Notiuni introductive in oncologie Etimologia cuvantului cancer,provine din limba greaca KARKINOS, ceea ce inseamna crustaceu Termenul de cancer

se refera la un grup de afectiuni caracterizate prin cresterea anormala si necontrolata a unei sau unui grup de celule, care invadeaza tesuturile inconjuratoare si care se pot imprastia (metastaza) la distanta de tesutul sau organul in care s-au format. Pentru medic cuvantul cancer inseamna evolutia unei tumori care distruge local si la distanta organele sanatoase ale individului atins de aceasta boala. Pentru histolog sau anatomopatolog, cancerul reprezinta tesut de neoformatie care infiltreaza structurile sanatoase din care s-a dezvoltat. Pentru biolog inseamna o modificare a sistemelor de reglare a cresterii si diferentierii celulelor normale care devine periculoasa pentru restul celulelor. Oncologia se ocup cu studierea i nelegerea fenomenul neoplazic n totalitatea lui, att ca epidemiologie ct i ca manifestare morfoclinic i evolutiv,rmanand neelucidate o serie de probleme, mai ales n domeniul distribuirii fenomenului neoplazic. Tesutul nou format care se dezvolt prin nmultirea anormal si patologic a unor celule si care tinde spre autonomie biologic se numeste tumora. In oncologie tumorile se clasifica in : Tumora benigna-( nseamna "inofensiv") nu invadeaza si nu distruge tesutul din care se dezvolta,nu metastazeaza la distanta si nu produce efecte daunatoare. Tumora benigna creste si comprima sau deplaseaza tesuturile nvecinate, dar nu le invadeaza. Tumorile benigne de marimi mai reduse nu dau simptomatologie si pot fi neglijate; cele mai mari se ndeparteaza, dupa ce diagnosticul de benignitate a fost stabilit. Tumora maligna-( nseamna "rau")se dezvolta in organul unde a aparut si invadeaza sau disemineaza organele si tesuturile vecine prin circuitul: - limfatic-celulele tumorale patrund prin cai limfatice in fluxul limfatic, - sangvin sau hematogen-grupele de celule tumorale desprinse migreaza pe cale sanguina dand nastere metastazelor la distanta - prin implantare- migrarea si inaintarea celulelor neoplazice de-a lungul seroaselor,canaliculelor sau endoluminal(metastazarea prin implantare are loc prin desprindere si grefare). Deci au proprietati de: - crestere autonoma, - infiltrative, - distructive - metastazante(acestea invadeaza tesuturile metastaza sau tumora fica) Celulele tumorii maligne (celulele canceroase) se nmultesc n interiorul unui tesut sanatos,invadnd tesuturile din vecinatate si de la distanta. Expresia histocitologica a cancerului este denumita neoplazie, unitatea morfofunctionala a acesteia fiind celula canceroasa (neoplazica sau tumorala). Cancerul este boala caracterizata printr-o diviziune necontrolata a celulelor si capacitatea acestora de a invada si alte tesuturi din organism, fie prin crestere directa in testurile adiacente fie prin migrarea lor spre locuri mai indepartate in organism(numita si metastaza). Aceste celule se raspndesc n ntreg organismul gazda, cauznd n final moartea. La nivel celular, cancerul se caracterizeaza prin : hiperplazie ( diviziune in ritm intens a celulelor, ducand la acumularea lor sub forma tumorii), anaplazie (abaterea de la forma si structura normala a celulelor care iau caracter embrionar sau primitiv)

 metastaza (prin pierderea coeziunii celulare si a legaturii cu organul de origine, facand posibila dezvoltarea in alte organe). Factorii etiologici Factorii etiologici care provoaca cancerizarea celulara nu sunt decelati si nici cunoscuti,dar anumiti agenti etiologici din mediul extern si intern care actioneaza asupra celulelor din diferite tesuturi determina cancerizarea celulara si sunt denumiti: agenti carcinogeni care actioneaza mutagen(creste doar numarul mutatiilor) cum ar fi radioactivitatea,unele substante chimice si virusii,deci produc cancerul, factori cocancerigeni care potenteaza efectul carcinogenilor si pot favoriza dezvoltarea unei tumori,deci stimuleaza tumora. Cancerele sunt clasificate n functie de celula de origine: celule epiteliale, cum ar fi pielea si intestinele, sunt denumite carcinoame; celule din structurile de sustinere, spre exemplu cartilaj, oase si muschi, poarta numele de sarcoame. Carcinoamele sunt mult mai des ntlnite dect sarcoamele, probabil datorita faptului ca celulele epiteliale se divid mai des. Tipurile de cancer Cancerul la plamani - este cresterea necontrolata a celulelor anormale in unul sau ambii plamani,formand aglomerari de celule canceroase (tumorile) ce impiedica functionarea normala a plamanului si in final il distrug. Originea este in epiteliul cailor respiratorii sau plamani Cancerul la piele - mai este denumit si melanom, se formeaza datorita microbilor din mediul inconjurator. Melanomul este o forma de cancer cutanat ce are originea in celulele producatoare de pigment sau melanocite. Problema intervine cand celulele devin anormale, cresc necontrolat si invadeaza celelalte tesuturi. Cancerul la san tumora maligana de san,frecvent carcinom,rar sarcom. Este descoperit la femeile insarcinate,care au nascut,femeile in jurul varstei de 50 de ani. Riscul de cancer mamar creste odata cu varsta si este mai frecvent la femeile albe fata de cele negre, hispanice sau asiatice. Simptomul clasic este un nodul,nedureros,cu sau fara sangerare sau o secretie la nivelul mamelonului,ganglion marit in axila Exista cazuri de cancer la san si la barbati,dar mai rar. Existenta hormonului sexual estrogen predispune organismul la boala. Cancerul la prostata tumora maligna a glandei prostata. Cand un barbat incepe sa urineze des noaptea si stie ca are prostata marita este pasibil de cancer. Riscul imbolnavirii creste odata cu varsta, mai ales dupa 50 de ani si daca in familie exista antecedente, riscul este mai mare. Alimentatia este un alt factor de risc (alimentatia bogata in carne rosie, grasimi, produse lactate). Cancerul la testicole - apare cand la nivelul testicolului se formeaza celule anormale in mod necontrolat. Simptomele: tumefiere, chisturi, senzatia de greutate in scrot. senzatia de jena dureroasa in abdomenul inferior, in zona inghinala sau in partea inferioara a spatelui. Un prim semn este modificarea de volum sau forma a testicolelor.

Cancerul penian - este o forma rara de cancer si o afectiune in care celulele canceroase (maligne) se gasesc in pielea si tesuturile penisului. Barbatii carora nu li s-a facut circumcizie la nastere ar putea avea un risc mai mare si daca exista tumefieri sau rani (bube) pe penis, o scurgere anormala sau sangerare. Cancerul de colon - este o tumora maligna in colon. Deseori apar mucozitati in scaun insotite de sange inchis la culoare. Tranzitul intestinal devine neregulat si variabil ca si consitenta (alterneaza diaree, constipatie). Cancerul situat mai sus pe colon poate da si dureri abdominale si se pot pierde kilograme in greutate. Cancerul la stomac sau gastric - este o afectiune maligna, unde celulele neoplazice apar la nivelul mucoasei gastrice si se extind dincolo de peretele gastric. Simptome: disconfort abdominal sau indigestie, senzatia de balonare imediat dupa masa, greata, inapetenta, arsuri la stomac. Cancerul de col uterin- sau cancerul cervical apare in urma dezvoltarii celulelor canceroase in zona colului uterin. Cancerul de col uterin are o evolutie lenta, de cca 10 -15 ani. Depistat precoce, el este vindecabil. Mielomul multiplu Mielomul multiplu este un tip de cancer careafecteaza anumite celule albe numite celule plasmatice. Modificarile in sange preced cu mult timp inainte simptomele asociate cancerului. Daca s-ar face anual analize de sange,s-ar descoperi la timp daca exista modificari. Americanii au descoperit o metoda prin care in urma unei analize la sange se poate depista si daca forma de cancer este maligna sau benigna. Factorii de risc Factorii de risc care pot declansa o forma de cancer sunt de: mediul poluant, aerul irespirabil, soarele, radiatiile, imunodeficienta, alimentatia, indiferenta, parteneri de sex multipli Anomalii moleculare: oncogenele (gene care regleaza in mod normal cresterea celulara), gene supresoare tumorale. Factori de mediu: virusurile legate de neoplazii include: Papilomavirusurile (cancer col uterin) Citomegalovirus (sarcomul Kaposi) Virusul Epstein-Barr (limfomul Burkitt, limfomul imunoblastic si carcinomul nasofaringian) Virusul hepatitei B (carcinomul hepatocelular) Retrovirusurile (limfoame cu cellule T) Virusul HIV (limfoame, sarcom Kaposi) Paraziti Schistostoma hematobium (cancer vezical) Opistorcis sinensis (cancer pancreas si cai biliare) Menstre timpurii sau menopauza intarziata: Prima menstra inainte de varsta de 12 ani Menopauza dupa 50 reprezinta un risc ridicat de dezvoltare a cancerului de san.

