ARTCULO ORIGINAL

La organizacin de los servicios hospitalarios de enfermera en Cuba. Una nueva alternativa

Dra. C. Maricela Torres EspernI; MsC. Anahy Velzquez AznarII; MsC. Nelcy Martnez TrujilloIII; MsC. Omayda Urbina LazaIV; MsC. Marta Otero CeballosIV Licenciada en Enfermera. Doctora en Ciencias de la Salud. Master en Atencin Primaria de Salud. Profesora Auxiliar de la ENSAP. II Licenciada en Enfermera. Master en Salud Pblica. Funcionaria de la Direccin Nacional de Enfermera. III Licenciada en Enfermera. Doctora en Ciencias de la Salud. Master en Salud Pblica. Profesora Instructora de la ENSAP. IV Licenciada en Enfermera. Master en Atencin Primaria de Salud. Profesora Auxiliar de la ENSAP.
I

RESUMEN Se realiz un estudio descriptivo para analizar cmo ha evolucionado la concepcin de las modalidades de atencin de enfermera en los servicios hospitalarios y su aplicacin en Cuba, adems se detallan los primeros resultados de un proyecto de investigacin que propone una nueva organizacin de los servicios de enfermera con la integracin de varias modalidades y los criterios para evaluar dichos servicios. Se utilizaron los mtodos tericos, como el anlisis, la sntesis, el histrico-lgico y el meta-anlisis. Se considera que los resultados de la investigacin que se desarrolla contribuirn a hacer una utilizacin eficiente del capital humano, consolidar la identidad profesional ya que permitirn que cada integrante de este equipo realice las funciones correspondientes a su preparacin, para poder demostrar la importancia de la labor que cada uno ejerce, respetar la profesionalidad, los derechos y valores de cada uno de sus miembros y se podr elevar la calidad de la atencin que ofrece el personal de enfermera y solucionar mayor cantidad de problemas de salud que demande la poblacin. Palabras clave: Organizacin de los servicios de enfermera, modalidades de atencin de enfermera, criterios e indicadores de evaluacin.

INTRODUCCIN
Segn estimaciones del Concilio Internacional Enfermera existen en el mundo ms de 12 millones de este personal, sin embargo no es suficiente para las demandas de salud de las poblaciones y los nuevos cambios de los sistemas de salud, pues varios estudios y declaraciones de organizaciones mundiales y regionales de salud hacen referencia a ello. En este sentido se pudiera decir que existen dos problemas fundamentales para la enfermera mundial; el dficit de personal y la desigualdad en la distribucin geogrfica, ambos muy relacionados entres si y las principales causas obedecen a: Desequilibrios entre la oferta y la demanda. Migracin de personal de pases en desarrollo a desarrollados. Migracin hacia otras profesiones. Las reformas y reorganizaciones ineficaces del sector salud. Discriminacin basada en el gnero -"trabajo de mujeres". Violencia contra los trabajadores de la salud. Las repercusiones del VIH/SIDA.

Evidencia de ello se observa en las siguiente figura, que muestra los promedios del coeficiente de enfermera 100 000 habitantes, segn principales regiones de la Organizacin Mundial de la Salud. Estos problemas de la enfermera mundial han sido enfrentados por los pases de diferentes maneras y en algunos an ni se han trazado estrategia para su solucin. Cuba por su parte se ha visto beneficiada por las polticas sociales de desarrollo y dignificacin de la mujer y por las estrategias de perfeccionamiento continuo del capital humano que lleva a cabo el sistema de salud, lo que ha permitido mantener el coeficiente en 75. No obstante an queda un camino por andar, pues los avances de la ciencia y la proliferacin de nuevos servicios con mayor accesibilidad que responden a los principales problemas de salud de la poblacin, influyen cada da ms en la necesidad de personal calificado de la profesin y de organizar los servicios con mayor eficiencia. Todo ello ha llevado a los profesores de Ctedra de Gestin de Enfermera de la ENSAP ha desarrollar investigaciones conjuntas con la Direccin Nacional de Enfermera del MINSAP sobre esta temtica. El propsito de este artculo es abordar el tema de la organizacin de los servicios de enfermera hospitalario en el mundo y en Cuba desde la perspectiva cientfica en tanto ya se tienen resultados de dichas investigaciones.

