Paralizia nervilor oculomotori

Introducere

Muschii globilor oculari sunt inervati de trei nervi: nervul oculomotor comun (nervul cranian III), nervul trohlear (nervul cranian IV) si nervul abducens (nervul cranian VI). Nervul oculomotor comun sau nervul cranian III pune in actiune urmatorii muschi ai globului ocular: muschiul drept superior, muschiul drept inferior, muschiul drept intern si muschiul oblic inferior. De asemenea, mai inerveaza portiunea striata a muschiului ridicator al pleoapei superioare. Prin ramura vegetativa inerveaza muschiul circular al irisului, precum si muschiul circular al corpului ciliar. Nucleul nervului cranian III isi are originea in profunzimea portiunii ventrale a trunchiului cerebral, in mezencefal, sub coliculul superior. In structura nucleului intra mai multe grupe celulare: - nucleul central care coordoneaza miscarea de convergenta a globilor oculari, fiind originea fibrelor care inerveaza muschiul drept intern - nucleul central caudal - nucleul dorsolateral care constituie punctul de plecare al fibrelor ce inerveaza muschiul drept superior, oblic inferior si muschiul ridicator al pleoapei superioare - nucleul Edinger-Westphal, fiind originea fibrelor vegetative parasimpatice pentru muschii irisului si muschii circulari ai corpului ciliar Fibrele acestui nucleu se grupeaza intr-un trunchi nervos care strabate nucleul rosu, substanta neagra si calea piramidala, avand originea aparenta in santul pontopeduncular, pe fata inferioara a pedunculului cerebral. Nervul III traverseaza spatiul subarahnoidian, loja cavernoasa si inelul Zinn. Nervul trohlear sau nervul cranian IV inerveaza muschiul oblic superior al globului ocular. Nucleul nervului VI isi are originea in portiunea superioara a protuberantei, in mezencefal (portiunea superioara a trunchiului cerebral). Fibrele unui nucleu se incruciseaza cu cele de partea opusa. Nervul iese din trunchiul cerebral pe fata sa dorsala, pe sub coliculul inferior. Este singurul nerv cranian ale carui fibre se incruciseaza si care isi are originea aparenta pe fata dorsala a trunchiului cerebral. Nervul traverseaza spatiul subarahnoidian, peretele extern al lojei cavernoase si patrunde in orbita prin fanta sfenoidala. Trohlearul inerveaza muschiul oblic superior, avand ca efect miscarea globului ocular in jos si in afara. Nervul abducens sau nervul cranian VI inerveaza muschiul drept extern al globului ocular. Este cel mai subtire nerv cranian. Nervul isi are originea intr-un nucleu situat sub planseul ventricolului IV. Nervul VI paraseste trunchiul cerebral pe fata sa ventrala, la nivelul santului bulbopontin, deasupra piramidei bulbare. Traverseaza spatiul subarahnoidian, trece peste varful stancii osului temporal, patrunde in loja cavernoasa (avand raporturi directe cu artera carotida interna) si patrunde in orbita prin fanta sfenoidala. Inerveaza muschiul drept intern a carui actiune este de a misca globul ocular in afara. Nucleii nervilor oculomotori au conexiuni cu nucleii vestibulari, cu nucleul nervului VII, cu maduva spinarii, cu bandeleta longitudinala posterioara, cu coliculul superior si cu cortexul vizual. Manifestari clinice

Paraliziile incomplete ale oculomotorului comun sunt mai frecvente decat paraliziile totale. Efectele paraliziei muschilor asupra miscarilor globilor oculari sunt: - limitarea miscarilor ochiului in directia muschiului paralizat - strabismul paralitic ± cand bolnavul incearca sa priveasca in directia muschiului paralizat, ochiul afectat ramane imobil sau se misca foarte putin, pe cand ochiul sanatos se misca normal

divergent. . . . cu conservarea reflexului de acomodatie).diabetul poate determina paralizii bilaterale. Cauze Cauzele paraliziilor nervilor oculomotori: . cea mai frecventa complicatie este reprezentata de paralizia nervului VI. asociate cu semnul Argyll-Robertson (abolirea reflexului pupilar fotomotor. deci cand bolnavul priveste cu ambii ochi. difteria. . Modificari in reflexele pupilare se intalnesc in cadrul bolii Friedreich. In urma paraliziei acestui muschi apare un strabism convergent cu diplopie omonima si cu limitarea miscarilor globului ocular spre in afara. Bolnavul intoarce capul inspre globul ocular normal si usor aplecat spre umarul de partea ochiului afectat.cand paralizia nervului III nu se asociaza cu o ptoza palpebrala. . Diplopia este heteronima. Diplopia apare cand bolnavul priveste in jos.leziunile de focar ca hemoragiile si ramolismentele sunt cauza paraliziilor cu instalare brusca. Vulnerabilitatea nervului survine in urma faptului ca are cel mai lung traiect subarahnoidian si este si cel mai subtire nerv cranian. Bolnavul are tendinta de a intoarce capul de partea ochiului afectat. . .strabismul este extern. se intalnesc mai des la copii. . aceste fenomene putand fii insotite de paralizii ale nervilor bulbari. In cazul febrei tifoide. Paralizia nervului oculomotor comun se manifesta prin urmatoarele simptome: . erizipelul. .neuromielita optica acuta sau boala Devic se manifesta prin paralizii ale nervilor oculomotori asociate cu afectarea nervului optic. In cazul heredotaxiei cerebeloase (sau boala Pierre-Marie) este frecventa paralizia nervului VI. avand o etiologie microbiana sau virala. encefalomielitele secundare din febrele eruptive.diplopie ± imaginile sunt vazute duble de catre bolnav. sifilisul si anumite intoxicatii. . atunci apare si paralizia labioglosolaringiana.afectiuni ereditare familiale si degenerative: oftalmoplegia nucleara progresiva . . Nervul VI inerveaza muschiul drept extern. . . Etiologia acestei afectiuni implica leziuni vasculare ale trunchiului cerebral.encefalomielitele acute de etiologie virala ca: encefalita epidemica. bolnavul adopta o anumita pozitie a capului. Pentru a corecta diplopia. Paralizia nervului trohlear este mai rara decat a nervului III.tumorile pontine ± sunt destul de rare.encefalomielitele din bolile infectioase ca febra tifoida. atitudinea compensatoare a capului se face spre partea sanatoasa.ptoza pleoapei superioare (imposibilitatea ridicarii pleoapei). Paralizia nervului abducens este cea mai frecventa paralizie ce afecteaza muschii globului ocular. Bolnavul prezinta un ³facies hutchinsonian´. prin actiunea muschiului drept extern.intoxicatiile: intoxicatia cu plumb (afecteaza mai des nervul VI). De obicei boala regreseaza lent. Cea mai frecventa tumora este gliomul care poate induce o paralizie bilaterala a nervului VI. fiind crutati nucleii destinati pupilei. cu midriaza. Globul ocular nu poate fi miscat in directiile jos si extern. Bolnavul incearca sa se adapteze incretind fruntea si dand capul pe spate .. Clinic se traduce prin paraplegie asociata cu cecitate. In siringomielobulbie se asociaza paralizia nervului VI cu nervul VII. bioxidul de carbon si botulismul au ca efect pe langa paralizia nervilor oculomotori si pierderea acomodarii.globul ocular afectat nu poate efectua nici o miscare.leziunile hemoragice difuze contureaza tabloul clinic al polioencefalitei de tip Wernicke cu oftalmoplegie bilaterala. Scleroza in placi poate debuta in 25-35% din cazuri cu paralizii ale oculomotorilor. poliomielita (forma grava). Daca leziunile degenerative intereseaza si nucleii bulbari.diplopia este prezenta numai cand pleoapa superioara este ridicata sau cand nu exista ptoza palpebrala.caracterizata prin degenerarea nucleilor oculomotori. decat spre in afara si in jos .atunci cand sunt prinse si filetele vegetative parasimpatice din componenta nervului III apare si midriaza paralitica. deoarece nervul este mai vulnerabil fata de ceilalti. scleroza in placi.

miozitele. hematomul subdural din zona convexitatii poate produce o paralizie de nervi oculomotori indirect. cauzele cele mai frecvente care lezeaza acesti nervi sunt: hipertensiunea intracraniana. rahianestezia sau extravazarea spontana durala de lichid cefalorahidian. .la nivelul orbitei poate fi afectata doar musculatura extrinseca. mastoidite si osteite ale stancii temporale. meningita TBC la adulti lezeaza de obicei nervul VI. iar afectarea acestei regiuni duce la oftalmoplegia senzitivo-motorie. . Acest sindrom se caracterizeaza prin paralizia nervului cranian VI si nervului trigemen (nervul cranian V). Paralizia oculomotorilor in cursul sindroamelor de trunchi cerebral Cand leziunea este intre nuclei si originea aparenta a nervilor din trunchiul cerebral. Acest sindrom se caracterizeaza prin surditate. In portiunea mijlocie a lojei cavernoase paralizia oculomotorilor se asociaza cu paralizia nervului maxilar si a nervului oftalmic. Diagnostic Diagnosticul topografic al paraliziilor nervilor oculomotori . . osteoperiostitele. Alte cauze care duc la paralizia nervilor oculomotori in spatiul subarahnoidian mai sunt meningitele si starile inflamatorii meningeene din cursul otomastoiditelor. . Cauzele cele mai frecvente ale afectarii fantei sfenoidale sunt: sinuzitele. hematomul de baza de craniu prin efect direct de masa poate produce paralizia oculomotorilor si a altor nervi cranieni. avand ca efect deplasarea trunchiului cerebral.boala Schilder . Este interesat trunchiul cerebral. prin comprimarea creierului care herniaza in hiatusul fantei cerebelului.in portiunea posterioara a lojei cavernoase nervul VI incruciseaza portiunea ascendenta a arterei carotide. meningiomul. In aceasta regiune. Meningita sifilitica a bazei craniului lezeaza mai ales nervul cranian III.la nivelul spatiului subarahnoidian. tumorile orbitare. . exoftalmiile de cauza maligna. pe care nervii oculomotori il traverseaza. carcinomul nazofaringian. nervul abducens (nervul VI) este lezat frecvent prin fracturi. determinand sindromul Gradenigo. cel mai frecvent este lezat nervul III. insotindu-se de paralizii ale nervilor oculomotori.este o forma subacuta sau cronica de leucoencefalita intalnita la copii si adolescenti. In cazul meningitei tuberculoase la copil. precum si cu semne de disfunctie hipofizara.in portiunea mijlocie a lojei cavernoase cauzele de paralizie ale nervilor oculomotori sunt anevrismele de artera carotida interna sau tromboflebita sinusului cavernos. Poate sa apara astfel si sindromul Claude Bernard-Horner asociat cu nevralgia de trigemen. In cazul unei paralizii de nerv VI cu instalare lenta se suspicioneaza o dilatare anevrismala a arterei carotide interne. lezarea nervului VI se insoteste si de paralizia ramului oftalmic al nervului trigemen. miastenia. plus semne de suferina a simpaticului pericarotidian. durere si paralizie ipsilaterala de abducens. in regiunea varfului. care determina de cele mai multe ori paralizia bilaterala a nervului VI. Leziunile nervilor oculomotori la nivelul orbitei sunt date cel mai adesea de traumatisme si tumori.la nivelul fantei sfenoidale nervii oculomotori sunt in vecinatatea ramului oftalmic al nervului trigemen. La nivelul sinusului cavernos. tumori ca adenomul pituitar. apare sindromul de ³gaura rupta anterioara´. Cauzele frecvente care pot afecta musculatura sunt: hematoamele orbitare traumatice.la nivelul stancii osului temporal. nervul VI mai poate fi afectat si de fistula carotidiana cavernoasa. fara a fi afectati nervii oculomotori. In tumorile de fosa posterioara este lezat frecvent nervul VI. tumorile maligne. In fractura osului sfenoid se intalneste o paralizie bilaterala a nervului VI instalata brusc. prin cointeresarea .. In cazul unui anevrism de artera carotida interna in aceasta zona. hipotensiunea intracraniana prin punctia lombara. Paralizii bilaterale ale nervilor cranieni VI si paralizii parcelare ale celorlalti nervi oculomotori se mai intalnesc in meningita cerebrospinala. Cel mai frecvent lezat este nervul VI. nervul fiind pozitionat intre artera carotida si ganglionul Gasser. infectii herpetice.

in cazul paraliziilor nucleare. pe langa tratamentul cauzal. se incearca ablatia acestora. paraliziile oculomotorilor. Diagnosticul diferential se face cu blefarospasmul consecutiv unei paralizii de nerv VII. Se deosebeste de ptoza adevarata prin aceea ca opune rezistenta la incercarea de ridicare a pleoapei. Trebuie sa fie aplicat. Sindromul Millard-Gubler se caracterizeaza printr-o paralizie incrucisata. tratamentul acestor afectiuni rezolva cu succes simptomatologia. . Fracturile de baza de craniu duc de cele mai multe ori la exitus. Paralizia nervului oculomotor comun are ca particularitate. In paraliziile produse de infectii si intoxicatii. si un tratament de sustinere cu vitamina B1 si fizioterapie. controlaterala a membrelor si faciala homolaterala. De obicei apare prin infarct pontin. Miastenia gravis poate preta la confuzia cu paralizia de oculomotori mai ales in faza de debut si cand ramane mult timp in regiunea musculaturii globilor oculari. Nu se asociaza cu strabism sau diplopie. Prognostic bun il au tumorile benigne. Sindromul Weber consta in paralizia homolaterala a nervului oculomotor cu hemiplegie controlaterala. de asemenea. Tratament Trebuie avuta in vedere suprimarea cauzei. In cazul tumorilor.caii piramidale inainte de incrucisare apar hemiplegiile alterne: sindromul Weber si sindromul MillardGubler. care nu invadeaza nervii. faptul ca este parcelara datorita nucleului sau (care este alcatuit din mai multe grupe celulare). fiind urmarea afectarii nervilor VI si VII si a tractului corticospinal. aparand in cursul leziunilor pedunculare. Strabismul congenital este de obicei in legatura cu un viciu de refractie si nu se intalneste diplopia in acest caz. Tratamentul sifilisului vindeca. fiind incriminata artera cerebeloasa antero-inferioara. dar in acest caz muschii pupilari sunt neatinsi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful