Paralizia nervilor oculomotori

Introducere

Muschii globilor oculari sunt inervati de trei nervi: nervul oculomotor comun (nervul cranian III), nervul trohlear (nervul cranian IV) si nervul abducens (nervul cranian VI). Nervul oculomotor comun sau nervul cranian III pune in actiune urmatorii muschi ai globului ocular: muschiul drept superior, muschiul drept inferior, muschiul drept intern si muschiul oblic inferior. De asemenea, mai inerveaza portiunea striata a muschiului ridicator al pleoapei superioare. Prin ramura vegetativa inerveaza muschiul circular al irisului, precum si muschiul circular al corpului ciliar. Nucleul nervului cranian III isi are originea in profunzimea portiunii ventrale a trunchiului cerebral, in mezencefal, sub coliculul superior. In structura nucleului intra mai multe grupe celulare: - nucleul central care coordoneaza miscarea de convergenta a globilor oculari, fiind originea fibrelor care inerveaza muschiul drept intern - nucleul central caudal - nucleul dorsolateral care constituie punctul de plecare al fibrelor ce inerveaza muschiul drept superior, oblic inferior si muschiul ridicator al pleoapei superioare - nucleul Edinger-Westphal, fiind originea fibrelor vegetative parasimpatice pentru muschii irisului si muschii circulari ai corpului ciliar Fibrele acestui nucleu se grupeaza intr-un trunchi nervos care strabate nucleul rosu, substanta neagra si calea piramidala, avand originea aparenta in santul pontopeduncular, pe fata inferioara a pedunculului cerebral. Nervul III traverseaza spatiul subarahnoidian, loja cavernoasa si inelul Zinn. Nervul trohlear sau nervul cranian IV inerveaza muschiul oblic superior al globului ocular. Nucleul nervului VI isi are originea in portiunea superioara a protuberantei, in mezencefal (portiunea superioara a trunchiului cerebral). Fibrele unui nucleu se incruciseaza cu cele de partea opusa. Nervul iese din trunchiul cerebral pe fata sa dorsala, pe sub coliculul inferior. Este singurul nerv cranian ale carui fibre se incruciseaza si care isi are originea aparenta pe fata dorsala a trunchiului cerebral. Nervul traverseaza spatiul subarahnoidian, peretele extern al lojei cavernoase si patrunde in orbita prin fanta sfenoidala. Trohlearul inerveaza muschiul oblic superior, avand ca efect miscarea globului ocular in jos si in afara. Nervul abducens sau nervul cranian VI inerveaza muschiul drept extern al globului ocular. Este cel mai subtire nerv cranian. Nervul isi are originea intr-un nucleu situat sub planseul ventricolului IV. Nervul VI paraseste trunchiul cerebral pe fata sa ventrala, la nivelul santului bulbopontin, deasupra piramidei bulbare. Traverseaza spatiul subarahnoidian, trece peste varful stancii osului temporal, patrunde in loja cavernoasa (avand raporturi directe cu artera carotida interna) si patrunde in orbita prin fanta sfenoidala. Inerveaza muschiul drept intern a carui actiune este de a misca globul ocular in afara. Nucleii nervilor oculomotori au conexiuni cu nucleii vestibulari, cu nucleul nervului VII, cu maduva spinarii, cu bandeleta longitudinala posterioara, cu coliculul superior si cu cortexul vizual. Manifestari clinice

Paraliziile incomplete ale oculomotorului comun sunt mai frecvente decat paraliziile totale. Efectele paraliziei muschilor asupra miscarilor globilor oculari sunt: - limitarea miscarilor ochiului in directia muschiului paralizat - strabismul paralitic ± cand bolnavul incearca sa priveasca in directia muschiului paralizat, ochiul afectat ramane imobil sau se misca foarte putin, pe cand ochiul sanatos se misca normal

