Tulburrile anxioase

Anxietatea se ntlnete ntr-o multitudine de sindroame i entiti nosografice din psihiatrie. Tulburrile anxioase acceptate la ora actual de DSM-IV sunt urmtoarele: Tulburrile anxios-fobice (fobia specific, fobia social, agorafobia) Atacurile de panic Tulburarea de anxietate generalizat Tulburarea obsesiv-compulsiv Reacia acut la stres Tulburarea de stres posttraumatic. n ICD-10 apar urmtoarele categorii: Tulburrile anxios-fobice Alte tulburri anxioase Tulburarea obsesiv-compulsiv Reacia la stres sever i tulburri de adaptare.

1. Tulburarea de anxietate generalizat

Aceast tulburare se caracterizeaz prin anxietate persistent pentru o perioad de cteva luni. Anxietatea i simptomele somatice aferente impedimenteaz semnificativ funcionalitatea individului pe diferite planuri (social, profesional, familial etc.). Exist trei aspecte importante ale bolii: ngrijorare i nelinite greu de controlat, tonus muscular crescut (cefalee, agitaie), hiperactivitate vegetativ (simptome gastro-intestinale i cardiovasculare). Debutul intervine n ultima parte a adolescenei (pn n 20 de ani), cu frecvente simptome n antecedentele pacienilor. Evoluia este variabil, de obicei tulburarea persist i n prezena tratamentului, perioadele de remisiune fiind adesea scurte. O dat cu naintarea n vrst, ns, pacienii au mai puine simptome i par mai puin afectai, avnd ns nevoie de tratament prelungit. Ideaia suicidar se asociaz cu un prognostic mai prost. Depresia este frecvent i este posibil ca anxietatea persistent s predispun pacientul la o dispoziie depresiv. Scurt prezentare clinic Simptomul principal al tuburrii anxioase este anxietatea generalizat i persistent. Alte simptome sunt: nervozitate, tremor, tensiune muscular, transpiraii, palpitaii, ameeal, disconfort epigrastric. Semnele obinuite, de obicei ntlnite la orice pacient, sunt: tensiune motorie, hiperactivitate vegetativ, vigilen exagerat. Pacienii cu tulburarea anxioas generalizat nu prezint fluctuaii brute ale nivelului de anxietate (acesta rmne oarecum constant)i simptomele vegetative caracteristice panicii. Criterii de diagnostic (conform ICD-10) Simptomele primare ale anxietii s persiste cel puin cteva sptmni n ir i s cuprind urmtoarele elemente: a. Aprehensiune (temeri despre viitoarele nenorociri, sentimentul de a fi pe marginea prpastiei, dificulti de concentrare etc.) b. Tensiune motorie (frmntare permanent, cefalee, tremuraturi, incapacitate de relaxare) c. Hiperactivitate vegetativ (ameeli, transpiraii, tahicardie sau tahipnee, disconfort epigastric, senzaia de gur uscat etc.). La copii nevoia de protecie i acuzele somatice pot fi dominante. 1

Apariia tranzitorie (pentru cteva zile, din cnd n cnd) a altor simptome, n special a depresiei, nu exclude tulburarea de anxietate generalizat ca diagnostic principal, dar subiectul nu trebuie s ntruneasc toate criteriile pentru episodul depresiv, tulburarea anxios-fobic, tulburarea de panic sau tulburarea obsesiv-compulsiv. Tulburarea de anxietate generalizat include: starea anxioas, nevroza anxioas, reacia anxioas i exclude neurastenia. La pacienii cu tulburare de anxietate generalizat simptomele nu apar brusc (ca la pacienii cu tulburare de panic), ci anxietatea este persistent i difuz, fr simptomele specifice ce caracterizeaz tulburarea fobic, panica sau tulburarea obsesivcompulsiv. Epidemiologie, date de evoluie i prognostic Anxietatea patologic este una dintre condiiile psihiatrice cele mai frecvente (circa 25% din populaie a ntrunit cel puin o dat n via criteriile pentru una dintre tulburrile anxioase). Femeile prezint o inciden mai mare a anxietii, iar statutul socio-economic sczut reprezint un factor de risc pentru apariia anxietii. Tulburarea de anxietate generalizat este o tulburare cronic, cu tendina de a se generaliza, simptomele exacerbndu-se n anumite perioade stresante, evoluia fiind fluctuant. Prognosticul tulburrii de anxietate generalizat depinde i de: nivelul funcionrii sociale anterioare, suportul social, compliana la tratament. Complicaii frecvente (comorbiditate) apar cu: alte tulburri anxioase, abuz de alcool sau alte droguri, dependena de alcool sau alte droguri. Factori etiopatogenici implicai n apariia tulburrii a. Teoriile psihanalitice anxietatea este un semnal pentru pericolul intrrii n contient a pulsiunilor infantile inacceptabile, reprimate, de natur sexual. Dac mecanismele de defens nu reuesc s anuleze pericolul, apare anxietatea simptomatic, iar prin cedarea complet a mecanismelor de aprare, anxietatea se poate transforma n panic. b. Teoriile comportamentale anxietatea reprezint un rspuns condiionat la stimuli specifici din mediu sau un rspuns de imitare a reaciilor anxioase ale prinilor. Modelul condiionrii clasice implic asocierea unui stimul nociv (necondiionat) cu un stimul iniial neutru (situaie social etc.). Dup apariia acestei condiionri apare comportamentul de evitare a stimulului pentru a preveni apariia anxietii. Modelul frica de fric postuleaz faptul c cel mai temut lucru pentru un subiect este apariia anxietii i nu situaia n sine. Astfel, apariia anxietii este considerat un proces de condiionare intern. Stimuli interni iniial indifereni pot deveni, prin condiionare, factori declanatori pentru anxietate. Astfel, individul i va supraveghea mult mai atent reaciile interne, cutnd indicii ale apariiei anxietii. Modelul interpretrii catastrofice postuleaz faptul c anxietatea este produs de interpretarea eronat a senzaiilor corporale. Modelul sensibilitii la anxietate postuleaz faptul c indivizii care prezint o mare sensibilitate la anxietate sunt predispui la a interpreta greit propriile senzaii, sensibilitatea la anxietate reprezentnd o trstur ce reflect credine eronate despre simptomele anxioase, apare naintea anxietii i predispune la anxietate. c. Teoriile biologice modificrile biologice reflect conflictele psihologice (prima tendin) sau preced i determin aceste conflicte (a doua tendin).

2. Tulburarea de panic
Aceast tulburare se caracterizeaz prin apariia neateptat i spontan a atacurilor de panic recurente. Acestea se caracterizeaz prin apariia brusc a sentimentului de fric intens,

acompaniat de semne i simptome fizice i cognitive: tahicardie, tremor, sentimente de derealizare, frica de moarte. Frecvena atacurilor de panic variaz de la cteva pe lun la cteva pe zi. ICD-10 include n categoria tulburrii de panic atacul de panic i statusul de panic.

3. Tulburrile fobice
Fobia se refer la un grup de simptome cauzate de obiecte sau situaii care provoac frica (fobogene). Fobia este teama specific, intens, declanat de un obiect sau o situaie care nu au ele nsele un caracter periculos, cu caracter iraional recunoscut ca periculos i care nu poate fi controlat intenionat, prin efortul voinei. Subiectul fobic abordeaz un comportament de evitare a obiectului fobogen, deoarece acesta i provoac triri anxioase neplcute. Fobiile cele mai frecvente se refer la locuri, spaiu, contacte interumane, animale, boli, dup cum urmeaz: acrofobie = teama de nlimi; agorafobie = teama de spaii deschise, largi; claustrofobie = teama de spaii nchise, mici; sociofobie = teama de relaii interumane; zoofobie = teama de animale; nozofobie = teama de boal; tanatofobie = teama de moarte. La acestea se adaug pantofobia care este teama difuz provocat de orice obiect sau eveniment i care apare n nevroza anxioas i n delirurile acute i subacute. Categoriile de fobie definesc cauza reaciei i modul de evitare. Fobia se poate dezvolta dup un atac de panic, dar exist pacieni fobici care nu au avut niciodat un atac de panic. Fobiile sunt patologice n nevroza fobic, la personalitatea psihastenic decompensat, n psihozele depresive, debutul schizofreniei i n patologia de involuie (demene). Fobia apare la orice vrst, la toate clasele sociale i n toate zonele geografice. Prezentare clinic: simptomele incluse n fobie sunt urmtoarele: a. Victima simte brusc o panic persistent i acauzal, teroare, oroare ntr-o situaie care nu prezint pericol; b. Persoana recunoate c teama depete limitele normale i este resimit ca o ameninare n faa unui pericol; c. Reacia fobic este automat, incontrolabil, persistent i interfereaz cu gndurile persoanei ca un baraj fa de ameninri, pericole imaginare; d. Apar reacii fizice de nsoire: palpitaii, tahicardie, respiraie superficial, tremor, transpiraii etc.; e. Persoana fuge de teama obiectelor/situaiilor fobogene, iar precauia de a le evita poate altera capacitatea de munc, relaiile sociale, necesitnd un consult psihiatric; f. Perspectiva de a intra ntr-o situaia fobic generaz de obicei anxietate anticipatorie. O clasificare a fobiilor le mparte n: agorafobie, fobii specifice, fobie social. a. Agorafobia teama de a fi singur ntr-un loc public, n special n locuri care nu pot fi prsite imediat n eventualitatea unui atac de panic. Pacientul evit strzile circulate, teatrele, bisericile sau pur i simplu nu i prsete casa. 2/3 dintre pacieni sunt femei; se pare c exist anxietate sau alcoolism la ali membri ai familiei. Majoritatea simptomelor apar ntre 18 i 35 de ani, cu debut brusc sau progresiv. Majoritatea agorafobiilor apar dup unul sau mai multe atacuri de panic spontane crora nu li se recunoate factorul declanator. De aceea pacienii se tem de un nou atac de panic (anxietate anticipatorie) i evit s mai mearg n locuri sau situaii n care ei au mai avut un atac de panic. Pacienii cu agorafobie dezvolt depresie, oboseal, tensiune, alcoolism, obsesii, complicaii cu tulburarea de panic, tulburarea depresiv, alcoolism sau abuz de alte droguri. b. Fobia social frica excesiv de a fi umilit sau de a se simi jenat n diverse situaii sociale, cum ar fi: vorbitul n public, vorbitul la telefon, urinatul n toaletele publice (vezica

