FORMULARIO PARA REPORTE DE NOVEDADES

Enviar documentacin antes del da 5 de cada mes

Documento no controlado. Formato aprobado en Agosto de 2009. Verificar su vigencia en el Departamento de Aportes y Subsidio.

TIPO DE AFILIADO
TRABAJADOR DEPENDIENTE REPRESENTANTE LEGAL TRABAJADOR INDEPENDIENTE 0.6% TRABAJADOR INDEPENDIENTE 2% PENSIONADO ASOCIADO TRABAJADOR INDEPENDIENTE CON REGIMEN ESPECIAL DE APORTES POR CONVENIO POR FIDELIDAD

DATOS DE LA EMPRESA
Nombre de la Empresa: NIT: Sucursal:

DATOS DEL TRABAJADOR

Tipo de Documento de Identidad
CC TI CE

No Documento

Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

Estado Civil Tipo de Vivienda Ocupacin o cargo Propia

Direccin del Trabajador Arrendada Otro

Telfono

Nombre Municipio Universitario Horario de Trabajo (marque con una X)

Ao Fecha de Nacimiento Nombre Barrio Postgrado

E-mail

Mes

Da

IBC (Ingreso Base de Cotizacin)

Nivel Primaria Secundaria Tcnico Educativo Ao Mes Da Fecha de Ingreso a la Empresa

Horario

Medio tiempo ( menor o igual a 4 horas /da) Tiempo completo ( ms de 4 horas /da)
Sueldo Bsico

Empresa con que trabaja simultneamente

DATOS DE LA ESPOSA(O) O COMPAERA(O)

Tipo de Documento de Identidad
CC TI CE

No Documento

Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento Tcnico

Ao

Mes

Da

Sexo Ocupacin o cargo

Nivel Educativo

Primaria Nombre de la empresa

Secundaria

Universitario

Postgrado NIT de la empresa

Sueldo

NOTA: Anexar certificacin de sueldo de la esposa(o) o compaera(o)

PERSONAS BENEFICIARIAS DEL SUBSIDIO FAMILIAR

NP

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

SEXO M F

I N V Padre

CLASE
Madre Hijo Hno

FECHA NACIMIENTO
AO MES DA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD REGISTRO CIVIL

IND. SERIAL NUIP ENTIDAD* No LUGAR DE INSCRIPCION FECHA DE INSCRIPCION

No CEDULA

1 2 3 4 5 6 7 Documentos de prueba que acompaan a este formulario:

Registro Civil Certificado Escolaridad Fotocopia Cdula Certificado TR Cnyuge Sentencia de Separacin Registro Civil Trabajador Declaracin Extrajuicio Certificado de Supervivencia Certificado de Discapacidad Certificado de Otras Cajas

Documentos Pendientes:
Certificado Escolaridad Certificado de Supervivencia

Hijo _________________________ Padre________________________

*SELECCIONE LA ENTIDAD Y REGISTRE EL NMERO CORRESPONDIENTE ASI:

1. Registraduria 2. Notaria 3. Consulado 4. Inspeccin de Polica

Revisado por

Firma del trabajador

Firma y Sello de la empresa

Autorizo, permito y acepto que la informacin que suministro en este formulario o que suministre en documentos anteriores para afiliarme a COMBARRANQUILLA sea utilizada por esta entidad para fines administrativos, Publicitarios, de Mercadeo y de ventas.

A partir de la fecha de recibido de este formulario, se podrn utilizar los servicios de Combarranquilla en los diferentes puntos de atencin, suministrando el nombre o nmero de cdula del afiliado. El carn de afiliacin se entregar dos (2) meses despus de recibido este formulario.