MANIFESTARI NEUROLOGICE IN LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Notiuni generale
y LES=boala de etiologie necunoscuta, caracterizata prin

inflamatia mai multor organe si sisteme, asociata cu productia de Ac. ce reactioneaza cu Ag. nucleare , plasmatice si membranare.

y Este o afectiune multifactoriala ce implica factori genetici,

de mediu si hormonali.Recent, cercetatorii au demonstrat prezenta unui deficit enzimatic, enzima deficitara fiind implicata in apoptoza(DN-aza 1)-in mod normal elimina resturile de AND, transformandu-le in fragm. mici. Datorita clerancelui deficitar al celulelor in apoptoza se produc necroze secundare cu eliberarea continutului intracelular si a mediatorilor inflamatiei.

Simptomatologie
Boala se manifesta printrun sdr. febril,astenie, fotosensibilitate, alopecie, artrita, serozita, nefrita, vasculita, afectarea SNC, evoluand cu exacerbari si remisiuni. Afecteaz n principal grupa de vrst 15-45 ani, raportul sex ratio fiind 8-10: 1(F:B) 9ooo cazuri(RO)

Criterii ARA- 4/11

y 1. Rash malar eritem facial fix plan/elevat la nivelul
aderente, obstruc ie folicular ; posibil cicatrici atrofice proeminen elore malare cu respectarea an ului nazolabial

y 2. Lupus discoid pl ci eritematoase cu cruste keratozice y 3. Fotosensibilitate rash cutanat dup expunere la radia ii
ultraviolete

y 4.Ulcera ii mucoase (orale, nazofaringiene) nedureroase

observate de medic

y 5. Artrite simetrice neerozive , afectnd cel pu in dou articula ii

periferice caracterizate prin durere, tumefac ie, exudat

y 6. Serozita:
y (a) pleurit - istoric de durere pleural , frec tur pleural

sau

rev rsat pleural y (b) pericardit frecatur pericardic , semne EKG sau eviden iere lichid pericardic

(a) proteinurie persistent >0,5g/zi (b) clindrii hematici, granulo i, tubulari sau mic ti

7. Afectarea renal :

(a) convulsii (b) psihoz n absen a unor medicamente sau a dezordinilor metabolice ca uremia, cetoacidoza sau perturb ri electrolitice

8. Afectarea neurologic :

(a)anemie hemolitic cu reticulocitoz (b) leucopenia<4000/mmc la 2 determin ri (c) limfopenie<1500/mmc la 2 determin ri (d)trombocitopenie<100000/mmc n absen a unor medicamente care le-ar putea induce

9. Afectarea hematologic :

(a) Ac antiADNdc (b) Ac antiSm (c) teste pozitive pentru Ac antifosfolipide 1. Ac anticardiolipin de tip IgG, IgM 2. test pozitiv pentru anticoagulant lupic 3. teste serologice fals pozitive pentru sifilis >6luni confirmate prin teste de imobilizare sau absorb ie

10. Anomalii imunologice

imunofluorescen sau metode echivalente n absen a medicamentelor cunoscute a induce lupus medicamentos

11. Ac antinucleari : titru anormal de ANA detecta i prin

Afectarea sistemului nervos central

y y y y y y y y y y y y

1 Meningit aseptic 2 Boala cerebrovascular 3 Sindrom demielinizant 4 Cefalee 5 Deregl ri motorii 6 Mielopatie 7 Convulsii 8 St ri confuzionale acute 9 Anxietate 10 Disfunc ii cognitive 11 Deregl ri de dispozi ie 12 Psihoze

Afectarea sistemului nervos periferic

y 13 Polineuropatie inflamatorie acuta y 14 Neuropatii autonome y 15 Mononeuropatii y 16 Miastenia gravis y 17 Neuropatii craniale y 18 Plexopatii y 19 Polineuropatii

Manifestari ale sistemului nervos

y n ceea ce prive te patogenia neurolupusului, au fost elaborate mai multe ipoteze n care rolul principal revine complexelor imune circulante, anticorpilor antineuronali, anticorpilor antifosfolipidici sau anumitor citokine . 1. Manifestari cu caracter functional: depresia ,

mania, anxietatea, tulburarile afective, de personalitate si comportament.

2. Manifestari cu caracter organic: psihoza,tulburarile

cognitive, cefalee, sindromul organic cerebral, meningita,mielita transversa,paralizii,tulburari de mers.

y y

-asociata cu convulsii, sdr. organic cerebral -sdr. izolat (aspect migrenos) Fara ameliorare la analgezice uzuale, cu raspuns la tratament cortizonic. Afectarea nv. cranieni -produc tulburari de vedere, cecitate, edem papilar, nistagmus, ptoza palpebrala, tinitus, vertij, paralizie faciala. Coreea- desi rara, reprezinta cea mai comuna tulburare de mobilitate observata in lupus. Sindromul organic cerebral- se caracterizeaza prin tulburari de orientare, perceptie,memorie si ale functiilor intelectuale; uneori imbraca aspect de psihoza organica ac. Crizele convulsive-(se exclud insuf. renala , HTA) au aspect de grand mal , petit mal , accese temporale; pot aparea de la inceputul bolii si pot persista timp de mai multi ani. Scleroza lupoida- a fost folosita pt. descrierea deficitelor neurologice complexe, similare cu cele observate in scleroza multipla. Cefaleea

y Afectarea SNC e mai frecventa si mai severa decat a SNP. y Neuropatia periferica- poate fi motorie, senzoriala sau mixta; de
obicei e asimetrica(mononevrita multiplex).

y La un nr. mic de pacienti a fost raportata prezenta

1.mielitei transverse (paralizie a membrelor inferioare, deficite senzoriale incontinenta urinara). 2.sdr. Guillain-Barre(poliradiculonevrita inflamatorie demielinizanta ac.)

Modificarile morfologice in SNC

y Sunt in principal de tip vasculitic, cu necroza fibrinoida si proliferari intimale. y Apar mai frecvent la pacienti cu convulsii, microinfarcte, hemoragii cerebrale. y Studiile de imunofluorescenta arata depuneri de IgG si C3 la nivelul plexurilor coroide.

Explorari paraclinice
y Teste de rutina-indica prezenta unei boli sistemice active -HLC-poate evidentia - anemie normocitara , normocroma
-leucopenie moderata -trombocitopenie usoara -VSH-crescut; -PCR-crescut/normal -ELFO-reflecta perturbarea imunitatii; cresterea globulinelor, in special a gammaglobulinelor si o scadere a albuminelor(mai pronuntat la pacientii cu sdr. nefrotic). -Teste biochimice - care pot evidentia afectare rn. anomalii ale functiei hepatice si valori crescute ale enzimelor musculare(in cazul in care e prezenta implicarea musculara). -Teste de urina-pt. a determina atingerea renala

y VDRL- fals pozitiv (datorita prezentei anticoagulantului lupic)

2o%

Explorari paraclinice
y Anticoagulantul lupic- poate fi identificat prin prezenta
alungirii PT si a APTT , dar cu val. normale ale timpului de sangerare si coagulare.

y y y y y y y

Rx toracic ECG, ECO cardiac Probe functionale respiratorii CT cranian EEG/ RMN Biopsie cutanata, renala LCR- bolnavi :proteinorahie crescuta - citologie necaracteristica (Li, Er) - fractiunea C4 a complementului e scazuta

Teste imunologice
y Ac anti-ADN dc-prezenti la aproximativ 30% dintre pacientii cu boala lupica y Ac anticitoplasmatici( anti Sm)-25-60% y Ac antinucleari->90% y Ac antifosfolipidici y Nivelele de complement-scazute y Celula lupica - leucocit neutrofil al carui nucleu a reactionat cu anticorpii

serici de tip antinucleoproteina-factorul seric Hasserick, cel mai frecvent. In mod normal celulele lupice sunt absente in sange. In lupusul eritematos diseminat evolutiv, proportia de celule lupice este de peste 80 % . Urmarirea celulelor lupice este utila in aprecierea evolutiei tratamentului. Daca tratamentul este eficace atunci celulele lupice dispar. Celula lupica este cel mai des intalnita in lupusul eritematos sistemic insa exista si alte afectiuni unde ea poate fi gasita. Acestea sunt: 1.poliartrita reumatoida(intr-o proportie < de 10% din cazuri) 2. sclerodermia(sub 5%) 3.intoxicatia hidralazinica Prezenta in ser a celulelor lupice se interpreteaza in contextul clinic.

Atitudine terapeutica
Principii generale
y - evitarea expunerii la ultraviolete artificiale si la

soare y - utilizarea de fotoprotectoare cu spectru larg anti UVA si UVB, cu factor de protectie peste 15 - 30 y - evitarea factorilor de agravare (Clorpromazina,
Hidralazina, Izoniazida, Chinidina, Procainamida)

y - repaus

Tratament medicamentos
y 1 Corticoizi sistemici Prednison- doza de atac de 1 mg/kgc/zi y
SISTEMIC - se scade doza progresiv, in functie de raspunsul clinic si paraclinic 2 Imunosupresoare - in forme grave, rezistente la tratamentul cu corticoizi sistemici - in forme cu complicatii renale - daca apar efecte secundare ale corticoterapiei Ciclofosfamida 1-2 mg/kgc/zi Methotrexat 25 mg/saptamana Ciclosporina A 3 mg/kgc/zi

y 3 Antimalarice de sinteza

- utile in perioada de scadere a dozei de corticoizi sistemici Hidroxiclorochin (Plaquenil) 200 mg/zi in 2 prize - efecte secundare: afectarea retinei se recomanda control oftalmologic initial si la fiecare 6 luni

y 4 AINS
TOPIC y - fotoprotectoare y - corticoizi topici

Tratamentul neurologic
y Ghidurile actuale mentioneaza c manifest rile

neuropsihice care r spund la corticoterapie i imunosupresie sunt : sindromul cerebral organic, neuropatii craniene i periferice, mielita transvers , psihoza i convulsiile

y Accidentele vasculare cerebrale de cauza aterotrombotica necesit administrare de Aspirin n doze antiagregante. y Accidentele vasculare cerebrale din cadrul sindromului antifosfolipidic necesit anticoagulare oral pe termen nelimitat. y Accidentele vasculare cerebrale asociate vasculitei cerebrale necesit corticoterapie n doze mari asociate cu pulsuri lunare de Ciclofosfamid (minim 6).

y Convulsiile beneficiaza de tratamentul anticonvulsivant

si de corticoterapie in doze mari daca se asociaza si vasculita.

y Cefaleea 8 studii randomizate au demonstrat

c prevalen a nu difer de cea din popula ia general , nu are un mecanism patogen particular, nu se coreleaz cu activitatea bolii, cu afectarea SNC i ca atare nu necesit tratament specific.

y Neuropatiile (cu confirmare EMG) vor fi tratate cu

corticosteroizi n doze medii-mari (30-60mg/zi) , asociate cu gabapentin (100mgX3.zi) i doze mici de antidepresive triciclice.

y Tulbur rile de mi care- de regul dispar

spontan dup cteva s pt mni-luni; folosirea corticosteroizilor poate fi util .

y Neuropatiile se trateaz cu doze mari de

cortizon, n absen a r spunsului se asociaz pulsuri de Ciclofosfamid (minim 6luni)

Evolutie
y Este o boal cu evolu ie cronic cu perioade de exacerb ri i

remisiuni: ~25% ating remisiune sustinu , pe de alta parte ~50% dezvolt leziuni ireversibile de organ. y Gravitatea bolii rezult din posibilitatea afect rii multiorganice : cutanat, musculoarticular, seroase, pulmonar, cardiovascular , gastrointestinal , ocular i mai ales din afectarea renal i neuropsihiatric . Datorit mbun t irii metodelor paraclinice, diagnostic rii formelor u oare, apari iei unor medicamente noi supravie uirea pacientilor a crescut de la 50% n 1950 la 90% in 2008. Totu i mortalitatea r mne de 3-5 ori mai mare fa de popula ia general . y Exist un risc mare de complica ii att legate de boal ct i de tratamentul urmat (corticoterapia i imunosupresoare) . Decesele precoce sunt datorate activit ii bolii (nefrita, vasculita, neurolupus) , trombozelor i infec iilor, cele tardive sunt legate de complica iile cardiovasculare, boala renal terminal i neoplazii (limfoame nonHodgkiniene i neoplazii genitourinare).

Neurolupus-indice SLEDAI (indice de

activitate lupica)
y Convulsii
Recent instalate , excludere cauze infec ioase, metabolice, medicamentoase

y Psihoza
Alterarea abilit ii de a desf ura activit i normale datorit unei percep ii distorsionate a realit ii (halucina ii, incoeren , gndire ilogic ,lipsit de consisten comportament catatonic, bizar sau dezorganizat (excludere cauze metabolice, medicamentoase),

y Sindrom cerebral organic

Alterarea statusului mental cu afectarea orient rii, intelectului, memoriei cu debut rapid , evolu ie fluctuent ; reducerea capacit ii de focalizare, de a men ine aten ia asupra mediului i cel pu in dou din urm toarele alterarea percep iei, vorbire incoerent , insomnie sau somnolen diurn , amplificarea sau diminuarea activit ii psihomotorii (excluderea cauzelor metabolice, infec ioase, medicamentoase)

y Afectare ocular
Modific ri ale FO: corpi citoizi , hemoragii retiniene, exudate seroase sau hemoragii n coroid , nevrita optic (excludere cauze infec ioase, medicamentoase , HTA)

y Neuropatii craniene
Neuropatii cranian senzitiv /motorie recent instalat

y Cefalee
Cefalee persistent , sever , posibil migratorie, neresponsiv la analgezice

y Accident vascular cerebral

AVC recent n condi iile exclucerii cauzelor aterosclerotice

y Vasculita

VA MULTUMESC !