ruinoas), mersul la o ntlnire, mncatul n locuri publice. Cnd fobia social se extinde la toate situaiile sociale, ea devine generalizat, cu un grad extrem de disfuncionalitate, fiind foarte greu de difereniat de tulburarea de personalitate anxios-evitant. DSM-IV ICD-10 A. fric marcat i persistent de una A. fie fric marcat sau evitare marcat de a fi n sau mai multe situaii sociale n care centrul ateniei sau de a se comporta ntr-un mod persoana este expus contactului cu jenant sau umilitor n situaii sociale strinii sau este posibil s fie privit de acetia i teama c se va comporta ntr-un mod umilitor B. expunerea la situaiile sociale de B. cel puin 2 simptome de anxietate i un care i este fric i provoac anxietate simptom dintre urmtoarele: roete/tremur, (pot exista i atacuri de panic frica de a vomita, senzaie de miciune/defecaie asociate) imperioas n situaiile de care i este team C. persoana i recunoate frica ca C. existena unui disconfort semnificativ cauzat fiind excesiv i iraional de simptome/comportamentul de evitare pe care individul le recunoate ca iraionale, exagerate. D. situaiile stresogene sunt evitate i D. simptomele sunt restrnse sau predominante ndurate cu anxietate/distres intens n situaii fobice sau n ateptarea acestora E. comportamentul evitant, anxietatea E. simptomele nu sunt secundare unei alte boli anticipatorie sau distresul interfer psihice i nu sunt adecvate culturii n care semnificativ cu funcionalitatea triete individul social sau ocupaional F. pentru cei sub 18 ani durata tulburrii este mai mare de 6 luni G. frica sau evitarea nu sunt secundare unei substane sau unei boli nepsihiatrice H. dac coexist o alt boal psihic sau somatic frica nu este n legtur cu acea boal Fig. 1. Comparaii ntre criteriile de diagnostic DSM-IV i ICD-10 Fobia social debuteaz n copilrie sau adolescen, iar femeile sunt mai afectate. n unele studii pe pacienii psihiatrici, raportul este inversat (probabil brbaii fobici caut ajutor medical mai frecvent sau pun un mai mare accent pe rolul social sau pe obstacolul n exercitarea acestuia). Incidena maxim a debutului apare n al doilea deceniu de via. Evoluia i prognosticul fobiei sociale depind de: gradul de invalidare social, recunoaterea precoce a tulburrii, tratamentul adecvat. Fobiile sociale se complic frecvent cu: tulburri depresive, alte tulburri anxioase, abuz i dependen de alcool i alte substane. n etiologia fobiei sociale sunt implicai factori genetici, experienele nvate, inhibiia comportamental, rolul prinilor i al relaiilor dintre frai, factori biologici. c. Fobiile specifice teama de anumite obiecte sau situaii care provoac teroare sau teama legat de anticipare acestora. Obiectul sau situaia sunt evitate ori suportate cu un distres marcat, iar frica este recunoscut de individ ca fiind excesiv, inadecvat i produce o afectare semnificativ a funcionrii pe diverse planuri. Fobiile specifice pot aprea la orice vrst. Cele mai frecvente sunt: frica de spaii nchise (claustrofobia), frica de nlimi (acrofobia), frica de

animale (zoofobia), frica de boli (nozofobia), frica de moarte (tanatofobia), frica de furtuni. Aceste fobii apar cel mai frecvent ntre 5 i 9 ani, dar pot surveni i mai trziu (fobiile fa de anumite situaii). Apariia fobiilor specifice se produce prin asocierea unui obiect sau a unei situaii neutre cu frica sau panica (condiionare clasic), prin imitarea unui printe sau a unei alte persoane (teorii comportamentale), prin reprimarea anumitor conflicte incontiente i a angoasei de castrare (teoria psihanalitic), prin motenire genetic de la alte rude cu fobii similare. Femeile reprezint 2/3 din totalul indivizilor cu fobii specifice, dar pentru anumite fobii (snge, injecii) raportul femei-brbai este de 1-1. Evoluia i prognosticul depind de tratamentul adecvat i compliana la acesta.

4. Tulburarea obsesiv-compulsiv
Tulburrile obsesiv-compulsive se caracterizeaz prin asocierea unor simptome obsesive i compulsive, precum i a anxietii n diverse grade, a depresiei i a sentimentelor de depersonalizare. Obsesia tulburare complex ideo-afectiv caracterizat prin impunerea n psihicul individului a unor grupuri de fenomene care tulbur desfurarea natural a proceselor psihice. Individul este contient de inutilitatea acestora, dar nu este capabil s le neutralizeze i cu ct se strduiete mai mult s le ndeprteze, cu att ele devin mai intense. Obsesiile pot fi gnduri, impulsuri, imagini recurente. Individul recunoate faptul c acestea sunt produsul propriei mini i c nu i sunt impuse din exterior, dar le triete cu anxietate. Cele mai frecvente teme obsesive sunt: contaminarea (cu microbi, murdrie, substane chimice); ndoiala obsesiv; ordinea i simetria; imagini cu coninut agresiv (rnirea altor membri ai familiei, sinuciderea, homicidul); imagini cu tem sexual; obsesii pe tem religioas sau moral. Temele obsesive se pot modifica n timp, individul poate aduga teme noi la cele deja existente sau le poate nlocui. Compulsia comportamente repetitive care par s se supun unui scop i care au un caracter stereotip (ritualuri compulsive), finalitatea lor fiind de a neutraliza, suprima obsesiile, de a preveni sau reduce anxietatea asociat acestor obsesii. Compulsiile sunt fie clar excesive, fie neconectate realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze/previn. Ritualuri compulsive frecvente sunt: ritualuri de splare (igien); ritualuri de numrare; verificare i reverificare exagerat; colectarea unor lucruri inutile; solicitarea de asigurri din partea celorlali; ordonarea unor obiecte n mod repetat sau executarea unui anumit gest ntr-un anume fel; perfecionismul; rugciunea compulsiv; ritualuri de repetare a unei aciuni; evitarea compulsiv. Aceste ritualuri compulsive nu sunt conforme cu cultura n care triete individul i afecteaz semnificativ funcionarea social a acestuia. Tabloul clinic al tulburrii obsesiv-compulsive n copilrie similar cu cel al adulilor; ritualurile de splare i ordine sunt foarte frecvente, dar copiii nu-i dau seama de inutilitatea i iraionalitatea obsesiilor i compulsiilor; capacitatea de concentrare este deteriorat, influennd negativ parcursul colar. Lentoarea obsesiv este de obicei rezultatul ritualurilor compulsive, al ndoielilor repetate, dar poate aprea uneori n lipsa acestora (lentoare obsesiv primar). Anxietatea este o component central, unele ritualuri sunt urmate de o reducere temporar a anxietii, n timp ce altele duc la o cretere a acesteia. Tulburarea obsesiv-compulsiv se poate asocia cu: tulburarea depresiv major, diverse fobii, preocupari hipocondriace, tulburri de somn, tulburri ale comportamentului alimentar, consum excesiv de alcool i alte substane, tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv (anankast), disfuncionalitate familial, social, profesional sever.

