1.

GENERALIT
Paralizia spastic cerebral

I
infantil este o entitate gnosologi cunoscut de mult

vreme.Aspectul clinic al formei spastice predominante a fost descris de LITTLE nc din secolul trecut.De i se folose te no iunea de paralizie,dup BOBATH se consider a fi mai degrab expresia unor modalit i anormale de postur i mi care,dect o lips de func ionare a unei activit i neuromusculare.TARDIEU,pentru a deosebi din grupul paraliziilor spastice cerebrale acele cazuri care au un intellect normal sau cel pu in sufficient,ceea ce creeaza alte posibilit i de recuperare i de reintegrare social ,a introdus termenul de infirmitate motorie cerebral .n literature german a ap rut termenul de tulburare a mi c rii de origine cerebral . Indiferent de termenul folosit,boala apare de la na tere sau n primii ani de via atingere netumoral i nedegenerativ normale,nainte,n timpul,sau dup na tere. Leziunea cerebral ns nu are efecte numai asupra motricit ii ci i asupra intelectului,expresiei caracteriale i senzorialit ii.Deci deficien ele associate paraliziilor spastice cerebrale pot fi sub forma de: y y y y y y Deficit intelectual 70% Deficit vizual 15-45% Deficit auditiv 3-22% Deficit de vorbire 60-70% Deficit de sensibilitate sau percep ie 40-45% St ri convulsive 30% din cazuri la copii mici i aproximativ 60% din hemi- si tetra plegii. Aceste leziuni cerebrale determin cardiac,deficien e de i tulbur ri vegetative: disfunc ii respiratorii,tulbur ri de ritm de degluti ie,dificult i de mic iune i termoreglare,dificult i i reprezint o a creierului,survenind n cursul dezvolt rii sale

defeca ie.Tulbur ri de comportament se ntlnesc n 30% din cazuri i foarte rar alte anomalii ca tulbur ri de cre tere,manifest ri cutanate sau osoase. De asemenea s-a introdus i termenul de sechele ale encefalopatiilor infantile,avnd n vedere tabloul clinic prezent.

Frecven a IMC este de 1,5 pn la 6 la mie de copii nascu i vii. Principalele forme de manifestare ale handicapului motor pot fi schematizate astfel: 1.Spasticitatea piramidal const exagerarea reflexelor de ntindere,provocnd o dezordine a tonusului de obicei cu o rezisten a muscular crescut la ntindere.Se manifest n totalitatea corpului(dipareza i diplagia spastic ),numai la membrele inferioare(parapareza sau paraplegia spastica),sau la o jumatate de corp(hemipareaza sau hemiplegia spastic ).Spasticitatea reprezint aproximativ 75-78% din IMC. 2.Diskinezia este sindrom extrapiramidal manifestat n forme variate: coree,atetoz ,tremor,distonie,rigiditate.Aceste forme reprezinta 16% din IMC. 3.Ataxia-sindrom cerebelos caracterizat prin tulbur ri de coordonare,precizie i postur .Aceasta reprezint 6-7% din IMC.

TONUSUL MUSCULAR
Tonusul muscular reprezint o stare de tensiune muscular permanent a mu chilor stria i care servesc postura i mi carea.Tonusul muscular este controlat prin refllexul miotatic.Acesta este format din fusul neuromuscular,o cale aferent ,maduva spin rii i o cale eferent .Fusul neuro-muscular este dispus paralel cu fibrele musculare striate.el este format din 8-10 fibre musculare prev zute cu forma iuni sensitive anulo-spirale n inflorescen a.Calea aferent este reprezentat de fibrele din grupa 1,care pleac de la termina ia anulo-spiral i fac sinaps direct cu motoneuronii alfa din cornul anterior.|Tot aferente sunt i fibrele care pleac de la termina ia n inflorescen a prin fibrele din grupa a 2-a i se termin ntr-un neuron din coarnele posterioare ale substan ei cenu ii,de unde prin intermediul unui neuron intercalary sunt legate de motoneuronii alfa din coarnele anterioare. Calea eferent pleac din motoneuronii alfa din coarnele anterioare i se termin n fibrele musculare extrafusale. Men inerea permanent a tonusului muscular este posibil datorit activita ii reflexe determinat n principal de varia ia ntinderii pasive a mu chilor striati,care excit termina iile anulo-spirale i n inflorescen a.Prin desc rcarea acestora se activeaz permanent motoneuronii alfa din coarnele anterioare,care la randul lor faciliteaz cre terea tonusului muscular. Pe lng acest mecanism,la men inerea tonusului muscular particip i alte elemente printre care bucla gamma.este vorba de celulele gamma din coarnele anterioare ale m duvei care sunt controlate de forma iuni supraspinale i trimit prin fibrele gamma impulsuri la fibrele intrafusale,m rind astfel desc rc rile din fibrele aferente.Un mecanism de feed-back este realizat prin colateralele celulelor alfa care se termina in raport cu celulele Renshaw.Acestea trimit fibrele la motoneuronii alfa asupra carora au o ac iune inhibitorie. Reflexul miotatic,responsabil de men inerea tonusului,este sub controlul permanent al unor forma iuni superioare.Este vorba n primul rnd de scoar a cerebral ,care exercit n general o ac iune facilitatoare.Sistemul extrapiramidal are un rol dublu,de facilitare i inhibare. Prezentarea reflexului miotatic i a zonelor de control supraspinal arat complexitatea sistemelor structurale i func ionale ale tonusului muscular.Leziuni variate cu localiz ri centrale sau periferice determin o gama larg de tulbur ri care n esen a se traduc fie prin diminuare,fie prin cre terea tonusului muscular.

REFLEXELE
Prin actul reflex se n elege o reac ie de r spuns(motorize,secretorie sau vascular ) la un excitant.Arcul reflex este format din minimum 2 neuroni,unul senzitiv i unul motor.Pentru reflexele care se nchid n m duva spin rii,celula neuronului senzitiv se afl n ganglionii spinali,iar neuronal efector este reprezentat de celulele mari motorii din coarnele anterioare ale m duvei.Pentru reflexele care au centrul n trunchiul cerebral,primul neuron senzitiv se afl n gangionii din care se formeaz nervii senzitivi cranieni,iar neuronul motor este cuprins n nuclei de origine a nervilor cranieni din trunchiul cerebral.Unele arcuri reflexe sunt mai pu in complexe,n sensul c ,ntre neuronul senzitiv i cel motor se intercaleaz i al i neuroni. Dup I.P.Pavlov,reflexele se mpart n 2 grupe mari: a) reflexele necondi ionate,nnascute,avnd ca substrat arcul reflex cu centrul situat n etajele inferioare ale sistemului nervos central, b) Refelxele condi ionate formate n cursul vie ii,avnd un caracter temporar.La formarea lor particip scoar a cerebral, Dintre reflexele necondi ionate trebuie subliniat importan a reflexelor miotatice,a c ror cunoa tere structural i func ional se impune.Reflexele miotatice sunt declan ate de ntinderea mu chilor ce reac ioneaz printr-o contrac ie prompt ,de aceea reflexele miotatice sunt cunoscute i sub numele de reflexe de ntindere.Este suficient o ntindere de 20-30 microni pentru a ob ine o contrac ie muscular .Excitantul care determin ntinderea muscular produce fie o mi care fazic de tipul reflexului osteotendinos,fie o reac ie tonic de tipul reflexului de postur .Excitantul aplicat asupra mu chiului sau tendonului provoac o extensie ce stimuleaz fusul neuromuscular.

BIOMECANICA ORTOSTATISMULUI I MERSUL NORMAL

Sta iunea biped al turi de opozabilitatea policelui,au constituit primele elemente evolu ioniste care au diferen iat omul de antropoide.De i exist i alte primate capabile s se ridice n doua labe,ca s nu mai vorbim de unele mamifere(ursul sau chiar roz toarele), sta iunea biped a omului este postura reprezentativ care aduce i modific ri morfologice importante. n timp ce la animale greuatea corpului este r spndit c tre cele 4 col uri ale patrulaterului de sprijin, la om, pentru a men ine proiec ia centrului de gravita ie ct mai n untrul poligonului de sprijin,deci pentru a men ine pozi ia biped cu cea mai mare economie de mijloace energetice, au fost necesare unele modific ri anatomice.A a este apari ia lordozei fiziologice care tinde s ncorporeze centrul de greutate al pozi iei normale ortostatice n corpul vertebrei a 2-a lombare, desc rcnd efortul musculaturii lombare.

A a este apari ia bol ii plantare, tibialul anterior i lungul peronier lateral prelund o parte din efortul necesar staticii.Trabeculele osoase ale oaselor membrelor inferioare cap t o form specific pentru a rezista cel mai bine for elor gravita ionale.Baza de sus inere este reprezentat de poligonul de sus inere-trapezul,format din marginile exterioare ale picioarelor, aflate cu c lciele apropiate i rota ie extern de 15 grade, linia care une te vrful degetului anterior i linia c lcielor posterior. Cu ct baza de sus inere este mai mare,prin dep rtarea piciorelor de exemplu-cu att stabilitatea este mai mare i mai u or de men inut i invers, cu ct acest unghi se mic oreaz , ca n ridicarea pe vrfuri, cu att efortul de men inere a ortostatismului este mai mare. Ortostatismul este posibil daorit mecanismelor de stabilizare pasiv reprezentat de: -morfologia osteoarticular ,cum ar fi spranceana cotiloidian pentru sprijinul capului femural au furca bimaleolara pentru glezn , -inextensibilitatea unor capsule i ligamente cum este capsula posterioar a genunchiului, care, atata timp ct este integr opre te formarea unui genu recurvatum,sau ligamentul ilio-femural al lui Bertin, care limiteaz hiperextensia oldului. Ortostatismul ns este de neconceput f r contrac ia static a mai multor mu chi.Contrac ia static -tonusul muscular-este rezultatul reflexelor posturale.Musculatura cea mai important care intr n ac iune pentru men inerea ortostatismului este aceea care se opune mi c rilor lipsite de o stabilizare pasiv . n afara musculaturii vertebrale s cit m musculatura fesier pentru blocarea flexiei oldului, cvadricepsul pentru a bloca flexia genunchiului, iar la glezna tricepsul sural pentru a mpiedica o eventual c dere n fa a a corpului. Mecanismele de men inere a ortostatismului, de men inere a echilibrului n aceast pozi ie i de corectare a diferitelor deplas ri ale centrului de greutate sunt complexe, foarte ingenioase i cu posibilit i de adaptare neb nuite.Iat cteva exemple: Tonusul muscular al gambierului anterior-cel mai important flexor al gleznei-poate fi suplinit de ac iunea marelui fesier, care poate s proiecteze bazinul anterior i odat cu el i centrul de greutate, trecnd astfel sarcina acestui mu chi pe seama tricepsului sural. Pentru echilibrarea bazinului, vor intra psoa ii iliaci i inchio-gambierii pentru a mpiedica flexia bazinului, dar i p tratul lombelor, musculatura sacro-iliac ,mu chii abdominali.Pozi ia corect a capului este asigurat de contractarea static a musculaturii cefei i a sternocleidomastoidienilor. n condi iile n care postura normal este perturbat de portul unei greuta i de o parte pe um r sau n mn sau de o mi care mai ampl , sarcina musculaturii cre te i vor fi necesare contrac ii dinamice care s mpiedice corpul s - i piard echilibrul.Individul se va apleca n acest caz de partea opus celei care poart greutatea, pentru a deplasa centrul de greutate i a u ura astfel efortul muscular.Alteori se ncearc acest lucru prin m rirea suprafe ei bazei de sus inere.n afara acestor eforturi, sau de cazurile paraliziilor unor mu chi asupra c rora vom reveni n paragraful urm tor, trebuie s mai semnal m anumite atitudini vicioase sau diformit i datorit c rora organismul trebuie s - i m reasc efortul, s recurg la anumite modific ri de static sau chiar sa-i fie imposibil men inerea ortostatismului.

n ortostatism, segmentele membrelor inferioare ac ioneaz ca lan uri cinematice nchise, n consecin a, ele sunt prghii de gradul I i se supun legilor lan urilor cinematice nchise.

MERSUL
Mersul este o deprindere motric de mare complexitate, care se dezvolta la om, dupa anumite principii, mai ncet dect la alte mamifere, dezvoltarea sa filogenic respectnd dezvoltarea ontogenetic . Sunt autori care v d i fazele de repta ie homolateral (amfibii) i heterolaterala (reptile) Temple Fay, Doman, etc. Unii copii se tr sc la nceput sau merg de-a bu elea, pentru a dobndi diverse obiecte, sau pentru a- i satisface curiozitatea. Cei mai mul i copii, nsa, nu trec prin aceste faze i se ridic direct n picioare. Aceasta nu nseamn ns c i ei nu au organiza ia nervoas pentru a ndeplini aceste acte. Copilul chiar se na te cu anumite reac ii capabile s reproduc mersul i chiar s pa easc peste obstacole. Daca este men inut de sub axile n pozi ie vertical pe un plan dur apar aceste reflexe primitive: mersul automat i p irea peste obstacole. La copilul normal, aceste reflexe se terg i dispar pn la ase s pt mni. Mersul propriu-zis se dezvolt mai trziu, c tre 14-15 luni i el are la baz achizi ionarea unei game foarte largi de reflexe, reac ii, informa ii i experien e. Dintre acestea sunt esen iale: capacitatea reac iilor de echilibru n eznd i reflexul de ap rare: preg tirea pentru s ritura . La nceput copilul merge cu picioarele n abduc ie, pentru a- i m ri baza de sprijin, leg nnduse. Acest mers a fost asem nat antropoidelor. Pentru pu in vreme va avea nevoie de sprijin,dupa care merge singur, uneori cu genunchii epeni, mai mult alearg dect merge. Mersul normal asem n tor cu al adultului este prezent la trei ani ,dar cu diferen e de timp destul de mari de la un caz la altul. Dezvoltarea mersului se face sub dependen a reflexelor posturale,devenind o mi care automat . Con tientizarea acestor mi c ri complexe se face ori de cte ori individul este pus s reac ioneze n fa a unei situa ii deosebite,a unui nou stimul. Din punct de vedere biomecanic, n analiza mersului vom retine: - for a de propulsie (F), care ac ioneaz prin contrac iile musculare asupra centrului de greutate al corpului - elemente care se opun acestei for e, respectiv : -gravita ia (G), reprezentat de greutatea corpului i a altor greut i, pe care le poart - rezisten a aerului (A) i

Acestor for e li se adaug viteza de deplasare (v), dat de for a muscular , care trebuie sa fie cu atat mai mare , cu ct for a se vrea mai mare. Se mai adaug aderen a solului, tiindu-se c este nevoie de o for mai mic pentru deplasarea ntr-un teren neted (patinajul i skateting-ul fiind exemple extreme), dect ntr-un teren accidentat, eventual cu noroi, sau cu alte obstacole. Tot o condi ie extrem este i gradul de nclinare al planului. Pe de alt parte exist i elemente care favorizeaz mersul i care vor trebui ad ugate for ei de deplasare, cum este iner ia (I), care poate fi static , ca vantul care bate din spate.