HOSPITALES, ALGUNOS ANTECEDENTES

Los hitos en la evolucin histrica de los hospitales comienzan 3000 aos A.N.E. en Grecia, posteriormente en Roma que tenan como funcin primordial la atencin a esclavos, gladiadores, soldados enfermos o heridos. Los primeros centros monogrficos resultaron ser los lazaretos, con su finalidad defensiva, bsicamente emprica, ante las epidemias de enfermedades trasmisibles que asolaban las poblaciones de la poca. Posteriormente se contina el desarrollo en N.E. este tipo de instituciones hasta la denominacin con la que en la actualidad los designamos "Hospitales" que proviene de la palabra latina "Hosped" cuya traduccin es husped.1 En la Edad Media aparecieron los hospitales religiosos debido a las pandemias, en las rutas de peregrinacin, estos hospitales tenan una distribucin peculiar ya que distribuan a los pacientes por sexos, patologas y aparecen los primeros servicios generales.1 En 1885 por el actuar perentorio en el sitio de ocurrencias de enfermedades graves de aparicin sbita en Inglaterra se determin la apertura del servicio de urgencias, que radic inicialmente en las estaciones de bomberos, posteriormente se fue extendiendo a todo el territorio europeo, la efectividad de sus acciones y el ordenamiento de las causas de muerte en naciones desarrolladas determin el surgimiento de sistemas anlogos en las capitales y principales ciudades de pases capitalistas industrializados, con alta calidad tcnica y equipos sofisticados y en las regiones del tercer mundo se crearon sistemas parecidos con primaca de personal paramdico entrenado, sobre todo en funciones de cardiorreanimacin.1 Por su parte el surgimiento de la enfermera moderna es a partir de Florence Nightingale en la Guerra de Crimea, del siglo xix, quien instituy reformas centrndose en la higiene, limpieza y nutricin. Asimismo fue la primera educadora, investigadora y administradora en enfermera. El modelo Nightingale se transport a Estados Unidos y de este a Amrica Latina.2,3,5 Nightingale fue la primera en identificar la necesidad de agrupar a los heridos graves durante la guerra, es por ello que se dice que es la madre histrica de los cuidados intensivos. Adems introdujo el concepto de cuidados progresivos durante este perodo que se aplica hasta hoy en los hospitales militares.2

ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE ENFERMERA

MODALIDADES DE ATENCIN MS USADAS Se conocen seis modalidades principales de atencin en la historia de la enfermera: iniciativa privada, funcional, de equipo, primaria, manejo de casos y tipos que surgen en la actualidad (Lee, 1993).5 De estas seis, cuatro se relacionan con el ejercicio hospitalario de enfermera: el funcional, el de equipo, el primario y el manejo de casos.

La prctica privada, llamada despus de casos o manejos de casos, fue la manera original en que se ofreca el servicio, luego se convirti en fundamento para la enfermera en salud pblica y la prestacin de servicios en enfermera comunitaria.4 La enfermera privada es la modalidad en que una persona cuida a un solo paciente. Es la modalidad en que el cuidado completo y total a un paciente es brindado por una sola enfermera. Es la modalidad ms antigua en Estados Unidos.4 Antes la enfermera iba a un domicilio, cocinaba, limpiaba, curaba las heridas y organizaba las tareas del hogar fungiendo bsicamente como una administradora del hogar. En la prctica estadounidense de enfermera, el ejercicio privado era la manera tpica en que las enfermeras graduadas encontraban empleo, aunque algunas tenan puestos administrativos en hospitales y otras laboraban en salud pblica (Reverby, 1987). El tipo de enfermera hospitalaria de casos surgi entre 1900 y 1930, cuando la Depresin. La mayora de las familias eran demasiado pobres para costear una enfermera privada y las enfermeras se quedaron sin empleo, con lo que los hospitales empezaron a emplear enfermeras graduadas.4 Reverby (1987) not que durante los aos de la depresin se modific bastante la prctica privada de la enfermera: desde la prctica privada hasta el empleo en hospitales. Cuando entraron a los hospitales, las enfermeras graduadas de prctica privada queran reproducir en ambientes hospitalarios el tipo de modalidad de la atencin que acostumbraban dar. La prctica privada se transport a los hospitales y el paciente pagaba los honorarios de la enfermera en el rubro de "especiales". Cuando las enfermeras se convirtieron en empleadas de hospitales, el tipo de cuidado al paciente que la prctica privada permita no era posible en el campo hospitalario. En los hospitales la organizacin del trabajo se enfocaba en las tareas, no en los pacientes (Reverby, 1987).4 Se considera que la prctica privada tuvo algunos aspectos positivos ya que el enfoque integral de la enfermera estaba en las necesidades de un solo paciente, esto permita que la relacin enfermera-paciente fuera estrecha, los pacientes se sentan satisfechos, as como el personal de enfermera. Sin embargo tambin tuvo aspectos negativos ya que esta prctica es muy costosa, poco eficiente, sin seguridad laboral y no permite el intercambio activo entre las enfermeras. La enfermera funcional es una modalidad de atencin que utiliza la divisin de labores segn las tareas especficas y los aspectos tcnicos del trabajo. Se define como asignacin por tareas o funciones, como la administracin de medicamentos, baos o toma de signos vitales.7-10 En la enfermera funcional la enfermera identifica las actividades a realizarse por turno. El trabajo se divide y asigna al personal, que se centra en cumplir las tareas asignadas. Esta modalidad puede ser eficiente para cumplir las tareas relacionadas con el cuidado de gran nmero de pacientes.4 A juicio de los investigadores este modelo de atencin de la enfermera funcional se centra en la realizacin de tareas y no en la atencin integral al paciente, se pierde el enfoque holstico de la atencin, la visin de la persona como ser biopsicosocial, pues las mismas se atiende en "partes", esto provoca que el personal de enfermera no pueda identificar y solucionar las necesidades de sus pacientes y por tanto solucionarlas y por tanto generar insatisfacciones en los mismos.

