9.

ELEMENTE DE ECONOMIE SANITAR

Dr. Gabriela Scntee

OBIECTIVE EDUCAIONALE:
1. cunoaterea noiunilor de economie sanitar care pot fi utilizate n eforturile de a mbunti starea de sntate a populaiei, precum i punctele forte i punctele slabe ale acestora 2. nelegerea modului n care teoriile i conceptele economiei de pia sunt aplicate n sectorul de sntate 3. nelegerea modului de utilizare a tehnicilor economiei sanitare n evaluarea serviciilor de sntate tiinele economice se ocup cu studiul producerii i alocrii bunurilor i serviciilor n condiiile unor resurse limitate, rspunznd la 3 ntrebri fundamentale: ce bunuri i servicii trebuie produse n ce mod trebuie produse aceste bunuri i servicii ctre cine trebuie repartizate bunurile i serviciile produse Economia pozitiv care ncearc s explice fenomenele existente i face afirmaii

tiinele economice pot fi abordate n dou moduri, putnd vorbi astfel despre: descriptive. Un exemplu de ntrebare la care rspunde economia pozitiv este: care este efectul creterii preurilor pentru utilizarea serviciilor de sntate?. Economia normativ - care face predicii despre cum ar trebui s fie, sau ce ar trebui fcut, i sugereaz sau impune anumite conduite. De exemplu: ar trebui s mrim preurile serviciilor de ngrijiri de sntate? este o ntrebare la care rspunde economia normativ. Un sistem economic se definete ca un ansamblu structural de relaii de baz, tehnice i instituionale care caracterizeaz organizarea economic a unei societi i condiioneaz sensul general al deciziilor sale fundamentale i cauzele predominante ale activitii sale. Exist dou sisteme economice polare sau extreme: sistemul de pia - n care se realizeaz un schimb liber de produse i factori de producie, proprietatea resurselor productive este privat i alocarea resurselor se face sub form automat lsnd s funcioneze liber forele autoreglatoare ale pieei (statul poate avea ns rolul de a redistribui resursele iniiale ntre indivizi pentru a atinge obiective de echitate); sistemul economiei centralizate n care schimburile sunt dirijate total de guvern i n care toate resursele productive sunt n proprietatea statului, iar statul evalueaz nevoile consumatorilor i decide ce bunuri s fie produse, n ce cantitate i cum anume, precum i distribuia acestor bunuri. 356

n practic aceste forme de organizare a sistemului economic nu sunt pure, majoritatea societilor au sisteme economice de natur mixt, n care elementele care caracterizeaz sistemele extreme se combin n forme variabile. Economia sanitar este o aplicaie a tiinelor economice, care studiaz modul n care sunt produse i furnizate ngrijirile de sntate i, de asemenea, comportamentul celor care au legtur cu serviciile de sntate (pacieni, medici, politicieni, etc).

CEREREA I OFERTA
Cererea reprezint cantitatea de bunuri sau servicii pe care cumprtorii sunt dispui s le cumpere, la un pre dat, la un anumit moment. Teoria cererii are n vedere ct de mult doresc oamenii un bun sau un serviciu innd cont i de restricia bugetar (veniturile disponibile). Prin urmare cererea nu se confund cu nevoia, ci reprezint exprimarea efectiv a acesteia din urm. Conform legii cererii, dac preul unui bun sau al unui serviciu crete, cantitatea cerut scade. Aceast teorie se bazeaz pe ipoteza c toi ceilali factori care influeneaz cererea rmn neschimbai. Dintre ceilali factori care influeneaz cererea menionm: venitul cumprtorilor preul bunurilor substitutive preul bunurilor complementare preul bunurilor n viitor

n funcie de comportamentul cererii n raport cu modificarea venitului indivizilor, bunurile pot fi mprite n trei categorii: dac cererea pentru anumite bunuri crete proporional cu creterea venitului acestea sunt considerate bunuri superioare bunurile pentru care cererea crete proporional mai puin dect creterea venitului sunt bunuri normale dac cererea pentru bunuri scade odat cu creterea venitului acestea vor intra n categoria bunurilor inferioare Bunurile substitutive sunt acele bunuri care se pot nlocui n consum. Bunurile complementare sunt bunurile care se asociaz n consum. Elasticitatea cererii. Msurarea efectului modificrii unuia dintre factorii care influeneaz cererea (ex. pre, venit) asupra cantitii cerute se realizeaz cu ajutorul elasticitii (E). Elasticitatea reprezint modul n care o cantitate cerut sau oferit variaz la modificarea preului, venitului, etc.