DSM-IV ICD-10 A. Fie obsesii sau compulsii: Pentru un diagnostic cert Obsesii, aa cum sunt ele definite de: simptomele obsesionale sau 1. gnduri, impulsuri sau imagini persistente i recurente actele compulsive sau care sunt experimentate la un moment dat n cursul ambele trebuie s fie tulburrii ca intruzive i inadecvate i care cauzeaz o prezente n majoritatea anxietate sau detres considerabil; zilelor sau cel puin 2 2. gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur i sptmni i s fie o surs simplu preocupri excesive n legtur cu probleme de de suferin sau s via reale; interfereze cu activitile 3. persoana ncearc s suprime sau s ignore astfel de obinuite. Simptomele fenomene sau s le neutralizeze cu alte aciuni; obsesionale trebuie s aib 4. persoana recunoate c aceste fenomene sunt un produs urmtoarele caracteristici: al propriei sale mini, nu impuse din afar. a. s fie recunoscute de Compulsii, aa cum sunt ele definite de: pacient ca aparinnd-ui; 1. comportamente repetitive sau acte mentale pe care b. s existe cel puin un gnd persoana se simte constrns s le efectueze ca rspuns la sau un act la care pacientul o obsesie sau conform unor reguli care trebuie s fie mai opune nc (fr succes) aplicate n mod rigid; rezisten, dei pot fi 2. comportamentele sau actele sunt destinate s previn prezente i altele la care sau s reduc detresa sau s previn un eveniment sau o pacientul nu se mai opune; situaie temut; aceste comportamente sau acte nu sunt c. gndul sau executarea conectate n mod realist cu ceea ce sunt destinate s actului nu trebuie s fie neutralizeze sau s previn, ori sunt clar excesive. plcut n sine (simpla B. La un moment dat n cursul tulburrii persoana a ameliorare a anxietii nu recunoscut c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau este privit ca plcut); iraionale. (aceasta nu se aplic la copii). d. gndurile, imaginile sau C. Obsesiile sau compulsiile cauzeaz o detres impulsurile trebuie s fie considerabil, sunt cronofage (mai mult de o or pe zi) sau repetitive ntr-un mod interfer semnificativ cu rutina normal a persoanei, neplcut. funcionarea profesional sau relaiile sociale uzuale. D. Dac este prezent o alt tulburare pe axa I, coninutul obsesiilor i compulsiilor nu este restrns la aceasta. E. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale. Fig. 1. Comparaie ntre criteriile de diagnostic din DSM-IV i ICD-10 Tulburarea obsesiv-compulsiv are o prevalen pe via de 2.5% i o prevalen pe an de 1.5-2.1%. n viaa adult distribuia pe sexe este aproximativ egal, iar n copilrie aceast tulburare apare mai mult la biei. Debutul se produce mai frecvent n jurul vrstei de 10 ani (la copii) i n jurul vrstei de 21 de ani (la aduli). De obicei debutul este progresiv, dar poate fi i acut. Majoritatea indivizilor cu TOC au o evoluie cronic. Terapia comportamental asociat cu farmacoterapia mbuntete starea pacienilor. Exist un mare risc suicidar. n apariia TOC sunt implicai diveri factori: factori genetici, tulburri ale procesului de dezvoltare neurologic normal, diferite infecii, traumatisme cranio-cerebrale, factori neuroendocrini, factori psihosociali.

Tulburrile afective
Tulburrile afective se caracterizeaz prin exagerri ptrunztoare, prelungite i infirmizante ale dispoziiei i afectivitii, asociate cu disfuncii comportamentale, psihologice, cognitive, neurochimice i psihomotorii. Sindroamele afective majore sunt: tulburarea depresiv major (tulburare unipolar), tulburarea afectiv bipolar (psihoza maniaco-depresiv), tulburarea distimic i ciclotimia.

1. Tulburarea afectiv bipolar

Psihoza maniaco-depresiv (PMD) se caracterizeaz prin episoade maniacale i depresive care survin la acelai pacient sau fie doar prin episoade depresive, fie doar prin episoade expansive (maniacale). Spre deosebire de depresia major care poate surveni la orice vrst, PMD debuteaz n general nainte de 35 de ani. Prezentare clinic: pacienii oscileaz ntre depresie i manie, separate prin perioade de normalitate afectiv. Exist aa-numitele stri mixte, n care se amestec elemente depresive cu elemente maniacale, de excitaie psiho-motorie. De obicei acestea apar nainte de un viraj dispoziional (de la manie la depresie sau invers). Durata n timp a acestui ciclu variaz de la persoan la persoan.

a. Episodul maniacal pacienii simt exaltare brusc, euforie sau iritabilitate extrem care se dezvolt n curs de cteva zile, pn la o deteriorare grav. Simptomele cuprind: stare de bun-dispoziie excesiv, expansivitate sau iritabilitate care nu poate fi influenat de factori exteriori; euforia se poate transforma rapid n iritabilitate sau furie; optimism nejustificat i lips de discernmnt; ncrederea n sine crete pn la delir de grandoare; hiperactivitate i planuri excesive, participare la numeroase activiti; comportament sexual exacerbat; fug de idei; necesar sczut de somn; lipsa capacitii de concentrare; iritabilitate brusc, furie sau tendine paranoide care se declaneaz cnd planurile se nruie sau cnd este refuzat sociabilitatea excesiv. Criterii de diagnostic (DSM-IV): A. O perioad distinct de dispoziie crescut, euforic, expansiv sau iritabil, durnd cel puin o sptmn. B. n timpul perioadei de perturbarea a dispoziiei trei sau mai multe din urmtoarele simptome au persistat (patru, dac dispoziia este doar iritabil) i au fost prezente ntr-un grad semnificativ: 1. stim de sine exagerat sau idei de grandoare; 2. scderea nevoii de somn; 3. logoree sau presiunea vorbirii, cu tendina la jocuri de cuvinte, onomatopee, asocieri prin asonan, rim, fr dezorganizri severe de tip structural; 4. fug de idei sau impresia c gndurile sunt accelerate; 7

