UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTAN A FACULTATEA DE FARMACIE

STREPTOCOC HEMOLITIC DE GRUP ,,B I ,,D

STUDENT

GHEAURU (NEAGOE) RODICA ANUL II FARMACIE DISCIPLINA MICROBIOLOGIE

1

CUPRINS

STREPTOCOCUL DE GRUP B-STREPTOCOCCUS AGALACTIAE COCI GRAM pozitivi, dispu i n lan uri, nesporula i, imobili.Streptococcus agalactiae este saprofit condi ionat patogen. Se g se te la aproximativ 30% dintre persoanele s n toase n flora intestinal , nazofaringian i flora vaginal ,n special la gravide. Poate produce infec ii la nou nascut : meningita , pneumonia i septicemia neonatal cu att mai severe cu ct nou n scutul este prematur i membranele au fost rupte mai mult de 48h. La adult produce infec ii respiratorii i genital ,urinare ,cutanate i rar pneumopatii, meningita, septicemia. CARACTERE DE CULTUR Se dezvolt pe mediile cu geloza snge produc colonii de tip S sau M mici, transparente ,incolore ,nconjurate de hemoliza complete de tip beta. EXAMENUL MICROSCOPIC Examenul microscopic al frotiului efectuat din cultura pur eviden iaz coci Gram-pozitivi grupa i n lan uri de lungimi diferite (aspectul microscopic i al culturii este identic cu S.pyogenes) Teste specifice ,detec ia grupului streptococci Diferen ierea fa de Streptococcus pyogenes se face prin testul la Bacitracina i Biseptol : S.agalactiae este rezistent att la bacitracina ct i la biseptol . Produce hidroliza hipuratului CAMP test pozitiv : producerea unei proteine (factorul CAMP),care interac ioneaz serul de grup B). RECOLTATEA PRODUSELOR PATOLOGICE LCR,snge,sputa, urina. ns mn area secre iei recoltat pe tamponul cu mediu de transport se face pe mediul agar Columbia cu 5% snge de berbec i incubare n atmosfera obi nuit 18-24 de ore la 35-37 grade C. Dac pe mediu se va dezvolta Streptococul hemolitic de grup b, acesta se va comunica mpreun cu antibiograma.Recoltarea secre iei nu este dureroas tampon steril pentru a evita contaminarea probei. Proba recoltat este ns mn at pe un mediu de cultur , rezultatul final fiind disponi. i se realizeaz cu un instrument sau cu alfa hemolizina stafilococica i determin hemoliza complete. Identificarea serologica a grupului streptococci prin latex aglutinare cu trusele specific aglutinare cu

Probele primite la laborator: se examineaz microscopic pe frotiuri colorate Gram i Giemsa se ns mn eaz pe medii de cultur : agar Columbia cu 5% snge de berbec (o plac pentru incubare aerob i una pentru incubare anaerob ) i agar Mac Conkey. Speciile bacteriene izolate se identific pn la nivel de specie i se efectueaz antibiograma. Testarea sensibilit ii la antibiotice nu se efectueaz n cazul germenilor anaerobi. Grupul B (Streptococcus agalactiae) cauzeaz : infectii sangvine la nou-n scuti ,meningite i febra copilului. Dintre infectiile streptococice de grup B, infec ia cu Streptococcus agalactiae este cauza numarul 1 a infec iilor perinatale. La nou-n scu i i copii mici, aceste infec ii includ pneumonia i meningita. Femeile ns rcinate trebuie monitorizate pentru infec iile cu streptococi de grup B. Factorii de risc cert de infec ie a nou n scutului n cazul femeilor ns rcinate infectate cu streptococi de grup B sunt: travaliu prematur, ruptura prematur a membranelor ,existen a deja a unui copil cu infec ie streptococic B, febra n timpul travaliului. n cazul acestor femei cu factori de risc cer i, se recomand administrarea antibioticelor pentru a preveni transmiterea infec iei la nou-nascut. Streptococul din grupul B, beta hemolitic se reg se te la 10-30% dintre femei n secre ia vaginal i regiunea perianal , i este u or transmis la copil n timpul na terii pe cale natural . Monitorizarea pentru streptococul de grup B este important deoarece odat identificat acesta trebuie tratat (sterilizat), pentru a exclude transmiterea lui la nou-n scutul care poate dezvolta infec ii grave.Fara tratament antibiotic corespunzator, 1% dintre copiii nascuti din mame SGB pozitive, vor dezvolta infec ii grave neonatale cu streptococ B hemolitic (sepsis, meningita, pneumonie). Septicemia este cea mai frecvent manifestare a infec iei cu streptococ B hemolitic (30-40%), fiind urmat de meningit care este destul de greu de tratat i poate creea probleme pe termen lung (scaderea acuita ii vizuale, paralizie cerebrala, tulbur ri de dezvoltare i comportament, epilepsie, etc). Pana la 5% dintre acesti copii nu vor supravietui, indiferent de tratamentul instituit. Monitorizarea mpotriva streptococului de grup B, devine astfel extrem de important . Toate gravidele trebuie testate ntre s pt mnile 35-37 de sarcin . Administrarea tratamentului antibiotic odat cu nceperea travaliului reduce totodat riscul transmiterii perinatale a germenelui la nou-nascut. F r tratament antibiotic corespunz tor, 1% dintre copiii n scu i din mame SGB pozitive, vor dezvolta infec ii grave neonatale cu streptococ B hemolitic (sepsis, meningita, pneumonie). Testarea pentru streptococul de grup B care se efectueaz ntre s pt mnile 35-37 de sarcin , const de fapt n recoltarea secre iei vaginale de c tre medicul ginecolog, pentru ca acesta s poat fi analizat la laborator. 4

Chiar dac ginecologul nu recomand testarea, gravida ar trebui sa cunoasc riscurile infec iei cu streptococ beta hemolitic la copil i s ceara testul. Majoritatea obstreticienilor, neonatologilor i pediatrilor recomand screeningul tuturor gravidelor pentru streptococul din grupul B ntre s pt mnile 35-37 de sarcin .Testarea pentru GBS, nu se efectueaz dect c tre sfar itul sarcinii, deoarece bacteria poate s fie absent n primele luni de sarcin i s reapar la sfar itul acesteia. Cel mai important este ca aceasta s fie absent n momentul na terii, atunci cnd se poate transmite la nou-n scut.Astfel c screeningul se realizeaz cu 2-3 s pt mni nainte de momentul na terii. Testarea este necesara pentru fiecare sarcin a femeii, chiar dac testarea la o sarcin precedent a fost negativ . Tratamentul streptococului de grup B la o sarcin nu garanteaz absen a acestuia ntr-o sarcin ulterioar , din aceast cauz este necesar testarea acelea i femei pentru fiecare sarcin n parte.

Boala produs Streptococul de grup B este o bacterie care se g se te n mod normal n vagin, intestin i/sau zona rectal la 10-35% din toate femeile s n toase . Majoritatea femeilor care sunt purt toare ale acestui streptococ nu au simptome. n anumite cazuri, infec ia se poate dezvolta att la mam ct i/sau la copil. Infec ia se poate transmite la sugari nainte sau n timpul na terii. Infectia cu streptococ de grup B are consecin e negative grave, inclusiv sepsis, pneumonie, meningita sau,ocazional chiar moarte La femeile ns rcinate se recomand pentru depistarea infec iei cu streptococ de grupB . - Infectia se trateaza prin administrarea intravenoasa de antibiotice. TRATAMENT Diagnosticul precoce i ini ierea prompt a terapiei antibiotice sunt preferabile. Penicilina este medicamentul de elec ie n tratamentul infec iilor streptococice, dar alte antibiotice, cum ar fi Eritromicina sau Cefalosporinele pot fi folosite depinznd de natura infec iei i de susceptibilitatea i rezistenta individual la antibiotice. Infec iile cutanate streptococice necesit uneori doar tratament local, cu unguente cu antibiotice, ns , n unele cazuri poate fi necesar i un tratament pe cale oral . Femeile ns rcinate infectate sau purt toare ale streptococului de grup B trebuie tratate cu antibiotic nainte de na tere, pentru a preveni transmiterea bacteriilor c tre nou-nascu i n timpul screeningul de rutin

travaliului. Femeile ns rcinate care au nascut anterior un copil infectat sau ale caror analize demonstreaz c sunt purt toare, trebuie de asemenea, tratate cu antibiotic. Nou-n scu ii infecta i sunt trata i tot cu antibiotice. n plus fa suportive, cum ar fi lichide i ventila ie asistat . n unele cazuri, medicii speciali ti pot ncepe tratamentul nou-n scu ilor suspec i de a fi infecta i cu Streptococ de grup B nainte de a primi rezultatele analizelor. Acest fapt este recomandat datorit faptului c , netratat , infec ia este amenin toare de viat . Na terea prin cezarian nu previne transmiterea infec iei.Semnele i simptomele bolii includ: - febra - tulburari respiratorii (murmur) - convulsii - moleseala- rigiditate - anomalii ale ritmului cardiac si ale tensiunii arteriale - lipsa poftei de mancare- stare de nervozitate. (pneumonie) i infec ii ale fluidului ocazional, chiar i moarte. La femeile ns rcinate, infec ia cu streptococ de grup B poate provoca infec ii ale tractului urinar, infec ii ale uterului i placentei precum i na terea unui copil mort. La persoanele care manifest boli cronice (diabet sau cancer), infec ia cu streptococ de grup B poate produce penumonie, infec ii ale tractului urinar, sepsis i/sau infec ia pielii. INVESTIGA II Se recomand testerea prenatal a tuturor femeilor ns rcinate (prin culturi vaginale i rectale), ntre s pt mnile 35 i 37 de sarcina. Nou-n scu ii suspectati a fi infectati trebuie diagnostica i la na tere prin analize sangvine, inclusiv lichidul cefalorahidian. i membranelor care nconjoar Infec ia cu streptococ de grup B la copii poate determina infec ii n snge (sepsis),infec ii pulmonare creierul (meningita) sau, de acestea, se adaug m suri

STREPTOCOCII DE GRUP D Sunt streptococci care au habitatul normal in intestinal uman:enterococi preszinta interes medical deosebit speciile E.fecalis i E.Fecium. MORFOLOGIE Coci Gram pozitivi ,ovalari diametru de 0,5-1 micron, grupati in perechi sau in lanturi scurte.Majoritatea tulpinilor sunt mobile. PATOGENITATEStreptococii de grup D sunt asociati cu starile de bacteriemie ,endocardit bacterian subacut , infectii urinare ,peritonita ,artritaseptic ,meningita ,sepsis neonatal. Enterococii sunt frecvent implica i n infec ii nosocomiale (ntr-un context post operator) i bacteriemii cu prognostic rezervat la pacien ii imunocompromi i. 6 si specii nonenterococice.Enterococi au fost inclusi intr-un gen aparte ,genul Enterococcus , cu 12 specii,din care

Riscul grefelor infec ioase pe protezele valvulare este mai crescut dect n cazul celorlal i agen i etiologici ai endocarditelor bacteriene. Produc frecvent infec ii urinare (fiind agen i ai infec iilor urinare sau ai unorcomplica ii infec ioase dup interven ii pe prostat ). n infec iile abdominale, biliare, peritoneale, ale pl gilor chirurgicale, se asociaz enterobacteriilor sau germenilor anaerobi, care pot spori puterea lor patogen . CARACTERE DE CULTUR Pe geloza sange,enterocicii cresc sub forma unor colonii mici,transparente sau semitransparente,cu hemoliza de tip gamma,mai rar alfa sau beta. EPIDEMIOLOGIE Habitatul natural al enterococilor este reprezentat de intestin i vagin. Prezen a lor n ap este considerat a fi marker de poluare fecal . 90% din infec iile enterococice sunt produse de Enterococcus faecalis i doar 10% de Enterococcus faecium. n spitale se selec ioneaz tulpini, rezistente n urma utiliz rii peste m sura acefalosporinelor de genera ia a III-a, i care produc infec ii nosocomiale. n condi ii de ambulator apar mai frecvent infec ii sistemice la persoane dependente de droguri i endocardite la persoane cu vicii valvulare. Enterococul produce n jur de 10-15% din endocardite.Sursa de infec ie este endogen (flora normal a organismului) sau exogen , transmiterea fiind de obicei interpersonal (cadru medical-pacient sau ntre pacien i). Diagnostic de laborator 1.Recoltarea produselor patologice:sange,sputa,LCR,urina,lichid peritoneal. 2.Examen microscopic: coci Gram pozitivi,dispusi inlanturi,nesporulati,necapsulati. 3.Cultura pe mediul geloza sange cu dezvoltarea coloniilor caracteristice. 4.Teste specific: -Aglutinarea cu serul de grup D Coprocultura este o metoda de lucru utilizata in laboratoarele de microbiologie clinica in scopul cultivarii si identificarii agentilor patogeni existenti in intestinul omului. Limitandu-ne doar la infectiile bacteriene putem intalni urmatoarele situatii in care coprocultura este indicate : infectii cu localizare primara enterala si invazie ulterioara (aspect septicemic) infectii cu localizare exclusiv enterala sub forma clinica de enterocolite, boala diareica, toxiinfectii alimentare, evolund sub forma acuta, subacuta, cronica. Schimbarea structurii florei bacteriene specifice intestinului care poate aparea in unele situatii patologice (colita pseudomembranoasa) sau ca o consecinta a selectiei unui grup de germeni, consecutiv antibioterapiei. In etiologia acestora, trebuie avute in vedere, in primul rand enterobacteriile patogene pentrucare diagnosticul etiologic este obligatoriu si anume:infectii cu 7 frecvent

germeni din grupul Shigella infectii cu germeni din grupul Salmonella infectii cu germeni din grupul Escherichia, serotipuri enteropatogene.

INTERPRETAREA REZULTATELOR Izolarea i identificarea unei bacterii patogene in proba coprologica examinata confirma fiecare starea de boala fie de purtator si se comunica urgent celui care a solicitat examenul. n mod obligatoriu se efectueaza si antibiograma agentului patogen izolat comunicandu-se rezultatul acesteia concomitent cu rezultatul examenului coprologic. -Testul pozitivla bila-esculina pe mediul ABE(agar-bila-esculina): -Mediul agar-bila esculina se insamanteaza cu tulpina streptococica.Dupa incubare de 24h la 37grade Celsius,aparitia unei coloratii negre pe mai mult de jumatate din mediul insamantat semnifica reactive pozitiva. Toti streptococii de grup D sunt pozitivi la acest test. Toleranta la mediu hipersalin.Acest streptococci de grup D. Doar enterococci se dezvolta usor, in 24 h pe mediu hiperclorurat(Na Cl 6,5%). -Testul de hidroliza a argininei -Testul de hidroliza a hipuratului -Fermentarea unor zaharuri. Testele prezentate sunt folosite in identificarea enterococilor.Bolile produse de streptococul de grup D. Specii care sunt nehemolitice dar care pot genera infectii caracteristice, precum infectii de tract urinar, infectii ale palgilor, endocardita bacteriana si bacteriemie. Persoanele care au urmat in antecedentele recente tratamente cu antibiotice prezinta cel mai frecvent infectii ale tractului urinar; de asemenea, manevrele medicale septice asupra tractului urinar, prezinta risc crescut de apartie a infectiilor urinare cu acesti patogeni. O cincime dintre cazurile de endocardita bacteriana sunt de etiologie enterococica; endocardita poate aparea atat pe valvele protezate cat si pe cele native, aparent nelezate. Boala are de cele mai multe ori un aspect clinic subacut, insa in unele cazuri se poate manifesta zgomotos, cu disfunctie valvulara rapid progresiva. Antibiograma sunt germeni cu rezisten obligatoriu TRATAMENT. Deoarece enterococii pot coloniza lichidul de secretie biliara, ei pot produce complicatii infectioase ale chirurgiei cailor biliare sau chiar abcese hepatice. Abcesele intraabdominale sunt produse cel mai adesea de o flora microbiana mixta, provenita de la nivel intestinal inclusiv enterococi. Desi infectiile mixte se pot vindecata si in urma initierii crescut la antibiotice antibiograma se efectueaz test permite diferentiera enterococilor de alcti

unui tratament cu antibiotice care nu sunt active impotriva enterococilor, este recomandata terapia cu chimioterapice cu actiune specifica asupra enterococilor. Enterococii nu sunt distrusi de catre penicilina sau ampicilina la concentratii plasmatice obisnuite. Daca penicilina sau ampicilina este utilizata in combinatie cu un aminoglicozid, se obtine un efect sinergic de distrugere a tulpinilor patogene de enterococi; terapia combinata este recomandata mai ales in cazul infectiilor enterococice severe. Ampicilina poate fi utilizata ca monoterapie in infectiile de tract urinar necomplicate, deoarece poate atinge concentratii urinare eficiente. Pentru celelalte tipuri de infectii enterococice, schema terapeutica va include in mod obligatoriu si gentamicina doze de 1 mg / kg corp, la fiecare opt ore, pentru pacientii cu functie renala nealterata. Daca pacientul prezinta alergie la penicilina, aceasta va fi inlocuita cu vancomicina. Va fi evitata utilizarea in terapie a cefalosporinelor, deoarece enterococii prezinta rezistenta sporita in fata acestei clase de chimioterapice. Daca pacientii prezinta infectii severe cu enterococi, este obligatorie testarea sensibilitatii patogenilor prin realizarea antibiogramei. Tratamentul nu va include administrarea de streptomicina, deoarece majoritatea enterococilor sunt rezistenti la acest medicament. Recent, au fost identificate o serie de tulpini care prezentau rezistenta la concetratiI inalte de gentamicina; enterococii care prezinta rezistenta la gentamicina, vor fi testati pentru rezistenta in fata celorlalte antibiotice aminoglicozidice au fost si cazuri in care patogenii rezistenti la gentamicina erau sensibili la streptomicina. Daca bacteriile sunt rezistente la toate tipurile de aminoglicozide, este foarte posibil ca monoterapia cu penicilina sau ampicilina sa aiba succes. Endocardita cu enterococi necesita prelungirea duratei terapiei, pana la 45 de zile, cu doze inalte de ampicilina Enterococii dezvolta rezistenta la penicilina prin doua mecanisme distincte. Primul consta in secretia de beta-lactamaze ce mediaza rezistenta la penicilina si ampicilina rezistenta la penicilina este o caracteristica a unor tulpini din specia E. faecalis. Tulpinile implicate in aparitia infectiilor severe, vor fi testate intotdeauna pentru detectia betalactamaze, aceasta deoarece cantitatea de enzima secretata poate fi insuficienta pentru detectiade rutina a sensibilitatii la antibiotice. Tulpinile secretoare de beta-lactamaza vor fi testate pentru sensibilitatea la vancomicina, ampicilina-sulbactam, amoxicilina-clavulanat, si gentamicina. Al doilea mecanism de rezistenta la penicilina este provocat de modificarea proteinelor ce leaga penicilina.

Aceasta rezistenta intrinseca apare in mod frecvente printre tulpinile patogene de E. faecium rezistenta acestor tulpini la antibioticele beta-lactamice este mult mai mare decat rezistenta tulpinilor de E. faecalis. Daca enterococii prezinta rezistenta moderata la penicilina, ei pot raspunde la doze mari de penicilina sau ampicilina, combinate cu administrarea de gentamicina. Terapia combinata vancomicina gentamicina, este recomandata doar in cazul infectiilor enterococice produse de tulpini ce au dezvoltat rezistenta intrinseca puternicain fata antibioticelor beta-lactamice. Nu putem recomanda o schema terapeutica standard pentru situatii in care tulpinile infectante se dovedesc a fi rezistente la vancomicina si antibiotice beta-lactamice; experimental au fost incercate regimuri terapeutice combinate, cu ciprofloxacina, rifampicina, gentamicina, ampicilina, vancomicina, cloramfenicol si tetracilcina. Streptococcus bovis reprezinat principala specie de streptococi de grup D non-enterococica, capabila de a determina infectii gazdei umane. Endocardita cu S. bovis se poate asocial frecvent cu neoplasmele tractului digestiv carcinom de colon sau polipi colonici. Mai mult de jumatate dintre pacientii cu endocardita produsa de S. bovis, prezinta anomalii ale structurilor tubului digestiv. Monoterapia cu penicilina reprezinta tratamentul de electie utilizat pentru combaterea infectiilor cu streptococi de grup D non-enterococici. Detaliem in continuare cateva linii directoare pentru tratamentul infectiilor cu enterococi rezistenti la diferite antibiotice: y daca tulpinile patogene sunt producatoare de beta-lactamaza, se recomanda terapia cu gentamicina plus ampicilina / sulbactam, amoxicilina / clavulanat, imipenem sau vancomicina., y daca tulpinile patogene prezinta rezistenta la beta-lactam in absenta producerii de beta-lactamaza, este recomandata terapia cu gentamicina asociata cu vancomicina. , y daca tulpinile incriminate in aparitia infectiei au dezvoltat rezistenta sporita la gentamicina se recomanda urmatoarele: tulpinile sensibile la streptomicina vor fi tratate cu o combinative de streptomicina, ampicilina si vancomicina; tulpinile rezistente la streptomicina vor fi tratate cu ampicilina in perfuzie continua, de lunga durata. Pentru tulpinile care au dezvoltat rezisten ampicilina i gentamicina. la vancomicina, se recomanda combinatia de

10

Pentru tulpinile care au dezvoltat rezistent la vancomicina i beta-lactam se recomand : terapia cu antibioticul denumit, , teicoplanin, activ mpotriva fenotipurilor Van B si Van C, dar nu i mpotriva fenotipului Van A.

11

BIBLIOGRAFIE
BOTNARCIUC MUNTENIA,2007 http://www.microumftgm.ro/ STOICESCU RAMONA ,BACTERIOLOGIE GENERALA SI SPECIALA ,EDITURA BREN, BUCURE TI,2011 REVISTA FARMACIST.RO REVISTA OAMMR (ANTIBIOTERAPIA N INFEC IILE BACTERIENE.INFEC IILE MIHAELA ,CURS DE BACTERIOLOGIE MEDICALA ,EDITURA

NOZOCOMIALE) DR .NICOLAE GHEORGHE , DR GHERGINA VIOREL

12