E=

schimbarea procentuala a cantitatii schimbarea procentuala a pretului/venitului

357

Cea mai comun msur este elasticitatea cererii n raport cu preul. n mod normal valorile elasticitii n raport cu preul sunt negative, deoarece la o cretere a preului cantitatea cerut scade. n funcie de valorile obinute la calculul elasticitii n raport cu preul (Ep)*, cererea pentru un anumit bun sau serviciu poate fi: Cerere inelastic Cerere perfect inelastic Cerere elastic -1 < Ep < 0 Ep = 0 Ep < -1

n acelai mod se poate calcula rspunsul cererii la schimbrile de venit = elasticitatea cererii
n raport cu venitul (Ev). Pentru bunurile i serviciile normale Ev ia valori pozitive, i de asemenea,

cererea poate fi de trei tipuri n funcie de valorile Ev: Cerere inelastic Cerere perfect inelastic Cerere elastic 0 < Ev < 1 Ev = 0 Ev > 1

Cererea de servicii de ngrijiri de sntate este inelastic n raport cu preul cererea scade ntr-o proporie mai mic dect creterea preului. Cu toate acestea, persoanele cu venituri mici, au o mai mare elasticitate a cererii pentru serviciile de ngrijiri de sntate n raport cu preul dect persoanele cu venituri mari.
Oferta reprezint cantitatea de bunuri sau servicii pe care productorii sunt dispui s le ofere,

la un pre dat, la un anumit moment. n economie exist, de asemenea, o lege a ofertei. Conform acesteia, dac preul unui bun sau al unui serviciu crete, cantitatea oferit de ctre furnizor crete. Dac preul scade, cantitatea oferit scade i ea. Dintre ceilali factori care influeneaz oferta menionm:
costul de producie profitabilitatea bunurilor/serviciilor alternative profitabilitatea produselor complementare anticiprile privind modificarea preului n viitor scopul urmrit de productor

Studiul ofertei de ngrijiri de sntate este util pentru: estimarea costurilor serviciilor oferite compararea costurilor diverselor servicii sau modele de furnizare a ngrijirilor evaluarea posibilitilor de a reduce costurile de personal sau de a nlocui o categorie de personal cu alta cercetarea pieelor pentru resurse (medici, personal cu pregtire medie, medicamente, echipamente), i modul n care aceste piee funcioneaz evaluarea impactului pe care diversele sisteme de remunerare l au asupra comportamentului furnizorilor de servicii 358

Cererea de ngrijiri de sntate. Din punctul de vedere al unor economiti, sntatea este
mai puin important dect ngrijirile de sntate, deoarece nu poate avea un caracter comercial. Sntatea are doar valoare de utilizare, nu i valoare de schimb. Ea nu poate fi considerat un bun de larg consum deoarece nu poate fi cumprat n mod direct, aa cum pot fi cumprate serviciile de sntate.
Serviciile de ngrijire a sntii sunt considerate bunuri de consum, avnd totui unele

caracteristici particulare: existena unei asimetrii n informaie ntre productorul de servicii (medic) i consumatorul acestora (pacient) consumatorul este aproape ntotdeauna nesigur asupra calitii produsului cererea pentru servicii de ngrijire a sntii este imprevizibil i nu are un caracter regulat costul serviciilor de ngrijire a sntii este destul de mare
Nevoia vs. cererea

Nevoia pentru servicii de ngrijiri de sntate reprezint capacitatea de a beneficia de pe urma unui tratament. Nevoia pentru sntate reprezint capacitatea de a beneficia de pe urma unei stri fizice sau psihice, n aa fel nct individul s-i poat desfura activitatea n cadrul societii. n momentul n care nevoia este exprimat, ea se transform n cerere, dar acest lucru se ntmpl doar n cazul n care nevoia este resimit, iar individul este capabil i dorete s plteasc pentru a-i satisface nevoia respectiv. Cererea pentru sntate depinde de cererea pentru o alimentaie sntoas, pentru o reea de canalizare corespunztoare, igien, exerciiu fizic, consum moderat de alcool, absena fumatului, condiii bune de locuit, ocupaii care nu implic risc, i multe altele. Cererea pentru ngrijiri este derivat din cererea pentru sntate. Cteodat, cererea pentru sntate i cererea pentru ngrijiri de sntate sunt invers proporionale. Cu ct este mai mare cererea pentru sntate, cu att este mai sczut cererea pentru ngrijiri. Cererea pentru sntate este influenat n principal de: nivelul de educaie, venitul indivizilor, modul de apreciere i valoarea acordat de individ propriei stri de sntate, perceperea importanei vieii, cultur. Cererea pentru ngrijiri de sntate este influenat de trei tipuri de factori: 1. factori care in de pacient nevoi percepute caracteristici personale (vrst, sex, ras, etc) educaie/nivel de cunotine comportament fa de ngrijirea de sine 359