Cele doua for e, de propulsie i de rezisten a, vor da n paralelogramul for elor o rezultant (R). Aceast rezultant trebuie s fie ntotdeauna mai mic dect for a de propulsie, pentru ca naintarea s se poat face. S definim mai nti cteva no iuni necesare: Pasul reprezint diferen a care separ doua momente de sprijin ale aceluia i picior pe sol, n mers. Pasul dublu este (dupa Marey) distanta dinte doua pozitii identice ale corpului in timpul mersului. Lungimea pasului este distan a dintre cele doua c lcie n timpul sprijinului dublu(0,70 0,80 m ). L imea pasului este distan a care separ c lciul de linia median de mers reprezentat prin proiec ia planului sagital medial (5-6 cm). Caden a, adic numarul de pa i efectua i ntr-o unitate de timp (normal 70-80 pe minut). Viteza mersului reprezint distan a parcurs n unitatea de timp (n medie 4 km pe ora). Mersul normal urmeaz cea mai scurt distan a dintre dou puncte, deci o linie dreapt . Kinetogramele mersului, f cute la diverse nivele ne arat nsa o serie de oscila ii ale corpului. n plan vertical oscila iile sunt maxime n momentul cnd pasul posterior p r se te solul i minime n faza bipodala. n plan transversal, aceste oscila ii reprezint mari diferen e individuale. Pentru a apropia proiec ia centrului de greutate de centrul bazei de sus inere, corpul se nclin lateral, alternativ, de partea piciorului de sprijin unilateral. n plan longitudinal se remarc nclin rile trunchiului nainte i napoi. Corpul se apleac nainte n faza anterioar sprijinului unilateral. Exist indivizi care merg apleca i n fa , sau lasa i pe spate,care se leag n accentuat,dup care exist posibilitatea ca aceste oscila ii s fie eliminate voluntar (mersul de parad ). n afara acestor oscila ii, bazinul prezint i mi c ri de rota ie n jurul unei axe verticale de 4 grade de fiecare parte i o mi care n jurul unui ax antero-posterior de 5 grade. Descrierea mersului o vom face dup modul am nun it n care prezint Pierron i colaboratorii, dup Ducroquet.

INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRALA Defini ie.Etiopatologie.

I.M.C. sunt tulbur ri cerebrale neprogresive, rezultnd din disfunc ia centrilor i a c ilor motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice i atone, avnd o etiologie prenatal , perinatal i postnatal , cauza intervenind nainte ca sistemul nervos s ating matura ia deplin .

Cauze prenatale (primare) - reprezint 10-40% din etiologia paraliziei spastice. ntre acestea un rol deosebit revine factorului genetic,. Se cunosc multe boli genetice care au n componen a lor interesarea cerebral sub forma unor manifest ri piramidale sau de alt exprimare motorie. Se disting: - paralizii cerebrale care au ca baz patogenetic o eroare nn scut de metabolism (enzimopatii), - paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale Se apreciaz c : - la 100 de na teri normale poate ap rea o anomalie - peste 10% din malforma iile congenitale sunt consecin a unor muta ii genetice dovedite. Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxic , disgravidia, metroragia, oligoamniosul.Sunt prezente n 19,61% din cazurile P.S.C. n scute la termen. Bolile infecto-contagioase: grip , rubeol , rujeol , infec ia urlian sau alte viroze suferite de mam n primele luni ale sarcinii reprezint 5% din cazuri. Afec iuni ale mamei: cardiopatii, afec iuni endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet, insuficien suprarenal ), nevroze, traumatisme, reprezint 16,6% din cazuri Caren e nutri ionale (alimentare), vitaminice i n special proteinice Factori toxici: cobalt, mercur, plumb,alcool, nicotin , oxidul de carbon sau unele medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina, medica ia psihotrop ) Incompatibilitatea Rh-ului Tulbur ri circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive asupra S.N. al f tului: anemii marcante la mam , cardiopatii ale mamei, dezlipire prematur de placent , hematom retroplacentar hipertonie sau hipotonie uterin , hipertensiune arterial matern . Cauze perinatale (intrapartum) - reprezint 33% din etiologia paraliziei spastice i ac ioneaz de la nceputul travaliului pn la apari ia noului-n scut viu. Intervin dou mari categorii de cauze: Traumatismul obstretical (agresiunea mecanic ), p r ile cele mai expuse fiind craniul i S.N.C. al f tului. Acesta se realizeaz prin urm toarele mecanisme: Presiunea mecanic este de dou feluri: - endogen : miometru, bazin osos, cervix, perineu - exogen : interven ii obstreticale nefericite n care mna operatorului sau instrumentul (aplicare de forceps, de ventuz ) pot traumatiza S.N. Presiunea ac ioneaz : - direct, determinnd deform ri ale craniului i emisferelor, rupturi ale creierului i vaselor - indirect prin cre terea presiunii intracraniene Trac iunea exagerat poate determina elonga ia bulbului, leziuni ale m duvei cervicale cu hemoragii consecutive.Decomprimarea prezenta iei prin diferen a dintre presiunea intrauterin i cea atmosferic care exercit un efect de suc iune cu un aflux de snge la nivelul

creierului.Traumatismul chimic, creierul noului n scut poate fi privat de oxigen prin dou mecanisme: Hipoxemia (diminuarea cantit ii de oxigen n fluxul sanguin cerebral) Ischemia (diminuarea de snge ce perfuzeaz S.N.C.) Hipoxemia se poate prezenta sub dou aspecte: - asfixia acut total , ntreruperea brusc i total a shimburilor de O2 i CO2 ntre mam i f t. Cnd durata asfixiei totale este redus , majoritatea nou-n scu ilor vor supravie ui , dar vor prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente. Apare foarte rar i doar n condi iile unui stop cardiac brusc al mamei. - asfixia par ial , determin n primul rnd leziuni la nivelul trunchiului cerebral (invers ca la asfixia total ) Leziunea cerebral determinant a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs n timpul sau dup angajarea capului n colul uterin , deci intrapartum. Dat fiind faptul c anoxia i efectele apar dup expulzie, al i autori consider aceste leziuni postnatale. Tot mai mult ns este demonstrat ideea c leziunea cerebral nu este un efect preponderent al traumatismului obstetrical, ci un fapt anatomo-patologic pe fondul unor fenomene patologice preexistente. Cauze postnatale (postpartum) : - reprezint 15% din cazurile de P.S. , fie imediat dup na tere fie mai tardiv la sugar i copil , nainte ca S.N. s ating maturitatea. Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liber (encefalopatie bilirubinemic ), encefalitele acute primitive i secundare, meningitele, abcesele cerebrale, trombozele i tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale, edemul cerebral acut. Mai rar intervin intoxica iile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale. Frecvent se remarc asocierea posibil a mai multor cauze, uneori exist istoric familial de boli neurologice , dar i o boal infec ioas n primele luni de sarcin ,o na tere anormal i ulterior boli postnatale severe. n aceste situa ii este posibil ca paralizia cerebral s fie rezultatul ac iunii mai multor factori. Rolul dominant n producerea P.C. l joac hipoxia perinatal i patologia prenatal . Trebuie subliniat c hipoxia la na tere nu este inevitabil urmat de P.C.

Anatomofiziologie i anatomofiziopatologie.
Paraliziile cerebrale sunt determinate de modific ri organice cerebrale, reprezentate fie de tulbur ri de dezvoltare i diferen iere, fie de leziuni c tigate ale sistemului nervos.Astfel, n cadrul modific rilor organice determinate prenatal, se disting: - tulbur ri de dezvoltare a S.N.C. : microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie, porencefalie, pseudoporencefalie. n cadrul acestor leziuni, predominant n microencefalie circumvolu iile cerebrale pot fi voluminoase (panigirie) , foarte sub iri (microgirie) sau imprecis conturate (agirie). - displazii neuroectodermale : neurofibromatoz , scleroz tuberoas ,angiomatoz encefalotrigeminal , - tulbur ri metabolice , lipoidoze, aminoacidopatii. n cadrul modific rilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecin a hipoxemiei i ischemiei. Hipoxemia determin : necroze neuronale i stare marmorat a nucleilor

bazali i talamusului.Ischemia determin infarcte cerebrale cu dispozi ie particular i leucomalacie periventricular .n cadrul modific rilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau din leptomeningite cronice, necroze crebrale mici i difuze, hidrocefalie intern , atrofie cerebral difuz . Hipoxia genereaz suferin a celulei nervoase, care n atare condi ii prelungite moare i se necrozeaz . Consecutiv, apare acidoza determinat de cre terea concentra iei de CO2 , fapt care printr-un cerc vicios, m re te staza venoas , dilatarea capilar , posibilitatea rupturilor i implicit intoxica iile celulei nervoase. Oxigenul nu mai ajunge n zona lezat , unde se instaleaz starea de ischemie. Apare tromboza vaselor capilare, pn la infarct, afectnd o zon mai mic sau mai intins , de obicei cu caracter difuz cu tendin a de confluen . Topografic se constat leziuni localizate la o zon a nevraxului sau la o structur cerebral , existnd o rela ie strns ntre leziunea anatomo-patologic i expresia clinic a acestora: - sindroamele hipertonice sunt datorate leziunilor c ilor piramidale - sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale i ganglionilor bazali - sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau c ilor cerebeloase pe toat ntinderea lor - leziunile multiple, afectnd mai multe zone, determin forme clinice complexe combinate. Aceste sindroame i exprimarea lor se explic dac se ine cont de elemente ale SNC. Neuronul motor central are pericarionul situat n stratul V al neocortexului motor, axonul s u facnd sinaps cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal) i corticonuclear (geniculat). Aria motorie primar este reprezentarea motorie principal cortical , putnd fi considerat ca originea fasciculului piramidal. Este situat n circumvolu iunea frontal ascendent i n lobul paracentral. n aria motorie cortical primar s-au putut eviden ia la om prin metoda excit rii ca i prin studiul deficitelor provocate de leziuni izolate, o coresponden cu segmentele corporale. n fiecare emisfer se proiecteaz predominant jum tatea opus a corpului i membrele controlate, extremitatea cefalic are ns i o importan proiec ie homolateral .

