CURS 6 Manualul de Statistic i Diagnosticare a Tulbur rilor Mentale Ed.

IV-a R IV-

Dezvoltarea DSM


De peste 40 de ani, manualul oficial de diagnosticare a tulbur rilor psihologice n SUA a fost Manualul de Statistic i Diagnosticare a Tulbur rilor Mentale a Asocia iei de Psihiatrie din America, cunoscut sub numele de DSM. Prima edi ie a fost publicat n 1952. Aceasta sublinia criteriile de diagnosticare a tuturor tulbur rilor mentale recunoscute de comunitatea psihiatric de atunci.

Aceste criterii erau descrieri vagi ale tulbur rilor puternic influen ate de teoria psihanalitic . De exemplu, diagnosticul de Anxietate Nevrotic se putea manifesta ntr-o gam larg de ntrcomportamente specifice i simptome emo ionale. Cheia diagnosticului era aceea ca terapeutul s deduc conflictele incon tiente carecare-i cauzau pacientului anxietate. A doua edi ie a DSM, publicat n 1968, includea noi tulbur ri care au fost descoperite nc de la prima edi ie dar nu erau mult diferite.

Pentru c descrierile tulbur rilor erau att de abstracte i bazate pe teoria DSM-I i DSMDSMDSM-II, fidelitatea diagnosticului era sc zut . De exemplu, un studiu a descoperit c patru clinicieni cu experien care au folosit DSM-I n diagnosticarea a DSM153 pacien i au fost de-acord n privin a dediagnosticului doar n propor ie de 54%. Aceasta a condus la crearea unui nou sistem de diagnosticare a tulbur rilor mentale care s fie mai fiabil.

DSMDSM-III, DSM-IIIR i DSM-IV DSMDSM

Ca r spuns la problemele de fidelitate a primelor dou edi ii DSM, n 1980 Asocia ia Psihiatric American a publicat a treia edi ie a DSM, cunoscut ca DSM-III. Cea DSMdede-a treia edi ie a fost urmat de o edi ie revizuit , cunoscut sub numele de DSM-III R, publicat n 1987, DSMiar a patra edi ie DSM-IV, a fost publicat n 1994. n DSMaceste edi ii mai noi, cercet torii au nlocuit descrierile vagi ale tulbur rilor cu criterii concrete i specifice pentru fiecare tulburare. Aceste criterii apar sub forma unor comportamente iar oamenii trebuie s - i exprime sentimentele pentru a se stabili un diagnostic. Cercet torii au ncercat s fie ct se poate de ateoretici i ct mai descriptivi.

Un exemplu n acest sens sunt criteriile pentru diagnosticarea tulbur rii de panic n DSM-IV (vezi tabelul nr. 2.7.) dup cum DSMse poate vedea, o persoan trebuie s aib 4 din 13 simptome n timpul a cel pu in un atac pentru a se stabili acest diagnostic; aceasta arat c nu toate simptomele tulbur rii de panic vor fi prezente la fiecare individ.

Alte dou elemente au f cut diferen a ntre DSM-III, DSM-IIIR i DSM-IV fa de DSMDSMDSMedi iile precedente. Mai nti, aceste ultime edi ii specific durata acestor simptome, pentru a se stabili un diagnostic. n al doilea rnd, criteriile pentru majoritatea tulbur rilor cer ca simptomele s interfereze cu via a social i profesional pentru persoana diagnosticat .

Prevalen a unei tulbur ri o reprezint num rul de persoane care au manifestat o tulburare ntr-o perioad de timp specific . ntr Prevalen a este adesea pus n opozi ie cu inciden a unei tulbur ri.  Inciden a este num rul de cazuri noi ale unei tulbur ri care se dezvolt n timpul unei perioade specifice de timp. Primul an de inciden al unei tulbur ri este num rul de persoane care dezvolt o tulburare n timpul primului an.


Tabelul nr. 2.7. Criteriile de Diagnosticare a Tulbur rilor de Panic n DSM-IV (2000). DSM Acestea sunt criteriile de diagnosticare a Tulbur rilor de Panic n DSM-IV. Ele DSMspecific simptome ale inimii care trebuie s fie prezente i cteva alte simptome, un anumit num r care trebuie s existe pentru a se stabili un diagnostic.


La un moment dat n timpul tulbur rii, unul sau mai multe atacuri de panic au avut loc i au fost (I) nea teptate i (2) nedeclan ate de situa ii n care persoana a fost n centrul aten iei altcuiva. Fie 4 atacuri, a a cum au fost definite la criteriul A, au avut loc ntr-o lun sau ntrunul sau mai multe atacuri au fost urmate de o perioad de cel pu in o lun de fric constant de a avea un alt atac.

             

Cel pu in 4 dintre urm toarele simptome s-au dezvoltat sn timpul unuia dintre atacuri: T ierea respira iei Ame eal , sentimente inconstante sau le in Palpita ii sau acceler ri ale inimii Tremurat Transpira ie Sufocare Grea sau deranj stomacal Depersonalizare sau ruperea de realitate mbujorare sau frisoane Senza ii de mnc rime sau amor eal Dureri n piept sau disconfort Frica de moarte Frica de a nnebuni sau de a face ceva f r control

n timpul unor atacuri, cel pu in 4 dintre simptomele de la C au ap rut brusc i au crescut n intensitate n 10 minute de la apari ia primului simptom. Nu se poate stabili c un factor organic a ini iat tulburarea, ca de exemplu cofeina sau intoxica ia.

Sistemul multiaxial


ncepnd cu cea de-a treia edi ie a DSM, demanualul men ioneaz 5 axe sau dimensiuni pe baza c rora clinicianul evalueaz comportamentul pacientului (vezi tabelul nr. 2.8.) Doar primele dou axe prezint tulbur ri actuale i criteriile cerute pentru diagnosticarea lor. Celelalte trei axe ofer informa ii despre condi iile fizice care pot afecta starea de s n tate mental (Axa III), stresorii psihosociali i de mediu n via a persoanei (Axa IV) i gradul de afec iune al st rii mentale i de func ionare al persoanei (Axa V).

Pe Axa I, clinicianul noteaz tulbur rile majore DSMDSM-IV n care persoana se ncadreaz , cu excluderea retardului mental i tulbur rilor de personalitate (vezi tabelul nr. 2.9.). DeDeasemenea, clinicianul noteaz dac aceste tulbur ri sunt cronice sau acute. Tulbur rile cronice dureaz perioade mai lungi de timp. Tulbur rile acute sunt cele care s-au petrecut smai recent sau au simptome mai severe.

Pe Axa II clinicianul noteaz boli fizice sau medicale de care sufer persoana. Bolile pot sau nu pot fi direct legate de tulbur rile de care persoana sufer . De exemplu, o persoan poate avea cancer la pl mni care nu are nimic de-a face cu faptul c sufer i de deschizofrenie. Cu toate acestea, este important s se cunoasc bolile fizice din dou motive. Odat , aceste boli pot fi legate de starea mental a s n t ii persoanei. De exemplu, o persoan poate fi depresiv pentru c are cancer la pl mni. A a cum am men ionat adineaori, un clinician trebuie s evite interac iunea ntre tratamentul luat de c tre pacient pentru boala fizic i cel prescris pentru tulburarea mental .

Axa III Notarea oric ror tulbur ri sau condi ii somatice, poten ial relevante pentru n elegerea sau managementul cazului, se face pe aceast ax . Se pot nota datele medicale asociate importante. Pe Axa IV, clinicianul apreciaz severitatea IV, stresorilor psihosociali cu care se confrunt pacientul, la fel ca i cele inserate n tabelul nr. 2.12. Din nou, ace ti stresori psihosociali pot fi lega i de tulburarea mental a pacientului drept cauz i consecin . Sau pot doar s coincid cu aceast tulburare. Cu toate acestea, este important s se cunoasc tipurile de stresori cu care se confrunt pacientul pentru a se putea oferi un tratament bun.

Pe Axa V, clinicianul apreciaz nivelul la care pacientul poate func iona n via a de zi cu zi pe scala dat n tabelul nr. 2.13, aceasta l ajut pe clinician s evalueze gradul n care tulburarea i afecteaz capacitatea de a func iona a pacientului.

Tabelul nr. 2.8 Axele DSM-IV DSM DSM-IV are 5 axe pe baza c rora se DSMevalueaz clientul  Axa I Tulbur ri Clinice  Axa II Tulbur ri de personalitate Retard Mental  Axa III Condi ii medicale generale  Axa IV Probleme de mediu i psihosociale  Axa V Evaluarea global a func ion rii


         

Tabelul nr. 2.9. Tulbur rile de pe Axa I Aceste tulbur ri, reprezint condi ii care provoac oamenilor distres sau afec iuni. Tulbur rile sunt diagnosticate nc din primii ani de via , copil rie sau adolescen Deliriumul, demen a, tulbur rile amnestice i alte tulbur ri cognitive Tulbur rile mentale datorate unei condi ii medicale generale Tulbur rile n leg tur cu o substan Schizofrenia i alte tulbur ri psihotice Tulbur rile afective Tulbur rile anxioase Tulbur rile somatoforme

Tulbur rile factice  Tulbur rile disociative  Tulbur rile sexuale i de identitate sexual  Tulbur rile de comportament alimentar  Tulbur rile controlului impulsului neclasificate n alt parte  Tulbur rile de adaptare  Alte condi ii care se pot afla n centrul aten iei clinice


Tabel 2.10 Tulbur rile de pe Axa II  Aceste tulbur ri reprezint tulbur ri pe via care afecteaz fiecare domeniu din via a unei persoane.  Retard mental  Tulbur ri de personalitate - paranoid , schizoid , schizotipal , antisocial , borderline, histrionic , narcisistic , evitant , dependent , obsesiv-compulsiv , obsesivFAS


Tabelul nr. 2.11. Condi ii medicale Generale de pe Axa III Maladii infec ioase i parazitare Neoplasme Maladii endocrine, de nutri ie i metabolice i tulbur ri imunologice Maladii ale sistemului nervos i ale organelor de sim Maladii ale sistemului circulator Maladii ale sistemului respirator Maladii ale sistemului digestiv

      

       

Maladii ale sistemului genito-urinar genitoComplica ii ale sarcinii, na terii i puerperiumului Maladii ale pielii i esutului subcutanat Maladii ale sistemului osteo-muscular i esutului osteoconjunctiv Anomalii congenitale Anumite condi ii survenind n perioada perinatal Simptome, semne i maladii r u definite Traumatisme i otr viri (intoxica ii)

          

Tabelul nr. 2.12. Probleme Psihosociale i de Mediu de pe Axa IV Exist unele probleme cu care se pot confrunta pacien ii ncadra i pe axa IV Probleme cu grupul de suport primar Probleme legate de mediul social Probleme educa ionale Probleme profesionale Probleme domestice Probleme economice Probleme de acces la serviciile de s n tate Probleme n leg tur cu interac iunea cu sistemul legal/penal Alte probleme psihosociale i de mediu

       

Tabel 2.13. Evaluarea Global a Scalei de Func ionare pe Axa V Pe aceast scal se indic func ionarea unei persoane n diferite domenii ale vie ii Cod 100 Func ionare superioar ntr-un larg domeniu de ntractivit i 90 Simptome absente sau minime; o bun func ionare n toate domeniile 80 Dac exist simptome prezente, ele sunt reac ii expectabile i tranzitorii la stresori psihosociali 70 Simptome u oare sau dificult i n func ionarea social , profesional sau colar 60 Simptome moderate n func ionarea social

 

   

50 Simptome severe i dificultatea de a func iona 40 Unele afec iuni n testarea real sau comunicare sau afec iuni majore n anumite domenii 30 Halucina ii sau iluzii sau afec iuni serioase n comunicare i gndire 20 Pericol n a se r ni pe sine sau pe al ii sau afec iuni puternice n comunicare 10 Pericol permanent n a se r ni pe sine sau pe al ii ( Conform DSM IV-R 2000) IV-