Paralizia nervilor oculomotori

Introducere

Muschii globilor oculari sunt inervati de trei nervi: nervul oculomotor comun (nervul cranian III), nervul trohlear (nervul cranian IV) si nervul abducens (nervul cranian VI). Nervul oculomotor comun sau nervul cranian III pune in actiune urmatorii muschi ai globului ocular: muschiul drept superior, muschiul drept inferior, muschiul drept intern si muschiul oblic inferior. De asemenea, mai inerveaza portiunea striata a muschiului ridicator al pleoapei superioare. Prin ramura vegetativa inerveaza muschiul circular al irisului, precum si muschiul circular al corpului ciliar. Nucleul nervului cranian III isi are originea in profunzimea portiunii ventrale a trunchiului cerebral, in mezencefal, sub coliculul superior. In structura nucleului intra mai multe grupe celulare: - nucleul central care coordoneaza miscarea de convergenta a globilor oculari, fiind originea fibrelor care inerveaza muschiul drept intern - nucleul central caudal - nucleul dorsolateral care constituie punctul de plecare al fibrelor ce inerveaza muschiul drept superior, oblic inferior si muschiul ridicator al pleoapei superioare - nucleul Edinger-Westphal, fiind originea fibrelor vegetative parasimpatice pentru muschii irisului si muschii circulari ai corpului ciliar Fibrele acestui nucleu se grupeaza intr-un trunchi nervos care strabate nucleul rosu, substanta neagra si calea piramidala, avand originea aparenta in santul pontopeduncular, pe fata inferioara a pedunculului cerebral. Nervul III traverseaza spatiul subarahnoidian, loja cavernoasa si inelul Zinn. Nervul trohlear sau nervul cranian IV inerveaza muschiul oblic superior al globului ocular. Nucleul nervului VI isi are originea in portiunea superioara a protuberantei, in mezencefal (portiunea superioara a trunchiului cerebral). Fibrele unui nucleu se incruciseaza cu cele de partea opusa. Nervul iese din trunchiul cerebral pe fata sa dorsala, pe sub coliculul inferior. Este singurul nerv cranian ale carui fibre se incruciseaza si care isi are originea aparenta pe fata dorsala a trunchiului cerebral. Nervul traverseaza spatiul subarahnoidian, peretele extern al lojei cavernoase si patrunde in orbita prin fanta sfenoidala. Trohlearul inerveaza muschiul oblic superior, avand ca efect miscarea globului ocular in jos si in afara. Nervul abducens sau nervul cranian VI inerveaza muschiul drept extern al globului ocular. Este cel mai subtire nerv cranian. Nervul isi are originea intr-un nucleu situat sub planseul ventricolului IV. Nervul VI paraseste trunchiul cerebral pe fata sa ventrala, la nivelul santului bulbopontin, deasupra piramidei bulbare. Traverseaza spatiul subarahnoidian, trece peste varful stancii osului temporal, patrunde in loja cavernoasa (avand raporturi directe cu artera carotida interna) si patrunde in orbita prin fanta sfenoidala. Inerveaza muschiul drept intern a carui actiune este de a misca globul ocular in afara. Nucleii nervilor oculomotori au conexiuni cu nucleii vestibulari, cu nucleul nervului VII, cu maduva spinarii, cu bandeleta longitudinala posterioara, cu coliculul superior si cu cortexul vizual. Manifestari clinice

Paraliziile incomplete ale oculomotorului comun sunt mai frecvente decat paraliziile totale. Efectele paraliziei muschilor asupra miscarilor globilor oculari sunt: - limitarea miscarilor ochiului in directia muschiului paralizat - strabismul paralitic ± cand bolnavul incearca sa priveasca in directia muschiului paralizat, ochiul afectat ramane imobil sau se misca foarte putin, pe cand ochiul sanatos se misca normal