neuromielita optica acuta sau boala Devic se manifesta prin paralizii ale nervilor oculomotori asociate cu afectarea nervului optic.strabismul este extern. Paralizia nervului oculomotor comun se manifesta prin urmatoarele simptome: . Nervul VI inerveaza muschiul drept extern.atunci cand sunt prinse si filetele vegetative parasimpatice din componenta nervului III apare si midriaza paralitica. .cand paralizia nervului III nu se asociaza cu o ptoza palpebrala. . Cauze Cauzele paraliziilor nervilor oculomotori: . Bolnavul intoarce capul inspre globul ocular normal si usor aplecat spre umarul de partea ochiului afectat. atitudinea compensatoare a capului se face spre partea sanatoasa.ptoza pleoapei superioare (imposibilitatea ridicarii pleoapei). divergent.encefalomielitele din bolile infectioase ca febra tifoida. In cazul heredotaxiei cerebeloase (sau boala Pierre-Marie) este frecventa paralizia nervului VI. Pentru a corecta diplopia.diplopie ± imaginile sunt vazute duble de catre bolnav. . bolnavul adopta o anumita pozitie a capului. . Cea mai frecventa tumora este gliomul care poate induce o paralizie bilaterala a nervului VI. avand o etiologie microbiana sau virala.diabetul poate determina paralizii bilaterale.afectiuni ereditare familiale si degenerative: oftalmoplegia nucleara progresiva . Scleroza in placi poate debuta in 25-35% din cazuri cu paralizii ale oculomotorilor. Bolnavul prezinta un ³facies hutchinsonian´. Diplopia apare cand bolnavul priveste in jos. se intalnesc mai des la copii.encefalomielitele acute de etiologie virala ca: encefalita epidemica. Globul ocular nu poate fi miscat in directiile jos si extern. Modificari in reflexele pupilare se intalnesc in cadrul bolii Friedreich. Vulnerabilitatea nervului survine in urma faptului ca are cel mai lung traiect subarahnoidian si este si cel mai subtire nerv cranian.tumorile pontine ± sunt destul de rare. cu conservarea reflexului de acomodatie). prin actiunea muschiului drept extern. . In siringomielobulbie se asociaza paralizia nervului VI cu nervul VII. asociate cu semnul Argyll-Robertson (abolirea reflexului pupilar fotomotor. encefalomielitele secundare din febrele eruptive. Paralizia nervului trohlear este mai rara decat a nervului III. poliomielita (forma grava). Paralizia nervului abducens este cea mai frecventa paralizie ce afecteaza muschii globului ocular. scleroza in placi.caracterizata prin degenerarea nucleilor oculomotori. In cazul febrei tifoide. De obicei boala regreseaza lent. Bolnavul are tendinta de a intoarce capul de partea ochiului afectat. fiind crutati nucleii destinati pupilei. cea mai frecventa complicatie este reprezentata de paralizia nervului VI. erizipelul.leziunile de focar ca hemoragiile si ramolismentele sunt cauza paraliziilor cu instalare brusca. bioxidul de carbon si botulismul au ca efect pe langa paralizia nervilor oculomotori si pierderea acomodarii. Clinic se traduce prin paraplegie asociata cu cecitate. Daca leziunile degenerative intereseaza si nucleii bulbari.globul ocular afectat nu poate efectua nici o miscare.diplopia este prezenta numai cand pleoapa superioara este ridicata sau cand nu exista ptoza palpebrala. .leziunile hemoragice difuze contureaza tabloul clinic al polioencefalitei de tip Wernicke cu oftalmoplegie bilaterala. . . . atunci apare si paralizia labioglosolaringiana. . sifilisul si anumite intoxicatii. decat spre in afara si in jos . cu midriaza.intoxicatiile: intoxicatia cu plumb (afecteaza mai des nervul VI). aceste fenomene putand fii insotite de paralizii ale nervilor bulbari. . Bolnavul incearca sa se adapteze incretind fruntea si dand capul pe spate . . deci cand bolnavul priveste cu ambii ochi. difteria. In urma paraliziei acestui muschi apare un strabism convergent cu diplopie omonima si cu limitarea miscarilor globului ocular spre in afara. Diplopia este heteronima. . Etiologia acestei afectiuni implica leziuni vasculare ale trunchiului cerebral.. deoarece nervul este mai vulnerabil fata de ceilalti.

meningita TBC la adulti lezeaza de obicei nervul VI. insotindu-se de paralizii ale nervilor oculomotori. La nivelul sinusului cavernos. In cazul meningitei tuberculoase la copil. miozitele. nervul VI mai poate fi afectat si de fistula carotidiana cavernoasa.in portiunea mijlocie a lojei cavernoase cauzele de paralizie ale nervilor oculomotori sunt anevrismele de artera carotida interna sau tromboflebita sinusului cavernos. . determinand sindromul Gradenigo. In aceasta regiune. mastoidite si osteite ale stancii temporale. cel mai frecvent este lezat nervul III. precum si cu semne de disfunctie hipofizara. Cel mai frecvent lezat este nervul VI. care determina de cele mai multe ori paralizia bilaterala a nervului VI. Cauzele frecvente care pot afecta musculatura sunt: hematoamele orbitare traumatice. lezarea nervului VI se insoteste si de paralizia ramului oftalmic al nervului trigemen.. rahianestezia sau extravazarea spontana durala de lichid cefalorahidian. Paralizii bilaterale ale nervilor cranieni VI si paralizii parcelare ale celorlalti nervi oculomotori se mai intalnesc in meningita cerebrospinala. durere si paralizie ipsilaterala de abducens. In fractura osului sfenoid se intalneste o paralizie bilaterala a nervului VI instalata brusc. . tumori ca adenomul pituitar. Acest sindrom se caracterizeaza prin paralizia nervului cranian VI si nervului trigemen (nervul cranian V).la nivelul orbitei poate fi afectata doar musculatura extrinseca. cauzele cele mai frecvente care lezeaza acesti nervi sunt: hipertensiunea intracraniana. iar afectarea acestei regiuni duce la oftalmoplegia senzitivo-motorie. In portiunea mijlocie a lojei cavernoase paralizia oculomotorilor se asociaza cu paralizia nervului maxilar si a nervului oftalmic.la nivelul fantei sfenoidale nervii oculomotori sunt in vecinatatea ramului oftalmic al nervului trigemen. .boala Schilder . fara a fi afectati nervii oculomotori. plus semne de suferina a simpaticului pericarotidian. In cazul unui anevrism de artera carotida interna in aceasta zona. Acest sindrom se caracterizeaza prin surditate. nervul abducens (nervul VI) este lezat frecvent prin fracturi. Diagnostic Diagnosticul topografic al paraliziilor nervilor oculomotori . prin comprimarea creierului care herniaza in hiatusul fantei cerebelului. Meningita sifilitica a bazei craniului lezeaza mai ales nervul cranian III.la nivelul stancii osului temporal. osteoperiostitele. tumorile orbitare. tumorile maligne. Cauzele cele mai frecvente ale afectarii fantei sfenoidale sunt: sinuzitele. hipotensiunea intracraniana prin punctia lombara. prin cointeresarea . .este o forma subacuta sau cronica de leucoencefalita intalnita la copii si adolescenti. Paralizia oculomotorilor in cursul sindroamelor de trunchi cerebral Cand leziunea este intre nuclei si originea aparenta a nervilor din trunchiul cerebral.in portiunea posterioara a lojei cavernoase nervul VI incruciseaza portiunea ascendenta a arterei carotide. infectii herpetice. hematomul de baza de craniu prin efect direct de masa poate produce paralizia oculomotorilor si a altor nervi cranieni. avand ca efect deplasarea trunchiului cerebral. Poate sa apara astfel si sindromul Claude Bernard-Horner asociat cu nevralgia de trigemen. exoftalmiile de cauza maligna. miastenia. apare sindromul de ³gaura rupta anterioara´. pe care nervii oculomotori il traverseaza. In cazul unei paralizii de nerv VI cu instalare lenta se suspicioneaza o dilatare anevrismala a arterei carotide interne. hematomul subdural din zona convexitatii poate produce o paralizie de nervi oculomotori indirect. Este interesat trunchiul cerebral. in regiunea varfului. nervul fiind pozitionat intre artera carotida si ganglionul Gasser. meningiomul. Alte cauze care duc la paralizia nervilor oculomotori in spatiul subarahnoidian mai sunt meningitele si starile inflamatorii meningeene din cursul otomastoiditelor.la nivelul spatiului subarahnoidian. Leziunile nervilor oculomotori la nivelul orbitei sunt date cel mai adesea de traumatisme si tumori. In tumorile de fosa posterioara este lezat frecvent nervul VI. carcinomul nazofaringian. .

Prognostic bun il au tumorile benigne. Diagnosticul diferential se face cu blefarospasmul consecutiv unei paralizii de nerv VII. Tratamentul sifilisului vindeca. Trebuie sa fie aplicat. fiind urmarea afectarii nervilor VI si VII si a tractului corticospinal. de asemenea. dar in acest caz muschii pupilari sunt neatinsi. Paralizia nervului oculomotor comun are ca particularitate. pe langa tratamentul cauzal. fiind incriminata artera cerebeloasa antero-inferioara. Se deosebeste de ptoza adevarata prin aceea ca opune rezistenta la incercarea de ridicare a pleoapei. care nu invadeaza nervii. in cazul paraliziilor nucleare. In cazul tumorilor.caii piramidale inainte de incrucisare apar hemiplegiile alterne: sindromul Weber si sindromul MillardGubler. si un tratament de sustinere cu vitamina B1 si fizioterapie. Sindromul Millard-Gubler se caracterizeaza printr-o paralizie incrucisata. In paraliziile produse de infectii si intoxicatii. controlaterala a membrelor si faciala homolaterala. paraliziile oculomotorilor. tratamentul acestor afectiuni rezolva cu succes simptomatologia. Nu se asociaza cu strabism sau diplopie. faptul ca este parcelara datorita nucleului sau (care este alcatuit din mai multe grupe celulare). Strabismul congenital este de obicei in legatura cu un viciu de refractie si nu se intalneste diplopia in acest caz. . aparand in cursul leziunilor pedunculare. Tratament Trebuie avuta in vedere suprimarea cauzei. se incearca ablatia acestora. De obicei apare prin infarct pontin. Sindromul Weber consta in paralizia homolaterala a nervului oculomotor cu hemiplegie controlaterala. Miastenia gravis poate preta la confuzia cu paralizia de oculomotori mai ales in faza de debut si cand ramane mult timp in regiunea musculaturii globilor oculari. Fracturile de baza de craniu duc de cele mai multe ori la exitus.