SPITALUL CLINIC DE URGEN PENTRU COPII GRIGORE ALEXANDRESCU

CURS DE MEDICAL

ASISTEN DE URGEN
Dr. Ctlin Stemate

RESUSCITAREA CARDIO -PULMONAR (RCP) LA NOU-NSCUT, SUGAR, COPIL

Etiologia SCR este diferit la copil fa de adult datorit diferenelor anatomice, fiziologice i patologice existente ntre aceste grupe de vrst. Aceste diferene se modific de-a lungul vieii, ncepnd cu perioada neonatal, trecnd prin perioada de sugar i copil (inclusiv adolescen) pn la atingerea vrstei adulte.

Stopul cardiac primar datorat unei aritmii cardiace (FV, TV fr puls) este mai frecvent la adult. Debutul este acut i imprevizibil, reflectnd o boal de cord intrinsec. De aceea se impune defibrilare imediat. Cu fiecare minut de ntrziere a defibrilrii, ansele de reluare spontan a circulaiei scad cu 10%.

Stopul cardio-respirator secundar este mai comun la copil, reflectnd sfritul capacitii organismului de a se adapta la diferite injurii/afeciuni.

Insufic. respir compensat Insufic. respir decompensat

Insufic. circ. compensat Insufic. circ. decompensat

Insuficien cardio-respiratorie

STOP CARDIO-RESPIRATOR
Deces Insufic. multipl de organ Sechele sau deces Reluarea circ. spontane Recuperare complet

PROGRESIA DETERIORRII RESPIRATORII

Detres respiratorie

Insuficien respiratorie

Stop respirator

Stop cardiac

SUPRAVIEUIREA DUP STOPUL RESPIRATOR vs STOP CARDIORESPIRATOR LA COPII

100%

Rata supravieuirii

50%

0%

Stop respirator

SCR

Ritmul preterminal cel mai frecvent ntlnit este bradicardia care duce la asistol sau activitate electric fr puls (AEP, DEM)

Aceste tulburri de ritm nu se datoreaz primar unei boli cardiace, ci unei funcii cardiace anormale ca o consecin a unei hipoxii tisulare severe ce duce la disfuncie miocardic: - insuficien respiratorie cu oxigenare neadecvat, sau - hipotensiune sever (ca n insuficiena circulatorie) Iniial organismul activeaz mecanismele adaptative fiziologice pentru a proteja cordul i creierul de hipoxie i pentru a compensa insuficiena respiratorie/circulatorie. Cu agravarea injuriei, aceste mecanisme se decompenseaz.

PARTICULARITILE ANATOMICE ALE COPILULUI

A Cile aeriene (Airways) 1. Nas i faringe - sugar i copil mic - epiglota are form de , este moale i orientat la un unghi de 45vizualizarea laringelui presupune ridicarea epiglotei direct cu laringoscopul cu lama dreapt - adult epiglota este rigid, plan i paralel cu peretele traheei vizualizarea laringelui indirect, prin plasarea lamei curbe la nivelul valeculei - sugarul 6 luni are o respiraie exclusiv nazal energia consumat de un sugar cu obstrucie nazal poate fi considerabil insuficien respiratorie

2. Relaia dintre cap i gt - capul sugarului este mare comparativ cu trunchiul i, n combinaie cu un occiput relativ mare, apare tendina flexiei capului pe gt n supinaie, ducnd la obstrucie. - pe msur ce copilul crete, capul se micoreaz n raport cu trunchiul, gtul se lungete iar laringele devine mai rezistent la presiunea extern. - faa i gura copilului sunt mici iar limba relativ mai mare duce la obstruarea cu uurin a cilor aeriene la copilul incontient.

3. Laringele - este poziionat mai sus: * C2 - C3 la sugar i copilul mic; * C4 - C5 la adult, adolescent. - corzile vocale: 40% ligament, 60% cartilaje aritenoide (invers adult); sunt mai scurte. - la copilul 8 ani, laringele are forma de plnie, cu partea cea mai ngust la nivelul cartilajului cricoid - la copilul mai mare, laringele are form cilindric - cile aeriene la sugar sunt mai nguste comparativ cu adultul, de aceea sunt mai vulnerabile la edem i inflamaie - diametrul absolut al cilor aeriene este, de asemenea, mai mic, rezultnd un procentaj mai mare n morbiditatea i mortalitatea prin infecii respiratorii la copil, comparativ cu adultul

B - Respiraia (Breathing) - la natere, plmnii sunt imaturi, cu o suprafa alveolar de 3 m2 fa de 70 m2 ct este la adult - mecanica respiraiei se modific cu vrsta: la sugar coastele sunt moi i flexibile iar muchii i.c. sunt relativ slabi i ineficieni comparativ cu diafragmul. Acesta este principalul muchi al ventilaiei la sugar, micarea sa descendent n timpul inspirului, mpinge toracele spre abdomen i genereaz un efect vacuum-like care atrage aerul n cile aeriene superioare i n plmni.

- obstacolele mecanice ale contraciei diafragmatice de origine abdominal (distensia gastric, pneumoperitoneu, ocluzia intestinal) sau pulmonar (broniolit, astm, corpi strini) pot duce la o ventilaie ineficient - la copilul mai mare, muchii i.c. sunt mai dezvoltai i contribuie semnificativ la mecanica ventilaiei; coastele trec printr -un proces de osificare, acioneaz ca suporturi fixe i formeaz o structur rigid care are mai puine anse s se prbueasc n caz de insuficien respiratorie

C - Circulation (Circulaia) - volumul sangvin circulant la n.n. este de 80 ml/kg, scznd cu vrsta pn la 60-70 ml/kg ct este la adult. - pt un nn de 3 kg, aceasta echivaleaz cu 240 ml; la vrsta de 6 luni i o greutate de 6 kg, volumul circulant este de 480 ml. - toate acestea demonstreaz faptul c un copil este susceptibil la pierderile lichidiene, avnd n vedere c volumul total este sczut. - nu este deci de mirare c boala diareic acut duce la decesul a milioane de copii n fiecare an n toat lumea

D. Disability (Status-ul mental) - una din dificultile de comunicare cu copilul mic este lipsa lui de abilitate n a comunica afectiv - status-ul neurologic poate fi evaluat folosind diferite scale de com (Glasgow, Adelaide)

Vrsta i greutatea O alt diferen ntre copil i adult o reprezint dimensiunea sa redus, care variaz cu vrsta. Greutatea este foarte important avnd n vedere ca medicaia la copil se prescrie n funcie de greutate n situaiile de urgen, n care nu exist timp pentru cntrirea copilului, urmtoarea formul poate aproxima greutatea n funcie de vrsta n ani (ntre 1-10 ani)

GREUTATEA (kg) = 2 x [VRSTA (ani) + 4]

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE A - AIRWAY - ELIBERAREA C.A.S. B - BREATHING - ASIGURAREA RESPIRAIEI C - CIRCULATION - ASIGURAREA CIRCULAIEI D - DRUGS - ADMINISTRAREA MEDICAIEI A + B + C = BLS A + B + C + D = PALS

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
PBLS - oricine i oriunde. PALS - mediu specializat - personal specializat - necesit organizare complex - necesit roluri precise - gesturi precise i repetate permanent n cadrul unor exerciii sau simulri periodice

RCP - SCOP
STABILIZAREA PACIENTULUI innd cont c tratamentul definitiv este posibil numai dac pacientul este stabilizat complet 2 PRINCIPII : - copilul nu trebuie considerat un adult n miniatur - la copil STOPUL CARDIORESPIRATOR EVENIMENT SUBIT (marea majoritate a cazurilor) = consecina DETERIORRII PROGRESIVE A FUNCIILOR RESPIRATORII I CIRCULATORII

EVALUAREA PACIENTULUI CRITIC

1. EVALUAREA PRIMAR - evaluarea iniial i recunoaterea condiiilor i situaiilor amenintoare de via 2. EVALUAREA SECUNDAR - examenul obiectiv n detaliu (din cap picioare) - ANAMNEZ DETALIAT formule mnemotehnice ex : AMPLE - A Allergie - M Medications - P Post illness - L Last meal - E Events - Evaluare biologic i Rg - Reevaluare final

EVALUAREA PRIMARA A. AIRWAY - evaluarea strii i permeabilitii cilor aeriene B. BREATHING - evaluarea funciei respiratorii C. CIRCULATION - evaluarea funciei circulatorii D. DISABILITY (INCAPACITATE) - evaluarea statusului neurologic E. EXPOSURE (EXPUNERE) - msurarea temperaturii, dezbrcare

