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Nombre :

Contrato:

Fecha inicio del Contrato: Fecha de terminacin: ARP: Nivel de Riesgo: Mes: Septiembre de 2007 Fecha de presentacin: Nombre del responsable del Programa: Nombre del Interventor del Consorcio ETSA CONCOL: Empresas Sub-contratistas: Actividades y capacitaciones realizadas al personal de planta: Relacione aqu las actividades y capacitaciones desarrolladas en el rea de Desarrollo estratgico, Seguridad Industrial, Medicina Preventiva y del trabajo y otras actividades realizadas.

Actividades y capacitaciones realizadas al Contratista: Relacione aqu las actividades y capacitaciones desarrolladas en el rea de Desarrollo estratgico, Seguridad Industrial, Medicina Preventiva y del trabajo y otras actividades realizadas al contratista o en compaa del contratista pero al personal de l.

ANEXOS

TOTIS Reporte mensual de TOTIS Cuadro de cumplimiento mensual cronograma S&SO Cuadro de cumplimiento mensual de objetivos S&SO Registro fotogrfico de actividades relevantes en HSE realizadas en la interventora y con el contratista

Diligencie la informacin correspondiente al personal de planta de CONSOCIO ETSA CONCOL # de personas que trabajo en el mes : Total horas hombres mes1 Total horas hombre ao Total horas hombres capacitacin mes: Total horas hombre capacitacin ao:

# de accidentes de Trabajo con perdida de Tiempo: # Das de incapacidad: Nombre del (os) trabajador (es) lesionados: Costo del accidente: Otros accidentes ocurridos: Costo: Tipo: IF*Mensual: IS* Acumulada: IF* Acumulada: *Favor trabajar con k=106 # DE INCIDENTES OCURRIDOS DURANTE EL MES: # Afiliaciones a ARP efectuadas : # Afiliaciones a EPS efectuadas: # de das de ausentismo por causas diferentes a accidente de trabajo: Incapacidad viene del mes anterior: Enfermedad comn: Permisos: Calamidad: Otras. Cul (es): Persona que realiza este informe: Cargo: Telfono de contacto:

Firma y cdula de quien realiza el presente informe

Para el clculo de THH tener en cuenta el sobretiempo y el ausentismo.