Nu exist o propor ionalitate ntre suprafa a proiec iei corticale i volumul mu chilor
corespunz tori, reprezentarea cortical fiind cu att mai important cu ct func ia motorie este mai fin , mai diferen iat . Fasciculul piramidal este singura cale f r etaj subcortical ntre scoar a motorie primar i neuronul motor periferic. Fasciculul corticospinal trece spre partea inferioar a bulbului, unde 75% din fibre se ncruci eaz trecnd n partea opus n cordonul lateral al m duvei (fasciculul piramidal ncruci at), 10% trec direct n cordonul piramidal direct, din cordonul anterior medular. Existen a i importan a proiec iei fibrelor nencruci ate , de aceea i parte explic pn la un punct recuperarea unor mi c ri n leziunile unui singur emisfer. Totu i, importan a acestor fibre este mic , leziunea m duvei producnd la om ntotdeauna deficitul piramidal de aceea i parte, n timp ce leziunile supramedulare dau deficit contralateral. Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (cre terea brusc a tonicit ii la ntinderea brusc a mu chiului). Cel care influen eaz tonusul muscular este neuronul motor din coarnele anterioare ale m duvei. Activitatea tonic a neuronului motor este influen at activat sau inhibat de:

impulsuri aferente din periferie impulsuri descendente din structurile superioare .

Impulsurile aferente provin din propriceptori musculari- corpusculii Golgi din tendoane i termina iile nervoase secundare din fusurile musculare, dar i din proprioceptori periarticulari i din extraceptorii cutana i. Neuronii motori din coarnele anterioare posed un mecanism retroactiv (feed back) , de inhibi ie recurent , prin intermediul neuronilor intermediari Renshaw.In cazul spasticit ii de origine cerebral , important este lipsa acestui mecanism inhibitor. Exist , se pare, dou tipuri de reac ii a fusurilor musculare: - un tip gama dinamic care intensific reac ia dinamic a fibrelor dinamice. - un tip gama static care intensific reac ia static a termina iilor primare i secundare. n ceea ce prive te influen a subcortical , aceste c i realizeaz un releu neuronal secundar la nivelul nucleilor cenu ii ,al nucleilor trunchiului cerebral i al sistemului vestibular al cerebelului. Aceste c i nu coboar din piramide fiind nglobate n termenul de sistem motor extrapiramidal. Acest sistem serve te coordon rii posturii i mi c rii n activitatea voluntar i involuntar .Releurile principale ale c ii extrapriramidale (neuronul secundar) se g sesc n re eaua reticulat . Stimularea experimental a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor determin deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii fazice mono i polisinaptice i a mi c rilor induse prin excita ii corticale. Leziunile acestor structuri determin fenomene de hipertonie postural i spasticitate i faciliteaz reflexele motorii fazice polineuronale precum i mi c rile induse prin excita ie neuronal . Stimularea experimental artificial a structurilor subsistemului extrapiramidal facilitator determin o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii fazice mono i polisinaptice i a mi c rilor induse prin excita ie cortical , iar leziunile aceluia i subsistem determin fenomene de hipertonie muscular i deprim reflexe necondi ionate mono i polisinaptice precum i mi c rile induse prin excita ie cortical . Activarea asupra mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama din cornul anterior al m duvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri excitatorii i inhibitorii, activate de cortex, sistem subcortical i cerebral , se elaboreaz modularea impulsusrilor asupra neuronilor motori medulari, deci asupra tonicit ii.ntre aceste influen e, factorii psihici i mai ales emo ionali joac un rol deosebit. Controlul cerebral intervine v dit n st ri hipertonice, mai ales n st ri patologice, o hiperactivitate a func iilor psihice f cnd s creasc tonusul muscular. Leziunile scoar ei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influen e stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate. n acest caz, vor predomina impulsurile stimulatoare periferice, producnd flexia membrelor inferioare. n mod practic, cuno tin ele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc la cteva concluzii practice prin care se poate inhiba spaticitatea, factor predominant al tulbur rilor din paralizia spastic cerebral : a. Sc derea informa iei aferente, a excita iei proprio i exteroceptive din piele i organe (articula ii mai ales), prin blocarea neuronului cu alcool 45 (metoda Tardieu); b. Activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice; c. Inhibarea aferen elor intramedulare excitante;

d. e. f. g.

Inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie; Diminuarea influen elor nocive ale reflexelor tonice primitive; Organizarea mi c rilor n cadrul unor posturi elementare (Bobath); Mi carea reciproc (Phelps).

O alt func ie important a sistemului nervos este controlul func iei posturale.Func ia postural , cu rol deosebit n mobilitatea animalelor evoluate, este localizat n trunchiul cerebral, cerebel i ganglionii bazali. R spunsurile motorii datorate ac iunii unui grup de reflexe normale de postur , coordonate la niveluri subcorticale se numesc mobilitate principal . Aceste reflexe eliberate de controlul superior se numesc reflexe primitive. Mecanismele de postur sunt provocate de c tre stimuli de diverse origini. Centrii reflec i primesc informa ii de la:labirint, proprioceptorii musculaturii gtului , proprioceptorii din mu chii trunchiului i ai membrelor, exteroceptorii cutana i, receptorii vizuali. Dup natura receptorilor senzitivi, reflexele posturale sunt sistematizate astfel: - Reac ii statice locale, provocate de stimuli gravita ionali - Reac ii statice segmentare, care i au originea n efectele unei mi c ri asupra extremit ii opuse - Reac ii statice generale, care determin pozi ia capului i trunchiului n spa iu.

Reac ia static local , reprezint un mecanism de men inere a ortostatismului, ca

r spuns miotatic de ntindere la for ele gravita ionale.Reflexul este provocat ini ial de un stimul exteroceptor. Stimulul care determin apari ia acestui reflex este stimulul cutanat din regiunea plantar , care produce un reflex de desfacerea degetelor piciorului. De aici, prin intinderea mu chilor interoso i pleac un stimul proprioceptiv care declan eaz reac ia static de ntindere. La bolnavul spastic, aceast reac ie este fundamental , formnd baza expresiei rigidit ii n extensie a membrului de sprijin i este caracteristic modului n care ace ti bolnavi se ridic i se a eaz pe scaun, sau cum coboar o scar .

Caracteristicile,obiectivele i metodologia programului complex de asisten a medical cu I.M.C.

Asisten a medical a copilului cu I.M.C. trebuie s ntruneasc o serie de caracteristici pentru a se ob ine rezultatele optime i anume: Sa fie instituit precoce dac este posibil nainte de vrsta de 10-12 luni. La aceast vrst mi carea deja ncepe s fie organizat , spasmul interfereaz att propriocep ia, ct i execu ia normal a mi c rii i nv area unei modalit i apropiate evolu iei fire ti ncepe s fie dificil ; deasemenea se realizeaz greu relaxarea i mai greu se pot ob ine un minimum de posturi, care pentru copilul normal sunt, la aceast vrst , achizi ii de mult ob inute.Interven ia

recuperatorie precoce la copilul cu I.M.C. are la baz concep ia potrivit c reia primii ani sunt deosebit de importan i pentru dezvoltarea normal a copilului, iar factorii de mediu amprenteaz esen ial procesul de cre tere i dezvoltare.In legislatia multor tari (SUA din 1986) este mentionata recomandarea aplic rii precoce a terapiei fizical-kinetice recuperatorii la copilul cu I.M.C. Este de preferat s nceap n jurul varstei de 6 luni cnd copilul are mai multe anse de ameliorare i corectare deoarece:  Creierul are mult plasticitate,      Spasticitatea este pu in intens , Mi c rile involuntare apar rar nainte de 2 ani, Mi c rile normale sunt mai u or de facilitate si dirijat, Se reu e te instalarea contracturilor musculare, deform ri articulare, Se previne ntrzierea intelectual prin lipsa de experien a senzorial .

Sa fie adecvat , corespunzator fiec rui copil realizat prin mijloace ajut toare justificabile fiziopatologic i simpatologiei respective. Sa fie perseverent executat zilnic, una-doua edinte, nefiind finalizat dect n momentul n care a fost ob inut maximum de capacitate func ional , raportat la tipul leziunii, vrsta, i posibilit ile copilului respectiv. S fie complex presupune examinarea multidisciplinar , cu tratarea tuturor deficienelor. Un deficit sensorial (auditiv, ocular) este un handicap grav adaugat importantei functionala motorii, functia motorie depinzand integral de o buna exteroceptie si propriceptie. Complexitatea clinico-functionala a copilului cu I.M.C. influenteaza asistenta sa medicala. Modalitatile terapeutice si de recuperare tin seama intotdeauna de:    Varsta copilului, Starea sa la momentul initierii programului, Accesibilitatea copilului la cadrul/institutia in care urmeaza sa fie derulat programul de recuperare,  Complianta familiei sau apartinatorilor copilului. Se realizeaza de catre o echipa medicala complexa, multidisciplinara. Din componenta acesteia fac parte: medicul pediatru, ortopedul, neurochirurgul,medicul de recuperare medicala, kinetoterapeutul, asistentul medical, logopedul, audiolog, asistentul social, parintii/apartinatorii copilului. Rolul fiecarui membru al echipei medicale in cadrul careia colaborarea (oricare membru al echipei copil, parinti) constituie trasatura fundamentala, este bine precizat. Kinetoterapeutul este unul din membri importanti ai echipei, fiind cel care allege si aplica efectiv programul kinetic recuperator, adaptat. Obiectivele asistentei medicale, in care sunt incluse si obiectivele kinetoterapiei (componenta fundamentala in asistenta medicala) sunt:

promovarea calitatilor si abilitatilor motorii ale copilului, cu stimularea, daca este posibil a pattern-urilor normale de miscare, cu dezvoltarea unor miscari segmentare importante:     Controlul miscarilor capului, Intoarcerea de pe o parte pe alta, Statul in sezut si in genunchi, Statiunea si reactiile de echilibru la balansare, in toate pozitiile si activitatile desfasurate,  Deprinderea miscarilor obisnuite vietii de toate zilele, in functie de varsta copilului; reducerea influentei pattern-urilor de miscare anormala si a posturilor anormale, combaterea pozitiilor, miscarilor si comportamentelor motorii care perturba derularea normala, fiziologica a schemelor de miscare; reducerea proprioceptiei; reducerea hipertoniei, spasticitatii, a spasmelor intermitente la copiii spastici; prevenirea si reducerea deformatiilor musculo-scheletale congenitale si a contracturilor musculare, redorilor articulare; supravegherea relatiilor parinti-copii; modificarea stimularilor senzoriale, cu promovarea unei stabilitati fiziologice; corectarea tulburarilor de alimentatie si a deficientelor motorii orale; imbunatatirea abilitatilor de ingrijire a copilului de catre parinti; promovarea calitatii vietii copilului, in fiecare dintre etapele cresterii si dezvoltarii sale. Metodologia de tratament si recuperarea copilului cu IMC este complexa, fiind fundamentata pe: metode dietetice; tratament farmacologic cuprinde medicatia anticonvulsivanta, tranchilizanta neuroleptica, antalgica, medicamentele neurotrofice, tratament trofic general, medicatia decontracturanta dar mai ales medicatie administrate local blocurile punctelor motorii pentru controlul spasticitatii; tratamentul fizical electroterapia si termoterapia; dintre metodele de electroterapie sunt utilizatecele bazate pe curenti cu impulsuri de joasa frecventa, de medie frecventa modulati in impulsuri de joasa frecventa pentru efectele lor decontracturante, antispastice musculare, antialgice; aplicatii de bai calde, relaxante, comprese umede, parafina, parafango, namol, pungi termice cu efecte miorelaxante, antispastice; crioterapia este indicate in functie de toleranta copilului, fiind o metoda deosebit de eficienta pentru combaterea spasticitatii musculare; kinetoterapie si terapie ocupationala (nu trebuie omise adaptarile mobilierului sa fie adecvate pentru mentinerea posturilor corecte si derularea cat mai normala a ADL-urilor). ortezarea este necesara pentru prevenirea deteriorarii, corectarea si substitutia functiilor segmentelor de corp afectate; alegerea ortezei este facuta cu mult discernamant in functie de

individualitatea fiecarui copil; cand sunt disponibile ortezele, pentru corectarea deformatiilor articulare se pot folosi atele gipsate sau din alte materiale (plastice, duraluminiu); tot in aceasta categorie pot fi mentionate si aparate ortopedice pentru statiune si mers sunt adaptate varstei si formei bolii copilului sarete cu ajutorul carora copiii se pot deplasa, mai ales cei paraplegici, cadru pentru ortostatism, aparatele Hessing (de obicei cu articulatii blocate, cu rolul de a impiedica diformitatile secundare contracturilor si de a mentine axul correct al segmentelor, favorizand ortostatismul), cadru de mentinere in ortostatism (pentru copii mici de 8-15 luni), parapodiumul (la copii cu varsta intre 2,5-5 ani), orteza pentru mers izocentric reciproc (la copii ci IMC si varsta cuprinsa intre 3-6 ani); benzi corectoare pentru controlul rotatiei la nivelul membrului inferior (se corecteaza rotatia externa excesiva); alte mijloace de tansport: carje, carje canadiene, triciclu, triciclu motor, fotolii rulante, vehiculate de o alta persoana; tratament ortopedico-chirurgical asigura corectarea deformarilor si disfunctiilor sistemului muculo-scheletic, cu diferite grade de complexitate si severitate, prin interventii corectoare effectuate in timp util si urmate de un program corespunzator de recuperare. Chirurgia ortopedica este uneori indispensabila in educarea mersului la copii ci IMC. psihoterapie si masuri educationale, atat pentru copil cat si pentru familia / apartinatorii acestuia, alte categorii de tratament ortofonic, neuropsihiatric, oftalmologic, etc.

Kinetoterapie si terapie ocupationala

Metodologia kinetica (metodele si tehnicile kinetice care fundamenteaza programul kinetic) va fi adaptata si corelata permanent nu doar cu modul in care copilulraspunde la terpie ci si cu specificul fiecarei etape de crestere si dezvoltare a copilului cu IMC. Diversitatea metodelor si tehinicilor kinetice aplicabile la copilul cu IMC este explicate prin: insuficienta cunostintelor din domeniul neurofiziologiei SNC, a fiziopatologiei afectiunilor de neuron motor central, numarul limitat al posibilitatilor de investigatii paraclinice pentru copilul cu IMC lipsa unei abordari unitare a tratamentului si a recuperarii complexe de catre specialisti cu diferit formatii neurologic, ortopezi, neurochirurgi, pediatric, recuperatori, kinetoterapeuti, asistenti sociali si medicali. Metodele si mijloacele kinetice folosite pentru realizarea obiectivelor precizate sunt: 1. relaxarea pentru inhibitia spasticitatii. La copil, metoda de relaxare este aleasa in functie de varsta acestuia si de gradul dde colaborare. Copilul trebuie invatat sa se relaxeze, conditie care va permite aplicarea corecta si eficienta a celorlalte metode kinetice. Astfel, relaxarea va fi obtinuta, mai intai pe cale pasiva (miscare pasiva), apoi cu ajutor si in mod activ, in sensul desprinderii copilului de a-si lua postura prin care spasticitatea cedeaza. Relaxarea locala se obtine prin: posturarea segmentului de membru I sprijin absolut pe un plan orizontal; constientizarea starii de relaxare musculara ca o stare inverse celei de

contractie musculara; scuturari ritmice a segmentului membrului respective de catre terapeut asociat efortului copilului de a relaxa maxim musculature; masajul grupelor musculare antagoniste musculaturii spastice. Relaxarea copilului spastic se obtine prin impunerea unor pozitii reflex inhibitorii, cu precizarea ca pozitia capului si corpului sunt foarte importante. In general, aceste posturi pleaca de la pozitionarea capului si a marilor articulatii care sunt folosite ca puncte cheie. Copilul mic spastic, cu tendinta de ghemuire, se relaxeaza prin incercarea de extensie a extremitatilor sale, de provocare a reflexului Moro, prinderea copilului de glezne cu ridicarea sa cu capul in jos si leganare de cateva ori. La copilul mai mare, daca exista reflexul tonic cervical care determina o spasticitate mai mare de o parte este importanta rotarea capului de partea opusa pentru relaxarea din timpul programului kinetic. Durata mentinerii acestor posturi se mareste progresiv, in functie de toleranta copilului. De asemenea, trebuie reluate, controlate, cand spasticitatea sau spasmul redevin suparatoare pentru executarea convenabila, fara o pozitie evidenta a miscarilor. 2. masajul ca mijloc paliativ. Foarte discutat in IMC, masajul nu poate fi decat un mijloc paliativ, folosit in cazuri grave in care nu se asteapta nimic de la reeducarea neuromotorie. Este indicat masajul sedative. La copilul spastic, cu varsta peste 10-12 ani, se poate aplica o forma aparte de masaj masajul cu gheata. Se recaomanda initial la nivelul segmentelor sanatoase. Are un maxim de eficienta de 30-40 minute, dupa aplicarea. 3. posturarea pentru corectarea si prevenirea pozitiilor vicioase ale segmentelor afectate. Posturile in care va fi asezat copilul trebuie sa tina seama de mai multe aspecte:    respectarea cerintelor corrective, sedative si mai ales a principilului indoloritatii, luarea in considerare a reflexelor tonice cervicale si labirintice. Prezenta tulburarilor cognitive, de orientare in spatiu.

Durata de aplicare a imobilizarilor in diferite posturi de repaus dar si functionale (indirect numarul si durata pauzelor) este variabila, initial cateva minute ajungandu-se la cateva ore zilnic, in functie de starea generala a copilului (2-3 ore / zi, 4 ore / noapte). Postura papusii (dupa Bobath) consta din posibilitatea copilului normal aflat in decubit ventral sa se sprijine pe antebrate, cu palmele si degetele extinse, soldurile extinse si capul ridicat, urmarind obiectele in jurul sau. La copilul spastic, cu IMC, aceasta postura nu poate fi adoptatat sau mentinuta complet, de aceasta kinetoterpeutul trebuie sa ajute mentinerea capului (prin usor tamponament sub barbie), descgiderea palmelor, extensia soldurilor (fiind permisa o usoara rotatie externa a coapselor si flexie genunchi). Aceasta postura asociata sau nu cu mobilizarea pasiva antreneaza dezvoltarea tonusului de extensie al musculaturii coloanei vertebrale, element deosebit de important pentru initierea si educarea mersiului. Postura in genunchi este importanta pentru realizareaa verticalitatii copilului cu IMC, care este defavorizaa de spasticitatea muschilor triceps si ischiogambieri.

Postura / pozitia de de cavaler din pozitia in genunchi, copilul flecteaza un membru inferior, cu fandare, mentinand aceasta pozitie, alternative, pozitie importanta pentru pregatirea ortostatismului. Foarte importante sunt postiurile pe care le adopta copilul cand sta, familiei acestuia explicandu-i-se rolul modului correct de a sedea al copilului, pentru promovarea abductiei copaselor sip e cat osibil extensia genunchilor si flexia dorsala a piciorului. Daca la 3 ani copilul prezinta un model de flexie ventrala (capul pe masa, soldurile flectate cu bazinul ridicat) sau nu mentine capul in sezand sau cand este tinut in brate exista foarte putine sanse ca acest copil sa dobandeasca postura ortostatica. 4. miscari pasive Miscarea pasiva are rolul de al deprinde pe copil cu miscarea nornala, sa mobilizeze articulatiile cu mentinerea troficitatii articulare, prevenind contracturile si retractile pe cale de instalare. Are rol principal in conservarea supletei articulare si a elasticitatii musculare. Miscarile pasive se efectueaza in amplitudine completa. Uneori aparitia durerii la mobilizare limiteaza cursa miscarii. Este introdusa, pentru a nu se accentua spasticitatea,la finalul fiecarui sens de mobilizare o scurta, ajungand relaxarea grupelor musculare respective. Fiecare miscare se repeta de 10-20 ori, in conditii de relaxare. La mobilizarea articulatiilor membrelor inferioare, se pozitioneaza capul in flexie, cu sau fara fixarea membrelor superioare flectate pe torace. Membrele inferioare sunt initial flectate/extinse simultan, cu verificarea gradului de rezistenta opusa miscarii (adica a gradului de spasticitate). Ulterior, membrele inferioare sunt mobilizate alternative, flectarea unui membru inferior fiind derulata concomitant cu extensia celuilalt, in ritm lent, cu respectarea riguroasa a axului fiziologic al miscarii, apoi asociind rotatii si abductii. La membrul inferior, se va insist ape miscari passive de abductie, extensie si rotatie interna a soldului, extensia genunchiului ( chiar daca aaccentuaeaza spasticitatea cvadricepsului, previne instalaarea retractiei ischio-gambierilor) si dorsiflexia piciorului pentru a preveni retractia tendonului ahilian. La copilul mic spastic deosebit de importante sunt miscarile de rostogolire si tarare. 5. miscari active: initial, ca miscari care pot fi promovate reflex, intinderea membrelor superioare in reflexul pregatirea pentru saritura , extinderea coloanei vertebrale in reflexul Landau, reactii de echilibru se initiaza din postura papusii, apoi din sezand, Apoi,miscari segmentare, pentru a ajunge la integrarea acestor miscari in ansamblul activitatilor intregului corp. Se exerseaza cand este posibil , ridicarea active a copilului in sezand prin rotarea trunchiului, din decubit dorsal sau ventral in conditiile in care exista independenta rotatiei centurilor (scapulara si pelvina). Copilul spatic nu reuseste in sezand sa intinda genunchii, de aceea adopta mai usor pozitia sezand scurtat (flexia genunchilor ii permite copilului sa stea drept,

fara senzatie de discomfort, ischiogambierii fiind scurtati), decat pe cea sezand alungit. Din sezand scurtat se solicita copilului sa realizeze extensia separate a membrelor inferioare. Deosebit de important este miscarea active in cadrul modelului postural si dynamic de-a busilea sau in patrupedie, copilul trebuind sa mearga altern sin nu sarind in aceasta pozitie. Initial derularea acestui model in cadrul programului kinetic se realizeaza pasivo-activ sau activo-pasiv, mersul patru labe fiind stimulat prin rotirea toracelui alternative de o parte si de alta. Transferal din patrupedie in sprijin pe genunchi, apoi in ortostatism sunt exercitii de mobilizare active, cand este posibil, sau activa ajustata. Din pozitia in genunchi, se executa exercitii de mers, asistate. La copilul spastic peste 3 ani se continua exersarea reflexului pregatirea pentru saritura, indispensabil pentru mentinerea ortostatismului si mersului independent, prin intermediul exercitiilor de cadere din orotstatism. Orice exercitiu activ presupune contractia musculara reflexa sau voluntara a segmentului de membru corespunzator. 6. Tehnici de facilitare neuromusculare proprioceptive Facilitarea proprio-ceptiva este fundamentata de cateva principii de baza: - actionarea initiala de partea sanatoasa, - respectarea liniilor de miscare in diagonala si spirala, - initierea se face de la nivelul capului si gatului, continuand cu genunchiul, indifferent scopul functional urmarit, -creierul uman diferentiaza notiunea de miscare si nu pe cea musculara. Principalele metode de facilitae neuro-motorie proprioceptiva utilizate in reeducarea copiilor cu afectiuni neurologice sunt:

METODA Metoda Bobath

DESCRIERE
Metoda globala,deosebit de utila la copilul cu I.M.C. Scopul reeducarea spasticitaii in contextual modificarii pattern-urilor (schemelor de miscare) anormale; inhibarea reflexrlor primitive; facilitarea integrarii reactiilor automate si a tipurilor normale de miscare. Aplicarea sa pesupune dubla evaluare y y Penru nivelul controlului voluntar al miscarii, Pentru raspunsurile motorii anormale (sinergii, modificari tonice posturale). Cuprinde tehnici originale de facilitare prin pozitiii reflex inhibitoare cu o abordare complexa.

Metoda Brunnstrom

Metoda globala, indicate la copii cu I.M.C. mai mari Cuprinde urmatoarele aspecte: y Stimularea proprio-extero-ceptorilor pentru inducerea miscarii musculaturii paralizate, y Mobilizarea membrelor sanatoase pentru aparitia si intarirea sinergiilor musculare, y Integrarea sinergiilor in schemele de miscare, apoi disocierea acestora.

Metoda Frenkel

Metoda globala, bazata pe observatia ca tulburarile de coordonare ale miscarilor pot fi coordonate cu ajutorul vederii, in conditiile unei cat mai bune intelegeri si cooperari a pacientului Scop recuperarea tulburarilor de ehilibru si mersului la copilul cu I.M.C. accent pe procesul de dozare si gradare a elementelor , cooperant, fara tulburari psihice grave. Particularitatea componente ale programului kinetic, urmarindu-se calitatea executiei miscarii si nicidecum intensitatea acesteia. Exercitiile pentru mebrele inferioare (mobilizari lente, fara incarcare, cu repetitii multiple, crescand progresiv viteza de executie) se executa cu copilul in decubit, sezand, ortostatism.

Metoda Kabat

Metoda globala, mai rar aplicata in afectiunile S.N.C. ,indiferent de varsta, fundamentata pe contractia musculara puternica (efort voluntar maximal). Principiile metodei: y Activitatea reflexa utilizata fiind intarita de refexele posturale si corelata cu receptorii senzitivi si auditivi y Importanta miscarilor ritmice, a combinatiilor bilaterale, simetrice, asimetrice, homolaterale, cu alternarea reciproce in diagonale a amplitudinii de flexia si extensie pe verticala, abbductie- adductie pe orizontala si a rotatiilor pe diagonala, y Interventia functiilor antagoniste, cu predominanta flexiei si extensiei, y Reflexul tonic lombar, faciliteaza extensia globala a trunchilui si

membrul inferior.

Metoda Rood

Metoda globala bazata ep tehnici selective de activare si inhibare a unui muschi; are la baza dezvoltarea secventiala a functiei motorii. Scop abilitatii. Miscarile sunt lente, de leganare, cu apasarea in axul lung al corpului sau segmentului respectiv. Posturile in care se plaseaza copilul sunt relaxante sau facilitatoare, alternante fiind asociate cu stimularea rectiilor de echilibru. refacerea mobilitatii segmentare, a stabilitatii (prin activarea raspunsurilor posturale), activarea miscarilor, deprinderea indemanarii,

Metoda Temple Fay

Metoda globala utilizata in recuperarea copiiilor cu IMC, cu leziuni grave, a caror recuperare nu este intrevazuta a se obtine prea curand. Consta in aplicatii succesive de miscari pasive, apoi ajutate, apoi active; copilul pozitionat in decubit ventral. Exercitiile acestei metode (conform careia dezvoltarea miscarii la copil se face in mod ontogenetic): y Repeata cu exactitate deplasarea caracteristica unui anumit stadium al dezvoltarii copilului, y y y Se initiaza pasiv, apoi cu asistenta, In final se deruleaza active, pana la deprinderea lor, Ulterior, miscarile stadiului superior de dezvoltare.

Metoda Vojta

Metoda globala aplicata pentru reeducarea mersului la copiii cu IMC hipotoni sau ataxici dar si pentru ameliorarea comportamentului motor la copiii cu IMC fixat. Cuprinde elemente preluate din metoda Bobath, cu rol esential rostogolirea si tararea (cu patru puncte de referinta prestabilite).

Metoda Phelps

Metoda analitica folosita la copiii cu IMC, adaptata in functie de: forma clinica, gravitate, dezvoltarea psihomotorie a copilului. Scop reeducarea analitica a musculaturii afectata in contextul suferintelor se lucreaza initial o articulatie apoi doua sau mai multe respective. Particularitate articulatii, simultan; se folosesc miscari lente, perfect simetrice, comune in urmatoarea ordine: miscari pasive cu efect decontracturant, miscari active

asistate, miscari active libere, miscari active cu rezistenta. Include relaxare si posturi reflexe inhibitorii (iaintea lui Bobath).

Metoda Tardieu

Metoda functionala indicate in reeducarea neuromotorie prin intermediul miscarilor pe care copilul le foloseste in activitatile obisnuite, cotidiene. Scop deprinderea de catre copil a schemelor motorii indispensabile unei vieti cvasinormale, cu acesul la educatie, astfel incat acesta sa devina independent.

6 activitatile recreationale si sportul (la copii mai mari, sporturile recomandate fiind inotul, dansul si echitatia). 7 terapia ocupationala are ca scop refacerea la maximum posibil, a capacitatilor psihice si fizice ale copilului, prin intermediul activitatii, cu dobandirea unui maxim de independenta a acestuia fata de nevoile sale zilnice, de nevoile familiei, fata de activitatile scolare sau munca. Este fundamentata de tehnici active, pornite de la fiziologia miscarii, pentru refacerea gestualitatii, fiind complementara kinetoterapiei si indispensabila acesteia,asigurand finalizarea functionala a miscarii. Jocul reprezinta un mijloc deosebit de important in cadrul programului de terapie ocupationala, cu rolul dezvoltarii nu doar motorii fizice dar si a capacitatilor intelectuale. Planul de exercitii cuprins in programul de terapie ocupationala trebuie sa respecte schema dezvoltarii copilului normal, cuprinzand controlul capului si al corpului, coordonarea, simetria si asimetria. Miscarile sunt intotdeauna active insotite de comanda vorbita, corectata de ergoterapeut

SCHEMELE DE EXERCITII FOLOSITE LA REEDUCAREA ECHILIBRULUI SI MERSULUI LA COPILUL CU I.M.C. Indiferent obiectul dorit a fi realizat in alcatuirea unui program kinetic pentru un copil cu I.M.C.,kinetoterapeutul trebuie sa tina seama de urmatoarele aspecte: y Inititerea programului se face cu exercitii de tip Bobath, la copilul mai mic de 18 luni, la cae se pot asocial cand copilul este mai mare si procedurile de fizioterapie; y Metoda Temple-Fay este indicate la copii mici, sub 18 luni, intens spastici cu diplegie spastica asociata sau nu cu elemente extrapiramidale; y Cand reflexele tonice ale gatului sunt foarte puternice, trebuie lurat pentru anularea acestora (prin desprinderea miscarilor membrelor superioare de pozitia capului);

Se lucreaza muschii membrelor inferioare intens spastici, cu tendinta la contracture in zona scurtata (muschi adductori si muschiul tricepsul sural); Cand membrele superioare sunt relative normale, se lucreaza cataratul copilul este invatat sa urace/sa coboare la spalier; Pentru reducerea spasticitatii membrelor,este suficienta doar abordarea in schema asa-ziselor puncte cheie de control, adica ceafa, coloana, umarul, soldul; exista si puncte cheie distale (degetele de la picioare si gleznele, degetele mainilor si articulatia pumnului), care pot fi folosite in acelasi scop. Copilul cu I.M.C. nu invata miscari, ci senzatia miscarilor; datorita spasticitatii, miscarea este perceputa ca un efort excesiv, motiv pentru care copilul pare incapabil de a o executa; de aceea kinetoterapia trebuie sa il faca sa simta tonusul muscular normal, miscarea si postura ca fiind posibila. Recuperarea prehensiunii presupune o succesiune de aspecte kinetice (miscari passive stretching lent, miscari active cu usoara rezistenta, pe schemele globale de miscare, exercitii de terapie ocupationala, exercitii de invatare a gesturilor cotidiene); La varsta de 3 ani poate fi formulat un prognostic de gravitate asupra infirmitatii motorii, iar obiectivele care sunt luate in considerare sunt: castigarea echilibrului static si dynamic,reeducarea prehensiunii, eliminarea contracturilor.

Schema de recuperare a echilibrului si mersului la copilul cu I.M.C. cuprinde uramtoarele etape: 1. relaxarea pentru obtinerea careia copilul este pozitionat in pozitiile reflex inhibitorii si anume: - pozitia fetala in care copilul este leganat de cateva ori, anterior (cand spasticitatea este intensa), - pozitia fetala asociata cu intoarcerea capului copilului de partea opusa (cand spasticitatea este asimetrica), reliefandu-se rolul reflexelor tonice cervicale, -- pozitia fetala asociata cu incrucisarea membrelor superioare la nivelul toracelui

- flectarea puternica a membrelor inferioare care favorizeaza relaxarea mebrelor superioare (flectarea membrelor inferioare este insotita de flectarea coloanei vertebrale lombare) 2. miscarile alterne ale membrelor se efectueaza in cursul pozitiilor de relaxare; se pozitioneaza capul in flexie si membrele superioare incrucisate pe piept cu ajutorul mamei, pozitie care se repeat de 20-30 ori, pentru coordonarea contractiei/relaxarii reciproce a muschilor agonisti/antagonisti. 3. miscarile de rostogolire laterala se realizeaza cu ajutorul unuia dintre apartinatori, atat la nivelul capului (cand tonusul de mentinere a capului nu e suficient) cat si la nivelul membrelor inferioare; se roteste si se flecteaza capul, copilul ajunge in decubit ventral, se face apoi extensia capului: y din pozitia de decubit ventral, copilul trebuie sa se mentina pe anterate cu palmele si degetele deschise, scu articulatiile coxofemurale in extensie, pozitie asemuita cu postura papusii(exerxitiu desprins din metoda Bobath); y daca extensia capului este dificila, kinetoterapeutul face un tapotament sub barbie, apoi copilul se rostogoleste in decubit dorsal, prin flexia si rotatia capului, cu extensia ulterioara; y daca copilul are un control acceptabil al capului, rostogolirea se poate face prin manevrarea membrelor inferioare, si anume: se flecteaza membrele inferioare, se rotesc intern, apoi se antreneaza rotatia bazinului si in final a trunchiului; urmeaza din decuit ventral flexaia membrelor inferioare, rotatia externa care antreneaza rotatia inverasa a intregului corp. 4. miscarea de tarare se efectueaza cu copilul din decubit ventral, dupa ce a fost mentinuta cateva secunde postura papusii; kinetoterapeutul efectueaza flexia asociata cu rotatia externa a unui membru inferior, celalalt membru inferior fiind impins usor, astfel incat copilul inainteaza tarandu-se pe burta; se face

miscarea alternativaa pentru celalalt membru inferior; copilul parcurge astfel de 4-5 ori lungimea mesei kinetice de lucru; 5. posturarea pe genunchi, pe calcaie si sezand se realizeaza cand hipertonia membrelor inferioare va ceda la limita la care flectand puternic soldurile si genunchii copilul nu se arunca imediat pe burta; din pozitia de felxie se incearca ridicarea in genunchi cu sprijin si se trece in pozitia de patrupedie (in patru labe). 6. reeducarea reflexului pregatirea pentru saritura cu copilul in picioare, pe masa de lucru, kinetoterapeutul mentine extensia genunchiului si il oblige sa se aplece din solduri cu sprijin pe maini; ridicarea copilui in ortostatism trebuie sa fie active, asociata sau nu cu tapotamente ale toracelui; exercitiu se executa de 5-7 ori; dupa acest exercitiu se prinde copilul aflat in decubit ventral pe sub torace si de membrele inferioare, se ridica si se proiecteaza in fata si in jos, obligandu-l sa se apuce cu sprijin pe maini, pentru a nu cadea; la sfarsitul exercitiului se poate face rasturanarea copilui peste cap, cu conditia existentei unui tonus bun al musculaturii extensoare a capului si coloanei vertebrale. 7. mersul in patrupedie (in patru labe) se realizeaza cu copilul sustinut initial pe sub torace, altern cu amandoua picioarele (nicidecum sarind); este stimulat prin rotirea toracelui alternant stanga/dreapta (la rotatia spre stanga se felecteaza membrul superioar drept cu avansare, iar la rotirea spre dreapta se flecteaza membrul inferior stang); 8. stimularea echilibrului din pozitia de patrupedie se cere copilui sa se sprijine pe un singur membru superior sip e membrele inferioare, apoi sa se sprijine pe doua member superioare si un membru inferior, cu extensia celuilalt membru inferior din sold; 9. trecerea la pozitia sezanda initial, copilul sta pe masa, cu cifozarea regiunii lombare, cu membrele inferioare flectate si se

stimuleaza reactiile de echilibru; 10. transferul din sezand in decubit si invers ridicarea din sezand la marginea mesei de lucru si adoptarea pozitiei culcat pe masa kinetica; initial miscarile sunt asistate, ajutate, apoi se deruleaza activ, apoi activ cu rezistenta din partea kinetoterapeutului; 11. reactiile de echilibru din sezand se executa presiuni usoare inainte, inapoi, intr-o parte, la nivelul umerilor, cu supravegherea reactiei corecte a membrelor superioare: y se impinge copilul inainte, ceea ce determina opozitia din partea sa prin contractia muscchilor abdominali si ducerea membrelor superioare in fata; y daca presiunea este mai mare, copilul duce mainile la spate si se sprijina cu ele pe masa; y se efectueaza presiuni laterale, copilul se opune cu ridicarea bratului de partea unde se executa presiunea, sprijinandu-se cu celalalt membru superior (mana cu degete abduse). 12. initierea mersului altern cand copilul se poate mentine in cenunchi cu sprijin; 13. ridicarea in ortostatism din pozitie sezand sau din genunchi: y din sezand, copilul ridica membrul superior pe umerii sau bratele kinetoterapeutului care il ajuta sa se ridice; y din genunchi, copilul flecteaza un membru inferior, cu adoptarea posturii cavalerului, postura greu de realizat la copiii spastici. 14. reeducarea echilibrului cu sau fara sprijin unipodal. 15. reluarea initierea mersului se efectueaza cu ridicarea membrului inferior care inhiba adductia coapselor; se efectueaza exercitii de mers intre bare paralele. Nu este indicate folosirea scaunului cu rotle mai ales la copilul paraparetic care asolciaza si elemente atetozice, deoarece se dezorganizeaza miscarea sin u ajuta procesul de reeducare motorize. Se

indica impingerea unui cos de papusi cu greutatea de 4-5 kg. datorita tulburarilor de coordonare, copiii cu IMC nu accepta reeducarea mersului cu acceptul carjelor. Ei folosesc diferite tipuri de biciclete adaptate statusului lor neuromotor. Pentru o corecta reeducare a echilibrului si mersului la copilul cu IMC, acesta trebuie sa fie initiat dupa un algoritm bine initiat: copilul este invatat initial rostogolirea si tararea, apoi mersul de-a busilea sau in patrupedie, in genunchi si doar in final in picioare. Fiecare dintre aceste etape trebuie sa foie parcurse cu multa rabdare, in fiecre pozitie insistandu-se pe dezvoltarea reactiilor de echilibru. Pentru educarea echilibrului se utilizeaza planseta basculanta, pe care se aseaza copilul in taote pozitiile(pe genunchi, sezand, in patrupedie, stand pe sprijin de un scaun).