A. AIRWAY Evaluarea strii i permeabilitii cilor respiratorii recunoaterea obstruciei CA prevenirea aspiraiei coninutului gastric asigurarea schimburilor gazoase adecvate

B. BREATHING Evaluarea respiraiei, recunoaterea semnelor de insuficien respiratorie frecvena respiratorie mecanica respiratorie culoarea tegumentelor i mucoaselor

C. CIRCULATION Evaluarea funciei circulatorii frecvena cardiac puls periferic tensiunea arterial perfuzia tisular - culoarea tegumentului - temperatura - timp de recolorare capilar D. DISABILITY Evaluarea strii neurologice Aprecierea nivelului de contien GLASGOW ADELAIDE REED Postura Pupile E. EXPOSURE - TEMPERATURA extremiti (+dezbrcare) termometrizare

A+B+C+D+E
APRECIEREA STRII BOLNAVULUI STABIL INSTABIL EVALUARE SITUAIE AMENINTOARE SECUNDAR DE VIA - Insuf. Resp./Circ. Potenial - Insuf. Resp./Circ. Instalat - Insuficien cardiorespiratorie RESUSCITARE CARDIORESPIRATORIE STABILIZARE

CAUZE DE STOP CARDIO-RESPIRATOR

Traumatice accidente rutiere accidente de biciclet accidente prin arme de foc Non-traumatice SIDS (sudden infant death syndrome - la sugari) necul bolile pulmonare asfixia aspiraia bolile cardiace congenitale arsuri

SITUAIILE CU RISC CRESCUT PENTRU STOPUL CARDIORESPIRATOR

1. LARINGOTRAHEITA sau CRUPUL

- Crupul - sdr. clinic acut cu stridor inspirator, tuse ltrtoare, voce rguit i grade variate de insuficien respiratorie - laringotraheobronita acut viral (crupul viral) este cea mai comun form de crup i cauza a 95% dintre infeciile laringotraheale A - Cile aeriene sunt interesate din momentul debutului inflamaiei i pot fi obstruate parial/total cu agravarea edemului B - Respiraia, FR i efortul respirator cresc paralel cu gradul obstruciei C - Circulaia este n limite normale pn n stadiile finale ale insuficienei respiratorii

2. EPIGLOTITA - URGEN RESPIRATORIE = inflamatia epiglotei, corzilor vocale i plicilor ariteno-epiglotice (Heamophilus influenzae tip B) - clinic - febr, odinofagie, sialoree, voce vtuit, stridor inspirator, poziie de adulmecare - Stop respirator rezultat al: obstruciei totale a cilor aeriene obstrucie parial + epuizare - apare predominant la copilul ntre 1- 6 ani A - Agravarea epiglotitei duce la obstrucia sever a CAS B - Crete FR i efortul respirator C - Circulaia este n limite normale pn n stadiile finale ale insuficienei respiratorii

3. BRONIOLITA - este o infecie frecvent i sever a tractului respirator la vrsta de sugar, determinat de virusul sinciial respirator (75% cazuri) i care apare mai ales iarna. - n 90% cazuri vrsta pacienilor este ntre 1 - 9 luni A - poate apare obstrucie nazal prin secreii B - procesul inflamator determin edem broniolar i hipersecreie ducnd la hipoxie i hipercapnie - alterarea raportului ventilaie/perfuzie - pot aprea apnee i epuizare C - Circulaia este n limite normale pn n stadiile finale ale insuficienei respiratorii

4. COMA - etiologie variat - starea de contien se poate evalua folosind scala AVPU A - cu alterarea strii de contien apare risc de obstrucie care se accentueaz pe msura adncirii comei, putnd aprea i riscul de aspiraie B - coma poate duce la scderea FR i/sau la un efort respirator neadecvat C - circulaia trebuie evaluat permanent putnd apare o alterare a acesteia n funcie de etiologia comei

5. CONVULSIILE - statusul neurologic se evalueaz dup evaluarea i tratarea A, B, C, acestea fiind prioritatea n convulsii A - apare risc de obstrucie a CAS prin secreii/hipotonia limbii B - insuficiena repiratorie se datoreaz obstruciei CAS/ scderii nivelului de contien care duce la scderea FR; stopul respirator poate aprea ca urmare a depresie SNC C - Circulaia este n limite normale pn n stadiile finale ale insuficienei respiratorii dac etiologia convulsiilor nu are i un risc de oc (meningit asociat cu oc septic, politraumatism cu TCC i oc hipovolemic) D - Statusul mental controlat cu droguri antiepileptice (de elecie - BZD)

6. ANAFILAXIA - reacie de hipersensibilitate sistemic rar, dar amenintoare de via, care implic mai multe sisteme - anafilaxia trebuie luat n consideraie cnd 2 sau mai multe sisteme sunt implicate (cutanat,respirator,CVS,neurologic,g.i.) A- urmeaz s apar sau sunt deja obstruate; copilul prezint stridor i semne de insuficien respiratorie prin edem laringian B - insuficiena respiratorie se poate datora i bronhospasmului C - vasodilataia determin o hipovolemie relativ i o cretere a permeabilitii capilare cu extravazarea lichidelor intravasculare Piele - urticarie/angioedem

Dozele de Adrenalin (i.m.), soluie 1:1000 n anafilaxie: - < 6 luni - 50 g im - > 6 luni - 6 ani - 120 g im - 6 - 12 ani - 250 g im - > 12 ani - 500 g im Dozele de Clorfeniramin (antihistaminic) - 1 - 6 ani - 2,5 - 5 mg im / iv lent - 6 - 12 ani - 5 - 10 mg im / iv lent - > 12 ani - 10 - 20 mg im / iv lent Dozele de HHC (reacii severe/recurente; pacieni cu astm) - 1 - 6 ani - 50 mg im / iv lent - 6 - 12 ani - 100 mg im / iv lent - > 12 ani - 100 - 500 mg im / iv lent

7 . GASTROENTERITELE - pot produce deshidratare; pierderea masiva de lichide poate provoca oc hipovolemic - gastroenterita cu deshidratare este principal cauza de oc n toat lumea * semne de deshidratare scderea n greutate iritabilitate absena lacrimilor uscciunea mucoaselor deprimarea fontanelei pliu cutanat cu aspect de coc/crp ud *semne de oc tahicardie scderea pulsului periferic oligurie iritabilitate/letargie acidoz

8. OCUL - rezultat al: leziunilor organelor parenchimatoase hemotorax fracturi multiple: extremiti i pelvis hemoragie intracranian

9. ARSURI - necesit IOT prompt pentru protejarea CAS nainte ca edemul determinat de arsura inhalatorie s distorsioneze anatomia regiunii - Insuficien respiratorie rezultat al: inhalaiei de fum (incendii) - Insuficien circulatorie rezultat al: pierderii masive de lichide la nivelul zonei de arsur extravazare n spaiul extravascular !!! Copii ari 2 ani sunt predispui la complicaii postresuscitare i terapie de umplere a patului vascular URGEN ATI ARI

10. TRAHEOSTOMIE - Insuficien respiratorie (risc ) dop de mucus care obstrueaz canula !!! POATE RMNE NEDETECTAT copilul traheostomizat nu poate vorbi sau plnge. - Dac apar cele mai mici semne : nlocuiete canula introducerea unei sonde endotraheale prin orificiul traheostomei pn la nlocuire 11. TULBURRILE HIDROELECTROLITICE - hiper-/hipopotasemia - hiper-/hipopocalcemia

40

AIRWAY

EVALUARE I EXAMINARE
Informaiile cele mai importante ce trebuie obinute la pacient cu CAS compromise (semne de obstrucie a CRS) - dac simptomele au aprut n legtur alimentaia (fistul, aspiraie, stenoz subglotic) - dac simptomele au legatur cu poziia - n decubit ventral se accentueaz (proces supraglotic, epiglotit, limb mare) - dac se asociaz cu febra - crup, epiglotit, abces retrofaringian - dac exist o stare preexistent - hidrocefalie, ECI (pneumonie de aspiraie) - dac pacientul poate s mnnce/bea sau s-i nghit secreiile

EVALUARE I EXAMINARE
Semne i simptome ale obstruciei CAS 1. Miscri paradoxale - depresia toracelui n timpul inspirului i bombarea abdomenului (balans toraco-abdominal) 2.Utilizarea muchilor respiratori accesori - tiraj intercostal, suprasternal - bti ale aripilor nazale 3. Stridor - inspirator: obstrucie deasupra laringelui

4. Tuse - ltrtoare - crup laringian

5. Semne nespecifice - respiraie superficial - cianoz/paloare - somnolen !!! epuizare nu ameliorare

45

BREATHING

BREATHING
Evaluarea i recunoaterea semnelor de insuficien respiratorie Ddpv fiziologic, insuficiena respiratorie se definete ca: Incapacitatea sistemului respirator de a menine o PaO2 > 60 mmHg cu O2 21% Definiia (clasic, bazat pe determinarea gazelor sangvine) - nu este util IrA = PaO2 ; PaCO2 ; pH<7,40; Determinarea gazelor sanguine : - nu este posibil (transport) - ntrzie luarea primelor msuri - o singur determinare nu este util pt. evaluarea pacientului i terapie de urgen - la copilul cu Ir gazele sangvine pot fi meninute n limite relativ normale prin creterea efortului respirator De aceea trebuie s fim foarte ateni la SEMNELE DE ALARM

BREATHING
Definiia criterii clinice totalitatea modificrilor clinice ale funciei respiratorii. Se urrmrete frecvena respiraiilor - normal: n.-n.: 40-60/min. sugar: 40/min. copil: 20/min. adolescent: 16-18/min.

BREATHING Frecvena respiratorie Tahipneea = frecvenei respiratorii - la sugar poate fi primul semn de insuficien respiratorie Tahipneea fr epuizare respiratorie poate avea o cauz ne-pulmonar (ex. insuficien circulatorie, cetoacidoz diabetic, BDA sever, intoxicaia acut cu salicilai, IRC). O foarte mare atenie trebuie acordat i modificrilor FR n timp. O FR reprezint o compensare fiziologic pentru deteriorarea funciei respiratorii. O subit a FR la un pacient critic este o constatare foarte important i poate reprezenta un eveniment preterminal. Bradipneea - hipotermie - depresie SNC - !!! semne de epuizare anun apariia insuficienei cardiorespiratorii

Efortul respirator Creterea efortului respirator la copil se manifest ca: - FR crescut - retracii intercostale, sternale i subcostale - utilizarea intens a musculaturii accesorii - bti ale aripioarelor nazale - retracia peretelui toracic

Retracia peretelui toracic - se pot observa cu uurin la sugari i copilul mic datorit complianei crescute a peretelui toracic - gradul retraciei este un indicator al severitii insuficienei respiratorii - la copilul > 5 ani, la care peretele toracic este mai puin compliant, retracia peretelui toracic indic o deteriorare sever a funciei respiratorii

Balans toraco-abdominal - balansul toraco-abdominal este o micare paradoxal a abdomenului n timpul inspirului; abdomenul se expansioneaz iar peretele toracic se retract n timpul contraciei diafragmatice. - este o respiraie ineficient, deoarece volumul tidal este sczut, cu un efort muscular crescut

Ir decompensat (retracie inter- i subcostal, retracie xifoidian, bti ale aripilor nazale)

Mai pot aprea: - MV diminuat - stridor - tiraj

Monitorizarea neinvaziv - pulsoximetria Sao2 - nu furnizeaz date despre ventilaie. !!! SaO2 > 90% nu exclude insuficiena respiratorie acut. - nu este util n ntoxicaia cu CO i nitrii .

CIRCULATION

CIRCULATION
Evaluarea funciei circulatorii 1. Frecvena cardiac Vrsta / FC FC veghe (b/min) n.-n.- 3 l. 3 l. 2 a. 2 a. 10 a. > 10 a. 85-200 100-180 60-140 60-100 FC medie (b/min) 140-160 120-130 80 75 FC somn (b/min) 80-160 75-160 60-90 50-90

!!! Tahicardia sinusala poate fi un rspuns comun/obinuit la: stress; anxietate; febr; hipoxie; hipercapnie; hipovolemie

2. Pulsul central carotid femural/brahial

3. Tensiunea arterial - medie 90+2V (la > 1an) - limita inf. 70+2V (< = hTA)

TA (mm Hg) Vrsta 0 - 1 lun 1 -12 luni 1 - 10 ani > 10 ani Valoare normal > 60 80 90+2V (ani) 120 Limita inferioar 50-60 70 70+2V (ani) 90

4. Perfuzia tisular - Culoarea tegumentelor - N: mucoasele, pat unghial, palme, plante = ROZ n caz de: - hipoxemie - perfuzie tisular sczut

marmorare paloarea/cianoza extremitilor (palme, plante) extremiti reci - Timp de recolorare capilar

62

DISABILITY

DISABILITY
Evaluarea statusului neurologic: se poate face prin mai multe scale de com SCALA GLASGOW COPIL I SUGAR TOTAL 3 15 pct. SCALA ADELAIDE COPIL I SUGAR TOTAL 3 14 pct.

PEDIATRIC GLASGOW COMA SCALE

0 - 12 L Spontan La strigt >12 L Spontan La voce SCOR

Deschidere La durere La durere OCHI Nu rspunde Nu rspunde

4 3 2 1

0 -12 L

>12 L

SCOR

Micri spontane, Micri spontane, naturale naturale Localizeaz durerea Flexie la durere Localizeaz durerea Flexie la durere

6 5 4 3 2 1

Rspuns MOTOR

Flexie anormal Flexie anormal (rigiditate de (rigiditate de decerebrare) decerebrare) Extensie anormal (rigiditate de decorticare) Nu rspunde Extensie anormal (rigiditate de decorticare) Nu rspunde

0- 23 L 24 60 L Zmbet, Cuvinte i gngurit, plns propoziii la durere potrivite

> 60 L Orientat

SCOR

Rspuns

VERBAL

Plns Plns/ipt nepotrivit Geamt

Cuvinte nepotrivite Plns/ipt nepotrivit Geamt

Dezorientat Cuvinte nepotrivite Sunete neinteligibile

4 3 2 1

Nu rspunde Nu rspunde Nu rspunde

SCALA ADELAIDE
DESCHIDE OCHII - absent 1 - la durere 2 - la stimulare verbal - 3 - spontan 4 - absent 1 - ipt 2 - sunete disparate - 3 - gngurete cuvinte - 4 - orientat 5 - absent 1 - extensie 2 - flexie 3 - localizeaz durerea - 4 - execut comenzi 5

RSPUNS LA STIMULI VERBALI

RSPUNS MOTOR LA DURERE

SCALA ADELAIDE
0 6 LUNI - 9 6 12 LUNI - 11 1 2 ANI - 12 2 5 ANI - 13 > 5 ANI - 14

73

BASIC LIFE SUPPORT BLS

CLASIFICARE GRUPE DE VRST N FUNCIE DE PROTOCOL BLS

NOU-NSCUT : - PRIMELE 24 DE ORE (NEWBORN) - PRIMELE 28 DE ZILE (NEONATE ) SUGAR: PRIMUL AN DE VIA COPIL: 1 AN - ADOLESCEN

STOPUL CARDIAC LA POPULAIA PEDIATRIC, SPRE DEOSEBIRE DE ADULI, ESTE N MAJORITATEA CAZURILOR SECUNDAR STOPULUI RESPIRATOR DETERMINAT DE O INSUFICIEN RESPIRATORIE PROGRESIV.

77

SUPORTUL DE BAZ AL VIEII (BLS)

Se aplic n prespital de ctre 1-2 persoane cu sau fr pregtire n acest domeniu, care nu au n dotare materialul necesar. Secvena aciunilor n BLS = Resuscitare cardio-pulmonar (RCP) Regula = PHONE FAST adic RCP timp de 1 minut nainte de a chema ajutoare. nu PHONE FIRST Singura excepie de la aceast regul este un colaps subit al copilului i un singur salvator n acest caz stopul cardiac are probabil origine aritmogen se merge dup ajutor

Motivele pentru care se procedeaz astfel se bazeaz pe urmtoarele constatri: - majoritatea SCR la copil au origine hipoxic i de aceea o oxigenare prompt (asigurat prin BLS) este vital; - cea mai frecvent aritmie cardiac ntlnit n SCR pediatrice este bradicardie sever care se deterioreaz la asistol. Din acest considerent, un BLS eficient este mai important dect accesul rapid la un defibrilator

BLS trebuie efectuat n trepte. Ordinea n care se realizeaz manevrele este foarte important, deoarece dac o manevr nu este efectuat corect, eficiena urmtoarei ar putea fi compromis S afety S timulate S hout for help A irway B reathing C irculation R eassess S iguran S timulare S trig dup ajutor C ile aeriene R espiraia C irculaia R eevaluare

SECVENA RCP
SAFETY PUNEREA N SIGURAN A VICTIMEI I SALVATORULUI: - NU se ncepe resuscitarea necatului n ap! - izolarea zonei incidentului - scoaterea din mediul toxic - semnalizare luminoas, sonor - ntreruperea sursei de curent electric - stingerea focului sau izolare

SECVENA RCP
STIMULARE EVALUAREA STRII DE CONTIEN (5-10 SEC.) STIMULI VERBALI, DUREROI Metoda AVPU A - Alert V - rspunde la Voce P - rspunde la Durere (Pain) U - Nu rspunde (unresponsive) NU scuturai (zglii) copilul !!! CONTIENT: Evaluare, acordare prim ajutor eventuale leziuni

STRIG DUP AJUTOR Strigai dup ajutor i ncepei BLS imediat. NU plecai dup ajutor. Dac mai exist un salvator pentru a apela 112, acesta trebuie s furnizeze urmtoarele informaii: - locul detaliat al urgenei - nr tel de la care se efectueaz apelul - tipul accidentului (ex. copil n SCR n timpul somnului, arsur electric, accident auto) - nr i vrsta victimelor - severitatea i urgena situaie (ex. copil care necesit PALS) Aceast secven (BLS) trebuie urmat chiar dac exist un telefon mobil

SECVENA RCP
INCONTIENT : Evaluarea RESPIRAIEI * RESPIR POZIIA DE SIGURAN (se evit aspirarea secreiilor, vrsturilor, menine calea aerian liber). EXCEPIE: suspiciunea unei leziuni de coloan cervical politraumatism TCC necat imobilizare cu guler cervical electrocutat spnzurat * NU RESPIR A B C -ul

POZIIA DE SIGURAN

POZIIA DE SIGURAN

POZIIA DE SIGURAN

Poziia iniial a membrelor

POZIIA DE SIGURAN

Repoziionarea membrului superior opus salvatorului

POZIIA DE SIGURAN

Repoziionarea membrului inferior opus salvatorului

POZIIA DE SIGURAN

Bascularea corpului pe o parte

POZIIA DE SIGURAN

POZIIA DE SIGURAN

AIRWAYS
Permeabilizarea cilor respiratorii superioare La copilul incontient, limba poate obstrua cel puin parial cile aeriene. Curare, aspiraie Extensia uoar a capului i ridicarea mandibulei (head tiltchin lift) dac nu exist suspiciunea de leziune de coloan cervical Subluxaia mandibulei + guler cervical n caz de : politraumatism, TCC, nec, electrocutare, spnzurare. Pipa Guedel

HEAD TILT-CHIN LIFT

La sugar, capul trebuie aezat ntr-o poziie neutr (axul urechii aliniat cu axul toracelui). La copilul mai mare este necesar o extensie mai mare (poziie de adulmecare). Cu o mn pe fruntea copilului se basculeaz cu blndee capul pe spate pn ajunge n poziie neutr. Gtul va fi discret n extensie. Degetele de la cealalt mn (cu excepia policelui se plaseaz sub brbie i se ridic mandibula n sus i n afar (atenie la esuturile moi de sub brbie)

HEAD TILT-CHIN LIFT

HEAD TILT-CHIN LIFT

Head tilt-chin lift la sugar

HEAD TILT-CHIN LIFT

Head tilt-chin lift copil mic

HEAD TILT-CHIN LIFT

Head tilt-chin lift la copil

La un copil incontient, limba cade post i obstrueaz caile aeriene

Dup vrsta de 1 an, extensia capului faciliteaz deschiderea cilor aeriene (manevr corect)

Extensia asociat cu ridicarea mandibulei crete deschiderea cilor aeriene, ridicnd poriunea anterioar a limbii

Hiperextensia i flexia obstrueaz cile aeriene

SUBLUXAIA MANDIBULEI
Este cea mai eficient manevr de deschidere a cilor aeriene la copil i este manevra de elecie n caz de suspiciune de leziune de coloan cervical. Se plaseaz 2 - 3 degete sub fiecare parte a mandibulei, la nivelul unghiului su i se ridic mandibula n sus i n afar

SUBLUXAIA MANDIBULEI

Pipa Guedel

BREATHING RESPIR?
Deschiderea cilor aeriene printr-una din manevrele descrise anterior se caut semne de respiraie spontan. Salvatorul i plaseaz obrazul la civa cm de gura i nasul copilului

PRIVETE, ASCULT, SIMTE

n cazul n care copilul respir spontan i eficient, se menine deschis calea aerian i se strig dup ajutor. Dac nu exist suspiciune de leziune de coloan cervical, se poate aeza copilul n poziie lateral de siguran.

PAS la sugar

PAS la copil mic

PAS la copil

n cazul n care NU exist respiraii spontane eficiente se efectueaz iniial 5 insuflaii (cu durata de 1-1,5sec.) apoi 1 insuflaie la 3 secunde. Metode: - gur la gur (cu pensarea foselor nazale) - gur la nas; gur la nas+gur (la sugar) - gur la pip Guedel - masc + balon Ruben - masc laringian + balon Ruben Volumul i presiunea eficiente sunt cele care produc micarea toracelui.

Insuflaii - Gur la gur i nas la sugar

Insuflaii - Gur la gur la copil mic (cu pensarea foselor nazale)

Insuflaii - Gur la gur la copil (cu pensarea foselor nazale)

Ventilaia pe masc cu balon

CIRCULATION
Asigurarea circulaiei Evaluarea rapid (5-10 sec.) a pulsului central nou-nscut - a. ombilical sugar - a. brahial, a. femural copil - a. carotid , a. femural PULS PREZENT - verificarea pulsului la fiecare 5 min. - se continu ventilaia : nn = 30/min sugar = 20/min copil = 20/min.

Palparea pulsului la a. brahial la sugar

Palparea pulsului la a. carotid la copil

CIRCULATION
PULS CENTRAL ABSENT / BRADICARDIE <60/MIN. COMPRESII TORACICE (MCE MASAJ CARDIAC EXTERN) + INSUFLAII n raport de : nou-nscut = 3:1 sugar, copil = 30:2 (1 salvator) = 15:2 (2 salvatori) TIMP DE 30 SEC. ( 10 CICLURI) APOI APEL TELEFONIC (112)

COMPRESIILE TORACICE Reprezint compresii seriate, ritmice, ale peretelui anterior al toracelui care determin flux sangvin spre organele vitale n tentativa de a le menine viabile pn la restabilirea circulaiei spontane. Pacientul trebuie plasat pe o suprafa dur, innd capul ntr-o poziie care s menin cile aeriene deschise. Loc de elecie 1/3 inf a sternului, la un lat de deget de apendicele xifoid Presiunea cea care deprim sternul aprox 1/3 din diametrul anteroposterior al toracelui Frecvena = 100/min (dac alterneaz cu insuflaiile: < 60 - 80/min) Raport MCE/VM - nn = 3/1; - sugar, copil = 30:2 (1 salvator), = 15:2 (2 salvatori) Tehnica - sugar - cu 2 degete (II i III) 1 salvator - tehnica bimanual (se prinde toracele cu ambele mini i se efectueaz compresii cu cele doua police) 2 salvatori - copil - cu o mn/2 mini (copil mai mare)

MCE - Sugar

MCE Copil mare

Localizarea apendicelui xifoid

apendice xifoid

stern

MCE sugar - tehnica bimanual

apendice xifoid

stern (1/3 inferioar)

MCE sugar - tehnica cu 2 degete

apendice xifoid stern (1/3 inferioar)

MCE copil mic - tehnica cu o mn

MCE copil - tehnica cu 2 mini

Secvena

NN
tapoteaz

SUGAR
Ciupete blnd, vorbete, strig Head tilt-Chin lift

COPIL
Stimulare blnd, strig, vorbete Head tilt-Chin lift

Verific rspunsul Usuc tegumentele,

Airway

Head tilt-Chin lift

Dac este traum subluxaia mandibulei Verific respiratia Breathing Gur-gur+nas, 5 respiraii eficiente FR Verificare puls Locul MCE 30/min Ombilical PRIVETE, ASCULT, SIMTE Gur-gur, 5 respiraii eficiente 20/min Brahial Gur-gur, 5 respiraii eficiente 20/min Carotid

1/3 inf a sternului, la un lat de deget de apendicele xifoid

Secvena

NN

SUGAR

COPIL

Tehnica MCE

- cu 2 degete 1 - o singura mn tehnica bimanual salvator (palma) - tehnica bimanual - 2 mini 2 salvatori

Profunzime Adncimea-1/3 din cea a toracelui 120/min 100/min 100/min

Frecvena MCE Raport MCE / Ventilaie

3:1

30:2 dac 1 salvator 15:2 dac 2 salvatori

132

ASPIRAIA DE CORPI STRINI

Semne de aspiraie de corpi strini: Semne generale de aspiraie de corpi strini
Episod documentat (martori) Tuse / sufocare Debut brusc Istoric recent de nghiire / joac cu obiecte mici

Tuse ineficace
Incapacitate de a vocaliza Tuse linitit/silenioas Incapacitate de a respira Cianoz Scderea nivelului de contien

Tuse eficace Plns/rspuns verbal la ntrebri Tuse zgomotoas Capabil s inspire nainte de tuse Receptiv

ASPIRAIA DE CORPI STRINI

n caz de ASPIRAIE DE CORPI STRINI : Nou-nascut: doar aspiraie Sugar: sprijinit pe antebraul stng,cu faa n jos i capul uor decliv, susinnd ferm mandibula. Se efectueaz 5 lovituri interscapulovertebrale, se ntoarce cu faa n sus pe cellalt antebra i se efectueaz 5 compresii toracice (la fel ca i pt. masajul cardiac) cu frecvena de 1/sec. Copil: compresii abdominale (atenie la apendicele xifoidtrauma abdominal), lovituri interscapulovertebrale sau compresii toracice Dup fiecare serie de manevre se reevalueaz cazul. Dac nu s-a obinut dezobstrucia, protocolul se reia.

CAZURI PARTICULARE

INTOXICAII
n eventualitatea SCR se aplic BLS i PALS standard Examinarea pacientului poate s dea indicii: halena, mrci de puncie venoasa, tablete sau blistere reziduale, urme de eroziuni pe tegumente i mucoase Pe parcursul resuscitrii ncercai s identificai substana toxic A se evita respiraia gur la gur n intoxicaiile cu: cianuri, hidrogen sulfurat, corozive i organofosforice Nu dai sirop de ipeca pt. a induce vrsatura; nu provocai vrsatura la ingestia de substane corozive Apelati TOXAPEL (2106183 / 2106282 ) i 112 Lavaj gastric + crbune activat utile pna ntr-o ora de la ingestie (N SPITAL ) Antidoturi specifice (N SPITAL )

NECUL
Cea mai important consecin a necului e hipoxia, a crei durat determin prognosticul resuscitarii Scoatei ct mai repede i n siguran victima din ap RCP imediat dupa punerea n siguran a victimei i resuscitatorului Ori de cte ori e posibil ncercai s salvai victima fr a intra n ap !!! La cei cu posibil leziune de coloana cervical n circumstanele: semne de traum, intoxicaie cu alcool, surferi - guler cervical Pe ct posibil scoaterea victimei din ap n poziie orizontal (pt. a scdea riscul hipotensiunii arteriale postimersie) Nu e necesar curarea CAS de apa (este n cant. sczut i se absoarbe repede n circulaia central) NU compresii abdominale (pot determina regurgitarea coninutului gastric i aspiraia) Regurgitare + leziuni col. cerv. se ntoarce corpul cu totul cu meninerea capului i coloanei cervicale n ax

ARSURI
! Edem CAS n urma arsurilor la nivelul extremitii cefalice sau n urma inhalrii de aer supranclzit n spaiu nchis Arsurile circumfereniale n special torace pot limita micrile respiratorii insuficien respiratorie ! IOT rapid la aceti pacieni Dac nu se poate IOT, atunci cricotiroidotomie Obinere acces i.v. + terapie lichidian Arsur chimic: ndeprtare haine contaminate i splare cu cantiti mari de ap ndeprtarea cu grij a hainelor i materialelor aderente de acestea, a obiectelor metalice Contactare Centrul de Ari Prevenirea pierderii de cldura A nu se folosi detergeni , dezinfectani chimici sau unguente topice Se pot aplica pe zonele arse comprese cu ser

ELECTROCUIA
! Asigurai-v c sursa de curent este oprit Incepei BLS i PALS fr ntrziere FV e frecvent Defibrilare prompt Arsuri extremitatea cefalic - IOT ! Leziuni coloan cervical - imobilizare guler cervical Indeprtai hainele i pantofii care mai ard pt. a preveni noi leziuni Terapie lichidian i.v.

FRACTURI - IMOBILIZRI
ndeprtare bijuterii, haine strmte Atelele sunt folosite pt. a stabiliza fractura, diminua durerea i evita producerea de noi leziuni Atelare n poziia gsit la cei cu fracturi deschise sau deformri mari Atelele temporare (n prespital) trebuie s stabilizeze articulaia proximal i cea distal de sediul posibilei fracturi (splint it as it lies) Se aplic atele dup alinierea fracturii angulate i corectarea deformrii Reevaluare status neuro-vascular al membrului dup orice procedur de reducere i atelare Folosirea gipsului circular nu e indicat ( tumefiere tesuturi moi datorit fracturii )

PLGI I HEMORAGII
Hemoragie extern compresie direct pe leziune sau pe artera proximal Niciodat nu pensai n orb ntr-o plag Aplicare garou deasupra leziunii cnd sangerarea are origine arterial i sub leziune cnd e venoas nu se ine mai mult de 10-15 min. (leziuni ischemice) se prefer compresia Suport lichidian pt. a preveni ocul hipovolemic NU se extrag corpurile strine care produc plgi prin penetrare (risc de hemoragii)

HIPOTERMIA
Cnd T< 35C , clasificare: uoar ( 35 - 32C) moderat ( 32- 30C) sever (< 30C ) Riscul hipotermiei e crescut la intoxicai, etilici, traum, boli cronice, vrstele extreme Hipotermia protejeaz creierul i organele vitale ! Hipotermie primar sau secundar ( deces de alt cauz) Nu se declar decesul pn cnd nu se ncalzete pacientul, resuscitarea prelungit e necesar Drogurile resuscitrii trebuie folosite la T > 30C, altfel sunt inactive Msuri generale: scoaterea din mediul rece, prevenirea pierderii de cldur i transportul rapid la spital. ndeprtai hainele ude sau ngheate i acoperii-l cu pturi, ferii-l de vnt nclzirea poate fi - extern: pasiv i activ - intern (activ): perfuzii i lavaje cu soluii calde

150

PEDIATRIC ADVANCED LIFE SUPPORT

PALS

SUPORTUL AVANSAT AL VIEII ( PALS )

Se aplic n spital sau n ambulan dotat (antioc: medic i asistent) Necesit personal specializat i dotare cu materialele necesare pentru asigurarea avansat a cilor respiratorii superioare, ventilaiei mecanice i circulaiei i lucru n echip bine coordonat.

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
PALS - ECHIPA leader team: controleaz ventilaia i conduce resuscitarea al 2-lea membru: MCE + defibrilare al 3-lea membru: administrarea medicaiei al 4-lea membru: ajut la managementul CAS al 5-lea membru: asigur monitorizarea complet

PALS = A+B+C+D
PARTICULARITI Intubaia oro-traheal (IOT) Intubaia nazo-traheal (INT) Masca laringiana Ventilaie mecanic cu balon Ruben sau cu ventilator mecanic pe sonda de intubaie . D: drugs - administrarea soluiilor perfuzabile i a medicaiei * intravenos (iv) * intraosos (io) * endotraheal (et)

IOT Indicaii clinice

Stop cardio-respirator Stop respirator Protecie sau suport al cilor respiratorii superioare : - obstrucie mecanic - stenoz de trahee - fractur de trahee - infecii, abcese, edem la acest nivel - traumatisme CRS (instabilitate faringian, laringian) - traumatisme TCF - arsuri ale CRS (gaze fierbini sau toxice) - com cu GCS<9 (<11 la politrauma) Boli neuro-musculare, paralizii Intoxicaii cu insecticide sau curare Insuficien respiratorie sau ventilatorie EPA, TEP, atelectazii ARDS Revrsate pleurale pneumotorax, hemopneumotorax Disritmii recurente Sepsis grav, oc septic Pentru toaleta pulmonar n bronhopneumonii

IOT Indicaii paraclinice

- PaO2<50/60 mm Hg, - SpO2<85%, - PCO2>55 mm Hg (O2 pe masc cu Fi O2>0,6) - acidoz respiratorie sever - acidoz metabolic sever necompensat respirator i fr etilogie evident - tahipnee > 35 respiraii/minut, cu folosirea musculaturii accesorii (btaia aripilor nasului) - bradipnee < 10 respiraii/minut - dispnee, cianoz, tahicardie, bradicardie - HTA cu tahicardie neexplicat

TEHNICA SI ECHIPAMENTUL VENTILAIE -INTUBAIE

DIMENSIUNEA PIPEI OROFARINGIENE (GUEDEL) = distana buze - unghi mandibular DIAMETRUL SONDEI ENDOTRAHEALE - n.n - 2,5- 3,5 mm - sugar - 4 - 4,5 mm - copil > 1 an - V/4 + 4 SAU ( V+16 )/4 ADNCIMEA V/2 +12 SAU 3 X D.I.

Vrsta

Mrime laringoscop 0 0 1 2 2 2 2-3

Diametrul Adncime Sonda intern (cm) aspiraie (mm) (fr) 2,5-3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 7-9 9-11 12 13 14 15 16 5 6 8 10 10 10 10
158

prematur n.-n. 1 2 4 6 8

IOT
nainte de a ncepe IOT - se ventileaz pe masc i balon Ruben cu admisie de O2 100% - se aplic manevra Sellick - administrarea de Atropin naintea IOT scade incidena bradicardiei reflexe Fiecare tentativ de IOT NU trebuie s depeasca 30 sec.

Manevra Sellick

IOT

IOT

IOT

IOT
baza limbii epiglota

corzile vocale traheea

tuberculii cuneiformi tuberculii corniculai

esofag

IOT - Tehnica
- pentru vizualizarea glotei este necesar alinierea axelor cavitii bucale, faringelui i traheei. - se deschide gura ndeprtnd mandibula cu mna dreapt - innd laringoscopul cu mna stng, se introduce lama n partea dreapt a cavitii bucale a.. limba s fie n ntregime deplasat spre stnga - se avanseaz lama pn ce se vizualizeaz epiglota - dac se folosete o lam dreapt, aceasta se plaseaz cu vrful sub epiglot, care este ridicat anterior, evideniind orificiul glotic - dac se folosete o lam curb, vrful acesteia se plaseaz n valecul i, prin presiunea aplicat la acest nivel, epiglota este deplasat, descoperind glota - mnerul inut n poziie vertical i n unghi drept fa de lama laringoscopului, este ridicat n sus, fr a se sprijini pe arcada dentara - prinznd laringoscopul la limita dintre mner i lam, mna stng se sprijin pe maxilarul pacientului i permite stabilizarea acestuia dup ce orificiul glotic a fost reperat

IOT

IOT verificarea poziiei sondei

Semne relative MV simetric lipsa distensiei i a zgomotelor n epigastru expansiunea simetric a toracelui jet de aer la extremitatea sondei aburirea pereilor sondei tuse la introducerea sondei Semne de certitudine observarea sondei ntre corzile vocale observarea inelelor traheale la fibroscopia bronic capnometrie monitorizare SaO2

Rg vrful sondei IOT ar trebui s se vizualizeze la nivelul T2/T3

Deteriorare subita la un copil intubat (DOPES)

D - deplasarea IOT O - obstrucia IOT P - pneumotorax E - echipament defect S - stomac (distensia gastric poate altera mecanica diafragmatic)

168

DRUGS
Stabilirea unui acces venos este esenial n primele minute ale resuscitrii, dar nu ar trebui s ntrerup compresiile toracice i ventilaia. Se poate realiza prin abord venoas periferic/central sau prin abord intraosos. Abordul intraosos are toate avantajele unui abord venos central dar se poate realiza considerabil mai repede i mai uor. Accesul intraosos este, prin urmare, de elecie n asistol/AEP, cnd administrarea adrenalinei este tratamentul de prim linie. n ocul decompensat, abordul venos trebuie realizat n mai puin de 5 minute. Dup realizarea accesului venos, trebuie s se recolteze analize. Orice medicaie administrat, este urmat obligatoriu de un bolus de 2-5 ml SF. SE NCEPE CU ABORD VENOS PERIFERIC (vena periferic cea mai mare, vizibil i accesibil cele de la plica cotului; se ncearc timp de 90 sec., max. 3 ncercri)

ACCESUL INTRAOSOS
CALEA INTRAOSOASA (este echivalent unei ci venoase periferice mari, permite recoltarea de snge pt. analize, este utilizabil 24 de ore, uor de realizat, sigur); - dezinfecie local, se puncioneaz cu ac de puncie osoas perpendicular pe planul osos, prin rsucire i apsare concomitent (o rotaie pn la contactul cu periostul, a 2-a rotaie pt. plasarea n poziie). - repere: - faa antero-medial a tibiei la 1-2 cm sub protuberana tibial (< 6 ani) - extremitatea distal a tibiei la 1-2 cm deasupra maleolei mediale (> 6 ani); - alternativ: extremitatea distal a femurului la 1- 2 cm deasupra rotulei.

CALEA INTRAOSOASA

ACCESUL INTRAOSOS Ac intraosos - nn - 6 luni = 18 G - copil 6 - 18 luni = 16 G - copil > 18 luni = 14 G

ACCESUL INTRAOSOS

epifiz

periost

artera nutritiv

cortex

cartilaj de cretere

diafiz

cavitate medular

Anatomia oaselor lungi

ACCESUL INTRAOSOS

Cateter intraosos la sugar

DRUGS
Calea de administrare intraosoas Droguri permise - toate drogurile resuscitrii - snge, plasm, sol. perfuzabile hipo- sau normotone Droguri interzise - bicarbonat de sodiu - calciu - soluii hipertone - medicaie cu efect sclerozant: tetraciclin, eritromicin, diazepam

DRUGS
Contraindicaiile accesului intraosos - infecia zonei de elecie pt. puncie - suspiciune de fractur la acelai nivel - puncii recente la acelai nivel - osteogenez imperfect

DRUGS
Complicaiile accesului intraosos - extravazare - dac exist aceast suspiciune, oprii injectarea i retragei puin acul - embolie - < 1% din cazuri - sdr. de compartiment - infecii (osteomielit) - fractur - necroza tegumentului

ABORDUL VENOS CENTRAL

Cateter venos central (CVC) pe venele subclavie, jugular sau femural Complicaii generale: - hematom - obstrucie venoas - tromboz - tromboflebit - embolie gazoas - sepsis

ABORDUL VENOS CENTRAL

Complicaiile CVC pe subclavie/jugular - hemotorax - pneumotorax - tamponad cardiac - aritmii - paralizie diafragmatic - sdr. Horner - puncia a. carotide interne Complicaiile CVC pe vena femural - perforaie intestinal - hematom n regiunea inghinal - hematom retroperitoneal - artrit septic a oldului - tromboz de ven renal

DRUGS
Alternativ la orice vrst: administrarea endotraheal a medicaiei

adrenalina - 100 g/kg atropina - 30 g/kg lidocaina - 2-3 mg/kg se dilueaz n 5ml SF i dup adm se fac 5 ventilaii

ADMINISTRAREA FLUIDELOR N TIMPUL RESUSCITRII

Scop

- restabilirea volumului circulant n strile de oc hipovolemic - restabilirea oxigenrii periferice n strile de oc hemoragic - corectarea tulburrilor metabolice

Calea de administrare - ven periferic - ven central - calea intraosoas

PRODUSE FOLOSITE
1. Soluii cristaloide izotone ser fiziologic 9 ringer lactat avantaje - refac rapid spaiul intravascular - ieftine - nu dau reacii alergice - corecteaz deficitele metabolice dezavantaj - efect tranzitoriu - doar 20 - 25% rmn n spaiul intravascular, pentru cteva minute; rezult c ar trebui administrat o cantitate de 4- 5 ori mai mare dect deficitul iniial Se prefer totui soluiilor coloidale ( albumin 5% , plasm, dextran, haes ) care dau reacii alergice i sunt scumpe.

MOD DE ADMINISTRARE
- n bolus (nu perfuzie continu; excepie ocul septic) - prim bolus - imediat dup obinerea abordului : 20 ml/kg/20 min. reevaluare persist semnele de oc al 2-lea bolus = 20ml/kg/20min. reevaluare persist semnele de oc al 3-lea bolus = 20ml/kg/20min. n prima or de resuscitare: 40 - 60 ml/kg n primele ore de tratament: 200ml/kg ocul septic - n prima or 60 - 80 ml/kg

FLUIDE IN TIMPUL RESUSCITARII

NU se folosete glucoz 5% n timpul resuscitrii - cantitile mari care trebuie administrate hiperglicemie - diurez osmotic - induce/agraveaz hipoK+ - agraveaz ischemia cerebral Alternativ 2. Soluii coloidale: albumin, plasm, dextran, haes reacii alergice severe 3. Snge izogrup-izoRh - ideal n ocul hemoragic - nlocuiete rapid soluiile cristaloide - dezavantaj - adm. rapida i n cant. mare reacii adverse severe

SNGE IZOGRUP IZORh

Meniuni speciale hipotermie: - la pacienii cu traumatism i submersie agraveaz hipotermia preexistent - afecteaz funcia cardiac tulburri metabolice severe - datorit citratului folosit la conservarea produselor de snge.

187

ADMINISTRAREA FLUIDELOR DUP RESUSCITARE

Pev continu Ritm redus la 2/3 din cel iniial pt. a preveni - edemul cerebral - suprancrcarea volemic Se foloseste glucoz isoton ( 5% + 33% ) + electrolii Se reevalueaz permanent - existnd riscul reapariiei hipovolemiei

ADMINISTRAREA MEDICAIEI N TIMPUL RESUSCITRII SCOP

creterea presiunii de perfuzie n timpul compresiei toracice stimularea contractilitii miocardice creterea frecvenei cardiace corectarea acidozei metabolice

ADRENALINA
Adrenalina este o catecolamin endogen cu efecte foarte puternice i - adrenergice n SCR, cel mai important efect farmacologic al adrenalinei este vasoconstricia mediat -adrenergic. Acesta crete presiunea de perfuzie coronarian, mrind astfel eliberarea de O2 care va fi furnizat cordului. Adrenalina crete tensiunea diastolic i mrete perfuzia coronarian care este un determinant hotrtor pentru reuita resuscitrii Alte efecte benefice: - creterea TA sistolice - crete tendina apariiei unui ritm cardiac n timpul RCP - crete rezistena vascular periferic - crete contractilitatea miocardului - stimuleaz contraciile cardiace spontane - crete amplitudinea fibrilaiilor ventriculare - crete intensitatea fibrilaiei ventriculare, care mrete probabilitatea rspunsului la defibrilare

ADRENALINA
INDICAII - puls central absent - bradiaritmie dup realizarea unei oxigenri i ventilaii satisfctoare - hipotensiune cu anafilaxie - hipotensiune cu normovolemie (a 2-a linie de tratament)

DOZE (1 fiola=1mg/1ml) DOZA- i.v./i.o.= 10 g/kg (0,01mg/kg = 0,1ml/kg solutia 1:10.000 = 1ml Adrenalina + 9ml SF 0,1 mg/ml) - E.T.= NU se recomand de rutin 100 g/kg - nn - max 30 g/kg din sol 1:10000 iv - Se repet la 3-5 min. - Nu se adm. pe aceeai linie venoas cu bicarbonatul (se inactiveaz). Dac nu se poate altfel, administrarea lor trebuie separat de un bolus de 2-5 ml SF

ATROPINA
Indicaii 1. bradicardia simptomatic (asociat cu perfuzia tisular i hTA) 2. prevenirea i tratamentul bradicardiei vagale ce poate aprea n timpul intubaiei 3. bradicardia simptomatic cu BAV (la copil volum-btaie cardiac este dependent de AV bradicardia < 60/min., trebuie tratat chiar dac TA= normal) 4. asistola cu unde P (dup administrarea de adrenalin)

ATROPINA
Doze !!! doza suficient pentru a nu aprea bradicardia paradoxal. - i.v./i.o.: 0,02 mg/kg - minimum 0,1 mg - maximum 1 doz unic (0,5 mg copil, 1 mg adol.) - ET : de 3 ori mai mare Diluie: 1 ml (f 1 mg/ml) + 9 ml SF = 1 mg/10 ml !!!! n timpul intubaiei, atropina poate masca bradicardia hipoxic Preparat - atropin sulfat f 1 ml (1mg/ml)

BICARBONATUL DE SODIU
Nu reprezint medicaia de prim linie n RCP Studii au artat c administrarea de rutin nu mbuntete rezultatul final Cum bicarbonatul mrete nivelurile de CO2 arterial n timpul RCP, administrarea sa poate agrava acidoza respiratorie, care poate fi cauza SCR De asemenea produce acidoz intracelular paradoxal care nrutete funcia celular

BICARBONATUL DE SODIU
Indicaii (limitate) 1. hiper K-emie 2. acidoza metabolic preexistent (oc septic ) 3. intoxicaia cu ADTC

Doza - formula: 0,3 x G x BE (1 mEq/kg , max. 3 mEq/kg/doza) - 1ml/kg (sol 8,4%)

BICARBONATUL DE SODIU
Reacii adverse (numeroase) 1. hiper Na-emie 2. hiperosmolaritate 3. depresie miocardic 4. acidoz intracelular n special SNC 5. Precipitarea soluiei n linia IV 6. Inactivarea catecolaminelor (adrenalina)

CALCIUL
Efecte: - Crete contractilitatea miocardului - Crete excitabilitatea ventricular - Crete viteza de conducere - Stabilizator de membrane n hiperkalemie Mecanism de aciune - esenial n mecanismul excitaie/contracie la nivelul fibrei miocardice efectul major: contractilitatea miocardic automatismul ventricular n timpul asistolei

CALCIUL
Indicaii (foarte limitate i foarte stricte) - hipo Ca-emia documentat (hipoparatiroidism, insuficien renal) - calciului ionic (dup transfuzie) - hiper K-emie - hiper Mg-emie - intoxicaie cu blocante ale canalelor de calciu

CLORURA DE CALCIU
- concentraie = 10% 27,2 mg/ml ca elemental - acces = linie central - doz: 20 mg/kg = 0,2 ml/kg - 10-20 sec iv n stop

GLUCONAT DE CALCIU
- concentraia = 10% 9 mg/ml ca elemental - acces = linie iv periferic - doza: 30 mg/kg = 0,6 ml/kg - 10-20 sec iv n stop

CALCIUL se adm. i.v. f. lent risc de oprire a cordului n diastola

NALOXON - NALORFINA
Nalorfina agonist-antagonist opiaceu Naloxonul - antagonist opioid Doza - 5 ani i <20 kg: 0,1 mg/kg - > 5 ani i >20 kg: 2 mg fiole 2 ml = 10 mg ( 5mg/ml ) + 8 ml SF = 10 mg/10 ml = 1 mg/ml

AMIODARONA
Efecte: - inhibitor al receptorilor adrenergici - deprim conducerea prin nav - scade conductibilitatea - prelungete intervalul qt i perioada refractar Indicaii - FV/TV refractar - se administreaz nainte de a 4-a defibrilare - doza = 5 mg/kgc iv lent (10 - 20 min.)

FLUIDE SI MEDICAIE UTILIZAT POSTRESUSCITARE

1. Administrarea fluidelor postresuscitare - perfuzie continu - ritm redus la 2/3 din cel iniial pt. a preveni : edemul cerebral suprancrcarea volemic - se folosete glucoza isoton 5% + 33% electrolii NaCl 5,85% ; KCl 7,48% Ca gluconic 10% - ritm - 50 - 100 ml/kg/zi - se reevalueaz permanent risc de reapariie a hipovolemiei.

2. Administrarea medicaiei postresuscitare

Indicaii - meninerea semnelor de hipoperfuzie sau hTA la pacientul stabil: ritm cardiac stabil, volum circulant normal - bradicardia simptomatic postresuscitare - asistolie persistent (dup terapia n bolus)

ADRENALINA
Doza - doza mica : 0,3 g/kg/min. = efect adren. ( contractilitatea miocardic, AV i TAS) - doza > 0,3 g/kg/min. = efect adrenergic ( presiunea sistolic i diastolic) Cum se calculeaz regula 0,6 0,6 x G = mg de adrenalina n 100 ml SF a.. : 1ml/h = 0,1 g /kg/min.

ADRENALINA
Reacii adverse: - TV/TPSV - dozele mari vasoconstricie > 0,5-0,6 g/kg/min. vasoconstricie profund - flux renal si hepatic ( chiar la doze mici ) - paravenos ischemie locala i necroz tisular

DOPAMINA
Mecanism de aciune - catecolamin endogen cu efecte cardiace i vasculare complexe dependente de doz Doze i efecte doze mici = doze renale: 2-5 g/kg/min. - efecte minime cardiace - fluxul sanguin: renal, coronar, cerebral - vase: vasodilataie

DOPAMINA
Doze mari = doze cardiace: 5-20 g/kg/min 5 10g/kg/min - contractilitatea miocardic fr efecte detectabile asupra AV i TA 10 20 g/kg/min - vasoconstricie TA - tahicardie

DOPAMINA
Indicaii - tratamentul hTA i hipoperfuziei periferice la copilul cu volum circulant normal i stabil (dup umplerea patului vascular) Efecte adverse : - tahicardie - aritmii - HTA - extravazare necroz tisular fiole :5ml(50 mg)10 ml (50mg)5ml(250mg)

DOPAMINA
Calcularea dozelor - regula 6 6 x G = mg dopamin n 100 ml a.. 1ml/h = 1 g/kg/min dopamina clorhidrat f : 10ml/5ml = 50mg = 50.000 g 1f =10ml + 40ml G 5 50 ml = 50.000 g 1f = 5ml + 45ml G 5 1ml = 1000 g

DOBUTAMINA
Mecanism de aciune - contractilitatea miocardic i AV - vasodilataie minim la nivelul patului vascular periferic - nu acioneaz direct asupra fluxului sanguin renal i splahnic - copil cu oc cardiogen volumul btaie cardiac i pres. pulmonar (rezistena pulm.) i rezistena vascular periferic - mai puin eficient fa de Adrenalin n socul septic (n special n prezenta hTA accentueaz vasodilataia preexistent)

DOBUTAMINA
Indicaii - hipoperfuzie cu rezisten periferic crescut n tratamentul insuficienei cardiace congestive sau ocului cardiogen n special din: - cardiomiopatii - miocardite doza: 2 -20 g/kg/min. regula 6 fl: < 50 mg/10ml

DOBUTAMINA
Reacii adverse - tahicardie, tahiaritmii - grea, vrsturi - hta - extravazare necroz tisular fiole : - 250mg - pulbere injectabil - flacon injectabil 250mg 1 flacon = 250 mg + 20 ml G5% 2 ml = 25 mg + 23ml G5% 25 ml = 25 mg 1ml = 1mg

LIDOCAINA
Mecanism de aciune - automatism cardiac Indicaii - aritmii ventriculare: TV, FV !!! la copil sunt extrem de rare i apar ca rezultat al - intoxicaiilor medicamentoase - tulburri metabolice - miocardit - anomalii structurale cardiace

LIDOCAINA
Indicaii - n intoxicaii i tulburri metabolice - nu se folosete ci se trateaz cauza - infuzia de lidocaina - postresuscitare TV, FV de cauz necunoscut aprute dup resuscitare TV, FV aprute dupa resuscitare la copiii cu : miocardit, anomalii structurale cardiace. doza: iniial bolus: 2-3 mg/kg apoi: doza de ntreinere: 20-50 g/kg/min. fiola xilina 10 ml sau 20 ml solutie 1%

EXPOSURE
E Monitorizare EKG

Ritmurile ce se pot ntlni n SCR

Fibrilaie ventricular (FV) Tahicardie ventricular fr puls (TV) Asistol Disociaie electro-mecanic (DEM) = Activitate electric fr puls (AEP)

217

EKG NORMALA

EKG NORMAL- SISTEMUL EXCITOCONDUCTOR

EKG NORMAL
UNDA P depolarizarea atrial = contracia atrial stimulul pleac din NSA Stimulul face o pauz de 0,1 sec n NAV = segment PQ COMPLEXUL QRS depolarizarea ventriculilor = contracia ventriculilor Unda T repolarizarea ventricular

TAHICARDIA VENTRICULAR
Este rar ntlnit la grupa de vrst pediatric AV poate varia de la valori aproape normale, pn la valori de > 400/min Reprezint contracii ventriculare determinate de stimuli ce pleac dintr-un focar ectopic ventricular

TAHICARDIA VENTRICULAR
EKG AV regulat, de cel puin 120/min QRS larg P frecvent invizibile

TAHICARDIA VENTRICULAR

TAHICARDIA VENTRICULAR
Tratament TV fr puls - se trateaz ca FV TV cu puls - cardioversia sincronizat (de elecie) - doza iniial = 0,5 J/Kg (se poate dubla) - n mod ideal, nainte de cardioversie, copiii ar trebui IOT+VM cu O2 100%

FIBRILAIA VENTRICULAR
FV reprezint o serie de contracii haotice, ventriculare, ineficiente Miocardul ventricular se depolarizeaz fragmentat la comanda concomitent a mai multor focare ectopice ventriculare Raritate n patologia pediatric (10% din cazuri)

FIBRILAIA VENTRICULAR
EKG NU pot fi identificate P, QRS, T Undele de fibrilaie din FV sunt haotice i pot fi clasificate ca unde fine / ample Cauze FV la copil - trauma - MCC - supradoza de droguri - hipotermie

FIBRILAIA VENTRICULAR

228

PROTOCOL FV/TV FARA PULS

DEFIBRILAREA - mrimea electrozilor: se aleg electrozi cu diametrul de 8- 12 cm la copil >10 kg si 4,5 cm la sugar si copil < 10 kg. - mediul dintre electrozi i piele: patch-uri speciale. - se aeaz padelele pe toracele pacientului cu electrodul negativ latero-sternal drept (subclavicular dr) i cel pozitiv n dreptul apexului pe linia axilar anterioar stg. - se administreaz 4 J/kg - nainte de administrarea fiecrui oc este obligatorie luarea msurilor de precauie (anunarea c se va administra oc electric) pt. a evita accidentele.

Defibrilarea

PROTOCOL FV/TV FARA PULS

DEFIBRILARE - 4 J/kg CPR - 2 MIN DEFIBRILARE - 4 J/kg CPR - 2 MIN ADRENALIN - 0,01 mg/kg DEFIBRILARE - 4 J/kg CPR - 2 MIN AMIODARON 5 mg/kg (n FV/TV fr puls refractare) se repet pn la o doz total de 15 mg/kg DEFIBRILARE - 4 J/kg

ASISTOLA
Reprezint absena oricrei forme de activitate electric/mecanic a cordului Confirmarea clinic a acestei stri patologice este obligatorie (atenie la detaarea unui electrod tratai pacientul nu monitorul) EKG

linie izoelectrica pe monitor

ASISTOLA

DISOCIATIA ELECTROMECANICA ACTIVITATEA ELECTRIC FR PULS

Reprezint activitate electric fr puls Pe EKG poate aprea orice ritm compatibil cu debit cardiac n majoritatea cazurilor are o cauz reversibil Cauze Hipoxemie Hipovolemie Hipotermie Hipo/Hiperpotasemie

Trombembolism Tension pneumothorax Tamponad cardiac Toxine/otrvuri/drugs

DISOCIATIA ELECTROMECANICA

PROTOCOL ASISTOLA/DEM
ADRENALIN - 0,01 mg/kg CPR 2 MIN.

Atenie la tratarea cauzelor Hipoxemie Hipovolemie Hipotermie Hipo/Hiperpotasemie

Trombembolism Tension pneumothorax Tamponad cardiac Toxine/otrvuri/drugs

G (gauging): precizarea i tratarea cauzelor H (human mentation): resuscitare cerebral I (intensive care): terapie intensiv

239

RESUSCITAREA NEONATAL

RESUSCITAREA NEONATALA
Ideal ar trebui s aib loc n sala de nateri sau n sala de terapie intensiv neonatal Multe nateri nsa au loc n afara slii de nateri - acas, pe drum spre spital sau n UPU

tergere, Inclzire, Poziionare, Aspiraie, Stimulare Oxigen Instituie ventilaie eficace pe balon i masca/IOT

243

244