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GUA CLNICA PARA LA DERIVACIN A TERAPIA FAMILIAR Y TERAPIA DE PAREJA Por: Gino Cavani Grau*

Cualquier paciente (adulto, adolescente o nio) puede ser derivado a terapia familiar o a terapia de pareja. Para ello tienen que existir ciertos criterios bsicos, de tal forma que la cadena de derivacin, desde el medico primario que gener la interconsulta, hasta el psiclogo que se har cargo de la teraputica familiar o pareja, logren los objetivos esperados: el cambio familiar o de pareja. Una acertada derivacin es prcticamente un 50% de efectividad en la terapia familiar. Algunos criterios para la derivacin estn en funcin del ojo clnico del medico primario o del psiclogo derivador de la familia o del nio. Los criterios aqu expuestos se basan fundamentalmente en una tipologa sistmica del funcionamiento familiar. Lejos de pensar en la existencia de la familia ideal o perfecta, nos basamos en la flexibilidad y relatividad de las estructuras familiares. Ms aun, si existe las familias y no un solo tipo de familia. Estos criterios de derivacin que utilizara el psiclogo derivador del caso o el medico primario tienen que relativizarse, a travs del dialogo clnico-sistmico (entre el derivador y la familia) sobre el funcionamiento familiar del caso ha ser derivado. Cuanto mas se registren los aspectos de la vulnerabilidad familiar, mas acertados estaremos en justificar la derivacin. Adems, es necesario que se coordinen y se discutan con el terapeuta familiar los prolegmenos de una derivacin que tendra que generar cambios en la familia.

Aqu, algunos criterios sobre el diagnostico sistmico a tener en cuenta para justificar la derivacin a terapia familiar o pareja:
1.

La derivacin es un proceso que se inicia desde el motivo de consulta generado por el medico primario, es decir el medico de cabecera del paciente en cuestin. Incluso, as el motivo de consulta psicolgica podra ser una evaluacin psicodiagnostica, algn examen neuropsicologico, o para resaltar aspectos del coeficiente intelectual del nio o adolescente, etc. podra derivarse la familia o pareja para una intervencin sistmica.

2.

Si a travs de la evaluacin (entrevista al paciente de forma directa o por informacin colateral del familiar que acompaa) se percibe o infiere disfuncionalidad familiar a travs de los siguientes criterios, se realiza la derivacin a terapia familiar, explicndole los motivos y la conveniencia de la derivacin. El Psiclogo derivador finalizara el proceso de evaluacin e informar al medico primario en el informe psicolgico, la justificacin de la derivacin a terapia familiar o pareja.

3.

Con respecto al funcionamiento familiar que tenemos que tomar en cuenta para la derivacin , aqu algunos criterios:

- Cohesin y limites familiares y - Adaptabilidad y ciclo de vida. Con respecto a la cohesin y los llamados limites familiares entre subsistemas, relaciones afectivas entre padres e

hijos, con vnculos dispersos y con extrema separacin emocional. Hay una frialdad-rechazo de las relaciones familiares. La comunicacin ya sea digital o analgica en la consulta servira para denotar y definir tales vnculos. Difcilmente se comparten roles y tiempos entre los miembros de la familia. El Padre es el llamado Padre perifrico y la Madre podra estar muy pegada al nio. Generalmente el Padre no se hace cargo de la crianza de los hijos. Esta saturado por el trabajo que tiene y justifica las ausencias a las citas del Psiclogo. Lo contrario vemos en las estructuras familiares aglutinadas: Con extremas cercanas emocionales. Padres asfixiantes o algn miembro de loa familia con autoridad, constituye un vinculo aglutinador con el nieto. Incluso podra desautorizar a los padres, ante las decisiones cotidianas sobre la crianza del hijo. Vemos adems, sobreprotecciones con juegos retro alimentadores del propio hijo hacia las personas sobre protectoras. Se enfrascan en cuidados que evitan que el hijo haga el esfuerzo necesario para lograr autonoma y propia decisin. Los lmites generacionales son difusos: no se sabe o no definen de donde vienen las reglas, pero cuando se pone nfasis en esta disfuncionalidad los adultos se encaran sealndose de forma acusatoria. Lo que revela la hiptesis del modelo de crianza ineficaz. La jerarqua, entonces esta diseminada entre los miembros de la familia, se complejiza esta cuando estamos entre una familia extensa. Se pisan los talones. Es as como los hijos desvan el asunto del conflicto entre los adultos a su conducta indeseable. La parentalidad esta permanente discusin sobre la crianza de los hijos.

No existen lmites claros y respeto relacional en los subsistemas y entre ellos. Existe un ambiente y una atmosfera relacional estresante. Tenemos tambin las familias rgidas: En estas familias hay un control-frio de las relaciones intra sistmicas de los miembros de la familia. Las jerarquas rgidas desde los Padres generan una interrupcin en el proceso de autonoma e independizacion de los hijos. Cuando las reglas, en el ciclo de vida familiar no cambian, se producen conflictos en las relaciones Padres-hijos adolescentes. Cada uno tira la soga para su lado, con el consecuente rompimiento de la misma. Existe una relacin entre esquizofrenia y familia rgida. Bateson y el Grupo de Palo Alto ya lo haba descubierto a travs del proceso comunicacional del doble mensaje.

