cele mai multe ori, mobilitatea decelabil clinic este asociat cu o imagine radiologic de spaiu ligamentar mrit. Este posibil ca n aceast situaie, trauma ocluzal s fi indus demineralizarea osului suprancrcat dnd impresia unei leziuni verticale sau n chiuvet. Pentru a cunoate nivelul real al ataamentului se plaseaz un con de gutta-perch n leziune i se realizeaz o radiografie. 8.4.2.Mobilitatea dentar. Aspecte practice Mobilitatea dentar poate fi cuantificat cu ajutorul indicelui lui Muhleman (1954) (dup Lindhe 1998)(11): 0-ankiloz 1- mobilitate fiziologic perceptibil ntre dou degete 2- mobilitate transversal inferioar de 1 mm 3- mobilitate transversal mai mare de 1 mm 4- mobilitate axial. Mobilitatea este evaluat prin prinderea fiecrui dinte n parte ntre cozile rigide a dou instrumente, de exemplu oglind i sond. Valoarea mobilitii este notat n parodontogram. 8.5.Migrarea dentar patologic 8.5.1.Migrarea dentar patologic. Aspecte teoretice. Migrrile dentare au aceeai etiologie ca i mobilitatea (raport coroan/rdcin defavorabil, inflamaia esutului conjunctiv). Simpla presiune exercitat asupra unui dinte care a pierdut din suportul parodontal (masticaie, parafuncii, presiune lingual) poate declana o migrare, cel mai des vestibular. Acestea sunt frecvente motive de consultaie (Charon et Mouton 2003)(1). Migrarea dentar patologic (MDP) poate avea defecte devastatoare asupra esteticii i funcionalitii, dar i asupra self-esteam-ului. Migrarea dentar patologic reprezint unul dintre motivele de prezentare la parodontolog. MDP este definit ca i o modificare a poziiei dinilor, care apare ca i consecin a ruperii echilibrului forelor care menin dinii n relaie normal (Chasens 1979)(12). Abilitatea de a rezista forelor ce tind s deplaseze dinii se datoreaz parodoniului sntos, nivelului osos normal, stabilitii ocluzale (absena prematuritilor i a colapsului ocluzal posterior), integritii arcadelor i absena forelor externe disfuncionale

(parafuncii, obiceiuri vicioase). Dac forele ce tind s disloce dinii depesc rezistena parodontal, dinii vor migra i pot deveni hipermobili (Greenstein et al.2008)(13). MDP se refer de obicei la vestibularizarea i spaierea dinilor anteriori, dar poate include i extruzia i rotaia dinilor anteriori. Etiologie. Muli factori influeneaz poziia dinilor i astfel ei se pot constitui i n factori etiologici ai MDP. Cei mai importani factori recunoscui a influena poziiei dinilor sunt: esuturile parodontale, factori ocluzali, presiunea esuturilor moi ca obrajii, limba i buzele, inflamaia parodontal, forele eruptive i o serie de obiceiuri orale. A)Pierderea structurilor parodontale. O serie de informaii bazate pe evidene susin c distrucia esuturilor parodontale are un rol semnificativ n MDP (Brunsvold 2005)(14). Chiar dac nu s-au constatat asocieri semnificative ale unor factori asupra MDP, totui s-a artat c factorul etiologic primar este pierderea de os alveolar (Martinez-Canut et al.1997, Towfighi et al.1997)(15,16). O anumit parte specific a parodoniului i anume fibrele transseptale pot juca un rol important n MDP. Acestea formeaz un lan de la dinte-la dinte i se consider c ajut la meninerea contactelor dintre dini la nivelul arcadei dentare. Dac, continuitatea acestui lan este ntrerupt sau slbit de boala parodontal, echilibrul forelor este rupt i se poate astfel produce deplasarea dinilor (Moss et Picton 1982)(17). Dar se consider c este nevoie de alte cercetri care s clarifice rolul acestora n recidivele ortodontice, vindecarea parodontal i MDP (Brunsvold 2005)(14). Hiperplazia gingival medicamentoas a fost corelat cu MDP (Fu et al.1997)(18). B)Forele ocluzale. Forele ocluzale implicate n producerea MDP includ prbuirea ocluzal posterioar (posterior bite collapse), malocluzia clasa II, interferenele ocluzale, componenta anterioar a forelor, modele masticatorii protruzive, bruxism i arcadele dentare scurtate. B1)Posterior bite collapse apare mai frecvent atunci cnd molarul de ase ani este extras i nenlocuit , iar rezultatul final este protrudarea dinilor anteriori. B2)Integritatea arcadelor, este strns legat de posterior bite collapse. Forele ocluzale sunt diseminate via punctele de contact. Dac aceste contacte se distrug se poate produce migrarea dinilor. n afar de pierderea dinilor, ali factori ce favorizeaz pierderea punctelor de contact sunt cariile, restauraiile deficitare, atriia sever (Brunsvold 2005)(14). B3)Interferenele olcuzale. Thielemann (1971)(19) a raportat alungirea dinilor anteriori n diagonal opus cu zona de interferen ocluzal. Micarea anterioar a mandibulei, ca i consecin a interferenelor, care determin migrarea incisivilor maxilari a fost recunoscut ca i cauz a MPD (Watkinson et Hathorn (1986)(20). B4)Componenta anterioar a forelor. n timpul funciei ocluzale se crede c o parte din forele ocluzale se proiecteaz anterior, fiind denumite componenta anterioar a forelor. Acestea ar determina nclinarea axial a dinilor posteriori n timpul funciilor. Aceast for de basculare se poate transmite dinilor anteriori, prin intermediul contactelor inter-dentare i nu se propag dincolo de punctele de contact deschise. A fost propus ipoteza c fr o form armonioas a arcadelor dentare i puncte de contact corecte, nu se poate rezista componentei anterioare a forei, producndu-se n consecin MDP. Pacienii care bruxeaz sunt susceptibili la aceste modificri de poziie. B5)Modelul masticator protuziv a fost asociat cu MDP a dinilor anteriori i cu atriia acestora (Yaffe et al.1992)(21).

B6)Bruxismul, prin forele ocluzale anormale i de lung durat declanate poate leza aparatul de susinere a dinilor. Totui, cercetri (Martinez et al.1997)(15) i un review al literaturii (Glaros et Rao 1977)(22) nu au reuit s demonstreze nici o corelaie dintre bruxism i MDP. B7)Arcadele dentare scurtate se refer la dentiia n care cei mai posteriori dini lipsesc, iar acestea au fost asociate de unii autori cu absena punctelor de contact, considerat consecin a MDP (Brunsvold 2005)(14). Rezumnd aspectele relevate de literatur privitoare la ocluzie i MDP, se consider c o mare parte din eecurile terapeutice se datoreaz faptului c nu se iau n consideraie forele ocluzale, ca factor etiologic al MDP. Aceste fore devin probabil mai destructive la pacienii care au pierdut din dimensiunea vertical a esuturilor de susinere. Pierderea dinilor i integritatea arcadelor sunt probabil cel mai important factor ocluzal ce contribuie la MDP. De obicei, mai muli factori ocluzali patologici sunt prezeni la un pacient cu MDP. Dar este nevoie de alte cercetri care s clarifice rolul ocluziei n dezvoltarea MDP (Brunsvold 2005)(14). C)Presiunea exercitat de limb, buze i obraji. Cercetri din sfera ortodoniei au confirmat c forele parilor moi (limb, obraji, buze) pot determina micarea dinilor, mai ales dac acetia au pierdut suport parodontal. Datorit duratei lungi de aciune se consider c aceste fore de intensitate mic sunt mult mai importante dect fore mai intense dar, scurte ca durat, declanate n vorbire, deglutiie i masticaie. Fore uoare, de 1 g, produse de musculatura facial, n repaus pot iniia deplasarea incisivilor. Intensitatea forelor exercitate de limb i buze este foarte variabil, dar, de obicei, presiunea exercitat de limb este de cteva ori mai mare dect cea declanat de buze sau obraji. Dinii anteriori maxilari sunt supui presiunii dinilor antagoniti, adiaceni, musculaturii periorale i uneori obiectelor strine. Aceste fore pot cauza migrarea dinilor. Deglutiia din 24 ore (25 de ori/or n perioada vigil i 5 ori/or n somn) este asociat cu o for de presiune a limbii de 1009-1679 newtoni/m2/micare, asupra structurilor orale, cu care vine n contact (Ruan et al.2005)(23). Aceast for a limbii tinde s mping i