La enfermera de equipo es una modalidad de atencin que utiliza a un grupo de personas dirigidas por un lder con conocimiento. Es un enfoque de prestacin donde bajo la supervisin de una enfermera, llamada jefe de equipo, se coordina a enfermeras tituladas, con licencia y auxiliares para la atencin de un grupo de pacientes (Glandon, Colbert y Thomasma, 1989; Hegyvary, 1977). La enfermera de equipo se define como la asignacin de un pequeo grupo de pacientes a un pequeo grupo de trabajadores, bajo la direccin de un lder de equipo.4 La enfermera en equipo tiene ventajas ya que cada miembro del equipo puede desarrollar sus habilidades desde su nivel de formacin brindando as una atencin integral a los pacientes, permite adems fortalecer los sentimientos de contribucin y la comunicacin entre sus miembros. Este modelo de atencin mejora la productividad del equipo y fomenta el desarrollo profesional de sus integrantes. La enfermera primaria surgi en 1970 como una manera de sobrellevar el descontento con los modelos de equipos y funcional que se proyectaban hacia las tareas y las funciones discretas y que enfocaban la atencin de la enfermera lejos del cuidado holstico del paciente. Esto marc una tendencia social hacia el profesionalismo y la responsabilidad que surgan en la disciplina. La enfermera primaria es un enfoque en el cual la enfermera tiene responsabilidad y responde por la orientacin continua de pacientes especficos desde la admisin hospitalaria hasta el alta. La enfermera primaria se define como la asignacin en un hospital de una enfermera primaria para cada paciente, quien planea, brinda y vigila la atencin como responsable durante las 24 horas desde que ingresa hasta que egresa (McCloskey, Blegen y Gardner, 1991). Cuando la enfermera no est literalmente cuidando a los pacientes, un asistente brinda el cuidado. Sin embargo, la enfermera primaria cuida y toma las decisiones para la coordinacin del tratamiento, supervisando la estancia hospitalaria integral 24 horas por da. Esto aumenta la continuidad de la atencin y la consistencia en las tareas. A la enfermera primaria se le ha denominado el primer modelo profesional formal en la enfermera hospitalaria.11,12 La enfermera primaria es altamente sensible a la distribucin de los recursos humanos, a la combinacin de habilidades, a los niveles de competencia de personal y a las necesidades de atencin al paciente, por lo que fue difcil mantener esta modalidad de atencin cuando se limitaba el presupuesto, se acortaban las estancias, se incrementaba la gravedad del paciente y las presiones de limitacin en costos golpearon a los hospitales a finales de 1980 y principios de 1990 en Estados Unidos y otros pases desarrollados.13 El manejo de casos en general se define como un sistema de evaluacin de la salud, planeacin, procuracin de servicios, desempeo en la atencin, coordinacin del servicio y vigilancia mediante el cual se pueden satisfacer las necesidades mltiples de servicio para los pacientes.14-16 Segn Reverby, Colbert, Thomasma y Hegyvary sobre este tema de que el manejo de casos es la continuacin de la enfermera privada ya que su esencia es que una enfermera cuida a un solo paciente, adems tiene la limitacin de que solo puede ser aplicada en hospitales. Los modelos de atencin de enfermera en muchos pases se modifican debido a presiones para reducir los costos del cuidado a la salud, es por ello que tratan de combinar el personal con el empleo de los asistentes de enfermera los cuales, por la

gran carga de trabajo que representa la atencin a pacientes, se desempean en el apoyo a los profesionales an y cuando en ocasiones no cuentan con licencias para hacerlo. Es un sistema de reconfiguracin que impacta en varias reas del ejercicio de enfermera. En los equipos de enfermera del mundo en general se incluye este tipo de personal.17,18 Los sistemas de prestacin de servicios siguen evolucionando, ya sea que se utilice enfermera primaria, de equipo o funcional, es importante que se evale (dentro de un proceso continuo) la efectividad y calidad de los sistemas de prestacin de servicios. Crear un nuevo diseo de atencin requiere tiempo, iniciativa, participacin, apoyo e innovacin. Este proceso puede alcanzarse mediante planeacin, ejecucin y evaluacin cuidadosas. La consistencia de la informacin, el desarrollo del personal y la participacin de todos los involucrados son factores esenciales para el xito del programa.4 En esencia, los sistemas de atencin influyen en la calidad de la atencin brindada y en su costo. A travs del tiempo los mtodos de servicio de enfermera han cambiado y se han adaptado para ajustarse mejor a las fuerzas externas y equilibrar las necesidades de los pacientes y de las organizaciones que contratan estos servicios. Con los cambios surgieron variantes en los sistemas de asignacin, combinacin de habilidades y de funcin de la enfermera. El cuidado de enfermera se ha vuelto ms complejo, las enfermeras han evolucionado a modelos de prctica profesional. Las tendencias futuras apuntan a una mayor integracin y modelos multidisciplinarios de colaboracin en equipo para la prestacin de servicios.4

MODALIDADES DE ATENCIN DE ENFERMERA EN CUBA

En Cuba a partir del siglo xvi comienzan a surgir los hospitales, los cuidados eran brindados fundamentalmente por las religiosas, durante la intervencin norteamericana las religiosas volvieron a sus conventos y otras regresaron a su pas, por lo que el cuidado de enfermera fue asumido por las enfermeras norteamericanas. En 1899 se comienzan a formar enfermeras en la clnica particular "La Habana" para mejorar los intereses de las enfermeras, enaltecer la profesin, fomentar un sistema general de instruccin para adquirir conocimientos tericos- prcticos en la asistencia a enfermos y otorgarles un ttulo que les garantizara el ejercicio de la profesin y la obtencin de trabajo.19 Alrededor de 1914 con la remodelacin del Hospital "Calixto Garca", se construyen pabellones de mampostera y se separan los servicios de medicina y ciruga, el personal de enfermera se nombraba de manera general y slo eran personal fijo de estos servicios las jefas de los mismos.19 La labor de enfermera en los cuidados quirrgicos tiene sus inicios mucho antes de la creacin de dichos servicios, algunas literaturas la remontan a las guerras independentistas ya que las cubanas brindaban cuidados especiales a los heridos de guerra.20,21 Hasta el triunfo revolucionario en el ao 1959 existan escasos Hospitales, los cuales podan ser Hospitales Pblicos con condiciones psimas para la atencin a los pacientes

y los Hospitales Privados a los que slo podan acceder las personas que pudieran pagar los servicios que all se brindaban. Segn referencias de enfermeras de esa poca y criterios de expertos se continuaron nombrando a las enfermeras de forma general, trabajaban con grandes nmeros de pacientes en las salas, con dismiles patologas y criterios de gravedad, se ubicaba una enfermera en una o ms salas con alumnos de enfermera en turnos 6 u 8 horas, esto era en los Hospitales Pblicos. En cuanto a las Clnicas Privadas se trataba de que una sola enfermera cubriera la mayor cantidad de servicios, y en los casos de que las instituciones fueran pequeas esta tena a su cargo todos los pacientes que se encontraban ingresados. Las administraciones hacan esto con el objetivo de tener contratados a pocos enfermeros y de esta manera pagar pocos salarios, independientemente de la carga de trabajo que realizaran. Con el triunfo revolucionario se crea en el ao 1961 el Ministerio de Salud Pblica y como parte de las transformaciones que se realizaron en ese momento se establecieron instituciones sanitarias en todo el territorio nacional para priorizar la atencin al paciente grave y crtico mediante la construccin de unidades de cuidados intensivos e intermedios, as como servicios de urgencias intrahospitalarios y extrahospitalarios.2 En los inicios de los servicios de terapia no exista en Cuba personal con formacin especializada, por lo que sus funciones eran las de mantener los cuidados a pacientes con enfermedades graves, bajo las rdenes mdicas y es en 1970 que se inician los cursos de especializacin para perfeccionar la labor en esta rea.2 A principios del siglo pasado no exista en el pas personal de enfermera especializado en los cuidados quirrgicos, esta labor era realizada por enfermeras generales, y an cuando no contaban con esta formacin sus funciones eran las de mantener los cuidados antes, durante y despus de la ciruga, siempre bajo rdenes mdicas. Es en este momento se inicia la especializacin mediante el curso post bsico de Unidad Quirrgica para perfeccionar al actuar en estos servicios de ciruga.8 En la dcada del 70 que surge la Licenciatura en Enfermera para tcnicos con el objetivo de elevar la formacin de personal con nivel universitario, los cuales eran incorporados en su mayora en las Unidades de Cuidados Intensivos.2 A partir de ese momento en el pas quedan establecidas varias modalidades de graduacin para enfermera: Auxiliar, Tcnico y Licenciado, a finales de esta dcada se inicia la conversin de los auxiliares en tcnicos y termina a finales de la dcada del 80. En el ao 1984 se actualiz la metodologa para determinar las plantillas de personal en las unidades hospitalarias, vigente hasta la actualidad (Resolucin No. 185/81 del Ministro de Salud Pblica sobre la nomenclatura por tipos y categoras de la red de instituciones del Sistema Nacional de Salud), el clculo de la cantidad de enfermeros necesarios en un hospital se realiza mediante la utilizacin de normativas de cantidad de personal segn las reas existentes teniendo en cuenta el tipo de servicio a brindar.22 Es por ello que para calcular la cantidad de enfermeros para la atencin estacionaria se utiliz la normativa de nmero de camas por cargo de enfermera aplicndose la siguiente frmula:

En el caso de los servicios de Medicina y Ciruga se establece 1 enfermera para 13 camas y en los servicios de Cuidados Intensivos 1 enfermera para 1 cama. De ah que las modalidades de atencin de enfermera utilizadas son: - Funcional: La divisin de labores segn las tareas especficas y los aspectos tcnicos del trabajo (asignacin por tareas o funciones), es usada en unidad quirrgica. - De equipo: Un grupo de personas dirigidas por un lder con conocimiento (asignacin de un paciente por cada enfermera, bajo la direccin de un lder de equipo). Utilizada en cuidados intensivos. - Por asignacin de pacientes: Establecer un nmero fijo de pacientes por enfermera/o. Utilizada en los llamados servicios abiertos (ciruga, medicina interna, entre otros). - Enfermera comunitaria: Sistema organizado de atencin integrado al equipo de salud, que incluye promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin a personas, familias y comunidad.

Para esta organizacin y distribucin de personal no se tiene en cuenta las funciones segn los niveles de formacin establecidos (tcnico y universitario) y por tanto la distribucin del personal no responda a su calificacin. Es por ello que en el presente siglo se realiz una investigacin que permiti delimitar las funciones del personal de enfermera segn su nivel de formacin,23 y que sirvi de base al dise de un Modelo Pedaggico para la carrera, con salidas intermedias; un primer momento de formacin bsica, un segundo momento de formacin tcnica y un tercero como universitario, formacin que se desarrolla en la actualidad. En el rea de enfermera el perfeccionamiento sistemtico del capital humano es determinante para la mejora de la prctica y contribuye a elevar la calidad de los servicios que se ofrecen a la poblacin, de ah que en Mayo del ao 2005 por orientaciones de la Direccin del pas en una reunin sobre los Hospitales de Excelencia, se realiza un anlisis de la sobrecarga de trabajo de enfermera y se decide formar una nueva figura, los asistentes de los servicios de enfermera, que responden a los intereses de la profesin con funciones definidas, incluidos en el calificador de cargo en la ltima reforma salarial. Teniendo en cuenta las caractersticas del Sistema de Salud Cubano, las proyecciones que tiene el Ministerio de Salud Pblica y la Direccin del pas hacia los Hospitales estn dirigidas a la reestructuracin del ambiente laboral para que los enfermeros y los pacientes se encuentren ms satisfechos, pueda ofrecerse un servicio de enfermera a menor costo, ms eficiente, con mayor calidad y; asumiendo los aspectos antes mencionados; se est en condiciones de proponer un nuevo modelo de organizacin de los servicios de enfermera, con algunos aspectos del modelo de la enfermera en

equipos, pero con la diferencia que estos equipos estarn conformados en correspondencia con la complejidad de los cuidados a los pacientes, el tipo de servicios y las funciones segn el nivel de formacin,24,25 lo que permitir establecer una verdadera pirmide de trabajo para el desempeo de enfermera. De esta manera los niveles de cualificacin* de los equipos de trabajo de enfermera, sern licenciado, tcnico, bsico y asistentes. Sin embargo, an en los servicios hospitalarios, la organizacin del trabajo de esta profesin sigue siendo por asignacin de pacientes con una norma fija segn el tipo de servicio. Esto trae consigo que el personal de enfermera realice las mismas funciones, independientemente de los niveles de cualificacin antes mencionados, influyendo en la motivacin y en el desempeo de estos recursos humanos. Esto ha sido identificado por la Direccin Nacional de Enfermera como un problema a solucionar para la utilizacin eficiente del capital humano y por tanto mejorar la calidad de los cuidados. Por ello se hizo necesario establecer una propuesta de organizacin del trabajo en equipos de enfermera por funciones, complejidad de los cuidados y tipo de servicios, iniciando por los servicios ms generales de atencin (Ciruga, Medicina Interna y Cuidados Intensivos) cuyas funciones son transferibles al resto de los servicios y posteriormente extenderla a las unidades especializadas. Todo lo cual se est realizando mediante un proyecto de investigacin nacional que se desarrollar entre los aos 2007-2009 y que fue aprobado por el comit de expertos del Programa Ramal de Investigacin en Sistemas y Servicios de Salud del Ministerio de Salud Pblica Cubano. Como parte de dicho proyecto se realizaron tres talleres de trabajo con grupos de expertos integrado por personal de enfermera y mdicos de los tipos de servicios incluidos en el estudio, los cuales llegaron a consenso en la propuesta que se presenta a continuacin y que ser puesta en prctica en un hospital seleccionado de cada provincia del pas, a manera de pilotaje. Para lograr el rigor cientfico de la propuesta de organizacin de los servicios, se realizar una evaluacin antes de iniciar el pilotaje y despus otra cada tres meses, por lo que hubo que disear los criterios, indicadores y estndares para evaluar la calidad de los servicios. Los mismo tambin fueron diseados y validados con criterio de experto y con una evaluacin prctica en tres servicios de cada provincia, que suman 45. A continuacin se describen dichas propuestas.

PROPUESTA DE ORGANIZACIN DEL TRABAJO DE ENFERMERA POR EQUIPOS Y FUNCIONES EN SERVICIOS DE LA MEDICINA, CIRUGA Y CUIDADOS INTENSIVOS EN HOSPITALES (POR TURNOS DE TRABAJO)
rea de quirfano 1. De 6 y ms salones: - 1 jefe de saln (licenciado en enfermera).

- 1 subjefe (licenciado en enfermera). - 1 enfermero circulante por cada saln (licenciado). - 1 instrumentista (licenciado, tcnico o posbsico). - 1 enfermero anestesista (licenciado entrenado, posbsico). - 1 asistente de los servicios de enfermera. 2. De menos de 6 salones - 1 jefe de saln (licenciado en enfermera). - 1 enfermera circulante por cada saln (licenciado). - 1 instrumentista (licenciado, tcnico o posbsico). - 1 enfermero anestesista (licenciado entrenado, posbsico).