Otra dimensin diagnostica a tener en cuenta para la derivacin de familias son los aporte de Juan Luis Linares, sobre las dimensiones Parentalidad-conyugalidad. A propsito, Linares dice: El diagnostico sistmico no es, pues, otra cosa que el proceso que permite relacionar singularidad y redundancia en el campo del sufrimiento psquico y la interaccin disfuncional.

La patologa recae en uno o mas miembros del sistema familiar, repitiendo, produciendo y manteniendo comportamientos sintomticos sin la posibilidad de salir de ellos, en un sistema que se encarga de sostenerlos. La funcin del sntoma en uno de los hijos seria, justamente la

de mantener el sistema en homeostasis, sin cambios y a la vez evocando la necesidad de una atencin mas especializada. Conyugalidad y parentalidad se imbrican. Son dimensiones continuas y se sitan entre dos polos ideales de mxima positividad y negatividad. Entonces la conyugalidad se extendera entre un extremo armonioso y otro disarmonico. Desde la parentalidad, los cnyuges cubren necesidades de apoyo, ayuda, legitimacin y nutricin emocional reciproco. Pero en un extremo negativo podemos ver parentalidades no conservadas, caotizantes que configuran una relacin Padres-hijos desconfirmados o descalificados. Es decir, relaciones generadores de patologa o disfuncionalidad. Igualmente, cuando la conyugalidad es disarmonica, los hijos tienden a ser triangulados, a pesar de la existencia de una parentalidad conservada.

En las narrativas familiares y en la historia saturada de las familias con respecto a la aparicin del sntoma, descubrimos bajo la lupa sistmica, indicadores comunicacionales de parentalidades incompetentes en un marco de conyugalidades disarmonicas o seudo armonicas. La tipologa relacional de las familias, diseada por Linares seria la siguiente:
1.

Conyugalidad armoniosa y Parentalidad no conservada. En una parentalidad no conservada existira una violencia comunicacional y relacional hacia el hijo cuya gradiente ira desde la desconfirmacion de la identidad hasta la descalificacin de este como persona. Aqu hay una gama de posibilidades psicopatolgicas que implicara extenderse, pero podramos incluir las depresiones, distimias y las psicosis o cuadros severos de

perturbacin en la personalidad. Adems, se sitan en este cuadrante la violencia y el maltrato sin triangulacin. 2. Conyugalidad disarmonica y Parentalidad no conservada. Se encuentra en la clnica sistmica familias caotizantes y multiproblematicas. El sntoma no solo recae en el paciente identificado, que generalmente es uno de los hijos, sino hay un abanico disfuncional que incluso recae en los Padres. La hipersociabilidad y las personalidades psicopticas se concentraran en este cuadrante. Aadimos lo precario de las funciones parentales, de tal forma que los hijos viven en tierra de nadie. Abandonados a su suerte y expuesto a la violencia de la calle y la familia.
3.

Conyugalidad Disarmonica y Parentalidad Conservada. Durante la entrevista se puede focalizar el rea de las relaciones conyugales y la relacin con los hijos. Al poner el dedo en la llaga del sistema familiar, configuramos una tipologa relacional que triangula a los hijos. La condicin esencial para que se establezca la manipulacin de los padres hacia los hijos, contra el otro padre, es que la relacin entre ellos sea conflictiva, disarmonica, aun as el padre este ausente de la casa. Linares (1996) lo recrea de la siguiente forma:

Parentalidades incompatibles que triangulan manipulatoriamente a los hijos, aun aportndoles a veces exceso de oferta relacional, y que no es raro que configuren, de modo mas encubierto o mas explicito, un panorama caricaturesco: el favorito/a de pap junto al favorito/a de mam.

Muchas veces el motivo de consulta recae en la conducta del nio o adolescente. Los Padres generalmente solo estn de acuerdo en delegar y adjudicar el lugar del sntoma familiar en el hijo o hija. Inician la consulta con el medico primario o psiclogo relatando una lista de comportamientos y sntomas, sealando al hijo o hija. Adicionan la impotencia que sienten en no poder encauzar la conducta del portador del sntoma. Los Padres no advierten el juego en el que estn engarzados con la sintomatologa del hijo o hija. Alinean al nio o nia en un concertado consenso en que, efectivamente la conducta del hijo (a), justificara la consulta y la demanda de los Padres. Aqu tenemos que tener cuidado en no entrar en alianza con los Padres y tomar una posicin de neutralidad. Esta actitud teraputica har que los Padres acepten la derivacin a la terapia familiar, siempre y cuando no se les acuse ni responsabilice de la conducta del hijo (a). Esta es una estrategia de derivacin, a fin de tener, desde un inicio el compromiso y la cooperancia de los Padres o de las personas del contexto familiar significativo del nio, adolescente o adulto. De la conducta del hijo como portador del sntoma, podemos despus deducir o hipotetizar, un problema de modelo de crianza, es decir dos personas con jerarqua se sitan en un combate sobre quien tiene prioridad en los cuidados del hijo. Por ejemplo, abuela (madre del esposo) compite con la madre de nio (esposa del hijo) acerca de lo que es bueno o malo para el nio, generalmente teniendo siempre ella la razn. Los mismos padres tambin podran discutir sus diferencias como pareja en el terreno estrictamente parental, es decir en el cuerpo del hijo o hija.

En las familias extensas el problema de las jerarquas, territorialidad y reglas establecidas se hace pattico. Las relaciones conflictivas o disfuncionales de los adultos se cocinan en el campo o territorio de los hijos; es aqu donde se discute, pero no se toca el tema de la relacin entre ellos.