s ndeprteze dinii. Forele exercitate de buze i obraji tind s contracareze forele limbii. Forelor de contracarare a buzelor i obrajilor se adaug forele de contracarare interproximale furnizate de fibrele parodontale, care sunt estimate a avea o intensitate de 6-87 g (Southard et al.1992)(24). D)Inflamaia parodontal i periapical. n 1933, Hirschfeld a descris MDP ca rezultat al presiunii esuturilor inflamate asociate pungilor parodontale. Multe alte studii au susinut aceast idee, evideniind chiar migrarea dentar n direcia opus pungilor celor mai profunde. Ca mecanism patogenetic s-a propus c forele hidrodinamice i hidrostatice din esuturile parodontale inflamate i din vasele asociate pungilor parodontale pot induce migrri dentare. Alte date care susin rolul presiunii inflamatorii ca i cauz a MDP se refer la corectarea migrrii dup cedarea inflamaiei (Brunsvold 2005)(14). E)Forele extruzive. Forele eruptive sunt de mic intensitate, de 2-10 g i sunt prezente toat viaa. n cursul erupiei, micarea dintelui de la nivel gingival pn la nivelul planului ocluzal este rapid, de ordinul a 0,3-0,5 mm/zi. Se crede c forele eruptive sunt generate de contractarea colagenului, dar i de traciunea contractil a fibroblastelor. Dei nu au fost gsite corelaii ntre MDP i forele eruptive, avnd n vedere c extruzia incisivilor este o form frecvent a MDP se ia n considerare posibilitatea ca aceste fore s joace un anumit rol n MDP (Brunsvold 2005)(14). F)Obiceiurile vicioase. Dinte obiceiurile orale asociate cu MDP fac parte roaderea unghiilor, sugerea degetului, fumatul de pip, bruxismul, cntatul la instrumente sufltoare

(Chasens 1980, Martinez et al.1997)(25,15). Deosebit de important este durata forei, mai mult dect intensitatea. Forele extrinseci pot cauza migrri dentare dac durata lor este mai mare de 50% din timp, chiar dac magnitudinea lor este foarte mic (Brunsvold 2005)(14). 8.5.2.Migrarea dentar patologic. Aspecte practice. Dup cum s-a amintit n paragrafele anterioare, MDP este unul din simptomele subiective ce ndeamn pacientul s consulte. Din punct de vedere al examinrii, practicianul observ anomalii de poziie ale dinilor (de obicei anteriori) (vestibularizri, rotaii, extruzii) i prezena diastemelor i tremelor. n acest moment al examinrii se impune realizarea de fotografii i a modelelor de studiu, n scop diagnostic, terapeutic dar i medico legal. 8.6. Hipersensibilitatea dentinar Hipersensibilitatea dentinar poate deveni important, uneori chiar invalidant, mai ales dup manoperele de detartraj, care elimin cementul i uneori chiar dentina. Ea este asociat retraciilor gingivale i se datoreaz pierderii cementului radicular. Hipersensibilitatea dentinar a fost definit de ctre un grup de experi internaionali astfel: hipersensibilitatea dentinar se caracterizeaz printr-o durere scurt i acut, provenit de la nivelul dentinei expuse, ca i reacie la aciunea unor stimuli de natur termic, legai de evaporare, tactili, osmotici sau chimici i care nu poate fi atribuit nici unui alt defect sau patologii dentare (Dowell et Addy 1983)(26). Hipersensibilitatea dentinar poate fi explicat prin expunerea tubilor dentinari mediului extern. Diferena de presiune osmotic creat de micarea lichidului intra-canalicular, ca rspuns la stimularea exterioar (frig, cald, alimente acide, presiune tactil) va fi transmis terminaiilor nervoase pulpare, care vor sesiza modificrile (Addy 2002)(27). 8.7.Prezena gurilor negre. Gurile negre reprezint expunerea i vizualizarea ambrazurilor cervicale (nie parodontale), care se observ ca fiind negre datorit pierderii papilelor interdentare, care nu mai umplu ambrazurile cervicale. Reprezint un frecvent motiv de consultaiei i un element care contribuie la deficitul estetic din parodontopatii. Managementul estetic al gurilor negre este dificil i se poate realiza odontal, protetic sau chirurgical.