Sunteți pe pagina 1din 7

DOSAR MEDICAL SPECIAL * Nr. .

( *- pentru expusii profesional la radiatii ionizante )


NUME

PRENUME

Nume purtat anterior: ..


SEX: Masc:
Data naterii:

Fem:

Z Z L

L A A A A

Localitatea

, judeul....................................

Situaie familial: Cstorit/: Da: ; Necstorit/ ; Divorat/ ; Vduv/ : Nr. Copii

Domicilii anterioare (localitatea) : .


....
....
Adresa actual:
Tel. ...................
Cod numeric personal:
Formare colar i profesional (nr.ani colarizare):

Profesie: .. Ocupaia actual: ...........................


Loc de munca:
.....................................................................
Adresa: ................................................ ................................................ .............................,
Tel:.......................
Vechime profesionala totala: ..................
Ruta profesional:
Data
angajare plecare

Instituia
ntreprinderea

Secia

Profesiunea

Noxe

Tip

(funcia)

profesionale

contract

ISTORICUL EXPUNERII PROFESIONALE LA RADIAII IONIZANTE

1 ionizante: Z Z L
Data intrrii n mediu cu expunere profesional la radiaii

L A A A A

Clasificare actual in grupa A sau B i condiii de expunere


Aparatura folosit:

Proces tehnologic:

Operaiuni ndeplinite:............................

....................................................................................................................................................
Surse folosite: nchise deschise
Tip expunere: X externa .; gamma extern ; intern ; extern i intern
Msuri de protecie individual folosite
Expunere anterioar
Perioada:Nr.ani:
Doza cumulat prin expunere extern (mSv):
Doza cumulat prin expunere intern:
Doza total:
Supraexpuneri anterioare
- excepionale
- Tip expunere: X extern ; gamma extern ; intern ; extern i intern
- data:
- doza (mSv):
- concluzii i recomandri medicale:
- accidentale
- Tip expunere: X extern ; gamma extern ; intern ; extern i intern
- data:
- doza (mSv):
- concluzii i recomandri medicale:

.....

Expuneri anterioare la ageni carcinogeni recunoscui:

ANAMNEZA NEPROFESIONAL
Antecedente familiale i heredocolaterale
Tata:
Frai (Surori):
Soul (soia):
Copii:

Mama:
2

Antecedente fiziologice:
Menarha:
Caracteristica menstruaiei:
Nr.
sarcini:
Numr nateri normale: ; anormale: ; Avorturi spontane: ; Fei mori: ; Fei malformai:

Antecedente patologice:

Tipul i numrul expunerilor medicale: Rx-diagnostic..Radioterapie..


Medicin nuclear Radiologie intervenional
Tratamente urmate:
Obiceiuri (stil de via):
Fumtor: da ; nu ; de la ce vrst
cte igri pe zi
ci ani
Fost fumtor: da ; nu ; cte igri pe zi
ci ani
de cnd nu mai
fumeaz
Alcool: da ; nu cantitate(ml)/spt.
Fost consumator de alcool: da ; nu , de cnd nu mai consum
Consum de droguri: da ; nu tipul
Vaccinri:
Vaccinul

Nr.

doze
administrate

Data administrrii

BCG
Hepatitic B
Antigripal
Altele

Data
decl
arr
ii:

Diagnostic

Boal profesional
Accident

de

munc

Medicul de familie: Nume: Prenume:


Adres:
Tel.
Dosarul se pstreaz pn la data de: Data nregistrrii: .
Declar pe propria rspundere c nu sunt n eviden cu epilepsie, boli psihice, boli neurologice i nu sunt sub
tratament pentru boli neuropsihice, diabet .

Semntura persoanei examinate

EXAMEN MEDICAL LA ANGAJARE


Simptomatologie:
Precizarea strii fiziologice a femeii: sarcina , luzie ; alptare
nlime (cm)

IMC* valori normale: da

Greutate (kg)

nu

1. Tegumente i mucoase
2. esut celular subcutanat
3. Sistem ganglionar
4. Aparat locomotor
5. Aparat respirator
6. Aparat cardiovascular
Puls

/min; TA

mmHg

7. Aparat digestiv
8. Aparat urogenital
9. Sistem nervos
10. Sistem endocrin
11. Analizatorul vizual: Vedere binocular
Vedere cromatic

Acuitate vizual

Vedere n relief
De departe
O.D.

O.S.

De aproape
O.D.
O.S.

fr corecie
cu corecie
12. Analizatorul auditiv
Acuitate auditiv clinic:

IMC = indice de mas corporal = (

voce tare:

Greutate
Inaltime 2

).

Valori normale:

19-24 ani: 19-24;

25-34 ani: 20-25;

35-44 ani: 21-26;

45-54 ani: 22-27;

55-65 ani: 23-28

voce optit

13. Examene suplimentare solicitate n funcie de factorul de risc profesional::

Examen radiologic:

VDRL

14. Examene de specialitate-conform fielor cu privire la factorii de risc profesionali:


(se vor nscrie tipul examenului, locul de execuie i rezultatul acestuia)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Concluzii:
Recomandri (unde este cazul):
APT:

APT CONDIIONAT:
INAPT TEMPORAR;
INAPT;

MEDIC MEDICINA MUNCII (semntura si parafa):


Data efecturii .

Data i tipul urmtorului examen medical

EXAMEN MEDICAL
Control medical periodic Adaptare Reluarea muncii Expunere speciala
Reactualizarea anamnezei profesionale:

Reactualizarea anamnezei neprofesionale:

Expuneri medicale n ultimul an:


Precizarea strii fiziologice a femeii: sarcina lauzie
alaptare
nlime (cm)
Greutate (kg)
IMC* valori normale: da
nu

1. Tegumente i mucoase
2. esut celular subcutanat
3. Sistem ganglionar
4. Aparat locomotor
5. Aparat respirator
6. Aparat cardiovascular
Puls

/min; TA

mmHg

7. Aparat digestiv
8. Aparat urogenital
9. Sistem nervos
10. Sistem endocrin
11. Analizatorul vizual:Vedere binocular
Vedere cromatic

Acuitate vizual

Vedere n relief
De departe
O.D.

O.S.

fr corecie
cu corecie

IMC = indice de mas corporal = (

Valori normale:

19-24 ani: 19-24;

25-34 ani: 20-25;

35-44 ani: 21-26;

45-54 ani: 22-27;

Greutate
Inaltime 2

).

De aproape
O.D.
O.S.

12. Analizatorul auditiv


Acuitate auditiv clinic:

voce tare:

voce optit

13. Examene suplimentare solicitate n funcie de factorul nociv profesional::

Examen radiologic:

VDRL
.
.
.

14. Examene de specialitate-conform fielor cu privire la factorii nocivi profesionali:


(se vor nscrie tipul examenului, locul de execuie i rezultatul acestuia)
1. ......................
2.
3
4
5
6.......................................
7

Concluzii:
Recomandri (unde este cazul):

APT:
APT CONDIIONAT:
INAPT TEMPORAR:
INAPT:

MEDIC MEDICINA MUNCII (semntura i parafa):


Data efecturii .

Data i tipul urmtorului examen medical .............................................................................................

.....................................................................................................................................................
7