Curs 7 Neurologie - Sindroame de trunchi cerebral Date anatomo-funcionale: Bulb (medula oblongata) Protuberan (pons, punte) Mezencefal (pedunculi

culi cerebrali) Asigur legtura ntre emisfere, cerebel i mduv Delimitare: - superior: plan ce trece posterior de tuberculii mamilari i anterior de tuberculii quadrigemeni anteriori - inferior: plan orizontal prin decusaia piramidal - legat de cerebel prin pedunculii cerebeloi Raporturi: - marea gaur occipital (prin care se poate produce hernia lobilor amigdalieni ai cerebelului) - cile de drenaj ale LCR (ventriculul IV,apeductul Sylvius) - unghiul ponto-cerebelos - fanta Bichat (posibilitatea compresiunii trunchiului prin angajarea lobului temporal prin fant) - epifiza Ci de legtur: - ascendente->panglica Reil (fasciculul spinotalamic i spinocerebelos) - descendente->calea piramidal,fasciculul bulbo-spinal,fasciculul central al calotei - de asociaie->bandeleta longitudinal posterioar,fasciculul Schultz Nuclei - motori->nucleul ambiguu (IX,X,XI),nucleul XI,nucleul VII,nucleul abducens + oculomotor -nucleul motor V;nucleul nervului patetic - senzitivi->nucleu solitar (bulb)->se termin VII,IX,X -nucleul vestibular i cohlear,nucleul Rolando - vegetativi->nucleul dorsal al vagului,nucleii salivari inferior i superior -nucleul lacrimo-muco-nazal,nucleul Edinger-Westphal Formaiuni cenuii proprii - bulb->nucleii Goll,Burdach,von Monakow,olive,paraolive bulbare - protuberan->oliva protuberanial,corpul trapezoid,nucleii punii interpui pe calea cortico-ponto-cerebeloas - pedunculi->locus niger,nucleul rou Stilling Celule i fibre reticulare->fasciculul reticular ascendent/descendent Etiopatogenie: - 75% afeciuni vasculare (malformaii, hemoragii, ischemii), prin aciune direct sau compresiuni - afeciuni inflamatorii (infecioase sau demielinizante) - leziuni tumorale (directe sau compresiuni) - angajri herniare - leziuni traumatice - leziuni toxice Manifestri clinice: I) Sindroame bulbare: A. Sdr. decusaiei piramidale: hemiplegie (hemiparez) cruciat. -se produce prin apariia unei leziuni mici,unilaterale,paramediene a poriunii inferioare a bulbului la nivelul decusaiei -intereseaz fibrele destinate m.s.dup ncruciare i fibrele destinate m.i.nainte de ncruciare -homolateral->monoplegia m.s. -heterolateral->monoplegia m.i. B. Sdr. interolivar->leziune paramedian a fasciculului piramidal,panglicii lui Reil i a n.hipoglos 1. Paralizie de hipoglos homolateral 2. Hemiplegie heterolateral cu respectarea feei 3. Hemianestezie profund heterolateral cu respectarea feei C. Sdr. lateral (retroolivar, Wallenberg)->lezarea regiunii retroolivare a bulbului (usu.tromboza feei laterale bulbare) Homolateral: 1. paralizie palato-faringo-laringian 2. hemianestezia feei, mai ales pe ramura oftalmic a trigemenului 3. hemisindrom paleocerebelos 4. sindrom vestibular 5. sindrom Claude Bernard-Horner Heterolateral: hemihipoestezie termoalgezic D. Sdr. bulbar posterior->lezarea pedunculilor cerebeloi inferiori i a nucleilor vestibulari

II) A)

B)

C)

III) A)

B)

C)

D) E)

Homolateral: sdr. paleocerebelos, sdr. vestibular E. Sdr. de hemibulb (Babinski-Nageotte): Homolateral: 1. hemisindrom cerebelos 2. sdr. Claude Bernard-Horner Heterolateral: 1. hemiplegie 2. hemianestezie de tip siringomielic F. Sdr. Avellis (sdr.nucleului ambiguu) Homolateral: paralizia vlului palatin i a corzilor vocale (X,ramura intern XI) Heterolateral: hemiplegie G. Sdr. Schmidt: Sdr. Aveliss + paralizie homolateral de trapez i sternocleidomastoidian (ramur extern XI) H. Sdr. Jackson: Sdr. Schmidt + paralizia i atrofia jumtii homolaterale a limbii (XII) { F), G) i H) apar rareori independent, distinct} Sindroame protuberaniale: Sdr. Millard-Gubler: Homolateral: 1. paralizie de facial de tip periferic 2. paralizie de abducens Heterolateral: hemiplegie care respect faa Sdr. Foville protuberanial superior->leziune deasupra nucleului facial 1. hemiplegie contralateral cu paralizie de facial de tip central 2. paralizia micrilor de lateralitate ale globilor oculari spre partea sntoas->bolnavul privete hemiplegia Sdr. Foville (-Millard-Gubler) protuberanial inferior->leziune la nivelul nucleului facial 1. hemiplegie contralateral cu respectarea feei 2. paralizie homolateral de facial de tip periferic 3. paralizia micrilor de lateralitate a globilor oculari spre partea sntoas Sindroame mezencefalice: Sdr. Weber (peduncular paramedian central): 1. paralizie homolateral de oculomotor comun (III) 2. hemiplegie contralateral 3. paralizie contralateral de facial de tip central Sdr. Foville peduncular->leziune deasupra decusaiei pontine Homolateral: paralizia micrilor de conjugare ale globilor oculari (bolnavul se uit la leziune nu la hemiplegie). Heterolateral: 1. hemiplegie 2. paralizie facial tip central Sdr. inferior de nucleu rou->leziunea intereseaz cele 2/3 inferioare ale nucleului rou,fibrele nervului III i partea medial a piciorului peduncular Homolateral: paralizie de oculomotor comun Heterolateral: sdr. neocerebelos, deficit motor (hemiparez) Sdr. superior de nucleu rou (sdr.rspntiei hipotalamice)->leziunea intereseaz 1/3 superioar a nucleului rou i zona subtalamic Heterolateral: hemisindrom neocerebelos, hemianestezie, hemiparez, micri involuntare coreo-atetozice. Sdr. Parinaud->leziunea intereseaz regiunea anterioar a tuberculilor quadrigemeni anteriori - paralizia micrilor de verticalitate ale globilor oculari. - Semiologia leziunilor nervilor cranieni

Consideraii generale: - nervii cranieni asigur legturile SN cu organele receptoare i efectoare de la nivelul extremitii cefalice - fibrele protoneuronului senzitiv asigur aferenele senzitivo-senzoriale de la teritoriile cutaneo-mucoase ale capului - neuronii motori asigur motilitatea musculaturii striate a extremitii cefalice,a faringelui i a laringelui - perechile I i II: sunt nervi senzoriali, veritabile expansiuni cerebrale, fiind formai din axonii deutoneuronilor cii respective; sunt analoagele cerebrale ale cilor senzitive medulare. - perechile III-XII: nuclei de origine a fibrelor motorii i nuclei de terminaie pentru fibrele senzitive, n etajele bulbopontopedunculare;iniial sunt scldai n LCR->strbat nveliurile meningeene prin diferite zone unde sunt expui lezrii - Perechea I (nervii olfactivi) Date anatomo-funcionale:

 Recepia excitaiilor olfactive: celulele senzoriale bipolare din mucoasa bolii foselor nazale. Axonii trec prin lama ciuruit a etmoidului, ajung n bulbul olfactiv, unde fac sinapse cu dendritele neuronilor mitrali, ai cror axoni formeaz bandeletele olfactive, care dau natere trigonului olfactiv. Proiecia se face n ariile olfactive rhinencefalice cerebrale: - cornul lui Amon - circumvoluia i uncusul hipocampic - circumvoluia corpului calos - o parte a feei orbitare a lobului frontal - nucleii i ci de asociaie subcorticale Explorarea funcional a nervilor I se face prin olfactometrie (care ine cont i de fenomenul de acomodare): - Subiectiv: calitativ/cantitativ - Obiectiv: se apreciaz intensitatea senzaiei olfactive dup modificrile survenite asupra reflexelor psihogalvanice,psihomotorii,EEG n timp ce pacientul inhaleaz o substan odorant -fenomenul de acomodare->dup expunere ndelungat la mirosuri puternice individul nu le mai percepe n timp Manifestri clinice: I) Anosmia = pierderea simului mirosului;apare n leziuni ale mucoasei sau cilor olfactive; are o mare semnificaie neurologic dac este unilateral. II) Hipoosmia = cantitativ a simului mirosului;poate preceda anosmia. III) Hiperosmia = exagerarea simului olfactiv;poate apare fiziologic (primele luni de sarcin, menstruaie etc.); apare patologic n stri alergice, migrene etc. IV) Parosmia = perceperea greit a unui miros sub forma altuia,de regul dezagreabil (iluzie olfactiv) Cacosmia este percepia ca neplcut a oricrui miros. V) Halucinaiile olfactive = percepii olfactive fr cauz obiectiv generatoare. Apar n boli psihice, n epilepsie (ca aur sau criz propriu-zis, senzorial; criza uncinat: halucinaii olfactive neplcute,halucinaii vizuale i gustative, nsoite de senzaie de irealitate; apare n leziunile uncusului hipocampic). - Perechea II (nervii optici) Date anatomo-funcionale: Captul periferic (la nivelul retinei): - Stratul 2: celule senzoriale (cu conuri i bastonae), coninnd substane ce se descompun la lumin i se refac la ntuneric. Descompunerea acestor substane se face cu eliberare de energie, care produce influxul nervos vizual, propagat spre dendritele stratului 6. - Stratul 6: celule bipolare (protoneuronul cii vizuale); dendritele lor fac sinaps cu axonii celulelor din stratul 2, iar axonii cu dendritele celor din stratul 8. - Stratul 8: celule multipolare (deutoneuronul cii optice); axonii lor converg spre papila optic, dnd natere nervului optic. n nervul optic, fibrele maculare sunt dispersate printre cele nazale i temporale. Ele se ncrucieaz parial la nivelul chiasmei optice i se vor proiecta la nivelul polului occipital. La nivelul papilei nervului optic retina e oarb. n centrul papilei se face emergena pachetului vascular retinian. Ci: nervii optici prsesc globii oculari la nivelul polului posterior. Se orienteaz nspre napoi i nuntru. Ies din orbit prin gurile optice. Anterior de aua turceasc se ntlnesc formnd chiasma optic, unde se produce un schimb parial de fibre: fibrele hemiretinei nazale trec contralateral, cele din hemiretina temporal i continu traiectul homolateral. Apoi traiectul continu cu bandeletele optice, corpii geniculai laterali (al treilea neuron al cii vizuale), radiaiile Gratiolet (calea geniculocalcarin) n substana alb a lobilor temporali, apoi pe feele mediale ale lobilor occipitali, spre buzele scizurii calcarine. Fibrele din cadranele retiniene superioare se proiecteaz pe buzele superioare, iar cele din cadranele inferioare, pe buzele inferioare. -pe traiect exist colaterale spre nucleul pretectal (Edinger-Westphall) i spre tuberculii quadrigemeni posteriori Captul central: constituit de neuronii celor dou buze ale scizurii calcarine, descriindu-se trei arii: - Aria striata: - cmp 17 Brodman - impulsurile nervoase se transform n senzaie de vz, binocular i tridimensional Aria parastriata: cmp 18 Brodman->arie vizuognozic - Aria peristriata: cmp 19 Brodman->arie vizuopsihic Explorare clinic: I) Acuitatea vizual (AV): A) Ambliopie: scderea acuitii vizuale. B) Amauroz: pierderea vederii, prin lezarea poriunii periferice a analizatorului. C) Nictalopie: scderea acuitii vizuale ziua D) Hemeralopie: scderea acuitii vizuale seara,pe lumin sczut II) Cmpul vizual: este spaiul perceput de un ochi meninut n poziie intermediar (privire nainte); se msoar exact cu campimetrul. Tulburri : A) ngustarea concentric-> CV de la periferie spre centru n toate direciile B) Vederea tubular: ngustarea concentric a cmpului vizual, caracteristic arahnoiditelor bazale care afecteaz chiasma.

Scotoame: zone mici, insulare, unde vzul lipsete. Exist scotomul fiziologic corespunztor papilei optice, care e mic i nu interfer cu vederea. D) Hemianopsii: modificri de cmp vizual care constau n pierderea a din cmpul vizual (sau a , n hemianopsiile n cadran): -hemiretin temporal->stimuli din hemicmpul nazal -hemiretin nazal->stimuli din hemicmpul temporal -denumirea hemianopsiei se face dup hemicmpul n care pacientul nu vede 1. Omonime: pierderea vederii din stngi sau drepte ale ambelor cmpuri vizuale. - leziuni ale cii optice napoia chiasmei->bandeleta optic,corp geniculat lateral,radiaii Gratiolet,scizura calcarin - apar de partea opus leziunii 2. Heteronime: pierderea vederii n ambele hemicmpuri temporale sau n ambele hemicmpuri nazale;apar n leziuni ale chiasmei optice. - bitemporale: leziune pe poriunea median a chiasmei ( pe unde trec fibrele din jumtile nazale ale retinei, care rspund de vederea n cmpurile temporale) - binazale: leziuni n poriunile laterale ale chiasmei, bilateral 3. n cadran: leziuni occipitale,leziuni la nivelul radiaiilor optice,corpilor geniculai,chiar la nivelul chiasmei E) Crize focale de epilepsie: fosfene sau halucinaii complexe, scotoame, hemianopsii paroxistice. Au mare valoare localizatoare pentru scoara cerebral. F) Metamorfopsii: tulburri ale percepiei spaiale. G) Discromatopsia: tulburri n percepia culorilor. H) Agnozie vizual->perturbarea integrrii senzaiilor vizuale n percepii -alexia->agnozia semnelor grafice ale scrisului -agnozia spaial->imposibilitatea recunoaterii obiectelor n spaiu n raport cu corpul I) Cecitatea cortical: numai dac sunt lezate ambele scizuri calcarine i ambii poli occipitali. Bolnavul are anosognozia orbirii sale (nu vede, dar susine c vede). III) Examenul fundului de ochi (FO): - Se face cu oftalmoscopul, cercetndu-se centrul i periferia retinei. - Elemente care se pot observa : 1. papila nervului optic: rotund-ovalar, net delimitat, roz,suprafa uniform 2. pata galben (macula lutea) 3. vase sanguine->artere subiri,vene groase - FO oglindete fidel fenomenele din circulaia sanguin i a LCR la nivelul extremitii cefalice Modificri: A) Edemul i staza papilar: denot prezena hipertensiunii intracraniene papil tumefiat, proeminent, cu margini terse posibile hemoragii, care pot fi i peripapilare vederea este iniial conservat, dar dac staza persist se produce atrofie optic ireversibil B) Papilita: inflamaii acute ale poriunii anterioare a nervului optic; se prezint cu mari tulburri de vedere de la nceput ce se pot accentua->amauroz C) Atrofia optic primitiv: papila apare alb-strlucitoare,cu margini net delimitate, cu vase subiri, atrofice. Apar tulburri grave de vedere. -apare n leziunile poriunii posterioare a nervului optic - Perechea III (nervii oculomotori comuni) Date anatomo-funcionale: Nervi motori, somato-vegetativi. Originea real: n calota mezencefalic, la nivelul substanei cenuii periapeductale,ventrolateral fa de apeductul Sylvius. Nucleul de origine se submparte n 5 grupe neuronale, dedicate cte unui muchi. Nucleul Edinger-Westphall: rspunde de funcia parasimpatic a nervilor III. Muchii enervai: Musculatura extrinsec a globilor oculari, 5 muchi: 1. ridictorul pleoapei superioare 2. drept superior 3. drept inferior 4. drept intern 5. oblic intern (mic) Musculatura intrinsec (inervaie parasimpatic din nucleul Edinger-Westphall): 1. muchiul ciliar 2. sfincterul irian (fibrele circulare ale muchiului irian) Traiect: axonii se dispun n mnunchiuri, strbat n direcie postero-anterioar i ventral calota mezencefalic, nucleul rou, locus niger, piciorul peduncular i ies din trunchi la nivelul cisternei interpedunculare (originea aparent), se dispun ntre artera cerebral posterioar i artera cerebeloas superioar, trec pe peretele extern al sinusului cavernos, ptrund n orbit prin fanta sfenoidal i se distribuie la muchii menionai.

C)

Semiologia leziunilor:

I) Ptoz palpebral: cderea pleoapei superioare iar globul ocular este acoperit total sau parial. II) Strabism divergent: din cauza deficitului motor al muchiului drept intern,globul ocular este deviat spre
unghiul extern al fantei palpebrale,sub influena muchiului drept extern,dac acesta este indemn III) Diplopie: acuzat numai dac ptoza e incomplet. Se datoreaz strabismului, care face ca axele oculare s nu mai fie paralele; obiectele se vor proiecta pe puncte retiniene asimetrice, deci imaginile corticale nu se mai suprapun. Apar astfel dou imagini, una real, obinut de ctre ochiul normal, i una fals, transmis de retina ochiului afectat, care apare lateral de imaginea real, de partea opus ochiului lezat. IV) Midriaz paralitic: dilatarea accentuat i permanent a pupilei datorit lezrii fibrelor parasimpatice cu paralizia consecutiv a sfincterului pupilar i aciunii simpaticului,care este indemn i realizeaz activarea fibrelor radiare ale irisului -reflexul fotomotor este paralizat V) Paralizia micrilor de ridicare i coborre a globului ocular->la invitaia de a urmri degetul examinatorului n sus i n jos,de partea bolnav ochiul rmne imobil n unghiul extern al fantei palpebrale Lezarea poate fi uni- sau bilateral. Lezarea unilateral poate fi: parial->deficitul motor intereseaz doar o parte din muchii inervai ,n grad de parez total->deficitul motor intereseaz att musculatura intrinsec,ct i musculatura extrinsec;apare rar izolat;usu.apare concomitent cu leziuni ale altor nervi cranieni: - sdr.de fant sfenoidal->afectarea n.III,IV,VI i a ramurii oftalmice a n.V - sdr.de apex orbitar->afectarea n.II,III,IV,V,VI - sdr.de loj cavernoas->aspecte clinice diferite n funcie de localizarea procesului patologic n sinusul cavernos - sdr.Garcin->lezarea tuturor nervilor cranieni dintr-o de baz de craniu - n afeciunile intranevraxiale lezarea n.III se asociaz usu.cu afectarea altor structuri cerebrale,constituindu-se entiti clinice tip altern cu mare valoare localizatoare - sdr.Weber->paralizie homolateral n.III + hemiparez contralateral - sdr.Benedikt->paralizie homolateral n.III + hemisindrom extrapiramidal - sdr.Claude Lezarea bilateral apare usu.n afeciuni pedunculare 1. Polioencefalita acut hemoragic Gayet-Wernicke: procese infecioase cu germeni sau virusuri neurotrope, care determin apariia de focare hemoragice n nucleii oculomotori rol favorizant au etilismul cronic,strile de denutriie i carenele vitaminice (mai ales de tiamin) este foarte grav 2. Oftalmoplegia cronic progresiv: instalarea insidioas,progresiv a unei oftalmoplegii bilaterale simetrice,ce duce n final la o paralizie total a globilor oculari - Perechea IV (nervii trohleari sau patetici) Date anatomo-funcionale: Nervi motori somatici. Origine real: calota mezencefalic, sub coloana ce formeaz nucleul III;fibrele radiculare nconjoar apeductul Sylvius,se ncrucieaz cu cele de partea opus i ies din trunchiul cerebral de o parte i de alta a valvulei Vieussens (origine aparent) Este singurul nerv cranian care emerge pe partea posterioar a trunchiului i care prezint o decusaie integral a fibrelor radiculare. Traiect: strbate peretele extern al sinusului cavernos, apoi urmeaz acelai drum cu III. Inerveaz: muchiul oblic extern (mare) - ndreapt globul ocular n jos i nafar. Semiologia leziunilor: Diplopia: mai ales la privirea n jos i nafar, de partea nervului bolnav (e.g. la coborrea scrilor). Imaginea fals se formeaz dedesubtul imaginii reale Lezarea nervului IV poate fi singular (mononevrit->diabetic) sau n contextul lezrii n.III Poziia globului ocular nu se modific, dac ceilali nervi oculomotori sunt integri. Explorarea motilitii globilor oculari d foarte puine date n leziunile exclusive de IV (chiar deloc), micrile comandate prin nervul trohlear (patetic) fiind foarte bine compensate de micrile comandate prin III (muchiul drept inferior) i VI (muchiul drept extern). Diagnosticul de leziune este

deci mai mult de excludere, dup eliminarea posibilitii lezrii nervilor III i VI. Este relevant examenul diplopic efectuat la oftalmologie. - Perechea VI (nervii oculomotori externi sau abducens) Date anatomo-funcionale: Nervi motori somatici. Originea real: nucleu voluminos situat n regiunea postero-intern a calotei pontine, proeminnd pe planeul ventriculului IV. Fibrele strbat calota i piciorul punii. Originea aparent: anul bulbo-protuberanial. Traiect: strbate unghiul ponto-cerebelos, trece n interiorul sinusului cavernos, lateral de artera carotid, iar apoi ptrunde n orbit prin fanta sfenoidal, alturi de III, IV i ramura oftalmic a nervului V. Inerveaz: muchiul drept extern > mobilizarea globului ocular spre unghiul extern al fantei palpebrale.

Semiologia leziunilor: I) Strabism convergent->globul deviat spre unghiul intern al fantei palpebrale,sub influena muchiului drept intern indemn II) Diplopie: omonim (imaginea fals apare de aceeai parte cu ochiul bolnav, medial de imaginea real). Poate fi prezent o atitudine particular: nclinarea capului n direcia n care nu se poate face micarea globului ocular. Leziunea poate fi uni- sau bilateral, asociat sau nu cu leziuni ale altor nervi cranieni. -leziunea poate fi pe traiectul: 1. extracerebral ->mai frecvent cu lezarea concomitent a n.III i IV sdr.Gradengo->paralizia n.VI,nevralgia n.V (afectarea osteitic a vrfului stncii) sdr.paratrigeminal Raeder->nevralgia n.V,paralizia n.VI,sdr.Claude Bernard-Horner -apare n procese vasculare i tumorale din zona fosetei ganglionului Gasser de pe faa antero-superioar a stncii 2. intracerebral (intrapontin) sdr.Millard-Gubler->homolateral paralizia n.VI i a n.VII de tip periferic;heterolateral hemiparez/hemiplegie boala Little oftalmoplegie nuclear izolat->rar - Micrile conjugate ale globilor oculari I) Paralizia micrilor de verticalitate: A) Sdr. Parinaud: n leziunile calotei pedunculare i n cele diencefalo-mezencefalice, cu imposibilitatea efecturii acestor micri;se nsoete adeseori de paralizia micrilor conjugate de convergen B) Sdr.periapeductal Kestenbaum: apare n leziunile substanei cenuii din jurul apeductului Sylvius. - paralizia verticalitii - nistagmus retractor i disjunctiv convergent - pareze pariale de n.III Paralizia micrilor de lateralitate: lezarea centrilor sau cilor care rspund de realizarea acestor micri determin imposibilitatea privirii cu ambii ochi spre dreapta sau spre stnga. Leziunea se afl de partea opus celei spre care bolnavul nu poate privi. Cnd devierea ochilor e nsoit i de cea a capului, spre aceeai parte, vorbim despre devierea conjugat a capului i globilor oculari sau deviere oculocefalogir, caracteristic sindroamelor Foville: 1. de tip peduncular->leziune situat deasupra decusaiei pontine -bolnavul i privete leziunea->hemiplegie de partea opus leziunii 2. de tip protuberanial->leziune situat dedesubtul decusaiei pontine -bolnavul i privete hemiplegia superior->leziune deasupra nucleului n.VII i paralizie VII de tip central inferior->leziune la nivelul nucleului n.VII i paralizie VII periferic de aceeai parte cu leziunea

II)

Crizele oculogire (pot fi oculocefalogire): constau n orientarea tonic i involuntar a globilor oculari (eventual i a capului), n sus (mai ales) sau lateral. Bolnavul e incapabil s influeneze aceast poziie pe o durat de minim 20-30 minute. Crizele sunt dureroase i insuportabile. Semnific descrcri extrapiramidale asupra centrilor oculogiri supranucleari (subcorticali), cu prognostic de gravitate. Miocloniile oculare ritmice: sunt mioclonii continue, cu frecvena de 60-90/minut, care apar n leziunile triunghiului olivodentorubric. Apar frecvent n cadrul sdr.mioclonic velo-palato-faringo-laringo-oculo-diafragmatic

- Motilitatea intrinsec pupilar Date anatomo-funcionale: Definiii: - Midriaz: diametrul pupilar peste 4-5 mm. - Mioz: diametrul pupilar sub 2 mm. - Anizocorie: diametrele pupilare sunt inegale; are ntotdeauna o explicaie (nu trebuie neglijat) dac apare brusc! Motilitatea intrinsec a globilor oculari este asigurat de: 1. Muchii irieni: a) Circulari (iridoconstrictori): determin mioz; au inervaie parasimpatic prin fibre motorii vegetative din nucleul Edinger-Westphall, transportate de ctre oculomotorul comun (III). b) Radiari (iridodilatatori): determin midriaz; au inervaie simpatic prin fibre motorii cu originea n centrul ciliospinal Budge, situat n mduv ntre C8 i D1,subordonat nucleului pupilodilatator din hipotalamus 2. Muchii ciliari: sunt rspunztori de acomodarea cristalinului. funcioneaz sub forma unor sincinezii vegetative fiziologice asociate micrilor oculare somatice extrinseci voluntare sau automatico-reflexe,depinznd de echilibrul simpato-parasimpatic i de factori din segmentele cele mai nalte ale SNC ce asigur sentimentele,starea psihic,gndirea jocul pupilar = modificri alternante,nentrerupte,ale strii de contracie a muchilor irieni i ciliari (semnul Bunke dispariia jocului pupilar, semn patognomonic pentru schizofrenie; hippusul pupilar const n exagerarea jocului pupilar o succesiune de dilatri i ngustri pupilare rapide fr legtur cu excitaii periferice, pozitiv n coreea acut, scleroz multipl, alte afeciuni cu rsunet neurologic). Examenul motilitii pupilare: I) Reflexul fotomotor: bolnavul este aezat cu faa la lumin, acoperindu-i-se ochii; dup 10-15 secunde se descoper fiecare ochi pe rnd, urmrindu-se mioza. II) Reflexul de acomodare (convergen): bolnavul, aezat cu faa la lumin, urmrete degetul examinatorului care se apropie i se deprteaz de rdcina nasului. III) Reflexul consensual: se acoper un ochi i se urmrete pupila celuilalt, care va face mioz la descoperirea ochiului acoperit, respectiv midriaz la acoperirea lui. Patologia pupilei: I) Sdr. Claude Bernard-Horner: apare n leziunile cilor simpatico-pupilodilatatoare esp.la nivel cervical - anizocorie prin mioz homolateral - enoftalmie - ptoz palpebral parial II) Sdr. Parfour-du Petit: este un sindrom de excitaie a simpaticului cervical - midriaz unilateral - exoftalmie - lrgirea fantei palpebrale III) Sdr. Argyll-Robertson: - anizocorie - neregularitatea conturului pupilar - abolirea reflexului fotomotor, dar conservarea celui de acomodare-convergen - caracteristic tabesului, dar apare i posttraumatic, n scleroza multipl etc. IV) Sdr. Addie: - pupilotonie (lentoarea reaciilor pupilare la lumin i convergen) - abolirea ROT la m.i. - Perechea V (nervii trigemeni) Date anatomo-funcionale: Nervi senzitivo-motori i somatovegetativi. Trigemenul senzitiv: protoneuron n ganglionul Gasser (dispus n foseta Meckel de pe faa antero-superioar a stncii temporalului) dendritele protoneuronilor formeaz trei ramuri, care sunt de fapt nervi de sine stttori: 1. nervul oftalmic (ramura I) 2. nervul maxilar superior (ramura II) 3. nervul mandibular, componenta senzitiv (ramura III) - axonii protoneuronilor formeaz un trunchi comun unic (nervul V propriu-zis), care strbtnd unghiul pontocerebelos ptrunde n protuberan, mprindu-se n trei rdcini:

1. ascendent scurt, terminat n nucleul trigeminal superior din locus caeruleus 2. orizontal, terminat n nucleul trigeminal pontin 3. descendent, strbate bulbul i se termin n mduva cervical Aceti nuclei terminali conin deutoneuronii senzitivi, ai cror axoni dau natere fasciculului quintotalamic, care dup ce se ncrucieaz parial ader la panglica Reil, unde contacteaz numeroase conexiuni cu substana reticulat i cu alte formaiuni din trunchi. Fasciculul se termin n nucleul ventral postero-median talamic, unde se gsete al treilea neuron. Proiecia cortical se face n ariile 3, 1, 2 Brodman. Ariile inervate senzitiv i traiectul ramurilor: 1. nervul oftalmic: - scalp, de la nivelul frunii pn la vertex - pleoap superioar - rdcina nasului - conjunctiv i cornee - bolta foselor nazale - meninge frontale - sinus frontal i sfenoidal - celule etmoidale -iese din orbit prin fanta sfenoidal i trece prin peretele extern al sinusului cavernos. -are ataat ganglionul ciliar (vegetativ), care conine fibre simpatice i parasimpatice pupilare. 2. nervul maxilar superior: - pleoapa inferioar - aripa nazal - regiunea malar - regiunea temporal anterioar - buza superioar - mucoasa gingiilor superioare - palatul dur - dinii superiori -intr n craniu prin gaura rotund mare. Are ataat ganglionul sfenopalatin (vegetativ), care conine fibre parasimpatice destinate glandelor lacrimale. 3. nervul mandibular: - buza inferioar - partea posterioar i inferioar a obrazului - tegumentele tmplei - brbia - gingii i dini inferiori - planeul bucal - limba n cele 2/3 anterioare (sensibilitate termic,tactil i dureroas) (inervaie senzitiv, nu senzorial!) -intr n craniu prin gaura oval. Are ataat ganglionul otic (vegetativ), cu fibre parasimpatice pentru parotid. -este nerv mixt,coninnd i fibre motorii Trigemenul motor: originea real n nucleul masticator din punte ieind din punte se altur nervului V senzitiv, ajunge n ganglionul Gasser, de unde intr n constituia ramurii inferioare (nervul mandibular), prin care se distribuie la muchii masticatori. Examenul clinic: I) Funcia senzitiv: sensibilitatea superficial (tactil, termic, dureroas) pe teritoriile tegumentare i mucoase inervate. II) Funcia motorie: inspecia regiunii masticatorii urmrirea ridicrii, coborrii, proiectrii nainte i retraciei mandibulei poate decela o eventual scdere a forei musculare a ridictorilor mandibulei (pacientul strnge o spatul ntre dini la nivelul premolarilor, iar examinatorul ncearc s o scoat) se pot evidenia uneori spasme, mai ales pe ridictorii mandibulei trismus, care poate semnifica descrcri extrapiramidale sau iritarea nucleilor masticatori n context infecios (bruxismul const n apariia unor crize de trismus n somn, care pot fi expresia unui context epileptic) Reflexe: 1. 2. III) Corneean, conjunctival: trigeminofaciale,mucoase Maseterin: trigeminotrigeminal,miotatic. Tulburri trofice:

A) Keratita neuroparalitic: apare n lezarea ramurii oftalmice, i duce la apariia unor ulceraii corneene. Este frecvent dup zona zooster oftalmic. B) Hemiatrofia progresiv a feei (sdr. Parry-Romberg)->leziuni progresive ale n.V IV) Tulburri vegetative: denot de regul suferina ganglionilor vegetativi ataai ramurilor trigeminale. A) Sdr. Charlin-Harris (nevralgia nazociliar): crize dureroase la nivelul orbitei, globilor oculari, jumtii mediale a pleoapei, cu iradiere spre aripa nasului, nsoite de rinoree abundent apoas B) Sdr. Sluder-Ramadier (nevralgia sfenopalatin): crize dureroase la nivelul orbitei profunde, parial n globii oculari i la baza nasului, cu iradiere spre maxilarul superior, regiunea zigomatic, nsoite de congestia tegumentelor i mucoaselor de aceeai parte,rinoree abundent C) Simpatalgia facial: dureri la nivelul unei hemifee, de obicei continue, cu durata de zile-sptmni, sub form de dureri localizate imprecis, iradiate spre ceaf, cu caracter penibil, nsoite de roeaa tegumentelor i hipertermie facial. - Perechea VII (nervii faciali) Date anatomo-funcionale: Nervi senzitivo-motori i somatovegetativi (ca i V) Originea real a fibrelor motorii somatice: nucleu situat n centrul calotei pontine. Axonii ies prin anul bulboprotuberanial (originea aparent), traverseaz unghiul pontocerebelos, trec n conductul auditiv intern, apoi prin apeductul Faloppe din stnca temporalului, pentru ca ieind prin gaura stilomastoidian s ajung n loja parotidian, unde se mpart formnd o ramur temporofacial (neuroni din poriunea superioar a nucleului, care inerveaz musculatura etajului superior al feei) i una cervicofacial (neuroni din poriunea inferioar a nucleului, inervnd musculatura din etajul inferior al feei). Nucleul motor pontin primete aferene corticale prin fasciculul corticonuclear (din cadrul fasciculului geniculat), ale crui fibre se ncrucieaz n partea superioar a punii. Este de reinut c poriunea superioar a nucleului, spre deosebire de cea inferioar (care primete aferene numai de la cortexul contralateral), primete fibre de la ambele emisfere. Acest fapt are relevan n diferenierea leziunilor supranucleare (care produc o paralizie facial de tip central), cnd ramura temporofacial este foarte puin afectat i deci paralizia nu afecteaz cadranul superior al hemifeei, de leziunile nucleilor sau trunchiurilor faciale (care produc o paralizie facial de tip periferic), care produc o afectare egal a ntregii hemifee. Nucleii motori faciali sunt conectai i cu centrii extrapiramidali, de la care primesc impulsurile mimicii automate, ceea ce explic hipomimia parkinsonianului. Funcia senzitivo-senzorial a facialului: se realizeaz prin fibrele nervului intermediar Wrisberg (VII bis) Protoneuronul se afl n ganglionul geniculat. Dendritele sale asigur inervaia senzitiv pentru concha auricular, conductul auditiv extern, faa extern a timpanului, o zon tegumentar retroauricular (zona Ramsey-Hunt), sensibilitatea (senzorial) gustativ pentru cele 2/3 anterioare ale limbii. Axonii protoneuronilor ptrund la nivelul fosetei laterale a bulbului. Deutoneuronii sunt localizai n poriunea superioar a nucleului solitar, iar axonii lor se asociaz panglicii Reil, proiectndu-se cortical n ariile 3, 1, 2 (postrolandice) (impulsurile senzitive) i n piciorul circumvoluiei parietale ascendente (impulsurile gustative) Funcia vegetativ a facialului: prin fibre parasimpatice din: - nucleul lacrimal:napoia nucleului motor VII-> stimularea secreiei lacrimale - nucleul salivar superior: n apropierea nucleului VII bis->stimularea secreiei parotidiene Explorare clinic (modificri caracteristice paraliziei de tip periferic): I) Funcii motorii: A) Examenul static: lagoftalmie (fanta palpebral lrgit) lacrimile nu se scurg prin canalul nazolacrimal (paralizia muchiului Horner), ci se adun n colul intern al ochiului de unde se scurg pe obraz, realiznd aspectul de epifor. ochiul pare deplasat n sus (semnul lui Negro) pliurile hemifrunii sunt terse anul nazogenian este ters comisura bucal e cobort clipitul absent de aceeai parte B) Examenul dinamic: pleoapa de aceeai parte nu se nchide i se observ semnul Charles-Bell (sincinezia fiziologic de ndreptare a globului ocular n sus i n afar n momentul nchiderii pleoapelor) la ncreirea frunii nu apar cute de partea afectat la micarea de artare a dinilor gura deviaz de partea sntoas bolnavul nu poate sufla drept n fa, nu poate fluiera nu pot fi pronunate corect consoanele B, P, M la masticaie alimentele scap de partea afectat

dac ochiul poate fi nchis i pacientul este invitat s o fac, genele ochiului de partea cu deficit se ascund mai puin printre pliurile pleoapei strnse,par mai lungi (semnul Souques) bolnavul nu poate nchide ochiul bolnav n mod izolat (semnul Revillod), chiar dac ar putea totui s-l nchid, mcar parial, odat cu cel sntos C) Reflexe: nazopalpebral: percutarea rdcinii nasului determin n mod normal clipit bilateral; n cazul leziunilor de VII, aceast reacie nu se produce de partea ochiului bolnav opticopalpebral: proiecia brusc spre ochi a unui excitant luminos provoac clipit bilateral, reacia fiind absent de partea afectat cohleopalpebral: aceeai reacie, cu aceleai modificri patologice, n ce privete aplicarea unui excitant sonor reflexul corneean: abolit II) Funcii senzitive: Modificri de gust n cele 2/3 anterioare ale limbii, determinate prin aplicarea pe mucoasa hemibucal a unor tampoane mbibate cu substane avnd toate gusturile:dulce,srat,acru Hipoguezie, aguezie: scderea intensitii sau pierderea senzaiei de gust. Disguezie: confundarea gusturilor. Entiti clinice: I. Paralizia facial de tip periferic: Deficitul motor intereseaz musculatura ntregii hemifee (afectarea att a ramurii temporo-faciale ct i a ramurii cervico-faciale) Etiologie: necunoscut, de cele mai multe ori. dac se poate preciza, paralizia este de cele mai multe ori a frigore (paralizia Bell): probabil se datoreaz unei infecii virotice, care iniiaz un proces inflamator la nivelul nervului, ceea ce determin o cretere n volum a acestuia, comprimndu-se astfel de stnca temporalului. Consecina este o nevrit segmentar periaxial, cu degenerescen valerian dac nu se iau msuri. exist i cazuri cu cauze clare (mai rar), n context traumatic, tumoral, infecios (infecii demonstrate, precizate). Clinic: apar modificrile descrise mai sus (din punct de vedere motor, senzitivo-senzorial i vegetativ) pe ntreaga hemifa de aceeai parte cu leziunea. Investigaii: examen electric: relev hiperexcitabilitate neuromuscular i degenerescena total sau parial a nervului sau a muchilor examen electromiografic (detecie i stimulodetecie): important pentru prognostic Forme particulare: Sdr. Foville protuberanial inferior -homolateral->paralizie VII periferic,paralizie de lateralitate a privirii -heterolateral->hemiplegie Sdr. Millard-Gubler->leziuni vasculare ale nucleului facialului -homolateral->paralizie VII periferic -heterolateral->hemiparez A) Sdr. Mebus: paralizie facial simpl sau dubl, asociat cu paralizii de oculomotori. Este o entitate congenital. B) Diplegia facial (dubla paralizie facial): apare n encefalite, poliradiculonevrite, meningite bazale,procese infiltrative ale bazei craniului C) Sdr. Melkerson-Rosenthal: paralizie facial periferic recidivant, edem facial, limb plicaturat cu marginea estompat.Etiologia este neprecizat. Evoluie (valabil mai ales pentru cea a frigore): foarte variabil, de la caz la caz vindecarea are loc n 6-8 sptmni, n medie exist adesea recidive Complicaii (valabile mai ales pentru cea a frigore): 1. Hemispasmul facial postparalitic: contractura hemifeei paralizate, fond pe care apar micri involuntare cu caracter paroxistic sau sincinezii. 2. Ulceraii corneene: datorate lagoftalmiei, prin lipsa de protecie din partea pleoapei.

3. Sdr. lacrimilor de crocodil: hiperlacrimaie homolateral declanat de actul alimentaiei. Se pare c e datorat unei regenerri aberante a unor fibre salivare care ajung la ganglionul sfenopalatin i la glanda lacrimal. Tratament: etiologic, dac este posibil pentru cea a frigore: 1. tratament antiinflamator cu preparatele cele mai puternice tolerate de ctre bolnav (corticoizi->prednison 1 mg/kgc/zi dac nu exist contraindicaii: HTA, DZ, ulcer; dac aceste contraindicaii sunt prezente se dau AINS) 2. neurotonice: milgama, vitaminele grupului B 3. fizioterapie: ar trebui s fie obligatorie; are scop antiinflamator i de stimulare nervoas-> raze ultrascurte,ionizri,cureni delta II. Paralizia facial de tip central: Leziunile intereseaz cile motorii descendente, ntre scoar i nucleii facialului. Manifestrile apar numai n teritoriul ramurii cervicofaciale (hemifaa inferioar), fiind practic inaparente n cadranul superior al hemifeei (teritoriul de inervaie motorie al ramurii temporofaciale care are o inervaie dubl homo- i heterolateral) De regul se nsoete de o hemiparez sau hemiplegie contralateral de origine vascular, tumoral, traumatic,inflamatorie, datorat raporturilor cii corticonucleare cu fasciculul corticospinal. De regul este unilateral; este bilateral n cazul lezrii ambelor emisfere (sindroame pseudobulbare), care survine n timp. Cauze: traumatice, tumorale, inflamatorii, vasculare. III. Hemispasmul facial primitiv: Corect este: spasmul primitiv al hemifeei, fiind vorba de un spasm complet. Este o entitate rar, caracterizat de secuse tonice i clonice ale musculaturii inervate de nervul facial. Debutul se face de regul cu blefarospasm. Spasmul este favorizat de micrile automatice voluntare ale feei. Dac nu se poate identifica o cauz, se cheam spasm esenial. Uneori se raporteaz cauze definite, cnd vorbim de un spasm secundar: tumori de trunchi, malformaii vasculare, compresiuni n unghiul pontocerebelos, malformaii ale armierei osoase, anevrisme,trunchi mega-dolico-bazilar Tratament->decompresiuni sau alcoolizri pariale ale nervului -carbamazepina - Perechea VIII (nervii vestibulocohleari) I) Nervul acustic (cohlear): Date anatomo-funcionale: Nerv senzorial, parte a analizatorului acustic. Protoneuron: n ganglionul spiral Corti situat n urechea intern; dendritele colecteaz impulsurile de la celulele senzoriale ale organului Corti, iar axonii parcurg lama spiral i se agreg n nervul acustic, care parcurge conductul auditiv intern i unghiul pontocerebelos, ptrunznd n calota pontobulbar, pn la nivelul nucleilor acustici (tuberculul acustic lateral i nucleul acustic ventral), care conin deutoneuronul cii auditive; axonii deutoneuronilor ajung la corpii geniculai mediali din metatalamus (al treilea neuron) i la tuberculii cvadrigemeni; de aici, informaia auditiv se proiecteaz pe scoara lobului temporal, n circumvoluia temporal superioar (ariile 41, 42) i la nivelul circumvoluiei Heschl (aria 52), unde se face analiza superioar a aferenelor acustice. Excitantul fiziologic este constituit de vibraia sonor, care influeneaz celulele senzoriale ale organului Corti pe cale aerian i osoas. Examenul nervului acustic: A) Acumetria fonic: examen de audiie cu voce tare sau optit (teoretic oaptele trebuie s fie auzite de la distana de 6 metri). B) Acumetria instrumental: ticitul ceasului, diapazon etc.

C) Probele Rinn, Weber, Schwabach, Fowler D) Audiometria->metod cantitativ de determinare a auzului -se testeaz pragul de recepionare a 10-12 sunete diferite -se nregistreaz curbe pt.fiecare ureche ce se compar cu pragul de recepionare pt.frecvene specifice -pragul ridicat pt.sunete cu frecven joas->hipoacuzie de transmisie -pragul ridicat pt.sunete cu frecven ridicat->hipoacuzie de percepie Lezarea analizatorului auditiv: A) Manifestri de iritaie: hiperacuzia->percepie auditiv exagerat acufene (tinitus): sunt senzaii auditive percepute n lipsa unor excitani auditivi de la surse exterioare organismului; apar n afeciuni otologice, nevrite acustice, malformaii vasculare halucinaii auditive->percepii fr obiect aprute mai ales n epilepsie, dar i n boli psihice B) Manifestri de deficit: hipoacuzia-> n intensitate a percepiei anacuzia (surditatea) II) Nervul vestibular: Date anatomo-funcionale: Nervul face parte din analizatorul vestibular. Protoneuronul este situat n ganglionul Scarpa din conductul auditiv intern. Prelungirile sale dendritice se pun n legtur cu celulele receptoare din labirintul membranos din maculele utriculare i saculare i crestele canaliculare. Axonii formeaz nervii vestibulari, care se altur nervilor acustici, mpreun cu care trec prin unghiul pontocerebelos, ptrunznd n trunchi. Nucleii sunt situai n calota bulbar i conin deutoneuronii cii vestibulare, ai cror axoni se distribuie diverselor formaiuni cortico-subcorticale (nucleii nervilor oculomotori, nucleii cerebeloi, formaiunea reticulat, motoneuronii din coarnele medulare anterioare,nucleul nervului spinal extern). Aceti nuclei sunt: - Deiters - Bechterew - triunghiular - ai rdcinii descendente Roller Excitantul periferic este constituit de schimbarea poziiei capului, fapt care pune n micare lichidul endolimfatic i determin excitarea celulelor receptoare. Excitaiile sunt integrate de ctre formaiunile vestibulare, cerebel i scoar, rezultnd reflexe complexe, al cror scop este meninerea echilibrului static i dinamic al corpului. Semiologia leziunilor vestibulare: A) Vertij: simptom subiectiv, caracterizat prin senzaia de rotire a spaiului din jur (vertij subiectiv) sau prin senzaia de deplasare a propriului corp (vertij obiectiv). Poate surveni n crize paroxistice sau poate fi permanent. Se poate nsoi de grea i fenomene vegetative (paloare, transpiraii reci, lipotimie (posibil datorit conexiunilor vestibulare cu substana reticulat)) B) Tulburri de echilibru static i dinamic: n formele severe nu se poate pstra echilibrul static, iar bolnavul evit micrile capului, care i pot provoca vertij. n formele moderate, cnd mobilizarea este posibil, se fac urmtoarele probe: Romberg, Romberg sensibilizat: n prezena leziunilor vestibulare se produce devierea corpului (dup cteva secunde) la nchiderea globilor oculari Proba braelor ntinse (Barany): bolnavul este aezat pe scaun cu spatele sprijinit; i se comand ntinderea braelor nainte, cu indexurile n extensie; examinatorul marcheaz poziia degetelor ntinse cu propriile sale degete, fr s ating bolnavul. La nchiderea ochilor se produce o deviere tonic a braelor, de obicei spre partea lezat. Se poate sensibiliza invitnd bolnavul s penduleze braele n plan vertical. Proba Babinski-Weil (proba mersului n stea): la mersul nainte devierea se produce spre partea lezat, iar la mersul napoi spre partea opus. O deviere de cel puin 90 se consider patologic C) Nistagmus: const n micri involuntare, ritmice, sincrone i n aceeai direcie ale globilor oculari. Are o component lent (tonic), care demasc de fapt elementul vestibular al nistagmusului, i o component rapid (clonic), care este reacia de readucere a globului ocular n poziia normal; fiind mai uor de observat (btaia nistagmusului), componenta rapid este cea care d sensul nistagmusului. Nistagmusul poate fi orizontal, vertical, rotator, disjunctiv (are direcii contrare la cei doi ochi). Trebuie difereniat de nistagmusul paralitic din lezrile nervilor oculomotori, care are excursiuni mari, este neregulat i are aspect pendular. De asemenea, se impune diferenierea de nistagmusul de fixaie care apare fiziologic la privirea lateral extrem i care se epuizeaz dup cteva secuse, precum i de nistagmusul optokinetic, care apare n tulburrile de refracie ale globilor oculari. Explorare instrumental: - proba rotatorie - proba caloric - proba galvanic - proba pneumatic - electronistagmografia - cupulometria Sindroamele vestibulare:

Se mpart, dup localizarea leziunii, n: A) Sdr. vestibular de tip periferic (armonios): n leziunile de labirint sau de nerv vestibular. Apare n procese inflamatorii ale urechii interne sau medii, nevrite vestibulare, sindrom de unghi pontocerebelos, fracturi de stnc de temporal, tulburri circulatorii pe traseul arterei auditive interne. Caractere: 1. Vertij intens, chiar paroxistic, care poate fi generat de micrile capului. 2. Deviaii tonice ale capului, trunchiului, braelor spre partea lezat. 3. Nistagmus orizontal cu btaie contralateral devierilor. 4. Se pot asocia acuze auditive. 5. Tulburri vegetative accentuate. B) Sdr. vestibular tip central (dizarmonic): apare n scleroza multipl, afeciuni vasculare, tumorale, toxice, infecioase etc. Caractere: 1. Vertij de intensitate mic, uneori continuu. 2. Nistagmus, adesea n dou direcii,vertical,girator,disjunct 3. Deviere tonic nesistematizat a corpului. 4. n principiu nsoit de alte simptome de leziuni ale trunchiului cerebral Boala Mniere: este un sindrom vestibular armonios cu determinism labirintic, dominat de triada: 1. Vertij 2. Tinitus 3. Surditate Se manifest sub form de crize care survin brusc, n plin sntate, brutal i cu manifestri vegetative foarte accentuate. Tulburrile sunt determinate de suferine acute ale canalelor semicirculare, elementul de baz fiind hidropizia labirintului, care poate fi determinat de tulburri circulatorii, mai frecvent ischemice. Sdr. mnieriform: crize vertiginoase fr severitatea i brutalitatea celor din boala Mniere, fr tinitus sau hipoacuzie. Apar n traumatisme, afeciuni vasculare, neurolabirintite toxice, boli generale (DZ, distiroidii, HTA),afeciuni infecioase,hemoragii i tromboze ale arterei labirintice,insuficien vertebro-bazilar. - Perechea IX (nervii glosofaringieni) Date anatomo-funcionale: Nervi senzitivo-motori i somatovegetativi. Originea real a poriunii motorii: etajul superior al nucleului ambiguu din bulb. Axonii ies din bulb n partea superioar, prsesc craniul prin gaura rupt posterioar, alturi de X, XI, vena jugular posterioar, trec n spaiul retrostilian i se distribuie muchilor: constrictori superiori ai faringelui stilofaringian glosostafilin Originea fibrelor senzitivo-somatice: ganglionul Andersch (sensibilitatea gustativ) i Ehrenritter (sensibilitatea general), fibre rspunztoare de sensibilitatea 1/3 posterioare a limbii. Aceste fibre mai colecteaz informaia senzitiv i din loja amigdalian, pilieri, partea posterioar a vlului palatin, trompa Eustachio, urechea medie. Axonii intr n bulb, ajungnd la nucleul fasciculului solitar, unde se gsesc deutoneuronii, care i proiecteaz axonii n ariile 3, 1, 2 i ariile gustative. Fibre parasimpatice: din nucleul salivar inferior: fibre preganglionare, terminate n ganglionul otic fibre postganglionare, destinate glandei parotide. Semiologia lezrii: I) Leziune unilateral: 1. Paralizia constrictorului superior al faringelui: apare jen la deglutiia solidelor. 2. Hipo- sau anestezie n 1/3 posterioar a limbii, palat moale posterior, faringe i aguezie, mai ales pentru gustul amar. 3. Reflexul faringian este diminuat sau abolit. 4. La pronunia vocalei A sau E se evideniaz semnul cortinei (Vernet): deplasarea peretelui posterior al faringelui i a vlului palatin spre partea indemn. II) Leziune bilateral: 1. Tulburri grave de deglutiie, n special pentru solide. 2. Tulburri de fonaie (voce nazonat, vorbire dificil). 3. Se asociaz frecvent cu leziuni ale vagului (X), ceea ce face ca vlul palatin s fie czut, flasc, cu lueta atrnnd la baza limbii. Vlul nu se mai ridic la pronunarea vocalei A. Reflexele faringiene sunt abolite. Apar tulburri de deglutiie pronunate i pentru lichide. Nevralgia glosofaringian: 1. Dureri la baza limbii i la nivelul istmului bucofaringian, cu iradiere spre unghiul mandibulei i urechea homolateral, cu durat scurt, intensitate mare, cu o frecven a crizelor posibil foarte mare.

2. Entitatea este rar, cu semnificaie sever (de regul demasc prezena unui neurinom al glosofaringianului sau al nervilor cu care are raporturi n gaura rupt posterioar X, XI; mai apare n tumori de baz de craniu, angioame, anevrisme, afectri ale meningelui la nivelul sinusului lateral). - Perechea X (nervii vagi sau pneumogastrici) Date anatomo-funcionale: Nervi senzitivo-motori i somatovegetativi. Originea aparent: anul colateral posterior al bulbului, traiectul fiind spre gaura rupt posterioar, prin care are loc ieirea din craniu. Fibrele motorii somatice: au originea real n nucleul ambiguu. Se distribuie la muchii: constrictori mijlocii i inferiori ai faringelui dilatatori ai corzilor vocale palatului Aceti muchi sunt implicai n special n deglutiia lichidelor. Asigur realizarea primului timp al deglutiiei, alturi de IX i XI. Asigur timpul inspirator al respiraiei i fonaiei mpreun cu corzile vocale Partea senzitiv somatic: protoneuronii sunt situai n ganglionul jugular. Dendritele culeg sensibilitatea mucoasei faringelui, laringelui, peretelui posterior al conductului auditiv, a unei mici zone auriculare, a durei mater din fosa posterioar. Axonii se termin prin sinapse cu deutoneuronii la nivelul nucleului fasciculului solitar. Funcia vegetativ motorie: prin fibre din nucleul dorsal al vagului (n partea posterioar a calotei bulbare); se asigur inervaia: zonei cardio-aortice broniilor tubului digestiv Funcia vegetativ senzitiv: protoneuronul este situat n ganglionul plexiform. Dendritele primesc impulsuri din teritoriul pneumo-gastro-entero-colic. Axonii se termin n nucleul dorsal al vagului, unde se nchid reflexele de: - deglutiie - tuse - salivaie - respiraie - sinocarotidiene - cardioinhibitorii Examinare: - mobilitatea vlului palatin, faringelui - deglutiie - fonaie, voce - reflexele de fund de gt (faringian i velopalatin) Semiologia leziunilor: I) Leziuni unilaterale: 1. Devierea vlului i luetei spre partea indemn. 2. Voce bitonal. 3. Tulburri de sensibilitate obiectiv. 4. Abolirea reflexelor faringian i velopalatin unilateral. II) Leziuni bilaterale: 1. Cderea vlului palatin i luetei. 2. Voce nazonat. 3. Tulburri de deglutiie, mai ales pentru lichide. 4. Tulburri respiratorii grave. 5. Manifestri cardioinhibitorii i tensiodepresive, care pot atinge intensiti sincopale. Leziunile apar n: - scleroza lateral amiotrofic - poliradiculonevrite - patologie vascular bulbar - anevrisme ale arterei carotide interne - tumori mediastinale - boala Roskam->simptomatologia apare prin hiperexcitabilitatea sinusului carotidian - Perechea XI (nervii accesori sau spinali) Date anatomo-funcionale:

 Nervi exclusiv motori. Originea real: nucleul bulbar din etajul inferior al nucleului ambiguu i nucleul medular din cornul cenuiu anterior C1-C5. Fibrele prsesc mduva i intr n craniu prin gaura vestibular , unindu-se cu fibrele de origine bulbar,formnd nervul spinal care iese din craniu prin gaura rupt posterioar. Nervul se divide n dou: 1. Ramura intern: fibre bulbare, care alturi de fibre din X formeaz nervul laringeu recurent (inferior), care inerveaz majoritatea muchilor laringelui. 2. Ramura extern: fibre de provenien cervical, care inerveaz muchii trapez i sternocleidomastoidian. Semiologia leziunilor: Se urmresc: - respiraia - vocea - deglutiia - micrile realizate de sternocleidomastoidian i trapez. I) Leziunile unilaterale: 1. Tulburri de fonaie: vocea bitonal; se poate observa laringoscopic pareza corzii vocale homolaterale. 2. Umr czut, omoplat deplasat inferior i nafar->paralizia muchiului trapez 3. Conturul trapezului este ters, muchiul este hipoton, este limitat micarea de ridicare a umrului. 4. Paralizia sternocleidomastoidianului produce modificri n statica i dinamica cefalic. La rotirea capului spre partea opus leziunii, muchiul apare hipoton, mai puin reliefat. Funcia normal a omonimului contralateral determin o uoar rotaie a capului spre partea afectat i o nclinare lateral spre partea sntoas (torticolis). II) Leziunile bilaterale: 1. Afonie 2. Tulburri respiratorii grave Leziunile apar n cancere de faringe, laringe, esofag, tiroid, precum i n anevrisme aortice, sarcoame,limfosarcoame cervicale, intervenii chirurgicale cervicale (mai ales cele pe tiroid) sau mediastinale. - Perechea XII (nervii hipogloi) Date anatomo-funcionale: Nervi exclusiv motori. Originea real: n bulb, din nucleul dispus sub planeul ventriculului IV. Axonii strbat calota bulbar i ies din trunchi la nivelul anului preolivar, apoi prsesc craniul prin gaura condilian, distribuindu-se muchilor limbii. Exist conexiuni centrale prin fibrele corticonucleare ale fasciculului geniculat, prin care sosesc impulsurile motilitii voluntare. Conexiuni cu formaiuni extrapiramidale, cerebeloase, reticulate i proprioceptive, prin care se asigur activitatea automat i reflex a limbii. Semiologia leziunilor: Se urmresc, la nivelul limbii: motilitatea troficitatea. I) Leziunile unilaterale: 1. Hemilimba homolateral este paralizat sau paretic, producndu-se devierea limbii spre partea sntoas. La protruzia limbii, devierea se face spre partea lezat, datorit interveniei genioglosului din partea sntoas. Micrile de lateralitate i verticalitate sunt deficitare. 2. Atrofia hemilimbii, care apare n timp. Dac nervul V e indemn, suprafaa nu sufer modificri, dar trebuie s acopere un volum muscular diminuat, rezultnd aspectul de limb zbrcit,mototolit. 3. Fasciculaii. II) Leziunile bilaterale: 1. Paralizie complet a limbii, cu imposibilitatea protruziei. 2. Atrofie global cu fasciculaii difuze 3. Tulburri de masticaie, fonaie,deglutiie Leziunile apar n : tulburri vasculare bulbare , tumori de fos posterioar , fracturi de baz, scleroz lateral amiotrofic,siringobulbie. -

- Algiile craniene i faciale

- Nevralgiile trigeminale Reprezint reaciile nervului la agresiune, concretizate printr-un sindrom nevralgic. I) Nevralgia trigeminal esenial (maladia Trousseau, ticul dureros al feei, nevralgia trigeminal idiopatic): Se refer la algiile trigeminale care ntrunesc 6 criterii, astfel nct sunt: 1. Paroxistice 2. Provocabile 3. Unilaterale 4. Strict localizate pe teritoriul nervului V 5. Fr semne de suferin organic la nivelul structurilor nervoase 6. Fragmentate de perioade libere nu exist dureri reziduale intercritice. Etiopatogenez: Apar n a doua jumtate a vieii, cel mai frecvent dup 50 de ani. Debutul sub 20 de ani este excepional. :=3:2. Caracterul familial nu este dovedit. Factori etiologici ipotetici, a cror aciune pare a avea loc intra- i extranervos: - degenerativi - modificri vasculare i hormonale - chiste arahnoide la nivelul rdcinilor trigeminale sau al ganglionului Gasser (vacuole, umbre celulare n ganglionul Gasser) Mecanisme patogenetice: - intranevraxial - extranevraxial Manifestri clinice: 1. Durere paroxistic, fulgurant, cu durata de secunde pn la 2-3 minute, n crize, de intensitate foarte mare (descris ca lovituri de cuit,oc electric,arsur cu fierul rou), uneori insuportabil, survenind la intervale de timp neregulate. Numrul crizelor variaz de la 1-2 pe zi pn la zeci de crize zilnic; crizele pot surveni oricnd, ziua sau noaptea. Violena durerii determin un rictus al feei (spasm palpebral sau labial ipsilateral durerii->tic dureros al feei). 2. Dureri provocabile: declanate de un stimul minim, pe care bolnavul l poate sesiza sau nu. Stimulii declanatori pot fi tactili, vibratori, de distorsiune (micri de masticaie i vorbire). Ariile n care trebuie s acioneze aceti stimuli pentru a provoca durerea se numesc zone trigger i pot fi unice sau multiple la acelai pacient (pielea feei, mucoasa labial, bucal, gingival, dantura; zone care pot fi stimulate de micrile limbii, tuse,strnut etc.). Prezena zonelor trigger imprim pacientului o atitudine i un comportament caracteristic: el devine obsedat de reapariia crizelor i evit orice stimul declanator cunoscut (evit alimentaia, igiena bucal, vorbirea, nu iese la aer,ia antialgice preventiv->toxicomanie->suicid);intensitatea durerii este comparabil cu cea din infarctul miocardic sau colica renal 3. Durerile sunt unilaterale; nu depesc niciodat linia median a feei. Tind s predomine n aria trigemenului drept. 4. Localizare strict la nivelul teritoriului inervat de trigemen, n aria uneia sau mai multor ramuri. Cel mai frecvent e afectat ramura II (maxilar superioar), apoi III (mandibular) i n cele din urm ramura I (oftalmic), rar. 5. Lipsesc modificrile obiective la nivelul trigemenului, cu excepia cazurilor n care s-au fcut intervenii chirurgicale pentru dureri. Apar ns manifestri vegetative n teritoriul inervat, numai n criz: lcrimare, salivaie, congestia pielii,congestie nazal,hipersudoraie. 6. Lipsesc acuzele intercritic. Evoluia: discontinu, perioadele dureroase alterneaz cu cele de acalmie. Perioadele dureroase au un impact profund asupra strii psihice, pn la automutilri sau suicid. Diagnostic pozitiv: este mai mult un diagnostic de excludere, dup ce se respinge posibilitatea unei nevralgii trigeminale secundare simptomatice prin examinri complementare (EEG,examen stomatologic, CT,RMN,examen de LCR,examen ORL). Se bazeaz pe simptomatologia caracteristic descris i lipsa oricror modificri organice obiective ale structurilor nervoase asociabile cu patologia nervului V. Diagnostic diferenial: cu toate celelalte afeciuni care merg cu suferin trigeminal de tip nevralgic (nevralgiile trigeminale secundare). Tratament: ine cont de stadiul de evoluie, tratamentele anterioare, topografierea ct mai precis a durerii i a zonei (zonelor) declanatoare, starea fizic i psihic a pacientului. Este: A. Medicamentos: se face de prim intenie n orice nevralgie trigeminal esenial. Clase de medicamente utilizate: 1. Antiepileptice: - difenilhidantoina (Fenitoin,Dilantin)-> 400-600 mg / zi - carbamazepin 600-800 mg / zi - clonazepam->0.5-2 mg Eficiena este bun, cu diminuarea progresiv a episoadelor algice, chiar perioade de acalmie-> progresiv n timp a dozelor sau chiar suprimarea lor pt.perioade variabile 2. Miorelaxante centrale: Baclofen, Lioresal 60 mg/zi

II)

3. Neuroleptice fenotiazidice: Clorpromazina 60 mg/zi, Levomepromazina 25-100 mg/zi 4. Analgetice obinuite. 5. Antidepresive. 6. Neurotonice->vit.B B. Chirurgical: numai n cazul eecului terapiei medicamentoase. Poate consta n: 1. Blocajul chimic al ramurilor trigeminale periferice cu alcool,procain 2. Alcoolizarea, electrocoagularea, termocoagularea sau ganglioliza ganglionului Gasser. 3. Secionarea parial a rdcinilor trigeminale->rizotomie retrogasserian/juxtapontin 4. Tractotomia trigeminal->bulbar,pontin,mezenchimal 5. Decompresiunea gasserian i retrogasserian. -complicaii->anestezie dureroas,hiperestezie de denervare C. Fizioterapeutic: ionizri cu nitrat de aconitin n scop antialgic, antiinflamator D. Rntgen terapia: antialgic. E. Acupunctur. F. Mezoterapie (trigger point injection): injectare intradermic cu ace foarte fine a unor doze minime de preparate medicamentoase (e.g. clorpromazin) la locul care declaneaz apariia simptomatologiei Nevralgii trigeminale secundare simptomatice: se deosebesc de nevralgiile trigeminale eseniale prin: 1. Durerea este continu, cu posibilitatea paroxismelor, are n general o intensitate mai mic, apare pe o ntreag hemifa. 2. Exist tulburri obiective la examenul neurologic al trigemenului ( hipo-, anestezie, diminuare sau abolire a reflexelor,atrofii,paralizii ale muchilor masticatori->afectarea rdcinilor motorii) 3. Pot fi asociate semne neurologice care s ateste lezarea concomitent a altor nervi cranieni.

Diagnostic: se bazeaz pe evidenierea leziunilor cauzatoare, dintre care cele mai frecvente sunt: A) Extracraniene: sinuzite osteite apicale de origine dentar tromboflebite pterigoidiene traumatismele masivului facial neoplasmele feei leziuni ale bazei craniului procese neoformative: epitelioame, fibrosarcoame, metastaze B) Intracraniene: tumori intracraniene anevrisme de arter bazilar i alte malformaii arterio-venoase leziuni inflamatorii leziuni traumatice Cele mai frecvente cauze in de sfera stomatologic, ceea ce oblig la consult stomatologic,inclusiv Rx dentar. Se face de asemenea radiografie de extremitate cefalic i consult ORL.