5. distractibilitate a ateniei; 6. capacitatea de judecat este superficial, formal, situaional, noncauzal; 7. imaginaie i capacitate creativ sczut i deturnat; 8. creterea activitii care devine multipl, dezordonat, incoerent, sau agitaie psihomotorie; 9. implicare excesiv n activiti plcute cu nalt potenial de consecine neplcute; 10. sistem pulsional dezinhibat pe plan erotic, alimentar, sexual; 11. sociofilie, spirit gregar, disponibilitate de relaionare la modul intruziv, solicitant, indecent; 12. trirea timpului este afectat, pacientul triete doar n prezent; 13. psihomotricitate exacerbat, de la excitaie motorie moderat pn la hiperkinezie nestpnit (furor maniacal), cu manifestri clastice i agresive manie coleroas i violent. Elemente facultative (elemente psihotice): 1. idei delirante concordante cu dispoziia (de supraestimare sau de grandoare, filiaie, relaie); 2. idei delirante neconcordante cu dispoziia (de persecuie, urmrire, prejudiciu); 3. manifestri halucinatorii; 4. manifestri catatonice; 5. sentimente de derealizare i depersonalizare; Acestea trebuie s aib o durat de sub 2 sptmni n absena tulburrilor afective predominante. Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a determina o deterioare semnificativ a funcionrii profesionale, familiale, sociale sau pentru a necesita spitalizare. C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale. Netratat, faza maniacal poate dura cel mult 3 luni. b. Episodul depresiv simptomele fazei depresive cuprind: sentimente de inutilitate, lips de speran, neajutorare; indiferen fa de orice; sentimentul de vin nejustificat; tristee prelungit, accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate; pierderea interesului i plcerii pentru activitile care erau plcute nainte; imposibilitatea de a se concentra sau de a-i aminti detalii; gnduri de moarte, tentative suicidare; pierderea apetitului alimentar sau apetit exagerat; fatigabilitate persistent, letargie; insomnie sau nevoie crescut de somn (hipersomnie); dureri, constipaie sau alte afeciuni somatice fr cauz obiectiv, organic. Criterii de diagnostic conform DSM-IV: 1. Dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, indicat fie prin relatarea subiectiv, fie prin observaia altora. La copii i adolesceni dispoziia poate fi iritabil, iar la adult pot aprea accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate, cu diminuarea interesului sau a plcerii pentru toate sau aproape toate activitile. Simptomele persist mai mult de dou luni, sunt prezente n cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic.

2. Pierderea interesului pentru studiu, cunoatere, informare, cltorii, n toate aspectele existenei. Pierderea plcerii pentru alimente, buturi, activitatea sexual, cltorii, cunoatere, hobby-uri (anhedonie). 3. Inapeten corelat cu pierderea plcerii, pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori ctig n greutate (situaii atipice). 4. Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; superficializarea somnului. 5. Lentoare psihomotorie (mai rar agitaie psihomotorie) = bradikinezie, scdere a ritmului, amplitudinii, supleei micrilor, cretere a latenei rspunsurilor i reaciilor motrice aproape n fiecare zi. 6. Fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi. 7. Bradipsihie scderea ritmului i fluxului ideativ, scderea forei de reprezentare i a capacitilor imaginative, diminuarea capacitii de concentrare i evocare a amintirilor, indecizie aproape n fiecare zi. 8. Scderea elanului vital. 9. Sentimente de inutilitate, incapacitate, autodepreciere, lips de speran, triri de neajutorare care aparin spectrului depresiv. 10. Idei delirante de vinovie excesiv ori inadecvat. 11. Gnduri recurente de moarte, ideaie suicidar recurent fr un plan anume sau o tentativ de suicid cu elaborare unui plan n acest scop. Tulburri asociate: anxietate, tulburri fobice, expresivitate pantomimic caracteristic, constipaie i acuze somatice multiple, ideaie delirant mai ampl (de srcie, ruin, negare). Simptomele determin o deteriorare semnificativ cu consecine n activitatea social, profesional, familial i nu se datoreaz efectelor fiziologice ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu (patologie determinat de pierderea unei fiine iubite). c. Episoade mixte se amestec simptomele de tip maniacal cu cele de tip depresiv; este caracteristic schimbarea rapid a dispoziiei, astfel nct n cursul aceleiai zile se pot ntlni ambele stri. Criterii de diagnostic conform DSM-IV: A. Sunt satisfcute criteriile att pentru episodul maniacal, ct i pentru episodul depresiv major (cu excepia duratei) aproape n fiecare zi, n decurs de cel puin o sptmn. B. Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale sau n relaiile cu ceilali, ori pentru a necesita spitalizare. C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale. Epidemiologie, date de evoluie i prognostic PMD apare la circa 1% din populaia general. Perioada de risc pentru debutul bolii se ntinde ntre 15 i 60 de ani, cu un vrf ntre 25 i 30 de ani. Vrsta de debut este mai mic dect la tulburarea depresiv unipolar (35 45 de ani). PMD apare n mod egal la ambele sexe, n timp ce depresia unipolar este mai frecvent la brbai. Episoadele depresive i maniacale sunt separate de obicei de perioade de normalitate, iar episoadele revin dup o ciclicitate diferit de la caz la caz, existnd o corelaie direct ntre durata ciclurilor i severitatea bolii. Administrarea cronic de medicamente poate precipita un episod depresiv major. PMD are un debut mai brusc,

mai precoce n timp ce boala unipolar are un debut mai tardiv; remisiunea este mai bun la PMD. PMD are o ncrctur genetic mai mare dect boala unipolar, iar n antecedentele colaterale exist frecvent cazuri de alcoolism, psihopatie. Bipolarii sunt mai extraveri, mai comunicativi, picnici, unipolarii mai introveri, mai rezervai, mai puin implicai (personalitate premorbid). n absena tratamentului PMD are un prognostic grav, putnd duce la dezintegrare social, chiar la suicid. Exist o suprapunere considerabil cu tulburrile anxioase, risc crescut pentru consum de alcool sau medicamente; episodul depresiv poate fi precipitat de complicaii somatice. Factori etiopatogenici implicai n apariia tulburrii Rudele apropiate ale pacienilor bipolari sunt de 10-20 mai susceptibile de a dezvolta PMD sau depresie (factori genetici); factorii de mediu sunt i ei implicai n apariia PMD, alturi de relaiile de familie ncordate i dezechilibrul controlului endocrin.

