Probleme de geriatrie n practica medicului de familie -importana problemei: -frecvena mare a mbolnvirilor dup 65 de ani -40% din timpul

acordat pacienilor -particulariti clinice i terapeutice -numrul mare al pacienilor peste 60 ani (inversarea piramidei demografice) -exist o tendin spre ambulatoriu n ngrijirea acestor pacieni;se recomand supravegherea acestor persoane la domiciliu -geriatria se ocup n principal de polipatologia vrstnicului i nu de patologia de organ -geriatria are ca obiectiv principal evaluarea dependenelor -definiie: -geriatria = specialitate cu un profil particular i un pronunat caracter multidisciplinar care se ocup cu prevenirea,tratamentul,supravegherea i readaptarea la viaa social a vrstnicilor i btrnilor -ea angajeaz specialiti din diverse domenii : medici,sociologi,psihologi,juriti,economiti,ceea ce subliniaz diversitatea problemelor cu care se confrunt cei aflai la vrsta senectuii -mbtrnirea = proces continuu i dinamic -btrneea = etap distinct a ontogenezei -mbtrnirea fiziologic (biomorfoz,ortobioz,ortogerie) = proces normal,continuu,dinamic,heterogen i asincron al diverselor organe i esuturi -mbtrnirea patologic este similar cu starea de boal i presupune degradarea rapid,precoce i avansat a diverselor organe i esuturi ceea ce creeaz un mare decalaj ntre vrsta anografic i vrsta biologic -mbtrnirea nu trebuie privit doar ca un proces de involuie (discordan ntre nevoi i posibiliti) ci i ca un proces de evoluie (prin crearea unor noi concordane,echilibre) -btrneea nu trebuie privit ca o stare de boal -etapele gerontologice n evoluia speciei umane: 45-59 ani (51-60 ani)->perioada de tranziie (presenescena): - energiei i entuziasmului -lips de interes -instabilitate neuro-psihic -anxietate -tulburri de memorie i atenie 60-75 ani->perioada omului vrstnic 75-89 (85) ani->perioada omului btrn >90 ani (85 ani)->longevitate -diagnostic geriatric: 1. diagnostic clinic al bolilor 2. diagnostic gerontologic->aprecierea vrstei biologice ( a ritmului de mbtrnire) -date morfologice,antropologice,fiziologice:
1

-modificri ale staturii i posturii -modificri ale greutii -modificri musculo-scheletale -date clinice->modificri organice generale: -modificri cardio-vasculare -aparat respirator -aparat uro-genital -aparat gastro-intestinal -sistem articular -sistem musculo-scheletal -date psihologice: -comportament echilibrat -comportament patologic : depresie,team de medicamente,tendin la automedicaie,degradarea funciilor cognitive -date biochimice->glicemie,lipide,colesterol -date paraclinice->examen Rx (osteoporoz) 3. diagnostic social -pot sau nu pot munci -locuiesc unde i cu cine? -se pot autontreine ? au suport material ? se pot deplasa? -necesit asisten medical ? la spital sau la domiciliu? -n ce const asistena la domiciliu ? -necesit asisten la pat -necesit asisten la mbrcare -necesit asisten la alimentaie -necesit asisten pt.toaleta zilnic (baie WC) -necesit asisten pt.alte tipuri de dependen Boli cardio-vasculare -inima i vasele sufer anumite procese ce conduc la modificri morfologice->modul de exprimare clinic are unele particulariti -morfologie: -greutatea i dimensiunile inimii->tendin la n greutate a VD i VS -valvele mitrale + aortice->uneori indurate,sclerozate,retractate,calcifiate>disfuncii ale aparatului valvular -mecanica ventricular-> perioadei contraciei izometrice-> debitului cardiac,frecven cardiac normal -miocard->proces de fibroz difuz + dilataia cavitilor -artere coronare->indurate,diametru -aort->90% arterioscleroz -sistemul vascular-> elasticitii Cardiopatia ischemic dureroas 1. angina pectoral -intensitatea durerii este uneori redus -caracterul durerii->frecvent disconfort toracic -factori declanani : frigul,mese copioase,mai rar efortul fizic care este limitat
2

-iradierea durerii->tipic / atipic -durata durerii->uneori ore -cedeaz greu la nitroglicerin -suflu sistolic la vrf->disfuncia muchilor papilari -traseu ECG neelocvent 2. IMA->inciden dup 70 ani -durere: -intensitate mic -disconfort toracic +/- tuse +/-dispnee -localizare atipic->abdomen superior -factori declanani->mese copioase -forme de debut: -lipsa durerii->tipul Iacobs -sdr.coronaro-cerebral: -coronar: -debut brusc al insuficienei cardiace -evoluie rapid spre EPA -cerebral: -tulburri psihice->stare de confuzie,dezorientare trectoare,agitaie psiho-motorie nocturn,pierderi de cunotin,ameeli -stri lipotimice sincopale -simpl dizartrie -rar com -accentuare brusc,uneori inexplicabil a unor boli coexistente:: -sdr.umr-mn -sdr.scapulo-humeral -sdr.toracic anterior Cardiopatia ischemic nedureroas 1. insuficiena cardiac congestiv -caracteristici: -uurina cu care se dezvolt insuficiena cardiac -debut rapid sub aciunea unor factori declanani sau favorizani->uneori este determinat de consum excesiv de laxative,hipnotice -clinic: - relativ brusc a capacitii fizice -imposibilitatea de a efectua munca zilnic -dispnee la eforturi mici -dispnee ce apare n cursul conversaiei -ortopnee,dispnee vesperal i nocturn -confuzie mental -insuficiena ventricular stng->tulburri de somn + tuse + confuzie nocturn 2. tulburri de ritm i de conducere

HTA -poate fi: -esenial->usu.divergent sau HTA sistolic -secundar -pseudohipertensiune -tratamentul bolilor cardio-vasculare: -msuri generale: -evitarea sedentarismului->activitate fizic dup toleran -evitarea frigului,umezelii,meselor copioase,efortului fizic -alimentaie echilibrat -evaluarea strii intelectuale -evitarea repausului prelungit la pat->tromboembolii,escare -evaluarea corect a unor dificulti: -tulburri de masticaie -tulburri de absorbie->afeciuni gastro-intestinale -tulburri psihice->indiferen fa de alimentaie esp.a celor ce triesc singuri -consumul de alcool->cantiti moderate -stabilirea dozelor de medicamente strict individualizat -administrarea medicamentelor n poziie eznd->hipotensoare,nitroglicerin -tratamentul corect al bolilor coexistente Demena senil 1. primar (boala Alzheimer) -deteriorare neuro-psihic progresiv pornind de la un stadiu iniial normal -deteriorare somatic gradual -deteriorare global a funciilor cognitive->stri depresive,idei paranoide -prezervarea strii de veghe sau discret dezorientare temporo-spaial iniial 2. secundar -debut brusc al semnelor clinice - capacitii intelectuale i fizice -evidenierea unei cauze->AVC,boli sistemice,boli psihice etc. -examinri de laborator modificate->hepatice,renale,ECG,EEG,Rx toracic -tratament: -msuri de meninere a strii de sntate fizic i psihic -suport ambiental -demene netratabile->tratament simptomatic -demene tratabile->tratarea cauzei -tratament medicamentos: -benzodiazepine->Diazepam,Oxazepam,Alprazolam,Lorazepam -sedative->Medazepam -antipsihotice->clorpromazin,tioridazin -antidepresive triciclice->amitriptilin,nortriptilin,desipramin -anticolinergice->Foladon Asistena la domiciliu a bolnavului terminal 1. medicina paleativ = arta de a face totul atunci cnd nu mai este nimic de fcut
4

= alternativ realist a medicinii curative atunci cnd aceasta devine inoperant,depit -nu nseamn doar administrare de medicamente -arta de a reaciona n faa morii -arta de a aborda suferina i angoasele produse de ideea morii -arta de a crea ambientul necesar pt.marea trecere -arta de a ajuta pe bolnav s parcurg ct mai omenete ultima etap a vieii prin suferinelor fizice, psihice i sociale -ncalc drepturile omului de a muri demn,fr suferine fizice 2. definiia bolnavului terminal = muribund,agonic,caz disperat = pacient suferind de o boal cronic cu moarte iminent sau de o boal grav,incurabil,n stadiu avansat -pacient cu cancer inoperabil n stadii avansate -stri comatoase grave,posttraumatice -boli ereditare i congenitale cu sfrit inexorabil apropiat -insuficiene hepatice,renale,cardiace terminale -boli cardio-vasculare,pulmonare,hematologice severe i ireductibile -demene i alte leziuni degenerative neuro-corticale ireversibile -SIDA n faza terminal 3. informarea pacientului asupra suferinei sale->atitudinea difer n raport cu mediul social,cultural, religios -Europa->se evit informarea direct i brusc a pacientului -Anglia->informarea exact a bolnavului -se consider c bolnavul corect informat poate lupta mai bine cu boala -informarea unui singur aparintor este riscant (iatrogenie) -SUA->legislaia garanteaz consimmntul informat -California->formulare tipizate -pacientul poate indica preferinele terapeutice,acceptul / refuzul alimentaiei n cazuri terminale -pot fi folosite ca testamente medico-legale -Romnia->atitudinea difer de la un spital la altul -dac bolnavul incurabil este un copil: -pregtirea prinilor->pstrarea unei raze de speran -folosirea medicaiei simptomatice -prezena permanent a prinilor lng copil 4. ansamblul ngrijirilor paleative la domiciliu -meninerea unui grad ridicat de igien individual: -folosirea periei i a pastei de dini cu truse strict individualizate -ncurajarea duului zilnic pt.pacienii mobilizabili -splarea la pat a bolnavilor imobilizabili -asigurarea unei lenjerii de pat i corp permanent curate -asigurarea unui climat propice de comunicare: -acces la informaie->telefon,scrisori,ziare -acceptarea vizitatorilor dac bolnavul dorete -informarea vizitatorilor asupra bolii doar cu acceptul pacienilor -prevenirea plictiselii i a nsingurrii->pasiuni,hobby-uri,preocupri speciale
5

-asigurarea odihnei i a recuperrii fizice: -combaterea durerii,anxietii,insomniilor -asigurarea linitii -asigurarea unui echilibru psihic (confort sufletesc)->combaterea factorilor stresani,combaterea depresiei -asigurarea unui climat spiritual n acord cu credina bolnavului: -respectarea convingerilor i credinei religioase -facilitarea ntlnirii cu preotului dac bolnavul o dorete -tratamentul corect al unor suferine asociate cu momentul morii>fric,anxietate,nsingurare,suferine fizice,suferine psihice 5. dreptul la moarte asistat -aspecte de ordin etic: -cine are dreptul la moarte? -cine are dreptul de a decide asupra vieii sau morii altcuiva? -aspecte de ordin juridic Dispneea -algoritm de diagnostic i tratament: recunoaterea dispneei ca simptom semnificaie clinic funcional->om sntos -efort fizic -obezitate hematologice,metabolice -lips de antrenament nervoase,cerebrale -vrsta naintat bazal -altitudine -emoii patologic -boli cardiace,respiratorii -boli -boli -afeciuni care metabolismul

diagnostic etiopatogenetic -locul ocupat de dispnee n tabloul clinic dat -frecvena ritmului respirator -neregulariti ale ritmului respirator -circumstane de apariie afeciuni acute afeciuni cronice -astm bronic,astm cardiac -emfizem pulmonar -dispnee paroxistic nocturn,EPA -insuficien cardiac congestiv -embolie pulmonar,pneumotorace spontan -anemie
6

-diskinezie traheo-bronic hipoton

-leucemie

atitudine terapeutic -locul ocupat de dispnee n tabloul clinic dat: 1. simptom izolat->neuroz respiratorie,intoxicaii exo/endogene 2. simptom dominant->urgene medicale: -astm bronic,astm cardiac,EPA -embolie pulmonar,pneumotorace spontan,obstrucii acute laringo-traheale 3. simptom de nsoire -boli pulmonare,cardiace,metabolice,hematologice -boli nervoase,ale cutiei toracice,afeciuni cerebrale -frecvena respiratorie: -polipnee-> frecvenei micrilor respiratorii -pneumonie,pleurezie,embolie pulmonar,penumotorace,bronhopneumonie -traumatisme toracice,anemie,stri febrile,ascit -bradipnee-> frecvenei micrilor respiratorii -inspiratorie->stenoza cilor respiratorii superioare -expiratorie: -acut->astm bronic,diskinezie traheo-bronic hipoton -cronic->emfizem pulmonar,bronit cronic -obstrucie laringian: -bradipnee inspiratorie activ,forat,prelungit -cornaj,tiraj -afonie,disfonie,tuse intens -cianoz,anxietate,gura deschis,rsturnarea capului pe spate -obstrucie la nivelul traheei: -dispnee inspiratorie + expiratorie -nu exist cornaj i disfonie -obstrucie bronic: -bronii mari->wheezing + atelectazie pulmonar -bronii mici->dispnee cu caracter de astm bronic -neregularitile ritmului respirator: 1. respiraia Cheyne-Stokes -perioade apnee alterneaz cu perioade de polipnee -apare n: -boli ale SNC->meningo-encefalite,tumori,hemoragii,tromboze -intoxicaii->morfin,barbiturice,alcool -insuficien VS -oboseal fizic accentuat -tulburri de ritm cu AV foarte nalt sau foarte joas 2. dispneea Kussmaul->inspiraii i expiraii foarte ample,de durat egal i separate prin pauze egale -apare n stri de acidoz->DZ,insuficien renal,hepatic,intoxicaie salicilic 3. dispneea Biot->expiraii ample sau normale separate de pauze de 5-30 secunde de apnee -respiraie agonic,terminal->come profunde : meningite,infecii grave
7

4. dispneea Bouchut->polipnee cu 40-50 respiraii / minut,expiraie scurt,brusc

+ inspiraie lung, forat (respiraie inversat) + bti ale aripioarelor nazale -apare n bronhopneumonie,esp.la copil 5. dispneea neurotic->ritm respirator neregulat cu perioade de polipnee nejustificat -asociaz semnele neurozei : astenie,cefalee,insomnii -recunoaterea circumstanelor de apariie,a modului de debut i de instalare: 1. dispnee paroxistic -astm bronic,dispnee paroxistic nocturn,astm cardiac -EPA,embolia pulmonar,pneumotorace spontan,pneumotorace cu supap -diskinezie traheo-bronic hipoton 2. dispnee de efort -IVS cronic -stenoze cronice laringo-traheale (tumorale) -BPCO -tumori mediastinale 3. dispnee de decubit (ortopnee)->insuficiena inimii stngi 4. dispnee vesperal->insuficien ventricular stng cronic 5. dispnee continu->stadiul ireductibil de insuficien cardiac -forme clinice de dispnee: 1. dispnee de origine pulmonar -micri respiratorii frecvente,superficiale -accentuat de efortul fizic,foarte puin de decubit -lipsa semnelor de staz pulmonar -prezena de afeciuni pulmonare sau extrapulmonare cu potenial de reducere a micrilor respiratorii 2. dispnee de origine cardiac -micri respiratorii superficiale,frecvente -dispnee de tip inspirator -accentuat de efort fizic i decubit -ameliorat de ortostatism sau de poziia eznd -raluri de staz pulmonar -afeciune cardio-vascular->HTA,cardiopatie ischemic,valvulopatii 3. dispnee din afeciuni cerebrale -respiraie Cheyne-Stokes sau respiraie profund,zgomotoas,stercoroas,cu ritm regulat 4. dispnee din strile de acidoz->respiraie Kussmaul 5. dispnee din neuroz->respiraie neregulat ca ritm i frecven -senzaie de nod n gt -semne de neuroz->iritabilitate,insomnii,astenie matinal,cefalee 6. dispnee din afeciuni ce evolueaz cu metabolismului bazal->stri febrile,tireotoxicoza -micri respiratorii polipneice i superficiale