BOLI METABOLICE

OBEZITATEA Exces ponderal care depaseste cu peste 20% greutatea ideala EPIDEMIOLOGIE Prevalenta creste cu varsta Mai mare la sexul feminin 25-30% in Romania Scurteaza viata cu 9-10 ani ETIOPATOGENIE Factori individuali 1).Genetici: Tipul somatic Conditionarea altor mecanisme (ingestia alimentara, adipocitele etc) 2).Reglarea ingestiei alimentare -factori nervosi ETIOPATOGENIE -medicamente -factori psihologici 3)Factori metabolici: -absorbtia intestinala ETIOPATOGENIE Factori de mediu: -aportul si disponibilitatea de hrana -influente familiale, sociale si culturale PATOGENEZA -cresterea aportului alimentar -reducerea consumului energetic -perturbarea metabolismului adipocitar MORFOPATOLOGIE adipocite: 3x10 la puterea a 10-a -hiperplazie -hipertrofie -combinatie TABLOU CLINIC palpitatii dispnee de efort dureri articulare aspect somatic masurarea pliului cutanat: peste 1,5 cm in flancuri edeme maleolare cantarire TABLOU PARACLINIC IMC=GA/Ipeste 25 FORME CLINICE a) Obezitatea abdominala: tip android, tip mar b) Obezitatea gluteo-femurala: tip ginoid, tip para FORME CLINICE Obezitatea abdominala: tip android -depozitare: -subcutanata

-viscerala: intra- sau retroperitoneal -cauze: -genetice -factori dobanditi: alimentatie hipercalorica, sedentarism, consum de alcool, fumat FORME CLINICE Obezitatea abdominala: tip android -multiple tulburari metabolice: -insulinorezistenta -hipertrigliceridemie -scaderea HDL-colesterolului -cresterea LDL-colesterolului -scaderea tolerantei la glucoza FORME CLINICE Obezitatea abdominala: tip android -tulburari endocrine: -cresterea secretiei de cortisol -scaderea nivelului de testosteron la barbati -lipsa ovulatiei la femei, care sunt frecvent hiperandrogenice FORME CLINICE Obezitatea abdominala: tip android -risc cardiovascular crescut, independent de IMC Creste exponential prin asocierea: -hiperlipoproteinemiei -hipertensiunii arteriale -scaderii tolerantei la glucoza/ diabetului zaharat = SINDROM X METABOLIC FORME CLINICE Obezitatea abdominala: tip android -masurarea circumferintei abdominale (talia): peste 80 cm la femei si peste 94 cm la barbati -ecografie, CT, RMN (pentru determinarea distributiei viscerale) FORME CLINICE b) Obezitatea gluteo-femurala: tip ginoid -la nivelul feselor, soldurilor, coapselor -are risc cardiovascular mai mic CLASE CLINICE CLASE CLINICE a). Clasa cu risc scazut: IMC= 25-29 kg/m2 si talie sub 94 cm la barbati sau sub 80 cm la femei Fara alti factori de risc CLASE CLINICE b). Clasa cu risc moderat: IMC= 25-29 kg/m2 si talie 94-101 cm la barbati sau 80-87 cm la femei Factori de risc nutritional Risc cardiovascular CLASE CLINICE c). Clasa cu risc crescut: IMC peste 30 kg/m2 cu talie crescuta sau IMC 25-29 kg/m2 si talie peste 102 cm la barbati sau peste 88 cm la femei Factori de risc cardiovascular

Patologie cardiovasculara aterosclerotica CLASE CLINICE d). Clasa cu risc foarte crescut (extrem) : IMC peste 40 kg/m2 cu talie crescuta Factori multipli de risc cardiovascular Patologie cardiovasculara aterosclerotica Comorbiditate multipla DIAGNOSTIC POZITIV -aspect somatic -cantarire -IMC DIAGNOSTIC DIFERENTIAL -obezitate/edeme -obezitati endocrine: hipotiroidism, sindroame hipersuprarenaliene (Cushing), insuficienta gonadica COMPLICATII -cardiovasculare -metabolice -respiratorii -alte complicatii COMPLICATII CARDIOVASCULARE -ateroscleroza -hipertensiunea arteriala -insuficienta cardiaca -varicele membrelor inferioare COMPLICATII METABOLICE -diabetul zaharat tip 2 -hiperlipoproteinemiile -hiperuricemiile COMPLICATII RESPIRATORII -disfunctie ventilatorie de tip mixt -hipertensiune pulmonara -sindromul Pickwick -sindromul de apnee in somn -insuficienta respiratorie ALTE COMPLICATII -litiaza biliara colesterolica -osteoarticulare -genitale -neuropsihice ALTE COMPLICATII -femei: cancer de san, uter, colecist -barbati: cancer de colon, rect, prostata ALTE COMPLICATII Mortalitate crescuta: -aparat cardiovascular (ateroscleroza, HTA)

-diabet zaharat TRATAMENT -dieta -medicatie -exercitiu fizic -tratament chirurgical DIETA -hipocalorica -hipoglucidica -hipolipidica -normoproteica -hiposodata -cresterea aportului de fructe si legume -4-5 mese pe zi MEDICATIA -anorexigene centrale: Dexfenfluramina (creste serotonina la nivel cerebral si inhiba apetitul): ISOLIPAN, REDUX: 2x15 mg/zi Silutin -anorexigene periferice: mucilagii zaharuri cu molecula mare, neabsorbabile MEDICATIA -hormoni tiroidieni -diuretice -reducerea absorbtiei intestinale a glucidelor (acarboza) sau a lipidelor (colestiramina) EXERCITIUL FIZIC -mers pe jos, alergare, jocuri sportive, gimnastica medicala TRATAMENT CHIRURGICAL -rol estetic -scurtcircuitarea unor segmente digestive DIABETUL ZAHARAT SINDROM cuprinzand un grup heterogen de tulburari care au in comun HIPERGLICEMIA si modificari LIPIDICE si PROTEICE DIABETUL ZAHARAT Cauze in principiu: -scaderea secretiei insulinei -scaderea folosirii glucozei -cresterea productiei de glucoza DIABETUL ZAHARAT Consecinte majore: -insuficienta renala -amputatii membre inferioare de cauze nontraumatice -orbire CLASIFICARE Diabetul zaharat 1)-diabet zaharat tip 1 (insulino-dependent): distrugerea celulelor beta, ducand la deficit absolut de insulina

-1A). mediat imun -1B). idiopatic 2)-diabet zaharat tip 2 (noninsulino-dependent): -rezistenta la insulina cu deficit relativ de insulina 3)-tipuri specifice de diabet zaharat: -boli pancreatice: pancreatite, litiaza pancreatica, fibroza chistica, hemocromatoza, neoplasm, pancreatectomie -boli endocrine: acromegalie, sdr. Cushing, feocromocitom, hipertiroidism -tipuri specifice de diabet zaharat: -tulburari induse de medicamente: acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, alfainterferon, beta-blocante -infectii: rubeola congenitala, citomegalovirus, v. coxsackie -sindroame genetice: Down, Turner 4).diabetul zaharat gestational: 4% din sarcini. 5).scaderea tolerantei la glucoza RISC CRESCUT PENTRU DZ TIP 1 RISC CRESCUT PENTRU DZ TIP 2 -rude de gradul I cu DZ tip II -excesul ponderal -macrosomia fetala (risc pentru mama) -cresterea tranzitorie a glicemiei in cursul sarcinii, infectiilor, stresului, administrarii de contraceptive, corticoizi, diuretice, -hipertensiunea arteriala -HDL colesterol sub 35 mg/dL si/sau trigliceride peste 250 mg/dL -ovarul polichistic (premenopauza, anovulatie cronica, hiperandrogenism) RISC CRESCUT PENTRU DZ -screening prin glicemia a jeun la fiecare 3 ani: peste varsta de 45 ani pentru DZ tip 2 (asimptomatic circa 10 ani inainte de diagnostic) DIAGNOSTIC Simptome de diabet zaharat + -glicemie de peste 200 mg/dl indiferent de momentul recoltarii sau -2 glicemii peste 125 mg/dl a jeun sau -glicozurie persistenta sau -administrarea a 75 g glucoza per os: testul hiperglicemiei provocate DIAGNOSTIC DZ: a jeun: peste 125 mg/dl in sangele venos la 2 ore: peste 200 mg/dl Toleranta scazuta la glucoza: a jeun: sub 120 mg/dl in sangele venos la 2 ore: 120-200 mg/dl DIAGNOSTIC Hemoglobina glicozilata: pana la 8% memoria diabetica de lunga durata (4-6 saptamani) Glicozilarea albuminelor plasmatice: memoria diabetica de durata medie (7-14 zile) EPIDEMIOLOGIE 3,2% din populatie in Romania 5-10% in majoritatea tarilor In crestere. Viteza mai mare de crestere pentru DZ tip 2 (obezitate, sedentarism).

ETIOPATOGENEZA Insulina: secretata de celulele B sau beta ale pancreasului, situate in centrul insulelor Langerhans Lant A (21 aminoacizi) Lant B (30 aminoacizi), legate prin 2 punti sulfhidrice ETIOPATOGENEZA Proinsulina: duce la insulina si la peptidul C Secretia insulinica are un caracter pulsator Receptorul insulinei ETIOPATOGENEZA ETIOPATOGENEZA DZ TIP 1 -susceptibilitate genetica, teren pe care actioneaza: -factori de mediu: virali toxici alimentari, ducand la -insulita: proces inflamator de natura imuna ETIOPATOGENEZA DZ TIP 2 -factori genetici -factori de mediu ETIOPATOGENEZA DZ TIP 2 FACTORI GENETICI -insulino-rezistenta -insulino-deficienta -cresterea productiei de glucoza in ficat ETIOPATOGENEZA DZ TIP 2 Cauzele insulino-rezistentei: -la nivel de pre-receptor -anomalie a insulinei -degradarea crescuta a insulinei -antagonisti hormonali (glucagon, STH, cortisol, catecolamine, hormoni tiroidieni) -anticorpi anti-insulinici ETIOPATOGENEZA DZ TIP 2 Cauzele insulino-rezistentei: -la nivel de receptor: -scaderea numarului de receptori -receptori anormali -alterarea functiilor receptorului -la nivel de post-receptor -alterarea transportorilor glucozei -defecte enzimatice ETIOPATOGENEZA DZ TIP 2 FACTORI DE MEDIU -activitatea fizica -obezitatea abdominala -nutritia -medicamente -procesul de urbanizare si stresul (prin catecolamine)

CLINICA DZ TIP 1 -criteriu orientativ (90% din cazuri): debut inainte de 35-40 ani -polidipsie, poliurie, polifagie, pierdere ponderala, prurit cei 5 P -tendinta la cetoza si cetoacidoza - remisia tranzitorie a diabetului -asocierea unor boli autoimune: tiroidita, anemie Biermer, vitiligo CLINICA DZ TIP 2 -debut dupa 40 ani, la persoane cu exces ponderal (80%) -polidipsie, poliurie, polifagie, prurit: la 1/3 din cazuri -lipseste cetoacidoza -asocierea hipertensiunii arteriale, dislipidemiilor, bolilor cardiovasculare, a ovarului polichistic DIFERENTIEREA DZ TIP 1/2 -criteriile clinice sunt orientative -dozarea peptidului C: daca este scazut: deficit de insulina (DZ tip 1) -determinarea anticorpilor anticelule insulare (DZ tip 1) FORME CLINICE DZ TIP 2 -diabet asociat cu obezitatea: raspunde la dieta, scadere ponderala, biguanide, fitodiab -diabet fara obezitate: raspunde la sulfonilureice -diabet tip 2 cu tendinta la insulino-dependenta -diabet de tip adult (MODY) la copil COMPLICATIILE CRONICE ALE DIABETULUI ZAHARAT MECANISMELE APARITIEI COMPLICATIILOR CRONICE -glicozilarea proteinelor celulare -transformarea glucozei in sorbitol care afecteaza metabolismul celular -activarea unor variante ale proteinkinazei C care duc la o sinteza alterata a proteinelor celulare -stresul oxidativ si eliberarea radicalilor liberi de oxigen NEFROPATIA DIABETICA Principala cauza de deces in tipul I Initial numita SINDROM KIMMELSTIEL-WILSON (edeme, proteinurie, HTA) Numita si GLOMERULOSCLEROZA DIABETICA NEFROPATIA DIABETICA Se prefera termenul de NEFROPATIE DIABETICA Face parte din MICROANGIOPATIA DIABETICA NEFROPATIA DIABETICA Tehnici de diagnostic: -determinarea filtratului glomerular: masurat prin clearance-ul la creatinina endogena NEFROPATIA DIABETICA Tehnici de diagnostic: -determinarea albuminei urinare: -tehnica ELISA -tehnica radioimunologica -imunoturbidimetrie -imunodifuzia radiala tip Mancini

NEFROPATIA DIABETICA Valorile normale ale albuminei urinare: sub 30 mg/24 ore (sub 30 microg/min) NEFROPATIA DIABETICA MICROALBUMINURIA: 30-300 mg/24 ore MACROALBUMINURIA: 300-500 mg/24 ore PROTEINURIA CLINICA: peste 500 mg/24 ore NEFROPATIA DIABETICA La inceput, microalbuminuria poate fi intermitenta. Se fac 3 determinari succesive la o luna interval. Se considera prezenta daca 2 teste sunt pozitive. Situatiile incerte pot fi clarificate prin efectuarea testului la efort: depistarea stadiilor precoce cu microalbuminurie intermitenta. NEFROPATIA DIABETICA STADII: I: hiperfunctie renala. Albuminurie normala. Reversibila. II: silentios. Ingrosarea MB a capilarelor glomerulare. Albuminurie normala sau crescuta in efort, diete hiperproteice, perioade de dezechilibru metabolic. NEFROPATIA DIABETICA STADII: III: nefropatia diabetica incipienta. Albuminurie de 30-300 mg/24 ore. HTA usoara. IV: nefropatia diabetica patenta -substadiul IV precoce: albuminurie peste 300 mg/24 ore FG peste 100 ml/min NEFROPATIA DIABETICA STADII: -substadiul IV intermediar: FG 70-100 ml/min -substadiul IV avansat: FG sub 70 ml/min HTA prezenta. IRC (stadiile intermediar si avansat) V: insuficienta renala in stadiul final (uremie) NEFROPATIA DIABETICA MORFOPATOLOGIE: -ingrosarea MB a capilarelor glomerulare, prin depuneri de glicoproteine. Se reduce incarcarea negativa a MB, iar albuminele (avand sarcini negative) se vor elimina prin glomerul. -leziuni nodulare de scleroza a glomerulului NEFROPATIA DIABETICA MORFOPATOLOGIE: -fibroza glomerulara difuza, cu hialinizare glomerulara NEFROPATIA DIABETICA FORME CLINICE -proteinurie izolata -sindrom Kimmelstiel-Wilson: sindrom nefrotic -sindrom Marble-Root: glomerulopatie si pielonefrita cronica -IRC progresiva NEFROPATIA DIABETICA

TRATAMENT: NU EXISTA TRATAMENT SPECIFIC. -controlul metabolic al diabetului -tratamentul HTA (inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei -; incetinesc avansarea nefropatiei, atenolol, nifedipin) -diete hipoproteice (nu sub 0,5 g/kg) NEFROPATIA DIABETICA TRATAMENT: In IRC: -se evita antidiabeticele orale -dializa extrarenala (hemodializa, dializa peritoneala) -transplantul renal -transplantul rinichi - pancreas RETINOPATIA DIABETICA Principala cauza de cecitate la cei sub 60 ani. Expresie a microangiopatiei diabetice. Precoce la diabeticii insulino-dependenti. RETINOPATIA DIABETICA Mecanisme de aparitie: -cresterea permeabilitatii vasculare a retinei -alterarea fluxului sanguin al retinei -microvascularizatie anormala a retinei In final: ischemia retinei RETINOPATIA DIABETICA Clasificare: 1).retinopatia simpla ( de fond ) -microanevrisme -microhemoragii -exsudate dure -edem macular RETINOPATIA DIABETICA 2).retinopatia pre-proliferativa -ischemie retiniana -exsudate moi 3).retinopatia proliferativa -hemoragii recente -fibroze -vase neoformate -dezlipirea de retina RETINOPATIA DIABETICA Diagnostic -examenul fundului de ochi RETINOPATIA DIABETICA Diagnostic -angiografia cu fluoresceina -microanevrisme si microhemoragii

-fluorometria vitreana -electroretinograma RETINOPATIA DIABETICA TRATAMENT MEDICAMENTOS -echilibrarea metabolica a diabetului Initial (primele 6-12 luni) poate duce la alterarea tranzitorie a vederii, dar efectele benefice pe termen lung sunt certe. RETINOPATIA DIABETICA TRATAMENT MEDICAMENTOS -antiagregante plachetare -inhibitori de aldozoreductaza -hipotensoare -trofice vasculare: -vitaminoterapie: P (Tarosin), C -Difebion RETINOPATIA DIABETICA -trofice vasculare: -Retinomion -dobesilat de calciu RETINOPATIA DIABETICA TRATAMENT CHIRURGICAL -fotocoagularea cu laser: diminuarea neovascularizatiei -crioterapia NEUROPATIA DIABETICA Generata de hiperglicemia intraneuronala (patrunderea glucozei in neuron este insulinoindependenta). La 50% dintre diabetici. -clinic manifesta in 20% cazuri (polineuropatia distala hiperalgica) -forme cu absenta semnelor clinice NEUROPATIA DIABETICA Clasificare: -polineuropatia clinica generalizata -mononeuropatiile -mononeuropatiile multiple (multiplex) -modificari neurologice centrale NEUROPATIA DIABETICA Diagnostic: -simptome si semne: -somatice -vegetative -semne neurologice: -absenta reflexelor -scaderea sensibilitatilor (dureroasa, vibratorie, termica, tactila) NEUROPATIA DIABETICA -Somatice: dureri ale extremitatilor, accentuate nocturn parestezii crampe astenie musculara reflexe absente NEUROPATIA DIABETICA

hiperestezie cutanata hiposensibilitate la rece atrofii musculare pareze NEUROPATIA DIABETICA Initial: -semne minime de afectare vegetativa: -hipotensiune ortostatica -scaderea sub 12 batai/minut a diferentei de ritm cardiac (manevra Valsalva, in ortostatism) NEUROPATIA DIABETICA -afectare vegetativa patenta: senzatia de gura uscata (xerostomie) tulburari de deglutitie gastropareza disfunctie biliara diaree nocturna vezica neurogena impotenta NEUROPATIA DIABETICA tulburari menstruale absenta durerilor viscerale cardiopatie ischemica nedureroasa hipoglicemie asimptomatica hipotensiune ortostatica tahicardie constanta anhidroza tegumentelor picioarelor: risc de ulceratii NEUROPATIA DIABETICA Tratament -echilibrare metabolica a diabetului -evitarea neurotoxinelor: alcool NEUROPATIA DIABETICA Tratament -medicamente antialgice: -acid acetilsalicilic -indometacin -fenilbutazona -carbamazepina -antidepresive triciclice NEUROPATIA DIABETICA -electroacupunctura -balneofizioterapie -vitaminele B1 si B6 -hipotensiunea ortostatica: dihidroxiergotamina, cortizonice -gastropareza diabetica: metoclopramid GANGRENA DIABETICA FIZIOPATOLOGIE -alterarea sensibilitatii nociceptive, hipoxia tisulara, hipotrofia tesuturilor -microangiopatia diabetica -factorul infectios GANGRENA DIABETICA FORME CLINICE Gangrena umeda: suprainfectarea unor leziuni ale pielii febra, stare generala alterata, tumefiere locala, cetoacidoza GANGRENA DIABETICA Gangrena uscata ischemie cronica progresiva culoare vinetiu-negricioasa tesuturile se mortifica, uneori cu autoamputatie Forma particulara: ulcerul trofic (plantar sau gambier)

GANGRENA DIABETICA TRATAMENT -ingrijire locala -tratament chirurgical (daca exista distructie osoasa): amputatie -chirurgie vasculara MACROANGIOPATIA DIABETICA Leziunile vaselor mari (peste 1 mm ) MACROANGIOPATIA DIABETICA MACROANGIOPATIA CORONARIANA Infarctul miocardic: -frecventa mai mare -fara dureri -mortalitate mai mare Moartea subita MACROANGIOPATIA DIABETICA ARTERIOPATIA MEMBRELOR INFERIOARE -de 2 ori mai frecventa -claudicatia intermitenta este rara (neuropatie diabetica) MACROANGIOPATIA DIABETICA BOALA ARTERELOR CEREBRALE -accidente vasculare cerebrale de 3 ori mai frecvente -infarcte cerebrale frecvente (ocluzie vasculara) -hemoragia cerebrala mai putin frecventa, dar mai grava ALTE COMPLICATII CRONICE Afectare cutanata: scaderea troficitatii pielii Osteoartropatia diabetica (piciorul cubic Charcot): deformare a piciorului prin neuropatie diabetica si tulburari microvasculare Boala Dupuytren ALTE COMPLICATII CRONICE Sindromul canalului carpian Parodontopatia ALTE COMPLICATII CRONICE Infectiile: cutanate, colecistice, urinare, respiratorii Hepatopatia dismetabolica: incarcare grasa a celulelor hepatice (steatoza hepatica)