2. Distimia
Distimia reprezint o tulburare psihic din spectrul tulburrilor afective (grup heterogen de tulburri cunoscute anterior sub denumirea de nevroz depresiv). Tulburrile distimice sunt mprite n 4 subtipuri diferite, n funcie de vrsta de debut (nainte sau dup 21 de ani) i dup prezena/absena altor tulburri medicale sau psihiatrice non-afective (tulburare primar/secundar). Adesea distimia ncepe devreme n timpul vieii, majoritatea acestor pacieni dezvoltnd ulterior episoade depresive majore (dubl depresie). Cea mai important caracteristic de difereniere ntre distimie i depresia major este persistena simptomelor cel puin 2 ani n cazul distimiei. Cele mai frecvente simptome ale distimiei sunt: stim de sine i ncredere sczut sau sentimente de inadecvare; pesimism, disperare, lips de speran; pierderea generalizat a interesului sau plcerii; retragere social; oboseal cronic, fatigabilitate; sentimente de vinovie, ruminaii cu privire la trecut; iritabilitate i furie excesiv; activitate diminuat, eficien i productivitate sczute; dificulti de gndire, concentrare sczut, indecizie, slab capacitate de memorare. Criterii de diagnostic conform DSM-IV: A. Dispoziie depresiv cronic (iritabilitate la adolesceni) apare n cea mai mare parte a zilei, n majoritatea zilelor, relatat subiectiv sau prezentat de ceilali, cu persistena a cel puin 2 ani (1 an la adolesceni). B. Manifestri specifice de mic amplitudine, criterii insuficiente pentru episodul depresiv major. Prezena, n timpul perioadei de deprimare, a cel puin 2 simptome din urmtoarele: modificri de apetit (sczut sau crescut) modificri de somn (insomnii sau hipersomnii) scderea energiei sau fatigabilitate elan vital sczut apreciere de sine sczut n diverse grade capacitate de concentrare sczut, indecizie 10

sentimente de disperare, dezndejde nencredere, scepticism C. Timp de 2 ani (1 an pentru adolesceni) o perioad fr simptomele de la punctul A nu dureaz niciodat mai mult de 2 luni. D. Nu exist un episod maniacal sau hipomaniacal. E. Nu exist schizofrenie sau tulburri delirante cronice. F. Nu exist factori organici care s ntrein depresia. Debutul distimiei poate fi precoce sau tardiv, n funcie de vrsta la care a avut loc (nainte sau dup 21 de ani).

Epidemiologie, date de evoluie i prognostic Prevalena distimiei pe durata vieii n populaia general este de circa 3.2%, fiind de dou ori mai frecvent la femei dect la brbai. Tulburarea distimic apare de obicei nainte de 45 de ani, de cele mai multe ori cu debut timpuriu (la adolescent i adultul tnr) i insidios, cu evoluie cronic i frecvente recderi. Tulburarea apare mai frecvent la rudele de gradul I ale persoanelor cu depresie major dect n populaia general.

3. Ciclotimia
Ciclotimia este o form mai puin sever a tulburrii bipolare, caracterizat prin alternana unor episoade depresive cu episoade expansive, hipomaniacale, fr elemente psihotice. Pentru a pune acest diagnostic trebuie s nu existe n antecedentele pacientului un episod depresiv major sau un episod maniacal n primii 2 ani de boal. Ciclotimia prezint urmtoarele caracteristici: simptomatologie insuficient de sever ca intensitate pentru a putea fi diagnosticat ca tulburare bipolar; fazele din ciclotimie nu sunt continuarea unei remisiuni a unui episod afectiv din boala bipolar; tabloul clinic nu cuprinde elemente psihotice (ideaie delirant, halucinaii, tulburri de contiin). Faza depresiv: dispoziie depresiv, cu scderea sau pierderea interesului sau a plcerii fa de toate aspectele existenei care l interesau anterior; reducerea elanului vital (scderea energiei, oboseal cronic); sentimente de inadecvare; scderea eficienei i creativitii n plan profesional, colar; somn redus sau hipersomnie; hipoprosexie; retragere i evitare social; reducerea activitii sexuale; sentimente de culp; bradipsihie; nencredere; catharsis afectiv facil (prin plns). Faza hipomaniacal: dispoziie expansiv sau iritabil; creterea energiei i iniiativei; cretere stimei de sine; creterea eficienei i creativitii; reducerea nevoii de somn; hiperprosexie; sociofilie; implicarea excesiv n activiti de risc; creterea activitii sexuale; tahipsihie; optimism nefondat. Ciclotimia poate aduce cu sine mai multe complicaii, datorit perturbrii relaiilor sociale i a funcionalitii socio-profesionale, n special comorbiditate cu alcoolism i toxicomanii, boli afective bipolare. Sub aspectul evoluiei, ciclotimia poate persista de-a lungul ntregii viei, se poate opri din evoluie prin vindecare fr recidive, iar o treime din bolnavi pot

11

dezvolta PMD de-a lungul vieii. n general, evoluia ciclotimiei este fazal, ntrerupt de remisiuni n care funcionalitate socio-profesional este normal.

Tulburarea de stres posttraumatic (TSPT)

Persoanele care au trit o experien traumatizant sunt supuse unui stres psihologic legat de evenimentul respectiv. n cele mai multe cazuri este vorba de reacii normale la un eveniment anormal, dar cei care sunt incapabili de a-i recpta controlul asupra vieii pot dezvolta tulburare de stres posttraumatic. Aceasta cuprinde urmtoarele simptome: tulburri de somn (insomnii de diferite tipuri, comaruri legate de incident); tulburri ale comportamentului alimentar; gnduri, imagini recurente legate de evenimentul psihotraumatizant; tulburri de afectivitate (stri depresive, plns facil, sentimente de disperare, lips de speran, capacitate redus de a simi emoiile, iritabilitate, mnie, anxietate ce se intensific o dat cu amintirea traumei); sentimentul distanrii, izolrii de cei din jur; tulburri de memorie, atenie i concentrare; dificulti n luarea deciziilor; atitudine protectoare excesiv fa de cei dragi, team exagerat pentru sigurana acestora; evitarea locurilor, situaiilor sau chiar persoanelor care au legtur cu trauma. TSPT apare mai frecvent la veteranii de rzboi, dar poate aprea la oricine a fost supus unei traume fizice sau psihice. Gravitatea tulburrii este mai mare atunci cnd evenimentul a fost neateptat. Persoanele care sufer de stres posttraumatic retriesc experiena i prezint: comaruri, vise terifiante, flashback-uri ale evenimentului (timp de secunde sau zile); anestezie emoional (amoreal psihic), cu pierderea interesului i plcerii pentru diferite activiti anterior plcute; vigilen excesiv, reacii exagerate; anxietate generalizat, depresie, insomnie, slbirea memoriei, dificulti de concentrare etc.. DSM-IV A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic n care: a fost martor sau confruntat cu un eveniment care a implicat moartea, ameninarea cu moarte, o vtmare serioas sau o periclitare a integritii corporale proprii ori a altora; rpunsul persoanei a implicat o fric intens, neputin sau oroare. La copii se poate exprima prin comportament dezorganizat sau agitat. B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent ntr-unul (mai multe) din urmtoarele moduri: 1. amintiri stresante recurente i intruzive ale evenimentului, cu imagini, gnduri i percepii (la copiii mici poate surveni un joc repetitiv care exprim teme/aspecte ale traumei); 2. vise stresante recurente legate de eveniment (la copii pot exista vise terifiante fr coninut recognoscibil); 3. aciune i simire ca i cum evenimentul traumatic ar fi recurent (sentimentul retririi experienei, iluzii, halucinaii i episoade ICD-10 Tulburarea nu va fi diagnosticat dect dac a luat natere n mai puin de 6 luni de la un eveniment traumatic de severitate excepional. n afara existenei traumei trebuie s fie prezent reamintirea sau o reactivare repetitiv, tulburtoare a evenimentului n 12

disociative de flashback), la copii poate surveni reconstituirea evocri, imaginaie traumei; diurn sau vise. Sunt 4. detres psihologic intens la expunerea la stimuli interni sau adesea prezente externi care au legtur cu trauma; detaarea emoional 5. reactivitate fiziologic la expunerea la stimuli interni sau evident, externi care simbolizeaz sau seamn cu un aspect al amorirea evenimentului traumatic. sentimentelor i C. Evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma i paralizia evitarea stimulilor reactivitii generale, dup cum este indicat de trei (sau mai care pot trezi multe) din urmtoarele: reamintirea traumei, 1. eforturi de a evita gndurile, sentimentele, conversaiile ce au dar acestea nu sunt legtur cu trauma; eseniale pentru 2. eforturi de a evita locuri, activiti sau persoane care deteapt diagnostic. amintiri ale traumei; Tulburrile 3. incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei; vegetative, 4. diminuarea marcat a interesului sau participrii la activiti dispoziionale i semnificative; comportamentale 5. sentimentul de detaare/nstrinare de ceilali, gam restrns a contribuie la afectului; diagnostic, dar nu 6. sentimentul de viitor ngustat. sunt de prim D. Simptome persistente de excitaie crescut, dup cum este importan. indicat de dou (sau mai multe) din urmtoarele: Include: nevrozele 1. dificultate de adormire sau de a rmne adormit; traumatice. 2. iritabilitate sau accese coleroase; 3. dificultate de concentrare; 4. hipervigilitate; 5. rspunsul de tresrire exagerat. E. Durata tulburrilor este mai lung de o lun. F. Tulburrile determin o detres sau o deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional. De specificat: acut (durata simptomelor sub 3 luni); cronic (durata simptomelor peste 3 luni); cu debut tardiv (debutul simptomelor survine la cel puin 6 luni dup traum). Fig. 1. Comparaii ntre criteriile de diagnostic DSM-IV i ICD-10 Stresul posttraumatic poate fi primar (persoanele afectate sunt n mod direct expuse evenimentului psihotraumatizant) sau secundar (prin compasiune extrem, contratransfer, traumatizarea prin mandatar/by proxi la cei care vin n contact cu victimele unei traume). Principalii trei factori de risc implicai n apariia tulburrilor de stres secundar sunt urmtorii: expunerea la imagini sau relatri ale victimelor directe ale dezastrelor; sensibilitatea empatic a celor expui; aspecte emoionale care sunt legate afectiv de suferinele la care individul asist. Tulburrile asociate cu TSPT sunt: tulburarea depresiv major, tulburarea de panic, agorafobia, fobia social, fobia specific, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de somatizare, consumul de alcool i droguri.

