Dereglarile neurologice la pacientii cu hepatita virala C

STUDENTUL CEBOTARI NICOLAE GR.1531

Introducere
Definitie:
Hepatita cronica cu virus C - este o boala inflamatorie hepatica determinata de virusul C care persista mai mult de 6 luni, se insoteste de modificari biochimice si histologice si poate determina complicatii ca ciroza si carcinomul hepatocelular

Introducere Virusul C este responsabil:

4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 60 % cazuri de 40 % cirozele 40-50 % carcinom hepatice indicatiile de hepatocelular decompensate transplant hepatic 70 % hepatite cronice

Epidemiologie

Europa 3% America Africa de Moldova de Nord Nord 13,6% 2,5% 1,1%

 Mecanismul de transmitere:  Sursa de infectie - (bolnavul sau donatorul de

singe)  Caiile de transmitere: Transmiterea percutana transfuzionala:  Prin transfuzii de singe  Derivate contaminate de singe  Transmiterea percutana nontransfuzionala:  Toxicomani,hemodializati  Personal medical,pacienti cu antecedente de interventii chirurgicale netransfuzati

Alte cai de transmitere percutana sunt :  acupunctura  piercing-ul  tatuajele Transmiterea non-percutana include :  Transmiterea sexuala  verticala  perinatal Formele sporadice: Grupe de risc :  personalul medical si paramedical  Toxicomanii, recipientii de singe, maduva osoasa si organe (talasemici ,hemofilici ,operatii pe cord)  transplant renal(hemodializati,subiectii cu comportament sexual deviat,in specialHIV+)

tiologie:
Factorii favorizanti:  Transfuzii sau produse de singe inainte de 1992  Expunere parenterala droguri i.v,expunere nozocomiala,precautii nerespectate  Nivel socio-economic scazut Factorii de risc redus:  Transmitere perinatala  Piercing/tatuaj/acupunctura  Hemodializa indelungata  Expunere ocupationala(personal sanitar)  Sex cu multipli parteneri/cocaina intranazal

Patogenia:

Mecanism citotoxic:

Mecanism imun:  liza celulelor infectate de catre anticorpi  toxicitate directa celulara  fenomene secundare autoimmune  prezenta limfocitelor in parenchimul hepatic a reactiei imunologice a organismului  in leziunea hepatocitelor se implica limfocitele CD 4+ si CD8+  procesarea antigenului VHC se realizeaza la nivelul celulelor Kupffer care prezinta antigenul celulelor CD4+ - HLA-2 dependente.


 Limfocite hepatice activate determina sinteza de cytokine (IL4,IFNy)  Celulelor CD8+ ,HL-1,dependente exercita actiunea citotoxica de liza imuna asupra hepatocitelor infectate  Clearance-ul viral este asociat cu un raspuns puternic al limfocitelor T citotoxice si a celulelor T helper  Raspunsul celulelor T helper este foarte important, deoarece pierderea lui este asociat cu recrudescenta viremiei  Raspunsul slab al limfocitelor T citotoxice la persoanele cu hepatita cronica cu virus C este insuficient sa controleze viremia si evolutia genetica a virusului  Dar suficient cit sa determine afectare hepatica prin elaborarea citokinelor inflamatorii.

 Imunitatea umorala:  Anticorpii fata de VHC sunt

directionati fata de epitopii tuturor proteinelor virale.Rolul Ac circulanti anti VHC(care sunt defectati intre 7-31 saptamini dupa infectie) in patogeneza leziunilor hepatocitare este incomplet cunoscut,dar se pare ca este inadecvat pentru clearence-ul viral.

 Manifestarile clinice:  Simptome nespecifice:  Sindromul astenovegetativ:astenie,oboseala,fatigabilitate, astenie,somnolenta,depresie,dificultati in concentrare si mentinerea atentiei Sindromul dispeptic:greata,inapetenta,discomfort abdominal,dureri in hipocondriul drept simptome specifice:  Sindrom icteric, sindrom hemoragipar,sindrom de hipertensiune portala sau manifestari prezente in stadiile avansate ale bolii.

 Manifestari extrahepatice :

ndocrine : Tiroidita Hasimoto ,Diabetul Zaharat Hematologice : crioglobulinemia mixta, trombocitopenia idiopatica,limfomul B cellular, anemia aplastica, sindromul hipereozinofilic Cutanate : vasculita necrotizanta cutanata, porfiria cutanata tardiva,eritemul multiform,eritemul nodos, vitiligo,urticarie

Renale : glomeronefrita de diferite variante Autoimmune: periarterita nodoasa, alveolita fibrozanta, vasculita pulmonara, cardiomiopatie hipertrofica si dilatativa, sindromul antifosfolipidic, hepatita autoimuna,sindromul Behcet, dermatomiozia Articulare si musculare: sindromul miopatic, polineuropatia periferica, sindromul Barre, artrita, atralgii

 Manifestari neurologice:  Neuropatiile periferice care evolueaza de la

simple parestezii nesistematizate, pana la forme severe de multinevrita.  Neuropatia periferica din afectarea sistemului nervos periferic duce la sensibilitatii dureroase, tactile, termice si vibratorii in anumite parti ale corpului poate uneori sa afecteze capacitatea de miscare si forta musculara afecteaza picioarele (laba piciorului si gambele)

 Clinic se manifesta prin mononeuropatii

multiple, senzitive, axonale, cu evolutie de luni sau ani, ulterior aparand deficitul motor  Neuropatia periferica se asociaza frecvent cu alte manifestari extrahepatice, determinate de crioglobulinemie, ca purpura vasculara si glomerulonefrita membranoproliferativa.

