Caz clinic nr 94.

Pacient in varsta de 16 ani se prezinta la medic cu dispnee instalata brusc si durere retrosternala aparuta in timpul unui meci de fotbal. Dispneea si durerea s-au mentinut nemodificate si pe parcursul noptii de dinaintea prezentarii la medic. Pacientul a nu a avut ortopnee. Declara in schimb ca cu 2-3 ore inainte de instalarea dispneei si durerii a sesizat oboseala, durere abdominala, crampe musculare, stare de rau. Nu a avut niciun traumatism recent, febra, tuse, astm, sau calatorii. Nu a consumat substante interzise. Pacientul a avut in antecedente ( in urma cu 7 saptamani) tendinita la nivelul grupei muschilor rotatori ai articulatiei umarului stang secundara unei instabilitatii a acestei articulatii. Tratamentul pentru aceasta afectiune a constat in naproxen sodic (500 mg x 2/zi sase saptamani) si fizioterapie. AHC: - bunicul (70 ani) urmeaza tratament anticoagulant in urma unui infarct miocardic suferit la 63 de ani. Examen clinic: - TA = 135 /79, puls = 80, frecventa respiratorie = 45 - temperatura = 36,6C - Saturatia in oxigen 97% - pacientul face un efort respirator moderat, tinand gura cu buzele intredeschise - auscultatie cardio-pulmonara normala - durere bilaterala subcostala la palpare - nu se constata hepatomegalie, mase abdominale sau durere in unghiul costovertebral - zgomote intestinale normale - abdomen moale si nedureros - nu prezinta durere la nivelul extremitatilor sau edem - in mod specific nu prezinta durere, caldura, edem la nivelul gambelor iar semnul Homan este negativ bilateral. EKG normal si analize de sange normale cu exceptia cresterii moderate a D-dimerilor. Se realizeaza o CT toracica care este concludenta pentru acest caz. Vizualizati CT. Care este diagnosticul pacientului? Asteptam raspunsurile dvs. Raspunsul oficial si bibliografia se vor afisa maine 17 decembrie. Mult succes! RASPUNS: - embolism pulmonar acut - desi simptomele clinice indica embolismul pulmonar (durere pleuritica, dispnee), pacientul din cazul de fata nu prezinta niciun factor de risc (chiar mai mult ca factori de preventie avem varsta si activitatea fizica)

- pentru certitudine s-a folosit investigatia CT care a relevat multipli emboli atat in vascularizatia majora a plamanului stang cat si a celui drept - orice evaluarea ulterioara a pacientului nu a putut elucida cauza embolismului. Nu exista suficiente referiri la naproxen in cazurile raportate de embolism pulmonar si astfel nu poate fi incriminat pentru producerea acestui fenomen. Mai mult, dupa tratamentul intraspitalicesc pacientul a refuzat tratamentul cu warfarina si la la cateva luni au aparut alte episoade de embolism. Decizia terapeutica finala a fost plasarea unui filtru Greenfield de vena cava inferioara. Bibliografie: - Medscape CME