Diete bogate in grasimi saturate: Tipul de grasimi este important-grasimile polisaturate: uleiul de cereale (porumb) si carnea. Cazurile de cancer de san din familie: Un istoric pozitiv in ceea ce priveste cancerul de san prezinta un risc mai ridicat Istoricul familial include numai rudele apropiate: mama, surori si fiice. Sarcina intarziata sau lipsa sarcinii: Sarcinile dinaintea varstei de 26 de ani sunt intr-o oarecare masura protective. Femeile care nu au nascut prezinta o incidenta mai ridicata a cancerului de san. Consumul de alcool Terapia de inlocuire a estrogenului : Consumarea de estrogen o perioada mai lunga de 10 ani poate conduce la dezvoltarea cancerului de san. Femeile care au un istoric pozitiv de cancer de san in familie precum si hiperplazie intraductala atipica . Femeilor care sufera de cancer de san nu le este administrat inlocuitorul estrogenului. Cancer de san anterior: Pacientele care au avut cancer la unul dintre sani Iradierea terapeutica, de exemplu pentru boala Hodgkins (cancerul ganglionilor limfatici): Pacientele care au fost supuse la radioterapie in zona pieptului,dupa tratament vor trebui supravegheate prin efectuarea de mamografii timpurii. Obezitatea moderata: Relatia dintre cancerul de san si obezitate este complexa, insa este asociata cu un risc crescut Agenti chimici carcinogeni Fumigene si uleiuri minerale-cancer cutanat Arsenic- cancer pulmonar si cutanat Alcool-cancer esofagian, si afectiuni ORL Tutun- cancer de gat, pulmonar, esofagian, vezical Radiatii UV- cancer de piele Radiatii ionizante- leucemii, limfoame, mielom si cancer tiroidian Uraniu- cancer pulmonar Personalul medical expus la medicatia antineoplazica Boli imunologice Pacientii cu afectiuni imunologice sunt predispusi la neoplazii limforeticulare; Ex: pacientii cu ataxie teleangiectazie pot dezvolta leucemie acuta limfoblastica, cancer gastric. Pacientii cu deficite imune datorate medicatiei imunosupresoare (HIV sau transplant) pot dezvolta limfoame cu celule mari si sarcoame. Simptome generale Tumora produce manifestari locale si generale in functie de localizare,tipul celulelor canceroase, metastazarea n zone ale corpului Distrugerea tesuturilor si organelor vitale In cazul tumorilor compresi de laringe,cai aeriene,bronsii,esofag,pilor,intestin Perforatia unui organ cavitar,cu infectie consecutiva. Ex. carcinomul gastric perforat genereaza o peritonita Sngerri acute-se manifest diferit n funcie de localizarea tumorii

- perforaia n vasele sanguine intratumorale - rectoragie - snge rou amestecat cu materii fecale sau izolat la nceputul scaunului - hematochezie emisia de snge parial digerat de aspect rou-crmiziu - sangerari intre menstre sau dupa contact sexual - anemie hipocroma microcitara fistule vezicale vaginale tulburri endocrine, cardiovasculare, nevralgice sau cutanate tulburri de tranzit sau modificarea tranzitului habitual : diaree care apare fr cauz aparent; constipaie care se accentueaz progresiv; alternana de perioade de constipaie i diaree. dureri abdominale Secretiile mamelonare Modificarea culorii sau aspectului mamelonului Adenopatia Retractia mamelonului Infecii pulmonare repetate care nu rspund la antibiotice n decurs de trei sptmni Creterea intensitii tusei Creterea cantitii de flegm/sput pe care o producei. Sput de culoare sngerie Pierderea vocii, dei gtul pare sntos. Greutate n respiraie Dureri n piept Umflturi faciale i/sau n gt Pierdere n greutate / oboseal inexplicabil Dureri de cap frecvente nceoarea privirii Dureri de oase, de exemplu coaste, picioare, brae Slbiciune / amoreal n picioare Icter (nglbenirea pielii i a mucoaselor) Excrescene pe piele Tulburrile de fonaie (voce) Tulburrile respiratorii, Senzaia de corp strin, Tuse, Dineea (respiraie dificil) persistent i progresiv. Diagnosticul anamneza, examenul clinic, examene imagistice: - examenele radiologice cerceteaza posibilitatea raspndirii celulelor ntr-o anumita regiune a corpului (plamni, oase, tub digestiv, rinichi) prezenta sau nu a metastazelor. - mamografie - bronhoscopie -scintigrafia-injectarea unei cantitati de substanta radioactiva care va fi captata mai intens n organul sau zona afectata de cancer.

- tomografie computerizata,RMN - ultrasunete-echografie - endoscopie examene de laborator- markeri tumorali examenul anatomopatologic- efectuat prin biopsie-consta n extragerea, a unei portiuni mici din tumora, examinare citologica-implica analiza unor produse cum ar fi: sputa, mucusul din cervixul uterin, lichidul pleural sau de ascita, aspiratul din tumora ( punctie cu examen citologic )pentru a vedea daca acesta prezinta celule canceroase. Tratamentul Conduita terapeutica se stabileste n cadrul comisiei de decizie terapeutica alcatuita din chirurg oncolog, chimioterapeut, radioterapeut, anatomopatolog si psiholog. Pacientul trebuie sa primeasca informatiile despre: tratament, beneficiile acestuia, reactiilor secundare riscurilor pe care si le asuma n cazul n care refuza tratamentul Tratamentul bolii canceroase include metode terapeutice,este multimodal si se face in functie de: localizarea bolii, stadiu clinic, factorii de prognostic, starea clinica a pacientului, vrsta, prezenta altor boli asociate optiunea pacientului Scopul tratamentului oncologic specific poate fi : vindecarea (curabilitatea), stabilizarea bolii, prelungirea supravietuirii, prelungirea intervalului liber de boala sau paliatia (reducerea simptomatologiei cu mbunatatirea calitatii vietii). Tratamentul oncologic include: 1. Terapie locala: chirurgie, radioterapie, chimioterapie si imunoterapie - intracavitare -ex. intravezicala - intraarteriale - ex.in artera hepatica pentru metastazele hepatice Tratamentul local actioneaza asupra tumorii primare. 2.Terapia sistemica-tratamentul sistemic actioneaza asupra tumorii primare si asupra celulelor diseminate (migrate) din tumora primara n alte tesuturi/organe ale organismului. Terapia sistemica poate fi: chimioterapie, hormonoterapie sau imunoterapie. Modalitatile de tratamente: Chirurgical- poate fi: - curativa (ndepartarea tumorii primare si obtinerea vindecarii), - paliativa - de ameliorare a simptomelor (cu scop de mbunatatire a calitatii vietii si in unele cazuri de prelungire a supravietuirii), - de urgenta ( ex. ocluzii intestinale, decompresii, hemoragii) - de reconstructie, dupa interventii mutilante (ex. postmastectomie). Efecte secundare ale chirurgiei produc infirmitati ca:

amputatii de membre, nas, urechi, mastectomie sau extirparea snului, enucleere sau extirparea unui ochi, limfedem (al bratului postmastectomie, al membrului inferior dupa excizia ganglionilor pelvini), - sindrom dureros abdominal (cauzat de aderente sau bride aparute dupa interventii chirurgicale pe abdomen) Chimioterapia Utilizeaza unul sau mai multe medicamente citotoxice (citostatice) pentru distrugerea celulelor maligne,in functie de localizare, forma histopatologica, stadiul clinic, bolile asociate si optiunea medicului curant. Se administreaza:pe cale intravenoasa (cel mai frecvent), orala, intracavitara, intraarteriala intratumorala sau intramusculara. :n serii de 1 zi, 2 zile, 3 zile sau 5 zile (exista si serii mai complexe), urmata de o perioada de refacere (3-4 saptamni).

Medicamente frecvent folosite in chemoterapie

Doxorubicin (Adriamycin) - se administreaza intravenos o data la 2-3 saptamani - poate afecta miocardul (10% din pacienti dezvolta cardiopatii); se recomanda efectuarea unei electrocardiograme. Cisplatin (Platinol) - se administreaza intravenos o data la 3 saptamani - poate afecta rinichiul; se recomanda aplicarea tratamentului doar la animalele fara leziuni renale cu administrare de fluide cu cateva ore inaintea administrarii chimioterapicului. Carboplatin (Paraplatin) - se administreaza intravenos o data la 3-4 saptamani - nu are efecte adverse specifice. L-Asparaginase (Elspar) - se administreaza intramuscular sau subcutanat - poate determina o reactie alergica acuta; animalul trebuie tinut obligatoriu sub observatie in primele 15-20 de minute. Semnele socului anafilactic sunt prurit si inrosirea pielii, eruptie cutanata, respiratie fortata si colaps. Mitoxantrone (Novantrone) - se administreaza intravenos o data la 3 saptamani - nu are efecte adverse specifice. Vincristine (Oncovin) - se administreaza intravenos o data la 1-3 saptamani - nu are efecte adverse specifice. Vinblastine (Velban) - se administreaza intravenos o data la 1-3 saptamani - nu are efecte adverse specifice Cyclophosphamide (Cytoxan) - se administreaza oral, zilnic, timp de 3-5 zile sau intravenos o data la 3 saptamani - poate determina leucopenie si iritatia vezicii urinare; la aparitia hematuriei tratamentul trebuie oprit. Leukeran (Chlorambucil) - se administreaza oral, zilnic, sau o data la 3 saptamani - poate determina leucopenie. Lomustine (CCNU) - se administreaza oral o data la 2-3 saptamani - poate determina leucopenie si are potential hepatotoxic (se recomanda efectuarea testelor hepatice inainte de fiecare administrare). Steroizi (prednisone, prednisolone) - se administreaza oral, o data la 2 zile - poate determina cresterea apetitului si a consumului de apa, cresterea diurezei, respiratie accentuata si exceptional schimbari in comportament. Piroxicam (Feldene) - se administreaza oral, zilnic - determina ulcere gastrice si intestinale (cu semne de scaderea apetitului, voma si melena). Melphalan (Alkeran) - se administreaza oral, zilnic, sau o data la 3 saptamani - apare in mod frecvent leucopenie

Chimioterapia poate fi: - curativa-reprezentnd principala modalitate de tratament, - neoadjuvanta sau preoperatorie - cu scopul de reducere a tumorii primare, mbunatatirea controlului loco-regional al bolii si scaderea riscului de diseminare la distanta a bolii, - adjuvanta sau postoperatorie -pentru reducerea riscului de recidiva locala sau la distanta, la pacientii cu factori de prognostic nefavorabil - paliativa -n scop de mbunatatire a calitatii vietii = reducerea simptomatologiei . Efectele secundare ale citostaticelor: - sunt temporare sau permanente - depinde de citostaticul, de doza administrata si de durata tratamentului. - astenie fizica, - lipsa poftei de mncare, - alopecie (caderea parului), - greata si varsaturi, - risc crescut de infectii (prin scaderea numarului de leucocite), - sngerari diverse (prin scaderea numarului de trombocite), - tulburari ale tranzitului intestinal (diaree sau constipatie), - anemie, - reactii alergice. Efectelor secundare pot fi ameliorate prin tratamente specifice si de obicei dispar dupa terminarea chimioterapiei. Radioterapie- utilizarea radiatiilor ionizante n tratamentul cancerului se bazeaza pe posibilitatea de a obtine distrugerea celulelor tumorale, fara a determina alterari grave si ireversibile asupra tesuturilor sanatoase din jurul tumorii. Tehnicile de radioterapie sunt: 1. iradiere externa, 2. brahiterapie sau curieterapie ( prin plasarea unor surse radioactive in tesutul tumoral ) 3. radioterapie metabolica (cu izotopi). Radioterapia poate fi: 1. curativa, 2. neoadjuvanta = preoperatorie (cu scopul de reducere a tumorii primare, imbunatatirea controlului loco-regional al bolii), 3. adjuvanta = postoperatorie (sterilizarea patului tumoral cu reducerea riscului de recidiva locala sau la distanta, la pacientii cu factori de prognostic nefavorabil) 4. paliativa (antalgica, decompresiva, hemostatica). Efectele secundare ale radioterapiei depind de: - localizarea tumorii, - tipul de iradiere, - volumul tumoral, - factorul timp, - vrsta, - starea clinica a pacientului, - bolile asociate. Complicatii acute-apar n timpul iradierii si pacientul prezinta: - stare de rau de raze - n primele zile de radioterapie (astenie, anorexie, greata, cefalee),

- eritem cutanat (roseata pielii), - greata si varsaturi, - diaree, - dureri abdominale, - caderea parului, - astenie fizica si paloare (datorita anemiei), - risc crescut de infectii (prin scaderea numarului de leucocite), - sngerari diverse (prin scaderea numarului de trombocite). Efectele secundare tardive-apar dupa 6 luni de la terminarea radioterapiei manifestandu-se prin: - fibroza, - dermatita, - ulceratii, - fistule, - insuficiente de organe: ex:plamni fibroza; maduva osoasa-aplazie; rinichi nefrita; inima pericardita; ficat hepatita; O categorie particulara de efecte secundare sunt cele mutagene si cancerigene,n aparitia unor cancere secundare ce apar la ani de zile de la iradiere (leucemii, mielodisplazii, limfoame, sarcoame). Hormonoterapia Hormonoterapia este modalitatea de tratament oncologic utilizata n cancerele hormonodependente-tumori ce provin din tesuturi a caror crestere este controlata de hormoni. Terapiile hormonale pot fi: - supresive (suprima sursele de hormoni din organism) - chirurgical, - medicamentos - radiologic si/ sau aditive (blocheaza actiunea hormonilor din organism). Ex:cancerul mamar reprezinta localizarea n care terapia hormonala este frecvent utilizata si studiata, att ca tratament adjuvant la pacientele cu factori de prognostic nefavorabili ct si n stadiul metastatic cu rol de paliatie. - la barbat cancerul de prostata este de asemenea hormonodependent. Tratamentul hormonal determina n general diminuarea simptomelor (paliatie) cu mbunatatirea calitatii vietii si influenteaza n mica masura cresterea supravietuirii. Efectele secundare ale hormonoterapiei sunt variate in functie de medicamentul utilizat, relativ frecvente, neafectnd calitatea vietii Terapiile biologice Terapiile biologice cuprind tratamente antitumorale ce utilizeaza actiunea mecanismelor naturale de aparare ale organismului mpotriva tumorii si/sau substante implicate n diferentierea, proliferarea si activitatea celulelor imune. Cea mai utilizata este imunoterapia cu Interferoni sau Interleukine. *Programul national -sunt efectuate investigatii gratuite pentru depistarea cancerului de col uterin, a celui de san si a celui de prostata

Plan de ingrijire Problem a Dispnee uoar Obiectivul -observarea pacientului,meni nerea n stare optim a funciei respiratorii -nlturarea discomfortului printr-o bun poziionare -calmarea durerii n urmtoarele ore i linitirea pacientului Interveii Autonome -aprecierea ritmului respirator -aezarea pacientului n poziie comod -aezarea pacientului n poziie comod, antalgic,stau de vorb cu el, l curajez -msor temperatura dimineaa i seara, -schimb lenjeria ori de cte ori e nevoie - comprese reci -schimb.lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este nevoie, terg.suprafaa tegumentelor cu prosop moale i uscat frecionez uor cu alcool mentolat - masa la pat,des, n cantiti mici, -administrarea tratamentului recomandat de medic Evaluare Delegate administrarea tratamentului recomandat de medic -ora 10 20resp./min -ora 12 19resp./min -respiraia este mai uoar -n curs de 30 minute durerea se atenueaz

Durere toracic de intensita te moderat Hiperter mie, frisoane

-meninerea temperaturii corpului n limitele normale

-t0=39.70C -febra se menine

Diaforez

-asigurarea confortului -evitarea modificrii integritii tegumentelor

tegumentele se menin uscate de aspect normal

Inapeten

-meninerea strii nutriional i prevenirea scderii n greutate n urmtoarele zile -stimularea apetitului

-dup cteva zile apetitul i revine

Cunoti ne insuficie nte despre boal

-informarea corect a pacientului

i spun noiuni simple despre boal (prevenirea i tratarea ei)

-este interesat de ceea ce i spun i ncearc s se adapteze situaiei