13

Epidemiologie, date de evoluie i prognostic Prevalena pe via a TSPT merge de la 1% pn la 14%. Indivizii expui riscului sunt veterani de rzboi, victime ale erupiilor vulcanice sau violenei infracionale etc.. Tulburarea debuteaz ca acut, dar se poate croniciza n timp. Durata simptomelor i evoluia tulburrii sunt variabile. Factori etiopatogenici implicai n evoluia TSPT Conform teoriei psihanalitice, indivizii traumatizai par a-i pierde capacitatea de gndire ca aciune experimentat (capacitatea de definire a necesitilor, de anticipare a aciunilor, de planificare i experimentare) i au dificulti n a-i utiliza emoiile n scopul direcionrii propriilor aciuni. Lumea lor interioar devine o zon nesigur i periculoas, iar ei par a-i folosi ntreaga energie pentru a NU gndi, pentru a NU face planuri. Teoria comportamental se bazeaz pe conceptul de condiionare clasic (asocierea unui stimul condiionat cu unul necondiionat), respectiv pe cel de condiionare invers (o succesiune stimul necondiionat-stimul condiionat care declaneaz teama), iar reaciile unui individ pot s difere la nivelul sistemelor verbal, motor sau fiziologic, ameliorarea simptomatologiei la nivelul unui sistem putndu-se asocia cu accentuarea simptomelor la nivelor altui sistem. Teoria cognitiv postuleaz faptul c atunci cnd procesul cognitiv este afectat, se produce o perturbarea la nivel afectiv i comportamental. Anxietatea este un proces emoional, iar frica un eveniment cognitiv. Teama funcional are rolul de a semnala prezena unei poteniale ameninri. TSPT se bazeaz pe percepia vulnerabilitii stimulii care evoc trauma reamintesc individului de incapacitatea sa de a controla anumite situaii, de a aciona n scopul reducerii ameninrii. Factorii neuro-bio-psihologici interacioneaz n determinarea modificrilor neuroendocrine din TSPT. O importana o are i factorul genetic, demonstrat prin studii familiale. Ali factori implicai n apariia TSPT sunt: existena unei traume n copilrie, alte tulburri psihice, evenimente stresante n viaa individului, consumul crescut de alcool.

Neurastenia
Neurastenia se definete ca reacie psihic de intensitate nevrotic a crei expresie clinic evideniaz sindromul astenic fatigabilitate, epuizare rapid, hipoprosezxie voluntar, hipomnezie de fixare i evocare, iritabilitate, labilitate emoional, insomnie, hiperestezii, cenestopatii, cu stare general de disconfort psihic i somatic, aceste simptome fiind adesea nsoite de o stare depresiv-anxioas trit penibil i contient de ctre pacient. Conform ICD-10 exist dou tipuri dominante de neurastenie: un tip are ca principal acuz fatigabilitatea crescut dup efort mintal, adesea asociat cu o anumit scdere a performanei profesionale i dificultate n sarcinile cotidiene. Fatigabilitatea psihic se refer la o intruziune neplcut a unor asociaii sau amintiri care distrag atenia, dificulti de concentrare i gndire ineficient; cellalt tip are ca punct nodal sentimentul de slbiciune i epuizare fizic dup un efort minim, nsoit de dureri musculare i incapacitatea de relaxare. n ambele tipuri se ntlnete varietatea de triri somatice neplcute (ameeal, cefalee, sentimentul de instabilitate general). Apar ngrijorarea cu privirea scderii confortului psihic i fizic, iritabilitatea, anhedonia i grade minore, variabile de depresie i anxietate. Somnul este perturbat n fazele iniiale i de mijloc, dar poate fi proeminent i hipersomnia. 14

Criterii de diagnostic conform ICD-10: Unul din urmtoarele criterii trebuie s fie prezent: sentimentul de oboseal dureroas i persistent dup eforturi mintale minore, precum: executarea sarcinilor zilnice care nu ar trebui s cear un efort mintal deosebit; sentimentul persistent i neplcut de oboseal i slbiciune corporal dup eforturi fizice minore. Unul din urmtoarele simptome trebuie s fie prezent: 1. sentimentul de durere i suferin muscular; 2. ameeal; 3. cefalee difuz; 4. tulburri de somn; 5. incapacitate de relaxare; 6. iritabilitate. Simptomele 1 i 2 nu se amelioreaz cu ajutorul odihnei, relaxrii sau divertismentului. Toate simptomele trebuie s fie persistente n ultimele trei luni. Cele mai obinuite cauze care trebuie excluse: tulburrile trebuie s nu apar n prezena unei labiliti emoionale datorat encefalitei, traumatismului cranio-cerebral, unei boli afective, tulburrii de panic sau tulburrii de anxietate generalizat. Domeniul cognitiv Excitabilitate mintal Team excesiv Incapacitate concentrare de Domeniul Domeniul emoional somatic Iritabilitate Cefalee i alte dureri Disforie Crampe i dureri nespecifice Tensiune Sensibilitate emoional excesiv la zgomot i ali stimuli senzoriali Lips de Intoleran la stpnire schimbri de temperatur Neplcere, Slbiciune plictiseal fizic general Dispepsie sau alte probleme gastrointestinale Palpitaii Domeniul energetic Fatigabilitate Tulburri de somn Insomnie de diferite tipuri Reducerea i timpului de somn

Slbiciune fizic oboseal Lips de Somn ntrerupt energie

Incapacitate pentru o activitate intelectual susinut Acuze privind memoria Gndire ineficient i neproductiv Fric nemotivat fa de greutile vieii

Vise care tulbur somnul Somn neodihnitor

Disfuncii sexuale Fig. 1. Cele 5 domenii cu principalele semne clinice ale sindromului neurastenic

15

Femeile sunt mult mai puin afectate de neurastenie dect de celelalte forme de nevroze. Persoanele cu activitate intelectual i stil de via sedentar sunt mai afectate. Aspecte etiologice Etiologia neurasteniei include factori biologici, psihosociali, trsturi de personalitate, fr a se putea preciza ponderea real a acestora. Dup Beard, stresul este principala cauz a neurasteniei, n timp ce Freud considera c aceasta este produs de o tulburare a activitii sexuale, de o descrcare insuficient a energiei sexuale ce apare atunci cnd masturbarea nlocuiete activitatea sexual normal. Psihanalitii post-freudieni au considerat neurastenia o reacie la factori incontieni, cum ar fi sentimentul de respingere, subestimarea, sentimentul inutilitii i suprrile refulate.

16