 Caz clinic:  Pacientul L. sufera de hepatita virala C din anul 2006,internat programat  Acuze: din partea SN nu prezinta  Examenul obiectiv:  Reflexele - stiloradiale,bicipitale,tricipitale sunt abolite  Dereglari de sensibilitate tip manusa  Reflexele ahiliene pe partea dreapta absent  Investigatiile biologice transaminazele

Examenul electrofiziologic:
xamenul prin ENMG a detectat scaderea amplitudenei raspunsului motor precum si viteza de conducere a fibrei nervoase

Axonomielinopatia senzitiva

 Pacienta P. sufera de hepatita

virala C din 2009 ,internata pentru sustinerea tratamentului  Acuze: din partea SN nu prezinta  Examenul obiectiv:  Reflexele ahiliene absente  Investigatii biologice viremia

Examenul Electrofiziologic:

Axonopatie senzitiva periferica

Evedentiem amplitudenii raspunsului motor

 Encefalopatia hepatica sau coma hepatica - o

afectiune a creierului cauzata de ciroza hepatica, din cauza careia ficatul nu mai este capabil sa elimine toxinele din sange.  Clinic: - miscari involuntare ale bratelor; - agitatie sau convulsii; - dezorientare; - uitare; - somnolenta sau confuzie; - comportament nepotrivit - rigiditate musculare; - fetor hepatic (miros special de "ficat crud"); - manifestari specifice ca icter, ascita, si ocazional, miros de mucegai in respiratie si urina.

 Tratamentul cuprinde trei aspecte:

1. o dieta echilibrata,de preferat fara grasimi si prajeli sunt recomandate evitarea alcoolului si curele cu vitamina E; 2. vaccinarea impotriva virusului hepatic A, a virusului hepatic B si, anual, impotriva gripei, intrucat suprainfectia cu acestea pot cauza complicatii fatale; 3. medicatia antivirala.

 Tratamentul medicamentos antiviral

include interferon pegilat i ribavirin Interferonul pegilat alfa este administrat injectabil subcutanat (sub piele), o dat /s pt mn . Ribavirina Ribavirina sub form de capsule, care poate fi utilizat in combina ia cu interferonul pegilat alfa, ribavirina s-a dovedit a fi eficient mpotriva hepatitei cronice C. Pentru tratarea hepatitei cronice C, ribavirina poate fi prescris numai mpreun cu interferon.

 Tratamentul pentru hepatita C cronic dureaz    

de obicei ntre 24 i 48 de s pt mni terapia complet dureaz maxim 1 an durata recomandat a tratamentului depinde de genotipul viral persoanele cu genotip 2 sau 3 pot primi tratament pentru numai 24 de s pt mni pacien ii cu genotip 1, tipul cel mai r spndit n Romnia (99% conform cu ultimele studii efectuate), tratamentul dureaz de obicei 48 de s pt mni in timpul tratamentului, medicul dumneavoastr va monitoriza atent sngele i va face i alte teste pentru a vedea dac tratamentul este eficient.

 Tipuri de raspuns la tratament antiviral in

HCV c: Raspunsul virusologic sustinut (RVS ): lipsa ARN-VHC n ser la 6 luni de la sfrsitul terapiei antivirale, apreciat printr-o metoda de determinare cu sensibilitate <50 UI/ml. Rata de RVS pentru genotip 1 este de 4246%, pentru genotip 2 s i3 76-82%. Raspuns virusologic rapid (RVR) : scaderea ARN-VHC cu > de 2 log zecimali UI/ml sau la un nivel nedetectabil dupa 4 saptam de terapie antivirala.

Raspuns virusologic precoce (RVP) : scaderea ARNVHC cu > de 2 log zecimali UI/ml sau la un nivel nedetectabil dupa 12 saptam de terapie antivirala. RVP este un indicator pentru RVS si de conduita terapeutica. La pacientii care nu obtin RVP se indica stoparea terapiei. Lipsa de raspuns : lipsa oricaruia dintre semne enumerate dupa cel putin trei luni de terapie Recadere : reaparitia oricaruia dintre semne dupa anularea terapiei Spargere ( Breakthrough ): reaparitia unuia dintre semnele enumerate mai sus dupa raspunsul pozitiv pe parcursul terapiei  Raspuns la sfrsitul tratamentului :se defineste prin nivele nedetectabile de ARN-VHC la sfrsitul perioadei de tratament

 CONCLUZIE:  Neuropatia periferica senzitiva HCV evedentiaza manifestarile nespecifice a hepatitei virale B,C diagnosticul precoce este important pentru evolutia complicatiilor neurologice  Ca metoda de diagnostic precoce a neuropatiilor periferice toxice hepatice poate fi utilizata metoda electroneuromiografia care evidentiaza suferinta nervilor periferici si in stadiile subclinice de manifestari ale bolii

 Electrofiziologia poate fi utila si in

determinarea evolutiei progresive cu manifestari a bolii primare hepatiei virale C , asa si a complicatiilor nespecifice.
 Determinarea precoce a complicatiilor

nespecifice neurologice are o importanta in evidenta ulterioara a eficacitatii tratamentului primar.

Multumesc pentru atentie!!!