strabismul este extern. Nervul VI inerveaza muschiul drept extern. sifilisul si anumite intoxicatii. scleroza in placi. bioxidul de carbon si botulismul au ca efect pe langa paralizia nervilor oculomotori si pierderea acomodarii.ptoza pleoapei superioare (imposibilitatea ridicarii pleoapei). . poliomielita (forma grava). atunci apare si paralizia labioglosolaringiana. prin actiunea muschiului drept extern. cea mai frecventa complicatie este reprezentata de paralizia nervului VI. Bolnavul are tendinta de a intoarce capul de partea ochiului afectat. Bolnavul incearca sa se adapteze incretind fruntea si dand capul pe spate . . erizipelul.afectiuni ereditare familiale si degenerative: oftalmoplegia nucleara progresiva .. atitudinea compensatoare a capului se face spre partea sanatoasa. In cazul febrei tifoide. Bolnavul intoarce capul inspre globul ocular normal si usor aplecat spre umarul de partea ochiului afectat.encefalomielitele din bolile infectioase ca febra tifoida. cu midriaza. bolnavul adopta o anumita pozitie a capului. decat spre in afara si in jos .leziunile hemoragice difuze contureaza tabloul clinic al polioencefalitei de tip Wernicke cu oftalmoplegie bilaterala. asociate cu semnul Argyll-Robertson (abolirea reflexului pupilar fotomotor. . Paralizia nervului abducens este cea mai frecventa paralizie ce afecteaza muschii globului ocular. difteria. Globul ocular nu poate fi miscat in directiile jos si extern. .globul ocular afectat nu poate efectua nici o miscare. . Paralizia nervului oculomotor comun se manifesta prin urmatoarele simptome: . Paralizia nervului trohlear este mai rara decat a nervului III. . Vulnerabilitatea nervului survine in urma faptului ca are cel mai lung traiect subarahnoidian si este si cel mai subtire nerv cranian.caracterizata prin degenerarea nucleilor oculomotori. . divergent.intoxicatiile: intoxicatia cu plumb (afecteaza mai des nervul VI). Daca leziunile degenerative intereseaza si nucleii bulbari. cu conservarea reflexului de acomodatie). Etiologia acestei afectiuni implica leziuni vasculare ale trunchiului cerebral.leziunile de focar ca hemoragiile si ramolismentele sunt cauza paraliziilor cu instalare brusca. deoarece nervul este mai vulnerabil fata de ceilalti. Modificari in reflexele pupilare se intalnesc in cadrul bolii Friedreich. .neuromielita optica acuta sau boala Devic se manifesta prin paralizii ale nervilor oculomotori asociate cu afectarea nervului optic. Cauze Cauzele paraliziilor nervilor oculomotori: .diplopia este prezenta numai cand pleoapa superioara este ridicata sau cand nu exista ptoza palpebrala. .encefalomielitele acute de etiologie virala ca: encefalita epidemica. Diplopia este heteronima. In cazul heredotaxiei cerebeloase (sau boala Pierre-Marie) este frecventa paralizia nervului VI. In siringomielobulbie se asociaza paralizia nervului VI cu nervul VII. aceste fenomene putand fii insotite de paralizii ale nervilor bulbari. Diplopia apare cand bolnavul priveste in jos. Pentru a corecta diplopia.atunci cand sunt prinse si filetele vegetative parasimpatice din componenta nervului III apare si midriaza paralitica. deci cand bolnavul priveste cu ambii ochi. Scleroza in placi poate debuta in 25-35% din cazuri cu paralizii ale oculomotorilor. fiind crutati nucleii destinati pupilei.diplopie ± imaginile sunt vazute duble de catre bolnav. In urma paraliziei acestui muschi apare un strabism convergent cu diplopie omonima si cu limitarea miscarilor globului ocular spre in afara. .diabetul poate determina paralizii bilaterale.cand paralizia nervului III nu se asociaza cu o ptoza palpebrala. . . Cea mai frecventa tumora este gliomul care poate induce o paralizie bilaterala a nervului VI. Clinic se traduce prin paraplegie asociata cu cecitate. Bolnavul prezinta un ³facies hutchinsonian´. se intalnesc mai des la copii. encefalomielitele secundare din febrele eruptive. De obicei boala regreseaza lent.tumorile pontine ± sunt destul de rare. . avand o etiologie microbiana sau virala.