Salas de ciruga de mayor complejidad (cardiovasculares, neurociruga, torcica, columna, hepatoileopancretica, lesionados complejos, neurociruga) Hasta 22 camas: - 1 jefe de sala (licenciado en enfermera, master, especialista). - 1 subjefe (licenciado en enfermera). - 1 licenciado en enfermera. - 1 enfermero tcnico. - 2 enfermeros bsicos. - 3 asistentes de los Servicios de Enfermera en la maana y uno en el resto de los turnos.

Salas de ciruga de menor complejidad Hasta 22 camas: - 1 jefe de sala (licenciado en enfermera, master, especialista). - 1 subjefe (licenciado en enfermera, master, especialista). - 1 licenciado en enfermera.

- 1 enfermero tcnico. - 1 enfermero bsico. - 2 asistentes de los Servicios de Enfermera en la maana y uno en el resto de los turnos.

Servicio de cuidados intensivos. (Polivalente, ictus y coronario) - 1 jefe de sala. - 1 subjefe (licenciado en enfermera). - 1 jefe de equipo. - 1 enfermero por paciente (licenciado, o posbsico en UCI; tcnico que se encuentre estudiando la licenciatura o el posbsico con tutora). - 1 asistente de los servicios de enfermera por cada 4 pacientes.

En unidades especiales de ventilados - 1 enfermero por cada paciente con los mismos requisitos y el resto del equipo de la sala se mantiene igual.

Requisitos que debe reunir el Jefe y Subjefe de las Unidades de Cuidados Intensivos:
- Especialista en Cuidados Intensivos o licenciado en enfermera con 3 aos de experiencia en el servicio, o master en Urgencias Mdicas con 3 aos de experiencia en el servicio.

Requisitos para el Jefe de equipo de las Unidades de Cuidados Intensivos:

Adems de los requisitos antes descritos para el jefe y el subjefe se incluye que puede ser: posbsico con 5 aos de experiencia en el servicio.

Salas de medicina de mayor complejidad (Oncohematologa en adultos y en pediatra, geriatra, cerebrovascular, infecciosos, respiratorio en pediatra) Hasta 22 pacientes

- 1 jefe de sala (licenciado en enfermera, master, especialista). - 1 subjefe (licenciado en enfermera). - 1 licenciado en enfermera. - 1 enfermero tcnico. - 2 enfermeros bsicos. - 2 asistentes de los Servicios de Enfermera en la maana y uno en el resto de los turnos.

Salas de medicina de menor complejidad Hasta 22 pacientes - 1 jefe de sala (licenciado en enfermera, master, especialista). - 1 subjefe (licenciado en enfermera). - 1 licenciado en enfermera. - 1 enfermero tcnico. - 1 enfermero bsico. - 2 asistentes de los Servicios de Enfermera en la maana y uno en el resto de los turnos.

CONSIDERACIONES FINALES
Los resultados de esta investigacin contribuirn a: 1. En lo econmico a la reorganizacin del personal de enfermera en equipos segn nivel de formacin, complejidad de los cuidados a los pacientes y tipo de servicios en la atencin hospitalaria lo que permitir hacer una utilizacin eficiente del recurso humano. 2. En la profesin a consolidar su identidad ya que permitir que cada integrante de este equipo realice las funciones correspondientes a su preparacin, para poder demostrar la importancia de la labor que cada uno ejerce, respetar la profesionalidad, los derechos y valores de cada uno. 3. En lo social a cumplir con el encargo social de la profesin, pues se podr elevar la calidad de la atencin que ofrece el personal de enfermera y solucionar mayor cantidad de problemas de salud que demande la poblacin.

El hecho de poder contar con criterios, indicadores y estndares para evaluar la calidad de la atencin de enfermera, antes y durante la puesta en prctica de la propuesta de organizacin de los servicios constituye un valor agregado de la investigacin, que puede ser generalizado para procesos de direccin.

*Se entiende por niveles de cualificacin a la descripcin del nivel educativo y/o de la cantidad de experiencia usualmente presente en el ejercicio de la ocupacin de que se trate, tambin incluye una descripcin de las atribuciones de la ocupacin en trminos de autonoma, complejidad, responsabilidad por materiales o valores y por el trabajo de terceros, entre otras. Vargas Z, Fernando: Competencias Claves y aprendizaje permanente. Ginebra: OIT/CINTERFOR, 2004.