 venit cererea pentru sntate 2. factori care in de serviciile de sntate costul serviciilor accesibilitate comportamentul profesionitilor ngrijirile preventive educaia pentru sntate 3. factori care in de societate nivel de dezvoltare socio-economic caracteristici demografice (mrime, structura pe grupe de vrst, etc) perceperea valorii strii de sntate

PIEE N SNTATE
Pieele au dou componente, i anume, pe de o parte cererea, n care rolul este jucat de
consumatori, iar de cealalt parte oferta, n care rolul este jucat de productori. Prin pia se nelege, mecanismul de echilibrare a cererii i ofertei, care permite schimbul de bunuri i servicii ntre

consumatori i productori, fr s fie necesar intervenia guvernului. Piee care s funcioneze liber, n domeniul ngrijirilor de sntate, sunt foarte rare, n majoritatea sistemelor existnd un anumit grad de implicare a guvernului. Pe de alt parte, chiar n sistemele publice, mecanismele de pia funcioneaz. Posibilitile de aplicare i limitele mecanismelor de pia trebuie luate n considerare n toate dezbaterile care caut soluii privind metodele de finanare i de alocare a resurselor n domeniul sntii. Principalul factor care realizeaz echilibrul dintre cerere i ofert este preul. Productorii i vnd produsele, iar consumatorii i cheltuiesc veniturile de care dispun, n funcie de cerinele i dorinele lor, la un anumit pre. ntr-un sistem de pia perfect, att productorii, ct i consumatorii sunt satisfcui de rezultatul schimbului realizat. La un anumit pre (pre de echilibru), productorii vor fi capabili s vnd tot ceea ce doresc, mrindu-i astfel profitul, iar consumatorii vor putea s cumpere tot ce vor ei, mrindu-i utilitatea. n acest situaie se atinge echilibrul de pia. Astfel, dac mecanismele de pia duc la atingerea acestui echilibru, i deci implicit la maximizarea utilitii, e de dorit s se lase pieele s funcioneze dup propriile lor legi, fr intervenia guvernului, cu att mai mult cu ct, intervenia guvernului n administarea resurselor este destul de costisitoare. Pieele evit utilizarea resurselor necesare de obicei n administraie, transmind informaii de la consumatori la productori i invers, prin intermediul semnalelor de pia care sunt reprezentate de preuri i de cantitatea de bunuri sau servicii furnizate.

360

Piaa stabilete punctul n care cererea egaleaz oferta. Acest punct se numete punctul de
echilibru, i corespunde unui anumit pre i unei anumite cantiti de produs. Egalarea cantitii de

bunuri cerute de consumatori cu cantitatea oferit de productori nseamn c nu exist risip. Mecanismele de pia asigur atingerea echilibrului. Pentru a funciona la echilibru, mecanismul de pia necesit existena unor anumite condiii (condiii ideale) - n realitate nendeplinite chiar toate, n nici o pia. 1. sigurana/certitudinea indivizilor asupra apariiei nevoilor 2. lipsa externalitilor 3. consumatorii au cunotine asupra bunurilor/serviciilor 4. existena preferinelor consumatorilor 5. muli productori a cror intrare pe pia s fie liber
1.Sigurana asupra apariiei nevoilor se refer la faptul c toi consumatorii tiu foarte bine

ce au nevoie, cnd au nevoie i de unde pot obine ceea ce au nevoie. Aceasta ar da posibilitatea ca obinerea de ngrijiri s fie planificat aa cum se fac planuri pentru consumul sptmnal de hran. Desigur, unele ngrijiri pot fi planificate astfel. Din pcate ns, nu toate ngrijirile de sntate pot fi planificate n acest mod, din cauz c majoritatea bolilor vin pe neateptate, iar ngrijirile/serviciile de obicei sunt scumpe i oamenii nu i le pot permite. Din astfel de cauze, au aprut pieele de asigurri de sntate care pot suporta financiar apariia subit a bolilor. Dar aceste piee ntmpin problemele sistemelor finanate public, i din aceast cauz au nevoie de intervenia guvernului.
2.Lipsa externalitilor Producerea sau consumul unor bunuri au efecte pozitive sau negative

asupra altor indivizi (externaliti), fr a putea fi sub controlul productorilor sau consumatorilor. Costurile i beneficiile acestor efecte, de obicei, nu sunt luate n considerare n tranzaciile de pia. Dac productorul nu obine ntregul beneficiu de pe urma producerii unui bun, atunci el tinde s renune la producerea acelui bun. Dac productorii care determin astfel de efecte negative nu au de suportat costul acestor efecte, ei vor produce ct de mult fr s le pese. Pieele care nu sunt supuse reglementrilor guvernamentale nu iau n considerare asemenea efecte, i tind s ofere foarte puine astfel de servicii. i n ngrijirile de sntate unii oameni pot beneficia de pe urma altora care consum servicii (de ex. vaccinarea).
3.Consumatori informai. Prezumia c populaia are cunotine medicale duce la concluzia

conform creia consumatorul i cunoate propria stare de sntate precum i toate opiunile care le are pentru a-i mbunti starea de sntate. La fel de important este presupunerea c populaia poate cntri fiecare dintre aceste opiuni i poate lua decizii asupra opiunii care i poate aduce cele mai mari beneficii. Acest lucru ar putea fi adevrat pentru unele tulburri minore sau pentru o boal cronic. Pentru cele mai multe probleme de sntate e ns puin probabil s ntlnim aceast situaie. Chiar i n cazul bolilor familiare pacienilor, pot apare noi descoperiri n domeniul sntii care nu ajung direct la pacieni. n cazul serviciilor de ngrijiri de sntate consumatorul apeleaz la sfatul unui specialist (ntre consumator i productor stabilindu-se o relaie de agenie). 361

4.Existena preferinelor. Plecnd de la presupunerea c oamenii au cunotine complete,

facem raionamentul c acetia pot judeca singuri asupra propriului lor interes cnd trebuie s ia decizia asupra a ce s consume i ce s nu consume. Productorii, acionnd n propriul lor interes, ofer bunuri pentru care consumatorii ar plti cel mai bine. Dar, datorit lipsei de cunotine medicale a consumatorilor, medicii sunt pui n situaia de a sftui consumatorii n privina serviciilor oferite de ei sau de colegii lor. Astfel, furnizoriii de servicii de sntate sunt n poziia de a influena substanial cererea pentru ngrijiri.
5.Numr mare de productori. n pieele perfecte se presupune c exist muli productori,

dar mici, i de aceea nu au nici o putere pe pia. Ei concureaz unii cu alii numai n privina preurilor. Pentru a atrage consumatorii, productorii trebuie s menin preurile ct mai reduse cu putin. Astfel, costurile de producie sunt inute n fru, ceea ce s-ar ntmpla, i ar fi de dorit s se ntmple i cu producerea de servicii de sntate. Acest proces nu funcioneaz n cadrul serviciilor de sntate datorit nevoii de a avea productori liceniai. Intrarea medicilor pe pia este limitat de obinerea acestor licene i n acest caz nu se poate obine acelai sistem competiional cu muli productori care s menin preurile sczute. Tot din cauza numrului limitat de medici, cantitatea de servicii care ar putea fi oferit este meninut la un nivel sczut. Avnd un nivel sczut al ofertei, evident, preul serviciilor va fi mai mare dect ar fi n alte condiii. n ciuda acestor deficiene, licena este foarte necesar pentru meninerea unor anumite standarde. O metod posibil de a iei din aceast dilem este de a remunera medicii n aa fel nct s i ncurajaze s ofere servicii de calitate la un pre sczut i, de asemenea, s se implice guvernul (ca reprezentant al consumatorilor) n negocierea numrului de personal medical calificat necesar.
Pieele dirijate

Pieele pot funciona perfect cnd sunt lsate s lucreze liber i mai ales cnd sunt ndeplinite cele cinci condiii ideale. n unele cazuri, ns, pentru a putea funciona, pieele ar trebui dirijate. Managementul pieelor are trei roluri principale: 1. reglementarea i monitorizarea pentru asigurarea competenei 2. supravegherea ncheierii contractelor (pentru a ne asigura c n cadrul lor se ncheie contracte corespunztoare i eficiente) 3. monitorizarea activitii agenilor care lucreaz n cadrul pieelor.
Competena pieelor poate fi asigurat prin crearea de piee concureniale (posibila

ameninare de a intra pe pia noi firme, ar fi o posibilitate prin care firmele existente s acioneze ca i cum ar lucra n sistem de competiie). Pentru aceasta trebuie evaluat structura, puterea i autonomia unei piee prin evaluarea aspectelor de concentrare a firmelor ntr-o pia.
Supravegherea contractelor. ncheierea unui contract ntre dou pri la fel de bine

informate, conduse de propriul interes duc n final la satisfacie reciproc fa de termenii i clauzele stipulate n contractul respectiv. n cadrul serviciilor de sntate, prile contractuale pot s nu fie la fel 362

de bine informate, iar cel mai informat partener se gsete astfel n poziia de a influena condiiile prevzute de contract pentru ca acesta s lucreze n propriul su interes. Astfel, la ncheierea contractelor apar fenomene de oportunism: selecia advers (ex.- evitarea pacienilor cu risc crescut de mbolnvire, stipularea pn unde are unitatea sanitar obligaia s trateze pacientul) riscul moral (ex.- tendina de a crete cererea, fie din partea consumatorului, fie din partea productorului) Modele de contract contractele bloc - fondurile sunt transferate n bloc unitii furnizoare, iar unitatea are responsabilitatea de a ndeplini serviciile descrise n contract contractele cost-volum - n schimbul unei anumite sume de bani unitatea va oferi un anumit volum de servicii menionat n contract contractul plat pe servicii - este specificat un anumit cost pentru fiecare serviciu furnizat
Agenii de pia sunt persoane sau companii specializate care reprezint prile contractuale.

Dac dorim s avem succes, motivarea agenilor de pia este una din condiiile eseniale. n reeaua serviciilor de sntate, ngrijirile de sntate sunt rar cumprate direct de pacieni. De obicei interesele acestora sunt reprezentate de un organism, cum ar fi casa de asigurri, direcia judeean de sntate public sau o alt autoritate local. Echipa care cumpr ngrijiri trebuie s fie motivat, pentru a avea sigurana c se negociaz cele mai eficace ngrijiri. Exemple de motivaii pentru agenii pacienilor ar fi etica profesional, plata n funcie de performanele profesionale i posibilitatea de a face carier. De asemenea se pot fixa penalizri pentru cazurile n care acetia nu reprezint interesele pacienilor. Pe de alt parte, personalul medical din unitile productoare este reprezentat de un manager care trebuie s fie motivat pentru a negocia cele mai bune condiii pentru contractul ncheiat, iar acesta trebuie s-i motiveze n acelai timp echipa s depun eforturile necesare pentru a realiza serviciile specificate n contract. Pe lng stimulentele de ordin financiar, o metod de a menine standardele este de a acorda medicilor nu numai responsabiliti medicale, ci i financiare (buget pe secie, buget de practic). Pe lng plata n funcie de performanele profesionale, att medicii ct i managerii trebuie s fie monitorizai prin anchete clinice sau contabile. Principalii actori (productori - medici, cumprtori - pacieni), nu au de cele mai multe ori posibilitatea s evalueze modul n care au acionat agenii lor sau s determine factorii externi care au intervenit n succesul sau eecul afacerii lor.

EVALUAREA ECONOMIC
Evaluarea economic are rolul de a sprijini luarea deciziei atunci cnd trebuie s se aleag ntre mai multe alternative. Caracteristicile fundamentale ale unei evaluri economice sunt: 363

 evaluarea economic analizeaz att costurile ct i consecinele unei activiti; analiza economic impune o alegere. Resursele fiind limitate, nu putem produce toate serviciile, chiar dac unele pot avea efecte terapeutice extraordinare. Prin urmare, trebuie fcute alegeri ntre diferite alternative pe baza unor criterii. Pe baza acestor dou caracteristici, putem defini evaluarea economic: "o analiz comparativ
a costurilor i consecinelor diferitelor activiti alternative". Msurarea costurilor. Costul reprezint msura pierderii valorii monetare n momentul

consumrii unei resurse. Pentru fiecare activitate, produs sau serviciu exist mai multe tipuri de costuri, deoarece acestea se pot calcula prin metode diferite, n funcie de scopul urmrit. Din moment ce costurile apar datorit activitilor desfurate, pentru a le cunoate trebuie, n primul rnd, s examinm n ce const activitatea respectiv.
Clasificarea costurilor. n funcie de comportamentul lor, costurile pot fi clasificate n:

costuri fixe deoarece, rmn nemodificate indiferent de schimbrile aprute n nivelul activitii costuri semi-fixe se modific odat cu creterea sau scderea nivelului activitii, dar nu proporional costuri semi-variabile au o component fix i una variabil costuri variabile se modific direct proporional cu schimbrile aprute n nivelul activitii
Costurile unitare reprezint costurile medii pe unitatea de produs sau de serviciu i se

calculeaz prin raportarea costului total la numrul de uniti de produs.

Costul total se refer la suma tuturor costurilor implicate n realizarea unei activiti,

furnizrii unui serviciu, funcionrii unui spital sau a unei secii.

Costurile directe sunt costurile resurselor utilizate de ctre o secie n efectuarea activitilor

acesteia.
Costurile indirecte sunt costurile serviciilor oferite de alte secii (de exemplu radiologie,

laborator, etc.). n categoria costurilor indirecte intr i costurile de regie. Acestea nu sunt legate n mod direct de volumul serviciilor oferite de secia respectiv, i includ costurile pentru activitatea managerial, nclzire, electricitate, serviciul de paz, etc. Clasificarea cea mai frecvent utilizat n evaluarea economic este cea care are drept criteriu perioada de timp la care apar costurile. Acest criteriu mparte costurile n costuri de capital i costuri recurente.
Costurile de capital sunt costurile resurselor care au o durat de utilizare mai mare de un an:

cldirile, echipamentul, vehiculele, pregtirea profesional.

Costurile recurente sunt costurile care apar ntr-un interval mai mic de un an: costuri de

personal, materiale, ntreinere, pregtire, etc.

364

n analiza costurilor unui serviciu sau a unui program de sntate trebuie s avem n vedere c acestea sunt suportate att de sectorul de sntate, ct i de ctre pacieni i familiile lor, precum i de alte sectoare. Exemple de astfel de costuri sunt:
Costuri suportate de sectorul de sntate

costuri de personal materiale echipamente costuri de capital

Costuri suportate de pacieni i familiile lor

pli efectuate din buzunar resursele pacientului i ale familiei pentru tratament timpul pierdut de la locul de munc costurile psihice (intangibile)
Costuri suportate de alte sectoare

n cadrul evalurii economice costurile pot fi clasificate n funcie de modul de msurare n: costuri tangibile costuri intangibile

Costurile tangibile sunt la rndul lor directe i indirecte. Cele directe sunt costurile suportate

direct de ctre sectorul de sntate, iar cele indirecte sunt suportate de alte sectoare sau de familiile pacienilor.
Costurile intangibile sunt cele care nu pot fi msurate direct n uniti monetare i se refer

la: durere, anxietate, incapacitate, dependen economic, reducerea activitii, oportuniti pierdute, pierderea timpului liber, izolarea social.
Calcularea costurilor. Etapele parcurse n procesul de calculare a costurilor sunt urmtoarele:

identificarea prin descrierea amnunit a tipului de resurse utilizate msurarea prin evaluarea cantitilor de resurse de fiecare tip estimarea costului unitar pentru fiecare resurs utilizat calcularea costului total pentru fiecare resurs i pentru fiecare activitate actualizarea temporal datorit posibilitii ca cheltuielile s apar la momente diferite n timp
Actualizarea costurilor. n studiile asupra costurilor, preurile trebuie s fie exprimate n

uniti comparabile. n toate studiile trebuie s se in seama de valoarea n timp a banilor i s se ajusteze corespunzator n funcie de timp. n timp apar variaii ale costului datorit fenomenului de
inflaie (creterea preurilor). Astfel se definesc dou tipuri de costuri:

costuri nominale sau actuale cele exprimate prin valoarea actual fr a fi ajustate 365

 costuri reale sau constante cele ajustate la o valoare unitar standard Pentru a aduce preurile la valori comparabile se utilizeaz indicatori specifici, cum ar fi: indicele preurilor de consum care se calculeaz pe baza unor msurtori anuale ale preurilor diverselor produse dintr-o anumit categorie (couri de bunuri specifice) i indic creterea relativ n timp a costului de cumprare a acelor bunuri indicele deflaiei produsului intern brut care indic creterea preului pentru ntrega economie

Costul real =

costul actual x indicele deflatiei pentru anul de calculat indicele deflatiei pentru anul in care a aparut costul

Un alt aspect este reprezentat de teoria preferinelor n timp, conform creia oamenii prefer s consume n prezent dect s consume n viitor i s plteasc n viitor dect s plteasc n prezent. Acest lucru duce la o rat pozitiv a preferinei n timp i la dobnzi pozitive. Dobnzi pozitive nseamn c 1 leu, astzi, valoreaz (pentru o rat a dobnzii de 5%) 1,05 lei dupa un an i 1,1025 lei dupa doi ani. Valoarea prezent a costurilor unui program se poate calcula cu urmtoarea formul: Vo = Vn (1+ r) n Vo valoarea prezent Vn valoarea n anul apariiei costului r rata de actualizare Ajustarea n funcie de timp este utilizat att pentru costuri ct i pentru beneficii pentru a le aduce la valoarea prezent. Diferena dintre beneficiile i costurile actualizate se numete valoare
net actual. Costurile de capital se msoar prin calcularea deprecierii (amortizrii) lor. Aceasta reflect

uzarea fizic i moral n timp a bunurilor de capital i se poate calcula: prin mprirea costului unui bun la numrul de ani de via ai acestuia, obinndu-se un cost anual constant prin atribuirea unei proporii constante n fiecare an (reprezentnd consumul anual), astfel c valorile costurilor alocate n fiecare an vor fi descresctoare costul echivalent anual, care incorporeaz att conceptul de depreciere ct i conceptul de cost al oportunitii, i se calculeaz cu ajutorul formulei

E=

C A(y, r)

366

C = costul de cumprare A (y,r) = factorul de anualizare, care depinde de durata de via a bunului respectiv i de rata dobnzii
Msurarea consecinelor. Rezultatele unui program de sntate pot fi exprimate sub trei

aspecte:
I. Efecte reprezentate de schimbri fizice, sociale i emoionale ale indivizilor

(efecte/rezultate terapeutice). Acestea, pot fi msurate n uniti naturale sau fizice.

II. Beneficii reprezentate de schimbri n utilizarea resurselor pentru organizarea i

funcionarea serviciilor de sntate i msurate n uniti monetare. Beneficiile pot fi directe sau indirecte. De ex. un program eficace de screening pentru boala hipertensiv, elimin costurile viitoare care s-ar putea cheltui pentru ngrijirea pacienilor cu accidente vasculare cerebrale. Economiile realizate printr-un asemenea program sunt numite de economiti beneficii directe ale programului de screening. Lund n considerare ntregul sistem de sntate, de multe ori beneficiile directe ale unui asemenea program pot fi i negative. De ex. existena unei alte boli, s zicem artrit, va duce la creterea utilizrii serviciilor de sntate de ctre bolnavii salvai prin programul de screening (beneficii directe negative). Beneficiile indirecte apar n afara sectorului de sntate, fie pentru societate n general - cum ar fi creterea productivitii muncii, fie pentru pacient i familia lui reducerea cheltuielilor pentru ngrijiri de sntate, mai mult timp liber, reducerea timpului de munc pierdut i creterea venitului familiei.
III. Utiliti exprim schimbri n calitatea vieii indivizilor n funcie de percepia

subiectiv a acestora. Calitatea vieii obinut n urma aplicrii unei terapii este distinct de efectele terapeutice n sine, prin semnificaia sau valoarea pe care pacienii o acord acelor efecte. Calitatea vieii are mai multe dimensiuni printre care: starea fizic, starea psihic i emoional, relaiile sociale, aspectele economice, funciile intelectuale, senzaia general de bine. Pentru efecte se pot calcula ratele medii pentru cele dou alternative i apoi se compar. De asemenea se poate calcula rata marginal.
costuri efecte

Rata medie =

Rata marginal =

costuri(i) cos turi (j) efecte(i) efecte(j)

Metodele de msurare a beneficiilor se bazeaz pe teoria capitalului uman i dorina

oamenilor de a plti. Exprimarea n termeni monetari a beneficiilor se poate face fie prin venitul pe

care o persoan l-ar pierde datorit strii de boal, fie prin suma pe care o persoan ar fi dispus s o cheltuie pentru a evita starea de boal.

367

Beneficiile sunt msurate n cadrul analizei cost-beneficiu. Este singurul tip de analiz n care nu este neaprat necesar s se compare dou alternative, ci se calculeaz raportul beneficiu/cost. Dac acest raport este mai mic dect 1, atunci proiectul nu merit luat n considerare. De asemenea se poate calcula beneficiul net care este dat de diferena dintre beneficiu i cost i care, pentru a ne decide asupra proiectului n discuie trebuie s aib o valoare pozitiv. Utilitatea este dificil de msurat. Cea mai cunoscut metod de msurare a utilitii este QALY = ani de via ctigai ajustai cu calitatea vieii acestor ani.
Tehnici de evaluare economic. n funcie de modul n care sunt analizate consecinele,

evaluarea economic este cunoscut sub patru aspecte: analiza de minimizare a costurilor analiza cost-eficacitate analiza cost-utilitate analiza cost beneficiu
1. Analiza de minimizare a costurilor. S presupunem c vrem s comparm dou programe

care implic procedee chirurgicale de complexitate redus, pentru aduli. Singura diferen ntre cele dou programe o constituie faptul c unul necesit internare n spital de cel puin o noapte n timp ce cellalt (program de chirurgie de zi) nu necesit. Consecinele sunt identice n ambele cazuri. Dac considerm c rezultatul dorit l reprezint operaiile reuite, vom constata c putem ajunge la acelai rezultat (numr de pacieni vindecai) cu ambele programe, dei probabil cu costuri diferite. Evaluarea economic n acest caz i propune s gseasc alternativa cu costurile cele mai mici. Astfel de analize se numesc analize de minimizare a costurilor.
2. Analiza cost-eficacitate. S presupunem c suntem interesai n prelungirea vieii celor

care sufer de insuficien renal i vrem s comparm costurile i consecinele dializei i ale transplantului de rinichi. n acest caz rezultatul care ne intereseaz, numrul de ani ctigai, este comun ambelor programe. Totui, programele pot avea consecine diferite dup cum i costuri diferite. Prin urmare, nu vom putea opta automat pentru cel mai ieftin program. Pentru compararea acestor dou alternative vom calcula anii de via ctigai i vom compara costul pe an de via ctigat. Astfel de analize n care costurile sunt corelate cu un singur efect (msurat n uniti naturale ex. numr ani de via ctigai) care poate s difere n magnitudine de la un program la altul se numesc analize cost-eficacitate. Rezultatele unor astfel de analize pot fi exprimate fie sub forma costului pe unitate de efect (cost/an de via ctigat), fie sub forma efectelor pe unitate de cost (ani de via ctigai/milion de lei cheltuit).
3. Analiza cost-beneficiu. De multe ori, consecinele programelor alternative nu sunt identice.

De exemplu, suntem pui n situaia de a compara un program de screening pentru hipertensiune arterial, care are ca scop prevenirea decesului prematur, cu un program de imunizare mpotriva gripei, care urmrete prevenirea zilelor de incapacitate. n aceast situaie, pentru a putea face o comparaie

368

ar trebui s gsim un numitor comun. Aceast lucru ar putea fi posibil, exprimnd rezultatele celor dou programe n valori monetare. n acest fel vom compara valorile resurselor necesare aplicrii fiecrui program cu valorile resurselor care ar fi economisite prin aplicarea acelor programe.
4. Analiza cost-utilitate. Utilitatea se refer la valoarea unei anumite stri de sntate i poate

fi msurat prin preferinele indivizilor sau societii pentru o anumit combinaie de nivele de sntate. S presupunem c doi gemeni, identici n toate aspectele, mai puin ocupaia (unul este pictor, iar cellalt fotbalist) i rup amndoi piciorul drept. Starea lor de sntate este identic n acest caz. Dac ns i rugm s ordoneze "starea de a avea un picior rupt" pe o scal de la 0 (deces) la 1 (perfect sntos), preferinele lor ar putea diferi semnificativ din cauza importanei pe care fiecare o ataeaz piciorului rupt (din cauza ocupaiei). n consecin ne putem atepta ca evaluarea utilitii tratamentului (msura n care tratamantul mbuntete calitatea vieii lor) s difere semnificativ. Analiza cost-utilitate ia deci n considerare calitatea vieii, atunci cnd compar costuri i consecine. Msura folosit se numete QALY (quality adjusted life-years).
Limitele evalurii economice

Rezultatele unei evaluri economice nu pot fi generalizate datorit diferenelor culturale i de conjunctur. ntr-o evaluare economic este dificil de analizat distribuia costurilor i a consecinelor unui program/serviciu ntre diferitele categorii socio-economice de populaie, i deci este dificil de analizat desirabilitatea social a unui program sau a unui serviciu.

Utilizarea tehnicilor de evaluare economic presupune economisirea unor resurse i realocarea acestora pentru alte programe sau servicii. Acest lucru necesit o analiz minuioas a alternativelor, altfel, resursele nu numai c pot fi irosite, dar pot atrage costuri mult mai crescute pentru sntate ca sistem.

Evaluarea economic se bazeaz pe culegerea de date. Dac aceste date nu sunt fiabile, rezultatele evalurii economice vor fi desigur eronate. Realizarea unei evaluri economice presupune utilizarea unor resurse. Din acest motiv, tehnicile de evaluare economic utilizate trebuie s fie corect elaborate, s se determine cu exactitate scopul evalurii i s fie realizate de personal calificat.

369