exoftalmiile de cauza maligna. In cazul unei paralizii de nerv VI cu instalare lenta se suspicioneaza o dilatare anevrismala a arterei carotide interne. lezarea nervului VI se insoteste si de paralizia ramului oftalmic al nervului trigemen. prin cointeresarea . iar afectarea acestei regiuni duce la oftalmoplegia senzitivo-motorie. Leziunile nervilor oculomotori la nivelul orbitei sunt date cel mai adesea de traumatisme si tumori. meningiomul.boala Schilder . tumorile maligne. .la nivelul fantei sfenoidale nervii oculomotori sunt in vecinatatea ramului oftalmic al nervului trigemen. In cazul meningitei tuberculoase la copil. Cel mai frecvent lezat este nervul VI. avand ca efect deplasarea trunchiului cerebral. hematomul de baza de craniu prin efect direct de masa poate produce paralizia oculomotorilor si a altor nervi cranieni. Paralizii bilaterale ale nervilor cranieni VI si paralizii parcelare ale celorlalti nervi oculomotori se mai intalnesc in meningita cerebrospinala. Acest sindrom se caracterizeaza prin surditate. In fractura osului sfenoid se intalneste o paralizie bilaterala a nervului VI instalata brusc. carcinomul nazofaringian. In cazul unui anevrism de artera carotida interna in aceasta zona. Poate sa apara astfel si sindromul Claude Bernard-Horner asociat cu nevralgia de trigemen. infectii herpetice. determinand sindromul Gradenigo. apare sindromul de ³gaura rupta anterioara´. miozitele.in portiunea posterioara a lojei cavernoase nervul VI incruciseaza portiunea ascendenta a arterei carotide. precum si cu semne de disfunctie hipofizara. osteoperiostitele. insotindu-se de paralizii ale nervilor oculomotori. tumori ca adenomul pituitar. La nivelul sinusului cavernos. miastenia. care determina de cele mai multe ori paralizia bilaterala a nervului VI.este o forma subacuta sau cronica de leucoencefalita intalnita la copii si adolescenti. meningita TBC la adulti lezeaza de obicei nervul VI.. Paralizia oculomotorilor in cursul sindroamelor de trunchi cerebral Cand leziunea este intre nuclei si originea aparenta a nervilor din trunchiul cerebral.la nivelul spatiului subarahnoidian. tumorile orbitare. cauzele cele mai frecvente care lezeaza acesti nervi sunt: hipertensiunea intracraniana. . Diagnostic Diagnosticul topografic al paraliziilor nervilor oculomotori .la nivelul orbitei poate fi afectata doar musculatura extrinseca.in portiunea mijlocie a lojei cavernoase cauzele de paralizie ale nervilor oculomotori sunt anevrismele de artera carotida interna sau tromboflebita sinusului cavernos. durere si paralizie ipsilaterala de abducens. Alte cauze care duc la paralizia nervilor oculomotori in spatiul subarahnoidian mai sunt meningitele si starile inflamatorii meningeene din cursul otomastoiditelor. Acest sindrom se caracterizeaza prin paralizia nervului cranian VI si nervului trigemen (nervul cranian V). fara a fi afectati nervii oculomotori. nervul VI mai poate fi afectat si de fistula carotidiana cavernoasa. . . In tumorile de fosa posterioara este lezat frecvent nervul VI. nervul abducens (nervul VI) este lezat frecvent prin fracturi.la nivelul stancii osului temporal. rahianestezia sau extravazarea spontana durala de lichid cefalorahidian. plus semne de suferina a simpaticului pericarotidian. Cauzele cele mai frecvente ale afectarii fantei sfenoidale sunt: sinuzitele. Este interesat trunchiul cerebral. hematomul subdural din zona convexitatii poate produce o paralizie de nervi oculomotori indirect. in regiunea varfului. hipotensiunea intracraniana prin punctia lombara. In aceasta regiune. prin comprimarea creierului care herniaza in hiatusul fantei cerebelului. Cauzele frecvente care pot afecta musculatura sunt: hematoamele orbitare traumatice. In portiunea mijlocie a lojei cavernoase paralizia oculomotorilor se asociaza cu paralizia nervului maxilar si a nervului oftalmic. pe care nervii oculomotori il traverseaza. . Meningita sifilitica a bazei craniului lezeaza mai ales nervul cranian III. mastoidite si osteite ale stancii temporale. nervul fiind pozitionat intre artera carotida si ganglionul Gasser. cel mai frecvent este lezat nervul III.

caii piramidale inainte de incrucisare apar hemiplegiile alterne: sindromul Weber si sindromul MillardGubler. paraliziile oculomotorilor. Strabismul congenital este de obicei in legatura cu un viciu de refractie si nu se intalneste diplopia in acest caz. Prognostic bun il au tumorile benigne. Trebuie sa fie aplicat. Nu se asociaza cu strabism sau diplopie. pe langa tratamentul cauzal. in cazul paraliziilor nucleare. . De obicei apare prin infarct pontin. Sindromul Millard-Gubler se caracterizeaza printr-o paralizie incrucisata. Miastenia gravis poate preta la confuzia cu paralizia de oculomotori mai ales in faza de debut si cand ramane mult timp in regiunea musculaturii globilor oculari. Tratament Trebuie avuta in vedere suprimarea cauzei. aparand in cursul leziunilor pedunculare. si un tratament de sustinere cu vitamina B1 si fizioterapie. Diagnosticul diferential se face cu blefarospasmul consecutiv unei paralizii de nerv VII. In paraliziile produse de infectii si intoxicatii. fiind urmarea afectarii nervilor VI si VII si a tractului corticospinal. Sindromul Weber consta in paralizia homolaterala a nervului oculomotor cu hemiplegie controlaterala. se incearca ablatia acestora. Se deosebeste de ptoza adevarata prin aceea ca opune rezistenta la incercarea de ridicare a pleoapei. de asemenea. Tratamentul sifilisului vindeca. fiind incriminata artera cerebeloasa antero-inferioara. care nu invadeaza nervii. dar in acest caz muschii pupilari sunt neatinsi. Fracturile de baza de craniu duc de cele mai multe ori la exitus. Paralizia nervului oculomotor comun are ca particularitate. controlaterala a membrelor si faciala homolaterala. faptul ca este parcelara datorita nucleului sau (care este alcatuit din mai multe grupe celulare). tratamentul acestor afectiuni rezolva cu succes simptomatologia. In cazul tumorilor.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful