ACCESUL POPULAIEI LA SERVICIILE PUBLICE DE SNTATE

CRISTINA DOBO Romnia avea n anul 1990 un sistem medical exclusiv public, puternic centralizat, susinut financiar de ctre bugetul de stat i coordonat de ctre Ministerul Sntii i inspectoratele sale sanitare judeene. Serviciile erau oferite populaiei, oficial n mod gratuit, ns subfinanarea grav a sistemului o lung perioad de timp a dus la scderea calitii serviciilor oferite i transferul unei pri a costului acestora ctre populaie. Multe dintre policlinici i spitale funcionau n cldiri deteriorate, fr dotare tehnic corespunztoare, medicamentele romneti i materialele sanitare nu acopereau cererea din unitile sanitare, iar medicamentele din import, noi i eficiente, erau inaccesibile pentru majoritatea populaiei. Astfel, o parte din costurile tratamentelor erau transferate, direct sau indirect, ctre beneficiar, inclusiv prin plile informale ctre personalul medical, limitnd astfel accesul unor segmente din populaie la serviciile medicale. Pe de o parte, centrele universitare ofereau spitale performante, n contextul romnesc al calitii serviciilor medicale, pe de alt parte, la cellalt pol, asistena medical primar nu avea acoperire suficient n teritoriu, prin lipsa dispensarelor i medicilor din numeroase zone, n special din rural. Acest fapt a devenit unul dintre factorii care a favorizat polarizarea accesului la serviciile medicale i rmne, n continuare, un factor important de polarizare. Romnia, ca majoritatea rilor din estul Europei, avea un model al serviciilor de sntate public centrat pe ngrijirile spitaliceti. Acest sistem reprezenta o povar enorm pentru un buget srac, avnd n vedere c ntr-o astfel de structur, cea mai mare parte a fondurilor pentru sntate trebuiau alocate spitalelor (pn la 70% dintre acestea) (IMSS, 2002). Asistena sanitar la nivel primar i ambulatoriu suferea, astfel, n mod sever, din cauza lipsei de fonduri. Calitatea redus a serviciilor i lipsurile din sistem, datorate bugetului redus, impuneau luarea unor decizii, n sensul mbuntirii asistenei medicale publice n Romnia. Trecerea la un model bazat pe asigurri de sntate a fost evaluat de ctre decideni, la momentul respectiv, drept soluia optim pentru multe dintre problemele sistemului. Drept urmare, principiile de organizare, finanare i oferire ctre populaie a serviciilor sistemului sanitar public au fost modificate, ncepnd cu anul 1996, din punct de vedere legislativ, iar din punctul de vedere al transformrilor efective, ncepnd cu anul 1999.
CALITATEA VIEII, XIV, nr. 34, 2003, p.

CRISTINA DOBO

Serviciile medicale sunt, astfel, n prezent, acordate n baza contribuiei la fondul de asigurri de sntate (6,5 % din salariul brut al angajatului i 7% din partea angajatorului). Asiguratul beneficiaz, pe baza acestei contribuii, n mod gratuit de un pachet de servicii definite drept vitale i reglementate legislativ. Asistena medical primar este, n prezent, oferit de ctre medicul de familie, dorindu-se o accentuare a rolului serviciilor primare, ca prim filtru de rezolvare a problemelor. Accesul la asistena ambulatorie i cea spitaliceasc (n afara urgenelor) i accesul la medicamentele compensate i gratuite se face prin medicul de familie. Medicii nu mai au statutul de salariai ai statului, ci devin furnizorii de servicii medicale care ncheie un contract cu Casa de asigurri de sntate, noua coordonatoare a sistemului. Personalul medical mediu este angajat de ctre aceti furnizori de servicii (medici i spitale). Ministerul sntii i menine doar rolul de finanare i coordonare a programelor naionale de sntate public. Dificultile actuale n asigurarea asistenei medicale pun ns sub semnul ntrebrii chiar justeea deciziei de trecere la modelul asigurrilor. Modificarea sistemului a nsemnat costuri suplimentare, o stare de confuzie n rndul personalului medical, ntrzieri n reglementarea legislativ a atribuiilor prilor componente ale sistemului, o circulare disfuncional a fondurilor, luarea unor decizii punctuale, pe parcurs, fr a se cunoate repercusiunile sociale pe termen lung ale acestora toate acestea afectnd, n cele din urm, calitatea serviciilor medicale oferite beneficiarului. De asemenea, noul model a dus la o reducere a accesului populaiei la serviciile medicale, prin apariia unor persoane care nu pot beneficia de asistena medical (n afara celei de urgen, minimale) neavnd asigurare de sntate. n al doilea rnd, exist nc elemente motenite din vechiul sistem care nu i-au gsit rezolvarea i care favorizeaz reducerea accesului la serviciile medicale, sau reducerea calitii acestora: absena asistenei medicale primare n unele localiti din rural, existena unitilor medicale deteriorate i lipsite de dotarea necesar, salariile reduse ale personalului medical, practica ncetenit a plii informale din partea bolnavului pentru serviciile primite. Dup 1990, au fost realizate i modificri n sens pozitiv, n oferirea asistenei medicale. Unele dintre policlinicile i spitalele din sectorul public ofer astzi servicii mbuntite i diversificate fa de acum 13 ani, iar pe pia exist medicamente noi i eficiente, inclusiv din import. Exist, de asemenea, un sistem privat de acordare a serviciilor medicale, adiacent celui public i o reea extins de farmacii private. n acelai timp, n contextul srcirii populaiei, un segment larg al acesteia, dei asigurat, nu i permite costul tratamentelor, accesarea serviciilor spitaliceti performante aflate n afara localitii de reedin sau apelarea la serviciile sistemului privat, ca alternativ la sistemul public. n anul 2003, problemele asistenei medicale publice au devenit foarte vizibile social, prin imposibilitatea financiar a sistemului de a acorda, o perioad de timp, medicamentele compensate i gratuite cerute. Implicarea accentuat a

ACCESUL LA SERVICIILE PUBLICE DE SNTATE

mass-media a fcut cunoscute public tot mai multe probleme ale sistemului medical public, inducnd o percepie negativ a populaiei asupra acestuia: ntrzieri n plata salariilor personalului medical, deficit n asigurarea hranei celor internai n spitale, dotarea, sub standardele europene minime, a unor unitilor medicale cu aparatur i utiliti.

Factori determinani ai deteriorrii strii de sntate a populaiei

Starea de sntate a unei populaii este afectat negativ de lipsa de acces/ acces redus la serviciile de ngrijire a sntii, la medicaie i programele de educaie/ prevenie sanitar, dar i de lipsa de acces/ accesul redus la condiiile de via necesare meninerii unei stri de sntate (acces la surs de ap potabil, la alimentaie sntoas, echilibrat, la o locuin dotat cu faciliti sanitare, salubr, nclzit pe timpul iernii). Evalurile actuale, pe baza statisticilor sanitare, relev nrutirea strii de sntate a populaiei Romniei, pe parcursul celor 13 ani de tranziie. La aceast nrutire a contribuit, n mod deosebit, scderea standardului de via al populaiei. Analizele generale ale Organizaiei Mondiale a Sntii arat c sperana de via la natere, mortalitatea standardizat, prin toate cauzele, dar, n special, mortalitatea prin boli cardio-vasculare i incidena tuberculozei, au o corelaie ridicat cu situaia economic general (MSF, 2003). Srcia a nsemnat, pentru unele categorii ale populaiei, o alimentaie insuficient sau dezechilibrat, condiii mizere de locuit, lipsa condiiilor elementare de igien, stres. Astfel, incidena unor boli cunoscute ca boli ale mizeriei, precum TBC-ul, a crescut ngrijortor de mult, plasndu-ne pe primele locuri n Europa. Morbiditatea prin sifilis, angina cu streptococi, boli ale aparatului de nutriie, toxinfecii alimentare, salmoneloz, boli asociate i cu fenomenul srciei, prezint o inciden mrit n ultimii ani. Copiii provenind din familiile srace prezint anemii, deficiene n dezvoltarea conform vrstei, fapt cu consecine pe termen lung asupra viitoarei lor stri de sntate. Dezorganizarea asociat srciei genereaz o abandonare a grijii fa de propria sntate i cea a copiilor, un stil nesntos de via (incluznd alccolismul), acestea ducnd la o acumulare treptat de boli netratate sau insuficient tratate. O mare parte a populaiei din Romnia are, n prezent, un deficit de educaie sanitar i planning familial, incluznd lipsa contientizrii rolului preveniei i al obinuinei de consult medical, n cazul apariiei unei probleme, elemente care demonstreaz rolul redus pe care sistemul de sntate l-a acordat programelor de educaie sanitar i prevenie n rndul populaiei. Ca urmare, n Romnia se ntlnesc cele mai nalte valori (n context european) ale incidenei bolilor aparatului circulator, TBC-ului i ale altor boli infecioase sau parazitare.

CRISTINA DOBO

Tabelul nr. 1 Evoluia incidenei TBC, total i copii ntre 014 ani (la 100.000 de locuitori) 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 Copii 12,7 13,2 16,1 20,7 19,8 21,0 26,4 26,3 27,8 31,9 42 47,1 Total 64,6 61,6 73,4 82,5 87,3 95 98,6 95,8 101,2 104,1 105,5 115,3 Sursa: Anuarul de statistic sanitar, Centrul de calcul, statistic sanitar i documentar medical, MSF, 2001. Tabelul nr. 2 Incidena TBC n unele ri europene n 2000 (la 100.000 de locuitori)
Moldova 68,7 Ucraina 66,9 Bulgaria 41,0 Ungaria 30,7 Cehia 30,8 Austria 13,6 Danemarca 11,1 Germania 11,0 Spania 15,5 Romnia 105,5

Sursa: Anuarul de statistic sanitar, Centrul de calcul, statistic sanitar i documentar medical, MSF, 2001.

Mortalitatea infantil i matern sunt indicatori relevani ai problemelor de acces ale unor mame i copii nou-nscui la asisten medical, ai calitii reduse a serviciilor oferite acestora, ct i ai gradului de informare insuficient n privina metodelor de prevenire a bolilor i de meninere a igienei sanitare. n ciuda tendinei descresctoare de dup 1990, rata mortalitii infantile n Romnia este de trei ori mai mare dect media rilor Uniunii Europene i de dou ori mai mare dect n rile est-europene. Rata mortalitii materne, dei de aproximativ cinci ori mai mic n anul 2001 fa de 1989, rmne totui ridicat, n comparaie cu celelalte ri europene.
Tabelul nr. 3 Rata mortalitii infantile (nr. decese ntre 01 ani la 1000 de nou-nscui vii) Anul 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 Rata 26,9 22,7 23,3 23,3 23,9 21,2 22,3 22,0 20,5 18,6 18,6 18,4 Sursa: Anuarul de statistic sanitar, Centrul de calcul, statistic sanitar i documentar medical, MSF, 2002.

nscrierea la medicul de familie, ca prim form de acces la serviciile medicale

n prezent, n Romnia accesul la serviciile publice de sntate se realizeaz pe principii contributive, prin plata cotizaiei lunare. Copiii, persoanele cu handicap i veteranii de rzboi cu venituri sczute, persoanele dependente de o alt persoan asigurat i fr venit propriu au acces gratuit la serviciile de sntate.

ACCESUL LA SERVICIILE PUBLICE DE SNTATE

Acoperirea prin asigurri de sntate ridic probleme ntr-o economie n tranziie, n care structurile salariale i-au restrns dimensiunile. Condiionarea accesului la servicii, prin introducerea asigurrii de sntate, a dus la apariia de segmente ale populaiei care, prin neasigurare, nu mai pot beneficia dect de serviciul de urgen.
Populaie nscris la medicul de familie 91, 1% (iulie 2000) Urban 92,9%; Rural 89,1%. Sursa: Starea de sntate a populaiei din Romnia, INS, 2001. Suntei nscris la un medic de familie? (2002 ) Da 95% Nu 4% (2003) Da 96% Nu 3% Sursa: Barometrele de opinie privind serviciile de sntate, realizat n rndul populaiei din Romnia, 2002, 2003,Centrul pentru politici i servicii de sntate.

Datele CNAS, coninnd ns i un procent al nscrierilor duble, arat la finele anului 2002, 21 221 646 de persoane nscrise la medicul de familie. Existena n afara casei naionale i a altor case, ale ministerelor, a dus la un deficit de monitorizare a numrului asigurailor i la existena unor duble nscrieri. Raportul CNAS anun, pentru anul 2002, la nivel naional, cel puin 1,2 milioane de persoane aflate n afara reelei de asisten medical. Conform datelor din Barometru, pentru 2002, procentul de populaie nenscris la medicul de familie este de 5%. Persoanele neasigurate par s se selecteze din rndul urmtoarelor segmente: persoane nencadrate pe piaa formal a muncii, liber profesioniti; familii srace din mediul urban, neacoperite de ctre ajutorul social. Segmentul sracilor pentru care a fost recunoscut dreptul de a obine ajutor social (VMG) ar trebui, teoretic, s fie beneficiar al asigurrii medicale. Pentru acetia apare ns o alt problem: costurile adiionale solicitrii serviciilor medicale. Medicamentele prea costisitoare limiteaz sever accesul la consum al acestora. familii (srace) din mediul rural (o mare parte a ranilor care obin venituri din agricultura de subzisten); o parte a populaiei de rromi. n cazul inexistenei unui contract de munc, persoana i poate ncheia, pe cont propriu, un contract de asigurare cu CNAS. Resursele financiare reprezint ns o problem pentru categoria celor care lucreaz ca zilieri sau sunt pltii n produse, dei aceste persoane ar avea o nevoie crescut de asisten medical, fiind mai expuse riscului de mbolnvire, prin condiiile necorespunztoare de munc. O alt problem este cea a existenei unor cazuri de refuz, din partea unor medici de familie, de a lua pe listele lor pacieni aparinnd etniei rrome.

CRISTINA DOBO

Lipsa de informare
Slaba informare n rndurile populaiei asupra necesitii asigurrii medicale i asupra condiiilor de acces la serviciile medicale menine unii poteniali solicitani n afara sistemului public de asigurare. ntr-o asemenea situaie se afl grupuri din zonele izolate geografic, grupuri foarte srace (fr domiciliu stabil), grupuri de rromi. Nivelul de educaie sczut favorizeaz comportamentul de neasigurare. Conform datelor din barometrul pentru serviciile de sntate, mai mult de jumtate dintre romni nu i cunosc drepturile i obligaiile privind asigurarea medical, iar peste 80% dintre cei asigurai nu cunosc deloc sau au doar vagi informaii despre serviciile medicale la care sunt ndreptii. Trecerea la noul model de oferire a asistenei medicale s-a fcut fr o campanie adecvat de informare a populaiei
Considerai c avei suficiente informaii despre sistemul de ngrijire a sntii din Romnia? (2002) Nu+mai degrab nu 58% Da+mai degrab da 39% NR 3% tii aproximativ ce procent din venitul dvs. pltii drept contribuie la sistemul de asigurri? (2002) Nu 58% Da 42% Dintre cei care au rspuns cu da i au fost pui s numeasc procentul, doar 50% au rspuns corect. tii n ce const pachetul de servicii medicale de baz (asigurat de ctre contribuia dvs. la asigurrile de sntate)? (2002) Nu 65% Da 13% Parial 22% Sursa: Barometrul de opinie privind serviciile de sntate realizat n rndul populaiei din Romnia, 2002, Centrul pentru politici i servicii de sntate.

Pachetul de servicii primit n baza calitii de asigurat

Calitatea de asigurat d dreptul la asisten medical primar, secundar i teriar, cei neasigurai putnd beneficia doar de pachetul minimal de urgen. Legea las ns loc de abuzuri n calificarea a ceea ce nseamn urgen. Pachetul de servicii oferite de sistemul public de asisten medical din Romnia cuprinde: 1. asistena medical primar oferit prin intermediul medicilor de familie. Legea d dreptul asiguratului de a-i alege i schimba medicul de familie;

ACCESUL LA SERVICIILE PUBLICE DE SNTATE

2. asistena secundar furnizat de reeaua de ambulatorii de spital, de centrele de diagnostic i tratament i cabinetele de specialitate; 3. asistena teriar, care este asigurat n spitalele universitare i n cele specializate, majoritatea aflndu-se sub administraia statului; 4. un pachet minimal de urgen. Pachetul de servicii reglementat legislativ cuprinde doar ceea ce se afl sub denumirea de vital, prezentnd unele lipsuri n acoperirea nevoilor. Astfel, tratamentele stomatologice, chiar i cele de urgen, sunt acoperite de CNAS doar n proporie de 4060%. n prezent (septembrie 2003), se lucreaz la revizuirea pachetului de baz de servicii medicale, care va fi suportat de Fondul unic de sntate, n sensul reducerii unor prestaii oferite. Pentru serviciile definite n noua formul ca neimplicnd un risc vital se va stabili o coplat (MSF, sept. 2003). O restructurare n sensul introducerii coplilor pentru unele dintre servicii va accentua, n viitor, limitarea accesului, n condiiile actuale ale existenei unui procent important al populaiei aflat n srcie, care nu i permite aceste costuri Revizuirile sunt necesare datorit neacoperirii, n prezent, a costurilor din sistem. Suma necesar acoperirii cheltuielilor este de 100 000 miliarde lei, n timp ce colecta este de 64 000 miliarde lei, existnd 3,6 milioane pltitori i peste 6 milioane de bolnavi n costurile estimate (MSF, sept. 2003).

Calitatea serviciilor medicale oferite de ctre sistemul public

Potrivit studiului la nivel naional realizat de ctre Interhealth Institute, n 1998, serviciile medicale de asisten primar oferite sunt de o calitate sczut. Foarte puine dispensare asigur asisten medical 24 de ore din 24, echipamentele de diagnostic i tratament sunt inexistente n cele mai multe dintre ele, cu excepia asistenei stomatologice n dispensarele mari. Dei exist stipulat dreptul asiguratului la asisten de urgen, nu exist o acoperire teritorial necesar n acest sens, drepturile asiguratului fiind, astfel, limitate de lipsa resurselor. Controalele realizate de ctre CNAS, n 2002, n unitile medicale, au semnalat o serie de nereguli privind: autorizaia de funcionare a unitilor medicale (lips de autorizaie sanitar sau autorizaie sanitar de funcionare emis pe termen limitat, expirat); personalul medical (ncadrarea cu personal medico-sanitar i alte categorii de personal, neconform normativelor de personal n vigoare, personal mediu subnormat, numr mare de medici n centrele universitare); dotarea cu aparatur (repartiie neoptim a aparaturii medicale n cadrul unitilor medicale i n plan teritorial); neglijene, abuzuri n serviciu (neglijene n serviciu, indisciplin, superficialitate n abordarea terapeutic a cazurilor, automatisme ce produc prejudicii; modalitatea de restructurare i de eficientizare a unitilor sanitare nu a adus ameliorri privind calitatea serviciilor oferite);

CRISTINA DOBO

folosirea ilegal sau necorespunztoare a fondurilor (cazuri n care fondurile primite de la casa de asigurri n scopul furnizrii directe de servicii medicale au fost utilizate pentru efectuarea unor reparaii capitale, cazuri de raportare a unui numr mai mare de servicii medicale); alte tipuri de nclcare a prevederilor legale (aspecte legate de nclcarea normelor programului de lucru al personalului i supraevaluarea grzilor); alimentaia deficitar a bolnavilor internai (alimentaia oferit bolnavilor este srac, nedivers, avnd ca materie prim n special alimente cu aport caloric i nutritiv relativ sczut (varza, fasolea, cartoful). n multe spitale, carnea i produsele lactate lipsesc din meniu, luni i chiar ani de zile (CNAS, 2003). Aprecierea populaiei asupra calitii cabinetelor medicilor de familie reflect problemele actuale n dotarea cu echipament medical, n starea cldirilor care adpostesc cabinetul, n dotrile sanitare i curenie. Dac unele probleme in de resursele financiare deficitare, altele, precum curenia sau solicitudinea cadrelor medicale, sunt probleme care ar putea fi mult mai simplu remediate.
Tabelul nr. 4 Percepia populaiei asupra cabinetului medicului de familie Cum apreciai urmtoarele aspecte ale cabinetului medicului de familie? Proast Satisfctoare Bun Non-rspuns Total Dotare, echipament medical 37 17 9 100 36% Starea cldirii 31 9 7 100 52 Dotrile sanitare: wc, baie 27 14 19 100 40 Curenie 26 4 7 100 63 Sursa: Barometrul de opinie privind serviciile sntate realizat n rndul populaiei din Romnia, 2003, Centrul pentru politici i servicii de sntate.

Percepia negativ a populaiei asupra calitii serviciilor i a relaiei medicpacient se poate constitui ntr-un factor demotivator al apelului la medic. Nemulumirea populaiei fa de calitatea prestaiilor sistemului public de sntate scade ncrederea populaiei i duce la scderea adresabilitii. Cumularea acestui aspect cu lipsa veniturilor necesare pentru procurarea medicamentelor prescrise sau extra-plile pretinse de personalul medical pot explica preferina unor grupuri srace sau cu nivel sczut de educaie pentru autoaplicarea unor tratamente, fr consultarea medicului. n mediul rural, dificultile acoperirii distanei mari pn la medic, n timp util, determin apelarea la remedii tradiionale. Doar 68,2 % din totalul celor care utilizau medicamente n iulie 2000 o fceau la recomandarea medicului.
Dintre persoanele care au luat medicamente n ultimele dou sptmni premergtoare interviului: 68,2% prescrierea, recomandarea medicului 28,7% din proprie iniiativ

ACCESUL LA SERVICIILE PUBLICE DE SNTATE

5,8% la recomandarea farmacistei 3,1% la sugestia altor persoane Sursa: Starea de sntate a populaiei din Romnia, INS, 2001. Tabelul nr. 5 Unele categorii de vrst ale populaiei care au fost la medicul de familie, dup motivul ultimei vizite Grupe Examinare, Repetarea unei Total Boal Control de testare reete medicale vrst preventiv total 100% 60,4 15,7 6,4 11,5 5564 100 58,4 13,3 5,0 19,3 6574 100 60,9 10,9 4,5 21,3 Sursa: Starea de sntate a populaiei din Romnia, INS, 2001. Proceduri administrative 3,4 1,4 9,9 Altul 2,5 2,5 1,6

Ateptarea prelungit pentru a beneficia de consultaie este o alt problem semnalat de ctre populaie, reflectnd, n unele zone, deficitul de medici i uniti sanitare. Pe de alt parte, reglementrile legislative prevd rennoirea periodic de ctre medic a reetei, n cazul tratamentelor de lung durat, ceea ce duce la aglomerarea acestor persoane la ua medicului, mrind timpul de ateptare. Acest sistem l pune pe medic n situaia de a-i pierde o parte din timp completnd scripte, n defavoarea oferirii de consultaii. Un procent de 20% dintre persoanele de peste 55 de ani care au apelat la medic au fcut-o pentru rennoirea reetei, i nu pentru consultare n cazul unei boli. Dei, prin lege, medicii de familie sunt obligai s efectueze un control anual al fiecrui pacient arondat, se constat neimplicarea acestora n consultul preventiv al pacienilor.
n anul 2002 medicul dvs. de familie v-a chemat la cabinet pentru a verifica starea dvs. de sntate? Nu 70% Da 29% NR 1% Sursa: Barometrul de opinie privind serviciile sntate realizat n rndul populaiei din Romnia, 2003, Centrul pentru politici i servicii de sntate

Rata ridicat de internare arat c pacienii sunt admii n spital, fr a avea o ngrijire ridicat n ambulatoriu (70,3% din totalul internrilor sunt internri de urgen), semnalnd deficienele asistenei medicale primare i secundare, ct i accesarea redus de ctre bolnavi a acestor servicii de la primele simptome ale bolii. Ponderea celor care au apelat la medicul de familie n 2000 este de 40% din populaie, cu o pondere mai sczut n mediul rural.

10

CRISTINA DOBO

Ponderea celor care au apelat la medicul de familie, n ultimele 12 luni: 36,8% n mediul rural 43,2% n mediul urban Numrul mediu de vizite la medicul de familie, n ultimele 12 luni: 3,6 n rural 4,3 n urban Sursa: Starea de sntate a populaiei din Romnia, INS, 2001.

Accesul la serviciile stomatologice

Starea proast a dentiiei populaiei n prezent este un fapt ngrijortor. Conform legislaiei, adulii au dreptul la servicii stomatologice preventive gratuite o dat pe an, iar asigurarea acoper 4060% din costul protezelor dentare i al tratamentelor ortodontice. Reducerea masiv a ofertei de servicii stomatologice n sectorul public, absena dotrilor i materialelor performante, existena coplilor au limitat sever accesul populaiei la sectorul medical stomatologic public. Sectorul privat, foarte dezvoltat, ofer servicii de o calitate ridicat, dar foarte costisitoare, chiar i pentru un salariat cu venituri medii. n acest context, o mare parte a populaiei nu apeleaz la asistena stomatologic dect n caz de urgen, neglijndu-i problemele dentiiei. Populaia din rural este cea mai afectat de deficienele n oferirea asistenei stomatologice, doar 8,9% din aceasta adresnduse, n anul 2000, stomatologului, fa de 20,5% din cea urban.
Populaia peste 3 ani care s-a adresat medicului stomatolog 15,2% (2000) Rural 8,9% din populaie Urban 20,5% Sursa: Starea de sntate a populaiei din Romnia, INS, 2001.

Lund n considerare motivul care a determinat ultima vizit la medicul stomatolog, se constat c romnii efectueaz, ntr-o mic msur, vizite cu caracter preventiv doar 6,9% din cei care au apelat, n timp ce 35,8% din cei care s-au adresat stomatologului au fcut-o pentru tratament.
Apelarea la cabinete private din total populaie care a apelat la stomatolog 57,5% Apelarea la cabinete publice 41,2% Apelarea la cabinete publice n funcie de mediul de reziden: Rural 51,6% Urban 37,4% Sursa: Starea de sntate a populaiei din Romnia, INS, 2001.

ACCESUL LA SERVICIILE PUBLICE DE SNTATE

11

Accesul la medicamente
Liberalizarea pieei medicamentului i scderea produciei interne de medicamente au dus la creterea exagerat a preurilor produselor farmaceutice. Pe de alt parte, taxele vamale i TVA scumpesc n Romnia medicamentele cu 50%, comparativ cu alte ri din Europa (MSF, 2003). Astfel, costul crescut al medicamentelor a diminuat accesul la acest tip de consum al familiilor srace, chiar i n ceea ce privete tratamentele vitale, obligatorii. Criza financiar actual (vara lui 2003) a determinat incapacitatea accesrii de ctre populaie a unor servicii la care erau ndreptii, precum: analize medicale de baz oferite de laboratoare, medicamente acordate compensat sau gratuit, n cazul copiilor sau al unor boli grave. Lipsurile financiare ale sistemului priveaz, n ultimii ani, bolnavii cu probleme grave (SIDA, hemofilie) de beneficiile cuvenite gratuit, sau cu nlesniri de plat. Dei, formal, aceste persoane figureaz ca beneficiare de gratuitate, n fapt, ele nu primesc medicamentele corespunztoare dect parial, sau deloc, de ani de zile. Noua list a medicamentelor gratuite, aflat n proces de aprobare (MSF, aprilie 2003), elimin gratuitatea pentru medicamentele ce se adreseaz unor boli grave, cu impact social ridicat, precum TBC sau bolile venerice, diabetul, modificri care au consecine sociale negative importante, pe termen lung. Pentru viitor se analizeaz i perspectiva plafonrii compensrii doar pentru 65% din preurile medicamentelor i doar a medicamentelor mai ieftine. Accesul la medicamentele compensate este foarte important, n cazul persoanelor aflate n srcie, fiind singura posibilitate a acestora de a putea beneficia de anumite medicamente. Persoanele neasigurate care triesc n srcie nu beneficiaz de compensri, iar pentru acestea medicamentele necesare sunt deosebit de costisitoare. Legislaia prevede ca medicamentele prescrise fr contribuia asiguratului s se fac n limita unui plafon de 2 000 000 de lei, iar numrul de medicamente care sunt prescrise s fie de maximum trei la o consultaie (art. 103, 104), fapt ce limiteaz eficiena tratamentului, n unele cazuri. O serie de nereguli depistate n urma controalelor CNAS prejudiciaz financiar sistemul: apariia unor reete cu aceeai serie i numr n cadrul unor farmacii diferite, medici care emit prescripii medicale unor asigurai ce nu sunt nscrii pe listele medicilor de familie, eliberarea n mod deliberat de medicamente cu valoare mare.

Probleme de acces determinate de standardul de via precar al populaiei. Problema coplilor

Un numr mare de persoane, dei sunt asigurate, au acces limitat la asistena

12

CRISTINA DOBO

medical, pe fondul bugetului foarte redus al gospodriei. Familiile srace nu i pot permite coplile implicate de solicitarea serviciilor medicale i achiziionarea medicamentelor necesare, achitarea costurilor de transport i extraplata pentru medic i personalul auxiliar.
Tabelul nr. 6 Percepia populaiei asupra accesului la asistena medical secundar i teriar. Urmtoarele aspecte reprezint sau nu o problem n privina accesului la serviciile medicale oferite de alte instituii dect medicul de familie? Rspuns: da % din totalul populaiei 25 Da % din populaia din urban 17 21 22 41 26 56 39 Da % din populaia din rural 34 45 28 37 19 48 39

Posibilitatea de transport pn la instituie Costul transportului 31 Programul medicilor 25 Timpul de ateptare 38 Atitudinea cadrelor medicale 22 Costul consultaiei, 52 tratamentului Faptul c trebuie s dau bani, 39 cadouri Altele 7 Sursa: Barometrul de opinie privind serviciile sntate realizat 2003, Centrul pentru politici i servicii de sntate.

7 7 n rndul populaiei din Romnia,

Pentru 40% din populaia din rural, mijlocul de transport i costul acestuia reprezint o problem de acces la serviciile medicale, n afara localitii. De asemenea, coplata adresat personalului medical i timpul de ateptare sunt vzute ca obstacole, att de ctre cei din rural ct i de ctre cei din urban.
Tabelul nr. 7 Estimarea cheltuielilor private pentru asistena de sntate, n bunuri i servicii (1996) % 33,3 9,7 5,4 2,2 49,4 100

Medicamente Consultaii i teste de laborator Servicii stomatologice Proteze i aplicaii Altele total Sursa: Sisteme de sntate n tranziie, 2000, pg. 24.

ACCESUL LA SERVICIILE PUBLICE DE SNTATE

13

n 1996, cheltuielile private pentru sntate reprezentau aproximativ 29% din totalul cheltuielilor pentru sntate, reprezentnd o pondere mai ridicat dect nivelul mediu al cheltuielilor private n totalul cheltuielilor, n rile OECD (Vldescu, 2000). Cea mai mare proporie identificabil este acordat medicamentelor, categoria altele prnd a fi fost indicat de cei chestionai pentru plile informale, sub form de baci (49,4%).

Problema rolului sczut acordat preveniei

Una dintre problemele grave ale sistemului romnesc de ocrotire a sntii publice este i insuficiena programelor medicale preventive i ineficiena acestora. Programele de planning familial i cabinetele cu acest scop sunt insuficient dezvoltate, acest fapt reflectndu-se n rata mare a avorturilor i n slaba informare a populaiei din rural sau oraele mici, n ceea ce privete avantajele planningului familial. Comunitile de rromi sau comunitile rurale izolate i srace nu au informaii privitoare la modalitile de protecie mpotriva bolilor cu transmitere sexual, folosind mijloace de protecie ntr-o proporie redus, nu cunosc i nu respect regulile de igien. Subfinanarea redus a programelor destinate prevenirii mbolnvirii populaiei se reflect n indicatorii de morbiditate. Bolile cardiovasculare, pentru prevenirea crora, n lume, exist n prezent programe speciale de formare a unui comportament alimentar sntos n rndul populaiei, constituie n ara noastr principala cauz de deces pentru populaia sub 64 de ani. Nemulumirea specialitilor din sistem este legat de modul lipsit de raionalitate, uneori, al alocrii fondurilor pentru diverse programe medicale de interes naional, de ctre Ministerul Sntii i Familiei. MSF lucreaz n prezent (sept. 2003) la regndirea celor 32 de programe de sntate naionale, dorindu-se reducerea numrului lor la 67, pentru restul bolilor cu risc crescut avndu-se n perspectiv realizarea unor programe al cror cost va fi suportat de CNAS. ***** Standardul sczut de via n Romnia i condiiile oferite de ctre sistemul sanitar romnesc, n ultimele decenii, au dus, treptat, la o polarizare n ceea ce privete accesul la serviciile de sntate, fapt cu consecine pe termen lung asupra strii de sntate a populaiei i n contradicie cu principiile echitii sociale statuate de legislaia sanitar. n timp ce un segment al populaiei are acces la servicii performante, oferite de asistena specializat din centrele universitare, la asisten medical privat i medicamente eficiente costisitoare, un alt segment al populaiei are probleme n accesarea asistenei i medicaiei de calitate i, ceea ce este mai grav, chiar n accesarea asistenei primare (inclusiv stomatologice).

14

CRISTINA DOBO

BIBLIOGRAFIE
1. Panduru, F., Porojan, D., Starea de sntate a populaiei din Romnia, INS, 2001. 2. Pop, L. M., (coord.), Dicionar de politici sociale, Bucureti, Editura Expert, 2002. 3. Vldescu, C., Rdulescu, S., Olsavszky, V., Sisteme de sntate n tranziie, Observatorul European al sistemelor de sntate, 2000. 4. Anuar de statistic sanitar, Centrul de calcul, statistic sanitar i documentar medical, MSF, 2001. 5. Planul naional antisrcie i promovare a incluziunii sociale, CASPIS, Guvernul Romniei, 2002. 6. Barometrul de opinie privind serviciile de sntate, Centrul pentru politici i servicii de sntate, 2002. 7. Barometrul de opinie privind serviciile de sntate, CPSS, 2003. 8. Revista Management n sntate, IMMS, 2002, nr. 3. 9. Raport de activitate al CNAS pe anul 2002, CNAS, 2003. 10. Declaraiile mass-media ale reprezentaniilor MSF i CNAS, Rompress, TVR, 2003.